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Ações da atenção básica em Ist´sAções da atenção básica em Ist´sAções da atenção básica em Ist´s Princípios básicos para o controle das ISTsPrincípios básicos para o controle das ISTsPrincípios básicos para o controle das ISTs Interromper a cadeia de transmissão Detectar precocemente os casos Tratar corretamente Prevenir novas ocorrências por meio de aconselhamento específico, orientações, favorecendo a compreensão e o seguimento das prescrições médicas. Contribuindo, assim, de forma efetiva para a adoção de práticas seguras. Infecções sexualmenteInfecções sexualmente transmissíveistransmissíveis Atividades educativas Aconselhamento Referências estabelecidas Manejo adequado dos indivíduos em uso de drogas Diagnóstico precoce Tratamento adequado Demonstrar o uso correto do preservativo Acolher com avaliação de risco e vulnerabilidades Colher a história clínica e sexual Realizar exame clínico e genital Notificar casos de corrimento uretral e sífilis O tratamento deve ser instituído no momento da consulta, preferencialmente com medicação VO e em dose única, ou com o menor número de doses. Participação do enfermeiro e demais profissionais da saúde deve ser estimulada em todas as etapas do atendimento. Os profissionais devem atuar no aconselhamento, detecção de situações de risco e educação para a saúde das pessoas com ISTs e seus parceiros. Excepcionalmente os enfermeiros poderão prescrever e aplicar medicamentos estabelecidos em programas de saúde pública e em rotina aprovada pela instituição ( Lei do Exxercício Profissional n. 7.498/86 de 25 de junho de 1986 e regulamentada pelo Decreto n., de 8 de junho de 1987) O enfermeiro deve adotar como rotina a necessidade de observar em qualquer consulta de enfermagem, independente do programa ao qual o usu´rio está cdastrado, investigar a presença de ISTs contribuindo no diagnótico precoce. Consulta de enfermagemConsulta de enfermagemConsulta de enfermagem Vanessa PriscilaVanessa PriscilaVanessa Priscila Infecções sexualmente transmissíveisInfecções sexualmente transmissíveis Vanessa PriscilaVanessa PriscilaVanessa Priscila Anotações:Anotações:Anotações: SÍFILISSÍFILISSÍFILIS Causada pela bactéria Treponema Pallidum. Pode ser transmitida pela placenta materna e por transfusão sanguínea e principalmente, por relação sexual sem camisinha com uma pessoa infectada. Os primeiros sintomas são as feridas indolores e sem sangramento no pênis, ânus ou vulva que, se não forem tratadas, desaparecem espontaneamente e retornam depois de semanas, meses ou anos nas suas formas secundária ou terciária (mais graves). Nos homens a lesão está localizada na glande ('' cabeça do pênis''). Nas mulheres, a lesão está localizada na vulva (grandes lábios). A Sífilis pode ser classificada em alguns tipos de acordo com o estágio em que a doença se encontra, o que é definido de acordo com os sinais e sintomas apresentados. SÍFILIS PRIMÁRIA Ferida, geralmente única, no local de entrada da bactéria (pênis, vagina, vulva, colo uterino, ânus, boca). Aparece entre 10 e 90 dias após o contágio. Essa Lesão é rica em bactérias e é chamada de cranco duro. Normalmente não dói, não coça, não arde e não tem secreção purulenta. Desaparece sozinha, independente do tratamento SÍFILIS SECUNDÁRIA Os sinais e sintomas aparecem entre seis e semanas e seis meses do aparecimento e cicatrização da ferida inicial. Podem surgir manchas no corpo (não coçam). Incluindo palmas das mãos e plantas dos pés, denominadas roséolas sifilíticas. Lesões ricas em bactérias Pode ocorrer febre, mal-estar, dor de cabeça, perda de peso, de cabelo, de apetite, inflamação na garganta, ínguas pelo corpo. As manchas desaparecem em algumas semanas, independentemente do tratamento, trazendo falsa impressão de cura. SÍFILIS TERCIÁRIA Pode surgir entre 1 e 40 anos após o início da infecção. Apresenta sinais e sintomas (Lesões cutâneas, ósseas, cardiovasculares e neurológicas). Podendo levar a morte. Teste rápido (TR)- disponível nos serviços de saúde do SUS. Principal forma de diagnóstico. É coletado uma gota de sangue da ponta do dedo ,e a leitura do resultado sai em, no máximo, 30 minutos. Em casos de TR positivos (reagentes), deve ser coletada uma amostra de sangue e encaminhada para realização de teste laboratorial para confirmação do diagnóstico. Avaliação da história clínico-epidemiológica da mãe, história sexual, exame físico da criança e resultados de testes. Em casos de gestantes, o tratamento deve ser iniciado após o diagnóstico com teste rápido, devido ao risco de transmissão ao feto. Penicilina benzatina ( benzetacil) Gestantes: quando a sífilis é detectada na gestante, o tratamento deve ser iniciado o mais rápido possível. Critérios de tratamento adequado à gestante: 1. administração de penicilina benzatina. 2. Início do tratamento até 30 dias antes do parto. 3. Esquema terapêutico de acordo com o estágio. 4. Respeito ao intervalo recomendado das doses. DIAGNÓSTICO Uso correto e regular da camisinha feminina e/ou masculina. (Medida mais importante) Testagem e acompanhamento das gestantes e parceiros sexuais durante o pré-natal contribui para o controle da Sífilis congênita. CRANCO MOLE- causado pela bactéria Hemaphilus ducreyi Lesões (ulceração) localizadas no pênis e vulva. Transmissão: sexo vaginal, oral e anal. Ocorrência: 01 mulher para cada 20 homens . Sintomas aparecem de 02 a 05 dias após o contágio Dores de cabeça, febre , fraqueza, etc. As úlceras podem ser únicas ou múltiplas. As lesões apresentam: 1. Fundo de aspecto ''sujo''. 2. A parte central purulenta e amarelada. 3. As bordas nítidas e irregulares. TRATAMENTO PREVENÇÃO Infecção ginecológica causada pelo crescimento excessivo do fungo Candida Albicans. Esse fungo vive normalmente na região genital, podendo penetrar na mucosa superficial vaginal, causando a inflamação e surgimento dos sintomas. É causada principalmente por um desequilíbrio da flora vaginal, levando ao crescimento excessivo do fungo Candida Albicans. Fatores que contribuem para esse desequilíbrio e desenvolvimento da candidíase: 1. Gravidez 2. Uso de pílulas 3. Terapia de reposição hormonal na menopausa 4. Diabetes, estresse e obesidade 5. Infecção pelo vírus do HIV 6. Maus hábitos de higiene 7. Limpeza incorreta do ânus após a evacuação 8. Queda de imunidade TRATAMENTO Hábitos de higiene Manter a vulva limpa SINTOMAS Deve ser feito com orientação do ginecologista. São indicados remédios antifúngicos como: miconazol, tioconazol, nistatina, fluconazol ou itraconazol, na forma de pomadas, cremes, óvulos vaginais ou comprimidos. O uso de medicamentos só deve ser utilizada sob a recomendação médica. Durante o tratamento, principalmente no caso do uso de pomadas, é recomendado evitar relação sexual. CAUSAS Avaliação médica. Análise de uma amostra do corrimento e/ou do líquido do colo do útero. Realiza-se um exame pélvico para confirmação no diagnóstico. Nesse exame coleta-se, com um cotonete, uma amostra do corrimento vaginal para análise. DIAGNÓSTICO CANDIDÍASECANDIDÍASECANDIDÍASE Os principais sintomas da candidíase vaginal são: Os sintomas podem ser mais intensos antes do período menstrual. 1. Corrimento vaginal de cor branca, sem cheiro. 2. Coceira intensa 3. Irritação na vulva e/ou na vagina 4. Sensação de queimação na região íntima 5. Inchaço e vermelhidão na vulva e/ou vagina 6. Dor local 7. Dor ou desconforto ao urinar 8. Dor ou ardência durante a relação sexual PREVENÇÃO A candidíase vaginal não é considerada uma IST), No entanto, a candidíase pode ser transmitida através do contato íntimo vaginal, oral ou anal. Usar roupas folgadas Ir ao ginecologista Eritema e placas grumosas brancas na glande e no prepúcio, emparceiro de uma paciente com candidíase vulvovaginal. Fatores ligados à higiene pessoal influenciam casos como este https://www.tuasaude.com/sintomas-de-dst-na-mulher/ Blenorragia, também conhecida como Gonorreia, é uma infecção sexualmente transmissível. Causada pela bactéria Neisseria gonorrhoeae, que provoca inflamação das mucosas genitais de homens e mulheres. TRATAMENTO A principal forma de infecção é por meio da Relação sexual sem camisinha (Vaginal, oral ou anal). SINTOMAS TRANSMISSÃO Avaliação médica (Ginecologista ou urologista) dos sinais e sintomas apresentados. Realização de análise microbiológica da urina e da secreção da vagina ou do pênis, para identificar o agente infeccioso. Realização de hemograma. DIAGNÓSTICO GONORRÉIAGONORRÉIAGONORRÉIA Os principais sintomas são: Além disso, quando a bactéria espalha-se pela corrente sanguínea, é comum que surjam sintomas mais gerais de blenorragia, como febre, aparecimento de lesões no corpo e dor nas articulações, por exemplo 1. Dor e ardor ao urinar. 2.Corrimento branco-amarelado. 3. Vontade frequente para urinar. 4.Inflamação das glândulas de Bartholin ( glândulas responsáveis pela lubrificação nas mulheres). 5. Inflamação da uretra ( no caso dos homens) 6.Inflamação do ânus ( Quando houve relação sexual anal sem proteção) 7. Dor de garganta e comprometimento da voz (Quando houve relação sexual oral) PREVENÇÃO Deve ser realizado de acordo com a orientação médica. Normalmente indicado uso de antibióticos como: É importante que o tratamento seja feito pelo casal e continuem mesmo com a âusencia de sinais e sintomas aparentes. 1. Ceftriaxona- 250mg, IM, dose única. 2.Ciprofloxacina- 500 mg, VO, dose única, CI para menores de 18. 3. Cefixima- 400 mg, VO, dose única. 4. Ofloxacina- 400 mg, VO, dose única, CI para menores de 18. 5. Tianfenicol- 2,5 g, VO, dose única. Nos homens, os sintomas costuma aparecer entre 3 e 30 dias após a relação sexual desprotegida. Nas mulheres, a maioria dos caso são assintomáticos, Sendo descobertos durante exames de rotina, favorecendo o espalhamento da bactéria e aumentando o risco de complicações. Usar Camisinha ao ter relações sexuais. Ir ao ginecologista ou urologista. Infecção sexualmente transmissível Causada pela bactéria Chlamydia trachomatis Atinge órgãos respiratórios, oculares ou genitais masculinos e femininos. TRATAMENTO A principal forma de infecção é por meio da Relação sexual sem camisinha (Vaginal, oral ou anal). Pessoas que têm vários parceiros sexuais, apresentam maior risco de ter a doença. Também é passada de mãe para filho durante o aprto. SINTOMAS TRANSMISSÃO CLAMÍDIACLAMÍDIACLAMÍDIA Os principais sintomas são: Os sintomas podem surgir de 1 a 3 semanas após a relação sexual desprotegida. 1. Dor e ardor uretral ou vaginal (pode ser a única manifestação). 2.Corrimento vaginal ou peniano, semelhante a pus (pode não ocorrer). 3. Dor ou sangramento durante o contato íntimo. 4. Dor pélvica. 5. Dor e inchaço nos testículos. 6. Sangramento fora do período menstrual. PREVENÇÃO Deve ser realizado de acordo com a orientação médica. Normalmente indicado uso de antibióticos como: 1. Azitromicina, 1g, VO, dose única. 2. Doxiciclina, 100 mg, VO, 12/12h por 7 dias. 3. eritromicina (estearato), 500mg, VO, de 6/6h por 7 dias. Usar Camisinha ao ter relações sexuais. Ir ao ginecologista ou urologista. DIAGNÓSTICO Análise médica ( urologista ou ginecologista), a partir da observação dos sintomas apresentados pela pessoa. Para confirmação, normalmente são solicitados exames laboratoriais, principalmente análise da secreção vaginal ou peniana, e exame de urina, para identificar a presença da bactéria. NAS MULHERES: Se a infecção por clamídia não for identificada, é possível que a bactéria se espalhe pelo útero e cause a Doença Inflamatória Pélvica (DIP), que é uma das principais causas de infertilidade e aborto na mulher. NOS HOMENS: Caso a infecção não seja identificada e tratada, a bactéria responsável pela clamídia pode provocar orquite, que é a inflamação dos testículos, podendo interferir na produção de espermatozoides. Infecção sexualmente transmissível. Causada pelo vírus Herpes simplex. Não tem cura. TRATAMENTO A principal forma de infecção é por meio da Relação sexual sem camisinha (Vaginal, oral ou anal). Contato com a secreção das feridas. Contato com a secreção vaginal ou peniana de uma pessoa infectada. SINTOMAS TRANSMISSÃO HERPES GENITALHERPES GENITALHERPES GENITAL Os principais sintomas são: Os sintomas costumam aparecer entre 10 a 15 dias após o contato com o vírus, sendo os principais no pênis e na vulva. 1. Aparecimento de feridas na região genital. 2. Vermelhidão local. 3. Saída de líquido pelas vesículas. 4. Ardor, dor e coceira na região genital. 5. Desconforto para urinar e/ou defecar, dependendo do local das feridas. 6. Mal estar geral, febre e dor muscular. PREVENÇÃO Usar Camisinha ao ter relações sexuais. Evitar ter relações sexuais com pessoas que apresentam lesões na região genital. DIAGNÓSTICO Análise médica ( urologista ou ginecologista), a partir da avaliação dos sinais e sintomas apresentados. Apenas sob recomendação médica Uso de comprimidos antivirais, como: 1. Aciclovir 2. Fanciclovir 3. Valaciclovir (Por cerca de 7 dias u de acordo com a orientação médica). HPVHPVHPV HPV: papiloma vírus humano. Vírus que infecta pele ou mucosas (oral, genital ou anal de homens e mulheres). Provoca verrugas anogenitais (região genital e no ânus) e câncer, a depender do tipo de vírus. É uma infecção sexualmente transmissível. Não tem cura TRATAMENTO Vacina: Meninas e meninos de 9 a 14 anos, com esquema de 2 doses. Mulheres e Homens que vivem com HIV, transplantados de órgãos sólidos, de medula óssea ou pacientes oncológicos na faixa etária de 9 a 45 anos, com esquema de três doses ( 0,2,6 meses) , independentemente da idade; A vacina não previne infecções por todos os tipos de HPV, mas é dirigida para os tipos mais frequentes: 6, 11, 16 e 18. 1. 2. 3. SINTOMAS A infecção pelo HPV não apresenta sintomas na maioria das pessoas. Pode ficar latente de meses a anos. As primeiras manifestações da infecção pelo HPV surgem entre, aproximadamente, 2 a 8 meses, mas pode demorar até 20 anos para aparecer algum sinal da infecção. PREVENÇÃO DIAGNÓSTICO O diagnóstico do HPV é atualmente realizado por meio de exames clínicos e laboratoriais, dependendo do tipo de lesão, se clínica ou subclínica: Lesões clínicas: se apresentam como verrugas na região genital e no ânus (denominadas tecnicamente de condilomas acuminados e popularmente conhecidas como "crista de galo", "figueira" ou "cavalo de crista"). Podem ser únicas ou múltiplas, de tamanhos variáveis, achatadas ou papulosas (elevadas e solidas). Em geral, são assintomáticas, mas podem causar coceira no local. Essas verrugas, geralmente, são causadas por tipos de HPV não cancerígenos. Lesões subclínicas (não visíveis ao olho nu): podem ser encontradas nos mesmos locais das lesões clínicas e não apresentam sinal/sintoma. As lesões subclínicas podem ser causadas por tipos de HPV de baixo e de alto risco para desenvolver câncer. Podem acometer a vulva, vagina, colo do útero, região perianal, ânus, pênis, bolsa escrotal e/ou região pubiana. 1. 2. O tratamento das verrugas anogenitais (região genital e no ânus) consiste na destruição das lesões. Independente de realizar o tratamento, as lesões podem desaparecer, permanecer inalteradas ou aumentar em número e/ou volume. Sobre o tratamento: Deve ser individualizado, considerando características (extensão, quantidade e localização) das lesões, disponibilidade de recursos e efeitos adversos. São químicos, cirúrgicos e estimuladores da imunidade; Podem ser domiciliares (autoaplicados: imiquimode, podofilotoxina) ou ambulatoriais (aplicado no serviço de saúde: ácido tricloroacético-ATA,podofilina, eletrocauterização, exérese cirúrgica e crioterapia), conforme indicação profissionalpara cada caso; Podofilina e imiquimode não deve ser usada na gestação. 1. 2. 3. 4. O uso do preservativo masculino ou feminino nas relações sexuais é uma importante forma de prevenção do HPV. Contudo, o uso não impede totalmente a infecção pois as lesões estão presentes em áreas não protegidas pela camisinha (vulva, região pubiana, perianal, ou bolsa escrotal). DIAGNÓSTICO Infecção sexualmente transmissível da vagina ou da uretra. Causada pelo protozoário Trichomonas vaginalis. Ocorre com maior frequência em mulheres. TRANSMISSÃO SINTOMAS No início, pode ser assintomática. Quando há manifestações, os sintomas mais comuns são: Forte odor na região genital Vermelhidão genital Dor ou ardor ao urinar Dor ou ardor durante a relação sexual Dor abdominal Febre baixa As mulheres também podem apresentar: Corrimento vaginal amarelo-esverdeado Coceira vaginal Irritação na vulva Dificuldade em urinar Piora dos sintomas durante a menstruação Os homens também podem apresentar: Corrimento esbranquiçado leve Irritação na parte interna do pênis Ardor ao urinar ou ejacular 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Pode ocorrer durante a realização de exames de rotina, como papanicolau. Exames sanguíneos para confirmar diagnósticos a partir dos sintomas apresentados. TRICOMONÍASETRICOMONÍASETRICOMONÍASE Transmitida durante a relação sexual sem camisinha. O período de incubação entre a exposição e a infecção pode variar de cinco a 28 dias. Nas mulheres, a parte mais afetada do corpo é o trato genital inferior (vulva, vagina, colo do útero ou uretra). Nos homens, a parte do corpo mais comumente afetada é o interior do pênis (uretra). TRATAMENTO Medicamento ministrado por via oral é mais eficaz do que a aplicação de pomada na região. Metronidazol Secnidazol Colpatrin Colpistatin Helmizol ( comprimido e gel) 1. 2. 3. 4. 5. PREVENÇÃO Usar camisinha corretamente em todas as relações sexuais. Evitar práticas sexuais sem preservativo. Não ter contato sexual com pessoa infectada. Evitar trocar frequentemente de parceiro sexual https://www.minhavida.com.br/saude/temas/amebiase Provocada pelo inseto Pthirus pubis, vulgarmente chamado de ''Chato''. São pequenos piolhos que se instalam nos pêlos pubianos provocando coceira. Pode estar em outras áreas com pelos no corpo, como: axilas, barba, cílios e sobrancelhas. mas, preferencialmente a região púbica. O tempo de vida da fêmea deste piolho é de 4 semanas, e chega a pôr cerca de 30 ovos (lêndeas)). Cada ovo demora em torno de 1 semana para eclodir e dar vida a novos piolhos. TRANSMISSÃO SINTOMAS Costumam surgir uma semana após o contágio. O sintoma mais comum é coceira na região dos pelos pubianos (mais intensa durante a noite). Sensação de queimação nesta região também é comum. Pequenos pontos arroxeados ou manchas escuras. PEDICULOSE PUBIANAPEDICULOSE PUBIANAPEDICULOSE PUBIANA Através do contato entre pelos pubianos durante as relações sexuais. O uso de camisinha não impede a transmissão, pois só recobre o pênis deixando toda a região púbica exposta. Toalhas, lençóis, roupas íntimas contaminadas também podem ser fonte de transmissão (menos comum) TRATAMENTO Tratada com medicamentos semelhantes aos usados no tratamento do piolho de cabeça. Feitos com loções que contenham inseticidas aptos para serem usados na pele humana, como: Permetrina ou a Piretrina, ou Ivermectina (via oral). HEPATITE BHEPATITE BHEPATITE B Causada pelo vírus HBV, ou vírus da hepatite B. Provoca alterações no fígado. Infecção Sexualmente transmissível. O vírus pode ser encontrado no sangue, sêmen e secreções vaginais. SINTOMAS Enjoos e Vômitos Diarreia Febre Falta de apetite e Dor abdominal Icterícia Dor nas articulações e nos músculos Sintomas como cor amarelada na pele e olhos, urina escura e fezes claras significam que a doença está se desenvolvendo e está havendo lesões no fígado. TRATAMENTO TRANSMISSÃO Contato direto com o sangue e secreções de uma pessoa contaminada. Relações sexuais desprotegidas. Compartilhamento de objetos de higiene pessoal ( lâminas de barbear ou depilar, instrumentos de manicure e pedicure). DIAGNÓSTICO Vacina para a hepatite B, deve ser tomada logo após o nascimento até às primeiras 12h após o parto, no 2 mês e no 6 mês de vida do bebê, totalizando 3 doses. Repouso, dieta, hidratação e não ingestão de bebidas alcoólicas. Feito através da realização de exame de sangue para detectar a presença de HBV na circulação, bem como a sua quantidade. Para identificar a presença do vírus no sangue, é feita a pesquisa da presença ou ausência dos antígenos (Ag) e anticorpos (anti) no sangue, sendo os possíveis resultados: HBsAg reagente ou positivo: infecção pelo vírus da hepatite B; HBeAg reagente: alto grau de replicação do vírus da hepatite B, que significa que o risco de transmissão do vírus é maior; Anti-Hbs reagente: cura ou imunidade contra o vírus caso o indivíduo tenha feito a vacinação contra a hepatite B; Anti-Hbc reagente: exposição prévia ao vírus da hepatite B. 1. 2. 3. 4.PREVENÇÃO 3 doses da vacina. Uso de preservativo em todas a relações sexuais. Não compartilhar objetos pessoais. AIDSAIDSAIDS Doença causada pela infecção do Vírus da imunodeficiência Humana (HIV- sigla em inglês). Ataca o sistema imunológico. As células mais atingidas são os linfócitos T CD4+. O vírus é capaz de alterar o DNA dessa célula e fazer cópias de si mesmo. Após se multiplicar, rompe os linfócitos em busca de outros para continuar a infecção. Sistema imunológico: milhões de células de diferentes tipos e com diferentes funções, responsáveis por garantir a defesa do organismo e por manter o corpo funcionando livre de doenças. Linfócitos T-CD4+: células de defesa. SINTOMAS DIAGNÓSTICO Exames laboratoriais Testes rápidos (detectam os anticorpos contra o HIV em cerca de 30 minutos). TRATAMENTO Quando ocorre a infecção pelo vírus causador da aids, o sistema imunológico começa a ser atacado. Na primeira fase, chamada de infecção aguda, que ocorre a incubação do HIV (tempo da exposição ao vírus até o surgimento dos primeiros sinais da doença). Esse período varia de três a seis semanas. E o organismo leva de 30 a 60 dias após a infecção para produzir anticorpos anti-HIV. Os primeiros sintomas são muito parecidos com os de uma gripe, como febre e mal-estar. Por isso, a maioria dos casos passa despercebida. A segunda fase é marcada pela forte interação entre as células de defesa e as constantes e rápidas mutações do vírus. Mas isso não enfraquece o organismo o suficiente para permitir novas doenças, pois os vírus amadurecem e morrem de forma equilibrada. Esse período, que pode durar muitos anos, é chamado de assintomático. Com o frequente ataque, as células de defesa começam a funcionar com menos eficiência até serem destruídas. O organismo fica cada vez mais fraco e vulnerável a infecções comuns. A fase sintomática inicial é caracterizada pela alta redução dos linfócitos T CD4+ (glóbulos brancos do sistema imunológico). Os sintomas mais comuns nessa fase são: febre, diarreia, suores noturnos e emagrecimento. 1. 2. 3. Medicamentos atirretrovirais (ARV) que ajudam a evitar o enfraquecimento do sistema imunológico. Desde 1996, o Brasil distribui gratuitamente os ARV a todas as pessoas vivendo com HIV que necessitam de tratamento. Atualmente, existem 22 medicamentos, em 38 apresentações farmacêuticas, conforme relação abaixo: PREVENÇÃO Uso de preservativos masculinos e femininos. Incentivo a testagem. TRANSMISSÃO Sexo vaginal, oral ou anal sem camisinha. Compartilhamento de seringas e agulhas contaminadas. Transmissão vertical: de mãe para filho. Leite materno. Transfusão de sangue. Materiais perfuro-cortantes ( cirúrgicos/odontológicos).
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