Doencas benignas e malignas da mama

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Doenças da mama
Lavínia Vasconcellos Patrus Pena 2022
2022
Anatomia da mama
Mama tem uma unidade anátomo-funcional, formada pelos lobos mamários, alvéolos, lóbulos que, por fim, originam ductos terminais (ductos que alcançam a papila)
Irrigação da mama: artéria mamária interna (60%), artéria torácica lateral (30%) e ramo peitoral da artéria toracoacromial
Drenagem linfática: linfonodos axilares (97%), linfonodos mamários internos (3%) e por via transpeitoral
Doenças benignas da mama
Possuem > incidência na 2ª década de vida, com picos na 4ª e 5ª década
Algumas lesões benignas podem aumentar o risco de desenvolver câncer de mama
Subdivisão: do ponto de vista:
· Estrutural: lesões inflamatórias, não proliferativas, proliferativas sem atipias e proliferativas com atipias
· Funcional: processos inflamatórios, mastalgia, descarga papilar e nodulações 
Incluem:
	Lesões
	Inflamatórias
	Não proliferativas
	Proliferativas sem atipias
	Proliferativas com atipias
	Risco desenvolver câncer de mama
	RR de 1
	RR de 1 (não aumento do risco)
	RR: 1,5-2 -> principalmente hiperplasias e papiloma
	RR = 4-5x
	Tipos
	Mastites
	Alterações fibrocísticas
	Hiperplasia ductal sem atipia ou usual (HDU)
	Hiperplasia ductal atípica (HDA)
	
	Abscessos mamários
	Fibroadenomas
	Papilomas
	Hiperplasia lobular atípica (HLA)
	
	
	Hamartomas
	Adenose esclerosante
	
	
	
	Hiperplasias ductais mínimas sem atipias
	Fibroadenoma complexo
	Atipia epitelial plana
	
	
	
	Cicatriz radial (lesão esclerosante)
	
Fases reprodutivas na vida de uma mulher :
· Início do período reprodutivo (15-25 anos): formação dos lóbulos e do estroma -> fibroadenoma (tumor) e hipertrofia juvenil (desenvolvimento excessivo da mama)
· Período reprodutivo maduro (25-40 anos): alterações hormonais cíclicas afetam tecido glandular e estroma -> mastalgia cíclica e nodularidade generalizada
· 3ª fase entre 35-55 anos: involução de lóbulos e ductos ou renovação dos epitélios
· Associação com involução lobular: macrocistos (tumorações) e lesões esclerosantes (anormalidades mamográficas)
· Associação com involução ductal: dilatação ductal (descarga papilar) e fibrose periductal (retração da papila)
· Associadas à renovação epitelial: hiperplasia leve (descrição patológica)
Processos inflamatórios 
	Mastites 
	Abscessos 
	+ comum no puerpério -> associada a estase láctea, que favorece a progressão de bactérias da pele até os ductos terminais que chegam aos mamilos, formando um processo inflamatório com sinais flogísticos
	Ocorre pela evolução da mastite não tratada (não drenada)
	Principais germes associados: estafilococos penicilinase resistente
	Sinais inflamatórios com flutuação
	Tratamento: uso de analgésicos + anti-inflamatórios + suspensão das mamas (enfaixar com fita crepom ou usar sutiãs com maior sustentação) + antibióticos
	Tratamento: drenagem do abscesso + mesmos cuidados da mastite
	
	
Mastalgia 
Principal queixa da mulher na idade reprodutiva no que se refere às mamas, acometendo 60-70% das mulheres
Cíclica: desequilíbrio na relação estrogênio/progesterona no final da 2ª fase do ciclo menstrual -> alteração do sistema dopaminérgico -> aumento de prolactina -> aumenta a sensibilidade do tecido mamário -> melhora após o fim da menstruação
· + prevalente em mulheres de 20-39 anos de idade e associada à associados à ingurgitação mamária, dor, sensação de peso e dor à palpação bilateral
Acíclica: com múltiplas etiologias: hipertrofia mamária, macrocistos, nódulos de grande dimensão, cirurgia mamária previa, ectasia ductal, mastites, herpes Zoster, traumas (crossfit) e medicamentos
· Pode ser intermitente ou constante, em geral unilateral, ocorrendo na faixa dos 40-59 anos
Extra mamária: dor percebida na região mamária, mas não está relacionada com a mama
Descarga papilar
Derrames papilares podem ter algumas características que remetem à sua origem:
· Hemorrágico aquoso: papiloma ou carcinoma
· Lácteo: galactorreia
· Esverdeado, amarelado ou marrom: ectasia ductal (ducto dilatado que acumula secreção)
· Purulento: mastite
Descarga espontânea é preocupante: maioria das mulheres apresenta descarga papilar decorrente de compressão das mamas
	Descarga papilar patológica
	Uniductal
	Unilateral
	Hemorrágica (água de rocha) ou aquosa
	Profusa e persistente
	Descarga papilar fisiológica
	Multiductal
	Bilateral
	Multicolorida
	Esporádica
Condições associadas ao aparecimento de galactorreia:
· Lesões de SNC: Prolactinomas, acromegalia, craniofaringioma, encefalite, tumor hipofisário, transcrição cirúrgica e trauma hipofisário 
· Lesões em parede torácica: Neurite por herpes-zoster, toracotomia, mastectomia, queimaduras, dermatites e traumatismos
· Doenças sistêmicas: Insuficiência renal crônica, doença de Addison, doença de Cushing, hipertireoidismo primário, diabetes e hepatopatias
· Produção ectópica: Carcinoma broncogênico e hipernefroma
· Medicamentos: 
· Hormônios: Estrogenioterapia e anticoncepcionais orais. 
· Anti-hipertensivos: Verapamil, metildopa e betabloqueadores. 
· Fármacos de ação no SNC: Sulprida, antagonistas de dopamina, neurolépticos, antidepressivos tricíclicos, benzodiazepínicos e fluoxetina
· Outros: Cimetidina, Ranitidina, Reserpina, opiáceos, cocaína e anfetaminas
· Causas variadas: Anovulação, coito, dilatação e curetagem, estimulação mamária, histerectomia, DIU, pseudociese e cirurgias de pescoço
Exérese dos ductos terminais: cirurgia recomendada diante da ausência de alterações à mamografia e/ou à US
Nódulos
Causados pela modificação na estrutura do parênquima mamário, predominantemente glandular, que acontece da menacme até após a menopausa
Menacme: predominância de ductos, lóbulos e do estroma intra e interlobular
Após a menopausa: involução do parênquima mamário, com lipossubstituição em 75% dos casos e fibrosubstituição no restante dos casos -> nesse processo de involução que ocorrem as alterações funcionais benignas das mamas (AFMB) -> > chance do nódulo ser maligno
Diagnóstico:
· Anamnese: 
· Idade: avaliação da incidência dos nódulos conforme a faixa etária
· Status hormonal
· Sintomas associados: dor, alterações cutâneas, linfadenomegalia axilar ou supraclavicular
· Utilização de medicamentos: ACO e terapia hormonal
· Exame físico: 
· Inspeção estática e dinâmica
· Palpação: consistência, limites, mobilidade, aderência aos planos profundos, regularidade, tamanho e localização
· Exame radiológico: 
· US: principal método em caso de nódulo -> diferenciar nódulo sólido de nódulo cístico 
· Mamografia
· RNM
· Exame cito/histológico: 
· PAAF: punção aspirativa por agulha fina, feita em lesões císticas, que pode ser guiada por US -> resultado citológico (nódulo cístico)
· Core biopsy por agulha grossa: resultado histológico (nódulo solido)
· Exérese: resultado histológico
Com base na anamnese, exame físico, radiologia e cito/histologia, se classifica os nódulos mamários em: 
· Lesões não proliferativas: fibroadenoma, tumor filoides, hamartomas
· Lesões proliferativas: hiperplasia sem atipias (nodulações palpáveis, microcalcificações agrupadas e distorções arquiteturais à mamografia) e papiloma intraductal
Fibroadenoma 
Muito comum em mulheres entre 15-25 anos
Tumor pseudocapsulado, formado por tecido fibroconectivo e discreta proliferação epitelial
10-15% dos casos: múltiplos
Possui baixo risco de malignização: 0,002-0,125%
Etiologia não totalmente esclarecida, mas ocorre participação de fatores hormonais -> tendem a reduzir de tamanho após a menopausa (maioria não atinge diâmetro superior a 3 cm) por redução da estimulação estrogênica
Ao exame físico: firmes, regulares, com consistência elástica, sem reação inflamatória, livremente móveis e sem abaulamentos na pele ou retração da papila mamária
Diagnóstico: US (nódulo sólido bem delimitado, sem sombra acústica posterior, homogêneo, sem aumento do diâmetro anteroposterior) e anatomopatológico (diagnóstico de certeza)
Conduta depende do tamanho do nódulo e do volume nódulo-mama
· Mamas pequenas com nódulos de 3 cm: + visíveis externamente, ao contrário do queaconteceria em caso de mamas maiores
· Nódulos > 4 cm podem dificultar a avaliação da mama atrás deles
Pacientes jovens, sem outros fatores de risco e sem características preocupantes no US: podem ser acompanhadas diante de um quadro suspeito de Fibroadenoma
Mulheres > 30 anos, com evolução rápida e demais características de alarme: recomendada abordagem cirúrgica com posterior realização de anatomopatológicos
Tumor filoides 
Tumor fibroepitelial proliferativo de crescimento rápido que acomete pacientes com 35-55 anos de idade
Geralmente bilaterais e apresentam-se como tumores isolados (difícil distinção clínica de um fibroadenoma)
Possui comportamento biológico variável -> pode ser benigno (maioria), maligno ou evoluir para malignidade
Tratamento cirúrgico (tratamento definitivo), porque o nódulo pode ulcerar -> isolado normalmente é suficiente
· Dependendo do tamanho do tumor, não é possível preservar a estrutura da mama
Hamartomas 
Lesão benigna, calcificada, não proliferativa, que acomete tecido glandular, gordura e tecido conjuntivo fibroso (DD com Ca de mama), + frequente na pós-menopausa
Tratamento cirúrgico, com a exérese do nódulo
Papiloma intraductal 
Acomete mulheres de 35 a 55 anos de idade
Lesão hiperplásica benigna, causada pela proliferação do epitélio ductal com eixo vasculoconjuntivo que enche o canalículo dos ductos terminais e causa acúmulo de secreção
Nódulo mamário associado a derrame papilar serossanguinolento ou seroso
Tratamento: exérese do nódulo
Podem também aparecer nódulos císticos na mama, que são lesões não proliferativas
· Podem ser cistos simples ou complexos, que se caracterizam por massas redondas ou ovais de conteúdo líquido, palpáveis ou não 
Alterações funcionais benignas das mamas (AFBM) 
Obstrução/dilatação das unidades lobulares terminais que acomete faixa etária de 35-55 anos
Aumentam muito de tamanho na fase involutiva dos lóbulos mamários
Não associados a aumento do risco de Ca de mama
Cistos mamários
Lesões não proliferativas, que se manifestam por meio de massas redondas, ovais, únicas ou múltiplas, palpáveis ou não e contendo líquido -> podem ser microcistos (< 1 cm) ou macrocistos (> 1 cm)
Aspecto:
· Etiológico: maioria das vezes, cistos relacionados a alterações funcionais benignas das mamas, como obstrução/dilatação das unidades lobulares terminais
· Estrutural: aumentam muito de tamanho na fase involutiva dos lóbulos mamários
· Epidemiológico: acometem, preferencialmente, mulheres entre 35 e 55 anos e não associados ao aumento do risco de câncer de mama
Cisto complexo: presença de debris ou áreas solidas
Todo nódulo de mama deve ser investigado
Citologia negativa não encerra a investigação de um nódulo suspeito
Não realizar exérese de nódulo como 1ª abordagem -> câncer não deve ser uma surpresa anatomopatológica 
Conduta diante de nódulos mamários benignos
Presença de nódulos suspeitos na mama observados ao exame físico e/ou em exames de imagem orienta a realização de biópsia com agulha grossa
· Confirmando benignidade, caso o nódulo seja compatível com a imagem -> proceder de acordo com as características funcionais/estruturais da lesão
· Inespecífico ou apresente atipias -> cirurgia
Carcinoma mamário
Câncer + comum entre as mulheres -> maior prevalência entre 45-55 anos
Segundo a OMS: incidência de + de 1 milhão de casos novos/ano no mundo
Brasil: incidência de 56,2 casos/100 mil mulheres/ano
· Região sudeste: incidência maior, com 68 novos casos/100 mil habitantes/ano -> maior acesso a mamógrafos
· Minas Gerais: incidência de 5169 novos casos/ano -> em BH: incidência de 1030 novos casos/ano
Se diagnosticado e tratado oportunamente: prognóstico relativamente bom
Sobrevida em 5 anos de 85% em países desenvolvidos e 50-60% no Brasil
Screening 
Objetivo primordial dos programas de rastreamento populacional: aumentar benefícios, em termos de sobrevida global e qualidade de vida, das mulheres diagnosticadas como portadoras de câncer 
Exame ideal para o diagnóstico precoce ainda não foi perfeitamente desenvolvido
Fatores de risco 
Idade > 40 anos
Antecedente pessoal de câncer de ovário
História de lesão pré-invasora: Hiperplasia ductal ou lobular atípica
História familiar de Ca de mama: 
· Parentes de 1º e 2º grau
· Especialmente se câncer bilateral ou antes da menopausa
Nuliparidade e 1ª gravidez após os 30 anos: as mamas só alcançam o desenvolvimento final (desenvolver os lóbulos e alvéolos) após a 1ª gestação a termo
· Amamentação = fator protetor -> por causa de um processo de lipossubstituição do parênquima (parênquima que dá o câncer de mama e não a gordura) -> ausência de amamentação não é fator de risco
Distúrbios hereditários: mutação BRCA1/BRCA2, Síndrome de Li Fraumeni, Síndrome de Cowden
· Ca de mama hereditário representa 5-10% dos casos de Ca de mama
· + associados a idade precoce (< 45 anos), Ca bilateral ou em + de um sítio e histórico de 2 ou + parentes afetados (independe da idade) ou histórico de Ca de mama em homens
· Também se associa a ocorrência de câncer de ovário, câncer peritoneal e de trompas
· Realização do teste de BRCA: por todas as mulheres que apresentem história familiar sugestiva de câncer de mama hereditário e pelas pacientes que apresentem parente de 1º grau com o teste de BRCA positivo
· Encaminhas para geneticista para uma provável mastectomia de prevenção
Menarca precoce (< 11 anos) e menopausa tardia (> 55 anos): muito tempo de estimulação estrogênica
Cor branca
Aumento de peso na pós-menopausa
Terapia de reposição hormonal: aumenta o risco de Ca de mama após 10 anos da menopausa -> benefícios devem superar os riscos para repor os hormônios
Contraceptivo hormonal: questionável se representam fatores de risco porque são em dosagem menores do que a própria produção hormonal da paciente durante a menacme
Sedentarismo, dieta rica em gordura e alcoolismo/tabagismo: aumenta + o RR do que a terapia hormonal
Radiação/poluentes
Diagnóstico 
Autoexame das mamas: sem efeito na redução da mortalidade por Ca de mama, porque para que o nódulo seja palpável pela paciente, ele tem que ter + de 2 cm, o que pode indicar um tumor já localmente avançado 
Exames para diagnóstico de carcinoma mamário incluem: 
· Mamografia: padrão ouro
· Us mamas: papel coadjuvante na elucidação diagnostica, melhor método complementar MMG
· RNM: complementar à MMG em situações especificas
· Tomossíntese: MMG 3D -> imagens tomográficas reconstituídas a partir de imagem de mama comprimida em MMG digital
· Procedimentos invasivos: PAAF, Core biopsy, Biópsias incisionais / excisionais
Mamografia 
Método de escolha (padrão ouro) -> questionável por alguns autores a eficácia na redução da mortalidade
Sempre deve ser o 1º exame a ser solicitado diante suspeita de câncer de mama
Mamografia + utilizada atualmente: digital, na qual a radiologista tem acesso às imagens de forma simultânea ao exame, o que facilita a colocação da paciente em outra incidência se for o caso, e tem menor exposição à radiação
Indicações de mamografia: 
· Rastreamento periódico de mulheres com alto risco de câncer de mama
· Avaliação de um tumor questionável ou mal definido ou de outra alteração suspeita na mama detectada ao exame clínico 
· Estabelecimento de uma mamografia de referência e reavaliação anual das pacientes para diagnóstico de um câncer de mama que possa ser curado antes de ser diagnosticado pelo exame físico 
· Pesquisa de câncer de mama oculto em paciente com doença metastática nos linfonodos axilares ou em outro local cuja origem primária seja desconhecida 
· Investigação de câncer não suspeitado antes de cirurgias estéticas ou biopsia de um tumor 
· Monitoramento de pacientes com câncer de mama tratadas com cirurgia conservadora da mama e radioterapia
Incidências + utilizadas na mamografia: craniocaudal e mediolateral oblíqua
MLO: 1 = quadrantes superiores; 2 = quadrantes inferiores / CC: 3 = quadrantes laterais; 4 = quadrantes medicais
Incidências adicionais: compressão localizada, ampliação, perfil (lateral-medial ou mediolateral) e Manobra de Eklund (emcaso da presença de implantes mamários)
Anormalidades mamográficas: distribuição, número e descrição das calcificações, margem, formate e densidade do tumor, achados associados e casos especiais
Sensibilidade de 75% e especificidade de 92,3%, conforme idade da paciente, uso de hormonioterapia e tamanho, localização e aspecto mamográfico do tumor
Nódulo classificado segundo a classificação de BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System)
· Quanto > densidade mamária (pacientes + jovens), > dificuldade de análise do parênquima pela mamografia
	BI-RADS 1
	BI-RADS 2
	BI-RADS 3 
	Ausência de achados
	Calcificação em pipoca ou linfonodo calcificado
	Achados incertos, mas provavelmente benignos
	
	
	
	BI-RADS 4
	BI-RADS 5 
	Nódulos irregulares e presença de microcalcificações pleomórficas agrupadas (+ de 5 microcalcificações juntas)
Calcificações esparsas: geralmente benignas
	Altamente suspeito de malignidade
Presença de nódulos irregulares, espiculados, irradiado
	
	
US mamas
Nódulo considerado suspeito ao US: margens irregulares, hipoecogenicidade, textura heterogênea, diâmetro anteroposterior > que diâmetro laterolateral, presença de sombra acústica posterior e de contornos micronodulares
Distinguir tumores sólidos dos císticos
Indicações:
· Caracterização: anormalidade palpável, achados mamográficos ambíguos, extravasamento de silicone, tumor em mulher com menos de 30 anos, lactante ou gestante 
· Orientação em procedimentos invasivos
· Possível papel como exame de imagem complementar em indivíduos de alto risco
RNM
Objetivo de complementar a mamografia em situações especificas
Não deve ser usada de forma isolada nem interpretada sem MMG prévia
Ajuda na localização de lesões impalpáveis
Indicações: 
· Carcinoma oculto
· Avaliação pré-cirúrgica conservadora em pacientes de alto risco
· Estadiamento de tumor para descartar doença multicêntrica 
· Diferenciação entre fibrose pós-operatória e recorrência após cirurgia conservadora da mama 
· Detecção de lesão observada em apenas uma incidência da mamografia 
· Avaliação de linfonodos axilares positivos em casos de resultados negativos da mamografia e do exame clínico da mama 
· Excluir ruptura do implante de silicone (mamas com silicone)
· Avaliação de assimetria focal
· Detecção de outros cânceres ipsilaterais e contralaterais
· Avaliação do resultado da quimioterapia neoadjuvante
RNM: exame de > sensibilidade para câncer de mama (~90%): independe da densidade do parênquima mamário 
Desvantagem: especificidade de 50-70% e grande taxa de falsos-positivos
Exige meio de contraste (gadolínio)
Tomossíntese 
Mamografia tridimensional
Imagens tomográficas reconstituídas a partir de imagem de mama comprimida em MMG digital
Minimiza a sobreposição de tecido mamário sobrejacente
Potencial de aumentar a detecção precoce de lesões ocultas que ainda não calcificaram (distorções, assimetrias, nódulos espiculados) e indicada diante realização de procedimentos minimamente invasivos
Procedimentos minimamente invasivos 
PAAF = análise citológica -> classificação de acordo aos achados do exame: insatisfatório, benigno, atipia provavelmente benigna, suspeita de malignidade e maligna
· Limitações: alta taxa de amostras insuficientes e incapacidade de distinguir entre câncer invasor e não invasor 
· Concordância do teste triplo (aspiração por agulha fina, exame físico e mamografia) e= base da avaliação da mama -> resultados do teste triplo + eficientes que cada modalidade isolada
Core biopsy: biópsia percutânea com agulha grossa guiada por US -> diagnóstico histológico
· < índice de falso negativo e de material insuficiente do que a PAAF
· Se positivo para malignidade, dispensa análise anatomopatológica intraoperatória de congelação
· Cada vez + utilizado como método de escolha
Biopsias podem ser incisionais ou excisionais, e podem ser diagnósticas ou terapêuticas
· Biópsia excisional: lesão de interesse inclusa no produto de ressecção 
· Biópsia incisional: lesão parcialmente ressecada
· Biópsia pode ser orientada por fio metálico introduzido por meio de visualização ultrassonográfica ou mamográfica (estereotaxia)
Histopatologia 
A partir do exame anatomopatológico, se classifica o carcinoma em:
· Ca in situ (CIS): 20% de todos os cânceres de mama
· 83% dos casos: Ca ductal in situ
· 12%: Ca lobular in situ
· Proliferação epitelial atípica com crescimento limitado pela membrana basal e sem invasão do estroma
· 20-53% dos casos: progressão para carcinoma invasor em 10 anos
· Ca invasor: 
· Invasão do estroma -> ultrapassa a membrana basal do epitélio (não necessariamente invade vasos sanguíneos e linfáticos)
· Classificação baseia-se no tipo de comportamento infiltrativo
· 70-80% dos casos: Ca ductal invasor 
· 5-15%: Ca lobular invasor = pior prognóstico, com maiores taxas de bilateralidade e recidiva sistêmica tardia
Outros tipos histológicos: tubular, medular, papilar, metaplásico, mucinoso, adenoide cístico, escamoso, secretor e inflamatório 
Conduta + sensata para diagnóstico e tratamento do câncer de mama = biopsia ambulatorial (por PAAF, core biopsy ou biopsia excisional), seguida por cirurgia definitiva posteriormente, se necessário
· Essa conduta em duas etapas possibilita que pacientes se acostumem ao diagnóstico de câncer, avaliem com cuidado outros meios de tratamento e procurem uma 2ª opinião.
· Como o câncer é encontrado na minoria de pacientes que necessitam de biopsia para diagnóstico de um tumor na mama, tratamento definitivo não deve ser feito sem que haja um diagnóstico histológico definitivo de câncer
Disseminação, metástase e estadiamento
Disseminação do Ca de mama pode ser por: 
· Invasão local: Parênquima, pele, mamilo, músculo e parede torácica 
· Disseminação linfática: 30-50% dos casos ocorrem metástases em linfonodos axilares no momento do diagnóstico
· Disseminação hematogênica: + raras
Tamanho do tumor: tão importante quanto invasão linfática e presença de metástases
Estádio 3: acima de 5 cm -> quimioterapia e depois realização de cirurgia
Tratamento 
Objetivos: controle locorregional e sistêmico, proporcionar boa qualidade de vida às pacientes, reduzir mortalidade
Pode ser feita cirurgia radical ou cirurgia conservadora, a depender do caso
Cirurgia conservadora
Cirurgias conservadoras dependem do desejo da paciente, da relação tumor/volume de mama favorável, da capacidade de realizar ressecção com margens livres, além da necessidade de se estar em estágios iniciais do câncer de mama (estadiamento)
Obrigatória realização de radioterapia adjuvante, iniciada em até 15 dias depois da cirurgia
Cirurgia conservadora pode ser feita por: Tumorectomia (tumores pequenos), Setorectomia ou Quadrantectomia
Cirurgia radical 
Cirurgias radicais: muito deformantes
Esvaziamento axilar retira a drenagem do membro superior, causando edema
Técnica + atual preserva o músculo peitoral
Tendência atual: fazer cirurgias conservadoras, mas depende do momento do diagnóstico
Já preconizada pelo SUS (leis 9797 e 10223) inclusão de técnicas de cirurgia plástica para remodelar ou reconstruir a mama após cirurgia primária e para corrigir a assimetria em relação a mama contralateral
Dissecção axilar 
Cadeia linfática axilar: + comumente afetada
Complicações envolvem: Linfedema, Dor, Infecção, Lesão nervosa (parestesia/restrição do MS homolateral)
Biópsia de linfonodo sentinela (BLS) feita em todos os casos de axila clinicamente negativa, permitindo a biópsia do 1º linfonodo proveniente da drenagem linfática da mama
· Pode ser feito estudo do linfonodo por meio de radiofármaco (tecnécio 99m) ou corante azul vital (isossulfano a 1% ou azul patente)
Radioterapia 
Feita para controle locorregional da doença
Deve ser realizada sempre que a opção for por tratamento cirúrgico conservador
Tempo entre cirurgia e início da RT não deve exceder 16 semanas -> não deve ser iniciado imediatamente para não prejudicar a cicatrização da ferida cirúrgica
Quimioterapia 
QT adjuvante: aplicação de agente citotóxico após o tratamento cirúrgico primário -> objetiva inibir ou destruirclinicamente as micrometástases
QT neoadjuvante: agente citotóxico administrado antes do tratamento cirúrgico em tumores localmente avançados -> objetiva reduzir tamanho do tumor, melhorando condições de operabilidade
QT paliativa: indicada para tratar doença com metástase a distância e abjetiva aumentar sobrevida e/ou melhorar qualidade de vida
Hormonioterapia 
Substâncias que diminuem a atividade dos hormônios endógenos sobre a mama
Feita em casos de tumores com receptores hormonais positivos 
Benefícios: reduz recidiva e mortalidade e previne câncer de mama contralateral
SERM: tamoxifeno, raloxifeno e fulvestrano 
· Tamoxifeno, na mama, age como antagonista do estrogênio (inibe a ação desse hormônio no crescimento mamário) -> no endométrio, ele age como agonista do estrogênio -> paciente deve ser acompanhada
Inibidores de aromatase (Letrozol, anastrazol, exemestano) diminuem produção endógena de androgênios (por conversão no tecido periférico), sendo + eficaz na pré-menopausa
Fatores prognósticos 
Status axilar, tamanho tumoral, grau histológico, tipo histológico
Ausência de receptores de estrogênio/progesterona no tumor indica pior prognóstico
Oncogenes: superexpressão de fator de crescimento epitelial tipo 2 (HER-2), tumores potencialmente + agressivos
Idade: < 15 anos: tumores + agressivos e com características biológicas piores
Referências
BURKMAN, R. T. B. “Novak’s gynecology”. Jama, v. 308, n. 5, p. 516-517, 2012.
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lAVÍNIA VASCONCELLOS PATRUS pena