HAM IV- ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL

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Júlia Morbeck – @med.morbeck 
 
• Promover a saúde; 
• Orientar sobre alterações fisiológicas; 
• Antever e evitar complicações; 
 redução da mortalidade materna e perinatal. 
Diagnóstico 
• Clínico: sinais de presunção, probabilidade e 
certeza; 
• Laboratorial: Beta-HCG; 
• Ultrassonográfico: desenvolvimento embrionário. 
CLÍ NICO 
SINAIS DE PRESUNÇÃ O 
• Atraso menstrual até 14 dias; 
• Náuseas e vômitos; 
• Aumento da sensibilidade álgica mamária; 
• Polaciúria; 
• Cloasma gravídico: manchas provocadas pelo aumento 
da produção de melanina circundando parte da testa, ao 
redor do nariz, bochecha e lábio superior. 
 
• Linha nigra: pigmentação da linha alba. 
 
• Tubérculo de Montgomery: hipertrofia das glândulas 
sebáceas nas aréolas. 
 
• Sinal de Hunter: hiperpigmentação da aréola primária e 
aparecimento da aréola secundária com limites imprecisos. 
• Rede de Haller: aumento da vascularização venosa na 
mama. 
 
 
SINAIS DE PROBABILIDADE 
• Atraso menstrual de mais de 14 dias; 
• Sinal de Goodel: amolecimento do tecido uterino – na 
gravidez os tecidos ficam mais congestos, mais 
umedecidos. 
 
 
• Sinal de Hegar: amolecimento do istmo uterino (durante 
o toque bimanual, a sensação é semelhante à separação 
do corpo da cérvice). 
• Sinal de Kluge: coloração violácea da vagina, entre 8 e 
12 semanas. 
• Sinal de Jacquemier (Chadwick): coloração violácea 
do meato urinário e da vulva, entre 8 e 12 semanas. 
• Sinal de Piskacek: assimetria uterina a palpação (no local 
onde implantou o zigoto). 
 
• Sinal de Nobile-Budin: quando o útero aumenta de 
tamanho ele ocupa o fundo de saco –percepção pelo 
toque do preenchimento do fundo de saco pelo útero 
gravídico (útero se torna globoso). 
• Sinal de Osiander: percepção do pulso da artéria vaginal 
ao toque vaginal. 
 
• Aumento do volume uterino: o útero aumenta de 
tamanho em cerca de 1 cm por semana após quatro 
semanas de gestação. 
SINAIS DE CERTEZA 
• Ausculta dos batimentos cardiofetais com o 
estetoscópio de Pinard (a partir de 20 semanas) 
ou o sonar (a partir de 10 a 12 semanas); 
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Júlia Morbeck – @med.morbeck 
 
 
• Sinal de puzos: (rechaço fetal intrauterino): durante o 
exame bimanual, um discreto impulso no útero, por meio 
do fundo de saco anterior, deslocará o feto no líquido 
amniótico para longe do dedo do examinador. A tendência 
do retorno do feto faz com que ele seja novamente 
palpável. 
 
• Percepção de partes e movimentos fetais pelo 
examinador: por meio da palpação abdominal, é possível 
perceber movimentos do feto a partir de 18 a 20 semanas. 
LABORATORIAL 
 O hCG é secretado na circulação materna após a implantação, 
que ocorre 6 a 12 dias após a ovulação. Esse é o primeiro momento 
em que o hCG pode ser detectado com um teste ultrassensível, e 
valores acima de 25 mUI/mL sugerem gravidez em curso 
(FERNANDES, 2018). 
• Hormônio Gonadotrofina Coriônica Humana; 
• Acima de 25 mUI/ml considera reagente; 
• Valores duplicam a cada 48 horas (até 30 dias). 
• Nível de hCG se estabiliza em torno da 8ª e 10ª 
semana de gestação. 
 O cincisiotrofobastro que produz esse hormônio. O hCG mantém 
o corpo lúteo e estimula o corpo lúteo a produzir, principalmente, a 
progesterona. 
 O beta hCG não é adequado para datar gestação. 
 Fatores que influenciam a escolha de fazer o teste na urina ou 
no soro incluem a duração do atraso menstrual, necessidade de 
precisão, conveniência e custo. Uma vez que os testes de urina são 
ligeiramente menos sensíveis do que os do soro, os testes de soro 
são preferíveis quando o atraso da menstruação é menor que uma 
semana, especialmente quando a exclusão da gravidez é um fator 
importante no atendimento à paciente (FERNANDES, 2018). 
 A causa mais comum de 
um resultado falso-negativo é quando a ovulação ocorreu mais tarde 
que o esperado e o teste é realizado muito próximo da concepção. 
Se há suspeita de gravidez, apesar de negativo, o teste deve ser 
repetido em uma semana. Esperar uma semana ou duas após uma 
falha menstrual, antes de realizar um teste de gravidez na urina, não 
só minimiza resultados falsos-negativos, mas também diminui a 
tendência de realizar um teste de hCG no soro (sérico) para excluir 
ou confirmar a gravidez muito precoce após um teste de urina 
negativo. Mulheres com ciclos irregulares devem esperar pelo menos 
14 dias a partir de um ato sexual antes de obter um teste de gravidez 
(FERNANDES, 2018). 
 Raramente, um teste 
sorológico de gravidez positivo não é devido à gravidez. Os 
imunoensaios modernos para hCG, seja na urina ou no soro, 
identificam especificamente a subunidade beta do hCG, tornando a 
reação cruzada com subunidades de outros hormônios [hormônio 
luteinizante (LH), hormônio folículo-estimulante (FSH) e hormônio 
tireoestimulante (TSH)] improvável. Testes de gravidez falsos-positivos 
são raros e devidos a: Secreção de hCG por um tumor; Secreção 
pituitária de hCG, tipicamente em mulheres perimenopáusicas; 
Interferência por anticorpos humanos contra anticorpos animais ou 
humanos (teste sérico positivo, mas o teste de urina geralmente é 
negativo) (FERNANDES, 2018). 
ULTRASSONOGRÃ FICO 
↠ É possível visualizar o saco gestacional por meio da 
ultrassonografia transvaginal. O saco gestacional é 
visualizado entre 4,5 e 5 semanas de gestação (três a 
quatro semanas após a ovulação), quando atinge tamanho 
de 2 a 4 mm no seu diâmetro médio. O saco vitelino é a 
primeira estrutura a ser visualizada no saco gestacional e 
aparece entre cinco e seis semanas, permanecendo até 
aproximadamente 10 semanas; a atividade cardíaca pode 
ser detectada pela primeira vez em 5,5 a 6 semanas. 
Essas estruturas são observadas um pouco mais tarde 
com a abordagem transabdominal (FERNANDES, 2018). 
↠ Medições biométricas (por exemplo, tamanho do saco 
gestacional, comprimento cabeça-nádega, diâmetro 
biparietal, comprimento do fêmur) são utilizadas para 
estimar a idade gestacional (i.e., duração da gravidez) e a 
data de parto. O comprimento cabeça-nádega é o 
principal referencial para avaliar a idade da gravidez no 
primeiro trimestre (FERNANDES, 2018). 
↠ A atividade cardíaca fetal geralmente é identificada na 
quinta semana nos embriões com 2 mm. No entanto, é 
sabido que, em 5% a 10% das gestações normais, não se 
consegue identificar atividade cardíaca em embriões até 
4 mm (FERNANDES, 2018). 
• USG transvaginal de 1º trimestre. 
• A partir de 5 semanas de idade gestacional: deve-se vê o 
saco gestacional no ultrassom. 
• Com 5-6 semanas você consegue vê vesícula vitelínica. 
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Júlia Morbeck – @med.morbeck 
 
• A partir de 6 semanas consegue vê embrião e batimentos 
cardioembrionários. 
Primeira consulta 
↠ A consulta inicial deve ocorrer no 1º trimestre; e, em 
virtude da grande quantidade de informações, pode ser 
necessária uma segunda consulta inicial (MONTENEGRO; 
FILHO, 2017). 
ANAMNESE 
• Informações demográficas e sociais; 
• Antecedentes pessoais e familiares; 
• Antecedentes obstétricos e ginecológicos; 
HISTÓ RIA GINECOLÓ GICA 
✓ Idade da paciente na menarca. 
✓ Regularidade ou não do ciclo menstrual e a quantidade e 
frequência do fluxo são de grande valia tanto no que diz 
respeito à confiabilidade da data da última menstruação 
(DUM) como para o cálculo da data provável do parto (DPP). 
✓ Cirurgias ginecológicas pregressas. 
✓ Início da atividade sexual, sua frequência e o número de 
parceiros. 
✓ Doenças sexualmente transmissíveis (DST). 
✓ Aceitação ou não da gravidez, tanto por parte da mulher 
como de seu parceiro e da família, principalmente se a 
gestante for adolescente. 
✓ É imprescindível o reconhecimento daquelas mulheres que 
contam com fraca rede de suporte social. 
HISTÓ RIA OBSTÉ TRICA 
✓ Evolução dos partos anteriores. 
✓ Evolução das gestações anteriores, até certo ponto, 
poderá repetir-se na gestação atual.✓ Gestação anterior ectópica, com natimorto, mal-formado 
ou gestação após tratamento de infertilidade, é 
supervalorizada. 
✓ Abortamentos, é imprescindível obter as seguintes 
informações: espontâneos ou induzidos, em quais idades 
gestacionais ocorreram, se foram seguidos ou não de 
curetagem e se apresentaram algum tipo de complicação. 
As perdas gestacionais de repetição devem ser 
exaustivamente investigadas, preferencialmente fora do 
período de gravidez, para que seja instituída a terapêutica 
adequada. 
✓ O tempo decorrido entre o último parto e a gestação atual 
se constitui no intervalo interpartal – quando de 10 anos ou 
mais, a atividade do organismo feminino equivale a uma 
estreia funcional. 
✓ Gestações pregressas, deve-se perguntar sobre a idade 
gestacional à interrupção e a respeito do tipo de parto. 
 
• História obstétrica atual – datar a menstruação, 
sangramento. 
 
Data Provável do Parto (DPP) 
↠ Nesse momento é necessário o cálculo da DPP com a utilização 
da regra de Naegele, a qual prevê uma duração de 280 dias para a 
gestação, sendo necessário o conhecimento da DUM para sua 
obtenção. Somam-se 7 dias ao primeiro dia da última menstruação e 
se subtraem 3 do mês, conforme demonstrado a seguir: (SOGIMIG, 
2017). 
 
 DUM + 9 ou – 3 meses (a partir do mês 4 utiliza-
se o -3) + 7 dias = DPP 
Idade gestacional (IG) 
A idade gestacional será obtida median-te a soma do número de dias 
desde o primeiro dia da última menstruação até a data desejada e a 
divisão do resultado obtido por 7 (número de dias de 1 semana), como 
mostrado a seguir: (SOGIMIG, 2017). 
 
Ultrassonografia 
• Até 14 semanas utiliza a circunferência cabeça-nádegas (< 
84mm – CCN); 
• Após, utiliza-se circunferência cefálica (>84mm – CC). 
EXAME FÍ SICO 
↠ O exame físico inicial da gestante é de fundamental 
importância no sentido de observar doenças maternas 
que, de algum modo, comprometam o binômio mãe-feto 
(SOGIMIG, 2017). 
EXAME FÍ SICO GERAL 
Mucosa: muitas vezes indicam a presença de anemia. 
Varizes: justificam a orientação para o uso de meias elásticas com 
finalidade compressiva e de repouso.
 
Peso: a gestante deve ser estimulada a ganhar 10 a 12kg durante a 
gravidez. 
Glândula tireoide: apresenta aumento fisiológico. Nos casos 
duvidosos devem ser solicitados exames complementares. 
Mamas: à inspeção, a aréola se encontra mais escura do que fora 
da gestação, apresentando ao redor a aréola secundária menos 
pigmentada, de limites imprecisos, o que constitui o sinal de Hunter. 
A inspeção também possibilita avaliar a existência ou não de 
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Júlia Morbeck – @med.morbeck 
 
anomalias mamárias ou mamilares. A palpação está dificultada na 
gestação, porém os nódulos encontrados devem ser investigados. 
É preciso orientar o preparo das mamas e dos mamilos durante a 
gestação para evitar transtornos no puerpério, sendo possível a 
realização de massagens para tornar o mamilo mais saliente, 
fazendo pressão com os dedos e puxando a pele a partir da aréola 
para os lados, para cima e para baixo. Esses exercícios devem ser 
feitos a partir do segundo trimestre e de preferência durante o 
banho. 
EXAME OBSTÉ TRICO 
Mensuração da altura uterina: medida pela fita métrica. O útero 
cresce em média 4cm por mês. Nessas condições, na 40ª semana 
de gestação terá uma altura média de 34cm. Nas primigestas, 
aproximadamente 2 semanas antes do parto, em razão da 
insinuação do polo fetal, pode ocorrer queda do ventre com 
diminuição da altura uterina. A medida deve ser realizada a partir 
da borda superior da sínfise púbica. O útero deve ser colocado na 
posição correta, ou seja, na região medial, corrigindo-se desvios da 
direita ou da esquerda e delimitando-se, sem comprimir, o fundo 
uterino com a borda cubital da mão. Com a fita métrica mede-se 
o arco uterino. É importante que a bexiga esteja vazia para não 
ocorrer distorção de sua medida, a qual pode aumentar em 3cm 
quando a bexiga está cheia. 
 
Palpação uterina: a palpação obstétrica é recurso de extremo valor 
e tempo obrigatório no exame da grávida. Objetiva reconhecer o 
volume uterino nas gestações com menos de 6 meses e, em 
idade gestacional mais avançada, o diagnóstico da situação, posição 
e apresentação fetal. A palpação uterina tem por finalidade 
reconhecer o feto, sua apresentação, situação e posição. A técnica 
de palpação segue as manobras de Leopold (em especial, a partir 
da 28ª semana): 
✓ PRIMEIRA MANOBRA: palpar o fundo do útero, que é a 
parte mais superior, e avaliar qual parte fetal ocupa 
aquele espaço. Se for a cabeça palparemos algo mais 
dura e arredondada), se for o polo pélvico, a sensação 
é de uma massa nodular, diagnosticamos a situação fetal 
(SANAR) 
✓ SEGUNDA MANOBRA: as mãos do examinador vão 
para as laterais do abdome materno, e exercem 
pressão de cada lado. A pressão é suave, mas profunda. 
De um lado, deveremos sentir algo firme e resistente, 
esse será o dorso (e é provável que seja lá o melhor 
foco de ausculta dos batimentos cardíacos fetais), do 
outro lado deveremos palpar várias partes pequenas, 
irregulares e móveis, são os membros fetais. Assim, 
daremos o diagnóstico de orientação fetal (dorso à 
direita, esquerda, anterior ou posterior) (SANAR) 
✓ TERCEIRA MANOBRA: utiliza-se o polegar e os dedos 
de uma das mãos a parte inferior do abdome materno 
exatamente acima da sínfise pubiana. O objetivo é 
procurar o polo fetal que se insinua em direção a pelve. 
Serve para o diagnóstico da apresentação fetal SANAR) 
✓ QUARTA MANOBRA: o examinador coloca-se de 
frente para os pés da mãe e, com as extremidades de 
seus três primeiros dedos de cada mão, exerce 
pressão profunda na direção do eixo da entrada da 
pelve. É muito comum, quando por exemplo essa 
manobra é feita no trabalho de parto, podemos 
perceber a insinuação fetal – se a apresentação é 
cefálica, e, na manobra anterior, perceber nitidamente 
o ombro fetal. Essas manobras podem ser feitas 
mesmo durante entre as contrações. A quarta manobra, 
então, procura determinar o grau de penetração da 
apresentação na pelve e seu grau de flexão (SANAR) 
 
 
 
Ausculta fetal: os batimentos cardiofetais (BCF) podem ser 
percebidos pelo estetoscópio de Pinard por volta de 18 a 22 
semanas de gestação, pelo sonar entre 10 e 12 semanas e pele US 
entre 6 e 7 semanas. Os BCF oscilam entre 120 e 160 batimentos 
por minuto e, em média, 140 batimentos por minuto. 
EXAME GINECOLÓ GICO 
Aparelho genital externo, exame especular, toque. 
Sinais vitais (pulso, pressão arterial, temperatura, frequência 
respiratória). 
Antropometria. 
 
CLASSIFICAÇÃ O DE RISCO 
↠ A gestação é considerada de risco se houver 
condições clínicas ou obstétricas que possam 
comprometer a saúde ou colocar em risco a vida da mãe, 
do feto ou de ambos (SOGIMIG, 2017). 
• Doenças crônicas; 
• Abortamento habitual; 
• Gemelaridade; 
SINAIS DE ALARME – ENCAMINHAR PAR A EMERGÉ NCIA 
OBSTÉ TRICA 
• Síndromes hemorrágicas; 
• Suspeita de pré-eclâmpsia; 
• Trabalho de parto prematuro; 
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Júlia Morbeck – @med.morbeck 
 
• Abdome agudo; 
• Oligodrâmnio; 
• Anemia grave; 
• Vômitos refratários. 
Retornos 
• Reavaliação periódica dos riscos; 
• Exames complementares; 
• Frequência: mensal até 28 semanas; quinzenal 
até 36 semanas e semanal até o parto. 
• Mínimo 6 consultas de pré-natal com o médico. 
• Atentar para queixas e modificações esperadas 
para a idade gestacional. 
• Busca ativa de queixas obstétricas (como está a 
movimentação do bebê? Teve algum trauma 
no abdome? Teve perda de líquido?). 
• Orientações de sinais de alerta (cefaleia, 
contrações antes da hora, quando procurar a 
emergência). 
• Vacinas e exames. 
• Peso, PA, altura uterina e BCF. 
• Outros sob demanda – ex. teste de TVP). 
 Avaliar o IMC inicial para verificar a quantidade de ganho 
total preferencial para aquela paciente. Atualização da Caderneta da 
Gestante em 2023 traz um gráfico adequado paracada IMC da 
gestante, por exemplo: baixo peso, eutrófica. 
Suplementação vitamínica 
• Suplementação do ferro, como profilaxia – 
40mg de ferro elementar, a partir da 20ª 
semana (prevenir anemia). Pode causar 
intolerância gástrica. 
• Folato – 0,4 mg desde o período da pré-
concepção até a 12ª semana. Existem estudos q 
relatam os benefícios do uso do folato até o final da 
gestação. 
Exames complementares 
• Tipagem sanguínea (pesquisa de anticorpos 
irregulares); 
• Hemograma completo; 
• Glicemia de jejum; 
• TSH (FEBRASGO); 
• Urina 1 + urocultura; 
• PPF; 
• Colpocitologia oncótica; 
• Sorologia HIV; 
• Sorologia sífilis; 
• Sorologia Hepatite B; 
• Sorologia HepatiteC; 
• Sorologia toxoplasmose; 
• Sorologia rubéola (MS não recomenda); 
• Outros (eletroforese de Hb, TOTG 75g, 
cultura/PCR de secreção vaginal – gonococo, 
clamídia). 
 Mnemônico TESTAR. 
1º consulta e no 3º trimestre repetir (glicemia de jejum 
não repete, utiliza-se o TOTG 75g). 
 
Vacinação 
✓ RECOMENDADAS: dTpa – 20º semana, hepatite B, 
influenza, SARS-Cov2. 
✓ SITUAÇÓ ES ESPECIAIS: hepatite A, meningocócica, 
pneumocócica, febre amarela. 
✓ CONTRAINDICADAS: tríplice viral, varicela, HPV. 
 Não pode usar vacinas com vírus vivo ou atenuado. 
Ultrassonografias 
 Exame não obrigatório pelo MS para risco habitual, caso faça 
uma é preconizado que seja feito o morfológico do 2º trimestre. 
• Obstétrico transvaginal; 
• Morfológico do I trimestre – 11ª semana até 13 
semanas e 6 dias; 
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Júlia Morbeck – @med.morbeck 
 
• Morfológico do II trimestre – 20 e 24 semanas, 
avalia a espessura do colo uterino; 
• Obstétrico do III trimestre. 
Cuidados gerais 
• Meias elásticas; 
• Relação sexual normal; 
• Atividade física; 
• Alimentação. 
Caderneta da gestante 
↠ A Caderneta da Gestante é um importante 
instrumento de acompanhamento da gestação, parto e 
pós-parto para qualificar a atenção e o cuidado pré-natal. 
É um instrumento interativo, que contém espaços para a 
gestante registrar impressões sobre o momento que 
está vivendo, além de ajudar a esclarecer as dúvidas mais 
frequentes. 
 
 
 
 
 
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Júlia Morbeck – @med.morbeck 
 
 
 
 
 
Referências 
FERNANDES, Cesar E. Febrasgo - Tratado de Obstetrícia. 
Grupo GEN, 2018. 
MONTENEGRO, Carlos Antonio B.; FILHO, Jorge de 
R. Rezende Obstetrícia Fundamental, 14ª edição. Grupo 
GEN, 2017. 
SOGIMIG. Manual SOGIMIG de Ginecologia e Obstetrícia. 
MedBook Editora, 2017.