Fisiologia da Ansiedade

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não é um resumo da clara herédia 
 Ansiedade - Sadock, cap.9 e Stahl, cap.9 
 É caracterizada mais comumente como uma sensação difusa, desagradável e vaga de apreensão , muitas 
 vezes acompanhada por sintomas autonômicos como cefaleia, perspiração, palpitações, aperto no peito, 
 leve desconforto estomacal e inquietação, indicada por uma incapacidade de ficar sentado ou em pé por 
 muito tempo. A ansiedade, quando fisiológica, induz o indivíduo a tomar as medidas necessárias para evitar a 
 ameaça ou reduzir suas consequências, um processo de preparação acompanhado por aumento da 
 atividade somática e autonômica, controlada pela interação dos sistemas nervosos simpático e 
 parassimpático. 
 Medo 
 O medo é um sinal de alerta semelhante, mas é diferenciado da ansiedade por ser uma resposta a uma 
 ameaça conhecida , externa, definida ou não conflituosa, já a ansiedade, é uma resposta a uma ameaça 
 desconhecida, interna, vaga ou conflituosa. 
 Sintomas da Ansiedade 
 A experiência da ansiedade apresenta dois componentes: a percepção das sensações fisiológicas (como 
 palpitações e suor) e a percepção do estar nervoso ou assustado . Do ponto de vista fisiológico, a 
 ansiedade é um estado de funcionamento cerebral que acarreta sintomas neurovegetativos, tais como, 
 insônia, taquicardia, palidez , aumento da respiração, tensão muscular, tremor, tontura, desconforto 
 gastrointestinal, dentre uma série de outras condições. 
 As atitudes compensatórias mais comuns apresentadas pelo ansioso são os comportamentos de fuga e 
 esquiva, oriundos de situações importantes de sua vida acadêmica, social e profissional, ou seja, na 
 presença de um evento ameaçador , o mesmo emite uma resposta que elimina, ameniza ou adia esse 
 evento. Este padrão comportamental característico decorre do fato do indivíduo superestimar a 
 probabilidade do perigo , considerando a ameaça desproporcional ao risco real. 
 Ansiedade Patológica 
 A ansiedade e o medo passam a ser reconhecidos como patológicos quando são exagerados , 
 desproporcionais em relação ao estímulo, ou qualitativamente diversos do que se observa como normal 
 naquela faixa etária e interferem na qualidade de vida , no conforto emocional ou no desempenho diário do 
 indivíduo. 
 A maneira prática de se diferenciar ansiedade normal de ansiedade patológica é basicamente avaliar se a 
 reação ansiosa é de curta duração, autolimitada e relacionada ao estímulo do momento ou não. Os 
 transtornos ansiosos são quadros clínicos em que esses sintomas são primários, ou seja, não são derivados 
 de outras condições psiquiátricas (depressões, psicoses, transtornos do desenvolvimento, transtorno 
 hipercinético). 
 Teorias 
 Três principais escolas de teoria psicológica, psicanalítica, comportamental e existencial , contribuíram com 
 teorias sobre as causas da ansiedade. 
 As teorias psicanalistas descrevem a ansiedade como resultado de conflito psíquico entre desejos 
 sexuais ou agressivos inconscientes , com as ameaças correspondentes do superego e da realidade 
 externa. Em resposta a esse sinal, o ego mobilizava mecanismos de defesa para evitar que pensamentos e 
 sentimentos inconscientes inaceitáveis emergissem para a percepção consciente. 
 As teorias comportamentais ou de aprendizagem da ansiedade postulam que a ansiedade é uma resposta 
 condicionada a um estímulo específico do ambiente. Em um modelo de condicionamento clássico, uma 
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 menina criada por um pai abusivo, por exemplo, pode se tornar ansiosa assim que enxerga esse pai. 
 As teorias existenciais da ansiedade fornecem modelos para ansiedade generalizada, na qual não há um 
 estímulo identificável para a sensação crônica de ansiedade, o conceito central dessa teoria é o de que as 
 pessoas experimentam sentimentos de viver em um universo sem objetivo . 
 Transtornos de Ansiedade 
 A ideia de ansiedade como transtorno psiquiátrico caracteriza-se pelo conceito de sintomas centrais ou 
 nucleares, de medo e preocupação excessivos. Eles podem ser vistos como uma família de transtornos 
 mentais relacionados, mas distintos, que inclui (1) transtorno de pânico, (2) agorafobia, (3) fobia específica, 
 (4) transtorno de ansiedade social ou fobia e (5) transtorno de ansiedade generalizada. 
 Transtorno de Pânico 
 Um ataque intenso agudo de ansiedade acompanhado por sentimentos de morte iminente é conhecido 
 como transtorno de pânico, podendo variar de vários ataques durante um dia a apenas poucos ataques 
 durante um ano. Os neurotransmissores que se encontram em desequilíbrio são a noradrenalina, 
 serotonina e o GABA , nas áreas ao redor do hipocampo e da amígdala. 
 Um ataque de pânico é um período súbito de intenso medo ou 
 apreensão que pode durar de minutos a horas, ele pode ocorrer também 
 em outros transtornos mentais , particularmente na fobia específica, na 
 fobia social e no TEPT. 
 DSM-V 
 Os principais sintomas mentais são medo extremo e uma sensação de 
 morte e tragédia eminentes, sendo que os pacientes em geral não 
 podem designar a fonte de seu medo , podendo também se sentir 
 confusos e ter problemas para se concentrar. Os sintomas físicos 
 costumam incluir taquicardia, palpitações, dispneia e sudorese e os 
 pacientes tentam sair de qualquer situação em que estejam e procurar 
 auxílio . 
 Tratamento 
 Os dois tratamentos mais eficazes são a farmacoterapia e a terapia 
 cognitivo-comportamental . Dentre os medicamentos, o alprazolam 
 (benzodiazepínicos) e a paroxetina (ISRS) são os dois mais indicados. 
 Agorafobia 
 Agorafobia refere-se a um medo ou uma ansiedade em relação a lugares dos quais a fuga possa ser 
 difícil , acredita-se que o medo de ter um ataque de pânico em um lugar público do qual a fuga seria 
 angustiante e difícil é que cause a agorafobia. O indivíduo tem medo ou evita essas situações devido a 
 pensamentos de que pode ser difícil escapar ou de que o auxílio pode não estar disponível no caso de 
 desenvolver sintomas do tipo pânico ou outros sintomas incapacitantes ou constrangedores. 
 DSM-V 
 Os critérios diagnósticos do DSM-5 para agorafobia estipulam um medo ou uma ansiedade acentuados em 
 relação a pelo menos uma situação de dois ou mais de cinco grupos de situações: (1) utilizar transporte 
 público (ônibus, trem, carros, aviões), (2) estar em um espaço aberto (parque, shopping center, 
 estacionamento), (3) estar em um espaço fechado (lojas, elevadores, cinemas), (4) estar no meio de uma 
 multidão ou ficar em pé em uma fila, ou (5) ficar sozinho fora de casa . O medo ou a ansiedade devem ser 
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 persistentes e durar pelo menos seis meses. 
 Tratamento 
 Os dois tratamentos mais eficazes são a farmacoterapia e a terapia cognitivo-comportamental . Dentre os 
 medicamentos, o alprazolam (benzodiazepínicos) e a paroxetina (ISRS) são os dois mais indicados. 
 Fobia Específica 
 A fobia específica é um medo intenso e persistente de um objeto ou de uma situação , resultante da 
 associação de um objeto ou de situações específicas com as emoções de medo e pânico . Em geral, uma 
 tendência não específica de experimentar medo ou ansiedade forma a cortina de fundo, quando um evento 
 específico(dirigir) é associado a uma experiência emocional (um acidente), o indivíduo fica suscetível a 
 uma relação emocional permanente entre dirigir ou veículos e medo ou ansiedade. 
 As condições médicas não psiquiátricas (diagnóstico diferencial) que podem resultar no desenvolvimento de 
 uma fobia incluem uso de substâncias, tumores do SNC e doenças cerebrovasculares. 
 DSM-V 
 O principal achado no exame do estado mental é a presença de um 
 medo irracional de uma situação, uma atividade ou um objeto 
 específicos, bem como, de um processo de esquiva contínuo para 
 evitar a situação ou objeto. O aspecto fundamental de cada tipo de 
 fobia é que os sintomas de medo ocorrem apenas na presença de 
 um objeto específico. 
 Tratamento 
 O tratamento mais estudado e mais eficaz para as fobias 
 provavelmente seja a terapia comportamental e, no caso de fobia 
 específica, a terapia de exposição , caso emergência, usar 
 benzodiazepínicos. 
 Transtorno de Ansiedade Social 
 O transtorno de ansiedade social (também referido como fobia social ) envolve o medo de situações sociais, 
 incluindo aquelas que envolvem análises ou contato com estranhos . Elas podem ter medos específicos de 
 realizar determinadas atividades, como comer ou falar na frente dos outros, ou podem experimentar um 
 medo vago e inespecífico de “embaraçar-se” , porém, em ambos os casos, o medo no transtorno de 
 ansiedade social é do embaraço que pode ocorrer na situação, não da situação em si . 
 DSM-V 
 Medo ou ansiedade acentuados acerca de uma ou mais situações sociais em que o indivíduo é exposto a 
 possível avaliação por outras pessoas , exemplos incluem interações sociais, ser observado e situações de 
 desempenho diante de outros (proferir palestras). Além disso, o indivíduo teme agir de forma a demonstrar 
 sintomas de ansiedade que serão avaliados negativamente, de modo humilhante ou constrangedor. 
 Tratamento 
 Tanto a psicoterapia como a farmacoterapia são úteis no tratamento do transtorno de ansiedade social. 
 Dentre os medicamentos, o alprazolam (benzodiazepínicos) e a paroxetina (ISRS) são os dois mais 
 indicados. 
 Transtorno de Ansiedade Generalizada 
 Pessoas que parecem ansiosas com tudo têm a probabilidade de serem classificadas com transtorno de 
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 ansiedade generalizada, definido como ansiedade e preocupação excessivas com vários eventos ou 
 atividades na maior parte dos dias durante um período de pelo menos seis meses . 
 A preocupação é difícil de controlar e está associada com sintomas somáticos , como tensão muscular, 
 irritabilidade, dificuldade para dormir e inquietação. A ansiedade não está relacionada a aspectos de outro 
 transtorno, não é causada por uso de substância ou por uma condição clínica geral e não ocorre apenas 
 durante um transtorno do humor ou psiquiátrico. Ela é difícil de controlar, é subjetivamente perturbadora e 
 compromete áreas importantes da vida da pessoa. 
 DSM-V 
 As características essenciais do transtorno de ansiedade generalizada 
 são ansiedade e preocupação contínuas e excessivas 
 acompanhadas por tensão ou inquietação motora . Esse padrão 
 deve ocorrer na maioria dos dias por pelo menos seis meses. 
 A ansiedade e a preocupação estão associadas com três (ou mais) 
 dos seguintes seis sintomas, com pelo menos alguns deles 
 presentes na maioria dos dias nos últimos seis meses : inquietação 
 ou sensação de estar com os nervos à flor da pele, fatigabilidade , 
 dificuldade em concentrar-se ou sensações de “branco” na mente, 
 irritabilidade, tensão muscular, perturbação do sono (dificuldade 
 em conciliar ou manter o sono, ou sono insatisfatório e inquieto). No 
 caso de crianças , apenas um item é exigido para diagnóstico. 
 Tratamento 
 O tratamento mais eficaz para transtorno de ansiedade generalizada provavelmente seja um que combine 
 psicoterapia, farmacoterapia e abordagens de apoio . A terapia cognitivo-comportamental já 
 demonstrou sua eficácia no tratamento do transtorno de ansiedade generalizada. Dentre os medicamentos, o 
 alprazolam (benzodiazepínicos) e a paroxetina (ISRS) são os dois mais indicados, além da buspirona e da 
 venlafaxina . 
 Fisiologia da Ansiedade 
 A ansiedade e os sintomas do medo (pânico, fobias) são regulados por um circuito centrado na amígdala , 
 já a preocupação , é regulada por uma alça corticoestriadotalamocortical (CETC). 
 Amígdala e Neurobiologia do Medo 
 A amígdala, núcleo cerebral com formato de amêndoa localizado próximo ao hipocampo, apresenta conexões 
 anatômicas importantes, o que a torna capaz de integrar as informações sensoriais e cognitivas e, em 
 seguida, determinar se haverá ou não resposta de medo . Existem, também, reações endócrinas que 
 acompanham o medo, devido, em parte, a conexões entre a amígdala e o hipotálamo , o que provoca 
 alterações no eixo HHSR (hipotálamo-hipófisesuprarrenal) e, portanto, nos níveis de cortisol. 
 Alças Cortico-Estriado-Tálamo-Corticais e Neurobiologia Da Preocupação 
 A preocupação , que pode envolver o sofrimento ansioso, as expectativas apreensivas, o pensamento 
 catastrófico e as obsessões, está ligada a alças de retroalimentação corticoestriadotalamocorticais (CETC) do 
 córtex pré-frontal. 
 Neurotransmissores 
 Os neurotransmissores que regulam esses circuitos são a serotonina (5HT), o ácido γ-aminobutírico 
 (GABA), o glutamato , o fator de liberação da corticotrofina (CRF) e a noradrenalina (NA). Além disso, os 
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 canais iônicos controlados por voltagem estão envolvidos na neurotransmissão desses circuitos. 
 GABA 
 O GABA (ácido γ-aminobutírico) é o principal neurotransmissor inibitório do cérebro , que normalmente 
 desempenha um papel regulador importante na redução da atividade de numerosos neurônios , como os 
 da amígdala e os das alças CETC. 
 O GABA é produzido ou sintetizado a partir do aminoácido glutamato (ácido glutâmico). Uma vez formado 
 nos neurônios pré-sinápticos, o GABA é conduzido por transportadores vesiculares de aminoácidos inibitórios 
 (VIAAT) para dentro das vesículas sinápticas , onde é armazenado até ser liberado na sinapse durante a 
 neurotransmissão inibitória. 
 Receptores 
 Existem três tipos principais de receptores de GABA e vários subtipos, sendo os receptores de GABAa, 
 GABAb e GABAc , os principais. Os receptores de GABAa e GABAc são canais iônicos controlados por 
 ligantes e fazem parte de um complexo macromolecular que forma um canal de cloreto inibitório, já os 
 receptores de GABAb, são receptores ligados às proteínas G , que podem se acoplar aos canais de sódio 
 ou de potássio. 
 Vários subtipos de receptores de GABAa são alvos de benzodiazepínicos, hipnóticos sedativos, barbitúricos e 
 álcool e estão envolvidos na neurotransmissão inibitória tônica ou fásica nas sinapses gabaérgicas. Os 
 receptores de GABAa sensíveis aos benzodiazepínicos com subunidades α1 estão envolvidos no sono , 
 enquanto os que contêm subunidades α2 e/ou α3 na ansiedade , e os receptores de GABAa com 
 subunidades α4, α6, γ1 ou δ , são insensíveis aos benzodiazepínicos e de localização extrassináptica, 
 atuando na regulação da inibição tônica . 
 ! No componente fásico , o GABA é libertadosincronicamente com os potenciais de ação que chegam à 
 terminação nervosa GABAérgica, já o componente tônico , independe do potencial de ação pré-sináptico, 
 correspondendo à inibição contínua mediada pelo GABA a nível sináptico e extrasináptico. 
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 Benzodiazepínicos 
 A ansiedade e o medo patológicos podem ser causados pela hiperexcitação dos circuitos da amígdala , por 
 isso, os agentes gabaérgicos (como os benzodiazepínicos) podem aliviar a ansiedade e o medo ao aumentar 
 as ações inibitórias fásicas nos receptores de GABAa pós-sinápticos na amígdala. Quando atua 
 isoladamente, o GABA pode aumentar a frequência de abertura do canal de cloreto , porém, apenas em 
 grau limitado, sem alterar a condutância do cloreto pelos canais, nem a duração de abertura destes. 
 Desse modo, os benzodiazepínicos atuam como agonistas no sítio modulador alostérico de ligação do 
 GABA, sendo moduladores alostéricos positivos ou PAM, mas não apresentam atividade própria . Logo, 
 quando se ligam ao sítio modulador alostérico, os benzodiazepínicos não possuem qualquer atividade se o 
 GABA não estiver ligado simultaneamente aos seus sítios alostéricos. 
 Diferentemente dos receptores de GABAa insensíveis aos benzodiazepínicos, para que um receptor de 
 GABAa seja sensível a esses fármacos e, portanto, constitua alvo para os ansiolíticos benzodiazepínicos, 
 os receptores devem conter subunidades γ e α1-3 , sendo de localização pós-sináptica e regulando tipo de 
 inibição no neurônio pós-sináptico que é fásica , ou seja, ocorrem em surtos de inibição desencadeados por 
 concentrações máximas de GABA liberado na sinapse. 
 Flumazenil 
 As ações dos benzodiazepínicos em seus sítios alostéricos positivos podem ser revertidas pelo agonista 
 natural , o flumazenil , um antagonista de ação curta dos benzodiazepínicos, administrado por via intravenosa, 
 que pode reverter as superdosagens ou a anestesia dos benzodiazepínicos. 
 Ligantes δ α
 2 
 A gabapentina e a pregabalina , também conhecidas como ligantes α2δ em virtude de sua ligação à 
 subunidade α2δ dos canais de cálcio sensíveis à voltagem (VSCC) N e P/Q pré-sinápticos, bloqueiam a 
 liberação de neurotransmissores excitatórios como o glutamato, quando a neurotransmissão é excessiva , 
 que na amígdala supostamente causa medo e, nos circuitos CETC, preocupação. Os ligantes α2δ 
 pregabalina e gabapentina demonstraram ter ações ansiolíticas nos transtornos de ansiedade social e de 
 pânico, além disso, podem ser úteis para pacientes que não respondem de modo satisfatório aos 
 ISRS/IRSN ou aos benzodiazepínicos. 
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 Serotonina 
 A serotonina é um neurotransmissor essencial, que inerva a amígdala, bem como todos os elementos dos 
 circuitos CETC, isto é, o córtex pré-frontal, o estriado e o tálamo, logo, ela está envolvida na regulação 
 tanto do medo quanto da preocupação. 
 Os antidepressivos capazes de aumentar os estímulos serotoninérgicos por meio do bloqueio do 
 transportador de serotonina (SERT) também se mostram efetivos na redução dos sintomas de ansiedade e 
 do medo em todos os transtornos de ansiedade, esses agentes são os inibidores seletivos da recaptação 
 de serotonina (ISRS) e os inibidores da recaptação de serotonina e de noradrenalina (IRSN). 
 A buspirona , um agonista parcial do receptor de serotonina 1A (5HT1A), é reconhecida como ansiolítico 
 geral , suas ações ansiolíticas podem resultar de ações agonistas parciais de 5HT1A nos receptores 5HT1A 
 tanto pré-sinápticos quanto pós-sinápticos, com ações em ambos os locais. Isso resulta em aumento da 
 atividade nas projeções para amígdala, córtex pré-frontal, estriado e tálamo. 
 Tratamento 
 As abordagens devem ser centradas no paciente , considerando sua individualidade e a realidade do 
 ambiente sociocultural em que está inserido. É importante engajar as pessoas que residem na mesma 
 casa (familiares/cuidadores) nos processos de mudança e evitando a acomodação familiar, e 
 principalmente oferecendo apoio aos familiares também. 
 - Oferecer uma escuta qualificada , auxiliando o paciente a resgatar sua posição de protagonista também no 
 processo de melhora; 
 - Construir uma relação de confiança , explicando sobre o curso da doença e explorando as opções de 
 tratamento e o seu papel no cuidado e na promoção de sua saúde mental; 
 - Disponibilizar acompanhamento periódico - sistemático.