OSCE I - HAM IV

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Júlia Morbeck – @med.morbeck 
 
Anamnese 
• Identificação: nome social, ocupação anterior, 
acompanhante, naturalidade, residência, procedência. 
• Queixa principal: queixa principal e duração. 
• História da Doença Atual: quando começou o 
sintoma; como evoluiu; localização; irradiação; 
características; intensidade; relação com outras 
queixas; fatores de melhora e piora; exames e 
medicação; como o sintoma está agora. 
• Interrogatório Sintomatológico: dos diversos 
aparelhos. Sintomas gerais, pele e fâneros, cabeça e 
pescoço, tórax, abdome, geniturinário, neuromuscular 
e psíquico. Importante negar alguns sintomas de cada 
aparelho, em especial, os que poderiam estar 
relacionados com o sintoma-guia. 
• Antecedentes pessoais: fisiológicos (gestação e 
nascimento, desenvolvimento psicomotor e neural – 
mais importante na pediatria, desenvolvimento sexual 
– mais importante na ginecologia) e patológicos 
(patologias, alergia, cirurgias, medicamentos em uso, 
vacinas). 
• Antecedentes familiares: doenças de caráter 
genético, estado de saúde (pais, irmão, filhos, 
cônjuge). 
• Hábitos de vida: alimentação, exercícios físicos, uso 
de tabaco (carga tabágica: anos-maço -> multiplicar 
a quantidade de maço que o paciente fuma por dia 
– um maço tem em média 20 cigarros – pela 
quantidade de anos que o paciente é fumante), álcool 
(qual bebida e quantidade), outras drogas. 
• Condições socioeconômicas e culturais: domicílio, 
situação econômica, escolaridade, vida religiosa. 
Anamnese e Exame Físico no Idoso 
• Senescência: processo de envelhecimento FISIOLÓGICO. 
• Senilidade: patologias que podem acometer os idosos. 
MODIFICAÇÕES SISTÊMICAS 
• Alterações da constituição corporal: diminuição da 
massa óssea, taxa de metabolismo basal diminui, 
alteração da composição corporal (aumenta gordura 
e diminui água – relação com os medicamentos 
hidrossolúveis e lipossolúveis) 
• Pele e fâneros: pele seca, aumento dos pelos nas 
regiões da orelha (homens) e rosto (mulheres), 
manchas (melanose senil) e rugas na pele, canície 
(embranquecimento dos cabelos). 
• Sistema osteoarticular e muscular: atrofia muscular 
(desuso), sarcopenia (diminuição da massa e da força 
muscular), acatisia (impossibilidade de permanecer 
sentado – associado a deambulação compulsiva 
comum nas demências). 
• Sistema nervoso: demência, diminuição do sono, 
alterações da marcha e do equilíbrio, síncope, 
sonolência, limiar de dor aumenta. 
• Sentidos especiais: presbiacusia (diminuição da 
acuidade para sons agudos)., ptose palpebral (visão 
lateral), surdez. 
• Sistema cardiovascular: aumento da pressão sistólica 
isolada, degeneração do sistema de condução 
(bloqueio do nó AV). 
• Sistema respiratório: dispneia, tosse. 
• Sistema digestório: perda de dentes, glossodinia 
(queimor na língua), diminuição do nº de hepatócitos 
+ discinesia da vesícula (metabolização 
medicamentosa alterada), incontinência fecal. 
• Sistema urinário: aumento do volume residual da 
bexiga (ITU), incontinência urinária. 
• Sistema genital: mulheres: mucosa vaginal ressecada 
– risco de lesão -, ptose de órgãos. Homens: 
aumento do volume prostático. 
ANTECEDENTES PESSOAIS E FAMILIARES: condições da menopausa, 
número de filhos e a história de morte de algum deles. 
CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS: tipo de habitação, existência de 
escadas (riscos de quedas), condições financeiras e quem 
administra as finanças. 
EXAME FÍSICO 
• Marcha senil; 
• Diminuição do turgor e elasticidade da pele; 
• Mucosa oral menos umedecida; 
• Diminuição da secreção lacrimal; 
• Xerostomia (boca seca); 
• Equimoses (pode indicar maus tratos); 
• Úlceras por pressão; 
• Hipotensão postural; 
• Edema; 
Avaliação Geriátrica Ampla (AGA) 
Também denominada Avaliação Geriátrica Global (AGG), é uma 
expressão utilizada para denominar um procedimento de avaliação 
multidimensional, frequentemente interdisciplinar, que tem como 
objetivo determinar as deficiências, incapacidades e desvantagens 
apresentadas pelo paciente idoso, visando ao planejamento do cuidado 
e ao seguimento. 
↠ Os métodos utilizados na AGA são realizados de uma 
maneira sistematizada por observação direta, questionários 
autoaplicados ou por meio de entrevistas do próprio indivíduo 
ou de seu acompanhante (familiar ou cuidador), e estes são os 
denominados instrumentos de avaliação. 
↠ Os parâmetros especialmente avaliados na AGA são os 
seguintes: 
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Júlia Morbeck – @med.morbeck 
 
• Equilíbrio, mobilidade e risco de quedas: O equilíbrio pode 
ser dividido em equilíbrio estático, que é avaliado em 
posição ereta, e equilíbrio dinâmico, avaliado durante a 
marcha. 
• Função cognitiva e condições emocionais: Os testes para 
avaliação do estado mental devem ser simples, rápidos e 
reaplicáveis; não devem necessitar de material 
complementar e conhecimento especializado para que 
possam ser aplicados também por membros da equipe 
multiprofissional. 
• Capacidade funcional: É a capacidade de manter habilidades 
físicas e mentais para uma vida com autonomia e 
independência, ou seja, ser capaz de realizar atividades de 
vida diária (AVDs), tanto as básicas quanto as instrumentais, 
sendo mensuradas por instrumentos de avaliação 
específicos (escalas e testes). 
• Deficiências sensoriais: As deficiências visual e auditiva têm 
importância fundamental na funcionalidade do idoso e, por 
serem muito específicas, necessitam de avaliação 
especializada, porém, é importante que seja feito rastreio 
quando o idoso é avaliado globalmente. Além de perguntas 
sobre déficit visual, a avaliação da visão pode ser feita 
solicitando que o paciente leia palavras impressas de 
diversos tamanhos, em uma revista ou jornal. A melhor 
opção, no entanto, é a utilização do Cartão de Jaeger, que 
é colocado a 35 cm do indivíduo, testando um olho de cada 
vez. 
• Condições socioambientais: Redes de suporte social são 
definidas como conjuntos hierarquizados de pessoas que 
mantêm entre si laços típicos das relações de dar e 
receber, existindo ao longo da vida e atendendo à 
motivação do ser humano de viver em grupo. As 
necessidades de cada indivíduo determinarão a estrutura e 
as funções da rede de suporte social adequadas a cada 
situação. 
• Estado e risco nutricionais: O processo do envelhecimento 
normal é acompanhado de várias modificações 
morfológicas e funcionais que interferem na alimentação e 
na nutrição do idoso. A avaliação nutricional é realizada pela 
história clínica, por exame físico, medidas antropométricas, 
exames laboratoriais, escalas e, em alguns casos, exames 
que medem a composição corporal, como a bioimpedância 
e a densitometria corporal total. 
• Polifarmácia e medicamentos inapropriados: Polifarmácia é 
definida como uso de múltiplos medicamentos, sendo a 
utilização de cinco ou mais medicamentos o número mais 
aceito para essa definição. 
• Multimorbidades: presença de duas ou mais doenças 
crônicas no mesmo indivíduo. 
• Autoavaliação de saúde. 
• Outros parâmetros. 
Aspectos éticos da consulta do adolescente 
• OMS: 10 e 20 anos incompletos. 
• ECA: 12 a 18 anos. 
 
 
QUEBRA DO SIGILO MANUTENÇÃO DO SIGILO 
Presença de qualquer tipo de 
violência: emocional, maus 
tratos, sexual, bullying, 
interpessoal no namoro etc. 
Ficar, namoro: iniciação sexual 
(excluída violência por sedução 
ou imposição explícita). 
Uso escalonado (cada vez 
maior) de álcool e outras 
drogas; sinais de dependência 
química. 
Experimentação de psicoativos 
(sem sinais de dependência). 
Autoagressão, ideações 
suicidas ou de fuga de casa; 
tendência homicida. 
Orientação sexual, conflitos 
com identidade de gênero. 
 
Gravidez, abortamento. 
Prescrição de contraceptivos 
(para adolescente com 
maturidade para adesão). 
Sorologia positiva de HIV 
(comunicar aos familiares e à 
parceria sexual). 
IST (afastada violência sexual e 
desde que adolescentetenha 
maturidade para adesão ao 
tratamento). 
Não adesão a tratamentos, 
deixando o adolescente ou 
terceiros em risco. 
 
Diagnóstico de doenças graves, 
quadros depressivos e outros 
transtornos do campo mental. 
 
 
ANAMNESE: entrevista com paciente e familiares juntos, 
entrevista com o paciente a sós e retorno para cliente e 
pais/responsáveis. 
• Motivo da consulta; 
• Percepção corporal e autoestima; 
• Hábitos alimentares; 
• Situações de risco e vulnerabilidade (álcool, drogas); 
Abordagem HEEADSSS NA ANAMNESE 
 
 É um sistema de avaliação contemplando diferentes aspectos 
de vida dos adolescentes. Método indireto para avaliar 
comportamentos e complementar a anamnese do adolescente 
↠ A SBP definiu que a área de atuação do pediatra é desde 
o último trimestre da gravidez até 20 anos de idade 
incompletos. 
Home - Lar
Education - Educação
Eating disoders - Distúrbios alimentares
Activities - Atividade com pares
Drugs - Drogas
Sexuality + Safe - Sexualidade + Segurança
Suicide/depression - Suicídio e depressão 
H 
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A 
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S+S 
S 
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Júlia Morbeck – @med.morbeck 
 
↠ O Código Civil Brasileiro no artigo 5º discorre que as pessoas 
maiores de 16 anos poderão optar pelo atendimento por 
médico não pediatra. 
↠ O SUS estipula para a consulta pediátrica o limite de 12 anos 
de idade. 
Declaração de Nascido Vivo (DNV) 
 Fornecer informações sobre as características dos 
nascidos vivos, fundamentais para o estabelecimento de 
indicadores de saúde específicos. 
Todo nascimento que ocorrer no território nacional deverá ser dado 
a registro no cartório do lugar em que tiver ocorrido o parto, dentro 
de quinze dias, ampliando-se até três meses para os ligares distantes 
mais de trinta quilômetros da sede do cartório. 
↠ Formulários de 3 vias autocopiativas com diferentes cores 
(branca, amarela e rosa). 
 
• O que fazer no caso de extravio de formulário de 
Declaração de Nascido Vivo (DNV) nas unidades 
notificadoras ou nas Secretarias Estaduais de Saúde (SES) 
e Secretarias Municipais de Saúde (SMS)? Deve-se fazer 
um boletim de ocorrência (BO) informando a numeração 
extraviada, e comunicar aos Cartórios de Registro Civil e às 
SMS, às SES e ao Ministério da Saúde (MS). 
• É possível emitir uma segunda via da DNV em caso de 
perda por parte dos responsáveis pelo recém-nascido? Se 
sim, como é feito esse procedimento? Quem será o 
responsável pela emissão da segunda via? Não é possível 
emitir uma segunda via da DNV. Em casos de perda ou 
extravio da DNV pela família, a Secretaria Municipal de 
Saúde poderá providenciar uma fotocópia da via arquivada 
(branca ou rosa), autenticá-la e datá-la, para fins de registro 
em cartório. Outra possibilidade é a SMS imprimir o 
formulário já digitado no Sistema de Informações sobre 
Nascidos Vivos (Sinasc) (espelho do formulário), autenticar 
e datar. Dessa forma, não se trata de segunda via e sim 
uma cópia autenticada por um servidor público. 
 
 
 
APGAR 
↠ O Índice de Apgar objetiva avaliar considerações fisiológicas 
e de resposta do neonato (vitalidade do bebê). Feita da sala de 
parto. 
• Coloração da pele; 
• Frequência cardíaca: o normal é 120-160 bpm. 
• Irritabilidade reflexa; 
• Tônus; 
• Frequência respiratória: o normal é 40 a 60 irpm. 
 
 
 Avaliação no 1º e 5º minuto de vida. Para bebês com 
somatório menor que 7 no quinto minuto, o MS recomenda 
reavaliações a cada 5 minutos, até os 20 minutos de vida. 
 O Apgar não deve ser utilizado para determinar o início da 
reanimação nem as manobras a serem instituídas no decorrer do 
procedimento. 
Sistema Digestório 
↠ Principais sintomas: 
• Halitose: mau hálito. 
• Xerostomia: boca seca. 
• Sialorreia: salivação excessiva. 
• Disfagia: dificuldade em deglutir. 
• Odinofagia: dor ao deglutir. 
• Pirose: queimação retroesternal. 
• Regurgitação: retorno do conteúdo do estômago ou 
esôfago para a boca. 
• Globus: sensação de algo presente na garganta em 
repouso que melhora ou desaparece na deglutição. 
• Dor: importante localizar a dor. 
• Eructação: arroto. 
• Soluço: espasmos involuntários do diafragma. 
• Hematêmese: vômito com sangue. 
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• Melena: fezes escurecidas e com odor, devido à digestão 
do sangue. 
• Enterorragia: sangramento mais volumoso (sangue vivo) 
que pode ocorrer com ou sem a presença de fezes. 
• Hematoquezia: sangramento menos volumoso (sangue 
vivo) associado à presença de fezes. 
• Dispepsia: grupo heterogêneo de sintomas localizados no 
andar superior do abdome. Pode ser definida pela presença 
de um ou mais dos seguintes sintomas: plenitude pós-
prandial, saciedade precoce, epigastralgia. 
• Esteatorreia: fezes gordurosas. 
Doença do Refluxo Gastroesofágico 
• Pirose (queimação retroesternal); 
• Regurgitação (percepção do conteúdo gástrico refluído 
para boca ou hipofaringe); 
• Dor torácica; 
• Globus faringeus; 
• Tosse crônica; 
• Rouquidão; 
• Desgaste do esmalte dentário. 
 MANIFESTAÇÕES DE ALARME: 
• Disfagia; 
• Odinofagia; 
• Perda de peso; 
• Hemorragia digestiva; 
• Náuseas e vômitos; 
• História familiar de câncer. 
 Normalmente o exame físico desse paciente não 
apresentará nenhuma alteração, a não ser que existam sinais de 
alarme associados. 
QUANDO DEVO INDICAR ENDOSCOPIA? Acima de 40 anos, sinais de 
alarme e refratariedade ao tratamento com IBP em dose plena. 
QUAIS PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES DA DRGE? Esofagite, estenose, 
Esôfago de Barrett. 
DIAGNÓSTICO: quase sempre clínico, pode ser confirmado por 
meio de exames complementares, destacando-se endoscopia, 
manometria e phmetria (padrão-ouro: impedâncio-pHmetria) 
 O diagnóstico presuntivo de DRGE pode ser estabelecido quando 
sintomas típicos estiverem presentes mais do que duas vezes por 
semana, por período de quatro a oito semanas. 
Tratamento empírico (teste terapêutico): inibidor de bomba de 
prótons (IBP) na dose de 40mg/dia de esomeprazol, por 8 
semanas. A resposta clínica confirma o diagnóstico de DRGE. 
MEDIDAS COMPORTAMENTAIS: evitar refeições copiosas, redução 
do peso, suspensão do fumo, elevação de 15 cm de cabeceira, 
evitar deitar 2 horas após as refeições. 
CLASSIFICAÇÃO DE LOS ANGELES 
↠ O uso de uma classificação para a graduação da esofagite 
erosiva é importante pois muda o prognóstico e o tratamento 
do paciente e guia o médico na investigação da fisiopatologia 
da doença do refluxo gastroesofágico. 
CLASSIFICAÇÃO DE LOS ANGELES PARA ESOFAGITE PÉPTICA 
GRAU A Erosões menores do que 5mm, em pregas 
isoladas. 
GRAU B Erosões maiores do que 5mm, em pregas 
isoladas. 
GRAU C Erosões confluentes entre mais de uma prega 
no esôfago distal, porém, ocupando menos de 
75% da circunferência. 
GRAU D Erosões confluentes, ocupando mais de 75% 
da circunferência. 
 
 
Importante 
• Pacientes abaixo de 40 anos, com sintomas típicos e sem 
sinais de alarme, iniciar tratamento com IBP, 1x ao dia por 8 
semanas. Caso ocorra melhora parcial dos sintomas, pode-
se administrar dose dobrada do IBP 80mg (40mg manhã e 
40mg antes do jantar). Se persistir sintoma, investigar com 
EDA. 
• Paciente com mais de 40 anos ou sinal de alarme, realizar 
EDA 
• Paciente com sintomas atípicos recomenda-se fazer 
impedâncio-phmetria 
Úlcera gástrica e duodenal 
 Toda úlcera gástrica deve ser biopsiada. Já a úlcera 
duodenal deve ser biopsiada em caso de irregularidades. 
↠ Pacientes portadores de úlceras gástricas ou duodenais 
podem ser assintomáticos ou referir: 
• .Desconforto epigástrico; 
• Náuseas; 
• Vômitos; 
• Empachamento pós-prandial; 
• Perda de peso; 
• Sangramentos (formas mais graves); 
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ÚLCERA GÁSTRICA 
• Dor abdominal forte, que piora ao comer ou ao beber – 
devido a produção do ácido gástrico. 
• Queimação epigástrica. 
• Dor em região epigástrica. 
• Náusea, vômito; 
• Sangramentos: melena. 
ÚLCERA DUODENAL• Dor que desperte a pessoa durante a noite; 
• Beber leite ou comer (para neutralizar o ácido gástrico) 
ou o uso de antiácidos são medidas que costumam aliviar 
a dor, porém, esta costuma retornar após duas a três 
horas. 
 A periodicidade da dor é outra importante característica das 
úlceras pépticas; após um período de dor, surgem períodos de acalmia 
que pode durar semanas ou anos. 
 
Gastrite 
↠ O termo gastrite indica a presença de lesão epitelial gástrica 
associada à regeneração da mucosa, obrigatoriamente na 
presença de inflamação. Por sua vez, o termo gastropatia é 
atribuído ao achado de lesão e regeneração epitelial gástricas 
na ausência de inflamação. 
↠ A principal causa de gastrite é infecção pelo Helicobacter 
pylori. 
↠ A maior parte dos pacientes com gastrite são 
assintomáticos. Nos pacientes que apresentam sintomas, os 
mais frequentes são: 
• Epigastralgia, muitas vezes com piora pós alimentar, com 
ingestão de bebidas alcoólicas, uso de AINEs ou estresse 
emocional; 
• Plenitude pós-prandial; 
• Saciedade precoce; 
• Náuseas e vômitos; 
• Hematêmese e melena, em casos complicados com 
sangramento. 
NO EXAME FÍSICO: à palpação pode apresentar dor superficial ou 
profunda na região epigástrica. 
↠ O exame histológico da mucosa gástrica é obrigatório para 
o diagnóstico das gastrites. 
BIÓPSIA: Coletar uma amostra do antro e do corpo. 
TESTE DE UREASE: pesquisa Helicobacter pylori. Também 
recomenda-se coletar uma amostra do antro e do corpo. O 
fragmento da mucosa gástrica é colocado em frasco contendo 
ureia e vermelho fenol como indicador de pH. Graças à grande 
produção da enzima urease pelo H. pylori, a ureia é desdobrada 
em CO2 e amônia, aumentando o pH e mudando a cor da 
solução, de amarela para avermelhada. O teste é considerado 
positivo quando a mudança de cor aparece em até 24 horas. 
 
Câncer de esôfago 
↠ Os fatores de risco podem incluir: 
• Idade; 
• Tabagismo e bebidas alcoólicas; 
• Esôfago de Barret; 
Câncer gástrico 
↠ A incidência aumenta gradativamente com a idade, 
alcançando pico máximo na sétima década da vida. 
↠ São considerados fatores de risco para câncer gástrico: 
• Idade acima de 60 anos; 
• Infecção pelo H. pylori; 
• História familiar positiva;. 
• Tabagismo e etilismo. 
↠ Pode apresentar-se assintomático. No entanto, os sintomas 
mais frequentes são: 
• Saciedade precoce; 
• Dor epigástrica; 
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Júlia Morbeck – @med.morbeck 
 
• Vômitos; 
• Perda de peso; 
• Astenia; 
• Anemia. 
EXAME FÍSICO: Na palpação pode ter presença de massa 
palpável no epigástrico (importante descrever tamanho, 
consistência e localização da massa). Ademais, pode ocorrer 
linfonodomegalia supraclavicular (sinal de Troisier/Virchow) e 
periumbilical (sinal da Irmã Maria José) em casos mais avançados. 
PROTOCOLO SPIKES 
 
Ingestão de Corpo Estranho na Infância 
• Menores de 5 anos, sexo masculino. 
• Mais comuns: moedas, baterias, objetos 
perfurocortantes e ímãs. 
• 70-80% eliminação espontânea. 
↠ Os CE localizados no esôfago geralmente estão associados 
a quadros clínicos mais exuberante. 
 Os locais mais comuns de obstrução são áreas de estreitamento 
fisiológico – área cricofaríngea, terço médico do esôfago, esfíncter 
esofágico inferior, piloro e válvula ileocecal. 
• Saliva com sangue; 
• Sialorreia; 
• Disfagia, odinofagia; 
• Recusa alimentar; 
• Engasgo; 
• Estridor, desconforto respiratório. 
ATENÇÃO: De um modo geral, o tempo para intervenção pode ser 
dividido em 3 categorias: 
• emergência (até 2 horas da ingestão, independentemente 
do status de jejum), 
• urgência (até 24 horas da ingestão, seguindo as diretrizes 
usuais de jejum); 
• eletivo (após 24 horas da ingestão, seguindo as diretrizes 
usuais de jejum). 
MOEDAS 
↠ Objetos mais comumente ingeridos pelas crianças. 
 
 Moedas maiores apresentam maior chance de ficarem 
impactadas. 
BATERIAS 
↠ O mecanismo de lesão da mucosa esofágica ocorre através 
de necrose por liquefação, devido ao conteúdo cáustico da 
bateria, e através de lesão termoelétrica, com risco rápido de 
perfuração quando a bateria se aloja nesse órgão 
Risco de complicação em 2 horas: fístula traqueoesofágica, perfuração 
esofágica. 
 Na avaliação radiológica a bateria vai apresentar sinal do 
duplo halo e sinal do degrau. 
 
 
 
 
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Júlia Morbeck – @med.morbeck 
 
 Se ingestão de bateria e indisponibilidade de EDA 
imediata: mel para maiores de 1 ano (10 ml a cada 10 minutos, máx. 6 
doses) ou sucralfato (1g – 10 ml a cada 10 minutos, máx. 3 doses). 
ÍMAS 
↠ A principal complicação que pode ocorrer é a formação de 
uma fístula enteroentérica que se forma entre 2 ou mais ímãs 
(ou um ímã e um objeto metálico no intestino) nas alças 
intestinais adjacentes. 
↠ É importante a realização de radiografia de tórax e abdome, 
em duas incidências, que ajudam a definir o número de ímãs 
ingeridos e a localização no trato gastrointestinal. Cabe ressaltar 
que múltiplos ímãs podem ficar firmemente aderidos simulando 
um objeto único na radiografia. 
 
 
 Paciente que ingeriu ímã orientar a não ficar perto de materiais 
metálicos. 
OBJETOS PONTIAGUDOS 
↠ Exemplos desses objetos são: parafuso, prego, alfinete, 
agulhas, palitos de dentes, clipes de papel, osso de frango e 
espinha de peixe, entre outros. 
 Caso a radiografia não identifique o CE, mas a suspeita 
de ingestão permaneça alta (criança sintomática), pode-se proceder à 
avaliação endoscópica pela chance de o CE ingerido não ser radiopaco 
(p. ex., palito de dente de madeira). 
 
 Perfurocortante abaixo do duodeno sintomático faz cirurgia. 
OBJETOS ROMBOS 
 
Abordagem 
ANAMNESE: Ingestão foi presenciada? Tipo, tamanho, formato 
do objeto; tempo decorrido desde a ingestão e sobre os 
sintomas. 
EXAMES DE IMAGEM 
• Radiografia (incidência anteroposterior e perfil da região 
cervical, torácica e abdominal). Pode-se avaliar também a 
presença de complicações – pneumomediastino e 
penumoperitônio). 
• Tomografia computadorizada: CE radiotransparentes, 
suspeita de complicações e auxílio no diagnóstico diferencial. 
• Endoscopia Digestiva Alta (EDA): diagnóstico e terapêutico. 
Complicações como perfuração de esôfago ou intestino 
contraindicam o exame. Antes da EDA é importante fazer 
radiografia novamente, pois o objeto pode ter mudado de 
local. 
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Júlia Morbeck – @med.morbeck 
 
 
Parasitoses Intestinais 
ESQUISTOSSOMOSE 
↠ Schistosoma mansoni, que possui como hospedeiro 
intermediário o caramujo do gênero Biomphalaria. 
↠ Popularmente conhecida como “mal do caramujo” ou 
“barriga d ́água”. 
ANAMNESE 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: dermatite cercariana (prurido transitório, 
exantema papular), febre, cefaleia, anorexia, dor abdominal, ascite, 
hepatomegalia. 
FATORES DE RISCO: sexo masculino, contato com água contaminada 
(pescadores, crianças que tomam banho em coleções hídricas 
naturais). 
EXAME FÍSICO 
Geral: astenia, escleróticas ictéricas (++/++++), pele ictérica, prurido 
intenso, hiperemia em MMII (dermatite cercaria – casos recentes). 
ADBOME: Inspeção estática: abdome ascitico, presença de circulação 
colateral. Ausculta: ruídos hidroaéreos reduzidos e abafados. Percussão: 
Sinal de piparote positivo, aumento da loja hepática. Palpação: indolor 
à palpação superficial e profunda. 
EXAMES COMPLEMENTARES 
HEMOGRAMA: leucocitose (eosinofilia intensa), plaquetopenia (devido a 
problemas hepáticos). 
PARASITOLÓGICO DE FEZES: técnica de Kato-katz – ovos de Schistosoma 
mansoni, 
ENZIMAS HEPÁTICAS: aspartato aminotransferase (AST) e alanina 
aminotransferase (ALT). 
FUNÇÃO HEPÁTICA: bilirrubinas, a albumina e a protrombina (TP, RNI). 
Um exame de tempo de protrombina (TP) mede quanto tempo um 
coágulo leva para se formar em uma amostra de sangue. Uma RNI 
(razão normalizada internacional) é um tipo de cálculo baseado nos 
resultados do exame de TP. 
ASCARIDÍASE 
↠ Ascaris lumbricoides.Popularmente, o helminto também é 
conhecido como “lombriga”. 
ANAMNESE 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: hepatomegalia, febre, astenia, tosse – 
Síndrome de Loffler -, dor abdominal, desnutrição, anemia, diarreia, 
distensão abdominal. 
FATORES DE RISCO: saneamento básico ineficiente, inadequada 
higienização dos alimentos, inadequada higienização das mãos. 
EXAME FÍSICO 
Geral: astenia, febre. 
O sistema respiratório pode estar alterado devido ao quadro de 
pneumonia que pode ser desencadeada pela Síndrome de Loffler. 
ADBOME: Inspeção estática: abdome atípico, sem cicatrizes, sem 
abaulamentos. Ausculta: ruídos hidroaéreos aumentados. Percussão: 
aumento da loja hepática. Palpação: indolor à palpação superficial e 
profunda. 
EXAMES COMPLEMENTARES 
HEMOGRAMA: leucocitose (eosinofilia intensa) e anemia (diminuição da 
hemoglobina e do hematócrito). 
PARASITOLÓGICO DE FEZES: técnica de Kato-katz – ovos de Ascaris 
lumbricoides. 
TENÍASE (NEUROCISTICERCOSE) 
↠ Espécies de Taenia, sendo os bovinos os hospedeiros 
intermediários da forma saginata, enquanto o porco o é da 
espécie solium. 
 O ser humano também pode ser um hospedeiro intermediário 
acidental de T. solium, mas não de T. saginata, condição conhecida 
como cisticercose. 
ANAMNESE 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: náusea, vômito, anorexia, diarreia, convulsão 
(neurocisticercose), déficit motor e visual (neurocisticercose). 
FATORES DE RISCO: inadequada higienização dos alimentos, inadequada 
higienização das mãos, consumir água contaminada. 
EXAME FÍSICO 
Geral: astenia, anorexia. 
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Júlia Morbeck – @med.morbeck 
 
O sistema neurológico pode estar alterado devido ao quadro de 
neurocisticercose – desenvolvimento no SNC. 
ADBOME: Inspeção estática: abdome atípico, sem cicatrizes, sem 
abaulamentos. Ausculta: ruídos hidroaéreos aumentados. Percussão: 
sem alterações. Palpação: indolor à palpação superficial e profunda. 
EXAMES COMPLEMENTARES 
HEMOGRAMA: leucocitose (eosinofilia intensa). 
PARASITOLÓGICO DE FEZES: técnica de sedimentação espontânea 
(Hoffman) e de centrífugo-flutuação (Faust) – ovos de Taenia 
Os métodos diagnósticos de imagem mais úteis são a tomografia 
computadorizada e a ressonância nuclear magnética; esta última pode 
detectar cistos próximos aos ventrículos com maior sensibilidade. 
ANCILOSTOMÍASE OU NECATORÍASE 
↠ Amarelão ou doença do Jeca Tatu, é uma parasitose 
intestinal muito comum. Ancylostoma duodenale ou Necator 
americanus. 
 Após penetrar a pele, a larva alcança os vasos sanguíneos e viaja 
até os pulmões, onde permanecerá por alguns dias. Quando o paciente 
tosse, o parasito pode ser lançado em direção à cavidade oral, sendo, 
então, inadvertidamente deglutido. Se a contaminação inicial não tiver 
sido pela pele, mas sim por ingestão acidental da larva, essa primeira 
parte do ciclo não existe, indo o parasito diretamente para o trato 
gastrointestinal. 
ANAMNESE 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: prurido no local da penetração, vômito, 
diarreia, síndrome de Löffler, com tosse, eosinofilia, sibilos e, às vezes, 
hemoptise. Anemia por deficiência de ferro, causando palidez, dispneia, 
fraqueza, taquicardia, cansaço. 
FATORES DE RISCO: andar descalço (penetra na pele). 
EXAME FÍSICO 
Geral: astenia, mucosas oftálmicas hipocoradas (++/++++). 
O sistema respiratório pode estar alterado devido ao quadro de 
pneumonia que pode ser desencadeada pela Síndrome de Loffler. 
ADBOME: Inspeção estática: abdome atípico, sem cicatrizes, sem 
abaulamentos. Ausculta: ruídos hidroaéreos aumentados. Percussão: 
sem alterações. Palpação: indolor à palpação superficial e profunda. 
EXAMES COMPLEMENTARES 
HEMOGRAMA: leucocitose (eosinofilia intensa) e anemia (diminuição da 
hemoglobina e do hematócrito). 
PARASITOLÓGICO DE FEZES: ovos de Ancylostoma duodenale ou Necator 
americanus. 
Diarreia na infância 
↠ Divide-se em: infecciosas e não infecciosas. 
• Infecciosas: vírus (rotavírus) – mais comum; bactérias e 
parasitas. 
• Não infecciosas: medicamentos, intoxicação exógena, 
alimentos, intolerância, alergia alimentar, doenças 
inflamatórias intestinais. 
 
 Desidratação e desnutrição são as principais complicações da 
diarreia aguda. 
DIAGNÓSTICO 
↠ O diagnóstico é eminentemente clínico. 
ANAMNESE 
• Duração da diarreia; 
• Número diário de evacuações; 
• Presença de sangue nas fezes; 
• Fator de melhora ou piora; 
• Sintomas associados (febre, vômito); 
• Práticas alimentares prévias e vigentes; 
• Outros casos de diarreia em casa ou na escola. 
• Uso de medicamentos; 
• Vacinação – rotavírus; 
• Oferta e consumo de líquidos. 
EXAME FÍSICO 
• Avaliar o estado de hidratação; 
• Avaliar o estado nutricional (vitamina B12, ferritina, vitamina 
D); 
• Estado de alerta (ativo, irritável, letárgico); 
• Capacidade de beber; 
• Diurese. 
IMPORTANTE: O percentual de perda de peso é considerado o melhor 
indicador da desidratação. 
• Gráfico do peso, da estatura e do IMC (IMC - maior que 5 
anos) 
 
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-pulmonares/doen%C3%A7as-pulmonares-intersticiais/s%C3%ADndrome-de-l%C3%B6ffler
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/hematologia-e-oncologia/dist%C3%BArbios-eosinof%C3%ADlicos/eosinofilia
10 
 
 
Júlia Morbeck – @med.morbeck 
 
 
 
 1 – Para avaliar o enchimento capilar, a mão da criança deve ser mantida 
fechada e comprimida por 15 segundos. Abrir a mão da criança e observar o 
tempo no qual a coloração da palma da mão volta ao normal. A avaliação da 
perfusão periférica é muito importante, principalmente em desnutridos nos 
quais a avaliação dos outros sinais de desidratação é muito difícil. 
EXAMES COMPLEMENTARES 
• Hemograma; 
• Eletrólitos; 
• EPF; 
• Coprocultura; 
• Sangue oculto nas fezes; 
• Leucócitos totais; 
• pH fecal; 
• Gordura fecal /SUDAM; 
• ANCA e ASLA – Retocolite ulcerativa e Doença de Crohn; 
• Anti-glutaminase e anti-endomísio – Doença celíaca. 
TRATAMENTO 
↠ Se o paciente está com diarreia e está hidratado deverá ser 
tratado com o Plano A. Se está com diarreia e tem algum grau 
de desidratação, deve ser tratado com o Plano B. Se tem 
diarreia e está com desidratação grave, deve ser tratado com 
o Plano C. É fundamental para o tratamento adequado a 
reavaliação pediátrica contínua. 
 
 
 
 
 
 
 
ORIENTAÇÕES: Manter aleitamento materno; Leite ou fórmula sem 
lactose – pois a diarreia pode desencadear a perda da enzima, 
causando uma intolerância transitória -; ATB em casos de desenteria. 
Diarreia Aguda no Adulto 
 
 
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Júlia Morbeck – @med.morbeck 
 
TRATAMENTO 
 
 
 
 
 
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Júlia Morbeck – @med.morbeck 
 
 
 
SORO CASEIRO: 1 litro de água + 1 colher de sopa de açúcar + 1 colher 
de chá de sal. 
Constipação na Infância 
↠ Pode ser definida como a eliminação de fezes endurecidas 
com dor, dificuldade ou esforço acompanhada ou não por 
comportamento de retenção para evitar a evacuação, 
aumento no intervalo entre as evacuações (menos que três 
evacuações por semana) e incontinência fecal involuntária 
secundária à retenção de fezes (fecaloma). 
CRITÉRIOS DE ROMA IV PARA O DIAGNÓSTICO DE CONSTIPAÇÃO 
INTESTINAL FUNCIONAL 
LACTENTES E CRIANÇAS COM MENOS DE 4 ANOS DEVEM 
APRESENTAR DUAS OU MAIS DAS SEGUINTES 
MANIFESTAÇÕES POR MAIS DE UM MÊS: 
Duas ou menos evacuações por semana; 
Histórico de retenção excessiva de fezes; 
Histórico de evacuações com dor e dificuldade; 
Histórico de fezes de grande calibre; 
Presença de grande massa fecal no reto. 
NAS CRIANÇAS QUE JÁ COMPLETARAM O TREINAMENTO 
ESFINCTERIANO CONSIDERAR TAMBÉM: 
Pelo menos um episódio de incontinência fecal por semana após 
aquisição do controle esfincteriano; 
Histórico de eliminação de fezes de grande calibre que pode 
entupir o vaso sanitário. 
CRIANÇAS COM MAIS DE 4 ANOS E ADOLESCENTES DEVEM 
APRESENTAR DUAS OU MAIS DAS SEGUINTES 
CARACTERÍSTICAS (PELO MENOS 1 VEZ/SEMANA) DURANTE 
O PERÍODO MÍNIMO DE 1 MÊS, DESDE QUENÃO PREENCHAM 
O CRITÉRIO DIAGNÓSTICO DE SÍNDROME DO INTESTINO 
IRRITÁVEL: 
Duas ou menos evacuações no vaso sanitário por semana, 
quando o desenvolvimento for compatível com a idade de 4 
anos; 
Pelo menos um episódio de incontinência fecal por semana; 
Histórico de evacuações dolorosas ou difíceis; 
Presença de grande massa fecal no reto; 
Histórico de eliminação de fezes de grande calibre que podem 
entupir o vaso sanitário. 
CRITÉRIOS DE ROMA IV PARA O DIAGNÓSTICO DA SÍNDROME 
DO INTESTINO IRRITÁVEL: DEVE INCLUIR TODOS OS 
SEGUINTES DURANTE 2 MESES: 
Dor abdominal em pelo menos 4 dias do mês associada a 
mudança nas evacuações (frequência ou formato das fezes); 
Se o tratamento da constipação intestinal proporcionar 
normalização do hábito intestinal e desaparecimento da dor 
abdominal, deve prevalecer o diagnóstico de constipação intestinal 
funcional; 
Após avaliação médica apropriada, as manifestações clínicas não 
podem ser plenamente explicadas por outra condição médica. 
 Intestino irritável: a dor abdominal permanece após a defecação. 
Acompanhado de diarreia ou constipação. 
INCONTINÊNCIA FECAL: Escape/soiling (parte líquida escapa) x 
encoprese (saída das fezes em local ou hora inoportuna). 
CONSTIPAÇÃO ORGÂNICA X CONSTIPAÇÃO FUNCIONAL (constipação na 
ausência de doença orgânica subjacente) 
QUADRO CLÍNICO 
• Comportamento de retenção: é caracterizado por 
contrações da musculatura glútea para cessar a vontade 
de evacuar, a criança pode adotar uma posição específica. 
Crianças menores podem parecer inquietas ou esconder-
se atrás de móveis, agachar-se, deitar-se em posição fetal, 
pedir colo ou chorar. 
• Dificuldade ou dor durante a evacuação; 
• Fissura anal; 
• Laivos de sangue nas fezes; 
• Fezes ressecadas, em cíbalos ou fezes calibrosas; 
• Irritação. 
 
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Júlia Morbeck – @med.morbeck 
 
• DISQUESIA DO LACTENTE: é um distúrbio funcional do trato 
gastrointestinal do lactente em que ele pode sentir vontade 
de fazer cocô sem evacuar de fato, ou precisar de muito 
esforço e tempo para tal. Pode ser causada por uma falta 
de coordenação entre a vontade de evacuar e a 
musculatura intestinal e do assoalho pélvico, devido à 
imaturidade neuromuscular do bebê. Na disquesia há alívio 
imediato com a saída das fezes, o que nem sempre 
acontece na cólica. 
• CÓLICA DO LACTENTE 
• SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL 
• DOENÇA DE HIRSCHSPRUNG: também chamada de aganglinose 
colônica ou megacólon agangliônico. Nela, há ausência de 
plexos nervosos em uma das partes do intestino, 
principalmente no cólon e no reto, com isso, há pouca ou 
nenhuma motilidade naquele local. Deve-se solicitar biópsia 
retal para avaliar a presença de gânglios. 
• APLV: pode apresentar sintomas cutâneos e 
gastrointestinais. Paciente com 2-4 anos regride. Dieta de 
exclusão para a mãe (2-4 semanas), depois realiza-se o 
Teste de Provocação Oral (TPO). 
DIAGNÓSTICO 
Anamnese 
• Início do quadro, o padrão das fezes, sua consistência, se 
elas entopem o vaso sanitário, se há comportamento de 
retenção e se há escape de fezes. 
• Sobre a história neonatal, é importante tomar 
conhecimento do tempo de eliminação de mecônio e da 
presença de malformações congênitas. 
• Conhecer os hábitos alimentares do paciente, bem como 
os aspectos sociais e psicológicos da criança e da família. 
EXAME FÍSICO 
• Foco deve ser o abdome, mas sem esquecer a procura 
por sinais sistêmicos. 
• Devemos avaliar o crescimento pôndero-estatural, fazer a 
palpação abdominal em busca de fecalomas, inspecionar a 
região perianal e a área sacral e fazer o toque retal (pode 
revelar o preenchimento da ampola retal com fezes 
endurecidas). 
 O toque retal deve ser feito com consentimento da criança (se 
possível) e familiar; na presença do responsável e outro profissional 
de saúde; examinador experiente. 
INDICAÇÃO DO TOQUE RETAL: falha no tratamento; suspeita de 
anormalidades congênitas; suspeita de Hirschsprung; dúvida diagnóstica. 
 CONSTIPAÇÃO 
FUNCIONAL 
HIRSCHSPRUNG 
INÍCIO DOS 
SINTOMAS 
Comum após o 
desmame 
Ao nascimento 
DISTÚRBIOS 
EMOCIONAIS 
Sim Sim/Não 
ESCAPE FECAL Sim Raro 
CALIBRE DAS FEZES Muito calibrosas Finas ou em fita 
ENTEROCOLITE Não Comum 
DOR ABDOMINAL Comum Comum 
Estado 
nutricional 
Preservado Alterado 
DISTENSÃO 
ABDOMINAL 
Comum Muito comum 
Massa ABDOMINAL 
PALPÁVEL 
Comum Comum 
FEZES NO RETO Muito comum Raro 
ReFLEXO RETO ANAL 
(MANOMETRIA) 
Presente Ausente 
ENEMA OPACO Megacólon 
funcional 
Megacólon com 
zona de transição 
BIÓPSIA RETAL Normal Segmento 
agangliônico 
 Na Hirschsprung ocorre saída explosiva de fezes e gases após 
o toque retal. 
SINAIS DE ALARME 
Os sinais de alarme podem ser indícios de que a natureza da 
constipação intestinal não é funcional. 
• Constipação com início no primeiro mês de vida; 
• Eliminação de mecônio após 48 h de vida; 
• Fezes com formato de fita; 
• Sangue nas fezes na ausência de fissura anal; 
• Déficit de crescimento; 
• Febre; 
• Fístula perianal. 
 Deve-se solicitar exames complementares na presença de sinais 
de alarme. 
EXAMES COMPLEMENTARES 
• Raio-x de abdome; 
• Enema opaco; 
• Sorologia Doença Celíaca; 
• Alergia à proteína do leite da vaca. 
TRATAMENTO 
• Prolongado; 
• Comportamental: posição para evacuar (apoiar os pés); 
recondicionamento do hábito intestinal – sentar ao vaso 
depois das refeições devido ao estímulo gastrocólico. 
• Fibras, água e atividade física. 
• Desimpactação: oral (polietilenoglicol) ou retal (enema 
fosfatado – risco de trauma). 
• Causas orgânicas devem ser voltadas para a doença de 
base, como correção de distúrbios hidroeletrolíticos, 
controle de glicemia e reposição de hormônios da tireoide. 
• A doença de Hirschsprung necessita de tratamento 
cirúrgico, com a ressecção do intestino afetado. 
Exame Físico do Abdome 
↠ Começando pela direita do paciente, prossiga de forma 
ordenada: inspeção, ausculta, percussão e palpação do 
abdome, além de avaliação do fígado, do baço e da aorta. 
14 
 
 
Júlia Morbeck – @med.morbeck 
 
 
INSPEÇÃO ESTÁTICA 
↠ Observe a pele (coloração), inclusive a presença de 
cicatrizes (descrevendo-as e identificando suas localizações), 
abaulamentos ou retrações, estrias esbranquiçadas antigas ou 
marcas de estiramento, circulação colateral, erupções e lesões. 
↠ Avalie o tipo de abdome, cujas formas de apresentação 
mais frequentes são: normal ou atípico; globoso; escavado; em 
ventre de batráquio; em avental; pendular. 
 
 
 
INSPEÇÃO DINÂMICA 
↠ Três tipos de movimentos podem ser encontrados no 
abdome: movimentos respiratórios, pulsações e movimentos 
peristálticos visíveis. 
↠ Durante a realização do exame algumas manobras podem 
ser realizadas para facilitar a visualização de herniações e a 
localização de massas. 
AUSCULTA 
↠ A ausculta do abdome tem utilidade para se avaliar a 
motilidade intestinal e a presença de sopros arteriais. 
• hiperperistaltismo: acima de 34 ruídos por minuto; 
• hipoperistaltismo: menor do que cinco ruídos por minuto; 
• aperistáltico ou ausente: não se ausculta nenhum ruído . 
 
 
 
 
PERCUSSÃO 
↠ A percussão ajuda a avaliar a intensidade e a distribuição dos 
gases no abdome, além de identificar possíveis massas sólidas 
ou preenchidas por líquido, pontos dolorosos, pesquisa de 
ascite, determinar as dimensões hepáticas (hepatimetria) e se 
há aumento do baço. 
↠ Pode-se observar os seguintes tipos de sons no abdome: 
timpanismo (espaço de Traube), hipertimpanismo, submacicez 
e macicez. 
PALPAÇÃO 
↠ A palpação sistemática do abdome compreende quatro 
etapas que devem ser cumpridas, uma após a outra: palpação 
superficial, palpação profunda, palpação do fígado, palpação do 
baço e de outros órgãos, além de manobras especiais. 
Sinais no Abdome agudo 
SINAIS DE IRRITAÇÃO PERITONEAL 
SINAL DE LAPINSKI 
↠ Dor à compressão do ceco contra a parede posterior do 
abdome, enquanto odoente eleva o membro inferior direito. 
Pode ser indicativo de apendicite. 
SINAL DE DUNPHY 
↠ Dor à percussão do ponto de McBurney ou dor ao tossir. 
Pode ser indicativo de apendicite. 
Sinal de Rovsing 
↠ Quando se suspeita de apendicite aguda este ponto deve 
ser comprimido, fazendo-se uma pressão progressiva, lenta e 
contínua, procurando-se averiguar se isso provoca sensação 
dolorosa (PORTO, 2017). 
 
Assim, ao palpar o quadrante inferior esquerdo do abdômen do 
paciente e o mesmo referir dor no quadrante inferior direito, o 
sinal de Rovsing é dado como positivo. Logo, ao fazer a 
palpação, ocorre a compressão retrógada dos gases, causando 
dor na fossa ilíaca direita. Desse modo, ao impulsionar os gases 
do cólon esquerdo no sentido antiperistáltico até o ceco, ocorre 
15 
 
 
Júlia Morbeck – @med.morbeck 
 
a distensão do mesmo e do apêndice, ocasionando 
desconforto, o que auxiliará a diagnosticar a inflamação do 
apêndice (SANAR). 
Sinal de Blumberg 
↠ Dor que ocorre à descompressão brusca da parede 
abdominal. Essa manobra – descompressão rápida – pode ser 
aplicada em qualquer região da parede abdominal, e seu 
significado é sempre o mesmo, ou seja, peritonite. Nos casos 
de peritonite generalizada, o sinal de Blumberg é observado em 
qualquer área do abdome em que for pesquisado (PORTO, 
2017). 
 
Sinal de Murphy 
↠ Ao se comprimir o ponto cístico, pede-se ao paciente que 
inspire profundamente. Neste momento, o diafragma fará o 
fígado descer, o que faz com que a vesícula biliar alcance a 
extremidade do dedo que está comprimindo a área (PORTO, 
2017). 
 
↠ Nos casos de colecistite aguda, tal manobra desperta uma 
dor inesperada que obriga o paciente a interromper 
subitamente a inspiração; este fato denomina-se sinal de 
Murphy (PORTO, 2017). 
 Ponto cístico - cístico situa-se no ângulo formado pela reborda 
costal direita e a borda externa do músculo reto abdominal 
Teste do psoas 
↠ Posiciona-se o paciente em decúbito lateral esquerdo, e o 
examinador deve realizar a hiperextensão passiva de membro 
inferior direito (ou flexão ativa contra resistência). Em caso de 
dor a hiperextensão passiva ou a flexão ativa, o sinal é positivo. 
↠ O sinal do psoas é indicativo de irritação do músculo psoas, 
sendo um dos sinais de apendicite aguda. 
 
Teste do obturador 
↠ Dor no quadrante inferior direito ao se fazer flexão passiva 
da perna sobre a coxa e da coxa sobre a pelve com rotação 
interna da coxa (PORTO, 2017). 
 
 É um dos sinais da apendicite. Tem maior sensibilidade 
nas apendicites com posição retrocecal, aderido ao músculo 
obturador. Dá-se positivo quando refere-se dor no hipogastro. 
 
SINAL DE MARTORELLI 
↠ Dor referida no abdome ao realizar a punho percussão do 
calcâneo. 
SINAIS DE HEMORRAGIA PERITONEAL 
Sinal de Cullen 
↠ Equimose periumbilical, resultante de hemorragia 
retroperitoneal. Pode surgir na pancreatite aguda e na ruptura 
de gravidez ectópica (PORTO, 2017). 
https://pt.wikipedia.org/w/index.php?title=M%C3%BAsculo_psoas&action=edit&redlink=1
https://pt.wikipedia.org/wiki/Apendicite_aguda
16 
 
 
Júlia Morbeck – @med.morbeck 
 
 
Sinal de Gray-Turner 
↠ Equimose dos flancos. Pode ocorrer na pancreatite necro-
hemorrágica e indica grave comprometimento da víscera 
(PORTO, 2017). 
 
SINAL DE KEHR 
↠ Dor referida na região infra escapular. O sinal de Kehr no 
ombro esquerdo é um sinal clássico de ruptura de baço. 
 
Sinal de Fox 
↠ Equimose em região inguinal e base do pênis. Indicativo de 
hemorragia retroperitoneal. Pode ser encontrado em 
pancreatite necro-hemorrágica. 
Sinal de Laffont 
↠ Dor referida no ombro direito. É indicativo de hemorragia 
retroperitoneal, pois o sangue na cavidade peritoneal irrita o 
nervo frênico. 
 
 
SINAIS DE PERFURAÇÃO 
Sinal de Jobert 
↠ Consiste no desaparecimento da macicez hepática, dando 
lugar a timpanismo. Tem como causa frequente a perfuração 
do tubo gastrintestinal (PORTO, 2017). 
OUTROS SINAIS 
Regra de Courvoisier 
↠ A existência de uma vesícula biliar palpável em paciente 
ictérico é, portanto, sugestiva de neoplasia pancreática maligna, 
que, na maioria das vezes, localiza-se na cabeça do pâncreas. 
Esta associação, classicamente denominada regra de 
Courvoisier, deve ser lembrada, dada a sua utilidade no 
raciocínio diagnóstico (PORTO, 2017). 
SINAL DE PIPAROTE 
↠ O Sinal de Piparote é um sinal médico indicativo de ascite. 
Piparote positivo ocorre quando fazemos uma percussão no 
abdome do paciente e notamos a propagação de uma onda 
do líquido ali acumulado. A percussão deve ser feita em região 
de flanco para observar a propagação da coluna de líquido para 
o lado oposto. 
 
SINAL DE MACICEZ MÓVEL 
↠ A primeira etapa consiste em percutir todo o abdome com 
o paciente em decúbito dorsal. Este procedimento possibilita a 
determinação de macicez nos flancos e som timpânico na 
parte média do abdome, o que levanta a suspeita de haver uma 
determinada quantidade de líquido na cavidade peritoneal. 
Posiciona-se o paciente em decúbito lateral direito e percute-
se todo o abdome; havendo ascite, encontra-se timpanismo no 
flanco esquerdo e macicez no flanco direito. Em seguida, o 
paciente adota o outro decúbito lateral, percutindo-se de novo 
todo o abdome; se, de fato, houver ascite, o resultado desta 
percussão será o contrário do obtido na etapa anterior da 
manobra, ou seja, haverá timpanismo no hemiabdome direito e 
macicez no esquerdo. A explicação da macicez móvel é a 
mobilização do líquido existente na cavidade abdominal em 
consequência da mudança de posição. Na posição ortostática, 
há sinal do piparote no baixo ventre (PORTO, 2017). 
17 
 
 
Júlia Morbeck – @med.morbeck 
 
↠ Pesquisa ascite de médio volume (PORTO, 2017). 
 
SEMICÍRCULO DE SKODA 
↠ Na pesquisa dos semicírculos de Skoda, percute-se o 
abdome a partir do epigástrio, radialmente em direção aos 
limites do abdome. Observa-se uma transição entre o som 
timpânico para o submaciço, e, posteriormente, para maciço, 
no sentido craniocaudal. A junção dos pontos de transição 
forma semicírculos com concavidade voltada para cima 
(PORTO, 2017). 
 
↠ Pesquisa ascite de médio volume (PORTO, 2017). 
SINAL DE TORRES-HOMEM 
↠ Realizado quando na história clínica há a suspeita de abscesso 
hepático, com dor em HD, febre. Manobra: vai percutir toda a 
loja hepática da linha mediana até a linha axilar anterior indo em 
busca de dor. 
↠ Dor circunscrita e localizada = Sinal de Torres Homem 
Positivo. Se dói ao percutir toda a loja hepática = Sinal de Torres 
Homem Negativo. 
Hemorragia Digestiva Alta 
↠ A hemorragia digestiva alta (HDA) é definida por 
sangramento originado do esôfago ao ângulo de Treitz (região 
anatômica que determina o fim do duodeno e início do jejuno) 
e é causada frequentemente por lesões do estômago e 
duodeno. 
 
 
Síndrome de Mallory-Weiss: É a laceração da mucosa na junção 
gastroesofágica associada ao grande esforço para vomitar e por 
repetidas vezes, ocorrendo sangramento quando envolve o plexo 
venoso ou arterial esofágico. Ocorre mais em etilista e grávidas. 
 A HDA varicosa é uma situação grave que possui alta 
mortalidade associada. 
DICAS PARA SUSPEITAS DA ETIOLOGIA DE HEMORRAGIA DIGESTIVA 
• Estigmas de cirrose avançada ou hipertensão portal? 
SANGRAMENTO VARICOSO. 
• A questão não deu qualquer informação sobre a etiologia? 
DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA. 
• Usou recentemente AAS / AINES? DOENÇA ULCEROSA 
PÉPTICA. 
• Dor epigástrica recorrente? DOENÇA ULCEROSA 
PÉPTICA. 
• Hematêmese após vômitos sucessivos? SÍNDROME DE 
MALLORY-WEISS. 
QUADRO CLÍNICO 
• Hematêmese; 
• Melena; 
• Sinais de hipovolemia. 
MANEJO 
↠ Na minha avaliação inicial devo me preocupar com três 
parâmetros básicos: nível de consciência, hipotensão e 
taquicardia. 
18 
 
 
Júlia Morbeck – @med.morbeck 
 
 Atentarpara as vias aéreas do paciente, se necessário 
realizar aspiração. Pois, paciente pode broncoaspirar o sangue. 
QUANDO DEVO INDICAR ENDOSCOPIA? O melhor método para investigar 
a HDA é a endoscopia digestiva alta (EDA), pois é capaz de examinar 
todo o trato digestivo superior. É possível encontrar a lesão sangrante 
em até 90% das vezes e definir a necessidade de tratamento 
endoscópico. ESSE EXAME SÓ DEVE SER FEITO APÓS AS MEDIDAS 
DE RESTAURAÇÃO VOLÊMICA INICIAIS (REPOSIÇÃO VOLÊMICA, 
TERAPIA FARMACOLÓGICA E HEMOTRANSFUSÃO, SE 
NECESSÁRIA) 
EXAMES COMPLEMENTARES 
• Hemograma 
• Coagulograma 
• Função Renal 
• Eletrólitos 
• Tipagem Sanguínea 
• Se hepatopata – Função Hepática 
Hemorragia Digestiva Baixa 
↠ A hemorragia digestiva aguda baixa (HDAB) é causada por 
lesões situadas distalmente ao ligamento de Treitz e identificada, 
mais frequentemente, através de hematoquezia. 
↠ As principais causas de sangramento digestivo baixo são: 
• Anatômicas: doença diverticular (responsável por 30-
50% das HDB em adultos) e doenças anorretais 
(doença hemorroidária e fissura) 
• Vasculares: isquemia, angiodisplasias, telangectasias. 
• Neoplásicas: carcinoma e pólipos. 
• Inflamatórias: DII e infecções. 
• Iatrogênicas: pôs polipectomia e biópsia. 
QUADRO CLÍNICO 
• Hematoquezia; 
• Enterorragia. 
 Se a hemorragia for importante o paciente apresentará 
sintomas de alterações hemodinâmicas; Se a hemorragia for pequena, 
o exame físico pode apresenta-se sem alterações, apenas com toque 
retal demonstrando sangue em dedo de luva. 
 
QUANDO DEVO iNDICAR A COLONOSCOPIA? 
• A colonoscopia é o exame mais importante para a 
investigação das principais causas de sangramento baixo. 
• A colonoscopia não está recomendada em pacientes com 
sangramento ativo maciço e instabilidade hemodinâmica. 
• Se o paciente tem sangramento intermitente e está 
estável, ele deve ser feito antes da EDA. 
 A hemorragia digestiva baixa costuma cursar com sangramentos 
autolimitados, não sendo tão comum a presença de sinais de 
hipovolemia grave. 
 
 
Hepatites Virais 
↠ As hepatites agudas virais podem ser causadas por cinco 
diferentes tipos de vírus: A, B, C, Delta e E, denominados vírus 
hepatotrópicos. 
Janela imunológica (período de infecção até a positividade dos 
sorológicos) X Período de incubação (período de infecção até o 
aparecimento dos sintomas). 
HEPATITE A 
• Vírus de RNA; 
• Comum quadros de surtos; 
• Transmissão: fecal-oral; 
• Raro ocorrer a cronificação; 
• Prevenção: melhoria nas condições de vida, saneamento 
básico, medidas educacionais e de higiene; 
• Crianças: o quadro é mais brando. Adultos e idosos: 70% 
causam icterícia. 
• Colúria, acolia fecal e icterícia. 
• Vacina – crianças: 15 meses de idade; adultos: indicado 
para transplantados, esplenectomia e doenças hepáticas 
crônicas. 
• Sorologia: Anti-HAV total e Anti-HAV IgM. 
 
HEPATITE B 
• Vírus de DNA; 
• 90% de cura; 10% forma crônica; 1% fulminante; 
• Grupo de risco: profissionais do sexo, povos indígenas, 
pessoas em situação de rua, usuários de drogas, pessoas 
privadas de liberdade. 
• Infecção no RN tem muita chance de cronificação (90%); 
• Fases demarcadas (aguda): prodrômica ou pré-ictérica, 
ictérica e convalescença. 
• Crônica: somente 20-40% tem história prévia de hepatite 
aguda sintomática. 
• Vacinação: 0, 1 e 6 meses. 
• Imunoglobulina humana anti-vírus da hepatite B. 
 O filho da mãe com hepatite B irá fazer a vacina da hepatite B 
e a imunoglobulina, após isso pode fornecer o aleitamento materno. 
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Júlia Morbeck – @med.morbeck 
 
 
 
 
HEPATITE C 
• Sua fase aguda é rara; 
• Transmissão: parenteral (drogas injetáveis), objetos 
perfurocortantes com fluidos contaminados, sexo. 
• FORMA CRÔNICA: sintomas inespecíficos, icterícia, edema, 
ascite, varizes esofágicas e alterações hematológicas. 
• Hepatocarcinoma. 
• Cirrose pode apresentar fígado de dimensões diminuídas. 
• Sorológico: anti-HCV. 
• HCV RNA: positivo, indica infecção ativa no momento. 
• Chance de cura varia de 50-80% a depender do genótipo 
viral. 
 
HEPATITE D 
• Coinfecção: após a exposição a soro contendo tanto HDV 
quanto HBV. A coinfecção pode resultar em hepatite 
aguda, que é indistinguível da hepatite B aguda. Ela é 
autolimitada e geralmente é seguida de eliminação de 
ambos os vírus. Entretanto, existe uma maior taxa de 
insuficiência hepática aguda em usuários de substâncias 
intravenosas. 
• Superinfecção: Ocorre quando um portador crônico de 
HBV é exposto a um novo inóculo de HDV. Isso resulta em 
doença dentro de 30 a 50 dias, que se manifesta como 
hepatite aguda grave em um portador de HBV 
assintomático ou como exacerbação de infecção crônica 
preexistente pelo vírus da hepatite B. A infecção crônica 
pelo HDV ocorre em mais de 80% das superinfecções e 
pode apresentar duas fases: uma fase aguda, com 
replicação ativa do HDV e supressão do HBV associada a 
níveis elevados de transaminases; e uma fase crônica, em 
que a replicação do HDV diminui, a replicação do HBV 
aumenta e os níveis de transaminases flutuam. 
 
HEPATITE E 
• Transmissão fecal-oral. 
• Rara a cronificação; 
• Imunodeprimidos: tem chance de cronificação; 
• Gestantes: tem chance de apresentar quadros fulminantes. 
O teste para a pesquisa de anticorpos IgM anti-HEV pode ser usado 
para o diagnóstico da infecção recente pelo HEV. Anticorpos IgG anti-
HEV são encontrados desde o início da infecção, com pico entre 30 
e 40 dias após a fase aguda da doença, e podem persistir por até 14 
anos. A detecção da viremia em amostras de fezes, por RT-PCR, auxilia 
no diagnóstico dos casos agudos de hepatite E. 
Icterícia neonatal 
• Comum no período neonatal; 
• Coloração amarelada, alaranjada, amarelo-esverdeada 
(pode ser causada pela colestase) da pele e mucosas; 
• A hemácia do RN tem meia-vida de 90 dias; 
• BT > 5mg/dL – consegue vê a icterícia; 
• Maioria dos casos: BI, evolução benigna. 
 
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Júlia Morbeck – @med.morbeck 
 
 
HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRETA 
HIPERBILIRRUBINEMIA FISOLÓGICA 
• Benigna e autolimitada; 
• Causa mais comum de icterícia neonatal, acontece devido 
à bilirrubina indireta; 
• Surge após 24 horas de vida, pico do 3º ao 5º dia de vida, 
declina até o 7º dia de vida. 
• Adaptações metabólicas do RN: menor excreção hepática, 
atraso de maturação da UGT, menor conjugação, aumento 
da degradação das hemácias (70 a 90 dias meia-vida). 
• Valores máximos de normalidade: termos – 12-13mg/dL; 
pré-termos – 15mg/dL. 
• NÃO FAZ NADA, SÓ ORIENTA. Não indica tomar sol. 
HIPERBILIRRUBINA PATOLÓGICA 
SOBRECARGA DE BILIRRUBINA AO HEPATÓCITO 
• Doenças hemolíticas: incompatibilidade Rh e ABO, 
deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase, 
esferocitose, infecções bacterianas (sepse, infecção 
urinária) ou virais. 
Incompatibilidade Rh (antígeno D): eristroblastose fetal, ocorre quando 
uma mãe Rh negativo é sensibilizada através de uma primeira 
gestação, abortamento ou transfusão sanguínea e produz anticorpos 
específicos contra antígenos Rh. Em uma segunda gestação, de um 
bebê Rh positivo, ela transfere esses anticorpos via transplacentária e 
promove a destruição imune das hemácias fetais. Os neonatos podem 
apresentar icterícia precoce (menos de 24 horas de vida). A 
prevenção da doença é muito importante e consiste no uso de 
imunoglobulina anti-Rh. 
 
Esferocitose: doença genética que causa defeitos na membrana das 
hemácias, gerando eritrócitos esféricos que são fagocitados ao 
passarem pelo baço. 
Incompatibilidade do grupo ABO: doença hemolítica ABO do recém-
nascido. Ocorre em mães que apresentam tipagem sanguínea O ao 
gerarem bebês A ou B. Isso ocorre, pois quem tem o sangue O 
apresenta anticorpos anti-A e anti-B. 
 
• Coleções sanguíneas extravasculares: hemorragia 
intracraniana, pulmonar ou gastrointestinal, cafalohematoma 
ou equimose. 
• Policitemia: prematuridade,RN PIG, RN de mãe diabética, 
transfusão feto-fetal. 
DEFICIÊNCIA OU INIBIÇÃO DA CONJUGAÇÃO DE BILIRRUBINA 
• Hipotireoidismo congênito; 
• Síndrome de Gilbert. 
ICTERÍCIA DO ALEITAMENTO MATERNO 
• Início no 2º - 3º dia de vida (nunca é precoce!); 
• Dificuldade da amamentação: pega inadequada, baixa 
produção de leite materno, ingesta insuficiente. 
• Ocorre principalmente na deficiência da ingesta, resultando 
em menor eliminação da bilirrubina pelas fezes e aumento 
na circulação entero-hepática. 
• A conduta é apenas corrigir técnicas de amamentação. 
ICTERÍCIA DO LEITE MATERNO 
• Inicio na segunda semana de vida ou persistência de 
aumento de BI (10-30mg/dL); 
• Causas: aumento de glicuronidase no leite materno, menor 
colonização bacteriana intestinal, menor excreção de fezes. 
• Bebê saudável, bom ganho ponderal, sem sinais/sintomas 
de outras patologias. 
• Tem pico tardio, geralmente entre o 3º e o 5º dia de vida, 
atingindo o pico 2 semanas após esse período, 
desaparecendo entre 3 e 12 semanas. 
 
 
 
 
 
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Júlia Morbeck – @med.morbeck 
 
EXAME FÍSICO 
 
 
OBS.: Essa estimativa não dispensa a dosagem sérica. 
EXAMES LABORATORIAIS 
• Dosagem de bilirrubina total e frações; 
• Hemograma e contagem de reticulócitos; 
• Tipagem sanguínea da mãe e do RN; 
• Prova de Coombs direta para o neonato e indireta para 
mãe com fator de risco. Coombs direto também pode aparecer 
como teste de antiglobulina direto. 
FATORES DE RISCO PARA HIPERBILIRRUBINEMIA GRAVE EM RN MAIOR OU 
IGUAL A 35 SEMANAS 
• Fatores maiores: bilirrubina na zona de alto risco; icterícia 
nas primeiras 24 horas. 
• Fatores menores: idade gestacional de 37-38 semanas, 
sexo masculino, irmão com icterícia anteriormente. 
IMPORTANTE: BI é lipossolúvel e pode atravessar a barreira 
hematoencefálica. Pode causar impregnação bilirrubínica nos núcleos 
da base e tronco cerebral. KERNICTERUS: encefalopatia bilirrubínica. 
Pode apresentar: letargia, hipotonia, paralisia cerebral. 
 
INDICAÇÃO E SUSPENSÃO DA FOTOTERAPIA 
NORMOGRAMA DE BUTHANI 
 
 
↠ Com ele podemos definir que: 
• RN na zona de alto risco (percentil maior que 95): iniciar 
fototerapia; 
• RN na zona de risco intermediário alto (percentil entre 75 
e 95): considerar fototerapia de acordo com a idade 
gestacional e repetir a dosagem de bilirrubina em 12 a 24 
horas; 
• RN na zona de risco intermediário baixo e baixo risco 
(percentil menor que 75): alta hospitalar e reavaliação em 
72 horas. 
ATRAVÉS DO RISCO NEONATAL: a fototerapia deve ser iniciada sempre 
que ultrapassarmos a linha relacionada a cada neonato. 
 
Tratamento 
• Fototerapia: lâmpadas azuis especiais. Quando a bilirrubina 
absorve a luz, ela é isomerizada e transformada em 
produtos que são excretados pela bile e pela urina. O RN 
deve ser exposto despido, com proteção ocular. 
• Exsanguíneotransfusão. 
HIPERBILIRRUBINEMIA DIRETA 
• BD > 1mg/dL (se BT< 5mg/dL) ou BD > 20% da BT (se 
BT> 5mg/dL); 
• Se BD > 1mg/dL: investigar; 
• Menos frequente, porém potencialmente grave; 
• SEMPRE PATOLÓGICA; 
• Redução da excreção hepática ou doenças do trato biliar. 
• Icterícia esverdeada, colúria, acolia fecal, hepatomegalia, 
xantomas, prurido; 
• Principais causas: atresia de vias biliares (mais comum), 
TORCHS (toxoplasmose, citomegalovírus, rubéola, 
hepatites Be C, sífilis), metabólicas e sepse. 
ANAMENESE 
• Dados pré-natais: acompanhamento PN, exames realizados, 
comorbidades maternas, uso de medicções, vacinas. 
• Neonatais: IG, peso de nascimento, Apgar, malformações 
aparentes, necessidade de internação e uso de 
medicações. 
• Histórico familiar. 
EXAME FÍSICO 
• Estado geral: tônus, icterícia, febre, hipotonia. 
• Procurar outros sinais de outras doenças: catarata, 
microcefalia. 
• Erro inato do metabolismo: vômito, irritabilidade, letargia. 
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Júlia Morbeck – @med.morbeck 
 
EXAMES COMPLEMENTARES 
• Hemograma completo. 
• Bilirrubina total e frações, ALT, AST, fosfatase alcalina e 
gama GT. 
• Tempo de protrombina, albumina. 
• Glicemia, eletrólitos, TSH/T4 livre. 
• Sorologia TORCHS. 
• US. 
Atresia de vias biliares 
• Causa mais comum de icterícia colestática nos 3 primeiros 
meses de vida; 
• 85% dos casos não sindrômicos; 
• Obliteração da árvore biliar extra-hepática; 
• Bebê com aparência saudável; 
• Reconhecimento precoce: intervenção cirúrgica necessária. 
• Aumento desproporcional do GGT; 
• USG: poliesplenia, vesícula biliar pequena ou não identificada, 
sinal de cordão triangular. 
• Biópsia hepática. 
• Tratamento cirúrgico: idealmente até 8 semanas de vida. 
• Portoenterostomia (KASAI). 
 
QUADRO CLÍNICO 
• Hiperbilirrubinemia indireta: icterícia; 
• Hiperbilirrubinemia direta: icterícia, acolia fecal e colúria. 
 
ALERTA AMERELO 
 
 
 
Gravidez na adolescência 
↠ A gravidez na adolescência tem sido considerada um 
problema de saúde pública pelas repercussões clínicas, 
emocionais e sociais que acarreta para essa faixa etária, 
particularmente quando ocorre abaixo de 15 anos. 
CAUSAS 
↠ A gestação na adolescência possui múltiplas causas: 
• diminuição da idade da menarca; 
• iniciação sexual cada vez mais precoce; 
• falta ou inadequação das informações quanto à sexualidade 
e aos métodos contraceptivos; 
• baixo acesso aos serviços de saúde; 
• não utilização de métodos por receio que seus pais 
descubram que está tendo relações sexuais; 
• pensamento mágico (isto nunca vai acontecer comigo); 
• ocorrência de gestação na adolescência em familiares e 
pessoas próximas como modelos sociais; 
• história e presença de conflitos familiares; 
• abuso de drogas; 
• faltas regulares às aulas e reprovações escolares, 
expectativas e perspectivas educacionais e profissionais 
ausentes ou baixas; 
• falta de uma comunicação aberta entre pais e filhos. 
FATORES QUE AUMENTAM OS RISCOS DA GESTAÇÃO NA 
ADOLESCÊNCIA 
• Idade menor que 16 anos ou ocorrência da primeira 
menstruação há menos de 2 anos (fenômeno do duplo 
anabolismo: competição biológica entre mãe e feto pelos 
mesmos nutrientes); 
• Altura da adolescente inferior a 150 cm ou peso menor que 
45kg; 
• Adolescente usuária de álcool ou de outras drogas lícitas 
ou ilícitas; 
• Gestação decorrente de abuso/estupro; 
• Não realização do pré-natal ou menos do que seis visitas 
de rotina; 
• Doenças crônicas: diabetes, HIV, hepatite B e C, hipertensão 
arterial; 
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Júlia Morbeck – @med.morbeck 
 
• Ocorrência de pré-eclâmpsia ou desproporção pélvica-
fetal, gravidez de gêmeos; 
• Falta de apoio familiar à adolescente. 
FATORES QUE AUMENTAM OS RISCOS PARA O RECÉM-NASCIDO OU 
LACTENTE ATÉ O PRIMEIRO ANO DE VIDA, QUANDO NASCIDO DE MÃE 
ADOLESCENTE 
• RN prematuro, pequeno para idade gestacional ou com 
baixo peso (retardo intrauterino); 
• Nota inferior a 5 no Apgar; 
• RN com dificuldades na sucção e na amamentação; 
• Óbito; 
• Risco social (abandono). 
CONSEQUÊNCIAS DA GRAVIDEZ NA ADOLESCÊNCIA 
• Anemia; 
• Hipertensão; 
• Ganho de peso insuficiente; 
• Estudo interrompido; 
• Ocorrência de abortos provocados; 
• Falta de apoio e/ou isolamento social e familiar; 
• Dificuldade de retorno à escola; 
• Risco de depressão e suicídio. 
DIAGNÓSTICO 
• Quando foi a data da última menstruação (DUM)? 
• O aspecto da menstruação e/ou o fluxo menstrual foi 
semelhante ao de outros ciclos? 
• Há relato de atividade sexual? 
• Houve utilização de algum método? 
• Qual(is) e com que frequência? 
• Apresenta algum sintoma associado? 
• Há possibilidade de estar grávida? 
 Esclarecer o direito à confidencialidade das informações 
e as implicações dos possíveis resultados, salientando que, caso 
confirmada a gravidez, caracteriza-se a necessidade de quebra do sigilo. 
↠ É importante questionar a respeito dos sentimentos e 
intenções da adolescente, caso o exame seja positivo, e 
identificar quais os apoios ou referências disponíveis 
A prescriçãode métodos anticoncepcionais a adolescentes menores 
de 14 anos, desde que respeitados os critérios anteriores, não constitui 
ato ilícito por parte do médico. 
Na atenção à menor de 14 anos sexualmente ativa, a presunção de 
estupro deixa de existir, caso o profissional seja notificado de sua não 
ocorrência, a partir da informação da adolescente e da avaliação 
criteriosa do caso, devendo esse dado ser registrado no prontuário 
médico. 
CONDIÇÕES PARA ABORTO: risco materno (45kg, cardiopatias, 1,5m, 
anemia, lúpus); estupro; anencefalia.