RESUMO CASOS CLÍNICOS final

Prévia do material em texto

[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 –Medicina Unimontes 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
RESUMO CASOS 
CLÍNICOS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Gabriela Barbosa – Turma 74 
Medicina Unimontes 
 
 
 
[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 –Medicina Unimontes 
 
 ANEMIA FERROPRIVA 
 
- O ferro é o metal mais presente no corpo humano, participando de todas as fases da síntese proteica e dos sistemas respiratórios, oxidativos 
e anti-infecciosos do organismo; 
- A deficiência de ferro prejudica a síntese da hemoglobina, tornando-se a causa predominante de anemia microcítica (diminuição do volume 
corpuscular médio – VCM) e hipocrômica (diminuição da hemoglobina corpuscular média – HCM), assim à microscopia da distensão de sangue 
evidencia eritrócitos pequenos e pálidos; 
1. EPIDEMIOLOGIA 
- A deficiência de ferro é a principal causa de anemia, sendo responsável por 75% de todos os casos de anemia; 
- Estima-se que 1/3 da população mundial seja afetada pela deficiência de ferro; 
- A deficiência de ferro acomete todos os grupos etários e níveis sociais, com ampla distribuição geográfica, porém a anemia ferropriva ainda é 
uma doença que atinge prioritariamente as camadas socialmente menos favorecidas, de menor renda e desenvolvimento; 
- Apresenta-se com maior frequência em populações de baixa renda, como a da África Subsaariana ou Ásia Meridional, estando diretamente 
associada a dieta pobre e as parasitoses intestinais; 
- Acomete 40 a 50% das crianças até 5 anos de idade, com maior incidência em crianças menores de 3 anos, e 50% das mulheres em idade 
reprodutiva; 
- No Brasil, apresenta prevalência de 53%, com maior acometimento percentual nas regiões Norte e Nordeste; 
- Houve discreta melhora na situação da anemia do Brasil nos últimos anos, sendo essa causada pelo aumento da prevalência do aleitamento 
materno, uso de fórmulas enriquecidas, melhora do acesso a fontes alimentares, programas de fortificação e enriquecimento de alimentos, 
campanhas educativas governamentais e privadas e modificações ambientais; 
- Fatores de Risco: (baixa reserva materna) gestações múltiplas com pouco intervalo entre elas, dieta materna deficiente em ferro, perdas 
sanguíneas, não suplementação de ferro na gravidez e lactação; (aumento da demanda metabólica) prematuridade e baixo peso ao nascer, 
lactentes em crescimento rápido, meninas com grandes perdas menstruais e atletas de competição; (diminuição do fornecimento) 
clampeamento do cordão umbilical antes de um minuto de vida, aleitamento materno exclusivo prolongado, alimentação complementar com 
alimentos pobres em ferro ou de baixa biodisponibilidade, consumo de leite de vaca antes de um ano de vida, consumo de f´romula infantil com 
baixo teor de ferro ou quantidade insuficiente, dietas vegetarianas sem orientação de nutricionista, ausência ou baixa adesão à suplementação 
profilática com ferro medicamentoso quando recomendada; (perda sanguínea) traumática ou cirúrgica, hemorragia gastrintestinal, hemorragia 
ginecológica, hemorragia urológica, hemorragia pulmonar, discrasias sanguíneas, malária; (má absorção do ferro) síndrome de má-absorção, 
gastrite atrófica, cirurgia gástrica, redução da acidez gástrica; 
2. METABOLISMO DO FERRO 
 
- O ferro faz parte do grupo heme, que integra inúmeras proteínas 
do organismo, como citocromos, citocromo oxigenasse, 
peroxidases, catalase, mioglobina e hemoglobina; 
- O ferro livre é um metal pesado, quase insolúvel e bastante tóxico, 
estando sempre ligado a proteínas de transporte ou funcionais 
durante todo o seu ciclo metabólico; 
- O homem adulto possui 3 a 4 g de ferro (35 a 45 mg de ferro/kg 
de peso), sendo 30 a 40% menor do que as mulheres em idade 
fértil, devido à perda periódica de sangue na menstruação; 
- O éritron (órgão descontínuo formado pelo somatório de eritroblastos, reticulócitos e hemácias) é o maior compartimento funcional de ferro 
do organismo humano, contendo 60 a 70% do ferro total – o restante do ferro corporal está distribuído nos hepatócitos e nos macrófagos do 
Sistema Reticuloendotelial (SRE) que atuam como órgão de depósito; 
- Hemoglobina - 2/3 do ferro do organismo encontra-se incorporado à hemoglobina, sendo essa a principal forma funcional e de depósito do 
ferro no organismo - 2g de ferro na hemoglobina; 
- Mioglobina – proteína de estrutura semelhante à hemoglobina, presente em todas as células dos músculos esquelético e cardíaco – o organismo 
contém cerca de 300 mg de ferro na mioglobina; 
- As demais formas de ferro funcional encontram-se nos citocromos e enzimas dos tecidos, representando 0,5% do total de ferro do organismo; 
[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 –Medicina Unimontes 
 
- Depósitos de ferro em diferentes tecidos: ferritina e hemossiderina – a quantidade de ferro varia de 800 a 1.000 mg em homens adulto e 300mg 
na mulher; 
- Ferritina – complexo hidrossolúvel proteína-ferro, formado pela apoferritina (concha proteica externa, composta por 22 subunidades e um 
núcleo hidroxifosfato de ferro, produzida no fígado) em associação ao ferro, que constitui até 20% do seu peso - proteína citoplasmática que 
estoca ferro, porém apresenta uma pequena parte secretada no soro (ferritina sérica – apoferritina sem ferro – valores de referência: 20 a 200 
ng/ml, sendo a média no homem de 125 ng/ml e na mulher 55 ng/ml), que é dosada para a correlação com o estoque total de ferro no organismo, 
uma vez que é diretamente proporcional às reservas de ferro – capaz de mobilizar rapidamente grandes quantidades de ferro, quando 
necessário; 
- Hemossiderina – complexo insolúvel proteína-ferro com constituição variável, mas com ferro correspondendo a cerca de 37% do seu peso – 
deriva da digestão lisossômica parcial (proteólise) de agregados de moléculas de ferritina – presente nos macrófagos da medula óssea, fígado e 
baço, representando pequena fração do ferro de estoque, porém com liberação mais lenta; 
- O ferro encontra-se presente nos alimentos na forma de hidróxidos férricos, complexos ferriproteicos e complexos heme-proteicos; 
- A maior parte do ferro utilizado no organismo humano é proveniente do próprio sistema de reciclagem de hemácias, sendo apenas uma 
pequena parte proveniente da dieta, com fontes vegetais ou inorgânicas (ferro não hemínico) e carnes e ovos (ferro hemínico ou orgânico); 
- A hemácias senescentes apresentam modificações bioquímicas na membrana que permitem o seu reconhecimento pelos macrófagos do baço 
e da medula óssea (sistema reticuloendotelial – SRE), de modo que os depósitos de ferro dessas células são reutilizados para a síntese de 
hemoglobina, ao ser transferido para os eritroblastos em desenvolvimento – ocorre a reutilização de 25 a 30 mg de ferro/dia, que corresponde 
à necessidade diária de ferro para a eritropoese; 
**os depósitos de ferro da medula óssea desaparecem por completo na deficiência de ferro** 
a. DIETA E ABSORÇÃO DE FERRO 
 
 
- A absorção intestinal do ferro é um processo finamente regulado 
em respostas às alterações da necessidade de ferro pelo corpo, 
sendo que em geral absorve-se 0,5 a 2 mg/dia (quantidade que 
compensa as perdas resultantes da descamação de células, 
crescimento e perdas sanguíneas); 
- Fatores que determinam a absorção intestinal de ferro: depósito 
corporal de ferro, hipóxia e ritmo de eritropoese; 
**doenças que aumentam patologicamente a absorção intestinal 
de ferro: talassemias, anemia sideroblástica e hemocromatose 
primária (hereditária)** 
- A quantidade diária de ferro necessária para compensar as perdas 
do organismo e para o crescimento variam com a idade e com o 
sexo, sendo máxima na gestação, lactação, adolescência e nas 
mulheres que menstruam, de modo a tornar esses grupos mais 
suscetíveis a desenvolver deficiência de ferro se houver perda 
adicional ou diminuição prolongada da ingestão; 
- A quantidade de ferro da dieta é variável, pois o conteúdo de ferro 
e a proporção de absorçãovaria de um alimento para outro – ex.: 
carne, fígado, feijão e espinafre são melhores fontes do que 
vegetais, ovos e lacticínios – uma dieta bem equilibrada contém 10 
a 20 mg de ferro/dia, sendo 10% desse absorvido; 
- Substâncias que facilitam a absorção do ferro: hidroquinona, 
ácido ascórbico, sorbitol, cisteína, lactato, piruvato e frutose – 
reduzem o ferro, favorecendo a absorção; 
- Substâncias que retardam a absorção do ferro: fitatos, oxalatos e 
fosfatos – formam complexos com o ferro, retardando sua 
absorção;
[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 –Medicina Unimontes 
 
- O organismo apresenta limitada habilidade para absorver ferro - somente 5 a 10% são absorvidos, sendo essa proporção aumentada para 20 a 
30% na deficiência de ferro ou na gestação, de modo que o resto é perdido nas fezes; 
- A facilidade com que o tubo intestinal absorve o ferro depende da forma como ele está presente no alimento – formas do ferro: (ferro heme/ 
ferro orgânico) presente em carne e fígado, sendo 1/3 do ferro da dieta e mais facilmente absorvido, pela proteína HCP1; (ferro não heme / 
ferro inorgânico) presente nos vegetais, com absorção menos eficiente, que depende da presença de fosfatos, oxalatos, aminoácidos livres e 
ácido clorídrico; 
- A absorção de ferro pelo epitélio intestinal é finamente regulada a partir do estoque de ferro no organismo, porém sua excreção não é 
fisiologicamente regulada; 
- O ferro é absorvido na borda em escova das células epiteliais dos vilos intestinais do duodeno, porém para sair do lúmen intestinal e atingir o 
plasma, o ferro precisa atravessar as membranas apical e basolateral da célula epitelial; 
- Transporte do ferro pela membrana apical do enterócito – o transporte do ferro é realizado pela proteína DMT1, que também transporta 
outros metais, como zinco, cobre e cobalto; 
- A absorção do ferro ocorre no duodeno, ocorrendo de diferentes maneiras para o heme e para o ferro inorgânico –> (ferro orgânico/heme) 
tem regulagem própria e independente da ação de mecanismos inibidores ou facilitadores da dieta, sendo absorvido por meio do receptor 
DMT1, presente na membrana apical do enterócito duodenal e posteriormente digerido para liberação do ferro; (ferro inorgânico/não heme) 
encontra-se na dieta na forma oxidada, conhecida como ferro férrico (Fe 3+), não biodisponível, que precisa ser reduzida em ferro ferroso (Fe2+) 
pela proteína redutase férrica DcytB/Ferriredutase, presente na membrana apical do enterócito, para então ser transportada pelo epitélio 
intestinal; 
- Possíveis caminhos do ferro no citoplasma do enterócito: (1) armazenado como ferritina no enterócito, sendo perdido quando o enterócito 
morre e é descamado, ou seja, não é efetivamente absorvido; (2) atravessa a membrana basolateral até o plasma, pela ação da ferroportina e 
hefaestina – proporção determinada durante a formação da célula das criptas do epitélio intestinal; 
- Ferroportina – proteína presente na superfície basolateral dos enterócitos, nos macrófagos, nos hepatócitos e nos trofoblastos sinciciais da 
placenta, que controla a saída de ferro da célula para o plasma, apresentando papel central na homeostase sistêmica do ferro; 
- Hefaestina/Ferrioxidase – proteína de membrana, que converte Fe2+ em Fe3+, na superfície basal, antes da ligação à transferrina, permitindo 
seu transporte; 
- A quantidade de ferro absorvida é regulada conforme as necessidades do organismo, por meio da alteração da expressão dos níveis de DMT-1 
(aumenta o receptor da transferrina na deficiência de ferro), DcytB e da ferroportina (pela hepcidina); 
 Pontos de Regulação da Absorção de Ferro 
- Bloqueio Mucoso – inibição da capacidade absortiva do ferro do enterócito, quando a dieta está rica em ferro e o enterócito está com grande 
quantidade de ferritina em seu interior, realizada pelo complexo de proteínas HFE-transferrina, que modula a capacidade absortiva do 
enterócito- esse bloqueio pode ser superado com grandes doses de ferro, como doses farmacológicas ou intoxicações exógenas, fazendo com 
que a dose absorvida seja proporcional à ingerida; 
- Controle de Expressão da Ferroportina – regulação da taxa de absorção de ferro e do estoque de ferro exercida pela hepcidina, que é um 
peptídeo secretado pelo fígado, de modo que a sobrecarga de ferro reduza a absorção e a carência aumente a absorção de ferro – mecanismos: 
(inibição da absorção) a hepcidina se liga à ferroportina, presente em macrófagos e no fígado, gerando sua internalização, de modo a diminuir 
a liberação de ferro; (aumento da absorção) quando existe deficiência de ferro, anemia ou hipóxia, a hepcidina é diminuída, aumentando a 
expressão da ferroportina, de modo a aumentar a liberação de ferro das células intestinais, do fígado e dos macrófagos; 
- Regulação Hematopoética – a absorção é modulada conforme as necessidades da eritropoese, de modo que a eritropoese acelerada aumenta 
a absorção do ferro, independentemente do depósito corporal de ferro, a partir da ação da eritropoietina e do GDF15, que suprimem a expressão 
da hepcidina e atuam nos estágios finais da eritropoese; 
b. DISTRIBUIÇÃO E TRANSPORTE DE FERRO NO ORGANISMO 
 
[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 –Medicina Unimontes 
 
 
 
- Após atravessar o enterócito, o ferro atinge o plasma; 
- O transporte e o armazenamento do ferro são mediados pelas proteínas: transferrina, receptor 1 da transferina (TfR1) e ferritina; 
- Transferrina/Siderofilina - molécula sintetizada pelo fígado, que pode armazenar até 2 átomos de ferro, transportando-o pelo plasma e 
entregando-o aos tecidos que apresentam receptores de transferrina (TfR1 presente na maioria das células e TfR2 restrito dos hepatócitos, 
células da cripta duodenal e células eritroides, sendo mais especializado), como os eritroblastos na medula óssea, de modo a ser reutilizada 
posteriormente – pode receber o ferro dos eritrócitos e dos depósitos e pode liberá-lo para os depósitos, eritroblastos, músculo, síntese de 
mioglobina e diferentes tecidos para a síntese de enzimas e citocromos; 
**1/3 da capacidade de ligação ao ferro da transferrina é ocupada pelo ferro e o ferro ligado à transferrina se renova no mínimo 10 vezes/dia** 
- Os eritrócitos ao serem destruídos pelos macrófagos do sistema reticuloendotelial, presentes nos sinusoides do baço, as moléculas de 
hemoglobina são dissociadas em globina e heme, de modo que o heme é degradado e libera ferro e biliverdina – o ferro reciclado pode ser 
estocado pela ferritina e hemossiderina dos macrófagos ou ser liberada no plasma para associação à transferrina, suprindo a maior parte do 
ferro da transferrina; 
**a hepcidina também interfere na liberação de ferro dos macrófagos para a transferrina plasmática** 
**apenas uma pequena fração do ferro da transferrina plasmática deriva da alimentação (absorção no duodeno e jejuno), uma vez que em sua 
maior parte deriva do reaproveitamento após a destruição dos eritroblastos ao final da sua sobrevida** 
- A ligação do TfR1 com a transferrina carregada de ferro desencadeia a invaginação da membrana celular e a formação de endossomos contendo 
o complexo transferrina/TfR1, seguida de alterações conformacionais das proteínas, liberação e redução do ferro para Fe2+, que é transportado 
para o citoplasma através da DMT1 da membrana endossomal; 
- No citoplasma, o ferro é incorporado à protoporfirina para a síntese do heme nos eritroblastos ou retido na forma de estoque 
(ferritina/hemossiderina nas células não eritroides); 
**em meio a esse processo, os endossomos retornam as proteínas, apotransferrina e TfR1 para a superfície celular para serem reutilizadas** 
- Conforme o status do ferro no organismo, pode-se armazenar ferro nas células reticuloendoteliais, como ferritina e hemossiderina – o ferro 
armazenado nas células como ferritina e hemossiderina encontra-se na forma férrica, sendo necessário a redução/oxidação à forma ferrosa, 
pela ceruloplasmina (enzima que contémcobre), para se ligar à transferrina plasmática e poder ser mobilizado; 
- O ferro também pode ser encontrado nos tecidos, como nos músculos (na mioglobina) e em enzimas presentes nas células do organismo (nos 
citocromos ou catalases), porém em casos de deficiência esse ferro tecidual apresenta menor probabilidade de ser depletado, porém pode 
ocorrer redução no conteúdo dessas enzimas; 
 Homeostase Intracelular do Ferro – Sistema Regulatório IRP/IRE
- Permite as células ajustarem rapidamente a concentração de ferro citoplasmático e o funcionamento adequado dos componentes celulares 
dependentes de ferro; 
- Os níveis séricos de ferritina, TfR1, ácido -aminolevulínico-sintase (ALA-S) e transportador divalente de metais 1 (DMT-1) estão ligados ao 
status do ferro, devido a ligação da proteína reguladora de ferro (IRP) com elementos responsivos ao ferro (IREs) nessas moléculas; 
- As IRP1 (mais ativa) e IRP2 são capazes de registrar a concentração citoplasmática de ferro e regular a expressão pós-transcripcional de genes 
relacionados ao metabolismo do ferro, otimizando a utilização do ferro celular; 
[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 –Medicina Unimontes 
 
 
- A sobrecarga de ferro diminui a capacidade da proteína reguladora de ferro (IRP) se ligar aos elementos responsivos ao ferro (IRE), de modo a 
aumentar a ferritina tecidual e causar a queda no TfR1 e DMT-1; 
- A deficiência de ferro aumenta a capacidade da proteína reguladora de ferro (IRP) se ligar aos elementos responsivos ao ferro (IRE), gerando 
diminuição na ferritina e no ALA-S, enquanto aumenta o TfR1; 
**o aumento do ferro plasmático e a saturação da transferrina, aumenta a quantidade de ferro transferida às células parenquimatosas, gerando 
as alterações patológicas associadas à sobrecarga de ferro, além de gerar ferro livre no plasma que também pode ser tóxico aos diversos 
órgãos** 
c. HEPCIDINA 
- Polipeptídeo produzido pelas células hepáticas, que realiza a regulação hormonal da homeostasia do ferro; 
- Inibe a liberação de ferro dos macrófagos e das células epiteliais intestinas a partir da sua interação com a ferroportina (exportadora de ferro 
transmembrana), de modo a acelerar a destruição do RNAm da ferroportina; 
- Os níveis aumentados de hepcidina reduzem a absorção e a liberação do ferro dos macrófagos, alterando profundamente seu metabolismo; 
- Condições que suprimem a secreção de hepcidina: aumento de eritroblastos primitivos na medula (condições com eritropoese ineficaz, como 
a talassemia maior), hipóxia; 
- Condições que aumentam a síntese de hepcidina: estados inflamatórios, adenoma hepático;
 
d. EXCREÇÃO E PERDAS DE FERRO 
- Não existe mecanismo fisiológico de 
excreção de ferro, sendo este conservado 
no organismo com grande eficiência; 
**por esse motivo ocorre intoxicação 
pelo ferro com hemocromatose 
secundária em paciente que se submete 
cronicamente a diversas 
hemotransfusões** 
- Aproximadamente 1 mg de ferro é 
perdido diariamente por via fecal, 
correspondendo ao ferro presente nas 
células descamantes do epitélio 
duodenal, que não foi repassado para a 
circulação sistêmica do organismo; 
- Em mulheres, a menstruação normal 
ocasiona a perda de 30 a 60 ml de sangue 
por mês, com consequente perda de 15 a 
30 mg de ferro/mês; 
- A gravidez, a lactação e o crescimento 
são formas fisiológicas de aumento das 
necessidades de ferro; 
 
 
 
[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 –Medicina Unimontes 
 
3. ETIOLOGIA 
 
- A deficiência de ferro surge a partir do 
desequilíbrio entre ingesta, absorção e 
situações de demanda aumentada ou 
perda crônica, sendo multifatorial; 
- Quando ocorre a deficiência de ferro, a 
anemia só se desenvolve quando ocorre 
depleção completa dos depósitos 
reticuloendoteliais de hemossiderina e 
ferritina; 
- Grupos clínicos com alto risco de anemia: (lactentes) o recém-nascido apresenta depósito de ferro derivado da destruição do excesso de 
eritrócitos, porém após 3 a 6 meses esses tendem a apresentar um balanço negativo de ferro, devido ao rápido crescimento, enquanto não inicia 
a alimentação com leite de fórmula suplementada e com alimentos fortificados com ferro; (gestantes) maior necessidade de ferro pelo aumento 
da massa eritroide materna, podendo atingir 35%, devido à transferência de 300 mg de ferro para o feto e à perda de sangue no parto, assim, 
mesmo com o aumento da absorção, quase sempre é necessário tratamento com ferro se hemoglobina < 10 g/dL ou se VCM < 82 fL no 3º 
trimestre; e (mulheres que menstruam) na menorragia se perde mais de 80 mL de sangue/ciclo – apresentam incremento na necessidade de 
ferro; 
a. ADULTO 
- Perda Crônica de Sangue – causa dominante de anemia em países desenvolvidos, ocorrendo devido a sangramentos uterinos (hipermenorreia 
ou menorragia – investiga-se leiomioma ou pólipo uterino) ou no trato gastrointestinal (sítio mais frequente em homens e mulheres pós-
menopausa – investiga-se hemorroida, doença péptica ulcerosa e câncer de cólon), geralmente após 3 meses de perda de ferro – 0,5L de sangue 
total contém 250mg de ferro, que não é compensado pelo aumento da absorção do ferro alimentar que ocorre na fase inicial da deficiência de 
ferro, pois a mucosa não apresenta capacidade para absorver mais de 50% do total de ferro ingerido, gerando um balanço negativo até esgotar 
os estoques de ferro; 
**hemorragia aguda – mesmo quando volumosa, após estancar o sangramento, a perda de hemácias é compensada pelo aumento na produção 
medular de reticulócitos, com a síntese de mais hemoglobina e mobilização de ferro dos estoques do organismo (mucosa intestinal, macrófagos 
do baço e medula óssea), de modo que o paciente não evolua com ferropenia** 
- Verminoses – vermes causadores de anemia ferropriva: Necatur americanus, Ancylostoma duodenale e Trichuris trichiura – helmintos que 
habitam o duodeno, aderidos por ventosas na mucosa duodenal, alimentando-se de sangue; 
- Deficiência Dietética – raramente é a causa única ou predominante, uma vez que são necessários cerca de 8 anos para um homem normal 
adulto desenvolver anemia ferropênica somente como resultado de dieta pobre ou defeito absortivo que gere absorção zero de ferro – ex.: em 
países em desenvolvimento pode ocorrer deficiência de ferro como resultado de uma dieta pobre, baseando-se em cereais e verduras ao longo 
da vida; 
**indivíduos que consumem produtos animais apresentam menor risco de desenvolvimento de anemia ferropriva que vegetarianos** 
- Problemas absortivos que podem desencadear deficiência de ferro: enteropatia induzida por glúten, gastrectomia parcial ou total (cirurgia 
bariátrica – devido ao efeito da hipo ou acloridria, impedindo a conversão do íon férrico no íon ferroso, e devido ao trânsito digestivo bypassa o 
duodeno), gastrite atrófica (autoimune ou por infecção por Helicobacter pylori), doença celíaca (acomete o jejuno proximal e duodeno); 
- Gestação – a mulher tem perda média de até 4 mg/dia de ferro, devido ao aumento da massa de hemácias, perda para o feto e perda sanguínea 
no parto, permitindo a instalação da anemia ferropriva se a dieta não for adequada – anemia associada principalmente a gestações sucessivas; 
- Hemodiálise, exames de sangue frequentes e doação de sangue frequente– favorecem a instalação da anemia ferropriva em pacientes com as 
reservas já depletadas previamente; 
- Causas mais raras de perda crônica de ferro: hematúria crônica, hemossiderose pulmonar idiopática, hemoglobinúria paroxística noturna e 
hemoglobinúria do marchador; 
 
 
[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 –Medicina Unimontes 
 
b. CRIANÇA 
- Criança a termo, de peso normal - apresenta reserva corporais de ferro (70 mg/kg), sendo essa suficiente para garantir as necessidades de ferro 
até os 6 meses de idade – faz com que se recomende o aleitamento materno exclusivo até essa idade, uma vez que apesar da pequena 
quantidade de ferro (0,26 a 0,73 mg/mL), a absorção do ferro no leite maternoé de 50%, o que não ocorre nas fórmulas e leite de vaca; 
- Prematuros e crianças com baixo peso ao nascer (PIG) – nascem com menos estoque de ferro e com velocidade de crescimento maior da massa 
hemoglobínica no 1° ano de vida, necessitando de maior aporte diário de ferro para reduzir a chance de desenvolver anemia ferropriva; 
- Criança de 6 a 24 meses – período mais propenso à anemia ferropriva, uma vez que é o momento do pico de crescimento da criança, do 
esgotamento dos estoques do nascimento e do desmame sem suplemento de ferro e sem fórmulas ou alimentos enriquecidos; 
- Perda sanguínea crônica – o uso do leite de vaca está associado à perda de sangue oculto nas fezes em 30% dos casos; 
- Outra causa recorrente de anemia na infância é a infecção por ancilostomídeos, tricocefalíase (2 a 5 anos) e outras afecções gastrointestinais 
ou urinárias; 
4. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
 
- As manifestações clínicas da deficiência de ferro são determinadas 
pelos estágios de depleção, deficiência de ferro e anemia; 
- As queixas costumam ser leves, devido a instalação insidiosa da 
anemia, gerando adaptação, que determinam indivíduos 
assintomáticos; 
- A medida que a condição evolui, o paciente passa a apresentar 
sinais e sintomas gerais de anemia, ou seja, os sinais clínicos se 
tornam visíveis apenas depois da condição instalada ou do quadro 
de deficiência já intenso, com consequências graves e de longa 
duração; 
- Algumas das repercussões clínicas e fisiológicas frequentes são 
apatia, cansaço, irritabilidade e taquicardia; 
- A anemia ferropriva tem efeito no crescimento e desenvolvimento de populações em risco, podendo afetar grupos em idade de crescimento e 
comprometer o desenvolvimento cerebral – repercussões: (período pré-natal) repercussões deletérias de longo prazo no desenvolvimento de 
habilidades cognitivas, comportamentais, linguagem e capacidades motoras das crianças, com permanência do impacto negativo mesmo após 
o tratamento precoce por décadas; (infância) cáries dentárias, menor discriminação e identificação de odores, alterações na imunidade não 
específica, alterações no paladar e apetite com quadros de pica, resposta alterada ao estresse metabólico e desenvolvimento audiovisual; 
(gestação – 1º e 2º trimestre) prematuridade, baixo peso ao nascer, aumento da mortalidade perinatal e neonatal (18% das complicações no 
parto e morbidade materna); (puérpera) redução da qualidade de vida e aumento nos níveis de depressão pós-parto; 
**existem evidências da reversão parcial do déficit cognitivo ocasionado pela anemia quando o tratamento ocorre de maneira precoce e 
prolongada, com mínimo de 2 meses de utilização adequada do ferro, com identificação de efeitos modestos a partir de 90 dias de tratamento** 
- Em adultos a deficiência de ferro se associa a redução da produtividade no trabalho e a problemas comportamentais, cognitivos e de 
aprendizado; 
- Possíveis Sinais Clínicos: redução da acidez gástrica, gastrite atrófica, sangramento da mucosa intestinal, irritabilidade, distúrbios de conduta e 
percepção, distúrbio psicomotor, inibição da capacidade bactericida dos neutrófilos, diminuição de linfócitos T, diminuição da capacidade de 
trabalho e da tolerância a exercícios, redução do desempenho muscular, palidez das mucosas conjuntival e oral, sopro sistólico de hiperfluxo, 
hemorragias retinianas, respiração ofegante, fadiga, astenia, algia de membros inferiores, glossite indolor, estomatite angular, unhas 
frágeis/estriatas/em colher (coiloníquia), baqueteamento digital, atrofia das papilas linguais (glossite), estomatite/quelite angular, disfagia 
(formação de membranas esofágicas ou síndrome de Plummer-Vinson), perversão do apetite (pica/parorexia – desejo por substâncias não 
nutritivas, como gelo [pagofagia], terra, sabão e argila), coloração azulada das escleras e esplenomegalia; 
**as alterações epiteliais podem decorrer da diminuição de ferro nas enzimas que o contêm** 
- Em pacientes previamente coronariopatas, cardiopatas, pneumopatas ou cerebrovasculopatas, a anemia pode desencadear, respectivamente, 
angina pectoris, insuficiência cardíaca, dispneia e rebaixamento da consciência; 
5. DIAGNÓSTICO 
- A identificação da anemia ferropriva nunca deve ser o diagnóstico final, uma vez que na maioria dos casos existe uma doença de base que deve 
ser diagnosticada e tratada; 
- A identificação da anemia ferropriva é uma urgência pediátrica, uma vez que quanto mais precoce, mais intensa e prolongada a depleção de 
ferro, maiores as possibilidades de ocorrência de alterações no desenvolvimento, cognição, resultados escolares e de comportamento – 
recomenda-se a investigação laboratorial da deficiência de ferro com ou sem anemia aos 12 meses de vida; 
- O diagnóstico baseia-se nos sinais clínicos da deficiência de ferro e nos parâmetros bioquímicos e laboratoriais, devendo incluir no mínimo 
hemograma (avaliação da hemoglobina, dos índices hematimétricos e da morfologia dos glóbulos vermelhos), ferritina sérica (marcador da fase 
de depleção dos estoques) e proteína C reativa (identifica processo infeccioso); 
- Os exames laboratoriais de rotina para diagnóstico e para profilaxia da anemia são preferencial o hemograma completo (com parâmetros 
hematimétricos), contagem de reticulócitos e ferritina; 
 
 
[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 –Medicina Unimontes 
 
a. HEMOGRAMA E HEMATOSCOPIA 
 
- Teste rápido, barato e amplamente disponível no rastreio da anemia ferropriva – não detecta o déficit de ferro sem anemia; 
- Mesmo antes de haver anemia, os índices hematimétricos diminuem, com queda progressiva a partir do desenvolvimento da anemia; 
- A anemia ferropriva se caracteriza pela diminuição sanguínea da hemoglobina e hematócrito e pelas alterações hematimétricas; 
- Ponto de Corte para Anemia em Crianças: (hemoglobina) < 11g/dL para crianças de 6 a 160 meses e < 11,5d/dL para crianças entre 5 e 11 anos; 
(hematócrito) valores < 33% para crianças de 6 e 60 meses e < 34% entre 5 e 11 anos; 
- Ponto de Corte para Anemia em Adultos: (hemoglobina)< 12 em mulheres ou < 13 em homens; (VCM) 53 a 93 fL, com média de 80; (CHCM) > 
32; (reticulócitos) > 2%;
**a anemia ferropriva apresenta fases evolutivas, assim, durante a anemia leve a moderada, os índices hematimétricos são normais, com anemia 
normocítica e normocrômica, porém na segunda fase, a anemia moderada a grave apresenta anemia microcítica e hipocrômica; 
- Achados microscópicos: eritrócitos hipocrômicos e microcíticos (VCM < 72fL), com raras células-alvo; pecilócitos em forma de lápis, hemácias 
em charuto (poiquilocitose); aumento do índice de Anisocitose Eritrocítica (RDW), anisocitose, poiquilocitose, reticulócitos em pequena 
quantidade em relação ao grau de anemia (reticulocitopenia); leucopenia; leve aumento na contagem de plaquetas (plaquetose/trombocitose - 
principalmente em caso de hemorragia continuada); 
- A contagem de reticulócitos se relaciona à eritropoiese, pois o volume da hemoglobina presente nos reticulócitos representa o volume de ferro 
disponível para a eritropoiese, sendo um indicador precoce da anemia ferropriva e déficit de hemoglobinização; 
- Deficiência de Ferro + Deficiência de Folato ou de Vitamina B12 (anemia megaloblástica) – aspecto dimórfico, cursando com dupla população 
de eritrócitos, ou seja, uma macrocítica e outra microcítica e hipocrômica – essa duplicidade pode corrigir os índices hematimétricos e normalizá-
los, como o VCM normal, mas o RDW encontra-se alterado; 
**o aspecto dismórfico também pode ocorrer na anemia ferropriva recentemente tratada com ferro, devido ao surgimento de uma nova 
população de eritrócitos saturados de hemoglobina e de tamanho normal** 
b. LABORATÓRIO/CINÉTICA DO FERRO 
 
- Inclui: concentração de ferro sérico, concentração de transferrina, concentração de ferritina e saturação de transferrina; 
- Ferritina Sérica (normal: 20 a 200 ng/mL – na anemia ferropriva normalmente < 15 ng/mL)– principal parâmetro para avaliar as reservas de 
ferro, devido à forte correlação com o ferro armazenado nos tecidos (ferritina intracelular), ou seja, com o estoque corporal total, uma vez que 
pequena fração da ferritina circula no plasma – a diminuição dos níveis de ferritina indicam o primeiro estágio da anemia ferropriva, ou seja, a 
depleção de ferro – os valores normais ou elevados de ferritina não excluem a presença de deficiência de ferro, pois a ferritina é uma proteína 
de fase aguda, que apresenta sua concentração sérica aumentada na presença de inflamação, infecção, doença hepática e malignidade, mesmo 
em caso de anemia ferropriva grave - a criança normal deve ter valores > 30 µg/dL, valores < 12 µg/L indicam a depleção das reservas corporais 
em crianças menores de 5 anos e < 15 µg/L para crianças entre 5 e 12 anos - (ferritina sérica muito baixa) anemia por deficiência de ferro; 
(ferritina sérica alta) sobrecarga de ferro, liberação excessiva de ferritina de tecidos lesados (como em doenças hepáticas), resposta de fase 
aguda/inflamação e anemia de doença crônica; 
[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 –Medicina Unimontes 
 
 
**a reposição de ferro afeta os valores de ferritina, assim quando se busca diagnosticar a etiologia correta de uma anemia, deve-se suspender 
por uma semana o ferro oral ou por um mês o ferro parenteral, para se obter valor de ferritina mais confiável**
- Ferro Sérico (normal: 60 a 150 mcg/dL – na anemia ferropriva normalmente < 30 mg/dL) – fração do ferro corporal que circula primariamente 
ligado à transferrina e encontra-se reduzido na deficiência ferropriva – varia com o ritmo circadiano e a alimentação, justificando que sua 
dosagem seja em horário e jejum padronizado – pode estar reduzido na presença de inflamação, não sendo usado de forma isolada para 
avaliação da deficiência ferropriva - reduz no segundo estágio da anemia ferropriva, ou seja, a deficiência de ferro, sendo relevante no 
diagnóstico quando seus valores se encontram menores que 30 mg/dL - gera aumento da capacidade total de ligação da transferina (> 250 – 
390 µg/dL) e diminuição da saturação da transferrina (< 16%); 
- Transferrina – proteína transportadora específica de ferro, que tem capacidade de ligar simultaneamente duas moléculas de ferro – produção 
regulada pelo ferro corporal, aumentando quando os estoques estão exauridos – formas de dosagem: (transferina sérica – normal: 200 a 400 
mg/dL) dosagem direta, com elevação na gestação e no uso de contraceptivos orais, reduzindo na presença de inflamação, infecção, malignidade, 
doença hepática, síndrome nefrótica e desnutrição; (Capacidade Total de Ligação de Ferro - TIBC – valor normal: 250 a 360 mcg/dL – na anemia 
ferropriva normalmente > 400 mg/dL) permite a estimativa dos sítios de ligação de ferro disponíveis, somando todos os sítios de ligação de 
transferrina ligados (ferro sérico) e livres (capacidade latente de fiação do ferro), de modo a aumentar na anemia ferropriva e fazer com que a 
saturação fique abaixo de 20%; 
**o TIBC não sofre influência direta das variações do ferro sérico, representando de forma indireta a concentração de transferrina sérica** 
**nas anemias de doença crônica pode-se encontrar o ferro sérico e a TIBC diminuídos, assim como em anemias hipocrômicas pode ocorrer 
ferro sérico normal ou aumentado** 
- Índice de Saturação de Transferrina (IST) – representa o percentual de todos os sítios de massa total de transferrina que estão ocupados pelo 
ferro (normal: 30 a 40% – na anemia ferropriva normalmente < 15%) - calculado a partir da razão ferro sérico/TIBC ou ferro sérico/transferrina 
x 0,71 - nem sempre aumenta com o aumento do ferro sérico, pois se a massa total da transferrina aumenta, a saturação da massa total de 
transferrina não sofre variações; 
- Zincoprotoporfirina (ZPP) – na deficiência ferropriva o zinco é incorporado na protoporfirina para formação do heme, no lugar do ferro, sendo 
então a taxa de elevação da ZPP proporcional ao déficit de ferro na medula em relação à eritropoese – sua elevação é o 1° marcador de 
eritropoese deficiente em ferro, apesar de não ser específico; 
- Fragmento Solúvel do Receptor de Transferrina (sTfR) – derivado do receptor de transferrina de todas as células, sendo os principais geradores 
desse fragmento os eritroblastos e reticulócitos – sua concentração reflete a atividade eritropoética e se encontra elevada na deficiência 
ferropriva – não existe padronização internacional, de modo a dificultar a comparação entre os diferentes ensaios; 
- Razão sTfR/log da ferritina – útil na determinação de deficiência ferropriva em pacientes com anemia crônica; 
- Hepcidina – dosagem plasmática ou urinária, que auxilia na distinção entre anemia ferropriva e anemia de doença crônica – níveis aumentados 
na presença de inflamação e de estoques de ferro elevados, encontrando-se diminuída na deficiência ferropriva; 
 Estágios na Deficiência de Ferro 
- Depleção dos estoques de ferro – o balanço negativo de ferro gera a mobilização dos estoques do sistema reticuloendotelial – nesse estágio o 
ferro sérico, a saturação de transferrina e o TIBIC são mantidos dentro da normalidade, podendo se evidenciar uma diminuição progressiva nos 
níveis séricos de ferritina e de ferro no mielograma; 
- Eritropoiese deficiente em ferro – inicia com o fim dos estoques endógenos do ferro – ausência de ferro corável no mielograma, valor mínimo 
de ferritina (< 15 ng/mL), diminuição progressiva do ferro sérico (< 60 Ug/dL), aumento do TIBC, queda da saturação de transferrina (<20%), 
anemia leve (hemoglobina entre 10 e 12 g/dL), normocítica e normocrômica; 
- Anemia Ferropriva – ferritina persistentemente baixa (< 15 ng/mL), queda acentuada do ferro sérico (< 30 Ug/dL) e da saturação de transferrina 
(<15%), anemia moderada a grave (hemoglobina entre 8 e 10 d/dL), microcitose, hipocromia, poiquilocitose, anisocitose (distúrbio de maturação 
devido à deficiência na síntese do heme); 
 
[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 –Medicina Unimontes 
 
c. ASPIRADO DA MEDULA ÓSSEA (MIELOGRAMA) 
 
- A análise dos depósitos de ferro pelo exame da medula óssea não 
é realizado rotineiramente, sendo indicado apenas para casos 
complexos; 
- Na anemia ferropênica ocorre ausência de ferro depositado nos 
macrófagos e nos eritroblastos em desenvolvimento, além dos 
eritroblastos permanecerem pequenos e com falhas no citoplasma; 
- Coloração do Tecido Medular pelo Corante de Perls (azul da 
Prússia) - avaliação dos estoques de ferro na medula óssea padrão 
ouro no diagnóstico da deficiência ferropriva, porém é um exame 
invasivo, de reprodutibilidade e acurácia questionáveis – a 
presença de qualquer ferro corável afasta a possibilidade de 
anemia ferropriva; 
- Mielograma – revela hiperplasia eritroblástica com displasias 
morfológicas na deficiência ferropriva moderada até hipoplasia das 
3 linhagens da deficiência ferropriva grave prolongada; 
d. INVESTIGAÇÃO DA CAUSA DA DEFICIÊNCIA DE FERRO 
 
- Mulheres Pré-Menopáusicas – investiga-se inicialmente as causas mais comuns, que são 
menorragias (pode ocorrer devido às anormalidades de coagulação ou de plaquetas, como 
na doença de von Willebrand) e/ou gestações sucessivas, pesquisando outras causas apenas 
em sua ausência; 
- Mulheres Pós-Menopáusicas e Homens – a principal causa da deficiência de ferro é a perda 
gastrointestinal de sangue, devendo-se investigar o local exato do sangramento crônico, 
porém se essa for excluída deve-se pesquisar a perda de sangue a na urina (hematúria ou 
hemossidrinúria) e no tórax (hemossiderose pulmonar evidenciada pelo rx de tórax) – 
possíveis formas de investigação: história clínica, exame físico, exame retal, teste de sangue 
oculto, endoscopia gastrointestinal alta e/ou baixa, técnicas de imagem (tomografia de 
pneumocolo e colonoscopia virtual), testes para anticorpos anticélulas parietais, pesquisa de 
Helicobacter, dosagem de gastrinasérica (gastrite autoimune), pesquisa de anticorpos 
antitransglutaminase (enteropatia induzida por glúten), biópsia duodenal, exame 
parasitológico de fezes, angiografia de tronco celíaco (angiodisplasia); 
e. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS 
- Talassemia; 
- Anemia de doença crônica; 
6. TRATAMENTO 
- Deve-se buscar tratar a causa subjacente + administrar ferro para corrigir a anemia e repor os depósitos; 
**caso não se trate a causa, a reposição férrica tende a ser ineficaz a longo prazo** 
- Recomenda-se o consumo de alimentos fonte de ferro, mas não de forma isolada para o tratamento, uma vez que os alimentos apresentam 
baixa biodisponibilidade de ferro; 
- Os alimentos cozidos em panela de ferro aumentam o conteúdo de ferro, mas com teor e disponibilidade ainda não reconhecidos; 
a. VIA ORAL 
 
[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 –Medicina Unimontes 
 
 
- Dose de 4 a 6 mg de ferro elementar/kg/dia, fracionado ou em dose única – a dose ideal é 
de 180 a 200 mg de ferro elementar/dia para adultos e 1,5 a 2 mg de ferro elementar/dia 
para crianças, dividida em 3 a 4 tomadas, preferencialmente de estômago vazio ou 30 
minutos antes das principais refeições; 
**a forma ferrosa é mais bem absorvida que a férrica** 
- A suplementação do ferro é feita com os sais de ferro, uma vez que esses apresentam baixo 
custo e rápida absorção (difusão ativa e passiva no duodeno), permitindo a reposição dos 
estoques de ferro; 
- Sulfato Ferroso – apresenta baixo custo e contém 67 mg de ferro por drágea de 200mg – 
modo de uso: ingerido com o estômago vazio a intervalos de pelo menos 6 horas; 
- Fumarato Ferroso – barato e eficaz como o sulfato ferroso; 
**existe elixir para crianças** 
**não se deve empregar preparações de liberação lenta** 
- A suplementação com os sais de ferro exige cautela quanto ao excesso de dosagem, pois a oxidação do ferro ferroso gera radicais livres e a 
absorção do ferro excessiva eleva a saturação da transferrina e o ferro livre no plasma, tornando-se tóxico ao metabolismo; 
- A suplementação deve ser realizada longe das refeições, uma vez que essas influenciam sua absorção – recomenda-se a tomada em jejum, 1 
hora antes das refeições ou antes de dormir; 
- A hemoglobina deve subir cerca de 2 g/dL a cada 3 semanas; 
- Para pacientes em uso de antiácidos e inibidores da bomba de prótons recomenda-se a reposição com doses maiores e por mais tempo; 
- A efetividade do tratamento deve ser checada com hemograma e reticulócitos após 30 a 45 dias do início do tratamento, quando se espera 
que exista melhora dos níveis de reticulócitos e aumento da Hb em pelo menos 1,0 g/dL; 
- Tempo de Manutenção: o tratamento com ferro oral deve ser mantido por tempo suficiente para corrigir a anemia (normalização da Hb, VCM, 
HCM, ferro sérico, saturação da transferrina e ferritina sérica) e repor os depósitos de ferro, que corresponde a cerca de pelo menos 6 meses – 
deve-se manter as doses terapêuticas por cerca de 4 meses após a resolução da anemia; 
- Causa da falta de resposta ao ferro por via oral: hemorragia persistente, falta de ingestão das drágeas, diagnóstico errado, deficiência mista, 
outra causa de anemia e má absorção – devem ser consideradas antes da administração do ferro por via parenteral; 
- Apesar da eficácia, a adesão ao tratamento com sais ferrosos é baixa, devido aos sintomas adversos que se fazem presentes em 35 a 55% dos 
pacientes; 
- Emprega-se: neutrofer 500 mg/dexfer 400 mg, 2 gotas/kg/dia; 
- Se tomar após a refeição, a dose deve ser dobrada; 
- Tempo de tratamento: (criança) 6 meses a 1 ano; (adulto) 3 a 4 meses; 
- Efeitos Adversos: náusea, vômito, gosto metálico, pirose, dispepsia, dor epigástrica, empachamento, dor abdominal em cólica, constipação, 
diarreia – amenizados administrando o ferro com alimentos ou utilizando uma preparação com conteúdo menor de ferro, como o gluconato 
ferroso (37 mg de ferro por drágea de 300mg) – prevalência de até 30%; 
- O paciente deve ser informado de que é esperada a mudança da cor das fezes e que os efeitos colaterais melhoram com o tempo; 
- Medidas em caso de efeitos adversos relevantes: reduzir as doses diárias, ingestão do medicamento junto com alimentos, administrar doses 
mais altas à noite, modificar o sal de ferro prescrito (algumas formulações se correlacionam menos com os efeitos adversos); 
**além dos sais ferrosos, os sais férricos e aminoquelatos (ferro polimaltosado, ferro aminoquelado, EDTA e ferro carbonila) também podem 
ser utilizados, apresentando melhor perfil de adesão, devido à absorção mais lenta e fisiologicamente controlada (absorção de 50%), além de 
não sofrer alterações com a dieta, de modo a permitir sua administração durante as refeições e assim provocar menos efeitos adversos (10 a 
15%)** 
b. VIA PARENTERAL 
- Reposição efetiva, cara, trabalhosa e não isenta de efeitos adversos; 
- Pode ser realizada por via intramuscular e intravenosa; 
- A dose é calculada conforme o peso corporal e o grau de anemia; 
- Sua administração ocorre em regra lentamente; 
- Indicações: sangramento gastrointestinal, menorragia severa, hemodiálise crônica sob terapia com eritropoietina, necessidade de reposição 
de ferro por perdas sanguíneas, anemia grave após ineficácia do ferro oral (má absorção por enteropatia induzida por glúten ou gastrite atrófica), 
doenças inflamatórias intestinais, quimioterapia, diálise, cirurgias gástricas com acometimento do intestino delgado e em pacientes que se 
submeteram a cirurgia bariátrica; 
- A resposta hematológica ao ferro por via parenteral não é mais rápida que a resposta à dosagem adequada de ferro por via oral, mas os 
depósitos são refeitos com mais rapidez; 
- Dose total – diretamente proporcional ao déficit de ferro na hemoglobina ([15 – Hb] x peso x 2,3), somado à quantidade necessária para repor 
os estoques de ferro (1.000 mg no homem e 600 mg na mulher) – dose total = (15 – Hb) x peso x 2,3 + 1.000 ou 600; 
- Emprega-se: noripurum 100 mg/5 ml, 2 ampolas, dissolvidas em 500 ml de soro fisiológico – realiza-o de forma endovenosa, durante 2 horas, 
de 3 em 3 dias, com hemograma em 15 dias – deve ser precedido de alegra 120 mg, 1 hora antes; 
- O déficit total de ferro pode ser reposto em dose única, diluída em soro fisiológico ou glicosado a 5% ou em doses fracionadas; 
- Quanto maior a carga férrica, mais lenta deve ser a infusão (> 1 hora); 
[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 –Medicina Unimontes 
 
- Doses de até 100 mg podem ser administradas por via intramuscular sem riscos adicionais em relação à via intravenosa; 
- Ferrodextran/CosmoFer – 50 ml de ferro elementar/ml de solução - injeção lenta intramuscular ou infusão intravenosa em pequenas doses ou 
em dose total infundida em um dia; 
- Carbocimaltose Férrica/Ferinject e Isomaltosídio Férrico/Monofer – administrado em dose total de 1g por injeção intravenosa lenta ou infusão; 
- Hidroxi-Sucrose Férrica/Venofer – administrada por injeção intravenosa lenta, com infusão de no máximo 200mg de ferro/vez; 
- Ferumoxitol/Feraheme – ampola de 17 mL, co 510 mg de ferro elementar, podendo ser infundida diretamente na veia, sem diluição – apresenta 
ferro revestido por capa de carboidratos complexos, que aumentam a absorção pelos macrófagos do sistema reticuloendotelial e diminui a 
toxicidade do ferro no sangue - licenciado para pacientes com insuficiência renal crônica; 
- Efeitos Adversos Via Intramuscular: dor local, pigmentação irreversível da pele e linfonodomegalia; 
- Efeitos Adversos Infusão Venosa: irritação, dor e queimação no sítio de punção, náuseas, gosto metálico na boca, hipotensão, reação 
anafilactoide – o principal fator no aparecimento dessas reações é a velocidade de infusão - em caso de reação grave, trata-se com hidrocortisona 
intravenosa e adrenalina; 
c. RESPOSTA 
- Com doses adequadas de ferro suplementar observa-se recuperação rápida da anemia por deficiência de ferro; 
- O sinal mais precoce de resposta é o aumento na contagemde reticulócitos, que atinge seu pico entre o 5° e o 10° dia de tratamento; 
- Ocorre o aumento médico de 1g/dL por semana na hemoglobina; 
- Uma grande parte dos pacientes tratados apresentam má resposta, recaída precoce ou resistência – esses casos devem ser investigados quanto 
a presença de fatores que interfiram na absorção intestinal, persistência do sangramento, perda maior que a capacidade de absorção, má adesão 
e infecção por H. pylori; 
d. PROFILAXIA 
 
 
- Nos últimos anos existem diferentes intervenções profiláticas, 
educativas e modificadoras ambientais governamental e não 
governamental para controle dos índices de anemia; 
- O enriquecimento do alimento de lactentes com ferro reduz a 
incidência de anemia, porém aumenta a suscetibilidade à malária 
na África; 
- O uso de suplementação com sachês à base de vitaminas e 
minerais apresentam resultados importantes em populações de 
alto risco, mas inadequados para uso individual – os sachês 
apresentam 15 micronutrientes em pó para acréscimo às 
preparações da criança na rotina escolar; 
 
- A fortificação alimentar das farinhas de trigo e milho com fumarato ferroso e sulfato ferroso 
em 4 a 9 mg para cada 100g de farinha - não apresenta os resultados esperados, pois não 
atinge os lactentes, que são a faixa etária de maior risco; 
- Incentivo ao aleitamento materno exclusivo até 6 meses de vida e prolongado até 2 anos 
de idade; 
 
- Acesso universal à alimentação adequada pela mãe durante a 
lactação e pelo lactente; 
- Aumento do o consumo de alimentos fontes de ferro e alimentos 
que aumentam a biodisponibilidade e a absorção do ferro na 
introdução de alimentos complementares nas crianças; 
- Recomendação profilática de 40 mg/dia de ferro elementar para 
gestantes não anêmicas e de 60 a 120 mg/dia de ferro elementar 
para gestantes com anemia, por tempo mínimo de 60 dias; 
- A suplementação profilática de recém-nascidos é 
comprovadamente eficiente em elevar a concentração da 
hemoglobina e estoques de ferro, contribuindo para a redução do 
risco de anemia; 
- Em lactentes em aleitamento materno exclusivo, sem fatores de 
risco, recomenda-se a suplementação medicamentosa profilática a 
partir dos 180 dias de vida, até o final do segundo ano, com 1 mg 
de ferro elementar/kg/dia;
[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 –Medicina Unimontes 
 
- Em lactentes com fatores de risco recomenda-se a suplementação medicamentosa profilática a partir dos 90 dias, até o final do segundo ano, 
com 1 mg de ferro elementar/kg/dia, independentemente do tipo de alimentação; 
- Em lactentes prematuros (< 37 semanas) com peso > 1.500g ou recém-nascido a termo com peso < 2.500g recomenda-se a suplementação 
medicamentosa profilática a partir dos 30 dias, com 2 mg de ferro elementar/kg/dia, por um ano e após com 1 mg de ferro elementar/kg/dia, 
por mais um ano; 
- Em recém-nascido prematuro com peso entre 1.500 e 1.000g recomenda-se a suplementação medicamentosa profilática a partir dos 30 dias, 
com 3 mg de ferro elementar/kg/dia, por um ano e após com 1 mg de ferro elementar/kg/dia, por mais um ano; 
- Em recém-nascido prematuro com peso < 1.000g recomenda-se a suplementação medicamentosa profilática a partir dos 30 dias, com 4 mg de 
ferro elementar/kg/dia, por um ano e após com 1 mg de ferro elementar/kg/dia, por mais um ano; 
- Contraindicação do uso de leite de vaca in natura, não processado, em pó ou fluido antes dos 12 meses e limitação do consumo de 500 ml/dia 
após 12 meses; 
- Suplementação profilática com sulfato ferroso via oral em lactantes até o 3º mês pós-parto; 
- Acompanhamento nutricional especializado para pessoas que optaram por regimes de alimentação restritos para o uso de carnes e de 
alimentos fonte de ferro hemínico, buscando garantir o consumo adequado de ferro e ou suplementação profilática sempre que necessário; 
**a administração oral ou parenteral de ferro pode diminuir a fadiga em mulheres ferropênicas (com baixa ferritina sérica) mesmo quando não 
anêmicas** 
- Além das medidas específicas para a profilaxia da anemia ferropriva, faz-se importante outras medidas secundárias que auxiliam nessa 
profilaxia, como controle de doenças infecciosas e parasitárias, ampliação da rede de saneamento básico e higiene pessoal, acesso a água 
tratada, prevenção da gravidez na adolescência, planejamento familiar, estímulo ao acompanhamento nutricional no pré-natal precoce, acesso 
a cuidados perinatais e pós-natal (clampeamento adequado do cordão umbilical, prevenção de hemorragia pós-parto e intervalo inter-
gestacional maior que 18 meses); 
 REFERÊNCIAS 
- ZAGO, M. A.; FALCÃO, R. B.; PASQUINI, R. Tratado de Hematologia. 2014. Cap 19 (pg 162 – 168) e Cap 20 (pg 170 – 174); 
- HOFFBRAND, A. V. MOSS, P. A. H. Fundamentos em Hematologia de Hoffbrand. 7 ed. 2018. Cap 3 (pg 40 – 49); 
- SBP. Consenso sobre Anemia Ferropriva: Mais que uma Doença, uma Urgência Médica!. 2018; 
- SBP. Consenso sobre Anemia Ferropriva: Atualização: Destaques 2021. 2021; 
- Medcurso Hemato. Cap 2 (pg 12 - 22). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 –Medicina Unimontes 
 
 ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS 
- Tipo de anemia macrocítica, ou seja, anemia com eritrócitos anormalmente grandes (VCM > 98 fL); 
**a anemia macrocítica pode ser dividida em anemia megaloblástica e não megaloblástica, conforme o aspecto dos eritroblastos em 
desenvolvimento na medula óssea** 
- Grupo de anemias em que os eritroblastos na medula óssea apresentam atraso na maturação do núcleo em relação à do citoplasma; 
- São menos frequentes na atualidade, devido à diminuição da ocorrência de carências nutricionais; 
- Principais grupos de risco: gestantes de classes mais pobres, idosos e alcoólatras; 
1. FISIOPATOLOGIA 
 
- O defeito básico responsável pela assincrônia da maturação nuclear em relação ao 
citoplasma é a síntese defeituosa de DNA, comumente associada à deficiência de vitamina 
B12, deficiência de folato, anomalias do metabolismo de vitamina B12 ou de folato ou a outros 
defeitos da síntese de DNA; 
- A anemia é a manifestação mais proeminente, porém essas doenças apresentam em 
comum a redução seletiva na síntese de DNA e as alterações nas demais linhagens 
hematopoiéticas, como leucócitos e plaquetas, e nas células de outros locais com grande 
proliferação celular, como intestino delgado, língua e útero; 
 
a. VITAMINA B12 / CIANOCOBALAMINA 
 
- Pequeno grupo de cobalaminas, que são compostos com a mesma estrutura básica, com um átomo de cobalto no centro de um anel corrina 
ligado a uma porção nucleotídica; 
- Sintetizada na natureza por microrganismos; 
- Fonte de aquisição: ingestão de alimentos de origem animal (fígado, carnes em geral, peixe e laticínios), ingestão de alimentos contaminados 
com bactérias – as necessidades diárias são ínfimas de 0,5 a 2 g/dia; 
** o ser humano não apresenta produção interna dessa vitamina por bactérias intestinais** 
**não é encontrada em frutas, cereais e verduras** 
 Absorção 
- A dieta normal apresenta grande excesso de vitamina B12 em relação à necessidade diária; 
- A B12 é liberada das proteínas dos alimentos com que se ligam, para se combinarem com a glicoproteína fator intrínseco (FI), sintetizada pelas 
células parietais gástricas; 
- O complexo FI-B12 se liga ao receptor de superfície cubilina, que se liga a proteína amnioless, responsável por promover a endocitose do 
complexo cubilina/FI- B12 nas células do íleo terminal; 
- Nas células do íleo destrói-se a FI e absorve B12; 
**qualquer alteração desses passos de absorção leva à deficiência de vitamina B12** 
[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 –Medicina Unimontes 
 
 Transporte 
- A vitamina B12 é absorvida no sangue portal e se liga à proteína plasmática transcobalamina (TC ou transcobalamina II), responsável por entregar 
B12 à medula óssea e aos outros tecidos; 
- A quantidade de B12 na TC comumenteé < 5 ng/dL, ou seja, baixa, porém a maior quantidade (80%) de B12 no plasma se encontra ligada à 
proteína haptocorrina (transcobalamina I), que apesar de ser uma glicoproteína de transporte amplamente sintetizada por granulócitos e 
macrófagos, não transfere a B12 para a medula, sendo considerada funcionalmente morta; 
**nas doenças mieloproliferativas em que a produção de granulócitos é muito aumentada, os níveis de haptocorrina e B12 aumentam de maneira 
considerável no soro** 
- A deficiência congênita de TC gera anemia megaloblástica, pois apesar do nível sérico de B12 ser normal, a B12 não entra na medula óssea e 
nem em outras células a partir do plasma; 
- A deficiência congênita de transcobalamina I é associada a baixos níveis séricos de vitamina B12, mas sem manifestações clínicas; 
 Função Bioquímica 
- A vitamina B12 é uma coenzima de reações bioquímicas: (1) o metil- B12 é cofator da metionina-sintase, que é a enzima responsável pela 
metilação da homocisteína em metionina, usando metiltetra-hidrofolato (metil-THF) como doador de metila; (2) a desoxiadenosil B12 (ado- B12) 
que auxilia na conversão de metilmalonil-coenzima A (CoA) em succinil-CoA; 
b. FOLATOS 
 
- Existe nos alimentos sob formas complexas, conjugado com múltiplos resíduos de ácido 
glutâmico, formando o poliglutamato, que são removidos pela enzima conjugasse da mucosa 
intestinal, deixando mono e diglutamatos que são absorvidos pelo jejuno proximal; 
- Apresenta como composto-base o ácido fólico (pteroilgutâmico); 
- Presente na dieta, principalmente em vegetais frescos e verdes, fígado e frutas na forma de 
poliglutamato – o cozimento excessivo pode remover ou destruir grande % do folato; 
- As necessidades mínimas diárias são cerca de 50 Ug na criança e 100 Ug no adulto, e a 
quantidade mínima recomendada na dieta do adulto é de 400 Ug; 
- O folato alimentar é uma mistura complexa de folatos variavelmente reduzidos, sendo 
convertido em metiltetra-hidrofolato (metil-THF), que é uma forma reduzida de 
monoglutamato presente no plasma; 
- Absorvido no duodeno e jejuno proximal pela ação das carboxipeptidases, que convertem 
o folato em monoglutamato e diglutamato;
- Parte do folato plasmático é excretado na bile e reabsorvido no jejuno; 
- Uma proporção considerável do folato do organismo está envolvida nesta circulação êntero-hepática, e por isso os distúrbios do trânsito 
intestinal, que diminuem a quantidade absorvida, facilmente induzem carência de folato; 
- Após entrar nas células o metil-THF é convertido em folato poliglutamato (THF – forma ativa), pela metiona sintetase (B12 dependente), que 
remove um grupamento metil e adiciona 4 a 6 metades glutamato; 
- Os folatos são necessários em várias reações bioquímicas envolvendo a transferência de unidades de carbono, em interconversões de 
aminoácidos (como na conversão de homocisteína em metionina e na de serina em glicina) e na síntese de precursores purínicos de DNA; 
- o organismo apresenta reserva de 5.000 Ug de folato, assim quando a dieta é carente os níveis de folato sérico começam a cair em 2 semanas 
e a anemia megaloblástica se desenvolve após 3 a 4 meses; 
c. BASE BIOQUÍMICA DA ANEMIA MEGALOBLÁSTICA 
 
 
 
- A hematopoese normal compreende 
intensa proliferação celular, que implica a 
síntese de numerosas substâncias como 
DNA, RNA e proteínas, sendo necessário 
que a quantidade de DNA seja duplicada; 
- O DNA é formado pela polimerização 
dos 4 trifosfatos de 
desoxirribonucleotídeos (adenina, 
guanina, citosina e tiamina); 
- Tanto os folatos como a vitamina B12 
são indispensáveis para a síntese da 
timidina, um dos nucleotídeos que 
compõem o DNA, assim a carência de um 
desses tem como consequência a menor 
síntese de DNA; 
- O folato participaria dessa reação na forma de N5-N10-metilenotetraidrofolato, que cede um radical CH4 (metil) à desoxiuridinamonofosfato 
(dUMP), transformando-a em timidinamonofosfato (dTMP), que, por sua vez, é incorporada ao DNA - a deficiência de folato provoca anemia 
[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 –Medicina Unimontes 
 
megaloblástica por inibir a síntese de timidilato, que sintetizaria o monofosfato de timidina (dTMP), porém essa reação requer o 5,10-metileno-
THF-poliglutamato como coenzima; 
**durante a síntese de dTMP, a coenzima de poliglutamato de folato sofre oxidação do estado de THF, transformando-se em di-hidrofolato 
(DHF) – para a regeneração do THF ativo faz-se necessário a enzima DHF-redutase, sendo que os inibidores dessa enzima (como o metotrexato) 
inibem todas as reações de coenzima de folato e assim a síntese de DNA** 
- O papel da vitamina B12 na síntese de DNA é indireto, visto que essa funciona como coenzima da conversão de homocisteína em metionina, 
transformando simultaneamente o 5-metiltetraidrofolato (metil-THF - entra na medula e nas demais células a partir do plasma) em 
tetraidrofolato (THF), a forma ativa do folato que participa da síntese de timidina no interior das células; 
- A metionina participa da mielinização; 
- Os poliglutamato de folato, incluindo o 5,10-metileno-THF-poliglutamato, são as coenzimas intracelulares de folato; 
- A deficiência de B12 reduz indiretamente o suprimento da coenzima crítica do folato envolvida na síntese de timidilase, assim, na ausência de 
vitamina B12, o folato vai se transformando em 5-metiltetraidrofolato, uma forma de transporte do folato inútil para a síntese da timidina e do 
DNA; 
- Outras alterações congênitas ou adquiridas que inibem a síntese de purina ou de pirimidina em uma outra etapa podem ser causa da anemia 
megaloblástica; 
- O cúmulo do ácido metilmalônico relacionado ao B12 é tóxico; 
- Resulta na diminuição do suprimento de um ou outro dos 4 desoxirribonucleotídeos necessários à síntese de DNA; 
- A síntese inadequada de DNA tem como consequência modificações do ciclo celular, retardo da duplicação e defeitos no reparo do DNA; 
- A deficiência de folato e B12 não altera a síntese de RNA, não havendo redução da formação de proteínas citoplasmáticas e do crescimento 
celular; 
- Quadro morfológico do sangue periférico e da medula óssea: dissociação de maturação núcleo-citoplasmática, produzindo células de tamanho 
aumentado e com alterações morfológicas características – uma parcela considerável dessas células morre na própria medula óssea, antes de 
completar o desenvolvimento;
- A lentidão da divisão celular na fase S do ciclo celular gera aumento do número de células com quantidade de DNA entre o diploide e o 
tetraploide; 
- As células com alterações cromossômicas exuberantes (gaps, fraturas e separação prematura do centrômero) comumente não completam a 
divisão celular e são prematuramente destruídas na medula óssea; 
**a desorganização cromossômica é reversível depois do tratamento adequado** 
- Hematopoese ineficaz - a intensa desordem da maturação nuclear das 3 linhagens da série eritroide gera o aumento da morte celular 
intramedular, de modo que apenas 10 a 20% dos eritrócitos sobrevivem e tornam-se viáveis no sangue periférico – resulta em: anemia 
macrocítica, com megaloblastos na medula óssea e número de reticulócitos normal ou baixo + neutropenia, com neutrófilos polissegmentados 
+ plaquetopenia; 
2. CAUSAS DAS DEFICIÊNCIAS 
- Resultam da disparidade entre a disponibilidade e a demanda, sendo que a anemia é o último estádio da deficiência nutricional, surgindo 
apenas quando as reservas orgânicas se esgotaram devido ao balanço negativo; 
- O tempo necessário para que a anemia se manifeste depende da magnitude dos depósitos e do grau de desequilíbrio – (vitamina B12) os 
depósitos são suficientes para manter a eritropoese por 2 a 5 anos após haver cessado a absorção; (folato) suficientes para 3 ou 4 meses após 
cessado a absorção; 
- Classificação das causas de carência: menor ingestão de nutriente, menor absorção intestinal, defeitos do transporte ou metabolismo, aumento 
da excreção ou perdas, aumento das necessidadesfisiológicas ou patológicas; 
a. CAUSAS DE CARÊNCIA DE VITAMINA B12 / COBALAMINA
- A deficiência de vitamina B12 leva ao menos 2 anos para se desenvolver, sendo esse tempo relacionado a depleção dos depósitos no ritmo de 
1 a 2 µg/dia, após se estabelecer a grave má absorção de B12 na dieta; 
**não há síndrome de deficiência de B12 como resultado de consumo excessivo ou perda da vitamina** 
 Anemia Perniciosa / Adisoniana 
 
- Causa principal da deficiência grave de vitamina B12 nos países ocidentais, sendo mais 
comum nos norte-europeus; 
- Apresenta componente genético, com certa incidência familiar; 
- Apresenta maior incidência no sexo feminino (1,6: 1), com pico de ocorrência aos 60 anos; 
- Comumente apresenta doença autoimune associada, principalmente hipotireoidismo, 
tireoidite de Hashimoto, vitiligo e doença de Graves; 
- Pode se associar ao alcoolismo crônico; 
- Etiologia – agressão autoimune à mucosa gástrica, gerando atrofia e inflamação crônica da 
mucosa gástrica do estômago (gastrite atrófica do tipo A /automine), caracterizada por 
parede delgada, com infiltrado de linfócitos e plasmócitos na lâmina própria, além da 
possibilidade de ocorrer metaplasia intestinal, acloridria, níveis séricos reduzidos de 
pepsinogênio, ausência total ou parcial da secreção de fator intrínseco (FI) e aumento da 
gastrina sérica; 
[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 –Medicina Unimontes 
 
**gastrite – reação inflamatória crônica da mucosa gástrica, com importante infiltrado de palsmócitos e linfócitos, associada à atrofia da mucosa- 
diferencia-se em gastrite do tipo A (autoimune – envolve o fundo e o corpo do estômago, poupando o antro – associada à anemia perniciosa) e 
gastrite do tipo B (não imune – compromete o fundo, o corpo e o antro – associada à infecção por H. pylori)** 
- A infecção por Helicobacter pylori pode iniciar uma gastrite autoimune que evolui em pacientes jovens como anemia ferropênica e em idosos 
como anemia perniciosa; 
- Associa com a maior incidência de carcinoma de estômago, relacionando-se com 2 a 3% dos casos; 
- A gastrite evolui por 10 a 30 anos antes do aparecimento dos sintomas clínicos da deficiência de vitamina B12; 
 Anticorpos 
- 90% dos pacientes apresentam anticorpos contra células parietais dirigidos contra a H+/K+- ATPase gástrica – esse anticorpo apesar de ser o 
mais comum contra as células parietais é menos específico, sendo comum em 16% das mulheres normais, com idade acima de 60 anos, sem 
anemia perniciosa; 
- A anemia perniciosa se distingue da gastrite atrófica ou da gastrite autoimune pela presença no soro de anticorpos ao FI; 
- 50% dos pacientes têm um anticorpo que inibe a ligação do fator intrínseco (FI) à vitamina B12 – esses são praticamente específicos para a 
anemia perniciosa, porém a sua falta não exclui o diagnóstico; 
**os anticorpos anti-FI também ocorrem no suco gástrico** 
- Menos frequentemente, ocorre um segundo anticorpo que bloqueia a ligação do FI ao seu sítio receptor no íleo; 
- Diagnóstico – gastrite atrófica no exame anatomo-patológico obtido por biópsia endoscópica; 
 Outras Causas 
 
- Outras possíveis causas: dieta com falta de B12, gastrectomia total (prazo de 5 anos na 
ausência de suplementação parenteral), gastrectomia parcial ou subtotal (10 a 40%), doenças 
do iléo terminal (espru, doença celíaca, enterite regional, ressecção ileal), drogas (PAS, 
colchicina, colestiramina, neomicina); 
- Ausência congênita ou anormalidades do fator intrínseco (FI) – percebida por volta dos 2 
anos de idade, quando os estoques de B12 derivados da mãe in útero forem consumidos; 
- Mutação genética do receptor FI-B12, cubilina ou de amnioless – gera má absorção específica 
de B12, apresentando-se na infância de forma associada à proteinúria (90% dos casos); 
- Causas de graus menores de deficiência de B12, com B12 sérica subnormal, mas quase sempre 
sem anemia megaloblástica: ingestão insuficiente, má absorção da B12 alimentar 
(principalmente em idosos com gastrite atrófica), uso prolongado de fármacos inibidores da 
bomba de cátions ou metformina; 
- A principal causa nutricional da deficiência de vitamina B12 é o veganismo/vegetarianismo 
estrito, após vários anos sem ingerir alimento de origem animal – ausência de B12 na dieta; 
- O óxido nitroso é capaz de inativar rapidamente a B12 do organismo; 
- Pessoas idosas são suscetíveis à deficiência de vitamina B12, devido á dissociação inadequada da dobalamina da proteína alimentar 
resultante de alterações gástricas com atrofia parcial da mucosa, mas com pouco ou nenhum sinal clínico – 50 a 75% desses apresentam 
deficiência metabólica e devem ser tratados com baixas doses de vitamina B12 oral; 
- Causas raras: deficiência congênita de fator intrínseco, síndrome de Imerslun-Grasbeck (defeito ou ausência congênita de receptores para 
fator intrínseco nas células ileais) e síndrome da alça cega (proliferação de bactérias que consomem a vitamina B12 em segmentos intestinais 
deixados fora do trânsito após cirurgia ou quando há divertículos intestinais múltiplos, fístulas ou hipomotilidade); 
**níveis sub-otimos de vitamina B12 ocorrem em 20 a 30% dos pacientes com AIDS, sendo mais comum nos que usam zidovudine, porém sem 
manifestações clínicas evidentes**
b. CAUSAS DE CARÊNCIA DE FOLATOS 
 
 
- Resulta da dieta pobre em folato, isolada ou em combinação com uma condição em que haja 
aumento de utilização (devido ao turn over celular excessivo, que faz com que mais moléculas 
de folato se degradem quando há aumento da síntese de DNA e de timidilato – ex.: gravidez, 
crescimento, portadores de dermatites crônicas exfoliativas, anemias hemolíticas crônicas, 
neiplasias) ou má absorção de folato; 
- A anemia megaloblástica da gravidez e a anemia megaloblástica do lactente são os dois tipos 
mais frequentes – (gravidez) ocorre no 3° trimestre, provocada por uma dieta pobre capaz de 
suprir as demandas normais, mas que se torna insuficiente quando aumentam as necessidades; 
- Outras causas: alcoolismo, idade avançada (principalmente os institucionais), dietas rigorosas, 
doenças intestinais associadas à má absorção, pobreza e desnutrição, crianças entre 2 e 18 meses 
de idade; 
 
 
[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 –Medicina Unimontes 
 
- Má absorção de folato – causada por doenças intestinais crônicas, com diarreia, como a doença celíaca, espru tropical, enterite regional e 
drogas (anticonvulsivantes, como difenil-hidantoína, primidona, carbamazepina e fenobarbital), consumo de leite de cabra; 
- Anemia hemolítica; 
- Drogas que impedem o transporte e o metabolismo do folato: drogas que inibem a di-hidrofolato redutase (metotrexate, pirimetamina, 
trimetoprim) - em doses elevadas e prolongadas podem resultar em efeitos tóxicos, o que não ocorre no tratamento de infecções com as 
dosagens habituais; 
- Metotrexato – fármaco usado no tratamento de doenças malignas (como leucemia linfoblástica aguda) e doenças inflamatórias com excessivo 
turnover celular (como artrite reumatoide e psoríase) – inibe a enzima DHF-redutase, inibindo todas as reações de coenzima de folato e assim a 
síntese de DNA – a toxicidade provocada por esse é revertida com a administração de folato reduzido, o ácido folínico (5-formil-THF); 
- O mecanismo pelo qual os anticonvulsivantes e os barbitúricos causam deficiência é controverso; 
- Os portadores de anemia hemolítica crônica grave, principalmente as congênitas (talassemia, anemia falciforme, esferocitose hereditária) são 
propensos à depleção de folato em virtude do aumento da eritropoese em até 10 vezes nesses pacientes – a carência de folato pode se superpor 
ao quadro de anemia hemolítica crônica, agravando as manifestações clínicas; 
- Erros inatos do metabolismo do fosfato – má absorção do folato, deficiência de metilenotetraidrofolato e deficiência de glutamato 
formiminotransferase – raros; 
 
 
 
 
 
 
 
 
3. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
 
- As manifestações megaloblásticasdas deficiências de vitamina B12 e folatos são clinicamente indistinguíveis, apesar de que o tempo de 
deficiência de folato (6 meses) é menor que o de vitamina B12 (3 a 5 anos); 
- A instalação ocorre de forma insidiosa com sintomas e sinais progressivos de anemia, plaquetopenia (sangramento de mucosas) e neutropenia 
(infecções secundárias crônicas); 
- Manifestações de anemia – fraqueza, palidez (graus variados de palidez, com pele cor de limão, devido à combinação de palidez com leve 
icterícia), dispneia e claudicação intermitente; 
- A deficiência da síntese de DNA afeta a divisão celular de outros tecidos que apresentam rápida multiplicação, em especial os epitélios do tubo 
digestivo, originando queixas de diarreia, glossite, quelite e perda do apetite; 
- O excesso de catabolismo de hemoglobina, resultante do aumento da eritropoese ineficaz na medula óssea, pode fazer com que o paciente 
apresente icterícia leve (coloração amarelo-limão); 
- Alterações Epiteliais: glossite (língua sem papilas, com aspecto liso, brilhante e intensamente vermelha, como carne bovina crua, que arde com 
alimentos ácidos e dói), estomatite/quelite angular, dermatite e sintomas leves de má absorção, com perda de peso; 
- Raramente ocorre púrpura decorrente de trombocitopenia e hiperpigmentação generalizada (causa incerta); 
- Pode apresentar discreta esplenomegalia e osteomalacia; 
- Manifestações mentais: depressão, déficits de memória, disfunção cognitiva e demência; 
- Manifestações psiquiátricas: alucinações, paranoias e esquizofrenia; 
- Casos mais graves são acompanhados de insuficiência cardíaca; 
- Muitos pacientes são assintomáticos, sendo diagnosticados quando se solicita hemograma por outros motivos; 
 
 
 
 
 
 Anomalias do Metabolismo de Vitamina B12 ou de Folato 
- Deficiências de enzimas relacionadas com o metabolismo de B12 ou de ácido fólico; 
- Deficiência da transcobalamina, proteína sérica de transporte de B12; 
- Inativação rápida da vitamina B12 por oxidação do átomo de cobalto reduzido da metil-B12, causada pela anestesia com óxido nitroso (N2O) – essa ocorre por 
alguns dias, podendo gerar pancitopenia, porém em casos de exposição crônica (dentistas e anestesistas) pode ocorrer dano neurológico semelhante ao da 
neuropatia por deficiência de B12; 
- Fármacos antifólicos que inibem a DHF-redutase (metotexato e pirimetamina) podem causar megaloblastose; 
[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 –Medicina Unimontes 
 
a. NEUROPATIA DA DEFICIÊNCIA DE VITAMINA B12 / DEGENERAÇÃO SUBAGUDA COMBINADA NA MEDULA ESPINAL 
 
- A deficiência grave de B12 pode causar neuropatia progressiva, que afeta os nervos 
sensoriais periféricos e os cordões posterior e lateral da medula espinal, devido ao acúmulo 
de S-adenosil-homocisteína e diminuição dos níveis de S-adenosil-metionina no tecido 
nervoso, gerando menor suprimento de metionina com consequente metilação defeituosa 
da mielina e de outros substratos; 
- A neuropatia é simétrica, afetando mais os membros inferiores que os superiores, de modo 
a cursar com formigamento dos pés e dificuldade para deambular (pode cair ao deambular 
em ambiente escuro); 
- Raramente ocorre atrofia óptica ou sintomas psiquiátricos graves; 
- Quando há neuropatia a anemia pode ser grave, leve ou ausente, mas o hemograma já 
evidencia macrocitose, assim como o aspecto da medula óssea já se encontra alterado; 
- A neuropatia periférica costuma ser reversível com o tratamento com B12, no entanto a recuperação da medula espinal é incompleta, 
principalmente se o quadro já estiver instalado a algumas semanas ou poucos meses; 
**apesar da associação da deficiência de B12 e de folato com a redução da função cognitiva e com a doença de Alzheimer, o uso profilático 
dessas vitaminas não se demonstrou benéfico** 
- Quadro Clínico: sensações parestésicas dos pés (formigamento ou picada de agulhas), pernas e tronco, seguidas de distúrbios motores, como 
dificuldade da marcha, redução da sensibilidade vibratória, comprometimento da sensibilidade postural, marcha atáxica, sinal de Romberg e 
comprometimentos das sensibilidades termoalgésica e dolorosa em bota ou em luva - quando ocorre o envolvimento do cordão lateral (menos 
frequente) ocorre espasticidade e sinal de Babinski; 
**a tríade fraqueza, dor na língua e parestesia é clássica na deficiência de vitamina B12, mas os sintomas iniciais variam muito** 
**a deficiência de folatos não causa envolvimento do sistema nervoso** 
b. DEFEITO NO TUBO NEURAL 
 
- A deficiência de folato ou de B12 na mãe predispõe a defeitos do 
tubo neural no feto, como anencefalia, espinha bífida ou 
encefalocele, de modo que quanto mais baixos forem os níveis de 
folato sérico ou eritrocitário e de vitamina B12 sérica, maior a 
incidência desses defeitos; 
- A suplementação da dieta com ácido fólico na concepção e no 
início da gestação diminui em 75% a incidência desses defeitos; 
- O mecanismo exato dessa associação é incerto, porém acredita-
se que se relacione ao defeito na formação de homocisteína e de S-
adenosil-homocisteína no feto, podendo diminuir a metilação de 
várias proteínas e lipídios; 
c. OUTRAS ALTERAÇÕES TECIDUAIS 
- Na deficiência grave de B12 ou de folato pode ocorrer esterilidade, em ambos os sexos; 
- Ocorre macrocitose, excesso de apoptose e outras anomalias morfológicas dos epitélios cervical, bucal e vesical; 
- Pode ocorrer hiperpigmentação generalizada reversível; 
- A deficiência de B12 associa-se à diminuição da atividade osteoblástica; 
- O aumento dos níveis de homocisteína sérica, a redução do folato sérico ou eritrocitário e o polimorfismo na enzima MTHFR associa-se com a 
maior incidência de doenças cardiovasculares, como infarto do miocárdio, doença vascular periférica, acidente vascular encefálico e trombose 
venosa – o uso profilático do ácido fólico não se associa a redução da incidência dessas doenças; 
4. DIAGNÓSTICO 
 
- O quadro clínico comumente é sugestivo, mas não é suficiente para firmar o diagnóstico; 
- O diagnóstico comumente é feito a partir das alterações características do sangue periférico e da medula óssea; 
- Abordagens para o diagnóstico correto: (1) reconhecer se a anemia megaloblástica está presente; (2) distinguir entre as deficiências de vitamina 
B12 e folato; (3) determinar a causa; 
- Sinais sugestivos de deficiência de vitamina B12: quadro neurológico e concomitância de outras doenças autoimunes; 
[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 –Medicina Unimontes 
 
a. ACHADOS LABORATORIAIS 
 
 Sangue Periférico 
- A anemia é macrocítica (VCM > 98 fL e com frequência alta quanto 120-140 fL nos casos 
graves), com macrócitos ovais; 
**quando há concomitância da deficiência de ferro, talassemia ou anemia de doença crônica 
(doenças microcíticas e hipocrômicas) o VCM pode ser normal, devido às duas populações** 
- A contagem de reticulócitos é normal ou baixa, sendo que o cálculo do índice de 
reticulócitos corrigido indica anemia hipoproliferativa; 
- A contagem de leucócitos e plaquetas podem estar moderadamente diminuídas (leucopenia e trombocitopenia), principalmente em pacientes 
muito anêmicos -> pancitopenia associada à macrocitose; 
- Vários neutrófilos apresentam núcleo hipersegmentado, com 6 ou + lobos; 
- Apresenta anisocitose, macrocitose com macro-ovalócitos, poiquilocitose e granulócitos polissegmentados; 
- Alterações no esfregaço: (eritrócitos) macro-ovalócitos, poiquilocitose com esquistócitos, dacriócitos, corpúsculos de Howel-Jolly, anel de 
Cabot, eritroblastos e megaloblastos; (granulócitos) hipersegmentação nuclear, com neutrófilos polissegmentados com no mínimo 5% de 
neutrófilos com 5 lobos ou um neutrófilo com 6 ou mais lobos; (leucócitos) leucopenia com neutropenia, podendo os leucócitos chegarem até 
abaixo de 2.000/UL; (plaquetas) trombocitopenia com 30.000 a 1000.000 plaquetas/UL;
 
 Medula Óssea 
- O quadro citológico medular é muito característico e quando a 
punção é realizada precocemente,