RESUMO CASOS CLÍNICOS final

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[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 –Medicina Unimontes 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
RESUMO CASOS 
CLÍNICOS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Gabriela Barbosa – Turma 74 
Medicina Unimontes 
 
 
 
[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 –Medicina Unimontes 
 
 ANEMIA FERROPRIVA 
 
- O ferro é o metal mais presente no corpo humano, participando de todas as fases da síntese proteica e dos sistemas respiratórios, oxidativos 
e anti-infecciosos do organismo; 
- A deficiência de ferro prejudica a síntese da hemoglobina, tornando-se a causa predominante de anemia microcítica (diminuição do volume 
corpuscular médio – VCM) e hipocrômica (diminuição da hemoglobina corpuscular média – HCM), assim à microscopia da distensão de sangue 
evidencia eritrócitos pequenos e pálidos; 
1. EPIDEMIOLOGIA 
- A deficiência de ferro é a principal causa de anemia, sendo responsável por 75% de todos os casos de anemia; 
- Estima-se que 1/3 da população mundial seja afetada pela deficiência de ferro; 
- A deficiência de ferro acomete todos os grupos etários e níveis sociais, com ampla distribuição geográfica, porém a anemia ferropriva ainda é 
uma doença que atinge prioritariamente as camadas socialmente menos favorecidas, de menor renda e desenvolvimento; 
- Apresenta-se com maior frequência em populações de baixa renda, como a da África Subsaariana ou Ásia Meridional, estando diretamente 
associada a dieta pobre e as parasitoses intestinais; 
- Acomete 40 a 50% das crianças até 5 anos de idade, com maior incidência em crianças menores de 3 anos, e 50% das mulheres em idade 
reprodutiva; 
- No Brasil, apresenta prevalência de 53%, com maior acometimento percentual nas regiões Norte e Nordeste; 
- Houve discreta melhora na situação da anemia do Brasil nos últimos anos, sendo essa causada pelo aumento da prevalência do aleitamento 
materno, uso de fórmulas enriquecidas, melhora do acesso a fontes alimentares, programas de fortificação e enriquecimento de alimentos, 
campanhas educativas governamentais e privadas e modificações ambientais; 
- Fatores de Risco: (baixa reserva materna) gestações múltiplas com pouco intervalo entre elas, dieta materna deficiente em ferro, perdas 
sanguíneas, não suplementação de ferro na gravidez e lactação; (aumento da demanda metabólica) prematuridade e baixo peso ao nascer, 
lactentes em crescimento rápido, meninas com grandes perdas menstruais e atletas de competição; (diminuição do fornecimento) 
clampeamento do cordão umbilical antes de um minuto de vida, aleitamento materno exclusivo prolongado, alimentação complementar com 
alimentos pobres em ferro ou de baixa biodisponibilidade, consumo de leite de vaca antes de um ano de vida, consumo de f´romula infantil com 
baixo teor de ferro ou quantidade insuficiente, dietas vegetarianas sem orientação de nutricionista, ausência ou baixa adesão à suplementação 
profilática com ferro medicamentoso quando recomendada; (perda sanguínea) traumática ou cirúrgica, hemorragia gastrintestinal, hemorragia 
ginecológica, hemorragia urológica, hemorragia pulmonar, discrasias sanguíneas, malária; (má absorção do ferro) síndrome de má-absorção, 
gastrite atrófica, cirurgia gástrica, redução da acidez gástrica; 
2. METABOLISMO DO FERRO 
 
- O ferro faz parte do grupo heme, que integra inúmeras proteínas 
do organismo, como citocromos, citocromo oxigenasse, 
peroxidases, catalase, mioglobina e hemoglobina; 
- O ferro livre é um metal pesado, quase insolúvel e bastante tóxico, 
estando sempre ligado a proteínas de transporte ou funcionais 
durante todo o seu ciclo metabólico; 
- O homem adulto possui 3 a 4 g de ferro (35 a 45 mg de ferro/kg 
de peso), sendo 30 a 40% menor do que as mulheres em idade 
fértil, devido à perda periódica de sangue na menstruação; 
- O éritron (órgão descontínuo formado pelo somatório de eritroblastos, reticulócitos e hemácias) é o maior compartimento funcional de ferro 
do organismo humano, contendo 60 a 70% do ferro total – o restante do ferro corporal está distribuído nos hepatócitos e nos macrófagos do 
Sistema Reticuloendotelial (SRE) que atuam como órgão de depósito; 
- Hemoglobina - 2/3 do ferro do organismo encontra-se incorporado à hemoglobina, sendo essa a principal forma funcional e de depósito do 
ferro no organismo - 2g de ferro na hemoglobina; 
- Mioglobina – proteína de estrutura semelhante à hemoglobina, presente em todas as células dos músculos esquelético e cardíaco – o organismo 
contém cerca de 300 mg de ferro na mioglobina; 
- As demais formas de ferro funcional encontram-se nos citocromos e enzimas dos tecidos, representando 0,5% do total de ferro do organismo; 
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- Depósitos de ferro em diferentes tecidos: ferritina e hemossiderina – a quantidade de ferro varia de 800 a 1.000 mg em homens adulto e 300mg 
na mulher; 
- Ferritina – complexo hidrossolúvel proteína-ferro, formado pela apoferritina (concha proteica externa, composta por 22 subunidades e um 
núcleo hidroxifosfato de ferro, produzida no fígado) em associação ao ferro, que constitui até 20% do seu peso - proteína citoplasmática que 
estoca ferro, porém apresenta uma pequena parte secretada no soro (ferritina sérica – apoferritina sem ferro – valores de referência: 20 a 200 
ng/ml, sendo a média no homem de 125 ng/ml e na mulher 55 ng/ml), que é dosada para a correlação com o estoque total de ferro no organismo, 
uma vez que é diretamente proporcional às reservas de ferro – capaz de mobilizar rapidamente grandes quantidades de ferro, quando 
necessário; 
- Hemossiderina – complexo insolúvel proteína-ferro com constituição variável, mas com ferro correspondendo a cerca de 37% do seu peso – 
deriva da digestão lisossômica parcial (proteólise) de agregados de moléculas de ferritina – presente nos macrófagos da medula óssea, fígado e 
baço, representando pequena fração do ferro de estoque, porém com liberação mais lenta; 
- O ferro encontra-se presente nos alimentos na forma de hidróxidos férricos, complexos ferriproteicos e complexos heme-proteicos; 
- A maior parte do ferro utilizado no organismo humano é proveniente do próprio sistema de reciclagem de hemácias, sendo apenas uma 
pequena parte proveniente da dieta, com fontes vegetais ou inorgânicas (ferro não hemínico) e carnes e ovos (ferro hemínico ou orgânico); 
- A hemácias senescentes apresentam modificações bioquímicas na membrana que permitem o seu reconhecimento pelos macrófagos do baço 
e da medula óssea (sistema reticuloendotelial – SRE), de modo que os depósitos de ferro dessas células são reutilizados para a síntese de 
hemoglobina, ao ser transferido para os eritroblastos em desenvolvimento – ocorre a reutilização de 25 a 30 mg de ferro/dia, que corresponde 
à necessidade diária de ferro para a eritropoese; 
**os depósitos de ferro da medula óssea desaparecem por completo na deficiência de ferro** 
a. DIETA E ABSORÇÃO DE FERRO 
 
 
- A absorção intestinal do ferro é um processo finamente regulado 
em respostas às alterações da necessidade de ferro pelo corpo, 
sendo que em geral absorve-se 0,5 a 2 mg/dia (quantidade que 
compensa as perdas resultantes da descamação de células, 
crescimento e perdas sanguíneas); 
- Fatores que determinam a absorção intestinal de ferro: depósito 
corporal de ferro, hipóxia e ritmo de eritropoese; 
**doenças que aumentam patologicamente a absorção intestinal 
de ferro: talassemias, anemia sideroblástica e hemocromatose 
primária (hereditária)** 
- A quantidade diária de ferro necessária para compensar as perdas 
do organismo e para o crescimento variam com a idade e com o 
sexo, sendo máxima na gestação, lactação, adolescência e nas 
mulheres que menstruam, de modo a tornar esses grupos mais 
suscetíveis a desenvolver deficiência de ferro se houver perda 
adicional ou diminuição prolongada da ingestão; 
- A quantidade de ferro da dieta é variável, pois o conteúdo de ferro 
e a proporção de absorçãovaria de um alimento para outro – ex.: 
carne, fígado, feijão e espinafre são melhores fontes do que 
vegetais, ovos e lacticínios – uma dieta bem equilibrada contém 10 
a 20 mg de ferro/dia, sendo 10% desse absorvido; 
- Substâncias que facilitam a absorção do ferro: hidroquinona, 
ácido ascórbico, sorbitol, cisteína, lactato, piruvato e frutose – 
reduzem o ferro, favorecendo a absorção; 
- Substâncias que retardam a absorção do ferro: fitatos, oxalatos e 
fosfatos – formam complexos com o ferro, retardando sua 
absorção;
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- O organismo apresenta limitada habilidade para absorver ferro - somente 5 a 10% são absorvidos, sendo essa proporção aumentada para 20 a 
30% na deficiência de ferro ou na gestação, de modo que o resto é perdido nas fezes; 
- A facilidade com que o tubo intestinal absorve o ferro depende da forma como ele está presente no alimento – formas do ferro: (ferro heme/ 
ferro orgânico) presente em carne e fígado, sendo 1/3 do ferro da dieta e mais facilmente absorvido, pela proteína HCP1; (ferro não heme / 
ferro inorgânico) presente nos vegetais, com absorção menos eficiente, que depende da presença de fosfatos, oxalatos, aminoácidos livres e 
ácido clorídrico; 
- A absorção de ferro pelo epitélio intestinal é finamente regulada a partir do estoque de ferro no organismo, porém sua excreção não é 
fisiologicamente regulada; 
- O ferro é absorvido na borda em escova das células epiteliais dos vilos intestinais do duodeno, porém para sair do lúmen intestinal e atingir o 
plasma, o ferro precisa atravessar as membranas apical e basolateral da célula epitelial; 
- Transporte do ferro pela membrana apical do enterócito – o transporte do ferro é realizado pela proteína DMT1, que também transporta 
outros metais, como zinco, cobre e cobalto; 
- A absorção do ferro ocorre no duodeno, ocorrendo de diferentes maneiras para o heme e para o ferro inorgânico –> (ferro orgânico/heme) 
tem regulagem própria e independente da ação de mecanismos inibidores ou facilitadores da dieta, sendo absorvido por meio do receptor 
DMT1, presente na membrana apical do enterócito duodenal e posteriormente digerido para liberação do ferro; (ferro inorgânico/não heme) 
encontra-se na dieta na forma oxidada, conhecida como ferro férrico (Fe 3+), não biodisponível, que precisa ser reduzida em ferro ferroso (Fe2+) 
pela proteína redutase férrica DcytB/Ferriredutase, presente na membrana apical do enterócito, para então ser transportada pelo epitélio 
intestinal; 
- Possíveis caminhos do ferro no citoplasma do enterócito: (1) armazenado como ferritina no enterócito, sendo perdido quando o enterócito 
morre e é descamado, ou seja, não é efetivamente absorvido; (2) atravessa a membrana basolateral até o plasma, pela ação da ferroportina e 
hefaestina – proporção determinada durante a formação da célula das criptas do epitélio intestinal; 
- Ferroportina – proteína presente na superfície basolateral dos enterócitos, nos macrófagos, nos hepatócitos e nos trofoblastos sinciciais da 
placenta, que controla a saída de ferro da célula para o plasma, apresentando papel central na homeostase sistêmica do ferro; 
- Hefaestina/Ferrioxidase – proteína de membrana, que converte Fe2+ em Fe3+, na superfície basal, antes da ligação à transferrina, permitindo 
seu transporte; 
- A quantidade de ferro absorvida é regulada conforme as necessidades do organismo, por meio da alteração da expressão dos níveis de DMT-1 
(aumenta o receptor da transferrina na deficiência de ferro), DcytB e da ferroportina (pela hepcidina); 
 Pontos de Regulação da Absorção de Ferro 
- Bloqueio Mucoso – inibição da capacidade absortiva do ferro do enterócito, quando a dieta está rica em ferro e o enterócito está com grande 
quantidade de ferritina em seu interior, realizada pelo complexo de proteínas HFE-transferrina, que modula a capacidade absortiva do 
enterócito- esse bloqueio pode ser superado com grandes doses de ferro, como doses farmacológicas ou intoxicações exógenas, fazendo com 
que a dose absorvida seja proporcional à ingerida; 
- Controle de Expressão da Ferroportina – regulação da taxa de absorção de ferro e do estoque de ferro exercida pela hepcidina, que é um 
peptídeo secretado pelo fígado, de modo que a sobrecarga de ferro reduza a absorção e a carência aumente a absorção de ferro – mecanismos: 
(inibição da absorção) a hepcidina se liga à ferroportina, presente em macrófagos e no fígado, gerando sua internalização, de modo a diminuir 
a liberação de ferro; (aumento da absorção) quando existe deficiência de ferro, anemia ou hipóxia, a hepcidina é diminuída, aumentando a 
expressão da ferroportina, de modo a aumentar a liberação de ferro das células intestinais, do fígado e dos macrófagos; 
- Regulação Hematopoética – a absorção é modulada conforme as necessidades da eritropoese, de modo que a eritropoese acelerada aumenta 
a absorção do ferro, independentemente do depósito corporal de ferro, a partir da ação da eritropoietina e do GDF15, que suprimem a expressão 
da hepcidina e atuam nos estágios finais da eritropoese; 
b. DISTRIBUIÇÃO E TRANSPORTE DE FERRO NO ORGANISMO 
 
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- Após atravessar o enterócito, o ferro atinge o plasma; 
- O transporte e o armazenamento do ferro são mediados pelas proteínas: transferrina, receptor 1 da transferina (TfR1) e ferritina; 
- Transferrina/Siderofilina - molécula sintetizada pelo fígado, que pode armazenar até 2 átomos de ferro, transportando-o pelo plasma e 
entregando-o aos tecidos que apresentam receptores de transferrina (TfR1 presente na maioria das células e TfR2 restrito dos hepatócitos, 
células da cripta duodenal e células eritroides, sendo mais especializado), como os eritroblastos na medula óssea, de modo a ser reutilizada 
posteriormente – pode receber o ferro dos eritrócitos e dos depósitos e pode liberá-lo para os depósitos, eritroblastos, músculo, síntese de 
mioglobina e diferentes tecidos para a síntese de enzimas e citocromos; 
**1/3 da capacidade de ligação ao ferro da transferrina é ocupada pelo ferro e o ferro ligado à transferrina se renova no mínimo 10 vezes/dia** 
- Os eritrócitos ao serem destruídos pelos macrófagos do sistema reticuloendotelial, presentes nos sinusoides do baço, as moléculas de 
hemoglobina são dissociadas em globina e heme, de modo que o heme é degradado e libera ferro e biliverdina – o ferro reciclado pode ser 
estocado pela ferritina e hemossiderina dos macrófagos ou ser liberada no plasma para associação à transferrina, suprindo a maior parte do 
ferro da transferrina; 
**a hepcidina também interfere na liberação de ferro dos macrófagos para a transferrina plasmática** 
**apenas uma pequena fração do ferro da transferrina plasmática deriva da alimentação (absorção no duodeno e jejuno), uma vez que em sua 
maior parte deriva do reaproveitamento após a destruição dos eritroblastos ao final da sua sobrevida** 
- A ligação do TfR1 com a transferrina carregada de ferro desencadeia a invaginação da membrana celular e a formação de endossomos contendo 
o complexo transferrina/TfR1, seguida de alterações conformacionais das proteínas, liberação e redução do ferro para Fe2+, que é transportado 
para o citoplasma através da DMT1 da membrana endossomal; 
- No citoplasma, o ferro é incorporado à protoporfirina para a síntese do heme nos eritroblastos ou retido na forma de estoque 
(ferritina/hemossiderina nas células não eritroides); 
**em meio a esse processo, os endossomos retornam as proteínas, apotransferrina e TfR1 para a superfície celular para serem reutilizadas** 
- Conforme o status do ferro no organismo, pode-se armazenar ferro nas células reticuloendoteliais, como ferritina e hemossiderina – o ferro 
armazenado nas células como ferritina e hemossiderina encontra-se na forma férrica, sendo necessário a redução/oxidação à forma ferrosa, 
pela ceruloplasmina (enzima que contémcobre), para se ligar à transferrina plasmática e poder ser mobilizado; 
- O ferro também pode ser encontrado nos tecidos, como nos músculos (na mioglobina) e em enzimas presentes nas células do organismo (nos 
citocromos ou catalases), porém em casos de deficiência esse ferro tecidual apresenta menor probabilidade de ser depletado, porém pode 
ocorrer redução no conteúdo dessas enzimas; 
 Homeostase Intracelular do Ferro – Sistema Regulatório IRP/IRE
- Permite as células ajustarem rapidamente a concentração de ferro citoplasmático e o funcionamento adequado dos componentes celulares 
dependentes de ferro; 
- Os níveis séricos de ferritina, TfR1, ácido -aminolevulínico-sintase (ALA-S) e transportador divalente de metais 1 (DMT-1) estão ligados ao 
status do ferro, devido a ligação da proteína reguladora de ferro (IRP) com elementos responsivos ao ferro (IREs) nessas moléculas; 
- As IRP1 (mais ativa) e IRP2 são capazes de registrar a concentração citoplasmática de ferro e regular a expressão pós-transcripcional de genes 
relacionados ao metabolismo do ferro, otimizando a utilização do ferro celular; 
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- A sobrecarga de ferro diminui a capacidade da proteína reguladora de ferro (IRP) se ligar aos elementos responsivos ao ferro (IRE), de modo a 
aumentar a ferritina tecidual e causar a queda no TfR1 e DMT-1; 
- A deficiência de ferro aumenta a capacidade da proteína reguladora de ferro (IRP) se ligar aos elementos responsivos ao ferro (IRE), gerando 
diminuição na ferritina e no ALA-S, enquanto aumenta o TfR1; 
**o aumento do ferro plasmático e a saturação da transferrina, aumenta a quantidade de ferro transferida às células parenquimatosas, gerando 
as alterações patológicas associadas à sobrecarga de ferro, além de gerar ferro livre no plasma que também pode ser tóxico aos diversos 
órgãos** 
c. HEPCIDINA 
- Polipeptídeo produzido pelas células hepáticas, que realiza a regulação hormonal da homeostasia do ferro; 
- Inibe a liberação de ferro dos macrófagos e das células epiteliais intestinas a partir da sua interação com a ferroportina (exportadora de ferro 
transmembrana), de modo a acelerar a destruição do RNAm da ferroportina; 
- Os níveis aumentados de hepcidina reduzem a absorção e a liberação do ferro dos macrófagos, alterando profundamente seu metabolismo; 
- Condições que suprimem a secreção de hepcidina: aumento de eritroblastos primitivos na medula (condições com eritropoese ineficaz, como 
a talassemia maior), hipóxia; 
- Condições que aumentam a síntese de hepcidina: estados inflamatórios, adenoma hepático;
 
d. EXCREÇÃO E PERDAS DE FERRO 
- Não existe mecanismo fisiológico de 
excreção de ferro, sendo este conservado 
no organismo com grande eficiência; 
**por esse motivo ocorre intoxicação 
pelo ferro com hemocromatose 
secundária em paciente que se submete 
cronicamente a diversas 
hemotransfusões** 
- Aproximadamente 1 mg de ferro é 
perdido diariamente por via fecal, 
correspondendo ao ferro presente nas 
células descamantes do epitélio 
duodenal, que não foi repassado para a 
circulação sistêmica do organismo; 
- Em mulheres, a menstruação normal 
ocasiona a perda de 30 a 60 ml de sangue 
por mês, com consequente perda de 15 a 
30 mg de ferro/mês; 
- A gravidez, a lactação e o crescimento 
são formas fisiológicas de aumento das 
necessidades de ferro; 
 
 
 
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3. ETIOLOGIA 
 
- A deficiência de ferro surge a partir do 
desequilíbrio entre ingesta, absorção e 
situações de demanda aumentada ou 
perda crônica, sendo multifatorial; 
- Quando ocorre a deficiência de ferro, a 
anemia só se desenvolve quando ocorre 
depleção completa dos depósitos 
reticuloendoteliais de hemossiderina e 
ferritina; 
- Grupos clínicos com alto risco de anemia: (lactentes) o recém-nascido apresenta depósito de ferro derivado da destruição do excesso de 
eritrócitos, porém após 3 a 6 meses esses tendem a apresentar um balanço negativo de ferro, devido ao rápido crescimento, enquanto não inicia 
a alimentação com leite de fórmula suplementada e com alimentos fortificados com ferro; (gestantes) maior necessidade de ferro pelo aumento 
da massa eritroide materna, podendo atingir 35%, devido à transferência de 300 mg de ferro para o feto e à perda de sangue no parto, assim, 
mesmo com o aumento da absorção, quase sempre é necessário tratamento com ferro se hemoglobina < 10 g/dL ou se VCM < 82 fL no 3º 
trimestre; e (mulheres que menstruam) na menorragia se perde mais de 80 mL de sangue/ciclo – apresentam incremento na necessidade de 
ferro; 
a. ADULTO 
- Perda Crônica de Sangue – causa dominante de anemia em países desenvolvidos, ocorrendo devido a sangramentos uterinos (hipermenorreia 
ou menorragia – investiga-se leiomioma ou pólipo uterino) ou no trato gastrointestinal (sítio mais frequente em homens e mulheres pós-
menopausa – investiga-se hemorroida, doença péptica ulcerosa e câncer de cólon), geralmente após 3 meses de perda de ferro – 0,5L de sangue 
total contém 250mg de ferro, que não é compensado pelo aumento da absorção do ferro alimentar que ocorre na fase inicial da deficiência de 
ferro, pois a mucosa não apresenta capacidade para absorver mais de 50% do total de ferro ingerido, gerando um balanço negativo até esgotar 
os estoques de ferro; 
**hemorragia aguda – mesmo quando volumosa, após estancar o sangramento, a perda de hemácias é compensada pelo aumento na produção 
medular de reticulócitos, com a síntese de mais hemoglobina e mobilização de ferro dos estoques do organismo (mucosa intestinal, macrófagos 
do baço e medula óssea), de modo que o paciente não evolua com ferropenia** 
- Verminoses – vermes causadores de anemia ferropriva: Necatur americanus, Ancylostoma duodenale e Trichuris trichiura – helmintos que 
habitam o duodeno, aderidos por ventosas na mucosa duodenal, alimentando-se de sangue; 
- Deficiência Dietética – raramente é a causa única ou predominante, uma vez que são necessários cerca de 8 anos para um homem normal 
adulto desenvolver anemia ferropênica somente como resultado de dieta pobre ou defeito absortivo que gere absorção zero de ferro – ex.: em 
países em desenvolvimento pode ocorrer deficiência de ferro como resultado de uma dieta pobre, baseando-se em cereais e verduras ao longo 
da vida; 
**indivíduos que consumem produtos animais apresentam menor risco de desenvolvimento de anemia ferropriva que vegetarianos** 
- Problemas absortivos que podem desencadear deficiência de ferro: enteropatia induzida por glúten, gastrectomia parcial ou total (cirurgia 
bariátrica – devido ao efeito da hipo ou acloridria, impedindo a conversão do íon férrico no íon ferroso, e devido ao trânsito digestivo bypassa o 
duodeno), gastrite atrófica (autoimune ou por infecção por Helicobacter pylori), doença celíaca (acomete o jejuno proximal e duodeno); 
- Gestação – a mulher tem perda média de até 4 mg/dia de ferro, devido ao aumento da massa de hemácias, perda para o feto e perda sanguínea 
no parto, permitindo a instalação da anemia ferropriva se a dieta não for adequada – anemia associada principalmente a gestações sucessivas; 
- Hemodiálise, exames de sangue frequentes e doação de sangue frequente– favorecem a instalação da anemia ferropriva em pacientes com as 
reservas já depletadas previamente; 
- Causas mais raras de perda crônica de ferro: hematúria crônica, hemossiderose pulmonar idiopática, hemoglobinúria paroxística noturna e 
hemoglobinúria do marchador; 
 
 
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b. CRIANÇA 
- Criança a termo, de peso normal - apresenta reserva corporais de ferro (70 mg/kg), sendo essa suficiente para garantir as necessidades de ferro 
até os 6 meses de idade – faz com que se recomende o aleitamento materno exclusivo até essa idade, uma vez que apesar da pequena 
quantidade de ferro (0,26 a 0,73 mg/mL), a absorção do ferro no leite maternoé de 50%, o que não ocorre nas fórmulas e leite de vaca; 
- Prematuros e crianças com baixo peso ao nascer (PIG) – nascem com menos estoque de ferro e com velocidade de crescimento maior da massa 
hemoglobínica no 1° ano de vida, necessitando de maior aporte diário de ferro para reduzir a chance de desenvolver anemia ferropriva; 
- Criança de 6 a 24 meses – período mais propenso à anemia ferropriva, uma vez que é o momento do pico de crescimento da criança, do 
esgotamento dos estoques do nascimento e do desmame sem suplemento de ferro e sem fórmulas ou alimentos enriquecidos; 
- Perda sanguínea crônica – o uso do leite de vaca está associado à perda de sangue oculto nas fezes em 30% dos casos; 
- Outra causa recorrente de anemia na infância é a infecção por ancilostomídeos, tricocefalíase (2 a 5 anos) e outras afecções gastrointestinais 
ou urinárias; 
4. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
 
- As manifestações clínicas da deficiência de ferro são determinadas 
pelos estágios de depleção, deficiência de ferro e anemia; 
- As queixas costumam ser leves, devido a instalação insidiosa da 
anemia, gerando adaptação, que determinam indivíduos 
assintomáticos; 
- A medida que a condição evolui, o paciente passa a apresentar 
sinais e sintomas gerais de anemia, ou seja, os sinais clínicos se 
tornam visíveis apenas depois da condição instalada ou do quadro 
de deficiência já intenso, com consequências graves e de longa 
duração; 
- Algumas das repercussões clínicas e fisiológicas frequentes são 
apatia, cansaço, irritabilidade e taquicardia; 
- A anemia ferropriva tem efeito no crescimento e desenvolvimento de populações em risco, podendo afetar grupos em idade de crescimento e 
comprometer o desenvolvimento cerebral – repercussões: (período pré-natal) repercussões deletérias de longo prazo no desenvolvimento de 
habilidades cognitivas, comportamentais, linguagem e capacidades motoras das crianças, com permanência do impacto negativo mesmo após 
o tratamento precoce por décadas; (infância) cáries dentárias, menor discriminação e identificação de odores, alterações na imunidade não 
específica, alterações no paladar e apetite com quadros de pica, resposta alterada ao estresse metabólico e desenvolvimento audiovisual; 
(gestação – 1º e 2º trimestre) prematuridade, baixo peso ao nascer, aumento da mortalidade perinatal e neonatal (18% das complicações no 
parto e morbidade materna); (puérpera) redução da qualidade de vida e aumento nos níveis de depressão pós-parto; 
**existem evidências da reversão parcial do déficit cognitivo ocasionado pela anemia quando o tratamento ocorre de maneira precoce e 
prolongada, com mínimo de 2 meses de utilização adequada do ferro, com identificação de efeitos modestos a partir de 90 dias de tratamento** 
- Em adultos a deficiência de ferro se associa a redução da produtividade no trabalho e a problemas comportamentais, cognitivos e de 
aprendizado; 
- Possíveis Sinais Clínicos: redução da acidez gástrica, gastrite atrófica, sangramento da mucosa intestinal, irritabilidade, distúrbios de conduta e 
percepção, distúrbio psicomotor, inibição da capacidade bactericida dos neutrófilos, diminuição de linfócitos T, diminuição da capacidade de 
trabalho e da tolerância a exercícios, redução do desempenho muscular, palidez das mucosas conjuntival e oral, sopro sistólico de hiperfluxo, 
hemorragias retinianas, respiração ofegante, fadiga, astenia, algia de membros inferiores, glossite indolor, estomatite angular, unhas 
frágeis/estriatas/em colher (coiloníquia), baqueteamento digital, atrofia das papilas linguais (glossite), estomatite/quelite angular, disfagia 
(formação de membranas esofágicas ou síndrome de Plummer-Vinson), perversão do apetite (pica/parorexia – desejo por substâncias não 
nutritivas, como gelo [pagofagia], terra, sabão e argila), coloração azulada das escleras e esplenomegalia; 
**as alterações epiteliais podem decorrer da diminuição de ferro nas enzimas que o contêm** 
- Em pacientes previamente coronariopatas, cardiopatas, pneumopatas ou cerebrovasculopatas, a anemia pode desencadear, respectivamente, 
angina pectoris, insuficiência cardíaca, dispneia e rebaixamento da consciência; 
5. DIAGNÓSTICO 
- A identificação da anemia ferropriva nunca deve ser o diagnóstico final, uma vez que na maioria dos casos existe uma doença de base que deve 
ser diagnosticada e tratada; 
- A identificação da anemia ferropriva é uma urgência pediátrica, uma vez que quanto mais precoce, mais intensa e prolongada a depleção de 
ferro, maiores as possibilidades de ocorrência de alterações no desenvolvimento, cognição, resultados escolares e de comportamento – 
recomenda-se a investigação laboratorial da deficiência de ferro com ou sem anemia aos 12 meses de vida; 
- O diagnóstico baseia-se nos sinais clínicos da deficiência de ferro e nos parâmetros bioquímicos e laboratoriais, devendo incluir no mínimo 
hemograma (avaliação da hemoglobina, dos índices hematimétricos e da morfologia dos glóbulos vermelhos), ferritina sérica (marcador da fase 
de depleção dos estoques) e proteína C reativa (identifica processo infeccioso); 
- Os exames laboratoriais de rotina para diagnóstico e para profilaxia da anemia são preferencial o hemograma completo (com parâmetros 
hematimétricos), contagem de reticulócitos e ferritina; 
 
 
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a. HEMOGRAMA E HEMATOSCOPIA 
 
- Teste rápido, barato e amplamente disponível no rastreio da anemia ferropriva – não detecta o déficit de ferro sem anemia; 
- Mesmo antes de haver anemia, os índices hematimétricos diminuem, com queda progressiva a partir do desenvolvimento da anemia; 
- A anemia ferropriva se caracteriza pela diminuição sanguínea da hemoglobina e hematócrito e pelas alterações hematimétricas; 
- Ponto de Corte para Anemia em Crianças: (hemoglobina) < 11g/dL para crianças de 6 a 160 meses e < 11,5d/dL para crianças entre 5 e 11 anos; 
(hematócrito) valores < 33% para crianças de 6 e 60 meses e < 34% entre 5 e 11 anos; 
- Ponto de Corte para Anemia em Adultos: (hemoglobina)< 12 em mulheres ou < 13 em homens; (VCM) 53 a 93 fL, com média de 80; (CHCM) > 
32; (reticulócitos) > 2%;
**a anemia ferropriva apresenta fases evolutivas, assim, durante a anemia leve a moderada, os índices hematimétricos são normais, com anemia 
normocítica e normocrômica, porém na segunda fase, a anemia moderada a grave apresenta anemia microcítica e hipocrômica; 
- Achados microscópicos: eritrócitos hipocrômicos e microcíticos (VCM < 72fL), com raras células-alvo; pecilócitos em forma de lápis, hemácias 
em charuto (poiquilocitose); aumento do índice de Anisocitose Eritrocítica (RDW), anisocitose, poiquilocitose, reticulócitos em pequena 
quantidade em relação ao grau de anemia (reticulocitopenia); leucopenia; leve aumento na contagem de plaquetas (plaquetose/trombocitose - 
principalmente em caso de hemorragia continuada); 
- A contagem de reticulócitos se relaciona à eritropoiese, pois o volume da hemoglobina presente nos reticulócitos representa o volume de ferro 
disponível para a eritropoiese, sendo um indicador precoce da anemia ferropriva e déficit de hemoglobinização; 
- Deficiência de Ferro + Deficiência de Folato ou de Vitamina B12 (anemia megaloblástica) – aspecto dimórfico, cursando com dupla população 
de eritrócitos, ou seja, uma macrocítica e outra microcítica e hipocrômica – essa duplicidade pode corrigir os índices hematimétricos e normalizá-
los, como o VCM normal, mas o RDW encontra-se alterado; 
**o aspecto dismórfico também pode ocorrer na anemia ferropriva recentemente tratada com ferro, devido ao surgimento de uma nova 
população de eritrócitos saturados de hemoglobina e de tamanho normal** 
b. LABORATÓRIO/CINÉTICA DO FERRO 
 
- Inclui: concentração de ferro sérico, concentração de transferrina, concentração de ferritina e saturação de transferrina; 
- Ferritina Sérica (normal: 20 a 200 ng/mL – na anemia ferropriva normalmente < 15 ng/mL)– principal parâmetro para avaliar as reservas de 
ferro, devido à forte correlação com o ferro armazenado nos tecidos (ferritina intracelular), ou seja, com o estoque corporal total, uma vez que 
pequena fração da ferritina circula no plasma – a diminuição dos níveis de ferritina indicam o primeiro estágio da anemia ferropriva, ou seja, a 
depleção de ferro – os valores normais ou elevados de ferritina não excluem a presença de deficiência de ferro, pois a ferritina é uma proteína 
de fase aguda, que apresenta sua concentração sérica aumentada na presença de inflamação, infecção, doença hepática e malignidade, mesmo 
em caso de anemia ferropriva grave - a criança normal deve ter valores > 30 µg/dL, valores < 12 µg/L indicam a depleção das reservas corporais 
em crianças menores de 5 anos e < 15 µg/L para crianças entre 5 e 12 anos - (ferritina sérica muito baixa) anemia por deficiência de ferro; 
(ferritina sérica alta) sobrecarga de ferro, liberação excessiva de ferritina de tecidos lesados (como em doenças hepáticas), resposta de fase 
aguda/inflamação e anemia de doença crônica; 
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**a reposição de ferro afeta os valores de ferritina, assim quando se busca diagnosticar a etiologia correta de uma anemia, deve-se suspender 
por uma semana o ferro oral ou por um mês o ferro parenteral, para se obter valor de ferritina mais confiável**
- Ferro Sérico (normal: 60 a 150 mcg/dL – na anemia ferropriva normalmente < 30 mg/dL) – fração do ferro corporal que circula primariamente 
ligado à transferrina e encontra-se reduzido na deficiência ferropriva – varia com o ritmo circadiano e a alimentação, justificando que sua 
dosagem seja em horário e jejum padronizado – pode estar reduzido na presença de inflamação, não sendo usado de forma isolada para 
avaliação da deficiência ferropriva - reduz no segundo estágio da anemia ferropriva, ou seja, a deficiência de ferro, sendo relevante no 
diagnóstico quando seus valores se encontram menores que 30 mg/dL - gera aumento da capacidade total de ligação da transferina (> 250 – 
390 µg/dL) e diminuição da saturação da transferrina (< 16%); 
- Transferrina – proteína transportadora específica de ferro, que tem capacidade de ligar simultaneamente duas moléculas de ferro – produção 
regulada pelo ferro corporal, aumentando quando os estoques estão exauridos – formas de dosagem: (transferina sérica – normal: 200 a 400 
mg/dL) dosagem direta, com elevação na gestação e no uso de contraceptivos orais, reduzindo na presença de inflamação, infecção, malignidade, 
doença hepática, síndrome nefrótica e desnutrição; (Capacidade Total de Ligação de Ferro - TIBC – valor normal: 250 a 360 mcg/dL – na anemia 
ferropriva normalmente > 400 mg/dL) permite a estimativa dos sítios de ligação de ferro disponíveis, somando todos os sítios de ligação de 
transferrina ligados (ferro sérico) e livres (capacidade latente de fiação do ferro), de modo a aumentar na anemia ferropriva e fazer com que a 
saturação fique abaixo de 20%; 
**o TIBC não sofre influência direta das variações do ferro sérico, representando de forma indireta a concentração de transferrina sérica** 
**nas anemias de doença crônica pode-se encontrar o ferro sérico e a TIBC diminuídos, assim como em anemias hipocrômicas pode ocorrer 
ferro sérico normal ou aumentado** 
- Índice de Saturação de Transferrina (IST) – representa o percentual de todos os sítios de massa total de transferrina que estão ocupados pelo 
ferro (normal: 30 a 40% – na anemia ferropriva normalmente < 15%) - calculado a partir da razão ferro sérico/TIBC ou ferro sérico/transferrina 
x 0,71 - nem sempre aumenta com o aumento do ferro sérico, pois se a massa total da transferrina aumenta, a saturação da massa total de 
transferrina não sofre variações; 
- Zincoprotoporfirina (ZPP) – na deficiência ferropriva o zinco é incorporado na protoporfirina para formação do heme, no lugar do ferro, sendo 
então a taxa de elevação da ZPP proporcional ao déficit de ferro na medula em relação à eritropoese – sua elevação é o 1° marcador de 
eritropoese deficiente em ferro, apesar de não ser específico; 
- Fragmento Solúvel do Receptor de Transferrina (sTfR) – derivado do receptor de transferrina de todas as células, sendo os principais geradores 
desse fragmento os eritroblastos e reticulócitos – sua concentração reflete a atividade eritropoética e se encontra elevada na deficiência 
ferropriva – não existe padronização internacional, de modo a dificultar a comparação entre os diferentes ensaios; 
- Razão sTfR/log da ferritina – útil na determinação de deficiência ferropriva em pacientes com anemia crônica; 
- Hepcidina – dosagem plasmática ou urinária, que auxilia na distinção entre anemia ferropriva e anemia de doença crônica – níveis aumentados 
na presença de inflamação e de estoques de ferro elevados, encontrando-se diminuída na deficiência ferropriva; 
 Estágios na Deficiência de Ferro 
- Depleção dos estoques de ferro – o balanço negativo de ferro gera a mobilização dos estoques do sistema reticuloendotelial – nesse estágio o 
ferro sérico, a saturação de transferrina e o TIBIC são mantidos dentro da normalidade, podendo se evidenciar uma diminuição progressiva nos 
níveis séricos de ferritina e de ferro no mielograma; 
- Eritropoiese deficiente em ferro – inicia com o fim dos estoques endógenos do ferro – ausência de ferro corável no mielograma, valor mínimo 
de ferritina (< 15 ng/mL), diminuição progressiva do ferro sérico (< 60 Ug/dL), aumento do TIBC, queda da saturação de transferrina (<20%), 
anemia leve (hemoglobina entre 10 e 12 g/dL), normocítica e normocrômica; 
- Anemia Ferropriva – ferritina persistentemente baixa (< 15 ng/mL), queda acentuada do ferro sérico (< 30 Ug/dL) e da saturação de transferrina 
(<15%), anemia moderada a grave (hemoglobina entre 8 e 10 d/dL), microcitose, hipocromia, poiquilocitose, anisocitose (distúrbio de maturação 
devido à deficiência na síntese do heme); 
 
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c. ASPIRADO DA MEDULA ÓSSEA (MIELOGRAMA) 
 
- A análise dos depósitos de ferro pelo exame da medula óssea não 
é realizado rotineiramente, sendo indicado apenas para casos 
complexos; 
- Na anemia ferropênica ocorre ausência de ferro depositado nos 
macrófagos e nos eritroblastos em desenvolvimento, além dos 
eritroblastos permanecerem pequenos e com falhas no citoplasma; 
- Coloração do Tecido Medular pelo Corante de Perls (azul da 
Prússia) - avaliação dos estoques de ferro na medula óssea padrão 
ouro no diagnóstico da deficiência ferropriva, porém é um exame 
invasivo, de reprodutibilidade e acurácia questionáveis – a 
presença de qualquer ferro corável afasta a possibilidade de 
anemia ferropriva; 
- Mielograma – revela hiperplasia eritroblástica com displasias 
morfológicas na deficiência ferropriva moderada até hipoplasia das 
3 linhagens da deficiência ferropriva grave prolongada; 
d. INVESTIGAÇÃO DA CAUSA DA DEFICIÊNCIA DE FERRO 
 
- Mulheres Pré-Menopáusicas – investiga-se inicialmente as causas mais comuns, que são 
menorragias (pode ocorrer devido às anormalidades de coagulação ou de plaquetas, como 
na doença de von Willebrand) e/ou gestações sucessivas, pesquisando outras causas apenas 
em sua ausência; 
- Mulheres Pós-Menopáusicas e Homens – a principal causa da deficiência de ferro é a perda 
gastrointestinal de sangue, devendo-se investigar o local exato do sangramento crônico, 
porém se essa for excluída deve-se pesquisar a perda de sangue a na urina (hematúria ou 
hemossidrinúria) e no tórax (hemossiderose pulmonar evidenciada pelo rx de tórax) – 
possíveis formas de investigação: história clínica, exame físico, exame retal, teste de sangue 
oculto, endoscopia gastrointestinal alta e/ou baixa, técnicas de imagem (tomografia de 
pneumocolo e colonoscopia virtual), testes para anticorpos anticélulas parietais, pesquisa de 
Helicobacter, dosagem de gastrinasérica (gastrite autoimune), pesquisa de anticorpos 
antitransglutaminase (enteropatia induzida por glúten), biópsia duodenal, exame 
parasitológico de fezes, angiografia de tronco celíaco (angiodisplasia); 
e. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS 
- Talassemia; 
- Anemia de doença crônica; 
6. TRATAMENTO 
- Deve-se buscar tratar a causa subjacente + administrar ferro para corrigir a anemia e repor os depósitos; 
**caso não se trate a causa, a reposição férrica tende a ser ineficaz a longo prazo** 
- Recomenda-se o consumo de alimentos fonte de ferro, mas não de forma isolada para o tratamento, uma vez que os alimentos apresentam 
baixa biodisponibilidade de ferro; 
- Os alimentos cozidos em panela de ferro aumentam o conteúdo de ferro, mas com teor e disponibilidade ainda não reconhecidos; 
a. VIA ORAL 
 
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- Dose de 4 a 6 mg de ferro elementar/kg/dia, fracionado ou em dose única – a dose ideal é 
de 180 a 200 mg de ferro elementar/dia para adultos e 1,5 a 2 mg de ferro elementar/dia 
para crianças, dividida em 3 a 4 tomadas, preferencialmente de estômago vazio ou 30 
minutos antes das principais refeições; 
**a forma ferrosa é mais bem absorvida que a férrica** 
- A suplementação do ferro é feita com os sais de ferro, uma vez que esses apresentam baixo 
custo e rápida absorção (difusão ativa e passiva no duodeno), permitindo a reposição dos 
estoques de ferro; 
- Sulfato Ferroso – apresenta baixo custo e contém 67 mg de ferro por drágea de 200mg – 
modo de uso: ingerido com o estômago vazio a intervalos de pelo menos 6 horas; 
- Fumarato Ferroso – barato e eficaz como o sulfato ferroso; 
**existe elixir para crianças** 
**não se deve empregar preparações de liberação lenta** 
- A suplementação com os sais de ferro exige cautela quanto ao excesso de dosagem, pois a oxidação do ferro ferroso gera radicais livres e a 
absorção do ferro excessiva eleva a saturação da transferrina e o ferro livre no plasma, tornando-se tóxico ao metabolismo; 
- A suplementação deve ser realizada longe das refeições, uma vez que essas influenciam sua absorção – recomenda-se a tomada em jejum, 1 
hora antes das refeições ou antes de dormir; 
- A hemoglobina deve subir cerca de 2 g/dL a cada 3 semanas; 
- Para pacientes em uso de antiácidos e inibidores da bomba de prótons recomenda-se a reposição com doses maiores e por mais tempo; 
- A efetividade do tratamento deve ser checada com hemograma e reticulócitos após 30 a 45 dias do início do tratamento, quando se espera 
que exista melhora dos níveis de reticulócitos e aumento da Hb em pelo menos 1,0 g/dL; 
- Tempo de Manutenção: o tratamento com ferro oral deve ser mantido por tempo suficiente para corrigir a anemia (normalização da Hb, VCM, 
HCM, ferro sérico, saturação da transferrina e ferritina sérica) e repor os depósitos de ferro, que corresponde a cerca de pelo menos 6 meses – 
deve-se manter as doses terapêuticas por cerca de 4 meses após a resolução da anemia; 
- Causa da falta de resposta ao ferro por via oral: hemorragia persistente, falta de ingestão das drágeas, diagnóstico errado, deficiência mista, 
outra causa de anemia e má absorção – devem ser consideradas antes da administração do ferro por via parenteral; 
- Apesar da eficácia, a adesão ao tratamento com sais ferrosos é baixa, devido aos sintomas adversos que se fazem presentes em 35 a 55% dos 
pacientes; 
- Emprega-se: neutrofer 500 mg/dexfer 400 mg, 2 gotas/kg/dia; 
- Se tomar após a refeição, a dose deve ser dobrada; 
- Tempo de tratamento: (criança) 6 meses a 1 ano; (adulto) 3 a 4 meses; 
- Efeitos Adversos: náusea, vômito, gosto metálico, pirose, dispepsia, dor epigástrica, empachamento, dor abdominal em cólica, constipação, 
diarreia – amenizados administrando o ferro com alimentos ou utilizando uma preparação com conteúdo menor de ferro, como o gluconato 
ferroso (37 mg de ferro por drágea de 300mg) – prevalência de até 30%; 
- O paciente deve ser informado de que é esperada a mudança da cor das fezes e que os efeitos colaterais melhoram com o tempo; 
- Medidas em caso de efeitos adversos relevantes: reduzir as doses diárias, ingestão do medicamento junto com alimentos, administrar doses 
mais altas à noite, modificar o sal de ferro prescrito (algumas formulações se correlacionam menos com os efeitos adversos); 
**além dos sais ferrosos, os sais férricos e aminoquelatos (ferro polimaltosado, ferro aminoquelado, EDTA e ferro carbonila) também podem 
ser utilizados, apresentando melhor perfil de adesão, devido à absorção mais lenta e fisiologicamente controlada (absorção de 50%), além de 
não sofrer alterações com a dieta, de modo a permitir sua administração durante as refeições e assim provocar menos efeitos adversos (10 a 
15%)** 
b. VIA PARENTERAL 
- Reposição efetiva, cara, trabalhosa e não isenta de efeitos adversos; 
- Pode ser realizada por via intramuscular e intravenosa; 
- A dose é calculada conforme o peso corporal e o grau de anemia; 
- Sua administração ocorre em regra lentamente; 
- Indicações: sangramento gastrointestinal, menorragia severa, hemodiálise crônica sob terapia com eritropoietina, necessidade de reposição 
de ferro por perdas sanguíneas, anemia grave após ineficácia do ferro oral (má absorção por enteropatia induzida por glúten ou gastrite atrófica), 
doenças inflamatórias intestinais, quimioterapia, diálise, cirurgias gástricas com acometimento do intestino delgado e em pacientes que se 
submeteram a cirurgia bariátrica; 
- A resposta hematológica ao ferro por via parenteral não é mais rápida que a resposta à dosagem adequada de ferro por via oral, mas os 
depósitos são refeitos com mais rapidez; 
- Dose total – diretamente proporcional ao déficit de ferro na hemoglobina ([15 – Hb] x peso x 2,3), somado à quantidade necessária para repor 
os estoques de ferro (1.000 mg no homem e 600 mg na mulher) – dose total = (15 – Hb) x peso x 2,3 + 1.000 ou 600; 
- Emprega-se: noripurum 100 mg/5 ml, 2 ampolas, dissolvidas em 500 ml de soro fisiológico – realiza-o de forma endovenosa, durante 2 horas, 
de 3 em 3 dias, com hemograma em 15 dias – deve ser precedido de alegra 120 mg, 1 hora antes; 
- O déficit total de ferro pode ser reposto em dose única, diluída em soro fisiológico ou glicosado a 5% ou em doses fracionadas; 
- Quanto maior a carga férrica, mais lenta deve ser a infusão (> 1 hora); 
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- Doses de até 100 mg podem ser administradas por via intramuscular sem riscos adicionais em relação à via intravenosa; 
- Ferrodextran/CosmoFer – 50 ml de ferro elementar/ml de solução - injeção lenta intramuscular ou infusão intravenosa em pequenas doses ou 
em dose total infundida em um dia; 
- Carbocimaltose Férrica/Ferinject e Isomaltosídio Férrico/Monofer – administrado em dose total de 1g por injeção intravenosa lenta ou infusão; 
- Hidroxi-Sucrose Férrica/Venofer – administrada por injeção intravenosa lenta, com infusão de no máximo 200mg de ferro/vez; 
- Ferumoxitol/Feraheme – ampola de 17 mL, co 510 mg de ferro elementar, podendo ser infundida diretamente na veia, sem diluição – apresenta 
ferro revestido por capa de carboidratos complexos, que aumentam a absorção pelos macrófagos do sistema reticuloendotelial e diminui a 
toxicidade do ferro no sangue - licenciado para pacientes com insuficiência renal crônica; 
- Efeitos Adversos Via Intramuscular: dor local, pigmentação irreversível da pele e linfonodomegalia; 
- Efeitos Adversos Infusão Venosa: irritação, dor e queimação no sítio de punção, náuseas, gosto metálico na boca, hipotensão, reação 
anafilactoide – o principal fator no aparecimento dessas reações é a velocidade de infusão - em caso de reação grave, trata-se com hidrocortisona 
intravenosa e adrenalina; 
c. RESPOSTA 
- Com doses adequadas de ferro suplementar observa-se recuperação rápida da anemia por deficiência de ferro; 
- O sinal mais precoce de resposta é o aumento na contagemde reticulócitos, que atinge seu pico entre o 5° e o 10° dia de tratamento; 
- Ocorre o aumento médico de 1g/dL por semana na hemoglobina; 
- Uma grande parte dos pacientes tratados apresentam má resposta, recaída precoce ou resistência – esses casos devem ser investigados quanto 
a presença de fatores que interfiram na absorção intestinal, persistência do sangramento, perda maior que a capacidade de absorção, má adesão 
e infecção por H. pylori; 
d. PROFILAXIA 
 
 
- Nos últimos anos existem diferentes intervenções profiláticas, 
educativas e modificadoras ambientais governamental e não 
governamental para controle dos índices de anemia; 
- O enriquecimento do alimento de lactentes com ferro reduz a 
incidência de anemia, porém aumenta a suscetibilidade à malária 
na África; 
- O uso de suplementação com sachês à base de vitaminas e 
minerais apresentam resultados importantes em populações de 
alto risco, mas inadequados para uso individual – os sachês 
apresentam 15 micronutrientes em pó para acréscimo às 
preparações da criança na rotina escolar; 
 
- A fortificação alimentar das farinhas de trigo e milho com fumarato ferroso e sulfato ferroso 
em 4 a 9 mg para cada 100g de farinha - não apresenta os resultados esperados, pois não 
atinge os lactentes, que são a faixa etária de maior risco; 
- Incentivo ao aleitamento materno exclusivo até 6 meses de vida e prolongado até 2 anos 
de idade; 
 
- Acesso universal à alimentação adequada pela mãe durante a 
lactação e pelo lactente; 
- Aumento do o consumo de alimentos fontes de ferro e alimentos 
que aumentam a biodisponibilidade e a absorção do ferro na 
introdução de alimentos complementares nas crianças; 
- Recomendação profilática de 40 mg/dia de ferro elementar para 
gestantes não anêmicas e de 60 a 120 mg/dia de ferro elementar 
para gestantes com anemia, por tempo mínimo de 60 dias; 
- A suplementação profilática de recém-nascidos é 
comprovadamente eficiente em elevar a concentração da 
hemoglobina e estoques de ferro, contribuindo para a redução do 
risco de anemia; 
- Em lactentes em aleitamento materno exclusivo, sem fatores de 
risco, recomenda-se a suplementação medicamentosa profilática a 
partir dos 180 dias de vida, até o final do segundo ano, com 1 mg 
de ferro elementar/kg/dia;
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- Em lactentes com fatores de risco recomenda-se a suplementação medicamentosa profilática a partir dos 90 dias, até o final do segundo ano, 
com 1 mg de ferro elementar/kg/dia, independentemente do tipo de alimentação; 
- Em lactentes prematuros (< 37 semanas) com peso > 1.500g ou recém-nascido a termo com peso < 2.500g recomenda-se a suplementação 
medicamentosa profilática a partir dos 30 dias, com 2 mg de ferro elementar/kg/dia, por um ano e após com 1 mg de ferro elementar/kg/dia, 
por mais um ano; 
- Em recém-nascido prematuro com peso entre 1.500 e 1.000g recomenda-se a suplementação medicamentosa profilática a partir dos 30 dias, 
com 3 mg de ferro elementar/kg/dia, por um ano e após com 1 mg de ferro elementar/kg/dia, por mais um ano; 
- Em recém-nascido prematuro com peso < 1.000g recomenda-se a suplementação medicamentosa profilática a partir dos 30 dias, com 4 mg de 
ferro elementar/kg/dia, por um ano e após com 1 mg de ferro elementar/kg/dia, por mais um ano; 
- Contraindicação do uso de leite de vaca in natura, não processado, em pó ou fluido antes dos 12 meses e limitação do consumo de 500 ml/dia 
após 12 meses; 
- Suplementação profilática com sulfato ferroso via oral em lactantes até o 3º mês pós-parto; 
- Acompanhamento nutricional especializado para pessoas que optaram por regimes de alimentação restritos para o uso de carnes e de 
alimentos fonte de ferro hemínico, buscando garantir o consumo adequado de ferro e ou suplementação profilática sempre que necessário; 
**a administração oral ou parenteral de ferro pode diminuir a fadiga em mulheres ferropênicas (com baixa ferritina sérica) mesmo quando não 
anêmicas** 
- Além das medidas específicas para a profilaxia da anemia ferropriva, faz-se importante outras medidas secundárias que auxiliam nessa 
profilaxia, como controle de doenças infecciosas e parasitárias, ampliação da rede de saneamento básico e higiene pessoal, acesso a água 
tratada, prevenção da gravidez na adolescência, planejamento familiar, estímulo ao acompanhamento nutricional no pré-natal precoce, acesso 
a cuidados perinatais e pós-natal (clampeamento adequado do cordão umbilical, prevenção de hemorragia pós-parto e intervalo inter-
gestacional maior que 18 meses); 
 REFERÊNCIAS 
- ZAGO, M. A.; FALCÃO, R. B.; PASQUINI, R. Tratado de Hematologia. 2014. Cap 19 (pg 162 – 168) e Cap 20 (pg 170 – 174); 
- HOFFBRAND, A. V. MOSS, P. A. H. Fundamentos em Hematologia de Hoffbrand. 7 ed. 2018. Cap 3 (pg 40 – 49); 
- SBP. Consenso sobre Anemia Ferropriva: Mais que uma Doença, uma Urgência Médica!. 2018; 
- SBP. Consenso sobre Anemia Ferropriva: Atualização: Destaques 2021. 2021; 
- Medcurso Hemato. Cap 2 (pg 12 - 22). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 –Medicina Unimontes 
 
 ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS 
- Tipo de anemia macrocítica, ou seja, anemia com eritrócitos anormalmente grandes (VCM > 98 fL); 
**a anemia macrocítica pode ser dividida em anemia megaloblástica e não megaloblástica, conforme o aspecto dos eritroblastos em 
desenvolvimento na medula óssea** 
- Grupo de anemias em que os eritroblastos na medula óssea apresentam atraso na maturação do núcleo em relação à do citoplasma; 
- São menos frequentes na atualidade, devido à diminuição da ocorrência de carências nutricionais; 
- Principais grupos de risco: gestantes de classes mais pobres, idosos e alcoólatras; 
1. FISIOPATOLOGIA 
 
- O defeito básico responsável pela assincrônia da maturação nuclear em relação ao 
citoplasma é a síntese defeituosa de DNA, comumente associada à deficiência de vitamina 
B12, deficiência de folato, anomalias do metabolismo de vitamina B12 ou de folato ou a outros 
defeitos da síntese de DNA; 
- A anemia é a manifestação mais proeminente, porém essas doenças apresentam em 
comum a redução seletiva na síntese de DNA e as alterações nas demais linhagens 
hematopoiéticas, como leucócitos e plaquetas, e nas células de outros locais com grande 
proliferação celular, como intestino delgado, língua e útero; 
 
a. VITAMINA B12 / CIANOCOBALAMINA 
 
- Pequeno grupo de cobalaminas, que são compostos com a mesma estrutura básica, com um átomo de cobalto no centro de um anel corrina 
ligado a uma porção nucleotídica; 
- Sintetizada na natureza por microrganismos; 
- Fonte de aquisição: ingestão de alimentos de origem animal (fígado, carnes em geral, peixe e laticínios), ingestão de alimentos contaminados 
com bactérias – as necessidades diárias são ínfimas de 0,5 a 2 g/dia; 
** o ser humano não apresenta produção interna dessa vitamina por bactérias intestinais** 
**não é encontrada em frutas, cereais e verduras** 
 Absorção 
- A dieta normal apresenta grande excesso de vitamina B12 em relação à necessidade diária; 
- A B12 é liberada das proteínas dos alimentos com que se ligam, para se combinarem com a glicoproteína fator intrínseco (FI), sintetizada pelas 
células parietais gástricas; 
- O complexo FI-B12 se liga ao receptor de superfície cubilina, que se liga a proteína amnioless, responsável por promover a endocitose do 
complexo cubilina/FI- B12 nas células do íleo terminal; 
- Nas células do íleo destrói-se a FI e absorve B12; 
**qualquer alteração desses passos de absorção leva à deficiência de vitamina B12** 
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 Transporte 
- A vitamina B12 é absorvida no sangue portal e se liga à proteína plasmática transcobalamina (TC ou transcobalamina II), responsável por entregar 
B12 à medula óssea e aos outros tecidos; 
- A quantidade de B12 na TC comumenteé < 5 ng/dL, ou seja, baixa, porém a maior quantidade (80%) de B12 no plasma se encontra ligada à 
proteína haptocorrina (transcobalamina I), que apesar de ser uma glicoproteína de transporte amplamente sintetizada por granulócitos e 
macrófagos, não transfere a B12 para a medula, sendo considerada funcionalmente morta; 
**nas doenças mieloproliferativas em que a produção de granulócitos é muito aumentada, os níveis de haptocorrina e B12 aumentam de maneira 
considerável no soro** 
- A deficiência congênita de TC gera anemia megaloblástica, pois apesar do nível sérico de B12 ser normal, a B12 não entra na medula óssea e 
nem em outras células a partir do plasma; 
- A deficiência congênita de transcobalamina I é associada a baixos níveis séricos de vitamina B12, mas sem manifestações clínicas; 
 Função Bioquímica 
- A vitamina B12 é uma coenzima de reações bioquímicas: (1) o metil- B12 é cofator da metionina-sintase, que é a enzima responsável pela 
metilação da homocisteína em metionina, usando metiltetra-hidrofolato (metil-THF) como doador de metila; (2) a desoxiadenosil B12 (ado- B12) 
que auxilia na conversão de metilmalonil-coenzima A (CoA) em succinil-CoA; 
b. FOLATOS 
 
- Existe nos alimentos sob formas complexas, conjugado com múltiplos resíduos de ácido 
glutâmico, formando o poliglutamato, que são removidos pela enzima conjugasse da mucosa 
intestinal, deixando mono e diglutamatos que são absorvidos pelo jejuno proximal; 
- Apresenta como composto-base o ácido fólico (pteroilgutâmico); 
- Presente na dieta, principalmente em vegetais frescos e verdes, fígado e frutas na forma de 
poliglutamato – o cozimento excessivo pode remover ou destruir grande % do folato; 
- As necessidades mínimas diárias são cerca de 50 Ug na criança e 100 Ug no adulto, e a 
quantidade mínima recomendada na dieta do adulto é de 400 Ug; 
- O folato alimentar é uma mistura complexa de folatos variavelmente reduzidos, sendo 
convertido em metiltetra-hidrofolato (metil-THF), que é uma forma reduzida de 
monoglutamato presente no plasma; 
- Absorvido no duodeno e jejuno proximal pela ação das carboxipeptidases, que convertem 
o folato em monoglutamato e diglutamato;
- Parte do folato plasmático é excretado na bile e reabsorvido no jejuno; 
- Uma proporção considerável do folato do organismo está envolvida nesta circulação êntero-hepática, e por isso os distúrbios do trânsito 
intestinal, que diminuem a quantidade absorvida, facilmente induzem carência de folato; 
- Após entrar nas células o metil-THF é convertido em folato poliglutamato (THF – forma ativa), pela metiona sintetase (B12 dependente), que 
remove um grupamento metil e adiciona 4 a 6 metades glutamato; 
- Os folatos são necessários em várias reações bioquímicas envolvendo a transferência de unidades de carbono, em interconversões de 
aminoácidos (como na conversão de homocisteína em metionina e na de serina em glicina) e na síntese de precursores purínicos de DNA; 
- o organismo apresenta reserva de 5.000 Ug de folato, assim quando a dieta é carente os níveis de folato sérico começam a cair em 2 semanas 
e a anemia megaloblástica se desenvolve após 3 a 4 meses; 
c. BASE BIOQUÍMICA DA ANEMIA MEGALOBLÁSTICA 
 
 
 
- A hematopoese normal compreende 
intensa proliferação celular, que implica a 
síntese de numerosas substâncias como 
DNA, RNA e proteínas, sendo necessário 
que a quantidade de DNA seja duplicada; 
- O DNA é formado pela polimerização 
dos 4 trifosfatos de 
desoxirribonucleotídeos (adenina, 
guanina, citosina e tiamina); 
- Tanto os folatos como a vitamina B12 
são indispensáveis para a síntese da 
timidina, um dos nucleotídeos que 
compõem o DNA, assim a carência de um 
desses tem como consequência a menor 
síntese de DNA; 
- O folato participaria dessa reação na forma de N5-N10-metilenotetraidrofolato, que cede um radical CH4 (metil) à desoxiuridinamonofosfato 
(dUMP), transformando-a em timidinamonofosfato (dTMP), que, por sua vez, é incorporada ao DNA - a deficiência de folato provoca anemia 
[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 –Medicina Unimontes 
 
megaloblástica por inibir a síntese de timidilato, que sintetizaria o monofosfato de timidina (dTMP), porém essa reação requer o 5,10-metileno-
THF-poliglutamato como coenzima; 
**durante a síntese de dTMP, a coenzima de poliglutamato de folato sofre oxidação do estado de THF, transformando-se em di-hidrofolato 
(DHF) – para a regeneração do THF ativo faz-se necessário a enzima DHF-redutase, sendo que os inibidores dessa enzima (como o metotrexato) 
inibem todas as reações de coenzima de folato e assim a síntese de DNA** 
- O papel da vitamina B12 na síntese de DNA é indireto, visto que essa funciona como coenzima da conversão de homocisteína em metionina, 
transformando simultaneamente o 5-metiltetraidrofolato (metil-THF - entra na medula e nas demais células a partir do plasma) em 
tetraidrofolato (THF), a forma ativa do folato que participa da síntese de timidina no interior das células; 
- A metionina participa da mielinização; 
- Os poliglutamato de folato, incluindo o 5,10-metileno-THF-poliglutamato, são as coenzimas intracelulares de folato; 
- A deficiência de B12 reduz indiretamente o suprimento da coenzima crítica do folato envolvida na síntese de timidilase, assim, na ausência de 
vitamina B12, o folato vai se transformando em 5-metiltetraidrofolato, uma forma de transporte do folato inútil para a síntese da timidina e do 
DNA; 
- Outras alterações congênitas ou adquiridas que inibem a síntese de purina ou de pirimidina em uma outra etapa podem ser causa da anemia 
megaloblástica; 
- O cúmulo do ácido metilmalônico relacionado ao B12 é tóxico; 
- Resulta na diminuição do suprimento de um ou outro dos 4 desoxirribonucleotídeos necessários à síntese de DNA; 
- A síntese inadequada de DNA tem como consequência modificações do ciclo celular, retardo da duplicação e defeitos no reparo do DNA; 
- A deficiência de folato e B12 não altera a síntese de RNA, não havendo redução da formação de proteínas citoplasmáticas e do crescimento 
celular; 
- Quadro morfológico do sangue periférico e da medula óssea: dissociação de maturação núcleo-citoplasmática, produzindo células de tamanho 
aumentado e com alterações morfológicas características – uma parcela considerável dessas células morre na própria medula óssea, antes de 
completar o desenvolvimento;
- A lentidão da divisão celular na fase S do ciclo celular gera aumento do número de células com quantidade de DNA entre o diploide e o 
tetraploide; 
- As células com alterações cromossômicas exuberantes (gaps, fraturas e separação prematura do centrômero) comumente não completam a 
divisão celular e são prematuramente destruídas na medula óssea; 
**a desorganização cromossômica é reversível depois do tratamento adequado** 
- Hematopoese ineficaz - a intensa desordem da maturação nuclear das 3 linhagens da série eritroide gera o aumento da morte celular 
intramedular, de modo que apenas 10 a 20% dos eritrócitos sobrevivem e tornam-se viáveis no sangue periférico – resulta em: anemia 
macrocítica, com megaloblastos na medula óssea e número de reticulócitos normal ou baixo + neutropenia, com neutrófilos polissegmentados 
+ plaquetopenia; 
2. CAUSAS DAS DEFICIÊNCIAS 
- Resultam da disparidade entre a disponibilidade e a demanda, sendo que a anemia é o último estádio da deficiência nutricional, surgindo 
apenas quando as reservas orgânicas se esgotaram devido ao balanço negativo; 
- O tempo necessário para que a anemia se manifeste depende da magnitude dos depósitos e do grau de desequilíbrio – (vitamina B12) os 
depósitos são suficientes para manter a eritropoese por 2 a 5 anos após haver cessado a absorção; (folato) suficientes para 3 ou 4 meses após 
cessado a absorção; 
- Classificação das causas de carência: menor ingestão de nutriente, menor absorção intestinal, defeitos do transporte ou metabolismo, aumento 
da excreção ou perdas, aumento das necessidadesfisiológicas ou patológicas; 
a. CAUSAS DE CARÊNCIA DE VITAMINA B12 / COBALAMINA
- A deficiência de vitamina B12 leva ao menos 2 anos para se desenvolver, sendo esse tempo relacionado a depleção dos depósitos no ritmo de 
1 a 2 µg/dia, após se estabelecer a grave má absorção de B12 na dieta; 
**não há síndrome de deficiência de B12 como resultado de consumo excessivo ou perda da vitamina** 
 Anemia Perniciosa / Adisoniana 
 
- Causa principal da deficiência grave de vitamina B12 nos países ocidentais, sendo mais 
comum nos norte-europeus; 
- Apresenta componente genético, com certa incidência familiar; 
- Apresenta maior incidência no sexo feminino (1,6: 1), com pico de ocorrência aos 60 anos; 
- Comumente apresenta doença autoimune associada, principalmente hipotireoidismo, 
tireoidite de Hashimoto, vitiligo e doença de Graves; 
- Pode se associar ao alcoolismo crônico; 
- Etiologia – agressão autoimune à mucosa gástrica, gerando atrofia e inflamação crônica da 
mucosa gástrica do estômago (gastrite atrófica do tipo A /automine), caracterizada por 
parede delgada, com infiltrado de linfócitos e plasmócitos na lâmina própria, além da 
possibilidade de ocorrer metaplasia intestinal, acloridria, níveis séricos reduzidos de 
pepsinogênio, ausência total ou parcial da secreção de fator intrínseco (FI) e aumento da 
gastrina sérica; 
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**gastrite – reação inflamatória crônica da mucosa gástrica, com importante infiltrado de palsmócitos e linfócitos, associada à atrofia da mucosa- 
diferencia-se em gastrite do tipo A (autoimune – envolve o fundo e o corpo do estômago, poupando o antro – associada à anemia perniciosa) e 
gastrite do tipo B (não imune – compromete o fundo, o corpo e o antro – associada à infecção por H. pylori)** 
- A infecção por Helicobacter pylori pode iniciar uma gastrite autoimune que evolui em pacientes jovens como anemia ferropênica e em idosos 
como anemia perniciosa; 
- Associa com a maior incidência de carcinoma de estômago, relacionando-se com 2 a 3% dos casos; 
- A gastrite evolui por 10 a 30 anos antes do aparecimento dos sintomas clínicos da deficiência de vitamina B12; 
 Anticorpos 
- 90% dos pacientes apresentam anticorpos contra células parietais dirigidos contra a H+/K+- ATPase gástrica – esse anticorpo apesar de ser o 
mais comum contra as células parietais é menos específico, sendo comum em 16% das mulheres normais, com idade acima de 60 anos, sem 
anemia perniciosa; 
- A anemia perniciosa se distingue da gastrite atrófica ou da gastrite autoimune pela presença no soro de anticorpos ao FI; 
- 50% dos pacientes têm um anticorpo que inibe a ligação do fator intrínseco (FI) à vitamina B12 – esses são praticamente específicos para a 
anemia perniciosa, porém a sua falta não exclui o diagnóstico; 
**os anticorpos anti-FI também ocorrem no suco gástrico** 
- Menos frequentemente, ocorre um segundo anticorpo que bloqueia a ligação do FI ao seu sítio receptor no íleo; 
- Diagnóstico – gastrite atrófica no exame anatomo-patológico obtido por biópsia endoscópica; 
 Outras Causas 
 
- Outras possíveis causas: dieta com falta de B12, gastrectomia total (prazo de 5 anos na 
ausência de suplementação parenteral), gastrectomia parcial ou subtotal (10 a 40%), doenças 
do iléo terminal (espru, doença celíaca, enterite regional, ressecção ileal), drogas (PAS, 
colchicina, colestiramina, neomicina); 
- Ausência congênita ou anormalidades do fator intrínseco (FI) – percebida por volta dos 2 
anos de idade, quando os estoques de B12 derivados da mãe in útero forem consumidos; 
- Mutação genética do receptor FI-B12, cubilina ou de amnioless – gera má absorção específica 
de B12, apresentando-se na infância de forma associada à proteinúria (90% dos casos); 
- Causas de graus menores de deficiência de B12, com B12 sérica subnormal, mas quase sempre 
sem anemia megaloblástica: ingestão insuficiente, má absorção da B12 alimentar 
(principalmente em idosos com gastrite atrófica), uso prolongado de fármacos inibidores da 
bomba de cátions ou metformina; 
- A principal causa nutricional da deficiência de vitamina B12 é o veganismo/vegetarianismo 
estrito, após vários anos sem ingerir alimento de origem animal – ausência de B12 na dieta; 
- O óxido nitroso é capaz de inativar rapidamente a B12 do organismo; 
- Pessoas idosas são suscetíveis à deficiência de vitamina B12, devido á dissociação inadequada da dobalamina da proteína alimentar 
resultante de alterações gástricas com atrofia parcial da mucosa, mas com pouco ou nenhum sinal clínico – 50 a 75% desses apresentam 
deficiência metabólica e devem ser tratados com baixas doses de vitamina B12 oral; 
- Causas raras: deficiência congênita de fator intrínseco, síndrome de Imerslun-Grasbeck (defeito ou ausência congênita de receptores para 
fator intrínseco nas células ileais) e síndrome da alça cega (proliferação de bactérias que consomem a vitamina B12 em segmentos intestinais 
deixados fora do trânsito após cirurgia ou quando há divertículos intestinais múltiplos, fístulas ou hipomotilidade); 
**níveis sub-otimos de vitamina B12 ocorrem em 20 a 30% dos pacientes com AIDS, sendo mais comum nos que usam zidovudine, porém sem 
manifestações clínicas evidentes**
b. CAUSAS DE CARÊNCIA DE FOLATOS 
 
 
- Resulta da dieta pobre em folato, isolada ou em combinação com uma condição em que haja 
aumento de utilização (devido ao turn over celular excessivo, que faz com que mais moléculas 
de folato se degradem quando há aumento da síntese de DNA e de timidilato – ex.: gravidez, 
crescimento, portadores de dermatites crônicas exfoliativas, anemias hemolíticas crônicas, 
neiplasias) ou má absorção de folato; 
- A anemia megaloblástica da gravidez e a anemia megaloblástica do lactente são os dois tipos 
mais frequentes – (gravidez) ocorre no 3° trimestre, provocada por uma dieta pobre capaz de 
suprir as demandas normais, mas que se torna insuficiente quando aumentam as necessidades; 
- Outras causas: alcoolismo, idade avançada (principalmente os institucionais), dietas rigorosas, 
doenças intestinais associadas à má absorção, pobreza e desnutrição, crianças entre 2 e 18 meses 
de idade; 
 
 
[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 –Medicina Unimontes 
 
- Má absorção de folato – causada por doenças intestinais crônicas, com diarreia, como a doença celíaca, espru tropical, enterite regional e 
drogas (anticonvulsivantes, como difenil-hidantoína, primidona, carbamazepina e fenobarbital), consumo de leite de cabra; 
- Anemia hemolítica; 
- Drogas que impedem o transporte e o metabolismo do folato: drogas que inibem a di-hidrofolato redutase (metotrexate, pirimetamina, 
trimetoprim) - em doses elevadas e prolongadas podem resultar em efeitos tóxicos, o que não ocorre no tratamento de infecções com as 
dosagens habituais; 
- Metotrexato – fármaco usado no tratamento de doenças malignas (como leucemia linfoblástica aguda) e doenças inflamatórias com excessivo 
turnover celular (como artrite reumatoide e psoríase) – inibe a enzima DHF-redutase, inibindo todas as reações de coenzima de folato e assim a 
síntese de DNA – a toxicidade provocada por esse é revertida com a administração de folato reduzido, o ácido folínico (5-formil-THF); 
- O mecanismo pelo qual os anticonvulsivantes e os barbitúricos causam deficiência é controverso; 
- Os portadores de anemia hemolítica crônica grave, principalmente as congênitas (talassemia, anemia falciforme, esferocitose hereditária) são 
propensos à depleção de folato em virtude do aumento da eritropoese em até 10 vezes nesses pacientes – a carência de folato pode se superpor 
ao quadro de anemia hemolítica crônica, agravando as manifestações clínicas; 
- Erros inatos do metabolismo do fosfato – má absorção do folato, deficiência de metilenotetraidrofolato e deficiência de glutamato 
formiminotransferase – raros; 
 
 
 
 
 
 
 
 
3. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
 
- As manifestações megaloblásticasdas deficiências de vitamina B12 e folatos são clinicamente indistinguíveis, apesar de que o tempo de 
deficiência de folato (6 meses) é menor que o de vitamina B12 (3 a 5 anos); 
- A instalação ocorre de forma insidiosa com sintomas e sinais progressivos de anemia, plaquetopenia (sangramento de mucosas) e neutropenia 
(infecções secundárias crônicas); 
- Manifestações de anemia – fraqueza, palidez (graus variados de palidez, com pele cor de limão, devido à combinação de palidez com leve 
icterícia), dispneia e claudicação intermitente; 
- A deficiência da síntese de DNA afeta a divisão celular de outros tecidos que apresentam rápida multiplicação, em especial os epitélios do tubo 
digestivo, originando queixas de diarreia, glossite, quelite e perda do apetite; 
- O excesso de catabolismo de hemoglobina, resultante do aumento da eritropoese ineficaz na medula óssea, pode fazer com que o paciente 
apresente icterícia leve (coloração amarelo-limão); 
- Alterações Epiteliais: glossite (língua sem papilas, com aspecto liso, brilhante e intensamente vermelha, como carne bovina crua, que arde com 
alimentos ácidos e dói), estomatite/quelite angular, dermatite e sintomas leves de má absorção, com perda de peso; 
- Raramente ocorre púrpura decorrente de trombocitopenia e hiperpigmentação generalizada (causa incerta); 
- Pode apresentar discreta esplenomegalia e osteomalacia; 
- Manifestações mentais: depressão, déficits de memória, disfunção cognitiva e demência; 
- Manifestações psiquiátricas: alucinações, paranoias e esquizofrenia; 
- Casos mais graves são acompanhados de insuficiência cardíaca; 
- Muitos pacientes são assintomáticos, sendo diagnosticados quando se solicita hemograma por outros motivos; 
 
 
 
 
 
 Anomalias do Metabolismo de Vitamina B12 ou de Folato 
- Deficiências de enzimas relacionadas com o metabolismo de B12 ou de ácido fólico; 
- Deficiência da transcobalamina, proteína sérica de transporte de B12; 
- Inativação rápida da vitamina B12 por oxidação do átomo de cobalto reduzido da metil-B12, causada pela anestesia com óxido nitroso (N2O) – essa ocorre por 
alguns dias, podendo gerar pancitopenia, porém em casos de exposição crônica (dentistas e anestesistas) pode ocorrer dano neurológico semelhante ao da 
neuropatia por deficiência de B12; 
- Fármacos antifólicos que inibem a DHF-redutase (metotexato e pirimetamina) podem causar megaloblastose; 
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a. NEUROPATIA DA DEFICIÊNCIA DE VITAMINA B12 / DEGENERAÇÃO SUBAGUDA COMBINADA NA MEDULA ESPINAL 
 
- A deficiência grave de B12 pode causar neuropatia progressiva, que afeta os nervos 
sensoriais periféricos e os cordões posterior e lateral da medula espinal, devido ao acúmulo 
de S-adenosil-homocisteína e diminuição dos níveis de S-adenosil-metionina no tecido 
nervoso, gerando menor suprimento de metionina com consequente metilação defeituosa 
da mielina e de outros substratos; 
- A neuropatia é simétrica, afetando mais os membros inferiores que os superiores, de modo 
a cursar com formigamento dos pés e dificuldade para deambular (pode cair ao deambular 
em ambiente escuro); 
- Raramente ocorre atrofia óptica ou sintomas psiquiátricos graves; 
- Quando há neuropatia a anemia pode ser grave, leve ou ausente, mas o hemograma já 
evidencia macrocitose, assim como o aspecto da medula óssea já se encontra alterado; 
- A neuropatia periférica costuma ser reversível com o tratamento com B12, no entanto a recuperação da medula espinal é incompleta, 
principalmente se o quadro já estiver instalado a algumas semanas ou poucos meses; 
**apesar da associação da deficiência de B12 e de folato com a redução da função cognitiva e com a doença de Alzheimer, o uso profilático 
dessas vitaminas não se demonstrou benéfico** 
- Quadro Clínico: sensações parestésicas dos pés (formigamento ou picada de agulhas), pernas e tronco, seguidas de distúrbios motores, como 
dificuldade da marcha, redução da sensibilidade vibratória, comprometimento da sensibilidade postural, marcha atáxica, sinal de Romberg e 
comprometimentos das sensibilidades termoalgésica e dolorosa em bota ou em luva - quando ocorre o envolvimento do cordão lateral (menos 
frequente) ocorre espasticidade e sinal de Babinski; 
**a tríade fraqueza, dor na língua e parestesia é clássica na deficiência de vitamina B12, mas os sintomas iniciais variam muito** 
**a deficiência de folatos não causa envolvimento do sistema nervoso** 
b. DEFEITO NO TUBO NEURAL 
 
- A deficiência de folato ou de B12 na mãe predispõe a defeitos do 
tubo neural no feto, como anencefalia, espinha bífida ou 
encefalocele, de modo que quanto mais baixos forem os níveis de 
folato sérico ou eritrocitário e de vitamina B12 sérica, maior a 
incidência desses defeitos; 
- A suplementação da dieta com ácido fólico na concepção e no 
início da gestação diminui em 75% a incidência desses defeitos; 
- O mecanismo exato dessa associação é incerto, porém acredita-
se que se relacione ao defeito na formação de homocisteína e de S-
adenosil-homocisteína no feto, podendo diminuir a metilação de 
várias proteínas e lipídios; 
c. OUTRAS ALTERAÇÕES TECIDUAIS 
- Na deficiência grave de B12 ou de folato pode ocorrer esterilidade, em ambos os sexos; 
- Ocorre macrocitose, excesso de apoptose e outras anomalias morfológicas dos epitélios cervical, bucal e vesical; 
- Pode ocorrer hiperpigmentação generalizada reversível; 
- A deficiência de B12 associa-se à diminuição da atividade osteoblástica; 
- O aumento dos níveis de homocisteína sérica, a redução do folato sérico ou eritrocitário e o polimorfismo na enzima MTHFR associa-se com a 
maior incidência de doenças cardiovasculares, como infarto do miocárdio, doença vascular periférica, acidente vascular encefálico e trombose 
venosa – o uso profilático do ácido fólico não se associa a redução da incidência dessas doenças; 
4. DIAGNÓSTICO 
 
- O quadro clínico comumente é sugestivo, mas não é suficiente para firmar o diagnóstico; 
- O diagnóstico comumente é feito a partir das alterações características do sangue periférico e da medula óssea; 
- Abordagens para o diagnóstico correto: (1) reconhecer se a anemia megaloblástica está presente; (2) distinguir entre as deficiências de vitamina 
B12 e folato; (3) determinar a causa; 
- Sinais sugestivos de deficiência de vitamina B12: quadro neurológico e concomitância de outras doenças autoimunes; 
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a. ACHADOS LABORATORIAIS 
 
 Sangue Periférico 
- A anemia é macrocítica (VCM > 98 fL e com frequência alta quanto 120-140 fL nos casos 
graves), com macrócitos ovais; 
**quando há concomitância da deficiência de ferro, talassemia ou anemia de doença crônica 
(doenças microcíticas e hipocrômicas) o VCM pode ser normal, devido às duas populações** 
- A contagem de reticulócitos é normal ou baixa, sendo que o cálculo do índice de 
reticulócitos corrigido indica anemia hipoproliferativa; 
- A contagem de leucócitos e plaquetas podem estar moderadamente diminuídas (leucopenia e trombocitopenia), principalmente em pacientes 
muito anêmicos -> pancitopenia associada à macrocitose; 
- Vários neutrófilos apresentam núcleo hipersegmentado, com 6 ou + lobos; 
- Apresenta anisocitose, macrocitose com macro-ovalócitos, poiquilocitose e granulócitos polissegmentados; 
- Alterações no esfregaço: (eritrócitos) macro-ovalócitos, poiquilocitose com esquistócitos, dacriócitos, corpúsculos de Howel-Jolly, anel de 
Cabot, eritroblastos e megaloblastos; (granulócitos) hipersegmentação nuclear, com neutrófilos polissegmentados com no mínimo 5% de 
neutrófilos com 5 lobos ou um neutrófilo com 6 ou mais lobos; (leucócitos) leucopenia com neutropenia, podendo os leucócitos chegarem até 
abaixo de 2.000/UL; (plaquetas) trombocitopenia com 30.000 a 1000.000 plaquetas/UL;
 
 Medula Óssea 
- O quadro citológico medular é muito característico e quando a 
punção é realizada precocemente,antes do emprego de vitamina 
B12 ou folatos, o diagnóstico de anemia megaloblástica pode ser 
firmado com segurança; 
- Em geral ocorre hiperplasia da medula óssea, com acentuada 
hiperplasia da linhagem eritroide, sendo essa composta por 
megaloblastos (eritroblastos mais volumosos que o normal, que 
mostram falta de maturação, mantendo aspecto de cromatina 
frouxa, primitiva, com núcleo mais granular e menos condensado, 
mas hemoglobinização normal), mielócitos e metamielócitos de 
volume aumentado com núcleo gigante, número aumentado de 
sideroblastos (ferro medular aumenta devido à eritropoese 
ineficaz); 
- Metamielócitos gigantes e com forma anormal (núcleos 
polilobulados, binucleados, múltiplos micronúcleos, pontes 
citoplasmáticas e nucleares e cariorréxis) são característicos; 
- A bilirrubina sérica não conjugada (bilirrubina indireta) e a 
desidrogenase láctica elevam-se, devido à destruição de células na 
medula óssea (hematopoese ineficaz); 
b. DEFICIÊNCIA DE VITAMINA B12 OU DE FOLATO 
 
- Inclui: dosagem de vitamina B12 sérica, 
dosagem de folato sérico e dosagem de 
folato eritrocitário; 
- Situações em que a vitamina B12 sérica é 
baixa: anemia megaloblástica e 
neuropatia causada por deficiência de 
B12;
- Folato eritrocitário - é mais acurado na avaliação dos depósitos de folatos, pois não sofre influência de drogas ou dieta – caído em desuso; 
- Folato sérico – avaliado com cautela pois pode apresentar dados falso-positivos ou falso-negativos 
- Situações em que o folato sérico e o eritrocitário é baixo: anemia megaloblástica causada por deficiência de folato – nesses casos os níveis de 
vitamina B12 estão normais ou aumentados; 
- Na deficiência de B12, o folato sérico tende a aumentar, mas o eritrocitário diminui, assim quando não há deficiência de B12, o folato eritrocitário 
é um guia mais preciso do status do folato tecidual do que o folato sérico; 
 Pesquisa de Metabólitos 
- Realizada em casos de dúvida diagnóstica, pois são exames de alto custo; 
- A dosagem de ácido metilmalônico sérico é um teste para a deficiência de B12, enquanto a dosagem de homocisteína é um teste para a 
deficiência de folato ou de B12 – esses testes não são específicos, além de haver dificuldade no estabelecimento de valores de referência; 
- Na deficiência de vitamina B12 tanto o ácido metilmalônico, quanto a homocisteína total tendem a estar aumentados, em 95% dos pacientes; 
- Na deficiência de folato apenas a homocisteina encontra-se aumentado em 91% dos casos; 
- Os níveis elevados de homocisteína no soro causam doença vascular, associando-se a maior risco de infarto do miocárdio, acidente vascular 
cerebral e trombose venosa periférica; 
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c. IDENTIFICAÇÃO DA CAUSA DA DEFICIÊNCIA DE VITAMINA B12 OU DE FOLATO 
 
- Principalmente relacionados à avaliação da função gástrica e à pesquisa de anticorpos 
contra antígenos gástricos; 
- Anemia Perniciosa - realiza-se endoscopia gástrica com biópsia em pacientes com anemia 
megaloblástica e baixos níveis de vitamina B12, para confirmação da gastrite atrófica e 
exclusão de carcinoma do estômago – outros exames apenas se dúvida ou quadro atípico; 
- Teste de Schilling – avalia indiretamente a absorção de vitamina B12 ao realizar ingestão 
oral de vitamina B12 marcada, com posterior medida da vitamina B12 radiativa excretada na 
urina no período de 24 horas após a ingestão oral, sendo que a baixa excreção indica que 
pouca vitamina foi absorvida; 
- Outras formas de confirmação da anemia perniciosa: pesquisa de anticorpos antifator intrínseco e anticélula parietal, ausência de produção de 
ácido clorídrico pelo estômago após estímulo máximo; 
- Deficiência de Folato – história dietética é importante, buscando estimar a ingestão de folato, e considera-se a possibilidade de enteropatia 
induzida por glúten e outras doenças subjacentes; 
5. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
 
- Feito com doenças que cursam com anemia macrocítica ou com pancitopenia com macrocitose; 
- Síndrome mielodisplásica – patologia que mais se assemelha com as anemias megalobásticas, devido à sua evolução crônica e às suas 
alterações laboratoriais, sendo que a pacitopenia muito intensa pode lembrar a possibilidade de anemia aplástica grave, mas a punção da 
medula óssea esclarece a diferença; 
- Em alguns casos o defeito citológico da série branca pode ser mais evidente do que na série vermelha, principalmente quando há carência de 
ferro concomitante, ocorrendo hipocelularidade aparente da série vermelha e excesso de precursores granulócitos aberrantes, de modo a 
mimetizar uma leucemia aguda ou síndrome mielodisplásica; 
6. TRATAMENTO 
 
- A maioria dos casos necessita apenas de 
tratamento com a vitamina apropriada – 
ex.: doses terapêuticas de ácido fólico 
para um paciente com deficiência de B12 
provoca resposta terapêutica da anemia, 
mas pode agravar a neuropatia, assim o 
ácido fólico não deve ser prescrito 
isoladamente se não houver realizado a 
exclusão segura da deficiência de B12; 
 
- Em pacientes com anemia grave que necessitam de tratamento urgente, recomenda-se 
iniciar o tratamento com ambas as vitaminas após a coleta de sangue para as dosagens de 
B12 e de folato; 
- O tratamento com B12 oral pode ser utilizado em hemofílicos, porém inicialmente é difícil 
suprir as reservas; 
- São necessárias altas doses orais diárias para garantir a absorção suficiente para contornar 
à carência; 
- O tratamento oral é preferível em pacientes com graus leves de deficiência, como os que 
apresentam má absorção da B12 dos alimentos; 
**em pacientes com anemai ferropriva concomitante o tratamento deve ser simultâneo, 
para possibilitar a recuperação completa dos níveis de hemoglobina; 
- Em idosos, a presença de insuficiência cardíaca deve ser controlada com diuréticos; 
- Transfusões de sangue devem ser evitadas pois podem causar sobrecarga circulatória, além 
de que a reposição adequada do nutriente é acompanhada de resposta rápida, com 
normalização hematológica; 
- A mais importante medida no tratamento é identificar a causa e removê-la;
[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 –Medicina Unimontes 
 
a. TRATAMENTO DA CARÊNCIA DE VITAMINA B12 
- Anemia Perniciosa – tratada com vitamina B12 por via parenteral por toda a vida, pois o defeito de absorção é irreversível; 
- Possíveis esquemas terapêuticos – doses iniciais repetidas para recompor os depósitos, como injeções de 5 mg semanais no primeiro mês + 
injeções periódicas em intervalos regulares para suprir as necessidades, como injeções mensais de 5 mg; 
- Suplementação oral – emprega-se 50 Ug/dia de vitamina em doses orais – indicação: pacientes idosos com atrofia gástrica e má absorção por 
dificuldade de dissociação da vitamina B12 do alimento e vegetarianos – empregada de forma preventiva; 
b. TRATAMENTO DA CARÊNCIA DE FOLATO 
- Correção da dieta – aumenta a ingestão de verduras; 
- Tratamento – 5 mg/dia de ácido fólico, por via oral, até a remoção da causa da carência – a quantidade de folato absorvida é suficiente para 
tratar a carência, mesmo em casos de defeito de absorção – risco: resposta parcial em pacientes com anemia megaloblástica por deficiência de 
vitamina B12, assim o quadro hematológico pode melhorar, mas a doença neurológica pode se exacerbar; 
- Em muitos casos a causa da carência é autolimitada – ex.: gravidez, prematuros; 
- Em outros casos a carência de origem nutricional tem grande tendência a recair – ex.: alcoólatras e pacientes com doença celíaca; 
- Tratamento permanente – indicação: pacientes com doenças que aumentam o consumo de folatos, como anemias hemolíticas crônicas e 
pacientes submetidos à diálise; 
c. RESPOSTA AO TRATAMENTO 
- O paciente se sente melhor depois de 24 a 48h do tratamento com a vitamina correta, com o reestabelecimento da hematopoese normal; 
- A contagem de reticulócitos aumenta até atingir o pico no 5 a 8° dia, sendo suaelevação proporcional ao grau de anemia; 
- A hemoglobina e o hematócrito começam a melhorar na primeira semana, sendo que a hemoglobina deve atingir seu valor normal em um mês, 
devendo aumentar em 2 a 3 g/dL a cada 2 semanas – se isso não ocorrer investiga-se a associação da anemia megaloblástica com outras doenças 
que cursam com anemia hipocrômica; 
- As contagens de leucócitos e de plaquetas se normalizam em 7 a 10 dias e a hipersegmentação desaparece em 10 a 14 dias; 
- A medula perde o aspecto megaloblástico, tornando-se normoblástica em cerca de 48 horas, apesar de persistirem metamielócitos gigantes 
por até 12 dias; 
- Quanto maior o tempo de duração dos sintomas neurológicos, menor a probabilidade de serem reversíveis, podendo melhorar nos primeiros 
6 a 18 meses, porém depois de estabiliza; 
- Durante o tratamento deve-se realizar o controle dos eletrólitos, pois a reposição aumenta a produção de células que apresentam muito 
potássio, podendo gerar hipocalemia transitória e leve ou hipocalemia grave; 
7. PROFILAXIA 
- A vitamina B12 deve ser administrada periodicamente em pacientes com gastrectomia total, cirurgia bariátrica ou ressecção ileal; 
- Gestação – ácido fólico na dose de 1 mg/dia a partir do 1° mês de gravidez; 
- Recomenda-se que todas as mulheres em idade fértil ingiram pelo menos 400 µg diários de ácido fólico a partir da maior ingestão de alimentos 
ricos em folatos ou a partir da suplementação com folato ou ácido fólico para evitar uma 1ª ocorrência de defeito do tubo neural no feto; 
- Outras indicações de ácido fólico: pacientes em diálise crônica, anemia hemolítica grave, mielofibrose primária e crianças prematuras; 
- Pacientes com anemia hemolítica crônica – devem suplementar ácido fólico nas doses de 5 mg/dia para manter a eritropoese e diminuir as 
necessidades transfusionais; 
- A fortificação de alimentos (farinhas ou grãos) com ácido fólico é praticada em vários países, buscando diminuir a incidência de defeitos no 
tubo neural; 
 REFERÊNCIAS 
- ZAGO, M. A.; FALCÃO, R. B.; PASQUINI, R. Tratado de Hematologia. 2014. Cap 18 (pg 125 – 137); 
- HOFFBRAND, A. V. MOSS, P. A. H. Fundamentos em Hematologia de Hoffbrand. 7 ed. 2018. Cap 5 (pg 48 – 60); 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 –Medicina Unimontes 
 
 ANEMIAS HEMOLÍTICAS 
- Anemias resultantes do aumento do ritmo de destruição dos eritrócitos, fazendo com que a sobrevida das hemácias em circulação esteja 
acentuadamente reduzida; 
- São doenças hemolíticas compensadas, pois a hiperplasia eritropoética e a expansão anatômica da medula óssea permitem que a destruição 
dos eritrócitos aumente muito antes da consolidação da anemia; 
- A medula óssea normal do adulto, após a expansão total, é capaz de produzir eritrócitos em ritmo 6 a 8 vezes maior que o normal, gerando 
acentuada reticulocitose; 
- A hiper-regeneração reacional faz com que a anemia decorrente da hemólise só seja notada quando a sobrevida eritrocitária for inferior a 15 
a 20 dias; 
1. FISIOPATOLOGIA 
- Os eritrócitos na anemia hemolítica são destruídos por 2 diferentes mecanismos, a hemólise extravascular e a hemólise intravascular – o 
mecanismo predominante depende da fisiopatologia da anemia hemolítica em questão; 
- Hemólise: (Extravascular) remoção de eritrócitos por macrófagos; (Intravascular) destruição direta dos eritrócitos na circulação; 
2. CONSEQUÊNCIAS DA HEMÓLISE ACELERADA 
a. DESTRUIÇÃO EXCESSIVA DE HEMÁCIAS 
 
- Com o catabolismo aumentado do heme, a quantidade de bilirrubina produzida aumenta, 
gerando a elevação da bilirrubina não conjugada (indireta) no plasma, que clinicamente se 
manifesta por icterícia acolúrica, uma vez que a bilirrubina indireta não é excretada na urina; 
- A grande quantidade de urobilinogênio excretada diariamente leva a formação de cálculos 
biliares, que ocasionalmente podem gerar crises intermitentes de icterícia obstrutiva, com 
elevação da bilirrubina conjugada/direta e excreção de pigmentos biliares na urina (icterícia 
colúrica) – são detectados em 30 a 60% dos pacientes com anemias hemolíticas hereditárias, 
mas apenas 10 a 15% apresentam sintomas; 
- A excessiva destruição de eritrócitos no sistema fagocítico gera hiperplasia celular, 
esplenomegalia e hepatomegalia; 
b. COMPENSAÇÃO PELA MEDULA ÓSSEA 
 
-Nas anemias hemolíticas, a medula óssea encontra-se hiperplásica; 
- Os eritroblastos passam a constituir 60% ou mais das células da medula (comumente 
correspondem a menos de 20%), fazendo com que a relação leucócito-eritroblasto seja de 
1:1 ou que se inverta (normalmente é de 4 a 5:1); 
- A medula óssea ativa expande seu volume, ocupando áreas que normalmente conteriam 
medula óssea inativa (medula óssea gordurosa); 
- Na ocorrência de anemia hemolítica, um homem adulto pode duplicar a medula óssea e 
triplicar a quantidade de precursores eritrocitários, permitindo que a produção de 
eritrócitos atinja 6 a 7 vezes o valor normal;
- Hemólise Compensada - a medula consegue compensar até quando a sobrevida das hemácias cai de 120 para 20 dias, produzindo 6 vezes o 
normal, sem que haja anemia; 
- Porém quando a sobrevida das hemácias for < que 20 dias, a medula não é mais capaz de realizar a compensação, de modo que a anemia se 
manifeste; 
- Ocorre aumento dos reticulócitos no sangue periférico devido à hiperatividade da medula óssea; 
- As anemias hemolíticas crônicas podem cursar com alterações importantes do esqueleto, que serão visíveis nas radiografias, como ocorre na 
talassemia beta-homozigótica; 
3. CLASSIIFCAÇÃO QUANTO A ORIGEM
 
- Anemias Hereditárias – resultam de defeitos intrínsecos dos 
eritrócitos – inclui: (alterações da membrana) esferocitose, 
eliptocitose; (alterações do metabolismo) deficiência de G6PD, 
deficiência de piruvatoquinase; (alterações da hemoglobina) 
anormalidades genéticas; 
- Anemias Adquiridas – resultam de uma alteração extracorpuscular 
ou ambiental – (imunológicas) autoimune, aloimune, associada 
com fármacos; (síndromes de fragmentação eritrocitária); 
(hemoglobinúria de marcha); (infecções) malária, clostrídia; 
(agentes químicos e físicos) fármacos e queimaduras; (secundárias) 
hepatopatias e nefropatias, hemoglobinúria paroxística noturna; 
- Exceção: hemoglobinúria paroxística noturna (HPN) – é um 
distúrbio adquirido, mas os eritrócitos apresentam um defeito 
intrínseco; 
[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 –Medicina Unimontes 
 
4. CLASSIFICAÇÃO DOS MECANISMOS DE HEMÓLISE 
 
a. ALTERAÇÕES DA ESTRUTURA OU FUNÇÃO DA MEMBRANA 
- Alterações que afetam a forma e a deformabilidade eritrocitária – associa-se a diminuição da relação superfície/volume e a redução da 
deformabilidade; 
- Ex.. Hereditárias: esferocitose hereditária (hemácia perde a forma bicôncava e se torna um esferócito, que pode sofrer hemólise intraesplênica), 
eliptocitose hereditária e estomatocitose hereditária; 
- Ex.: Adquirida: hemoglobinúria paroxística noturna (HPN – produz células sanguíneas com membrana sensível à lise pelo sistema complemento, 
gerando hemólise intravascular e graus variados de citopenias), acúmulo de colesterol na membrana eritrocitária em pacientes com doenças 
hepáticas (a célula perde a deformabilidade, podendo ser destruída prematuramente no baço); 
 Investigação Laboratorial das Anormalidades da Membrana Eritrocitária 
- Hemograma e observação cuidadosa da morfologia do sangue periférico; 
- Teste de fragilidade osmótica das hemácias – incubação a 37°C por 24h; 
- Análise eletroforética das proteínas da membrana pelos métodos de Fairbanks e Laemmli e avaliação da quantidade de dímeros por gel não 
desnaturante; 
- Análise eletroforética após digestão das proteínas com tripsina; 
- Análise do gene correspondente à proteína qualitativa ou quantitativamente alterada; 
- Citometria de fluxo com marcação para eosina-5 maleimida; 
- Ectacitometria; 
b. ANORMALIDADES DA HEMOGLOBINA 
- Classificação: estruturaise ritmo de síntese das globinas; 
- A presença da hemoglobina anormal no interior das hemácias pode alterar sua viscosidade ou sua deformabilidade, como ocorre na 
hemoglobina S; 
- As anormalidades no ritmo de síntese são representadas pelas síndromes talassêmicas beta e alfa; 
 Investigação Laboratorial das Anormalidades das Hemoglobinas 
- Hemograma, índices hematimétricos confiáveis e análise da morfologia do sangue periférico; 
- Eletroforese das hemoglobinas em tampão alcalino (acetato de celulose) e em tampão ácido, se necessário; 
- Eletroforese de hemoglobinas por cromatografia líquida de alta performance (HPLC) com quantificação de Hb A2 e Hb F; 
- Teste de solubilidade da hemoglobina em tampão fosfato concentrado; 
- Pesquisa de Hb H e Hb Bart’s; 
- Pesquisa de Hb instável e corpos de Heinz; 
- Eletroforese de cadeias de globinas; 
- Análise molecular dos genes da globina; 
**sempre que possível, deve-se realizar o estudo em todos os familiares, uma vez que essas doenças apresentam natureza hereditária, podendo 
resultar de associações complexas de genótipos** 
c. ANORMALIDADES DAS ENZIMAS ERITROCITÁRIAS 
- A sobrevida e a função das hemácias depende de várias enzimas, assim as alterações na codificação genética dessa enzimas pode gerar 
manifestações clínicas ou laboratoriais; 
- Os defeitos enzimáticos são raros, de modo que apenas algumas enzimopatias apresentem importância clínica; 
- Classificação: (defeitos da via de Embden-Meyerhof) deficiência de piruvato quinase (PK); (defeitos na via das pentoses) deficiência da glicose-
6-fosfato desidrogenase (G6PD); 
 
 
[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 –Medicina Unimontes 
 
 Investigação Laboratorial das Anormalidades Enzimáticas 
- Avaliação semiquantitativa e quantitativa de G6PD com testes de Brewer, imunofluorescência e quantificação da G6PD; 
- Eletroforese em acetato de celulose – (casos alterados) realiza-se o estudo molecular do gene da G6PD em busca de mutações mais frequentes; 
(casos não alterados) avalia-se as demais enzimas eritrocitárias; 
- A deficiência de PK é sugerida pelo pontilhado basófilo nas hemácias do esfregaço do sangue periférico, indicando-se a sua dosagem; 
d. FATORES EXTRÍNSECOS ÀS HEMÁCIAS 
 Fixação de Anticorpos à Membrana 
- Processos imunes em que se ligam à membrana celular: aglutininas tipo IgM, anticorpos incompletos do tipo IgG (causa esferocitose imune) 
ou anticorpos que fixam e ativam o complemento; 
- Quando o anticorpo fixa e ativa o complemento ocorre hemólise intravascular – ex.: transfusão incompatível do sistema ABO; 
- Quando as hemácias são aglutinadas essas são retidas pelos macrófagos e destruídas; 
- Quando os anticorpos IgG incompletos se fixam à membrana das hemácias, são reconhecidos pelos macrófagos e retirados da circulação; 
**os macrófagos podem apenas fagocitar parte da membrana, gerando a formação de esferócitos** 
- Anemias Hemolíticas Secundárias a Drogas – provocam hemólise ao: desencadear mecanismos autoimunes (alfa-metildopa), interferir na 
membrana eritrocitária (cefalosporinas) ou acelerar processos oxidativos (dapsona); 
**o uso de imunoglobulina endovenosa para tratamento de reposição ou em doenças autoimunes pode induzir anemia hemolítica grave** 
 Investigação Laboratorial 
- Teste direto da antiglobulina – coombs direto; 
- Teste para autoanticorpos no soro do paciente – coombs indireto; 
- Eluição e identificação da especificidade do anticorpo; 
- Titulação de aglutininas; 
 Hemólise Mecânica 
- Situações em que o rompimento das hemácias ocorre por lesão por próteses valvares cardíacas, marcha prolongada ou deposição de fibrina 
na microcirculação (anemia hemolítica microangiopática); 
- Situações em que podem ocorrer: coagulação intravascular disseminada (CID), púrpura trombocitopênica tombocítica (PTT), síndrome 
hemolítico-urêmica (SHU) e pré-eclâmpsia grave complicada com síndrome HELLP; 
 Anemia Hemolítica em Infecções 
- Numerosas infecções podem se associar à hemólise, devido à ação direta do parasita na hemácia (malária), à produção de substâncias biológicas 
que atuam sobre a hemácia e sobre a sua membrana ou que desencadeiam mecanismos imunes (viroses); 
- Formas graves de infecções associadas à coagulação intravascular disseminada podem gerar hemólise do tipo microangiopático; 
5. ASPECTOS CLÍNICOS 
- O paciente apresenta palidez de mucosas, icterícia leve flutuante e esplenomegalia; 
- A urina pode se tornar escura devido ao excesso de urobilinogênio, mas não apresenta bilirrubina na urina; 
- Frequentemente forma-se cálculos vesiculares de pigmento (bilirrubina); 
- Alguns pacientes podem desenvolver úlceras em volta do tornozelo – ocorre principalmente na anemia falciforme; 
- Podem apresentar crises aplásticas precipitadas por infecção com parvovírus – esses vírus desligam a eritropoese, com intensificação súbita da 
anemia, devido à queda da contagem dos reticulócitos; 
**a crise aplástica só ocorre pela deficiência de folato se a medula estiver megalobástica** 
6. AVALIAÇÃO LABORATORIAL DAS ANEMIAS 
- LDH, haptoglobina e coombs direto; 
- São facilmente identificadas, pois, cursam com anemia e sinais laboratoriais do aumento do catabolismo da hemoglobina e do aumento da 
produção de hemácias; 
- Sinais de aumento da destruição eritroide: (1) aumento da bilirrubina sérica, não conjugada e ligada à albumina; (2) aumento do urobilinogênio 
urinário; (3) haptoglobinas séricas ausentes, devido à saturação com hemoglobina, com remoção dos complexos pelas células do sistema reticulo 
endotelial; 
- Sinais de aumento da produção eritroide: (1) reticulocitose; (2) hiperplasia eritroide da medula óssea, de modo que a relação normal 
mieloide:eritroide de 2:1 a 12:1 diminui para 1:1 ou se inverte; 
- Sinais de dano aos eritrócitos: (1) morfologia, com microesferócitos, eliptócitos e fragmentos; (2) fragilidade osmótica; (3) testes para enzimas 
específicas, para proteínas ou de DNA; 
- Características Laboratoriais da Hemólise Intravascular: (1) hemoglobinemia e hemoglobinúria; (2) hemossiderinúria; (3) metemalbuminemia; 
 
 
 
 
 
 
 
 
[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 –Medicina Unimontes 
 
SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA (AIDS) 
- Doença autoimune causada pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV); 
 
 
 
 
 
 
 
 EPIDEMIOLOGIA 
 
- No mundo existem cerca de 36,7 milhões de pessoas infectadas, sendo 95% desses residentes em áreas de baixa ou média renda (2/3 na África 
Subsaariana), 50% mulheres e 5% com idade inferior a 15 anos de idade; 
- O Brasil já apresenta mais de 960 mil casos de AIDS na fase avançada da infecção, sendo 65% desses no sexo masculino e 35% no feminino; 
**no Brasil a epidemia de AIDS, desde seu início, predomina em homens (40 homens:1 mulher em 1983), com tendência progressiva de 
equalização entre os sexos (2,3 homes:1 mulher em 2018), porém com atual interrupção da tendência a queda, devido ao crescimento do 
número de casos de homens jovens (15 a 19 anos)** 
- A maioria dos casos ocorrem na região sudeste, acometendo principalmente pessoas entre 25 e 39 anos; 
- A prevalência de pessoas que convivem com HIV é de 0,4% da população; 
- Taxa de incidência nacional de AIDS: 17,8 casos novos/100 mil habitantes em 1 ano – diminuição da incidência nas regiões Sudeste e Sul e 
crescimento no Norte e Nordeste; 
- Taxa de mortalidade nacional de AIDS: 4,4 óbitos/100 mil habitantes em 1 ano – diminuição nas regiões Sudeste e Sul, constante na região 
Centro-Oeste e crescimento no Norte e Nordeste; 
- Incidência de AIDS em menores de 5 anos - apresenta queda de mais de 40% na média nacional, em todas as regiões – queda menos expressiva 
na região Norte; 
**as quedas na taxa de incidência e mortalidade de AIDS mundiais apresentam-se em queda devido à ampliação das indicações da terapia 
antirretroviral e ao acesso aos programas médicos governamentais** 
- A maioria das transmissões de AIDS no Brasil ocorre por via sexual;- Subgrupos de maior vulnerabilidade para maior prevalência do HIV: pessoas trans (31,2%), homens que fazem sexo com homens (queda no 
uso de preservativos + aumento do número de parceiros sexuais - negligência bem informada – 10,5%), usuários de drogas (5,9% - exceto 
maconha e álcool) e mulheres profissionais do sexo (4,9%); 
- A infecção pelo HIV é uma doença de notificação compulsória no Brasil; 
 ETIOLOGIA 
1. VIROLOGIA 
 
- O vírus da imunodeficiência humana (HIV) é um vírus de RNA retrovírus, ou seja, para infectar o ser humano necessita ter seu material genético 
transcrito de forma reversa em DNA, de modo que o DNA viral componha o genoma e dite a síntese das proteínas virais da célula do hospedeiro; 
- Transcriptase Reversa – enzima DNA-polimerase que traduz o RNA viral em DNA dupla-fita – essencial para a replicação do HIV; 
 Histórico da Descoberta 
- Em 1981, nos Estados Unidos, iniciou-se um pico de doenças incomuns típicas de pacientes portadores de imunodepressão avançada, como o sarcoma de Kaposi, 
acometendo principalmente homossexuais masculinos, até então saudáveis – gerou a primeira concepção da doença ser um “câncer gay” ou Gay—Related Immune 
Deficiency (GRID); 
- Posteriormente surgiram casos em usuários de drogas ilícitas injetáveis, receptores de hemoderivados, mulheres que fizeram sexo com homens doentes e crianças 
nascidas dessas mulheres, fomentando a mudança da nomenclatura para Síndrome da Imunodeficiência Adiquirida (AIDS); 
- Em 1983, o vírus da imunodeficiência humana (HIV) foi isolado, permitindo o surgimento de testes diagnósticos, que comprovaram a pandemia da infecção; 
[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 –Medicina Unimontes 
 
- Morfologia: superfície icosaédrica, com espículas de glicoproteínas (gp120 e gp41); envelope externo lipoproteíco carregado quando o vírus 
brota da célula infectada, composto por glicoproteínas virais e moléculas oriundas do hospedeiro, como complexo principal de 
histocompatibilidade (MHC); capsídeo formado pelo antígeno p24; genoma viral (RNA) e enzimas, como a transcriptase reversa; 
- Tipos: (HIV-1) grupos M, N, P e O; (HIV-2) grupos A, B, C, D, E, F, G – esses grupos são divididos em clades, devido às pequenas diferenças 
genéticas; 
**quando o paciente é infectado por 2 ou + vírus diferentes, as clades podem se recombinar entre si, gerando as formas recombinantes 
circulantes (CRF’s)** 
- HIV-1 do grupo M – responsável pela maioria dos casos de AIDS no mundo; 
- HIV-2 – encontrado no oeste da África ou em casos relacionados com fontes do oeste africano; 
- O HIV apresenta baixa fidelidade da enzima transcriptase reversa, que comete erros ao transcrever o RNA em DNA, assim a grande velocidade 
de replicação viral associada ao grande número de mutações a cada ciclo, permite que o HIV adquira rapidamente características vantajosas que 
os permitem escapar da pressão seletiva e apresentarem resistência às drogas antirretrovirais – justifica o fato do hospedeiro não conseguir 
erradicar a infecção a partir da resposta imune adaptativa; 
a. CICLO REPLICATIVO DO HIV 
 
- Ligação da gp120 à molécula de CD4 presente na superfície da célula hospedeira; 
- Células primariamente infectadas pelo HIV: linfócito T helper, monócito/macrófago, célula dendrítica/célula de Langerhans – células que 
expressam CD4; 
- A interação com CD4 gera mudança conformacional na gp120, expondo o sítio de ligação do correceptor da célula hospedeira, que podem ser 
CCR5 e CXCR4; 
- A ligação ao correceptor produz mudança conformacional que expõe gp41, de modo a realizar a fusão entre o envelope externo do vírus e a 
membrana da célula; 
- Após a fusão, o capsídeo (envelope interno contendo genoma e enzimas virais) é inoculado no citoplasma; 
- Inicia-se a transcrição reversa no interior do citoplasma, de modo que o capsídeo se abra liberando o DNA dupla-fita proviral; 
- Quando a célula hospedeira estiver ativada, o DNA proviral penetra no seu núcleo, e é anexado ao DNA humano pela enzima integrase; 
- Ativação celular – ocorre na presença de estímulo imunogênico, que ativa a transcrição dos genes de defesa, de modo a abrir os poros da 
membrana nuclear, permitindo também a passagem do DNA proviral para acessar o núcleo; 
**caso o DNA proviral não for integrado ao genoma, esse é degradado no citoplasma** 
- Após a integração do DNA proviral no genoma do hospedeiro, ocorre sua leitura, gerando a síntese de RNA genômico e RNA mensageiro; 
- Ocorre tradução do RNA mensageiro em proteínas, que ao se organizarem próximo à membrana plasmática são clivadas pela enzima viral 
protease, tornando-se funcionalmente ativas; 
- Forma-se o capsídeo que brota da superfície celular, levando parte da sua membrana como composição do envelope externo viral – pronto 
para infectar novas células; 
- Os passos do ciclo podem ser alvos para as drogas antirretrovirais; 
2. TRANSMISSÃO 
 
 
 
 
 
 
 HIV-1 X HIV-2 
- Apresentam modos de transmissão idênticos, porém a transmissibilidade do HIV-2 é menor, uma vez que os portadores deste vírus apresentam carga viral média 
mais baixa do que a dos portadores do HIV-1 e nível de CD4 maior – permite uma evolução mais lenta da infecção pelo HIV-2, com fase assintomática mais longa e 
progressão para imunodeficiência avançada menos frequente; 
[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 –Medicina Unimontes 
 
a. CONTATO SEXUAL 
 Sexo Vaginal Desprotegido 
- O HIV pode ser encontrado tanto no sêmen, quanto no fluido vaginal; 
- Pouco eficiente em transmitir o HIV, mas é a principal via de transmissão atual; 
- A eficiência na transmissão sexual do HIV é maior do homem para a mulher do que da mulher para o homem, uma vez que o sêmen depositado 
no trato genital feminino permanece por mais tempo em contato com a mucosa, enquanto o pênis permanece por menos tempo em contato 
com as secreções vaginais; 
- Ocorre em países pobres em 0,12% por coito vaginal desprotegido em casais sorodiscordantes e em países ricos em 0,04% da mulher para o 
homem e 0,08% do homem para a mulher; 
 Sexo Oral 
- Pouco eficiente na transmissão do HIV, porém não é isento de risco; 
- Pode ocorrer tanto no sexo oral masculino, quanto no feminino; 
- Pode ocorrer a transmissão do HIV para pessoas que receberam sexo oral de alguém contaminado como também para pessoas que realizaram 
sexo oral em portadores do vírus; 
 Sexo Anal 
- Forma mais eficiente de transmissão sexual do HIV - ocorre em 1,4% do coito desprotegido; 
- Quem recebe o sexo anal (homem ou mulher) apresenta maior risco de contaminação; 
- Causas da maior susceptibilidade: (1) fragilidade da mucosa anal, ocorrendo mais frequentemente trauma ou sangramento, que permite a 
inoculação direta do vírus no sangue; (2) menor espessura da mucosa retal, reduzindo a distância entre o sêmen depositado e as células CD4+ 
da submucosa, de modo a facilitar a infecção mesmo na ausência de sangramento; (3) práticas localmente traumáticas, como ducha anal, 
introdução de objetos ou punho; 
 Fatores que Modificam a Eficiência da Transmissão Sexual do HIV 
 Doenças Sexualmente Transmissíveis (DSTs) 
- Promovem inflamação, de modo a concentrar células T CD4+ ativas na genitália, facilitando a infecção dessas pelo vírus HIV; 
- A presença de DSTs ulcerativas (como sífilis, cancro mole e herpes simples) aumenta a chance de transmissão, pois danifica a mucosa, facilitando 
o processo de transposição viral; 
- Aumenta os riscos de transmissão e de aquisição do HIV; 
 Carga Viral / Viremia 
- A transmissão é infrequente quando a carga viral do parceiro infectado é < 1.700 cópias/mL, mesmo na presença de DST ulcerativa; 
- O risco é maior durante a síndrome retroviral aguda e na doença avançada, em que a carga viral atinge bilhões de cópias/mL; 
 Terapia Antirretroviral (TARV) 
- Suprime a replicação viral e assim reduz o risco de transmissão sexual; 
**a chance de transmissão sexual é desprezível se a pessoa HIV+ estiver assintomática e em uso regularde terapia antirretroviral, com carga 
viral persistentemente indetectável, na ausência de outras DSTs** 
 Circuncisão 
- Apresenta efeito protetor; 
- Causas do efeito protetor: (1) o prepúcio é muito vascularizado e rico em células T CD4+; (2) a remoção do prepúcio diminui a chance de trauma 
local e DST ulcerativa; 
**fato demonstrado principalmente em heterossexuais, sendo incerto o benefício em homossexuais** 
 Uso de Anticoncepcionais Orais (ACO) 
- Aumentam o risco de infecção pelo HIV em mulheres; 
- Causas: (1) modificam o epitélio da mucosa vaginal, tornando mais suscetível à penetração do vírus; (2) menor uso do preservativo; 
 Idade 
- Adolescentes do sexo feminino apresentam imaturidade do trato genital; 
- A maior ocorrência de ectopia cervical facilita a invasão pelo HIV, pois o epitélio colunar do canal interno do colo uterino, que fica exposto 
nesta situação, é mais fino do que o epitélio pavimentoso estratificado da mucosa vaginal; 
b. CONTATO COM SANGUE, HEMODERIVADOS E TECIDOS 
 Uso de Drogas Ilícitas Injetáveis 
- O HIV pode ser adquirido ao compartilhar agulhas e seringas de drogas injetáveis, pelas variadas vias parenterais (intravenosa e intramuscular); 
**não existe forma segura de se drogar por via parenteral** 
- Fatores de Risco: (1) duração do uso de drogas; (2) frequência de compartilhamento das injeções; (3) número de pessoas que participam do 
compartilhamento; (4) comorbidades psiquiátricas; (5) uso de crack; (6) uso de drogas injetáveis em regiões com alta prevalência de HIV; 
**o uso de drogas não injetáveis aumenta o risco de infecção pelo HIV por via sexual, pois favorecem a adoção de comportamentos sexuais de 
risco** 
 Hemotransfusão e Transplante de Órgãos 
- Hemoderivados que transmitem HIV: sangue total, concentrado de hemácias, plaquetas ou leucócitos, plasma e crioprecipitado; 
- Hemoderivados que não transmitem HIV: gamaglobulinas hiperimunes (imunoglobulina anti-hepatite B, imunoglobulina anti-fator Rh) e 
concentrados de fatores da coagulação; 
[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 –Medicina Unimontes 
 
- O risco de contágio após a exposição a um hemoderivado contaminado é > 90%; 
- Medidas para redução do risco de HIV nas hemotransfusões: (1) aplicação de questionários que identificam e excluem os doadores com 
comportamentos de risco; (2) oportunidade para o próprio doador solicitar que seu sangue seja descartado; (3) sorologia para anti-HIV1 e anti-
HIV2; (4) sorologia para antígeno p24; (5) pesquisa de ácido nucleico viral; (6) screening para outras doenças que se associam aos mesmo fatores 
de risco do HIV, como hepatite B e C, devendo ser descartadas mesmo quando HIV-negativas; 
- Os bancos de sangue atualmente realizam a testagem obrigatória para HIV, diminuindo o número de infecções por esta via; 
- Atualmente no mínimo 2 testes de alta sensibilidade para o HIV devem ser obrigatoriamente realizados no sangue doado, em paralelo, sendo 
um deles sorológico (detecta antígenos virais e anticorpos anti-HIV) e o outro baseado em métodos de detecção molecular de ácidos nucleicos 
(PCR que detecta RNA viral – diminui a duração da janela diagnóstica, permitindo a detecção do vírus antes do surgimento de antígenos ou 
anticorpos); 
- O risco de uma bolsa HIV+ ser liberada para uso clínico atualmente é de 1:1,5 milhões; 
**em algumas partes do mundo em que a pratica transfusional ocorre de forma inadequada ainda existe muitos casos de HIV/aids** 
- As tecnologias atuais não são sensíveis a ponto de detectar o HIV em pessoas infectadas a menos de 11 a 15 dias de doação, uma vez que a 
carga viral dessas é reduzida, mas já são infectantes; 
- O screening para HIV também é indicado em doadores de órgãos e tecidos; 
- O screening para HIV também é indicado no procedimento de inseminação artificial, porém essa pode ser realizada com esperma de homens 
HIV-positivo, quando estes utilizam tratamento antirretroviral e se faz a “lavagem” do esperma doado, gerando risco desprezível para a mulher; 
 Acidentes Ocupacionais 
 
- População de risco: profissionais que lidam com pacientes HIV+ e/ou materiais 
potencialmente contaminados; 
- Possíveis acidentes ocupacionais: exposição percutânea (ex.: acidente perfurocortante 
(cerca de 0,3%), exposição de mucosa (cerca de 0,09%)), exposição de pele não íntegra 
(desconhecido, mas possivelmente menor que 0,09%); 
- Fluidos corporais que transmitem o vírus: sangue, sêmen, fluido vaginal, líquor, líquido 
sinovial, líquido pleural, líquido pericárdico, líquido peritoneal e líquido amniótico; 
- Fluidos corporais que não transmitem o vírus: fezes, secreções nasais, saliva, escarro, suor, 
lágrimas, urina e vômito; 
**qualquer material biológico oriundo de paciente deve ser considerado potencialmente 
contaminante** 
- Saliva - pode-se isolar o HIV na saliva de alguns indivíduos HIV+, em baixos títulos, porém 
não há casos confirmados de transmissão pelo contato com esse fluído – fatores antivirais 
presentes na saliva: (1) anticorpos anti-HIV IgA, IgG e IgM; (2) glicoproteínas (mucina e 
trombospondina) que sequestram e agregam partículas virais tornando-as não infectantes; 
(3) enzimas como o inibidor de protease secretado por leucócitos (SLPI), que modifica o 
receptor do HIV nas células-alvo; (4) enzimas que modificam diretamente a gp120 viral; (5) 
hipotonicidade salivar, promovendo a lise osmótica das células infectadas; 
c. TRANSMISSÃO VERTICAL 
- Em caso de ausência de intervenções profiláticas cerca de 15 a 45% das mães infectadas transmitem o HIV para suas crianças; 
- Formas de transmissão do HIV da mãe para o filho: durante a gestação (23 a 30% dos casos), durante o parto (50 a 65%) ou durante o 
aleitamento (12 a 20%); 
- Outros fatores de risco: presença de corioamnionite, DST na mãe, uso de drogas ilícitas, tabagismo, prematuridade, procedimentos obstétricos 
(ex.: amniocentese, amnioscopia, implantação de eletrodos no escalpo fetal e episiotomia); 
 Carga Viral Materna 
- O risco de transmissão vertical é diretamente proporcional à carga viral da mãe; 
- O risco de transmissão é reduzido em caso de carga viral < 1.000 cópias/mL; 
- Não existe um valor de carga viral materna abaixo do qual a transmissão vertical não ocorre, sendo sempre indicada a terapia antirretroviral; 
 Uso de Terapia Antirretroviral (TARV) no Recém-Nascido 
- Deve receber nas primeiras semanas de vida a terapia antirretroviral combinada com 3 drogas efetivas, em associação ao AZT intravenoso 
durante o parto e AZT (+/- NVP) para o recém-nato; 
- Com o emprego da terapia antirretroviral o risco de transmissão vertical cai de 15 a 45% para menos de 1%; 
 Genótipo HLA 
- A compatibilidade entre o HLA da mãe e do filho aumenta a chance de transmissão vertical, uma vez que as células maternas infectadas que 
alcançam a corrente sanguínea da criança não são imediatamente destruídas, já que a semelhança do HLA não as torna totalmente estranhas, 
permitindo que o vírus se dissemine; 
 
 
[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 –Medicina Unimontes 
 
 Tempo de Ruptura da Membrana Amniótica 
- O HIV encontra-se presente nas secreções vaginais, porém enquanto a membrana amniótica permanece íntegra o feto encontra-se protegido 
do contato com as secreções; 
- Quanto maior for o intervalo de tempo entre a ruptura de membrana e o parto, maior será o risco de transmissão vertical; 
 FISIOPATOGÊNESE 
- A doença causada pelo HIV é caracterizada por uma queda progressiva na contagem de linfócitos T CD4+ (linfócitos T helper), gerando um 
estado de profunda imunodeficiência, já que são células importantes para coordenar o sistema imune; 
- Modos de comprometimento dos linfócitos T CD4+: (destruição direta) devido ao efeito citopático da replicação viral; (destruição indireta) 
devido ao reconhecimento das células infectadas pelo sistema imune do hospedeiro, agredindo-as a partir da citotoxicidade dos linfócitos T 
CD8+, das células natural killer e dos anticorpos anti-HIV;(anergia) disfunção qualitativa por exaustão celular, devido à ativação imune 
exagerada; (apoptose) morte celular programada desencadeada pela ativação imune exagerada; 
1. INFECÇÃO PRIMÁRIA E DISSEMINAÇÃO INICIAL DO VÍRUS 
- Via Sexual - a infecção pelo HIV é adquirida majoritariamente pela via sexual, sendo o primeiro contato entre o vírus e o hospedeiro pela 
mucosa genital - o HIV pode atravessar o epitélio da mucosa íntegra e se mover juntamente às células dendríticas entre a mucosa íntegra e a 
lâmina própria, ou pode ser inoculado diretamente na lâmina própria por uma solução de continuidade da mucosa, como em casos de doenças 
sexualmente transmissíveis (DSTs) ulcerativas - ao atingir a submucosa o HIV busca linfócitos T CD4+, que se encontram dispersos pelo interstício, 
podendo esses estarem em repouso, parcialmente ativados ou ativados, a depender do estado do organismo; 
**em caso de DST prévia, comumente haverá mais linfócitos T helper ativados** 
- Quando o vírus é inoculado diretamente na corrente sanguínea por transfusão, uso de drogas injetáveis ou via vertical, inicialmente os vírions 
circulantes são removidos pelo baço, que é rico em células T CD4+, gerando mesma sequência de eventos da via sexual; 
- Nas primeiras horas de infecção, os linfócitos T CD4+ ativados são responsáveis pelos primeiros ciclos de replicação viral no organismo; 
- Os virions produzidos nesta etapa são drenados para os linfonodos regionais, encontrando mais linfócitos T CD4+ ativados, de modo a gerar 
uma multiplicação viral exponencial; 
- Tecido Linfoide Associado à Mucosa Intestinal (GALT) – componente do sistema linfoide rico em células T CD4+ ativadas, responsável pela 
defesa do tubo digestivo contra patógenos digeridos – são alvos preferenciais do HIV no início da infecção, sendo responsável por boa parte da 
amplificação inicial da viremia; 
- Fase Eclipse – após a transmissão do vírus, há um período de aproximadamente 10 dias, antes que o RNA viral seja detectável no plasma; 
- Pico Inicial da Viremia – o HIV invade a corrente circulatória e sintetiza bilhões de cópias por ml, disseminando-se por todos órgãos e tecidos 
do corpo – sua magnitude não é prognóstico, pois ainda não ocorreu resposta imune – ocorre por volta de 21 a 28 dias após a exposição ao HIV; 
- O pico inicial da viremia é freiado pela resposta imune adaptativa, que gera um controle parcial da viremia – a viremia basal passa a refletir a 
capacidade do sistema imune em atingir o estado de equilíbrio/set point da carga viral cerca de 6 meses a 1 ano depois, de modo que a magnitude 
desta viremia é prognóstica, permitindo uma visão mais acurada da taxa de progressão da doença; 
- Quanto mais alto for o set point da carga viral após seis meses a um ano do início da infecção, mais rápida será a evolução para a fase da 
imunodeficiência, pois menor será a capacidade do indivíduo em conter a replicação do HIV; 
- A evolução para a fase sintomática (AIDS) é variável, podendo ocorrer em pouco tempo, levar anos ou nunca ocorrer, porém em média o 
surgimento da aids ocorre em 10 anos após a infecção primária; 
2. ESTABELECIMENTO DA INFECÇÃO CRÔNICA 
 
 
- O sistema imune é incapaz de erradicar o vírus, pois, o alvo viral é a célula controladora do 
sistema imune, assim, no início da infecção, quando o sistema imune produz mais linfócitos 
T CD4+ específicos contra o HIV, mais substrato é oferecido para a replicação viral, sendo 
destruídos rapidamente; 
- Durante o período de montagem da resposta imune adaptativa o HIV, devido à baixa 
fidelidade da enzima transcripatase reversa, já apresenta mutações genéticas vantajosas, que 
transformaram o vírus inicial, modificando as características dos antígenos que inicialmente 
seriam combatidos – quando os linfócitos T CD4+ específicos estiverem prontos e ativados, 
não reconhecerão mais o vírus HIV transformado, servindo apenas como substrato para a 
replicação viral; 
- Esse evento se repete sucessivamente, porém o HIV está sempre à frente do sistema imune, 
devido às suas transformações; 
- Esse mecanismo permite que o vírus HIV escape da resposta imune adaptativa, não 
ocorrendo a imunoeliminação completa e nem a aquisição de memória imunológica 
(indivíduo se torna resistente a uma nova infecção) como ocorre com os demais vírus; 
- Latência Clínica – níveis de CD4+ suficientes para manter a competência imunológica, de 
modo que o indivíduo permaneça assintomático; 
- Não existe latência virológica no HIV, pois a todo momento o vírus pode ser encontrado no 
sangue; 
 
[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 –Medicina Unimontes 
 
3. DOENÇA AVANÇADA 
- Estado de imunodepressão profunda, caracterizada pela queda na contagem de linfócitos T CD4+ para < 350 cel/UL, podendo chegar a zero; 
- O número de linfócitos T CD4+ diminui pois eles são destruídos pelo vírus HIV, sendo que os que apresentam especificidade contra o vírus 
tendem a ser destruídos primeiro; 
- Com a destruição constante dos linfócitos T CD4+ a capacidade do organismo em sustentar a produção de novos linfócitos T CD4+ é exaurida, 
acreditando-se que há uma possível destruição dos precursores no timo; 
- Ocorre em indivíduos que não receberam a terapia antirretroviral (TARV) ou nos que o tratamento falhou; 
- Momento propício para o surgimento repentino de diversas infecções e neoplasias oportunistas, nos indivíduos que se mantinham 
assintomáticos; 
- Portadores Não Progressores – indivíduos infectados há > 10 anos, que mantém a contagem de linfócitos T CD4+ estável, com carga viral mais 
ou menos baixa, sem o uso de medicamentos – a maioria desses acaba evoluindo com a queda progressiva do CD4+ e com doenças oportunistas 
em mais alguns anos – correspondem a 5 a 15% dos portadores do HIV; 
- Portadores Controladores de Elite – indivíduos que mantém a contagem de linfócitos T CD4+ normal ao longo do tempo, permanecem 
assintomáticos e conseguem manter um excelente controle espontâneo da replicação viral (set point viral < 50 cópias/mL), sem o uso de 
medicamentos – são capazes de construir uma resposta imune adaptativa contra o HIV muito mais eficaz do que a maioria das pessoas, estando 
esta associada aos alelos HLA-B57-01 e HLA-B27-05 e a outros fatores genéticos do hospedeiro – correspondem a 1% dos portadores do HIV; 
4. ALTERAÇÕES GERADAS 
a. ATIVAÇÃO EXAGERADA DO SISTEMA IMUNOINFLAMATÓRIO – SÍNDROME DO ENVELHECIMENTO ACELERADO 
- O processo de ativação imunológica é desencadeada pela exposição a um antígeno e potencializada por citocinas pró-inflamatórias, de modo 
a sempre ser acompanhado de algum grau de inflamação; 
- Durante a infecção pelo HIV, os linfócitos T CD4+ e as outras células de defesa são ativadas de forma continua e exagerada; 
- Consequências da ativação aberrante do sistema imune: (1) fornecimento de substrato para replicação do HIV; (2) exaustão celular das células 
imunes, gerando fadiga e apoptose, e assim prejudicando suas funções imunológicas; (3) síndrome do envelhecimento acelerado, com lesões 
orgânicas associadas ao estado inflamatório crônico; (4) fenômenos autoimunes; 
- Condições associadas: osteopenia, osteoporose, câncer, doenças cardiovasculares, diabetes mellitus, doença renal crônica, doença hepática 
crônica e disfunção neurocognitiva; 
 Translocação Bacteriana 
- O Tecido Linfoide Associado à Mucosa Intestinal (GALT) é um dos primeiros componentes do tecido linfoide destruído na infecção pelo HIV, de 
modo a tornar a parede do tubo digestivo mais propensa à invasão por germes da microbiota intestinal; 
- Esses indivíduos portadores de HIV fazem mais translocação bacteriana intestinal, fazendo com que os produtos dos microrganismos (indutores 
da resposta inflamatória) tenham seus níveis aumentados no sangue do indivíduo; 
- Justifica a produção sustentada de mediadores pró-inflamatórios; 
 
 
 
 
 
 Estimulação Mediada por Glicoproteínas 
- As glicoproteínas do envelope viral do HIV são livremente secretadas,gerando estimulação generalizada das células de defesa, mesmo antes 
de serem infestadas; 
- GP120 – glicoproteína viral que se liga a receptores como CD4, CCR5 e CXCR4 na superfície de linfócitos (T CD4+, B) e macrófagos; 
- Faz com que células que se encontravam em repouso (menos susceptível à infecção pelo HIV, que ocorre preferencialmente em células 
ativadas) se tornem hiperativas, podendo sofrer infecção produtiva, exaustão (disfunção qualitativa) ou apoptose, por hiperestimulação; 
b. FENÔMENOS AUTOIMUNES 
- A estimulação generalizada de linfócitos T e B produz hipergamaglobulinemia policlonal e síntese de autoanticorpos; 
- A síntese dos autoanticorpos na maioria das vezes não causa o surgimento de uma doença autoimune, porém podem ocorrer manifestações 
clínicas como plaquetopenia, artrite, neurite, entre outras; 
- Indivíduos portadores de doença autoimune prévia (psoríase, púrpura trombocitopênica idiopática, doença de Graves, síndrome do anticorpo 
antifosfolipídeo e cirrose biliar primária) apresentam exacerbação da doença devido a ativação aberrante do sistema imune pelo HIV; 
- Mimetismo Molecular – anticorpos sintetizados para agir contra o HIV podem apresentar reação cruzada com antígenos do próprio hospedeiro, 
gerando lesão tecidual; 
c. FENÔMENOS ADICIONAIS NA FISIOPATOGÊNESE DO HIV 
 Redução do HLA Classe I 
- HLA Classe I – proteína que expõe na superfície celular os antígenos do vírus infectante; 
- Uma proteína do HIV (produto do gene Nef) faz com que as células infectadas diminuam a expressão do HLA classe I em suas membranas; 
- A ausência da HLA Classe 1 faz com que os linfócitos T CD8+ citotóxicos não consigam reconhecer as células infectadas para sua eliminação; 
 
 
 Transativação Heteróloga do HIV 
- Qualquer infecção produz estímulos antigênicos que resultam em ativação imunoinflamatória, potencializando a replicação do HIV; 
- Infecções apresentam efeito sinérgico com o HIV, aumentando a carga viral e acelerando a queda do CD4+, assim como os medicamentos para combate da infecção 
auxiliam também na queda da carga viral do HIV; 
[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 –Medicina Unimontes 
 
 Expansão de Células Natural Killer (NK) Defeituosas 
- Células NK – atuam na destruição das células que não expressam HLA classe I; 
- As células NK não são diretamente infectadas pelo HIV, porém a presença do vírus no organismo modifica suas propriedades; 
- Ocorre proliferação de um subgrupo de células NK defeituosas, que apresentam menor poder citolítico, sendo essas predominantes sobre as 
células NK saudáveis nos portadores de HIV – mecanismo desconhecido; 
 Ineficácia dos Anticorpos Anti-HIV 
- Os anticorpos anti-HIV apresentam como principais alvos as proteínas do envelope viral (gp120 e gp41), localizadas na superfície externa do 
vírion; 
- Mecanismos de Escape: (1) variabilidade na sequência de aminoácidos, modificando epítopos antigênicos; (2) glicosilação, bloqueando 
fisicamente a ligação com os anticorpos; (3) mudanças conformacionais que escondem as porções das proteínas onde os anticorpos se ligariam; 
 Esconderijo em Santuários Imunológicos 
- No pico inicial da viremia, o HIV se dissemina por todas as regiões do corpo que apresentam linfócitos T CD4+; 
- O SNC é um santuário imunológico, pois os elementos do sistema imune, que não o constitui, são impedidos fisiologicamente de entrar, 
permitindo que o HIV consiga se esconder do sistema imune e manter sua replicação constante nos componentes da micróglia que expressam 
CD4; 
 Latência Pós-Integração Infecção 
- Alguns linfócitos T CD4+ infectados pelo HIV permanecem com o material genético do vírus integrado ao genoma sem que ocorra a replicação 
viral; 
- Nessas células o vírus permanece em estado latente, estando fora do alcance da resposta imunológica e dos medicamentos antirretrovirais; 
- Comumente essas células que permanecem em estado latente são células de memória cuja meia-vida pode chegar a 70 anos; 
- Essas células podem sair do estado de latência, principalmente quando a célula é ativada, iniciando-se a replicação; 
**mesmo que a terapia antirretroviral consiga suprimir o vírus nas demais células, após a interrupção do seu uso a infecção é retomada pelo 
reservatório latente – acredita-se que para a cura da infecção pelo HIV faz-se necessário o uso do antirretrovital por cerca de 70 anos, eliminando 
todas as células infectadas** 
d. GENÉTICA 
- Diversos genes humanos influenciam a fisiopatogênese do HIV; 
 CCR5 
- Principal correceptor do HIV na superfície dos linfócitos T CD4+; 
- Liga-se à gp120, sofrendo alterações conformacionais que permitem a fusão do envelope externo do vírus à membrana celular, de modo a 
permitir a penetração do capsídeo viral no citoplasma; 
- Alguns indivíduos apresentam um CCR5 defeituoso, bloqueando a fusão viral e assim não adquirindo a infecção, mesmo quando expostos 
repetidamente ao HIV; 
- Essa mutação é homozigota em cerca de 1% da população caucasiana, ou seja, esses são naturalmente protegidos contra as cepas do HIV que 
utilizam única e exclusivamente CC5 como correceptor; e é heterozigota em 20% da população caucasiana, isto é, esses apresentam proteção 
parcial contra a infecção, permitindo uma progressão mais lenta da doença; 
**essa mutação inexiste ou é extremamente rara em populações africanas e asiáticas** 
**raramente algumas cepas do HIV utilizam apenas o correceptor CXCR4, de modo que essa mutação não gere efeito protetor** 
 QUADRO CLÍNICO 
 
- A infecção pelo HIV envolve diversas fases, com durações 
variáveis, que dependem da resposta imunológica e da carga viral 
do indivíduo; 
1. INFECÇÃO AGUDA 
- Intervalo de soroconversão, ou seja, intervalo entre o contágio e 
o surgimento de anticorpos anti-HIV – ocorre em média 4 semanas 
após o contágio, podendo se estender até 12 semanas; 
- Nesta fase o vírus está sendo replicado intensivamente nos 
tecidos linfoides – CV-HIIV elevada e níveis decrescentes de 
linfócitos LT-CD4+, pois são recrutados para a reprodução viral; 
- Período de maior infectividade, pois circulam bilhões de cópias do 
HIV no sangue do paciente; 
- Período de surgimento de sinais e sintomas inespecíficos da 
doença, ocorrendo entre a primeira e a terceira semana após a 
infecção; 
 
 
 
 
 
[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 –Medicina Unimontes 
 
a. SÍNDROME RETROVIRAL AGUDA (SRA) 
 
- Conjunto de manifestações clínicas que surgem durante a soroconversão em 50 a 90% dos 
indivíduos infectados pelo HIV; 
- Caracterizada por um conjunto de sinais e sintomas inespecíficos, comum a diversas viroses 
sistêmicas, refletindo o desenvolvimento da resposta imune contra o pico inicial de viremia; 
**a magnitude do pico inicial de viremia não é fator prognóstico, mas a intensidade e a 
duração dos sintomas dessa síndrome podem ser marcadores prognósticos, uma vez que 
manifestações muito intensas, que persistem por tempo > 14 dias, associam-se a progressão 
mais rápida para uma fase de imunodeficiência** 
- Apresenta curso autolimitado, que se resolve espontaneamente em 3 a 4 semanas; 
- Inclui: febre alta, sudorese, cefaleia, dor ocular, astenia, adenopatia, faringite, exantema, 
mialgia, linfadenomegalia (cadeias cervicais anterior e posterior, submandibular, occipital e 
axilar), esplenomegalia, letargia, anorexia, depressão, náuseas, vômitos, diarreia, perda de 
peso, úlceras orais, meningite asséptica, neurite periférica sensitiva ou motora, paralisia do 
nervo facial, síndrome de Guillan-Barré, comprometimento do fígado e baço; 
- Rash Cutâneo – surgem lesões maculopapulares na face, pescoço e tronco (pode se espalhar 
pelos membros e região palmoplantar), acompanhadas ou não de prurido, de curta duração 
(< 3 dias); 
 
- Possíveis Manifestações Residuais: linfadenopatia, letargia e 
astenia - podem persistir por meses; 
**a presença de manifestações clínicas mais intensas e 
prolongadas (período > 14 dias) pode estar associadaà progressão 
mais rápida da doença** 
- Raramente leva ao óbito; 
- Diagnóstico - a sorologia anti-HIV nesta fase costuma ser negativa, 
sendo diagnosticada pela pesquisa do RNA viral no sangue (CV-
HIV); 
**a janela imunológica dos imunoensaios de 4ª geração é de 15 
dias** 
- Como o quadro é inespecífico, a síndrome retroviral aguda 
raramente é cogitada, devendo-se sempre questionar o paciente 
em um quadro viral agudo quanto à possibilidade de exposição 
recente ao HIV; 
2. FASE DE LATÊNCIA CLÍNICA 
- Ocorre após a resolução da síndrome retroviral aguda; 
- Dura em média 10 anos na ausência de tratamento – raramente a doença passa diretamente da síndrome retroviral aguda para a fase de 
imunodepressão grave (AIDS); 
- Não existe latência microbiológica nesta fase, podendo ser demonstrado a qualquer momento a presença do vírus no sangue – exceção: 
controladores de elite (CD4 estável em longo prazo) e progressores rápidos (CD4 cai de forma acelerada); 
- Exame Físico – pode ser normal, porém na maioria dos casos pode se detectar linfadenopatia local ou linfadenopatia generalizada progressiva 
(LGP – linfadenopatia > 1 cm em 2 ou + cadeias extrainguinais, por tempo superior a 3 meses, sem causa óbvia), devido a intensa hiperplasia 
folicular nos linfonodos em resposta ao HIV; 
**a linfadenopatia é uma alteração inespecífica e sem importância prognóstica, podendo aparecer a qualquer momento** 
- Possíveis Alterações no Laboratório Básico: plaquetopenia isolada, anemia normocítica e normocrômica e/ou discreta leucopenia; 
- A redução progressiva da competência imunológica, devido à queda na contagem de CD4, predispõe ao surgimento de infecções típicas do 
indivíduo imunocompetente, com maior frequência e gravidade; 
- CD4 > 350 – ocorrem infecções bacterianas e micobacterianas do trato respiratório, como sinusite, pneumonia e tuberculose pulmonar cavitária 
apical; 
- 200 < CD4 < 300 – ocorrem infecções bacterianas e micobacterianas de forma atípica, como tuberculose pulmonar não cavitária, pneumonia 
bacteriana de resolução lenta (resposta tardia aos antimicrobianos), e ocorre a reativação de infecções, como a herpes simples ou zoster – pode 
ocorrer progressão da infecção com surgimento de sintomas constitucionais (febre baixa, perda ponderal, sudorese noturna, fadiga), diarreia 
crônica, cefaleia, alterações neurológicas, infecções bacterianas (pneumonia, sinusite e bronquite) e lesões orais (leucoplasia oral pilosa e 
herpes-zoster); 
**indicativos de que a AIDS está próxima: candidíase orofaríngea, leucoplasia pilosa oral, pneumonia por Pneumocystis jiroveci, diarreia crônica 
e febre de origem indeterminada** 
- Perdura por anos até o aparecimento das infecções oportunistas (tuberculose, neurotoxoplasmose, neurocriptococose) e algumas neoplasias 
(linfomas não Hodgkin e sarcoma de Kaposi) definindo a síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS); 
 
[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 –Medicina Unimontes 
 
3. SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA (AIDS) 
- Definida pelo aparecimento de infecções oportunistas (pneumocistose, neurotoxoplasmose, tuberculose pulmonar atípica ou disseminada, 
meningite criptocócica e retinite por citomegalovírus) e neoplasias (sarcoma de Kaposi linfoma não Hodgkin e câncer de colo uterino); 
- Apresenta contagem de LT-CD4 + < 200 células/mm3; 
4. MANIFESTAÇÕES RESPIRATÓRIAS 
- Representam a maior causa de morbimortalidade na infecção pelo HIV; 
- Corresponde a 3 das 10 doenças definidoras de AIDS, sendo essas a pneumonia bacteriana recorrente, a tuberculose e a infecção pelo P. 
jiroveci; 
- Fatores que influencia a etiologia dessas infecções: nível de CD4, região de moradia, condições socioeconômicas e uso de quimioprofilaxia; 
a. SINUSITE E TRAQUEOBRONQUITE 
- Sinusite – (Quadro Clínico) febre, cefaleia e secreção nasal – (Diagnóstico) confirmado pela TC dos seios da face, que revela acometimento 
principal do seio maxilar ou pan-sinusite (acometimento de múltiplos seios paranasais); 
- Traqueobronqiuite – (Quadro Clínico) febre e tosse produtiva – (Diagnóstico) presença de sintomas característicos e RX de tórax sem sinais de 
pneumonia; 
- Germes envolvidos: pneumococo e Haemophilus influenzae; 
**o quadro clínico e as bactérias causadoras são similares aos da população geral** 
- Tratamento: antimicrobiano – reduzem a duração dos sintomas e o risco de complicações 
**mucormicose – forma grave de sinusite invasiva causada por fungos da ordem dos Mucorales, que só conseguem gerar doença em pessoas 
imunodeprimidas, apresentando evolução lenta na AIDS – necessita de tratamento agressivo, com debridamentos cirúrgicos repetitivos e 
anfotericina B intravenosa, por meses** 
b. PNEUMONIA BACTERIANA 
- Apresenta como agente etiológico mais comum o pneumococo, havendo índices elevados de Staphylococcus aureus e Pseudomonas 
aeruginosa; 
- Elevada incidência na infecção pelo HIV, com CD4 próximo a 300 – a chance de pneumonia pneumocócica no paciente HIV + é 6 vezes maior 
que na população em geral, com chance de bacteremia 100 vezes maior; 
- Apresenta risco aumentado em tabagistas HIV+; 
c. RODOCOCOSE 
- O Rhodococcus equi pode causar pneumonia ou infecção disseminada em portadores de AIDS; 
- Quadro Clínico: febre e tosse, com curso mais arrastado em comparação ás demais pneumonias bacterianas; 
- RX – apresenta consolidações alveolares e cavitação pulmonar; 
- Hemocultura – positiva; 
d. PNEUMOCISTOSE PULMONAR (PCP) 
 
- Infecção pulmonar causada pelo fungo Pneumocystis jiroveci, em mais de 80% dos pacientes HIV+ - principal agente causador de pneumonia 
no paciente HIV+; 
**costuma ser a primeira doença definidora de AIDS a surgir** 
- História prévia de PCP é fator de risco para um novo episódio; 
- Quadro Clínico: febre, fadiga, tosse seca ou com pouco escarro claro, dispneia aos esforços, dor torácica retroesternal e perda ponderal – 
apresenta curso arrastado; 
- Ausculta respiratória – apresenta-se com roncos e estertores em 1/3 dos casos; 
- RX de tórax – é normal em 20% dos casos em fases precoces, podendo apresentar infiltrado intersticial bilateral e difuso e cistos pulmonares, 
que podem se romper e gerar pneumotórax espontâneo; 
- TC – evidencia áreas de vidro fosco ou pneumonite – durante a evolução podem surgir densos infiltrados peri-hilares; 
**a presença de derrame pleural significativo e de adenomegalia intratorácica sugere outros diagnósticos, que não PCP** 
- Alterações em exames não específicos: discreta leucocitose ou leucograma normal, LDH muito aumentado (>500), hipoxemia com gradiente 
alvéolo-arterial de oxigênio elevado; 
- Diagnóstico definitivo – demonstração do fungo em material obtido da via aérea – a pesquisa do escarro por métodos especiais apresenta 
sensibilidade de 90%, enquanto o lavado broncoalveolar com biópsia transbrônquica tem sensibilidade próxima a 100%; 
[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 –Medicina Unimontes 
 
- Pneumocistose Extrapulmonar (otite, coriorretinite, vasculite necrosante, aplasia de medula e obstrução intestinal) – suspeitada em pacientes 
com CD4 < 200, que não utilizam quimioprofilaxia; 
- O tratamento empírico deve ser iniciado antes dos resultados dos exames confirmatórios; 
 Tratamento 
- Sulfametoxazol (SMX) + Trimetoprim (TMP) em altas doses por 21 dias; 
**possíveis substituições: dapsona + trimetoprim; clindamicina + primaquina; atovaquona** 
- Efeitos Adversos: rash cutâneo leve, hipoplasia de medula óssea ou síndrome de Stevens Johnson – varia de 20 a 85% dos pacientes; 
- Glicocorticoide – deve ser associado à terapia base em pacientes que desenvolvem hipoxemia, buscando diminuir a inflamação da parede 
alveolar para melhorar a troca gasosa – emprega-se prednisona 40 mg, 2 vezes ao dia por 5 dias, reduzindo a dose pela metade a cada 5 dias, 
até completar os 21 dias de tratamento; 
- Pode ocorrer piora clínica e radiográfica nos primeiros dias de tratamento, ocorrendo melhora após o 5º dia; 
- Ao completaro tratamento deve-se manter doses profiláticas dos medicamentos 3 vezes por semana – pode ser suspensa quando o CD4 se 
mantiver > 200, por tempo superior a 3 meses; 
e. TUBERCULOSE 
- O risco de tuberculose nos indivíduos HIV+ é cerca de 100 vezes maior que na população geral – faz com que todo paciente diagnosticado com 
tuberculose seja investigado para coinfecção pelo HIV, a partir do teste rápido; 
- Começa a afetar a vida do portador do HIV relativamente quando a média de CD4 encontra-se em torno de 326 céls/microl; 
**a ocorrência de qualquer forma de tuberculose em paciente HIV+ é considerada sinal de imunodeficiência, indicando o início da terapia 
antirretroviral – a própria tuberculose acelera a evolução para AIDS** 
- A tuberculose é a principal causa de óbito em pessoas que vivem com HIV/Aids; 
- Screening com Prova Tuberculínica (PT) – indicação: (1) avaliação laboratorial inicial de pacientes HIV+ que não apresentam sinais e sintomas 
de tuberculose ativa; (2) avaliação anual, após resultado negativo; (3) após aumento do CD4, devido terapia antirretroviral, em indivíduos com 
histórico de CD4 muito baixo; 
- Infecção Latente por Tuberculose (ILTB) – ausência de sintomas da doença, mas prova tuberculínica ≥ 5 mm – tratamento: isoniazida diária por 
9 meses, podendo se associar com piridoxina (vitamina B6) 50-100 mg/dia, para prevenção da neuropatia induzida por isoniazida – este 
tratamento reduz a incidência da tuberculose-doença nos pacientes HIV+, reduzindo assim a taxa de mortalidade; 
- Quadro Clínico conforme CD4: (CD4 > 350) se associa à forma pulmonar apical cavitária, com sintomas de febre, tosse, dispneia aos esforços, 
perda ponderal e sudorese noturna; (CD4 < 350) se associa às formas pulmonares atípicas (ex.: infiltrado em lobos inferiores + adenopatia hilar), 
doença extrapulmonar ou tuberculose disseminada (apresenta no raio-x de tórax: infiltrado micronodular bilateral e difuso, derrame pleural e 
adenomegalias intratorácicas); 
 - Diagnóstico - TRM-TB (teste rápido molecular), baciloscopia e cultura para Bacilo de Koch (BK) com teste de sensibilidade - realização conjunta; 
- Tratamento – (esquema RIPE) rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol - idêntico ao do paciente HIV negativo, podendo ser modificado 
conforme os resultados do antibiograma; 
- Relação terapia antirretroviral X tratamento para tuberculose - nunca devem ser iniciados ao mesmo tempo, pois isso aumenta o risco de 
Síndrome da Reconstituição Imune (SRI) e pode ocorrer a sobreposição dos efeitos colaterais - a terapia antirretroviral deve ser iniciada 2 a 8 
semanas após o início dos tuberculostáticos – exceção: na meningoencefalite tuberculosa, a terapia antirretroviral só deve começar após 8 
semanas de tratamento da tuberculose; 
f. MICOBACTÉRIAS ATÍPICAS (MAC) 
- Agentes etiológicos mais frequentes: Mycobacterium avium e o M. intracelulare – compõem o subgrupo Mycobacterium Avium Complex 
(MAC)- encontram-se no meio ambiente (solo e água) e invadem o corpo de indivíduos profundamente imunodeprimidos (CD4 < 50) pelo trato 
respiratório e digestivo; 
- Quadro Clínico: febre, perda ponderal, sudorese noturna, diarreia, dor abdominal, linfadenopatia e hepatoesplenomegalia; 
- Alterações laboratoriais: anemia e aumento da fosfatase alcalina; 
- RX de tórax - disseminação miliar (micronódulos bilaterais e difusos de predomínio nos lobos inferiores + adenopatia hilar/mediastinal) - ocorre 
em 25% dos casos; 
- Confirmação diagnóstica: demonstração do patógeno nos tecidos - a hemocultura é positiva em 85% dos casos; 
 - Tratamento - macrolídeo (ex.: claritromicina) associado ao etambutol, podendo se associar em casos uma terceira droga (rifabutina, 
ciprofloxacina ou amicacina) - apresenta duração indeterminada, podendo ser retirado quando se consegue manter o CD4 > 100 por > 6 meses 
com a terapia antirretroviral; 
- Profilaxia Primária - azitromicina semanal em altas doses (ex.: 1.200 mg) em todo paciente HIV+ com CD4 < 50, - pode ser suspensa se o CD4 
ficar acima de 100 por ≥ 3 meses após início ou modificação da terapia antirretroviral; 
g. INFECÇÕES FÚNGICAS 
- As infecções fúngicas oportunistas cursam com acometimento multissistêmico, sendo o pulmão um dos órgãos envolvidos; 
- Tratamento - anfotericina B intravenosa até melhora clínica, seguida de manutenção com drogas orais, como o itraconazol, por período 
indeterminado; 
 Paracoccidioidomicose (PCM) 
- Infecção fúngica sistêmica mais prevalente no Brasil; 
- É uma doença definidora de AIDS, pois na imunodepressão celular grave (CD4 < 200), os focos teciduais são reativados; 
[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 –Medicina Unimontes 
 
- Quadro clínico – é multissistêmico, com manifestações típicas de forma crônica pulmonar (febre, tosse, infiltrado reticulonodular no rx de 
tórax) e de forma aguda do acometimento do sistema mononuclear fagocítico (linfadenopatia, hepatoesplenomegalia e lesões cutâneo-
mucosas); 
- Diagnóstico por exame micológico direto em biópsia ou aspirado tecidual; 
 Criptococose 
- Segunda micose pulmonar mais comum; 
- Quadro clínico - febre, tosse, dispneia e hemoptise; 
**a maioria cursa com meningoencefalite associada** 
- RX de tórax - infiltrado intersticial (> 90% dos casos), difuso e acompanhado de derrame pleural/adenopatia; 
- Mais da metade desses indivíduos tem hemocultura positiva para o Cryptococcus neoformans; 
 Histoplasmose 
 - Terceira micose pulmonar mais frequente; 
- Cursa na AIDS como Histoplasmose Progressiva Disseminada (PDH); 
- Quadro clínico - queixas respiratórias mínimas (tosse e dispneia somente em 1/3) e sinais e sintomas multissistêmicos, como febre, 
linfadenopatia periférica, hepatoesplenomegalia, pancitopenia e lesões mucocutâneas. – 10% dos casos podem apresentar quadro fulminante 
marcado por hipotensão arterial, insuficiência respiratória e renal, elevação das aminotransferases e trombocitopenia; 
- RX de tórax - infiltrado intersticial difuso em cerca de 50%; 
- Hemocultura e cultura de medula óssea – positivas; 
- Antígenos de histoplasma podem ser detectados no sangue e/ou urina do paciente; 
h. PNEUMONITE INTERSTICIAL 
- Ocorre na forma de pneumonite intersticial linfocítica (PIL) ou de pneumonite intersticial não específica (PINE); 
 Pneumonite Intersticial Linfocítica / PIL 
 - Infiltração linfocítica difusa de todo o parênquima pulmonar, decorrente do processo de ativação imunoinflamatória exagerada induzido pelo 
HIV; 
- Típica das crianças; 
- Ocorre de forma oligo/assintomática; 
- Diagnóstico – suspeitado pelo exame de imagem que evidencia o infiltrado intersticial difuso, mas é confirmado em 50% dos casos pela biópsia 
transbrônquica; 
- Tratamento – glicocorticoide sistêmico; 
i. HIPERTENSÃO PULMONAR INDUZIDA PELO HIV 
- 0,5% dos pacientes HIV+ desenvolve hipertensão pulmonar; 
- Quadro clínico: dispneia aos esforços, fadiga, síncope, dor torácica, cor pulmonale; 
- RX de tórax - aumento da artéria pulmonar e do coração direito; 
- Prognóstico – ruim, pois a terapia antirretroviral não apresenta benefícios sobre essa alteração - sobrevida média de apenas dois anos após o 
diagnóstico; 
5. MANIFESTAÇÕES CARDIOVASCULARES 
a. DOENÇA CORONARIANA OBSTRUTIVA 
- Principal cardiopatia do paciente HIV+ - cerca de 7% das mortes na AIDS, na atualidade, são decorrentes de infarto agudo do miocárdio; 
- Os fatores de risco clássicos para aterosclerose (hiperlipidemia e tabagismo) tendem a ser mais prevalentes nos pacientes HIV+; 
- A replicação viral, ao induzir ativação imunoinflamatória aberrante, aumenta o risco cardiovascular, devido à síntese de fatores pró-trombótico 
e à disfunção endotelial; 
- A terapia antirretroviral pode alterar o metabolismo lipoproteico; 
** todo paciente de alto risco pelo escore de Framingham (> 20% em dez anos) pode iniciar a terapia antirretroviral independentemente da 
contagem de CD4, uma vez que o controle adequado da replicação viral reduz o riscocardiovascular** 
b. CARDIOMIOPATIA INDUZIDA PELO HIV 
- Forma de acometimento cardiovascular típico da imunodepressão avançada (fases tardias); 
- Miocardite causada diretamente pelo vírus ou por outras condições, como sarcoma de Kaposi, criptococose, Chagas e toxoplasmose; 
- Quadro clínico: síndrome de insuficiência cardíaca congestiva, cursando com anasarca, dispneia aos esforços, ortopneia e DPN; 
- Ocorre dilatação biventricular; 
- A doença de base é identificada pela biópsia endomiocárdica, dirigindo o tratamento; 
- Tratamento da cardiomiopatia induzida pelo HIV - imunoglobulina humana intravenosa; 
c. PERICARDIOPATIAS 
- Cerca de 5% dos pacientes soropositivos apresentam derrame pericárdio crônico moderado a grave; 
- Etiologias: tuberculose, MAC, criptococo, Kaposi e linfoma; 
- Diagnóstico – pericardiocentese; 
- Os casos de óbitos por tamponamento cardíaco são associados aos casos de sarcoma de Kaposi, com disseminação intrapericárdica, que 
complicaram com hemorragia local; 
 
[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 –Medicina Unimontes 
 
6. MANIFESTAÇÕES NO TUBO DIGESTIVO 
- A AIDS pode acometer o tubo digestivo da boca ao ânus, a partir de infecções oportunistas, neoplasias ou do próprio HIV; 
a. LESÕES OROFARÍNGEAS 
 
- Representam sinais de imunodeficiência progressiva, servindo de prenuncio para a chegada da AIDS; 
- São comuns nos pacientes não tratados com infecção pelo HIV; 
- Costumam ocorrem nos pacientes com contagens de células CD4 < 300; 
 Candidíase 
- Características - exsudato branco (removível com espátula) e geralmente indolor, com base eritematosa; 
- Localização - predomina no palato mole e na borda gengival; 
- Diagnóstico - demonstração de pseudo-hifas no exame direto do raspado superficial; 
- Tratamento – (casos leves) nistatina tópica; (casos graves, refratários ou associados à esofagite) fluconazol sistêmico; 
 Leucoplasia Pilosa 
- Características - lesão branca não exsudativa (não removível com espátula), geralmente na borda lateral da língua e mucosa bucal adjacente; 
- Associa-se à replicação local do EBV; 
- Não é uma lesão pré-neoplásica; 
- Tratamento - pode ser feito com podofilina tópica em casos de muito incômodo - em geral, não requer tratamento; 
 Úlceras Aftosas 
 - Consequência da ativação imunoinflamatória aberrante induzida pelo HIV; 
- Características: lesões extremamente dolorosas que predominam na parede posterior da orofaringe; 
- Tratamento - anestésicos tópicos e talidomida (100-200 mg/dia, por 7 a 28 dias, conforme a evolução); 
**podem surgir na mucosa do esôfago, sendo tratadas de maneira semelhante** 
b. LESÕES DO ESÔFAGO 
- Quadro clínico: dor retroesternal e odinofagia (piora da dor à deglutição) – indica a realização uma endoscopia digestiva alta para fins 
diagnósticos; 
- Etiologias: (cândida) semelhante às lesões orais, coexistindo; (citomegalovírus/CMV) úlceras de grandes dimensões (> 2 cm); (herpes-simples) 
múltiplas pequenas úlceras agrupadas; 
- Tratamento sistêmico – realizado conforme o agente etiológico com antifúngicos ou antivirais específicos; 
c. LESÕES DO ESTÔMAGO 
- A acloridria é um achado comum na infecção pelo HIV; 
- As lesões do estômago são raras, podendo ocorrer em caso de doença disseminada lesões de Kaposi e linfoma; 
d. LESÕES DOS INTESTINOS 
- Sintomas como diarreia, dor abdominal e febre são sinais e sintomas altamente prevalentes na história natural da infecção pelo HIV; 
- Nos intestinos comumente ocorrem infecções bacterianas, virais, por protozoários, fúngicas e micobacterianas; 
 Infecções Bacterianas 
- Etiologias: Salmonella, Shigella e Campylobacter – são mais comuns em homossexuais masculinos; 
- Causam doença mais grave na vigência de AIDS, com maior risco de bacteremia; 
[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 –Medicina Unimontes 
 
 
- Salmonelose Não Tifoide (S. typhimurium) – quadro clínico: febre, 
anorexia, fadia e diarreia – diagnóstico: jemo e/ou coprocultura – 
tratamento: ciprofloxacina por período maior ou igual a 6 meses; 
- Febre Tifoide (S. typhi) – mais incidente no paciente HIV+ em 
regiões endêmicas; 
- Disenteria Aguda (Shigella ou Campylobacter) – quadro clinico: 
forte dor abdominal em cólica, febre alta, diarreia sanguinolenta e 
leucócitos fecais aumentadas – a Shigella faz bacteremia em 50% 
dos casos e a Campylobacter em 10% - diagnóstico por hemo e/ou 
coprocultura; 
 Infecções Virais 
- Etiologias: próprio HIV e colite por citomegalovírus (CMV); 
- Colite por Citomegalovírus (CMV) – quadro clinico: diarreia 
crônica, dor abdominal, perda ponderal e anorexia – diagnostico: 
(colonoscopia) múltiplas ulcerações mucosas, (biópsia) lesões com 
inclusões intranucleares e intracitoplasmáticas – tratamento: 
ganciclovir ou foscarnet; 
- Enteropatia Induzida pelo HIV - diarreia crônica onde nenhum 
agente etiológico além do HIV é identificado – causa: o HIV induz 
um estado hiporregenerativo na mucosa gastrointestinal, levando 
à perda de enzimas digestivas na borda em escova dos enterócitos, 
resultando em deficiência de lactase e síndrome da má absorção – 
tratamento: suporte e terapia antirretroviral efetiva; 
 Infecções por Protozoários 
 
- Etiologias: Cryptosporidia, Microsporidia e Isospora; 
- Criptosporidíase (Cryptosporidium parvum) – incidência de 1% ao 
ano em pacientes com CD4 < 300, adquirida a partir do consumo de 
água ou alimentos contaminados – quadro clínico: dor abdominal 
em cólica, náuseas e vômitos, (CD4 preservado) episódios únicos ou 
recorrentes de diarreia aguda autolimitada, (AIDS avançada) 
diarreia grave e persistente, ameaçadora à vida (complicações) 
extensão da doença para a árvore biliar, gerando colecistite 
alitiásica, colangite e/ou pancreatite – diagnóstico: parasita ou 
oocisto no exame de fezes ou na biópsia do intestino delgado – 
tratamento: suporte e nitazoxanida; 
- Microsporidíase (Enterocytozoon bieneusi) – causada por protozoários intracelulares de pequeno tamanho, que podem se disseminar por 
diversos sítios extraintestinais, provocando lesão local – manifestações gastrointestinais semelhantes às da criptosporidíase - diagnóstico: 
microscopia eletrônica das fezes ou aspirado/biópsia intestinal – tratamento: suporte e albendazol; 
- Isosporidíase (Isospora belli) - manifestações gastrointestinais semelhantes às da criptosporidíase - diagnóstico: exame de fezes com oocistos– 
tratamento: SMX + TMP; 
 Infecções por Micobactérias e Fungos 
- Na AIDS avançada pode ocorrer infiltração difusa da parede intestinal por MAC, gerando sinais e sintomas de uma síndrome disabsortiva 
clássica; 
- Micoses que cursam com diarreia, dor abdominal e febre: histoplasmose, coccidioidomicose e penicilinose; 
- Coccidioides immites – gera quadros de peritonite primária; 
 Lesões Perirretais 
 - As lesões retais são comuns nos pacientes infectados pelo HIV, principalmente as úlceras e as erosões perirretais em consequência da 
reativação do herpes-simplex; 
- Características das lesões: aspecto atípico, com áreas de ulceração desnuda, sem vesículas e confluentes – são extremamente dolorosas; 
- Tratamento – aciclovir ou foscarnet sistêmico; 
- Outras possíveis lesões retais encontradas: condilomas acuminados (verruga anogenital / HPV), sarcoma de kaposi e neoplasia intraepitelial; 
e. LESÕES HEPATOBILIARES 
- Atualmente, cerca de 15% das mortes em portadores de HIV/ Aids se relaciona de alguma forma à existência de problemas hepáticos, como 
hepatites virais crônicas, esteatose hepática, toxicidade/hipersensibilidade medicamentosa e síndrome da reconstituição imune (geralmente na 
forma de hepatite granulomatosa); 
 Coinfecção com Hepatites Virais 
- A coinfecção do HIV e vírus da hepatite é mais frequente em usuários de drogas endovenosas; 
[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 –Medicina Unimontes 
 
- A presença de HIV influi negativamente no curso das hepatites virais - chance de cronificação de hepatite B é cerca de 3x maior que na população 
geral;- O paciente HIV+ é menos capaz de reagir à presença dos vírus hepatotrópicos, diminuindo a probabilidade de imunoeliminação desses agentes; 
- A morbimortalidade é aumentada na coinfecção; 
 - Tratamento - os pacientes coinfectados por HIV-HBV ou HIV-HCV devem iniciar de imediato a terapia antirretroviral, independente dos níveis 
de CD4 + (HBV) antivirais para o combate HBV, que também são ativos contra o HIV (lamivudina, emtricitabina, adefovir/tenofovir/entecavir), 
sem monoterapia / (HCV) após a estabilização do paciente e controle da carga viral, inicia-se sufosbuvir e daclatasvir; 
 Hepatites Granulomatosas 
- Etiologias: infecções micobacterianas e fúngicas; 
- Podem se apresentar como massas hepáticas; 
- Diagnóstico: biópsia das lesões; 
 Toxicidade Medicamentosa 
- Vários fármacos comumente prescritos aos pacientes HIV+ podem causar hepatotoxicidade; 
- ITRN – ao inibirem a DNA-polimerase mitocondrial, podem trazer sérios prejuízos ao metabolismo oxidativo dos lipídios, produzindo esteatose 
hepática, que pode evoluir com acidose metabólica importante e até mesmo falência hepática aguda – tratamento: suspensão do agente; 
- Reação de Hipersensibilidade – lesão hepática em meio a um quadro sistêmico, gerando icterícia e aumento de aminotransferases – quadro 
clínico: febre, dor abdominal, rash cutâneo e manifestações gripais; 
f. LESÕES PANCREÁTICAS 
- Comumente causadas por toxicidade medicamentosa - drogas mais envolvidas: didanosina e pentamidina; 
- O CMV é uma causa importante de pancreatite aguda infecciosa; 
- Infecções fúngicas disseminadas (por ex., histoplasmose) podem cursar com pancreatopatia; 
7. MANIFESTAÇÕES RENAIS E GENITOURINÁRIAS 
- Nefrotoxicidade medicamentosa - frequente nos portadores do HIV - drogas mais envolvidas: pentamidina, anfotericina B, adefovir, 
sulfadiazina, ciclofovir, tenofovir, foscarnet e indinavir; 
a. NEFROPATIA ASSOCIADA AO HIV (HIVAN) 
- Glomerulopatia crônica, em que histopatologia renal apresenta padrão de glomeruloesclerose segmentar focal / GESF (80% dos casos, podendo 
apresentar-se como a variante mais agressiva GESF colapsante) e glomerulonefrite proliferativa mesangial / GPM (10-15% dos casos); 
- Típica da Aids avançada, podendo aparecer a qualquer momento durante a evolução da doença, inclusive em crianças recém-infectadas; 
- Quadro clínico: proteinúria (por vezes na faixa nefrótica), azotemia progressiva, rins de tamanho aumentado (hiperecogênicos à USG), edema 
e HAS (incomuns); 
- Tratamento – início da terapia antirretroviral de imediato, independentemente da contagem de CD4, pois essa consegue conter a progressão 
da glomerulopatia + drogas para reduzir a proteinúria (ex.: IECA) + glicocorticoide (ex.: prednisona 1 mg/kg/dia por 2 meses, com desmame 
gradual ao longo dos próximos 2-4 meses) quando o portador de HIVAN evolui com piora progressiva da função renal; 
b. INFECÇÕES GENITAIS 
 Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST) 
 
 
- Comumente ocorrem junto com o HIV, pois compartilharem o mesmo fator de risco 
principal (sexo desprotegido) e pois a presença de uma condição facilita a aquisição da outra 
em todos os tipos de relação sexual; 
- A Aids aumenta muito a probabilidade de manifestações sistêmicas de condições como a 
sífilis, que tem maior chance de se apresentar como sífilis “secundária”/maligna (manifesta 
como Condylomata lata – rash cutâneo) e sífilis terciária/neurossífilis (investigada por punção 
lombar com dosagem de VDRL no líquor); 
 Candidíase Vulvovaginal 
- Comum nas mulheres HIV+; 
- Quadro clínico: prurido, desconforto, dispareunia, disúria, leucorreia branca, placas na parede vaginal eritematosa e disseminação 
locorregional, com típico rash morbiliforme (“semelhante ao sarampo”) que pode atingir as coxas; 
- Diagnóstico: pseudo-hifas no exame microscópico do raspado superficial; 
- Tratamento: (casos brandos) nistatina tópica; (casos graves) fluconazol oral; 
8. MANIFESTAÇÕES ENDOCRINOMETABÓLICAS 
- Podem ser consequências diretas da infecção viral, podem ser secundários às infecções oportunistas ou às neoplasias, ou estão relacionados 
com os efeitos colaterais dos fármacos; 
a. LIPODISTROFIA 
- Síndrome caracterizada pela combinação de hipercolesteronemia, hipertrigliceridemia, aumento de apolipoproteína B e resistência à insulina 
(hiperglicemia + hiperinsulinemia); 
- Apresenta mudanças estereotipadas na distribuição do tecido adiposo corporal: (lipoatrofia periférica) afinamento do panículo adiposo nas 
extremidades, nádegas e rosto; (lipo-hipertrofia central) acúmulo de gordura no abdome, tronco, mamas e dorso, como a corcova de búfulo; 
[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 –Medicina Unimontes 
 
- Encontrada em até 75% dos portadores do HIV em uso de terapia antirretrovital (estavudina, zidovudina e inibidores de protease); 
- Tratamento: mudanças de estilo de vida + estatinas + cirurgias reparadoras para amenizar os efeitos estéticos da redistribuição de gordura; 
b. SÍNDROME DA ANTIDIURESE INAPROPRIADA 
- Hiponatremia por secreção inapropriada de ADH (SIADH); 
- Aparece no paciente HIV+ no contexto de doenças oportunistas do pulmão (PCP) ou do SNC (TB, linfoma); 
**não apresenta hipercalemia** 
- Diagnóstico diferencial – insuficiência adrenal; 
c. INSUFICIÊNCIA ADRENAL 
- Condições oportunistas que podem levar à destruição das glândulas adrenais: tuberculose/MAC, CMV, criptococose e histoplasmose – 
costumam gerar quadro irreversível, pois a insuficiência adrenal só se manifesta quando > 90% do parênquima é destruído; 
- Drogas com potencial toxicidade adrenal: cetoconazol (utilizado no tratamento de micoses sistêmicas) – deve-se suspender a droga; 
d. TIREOIDOPATIA 
 Hipotireoidismo Subclínico 
- Forma mais comum de tireoidopatia na AIDS - presente em até 10% dos usuários de terapia antirretroviral; 
- Etiologia: (1) forma leve de SRI, em resposta à invasão do parênquima da glândula por patógenos como P. jiroveci, CMV, micobactérias e 
Toxoplasma; (2) reativação da doença de Hashimoto pela SRI - o diagnóstico etiológico pode ser confirmado pela PAAF ou por biópsia aberta; 
 Doença de Graves 
- Hipertireoidismo autoimune que pode se manifestar em consequência à reconstituição imune; 
- Costuma ocorrer de forma mais tardia, surgindo entre 9-48 meses após o início da terapia antirretroviral; 
e. HIPOGONADISMO 
- A disfunção gonadal é um problema típico dos homens HIV+ - cerca de 20-50% dos homens HIV+ desenvolvem sinais e sintomas compatíveis 
com hipoandrogenismo; 
- Quadro clínico: perda da libido, disfunção erétil, hipotrofia muscular; 
 **a infecção não parece afetar os ciclos menstruais, exceto na Aids avançada** 
- Pode ser secundário à toxicidade do ganciclovir; 
- Diagnóstico no homem - dosagem sérica de testosterona; 
- Tratamento - reposição exógena da testosterona; 
9. MANIFESTAÇÕES REUMATOLÓGICAS E OSTEOARTICULARES 
- A presença do HIV no corpo induz um estado generalizado de hipersecreção de mediadores pró-inflamatórios, gerando exaustão e apoptose 
celular, e aumentando o fornecimento de substrato (linfócitos T CD4+ ativados) necessário para a replicação viral - faz com que o sistema imune 
se torne disfuncionante; 
- Fenômenos autoimunes que ocorrem com frequência aumentada no portador do HIV: reações de hipersensibilidade imediata, artrite reativa 
e linfocitoses infiltrativas difusas; 
a. REAÇÕES DE HIPERSENSIBILIDADE IMEDIATA A FÁRMACOS 
- A progressão da infecção pelo HIV faz-se com que as reações alérgicas se tornem mais intensas e frequentes - na maioria das vezes, essas 
reações são leves e toleráveis e não obrigam a suspensão das drogas; 
- Rash cutâneo induzido por SMX-TMP - encontrado até 65% dos pacientes com Aids; 
- Síndrome de anafilaxia - reação alérgica grave, com repercussões sistêmicas como comprometimento cardiocirculatório e edema de mucosas- 
rara em pacientes infectados pelo HIV; 
b. LINFOCITOSES INFILTRATIVAS DIFUSAS (DILS) 
- Condição que acomete múltiplosórgãos e tecidos, com predomínio sobre as glândulas salivares, lacrimais e pulmões, podendo acometer 
também nervos periféricos, músculo, fígado e rins; 
**quadro semelhante a uma síndrome de Sjögren grave e extensa** 
- Diferenças da síndrome de Sjogren: (1) o infiltrado tecidual do Sjögren é composto por linfócitos T CD4+, enquanto o infiltrado tecidual da DILS 
tem predomínio de linfócitos T CD8+; (2) o Sjögren é mais comum em mulheres anti-Ro e anti-La positivo, enquanto a DILS acomete mais homens 
anti-Ro e anti-La negativo; 
- Tratamento – terapia antirretroviral; 
c. ARTRITE REATIVA 
- 1/3 dos portadores de HIV referem artralgia, podendo ser encontrado em 5-10% dos casos um quadro de franca artrite (aumento de volume 
articular); 
- A artrite reativa é uma das formas mais comuns de artrite no contexto da infecção pelo HIV; 
- Tipo de espondiloartropatia soronegativa; 
- Sua incidência aumenta à medida que a competência imunológica se reduz; 
- A imunodepressão progressiva favorece a ocorrência de infecções por patógenos associados à artrite, como certas infecções venéreas e 
intestinais; 
d. DOENÇA ÓSSEA 
- A infecção pelo HIV é considerada fator de risco independente para distúrbios da mineralização óssea; 
- As principais complicações esqueléticas da infecção pelo HIV são a osteopenia e a osteoporose – aumentam o risco de fraturas de fragilidade; 
[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 –Medicina Unimontes 
 
- Fatores de risco para doenças ósseas prevalentes em portadores do HIV: baixo IMC, sedentarismo, tabagismo, etilismo, uso de corticoide e 
hipogonadismo; 
- A terapia antirretroviral diminui a massa óssea, gerando queda de 2 a 6% nos 2 primeiros anos de uso, com posterior estabilização – o TDF 
apresenta efeitos mais acentuados pois exercem efeitos tóxicos sobre o túbulo proximal, gerando perda urinária de fosfato e desmineralização 
óssea acentuada; 
- A deficiência de vitamina D também é mais comum no contexto da infecção pelo HIV; 
- Densitometria óssea – indicação: em todas as mulheres HIV + na pós-menopausa, em homens HIV+ com > 50 anos, história de fratura de 
fragilidade, uso prolongado de corticoide e alto risco de quedas; 
- Cálculo do Escore FRAX Brasil – indicações: homens e mulheres (pré-menopausa) com idade > 40 anos, na ausência de indicações para 
densitometria óssea – repetido a cada 2 a 3 anos, de modo que se demonstrar risco intermediário de fratura, indica-se a densitometria óssea; 
- Artropatia associada ao HIV – quadro de oligoartrite transitória em grandes articulações, sem erosões, com resposta inflamatória discreta, 
causado pelo efeito direto do HIV no tecido sinovial – tratamento sintomático: AINE; 
- Síndrome Articular Dolorosa – reflete a fase de infecção aguda do tecido sinovial pelo HIV – quadro clínico: artralgias súbitas e intensas, nos 
joelhos, cotovelos e ombros, perdurando por 2 a 24 horas, com resolução espontânea; 
- Artrite séptica – mais frequente nos portadores de HIV; 
- Profilaxia da perda de massa óssea – ingesta alimentar adequada de cálcio e vitamina D + estilo de vida saudável (exposição à luz solar, 
abstenção ao tabagismo, moderação do consumo de álcool, prática de exercícios de força, treinamento de equilíbrio) + suplementos, quando a 
ingesta alimentar de cálcio ou vitamina D não forem suficientes; 
- Tratamento da perda de massa óssea – indicações dos bifosfonatos: fratura de quadril ou vértebra, osteoporose confirmada, osteopenia em 
fêmur ou coluna e FRAX elevado; 
- Osteonecrose – presente na cabeça do fêmur e/ou do úmero em até 4% dos pacientes – pode ocorrer de forma assintomática ou com queixa 
de dor persistente no quadril ou no ombro – tratamento: (conservador) analgesia nas fases iniciais; (intervencionista) abordagem cirúrgica, 
indicada em casos avançados e acompanhados de incongruência articular; 
10. MANIFESTAÇÕES HEMATOPOIÉTICAS 
- Durante o curso da infecção pelo HIV, são achados prevalentes as combinações variadas de citopenias (anemia, leucopenia e plaquetopenia) e 
de sinais de infiltração do sistema reticuloendotelial (linfadenopatia, hepatoesplenomegalia); 
- Diagnóstico Etiológico – realizado pelo exame histopatológico direto dos tecidos envolvidos, aliado à cultura e aos outros métodos destinados 
à pesquisa de infecções; 
a. ANEMIA 
 - Alteração hematológica mais comum na Aids; 
- Na ausência de um diagnóstico etiológico específico, constitui fator independente de mau prognóstico; 
- Causas: drogas, falência medular, deficiências nutricionais e parvovírus B19; 
- A hipergamaglobulinemia policlonal acompanha a infecção pelo HIV, porém o surgimento da franca anemia hemolítica autoimune é rara; 
 Drogas 
- AZT – bloqueia a maturação celular dos precursores eritroides, podendo gerar anemia macrocítica (VCM aumentado) antes da queda na 
contagem de outras células; 
- Dapsona – induz hemólise em portadores de deficiência de G6PD e metemoglobinemia; 
- Outras: SMX + TMP, pirimetamina, ganciclovir, foscarnet, IFN-alfa, 5-flucitocina e metotrexato; 
 Falência Medular 
- O linfoma ou a infiltração infecciosa da medula por micobactérias ou por micose disseminada gera anemia mieloftísica e pancitopenia; 
 Deficiências Nutricionais 
- A acloridria e/ou a síndrome disabsortiva causadas pelo HIV+ podem gerar carência de vitamina B12, causando anemia megaloblástica; 
 Parvovírus B19 
- Vírus com tropismo para os precursores eritroides da medula, podendo gerar aplasia vermelha pura, que é um quadro grave de anemia 
hipoproliferativa isolada; 
- Tratamento – imunoglobulina humana intravenosa; 
b. LEUCOPENIA 
- Linfopenia - evento esperado no decorrer da infecção pelo HIV, devido à queda na contagem de linfócitos T CD4+; 
- Neutropenia - pode ser encontrada, mas raramente é grave o bastante para justificar infecções bacterianas ou fúngicas invasivas – favorece a 
prevalência de complicações oportunistas incomuns na Aids, como a aspergilose invasiva e a mucormicose – tratamento: administração de fator 
de crescimento para granulócitos e macrófagos (GM-CSF); 
c. TROMBOCITOPENIA 
 - Achado assintomático, bastante comum no paciente HIV+; 
- Plaquetopenia na ausência de terapia antirretroviral - 3% dos indivíduos com CD4 > 400 possuem plaquetas < 150.000/ml, aumentando a 
porcentagem para 10% quando o CD4 cai para < 400; 
- Tratamento – (plaquetopenia leve) a terapia antirretroviral efetiva, ao controlar a replicação viral, resulta em melhora da plaquetopenia, desde 
que não haja outras causas (coinfecção pelo HCV, cirrose hepática ou toxicidade medicamentosa); (plaquetopenia grave < 20.000/ml) uso de 
imunoglobulina humana intravenosa (IVIG), rituximab (anticorpo monoclonal antiCD20) ou mesmo esplenectomia; 
[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 –Medicina Unimontes 
 
d. FENÔMENOS TROMBOEMBÓLICOS 
- A infecção pelo HIV é um poderoso fator de risco para trombose, de modo que quanto mais grave a doença (menores contagens de CD4), maior 
o risco; 
- O risco de tromboembolismo venoso é 10 vezes maior que pessoas normais - pacientes HIV+ desenvolvem tromboembolismo venoso a uma 
taxa de 1% ao ano; 
- Causa: hiperestimulação aberrante do sistema imunoinflamatório, que gera disfunção endotelial, aumento na produção de citocinas com efeito 
pró-trombótico e produção de autoanticorpos que estimulam a cascata da coagulação (ex.: anticardiolipina, anticoagulante lúpico); 
- O aumento inexplicado dos níveis séricos de D-dímero (um produto de degradação da fibrina) é comprovadamente um fator de mau 
prognóstico na Aids; 
11. MANIFESTAÇÕES DERMATOLÓGICAS 
- Os distúrbios dermatológicos ocorrem em mais de 90% dos pacientes infectados pelo HIV; 
- Outras manifestações comuns: molusco contagioso, condiloma acuminado (verrugas anogenitais), rash eritematoso nodular (devido à micose 
sistêmica ou micobactérias); 
a. DERMATITE SEBORREICA 
 
- Presente em até 50% dos casos de AIDS; 
- Tende a ser mais grave, quanto menor for o CD4; 
- Pode ser uma manifestação da SRI;- Características: placas eritematodescamativas em áreas ricas em glândulas sebáceas (centro 
da face, ouvido externo, couro cabeludo, tronco superior e regiões intertriginosas); 
- Tratamento: terapia antirretroviral; 
b. FOLICULITE 
 
- Presente em até 20% dos casos de AIDS; 
- Tende a ser mais grave, quanto menor for o CD4; 
- Características: rash papular e pruriginoso, acometendo face, tronco e superfícies 
extensoras; 
- Prurigo Nodularis - lesão cutânea crônica causada pelo prurido a longo prazo; 
- Tratamento: terapia antirretroviral; 
c. PSORÍASE 
 
 
 
- Portadores prévios de psoríase evoluem com grande piora clínica após a infecção pelo HIV+, 
podendo evoluir como psoríase gutata e se tornar refratária ao tratamento; 
d. HERPES-ZÓSTER 
- Presente em 10 a 20% dos casos de AIDS, podendo se manifestar desde a fase de imunodepressão moderada; 
- Costuma acometer múltiplos dermátomos ao mesmo tempo em pacientes com AIDS; 
- Tende a causar mais frequentemente a neuralgia pós-herpética, caracterizada por dor crônica após a resolução das lesões cutâneas; 
e. HERPES SIMPLEX 
- Tende a ser crônico ou recorrente na AIDS; 
- Apresenta-se com lesões mais graves, formando grandes áreas de ulceração confluente e dolorosa; 
**diagnóstico diferencial com câncer em pacientes com úlceras peirretais que não cicatrizam** 
f. FARMACODERMIAS 
- As drogas podem causar reações adversas na pele dos portadores de HIV; 
- Alguns antirretrovirais (nevirapina, abacavir, darunavir e tipranavir) podem estar associados a ocorrência da síndrome de Stevens-Johnson e 
da necrólise epidérmica tóxica (síndrome de Lyell); 
g. HANSENÍASE 
- A coinfecção HIV-hanseníase é um problema crescente nas regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste do Brasil; 
- Ausência de terapia antirretroviral – a infecção avançada pelo HIV, ao diminui a resposta imune celular contra o Mycobacterium leprae, diminui 
as manifestações clínicas da hanseníase; 
- Presença de terapia antirretroviral efetiva – surge todo o espectro de manifestações clínicas da hanseníase aguda, como forma de SRI; 
- Tratamento – igual aos não portadores do HIV; 
**portadores de HIV contactantes domiciliares de um caso de hanseníase não devem receber BCG como profilaxia** 
12. MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS 
- 1/3 dos portadores de AIDS, que não se encontram em uso de terapia antirretroviral, desenvolvem uma ou mais doenças oportunistas 
(infecções e neoplasias) no SNC e alterações neuropsiquiátricas diretamente relacionadas à presença do HIV; 
[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 –Medicina Unimontes 
 
- Ao longo de toda a evolução da doença, a maioria dos soropositivos apresentarão algum problema neurológico – diminui a qualidade e a 
expectativa de vida; 
- Evidências da presença do HIV no SNC de pacientes assintomáticos: síntese intratecal de anticorpos anti-HIV (90%), detecção de HIV-RNA do 
líquor (75%), pleocitose linfocítica (50 a 65%) e hiperproteinorraquia (35%); 
- Principais causas de uma “primeira crise convulsiva” no paciente HIV+: (1) lesões focais com efeito de massa; (2) encefalopatia associada ao 
HIV; (3) meningite criptocócica; 
- Principais causas do déficit neurológico focal no paciente HIV+: (1) neurotoxoplasmose; (2) leucoencefalopatia multifocal progressiva; (3) 
linfoma primário do SNC; 
 
 
 
 
 
 
 
a. MENINGITE ASSÉPTICA, ENCEALITE E NEUROPATIA CRANIANA 
- Mecanismo Fisiopatogênico: hiperestimulação de células imunes no interior do SNC, levando à secreção de citocinas pró-inflamatórias; 
- Após descartar outras etiologias (por meio da punção lombar), conclui-se que o quadro é causado pelo próprio HIV; 
- Indícios de Inflamação Aguda das Meninges: cefaleia e sinais de irritação meníngea (ex.: rigidez de nuca) - podem ser vistos nas fases iniciais 
da infecção pelo HIV, como componentes da SRA; 
- Possíveis alterações menos frequentes: convulsões, redução do sensório, mononeuropatias cranianas agudas (envolve predominantemente o 
NC VII, gerando paralisia facial periférica, e ocasionalmente o NC V /trigêmio) e/ou o NC VIII /vestibulococlear); 
- A meningite asséptica associada ao HIV comumente apresenta resolução espontânea, em 2 a 4 semanas; 
- Alterações liquóricas: pleocitose linfocítica, hiperproteinorraquia e normoglicorraquia; 
b. ENCEFALOPATIA PELO HIV 
- O HIV se localiza no SNC no interior das células que expressam a molécula de CD4, apresentando como principal alvo os constituintes da 
micróglia (células fagocíticas da família dos macrófagos); 
- As células da micróglia sofrem hiperestimulação anômala do sistema imunoinflamatório, iniciando a secreção local de grande quantidade de 
citocinas neurotóxicas, que são capazes de induzir necrose/apoptose neuronal (ex.: IL-1beta, TNF-alfa, IL-6, TGF-beta); 
- A perda generalizada de neurônios resulta em graus progressivos de disfunção neurocognitiva (HAND = HIV-Associated Neurocognitive 
Disorders); 
- Evolução da disfunção neurocognitiva: (Asymptomatic Neurocognitive Impairment /ANI) estágio inicial, perceptível apenas ao empregar os 
testes neuropsicológicos; (Minor Neurocognitive Disorder / MND) quadro leve a moderado; (HIV-Associated Dementia / HAD) sinais e sintomas 
de franca síndrome demencial; 
- Os métodos de neuroimagem, como a RM, revelam a presença de atrofia cerebral difusa; 
- Tratamento – a terapia antirretroviral pode levar a uma melhora completa ou parcial do quadro, dependendo da precocidade de seu início; 
c. AVC 
- A infecção pelo HIV e o uso de terapia antirretroviral podem ocasionar o surgimento de múltiplos fatores de risco cardiovascular, aumentando 
a incidência de AVC; 
- Doenças oportunísticas relacionadas: vasculite cerebral pelo vírus varicela-zóster, neurossífilis, embolia séptica nas infecções fúngicas 
sistêmicas; 
d. DOENÇAS DA MEDULA ESPINHAL 
- Padrões sindrômicos de acometimento da medula espinhal em portadores do HIV: mielopatia vacuolar e ataxia sensorial pura; 
 Mielopatia Vacuolar 
- Forma mais comum de acometimento medular; 
- Mecanismo Fisiopatogênico: ação de citocinas neurotóxicas liberadas em grande quantidade no interior do tecido nervoso; 
**outras etiologias associadas ao HIV: infecção pelo HTLV-1 (paraparesia espástica tropical), neurossífilis (tabes dorsalis), herpes simples, herpes 
zoster e linfoma (efeito de massa intramedular compressiva)** 
- Quadro Clínico: distúrbio da marcha por espasticidade, ataxia, hiperreflexia, disfunção dos esfíncteres vesical e/ou anal; 
- A terapia antirretroviral exerce pouco ou nenhum benefício sobre as manifestações clínicas da mielopatia vacuolar; 
 Ataxia Sensorial Pura 
- As colunas dorsais da medula encontram-se predominantemente lesadas; 
- Quadro clínico: dificuldade de marcha por ataxia sensorial pura, perda da propriocepção e da sensibilidade vibratória; 
e. POLINEUROPATIA SENSITIVA DISTAL (PNSD) / NEUROPATIA SENSITIVA DOLOROSA 
- Forma mais comum de neuropatia periférica na Aids; 
- Pode ser decorrente da própria infecção pelo HIV ou surgir como paraefeito de certas medicações (ex.: ddI, metronidazol, dapsona); 
- Quadro Clínico: dor em queimação nas extremidades, hipoestesia distal simétrica com distribuição do tipo “luvas” e “botas”, alterações motoras 
discretas, limitando-se à ocorrência de fraqueza da musculatura intrínseca das mãos e dos pés; 
 Escape Liquórico 
- Carga viral de HIV no líquor superior à carga viral no sangue; 
- Escape Liquórico Assintomático – blip plasmático, restrito ao SNC, sem repercussão clínica; 
- Escape Liquórico Neurossintomático – falha virológica compartimentalizada no SNC, gerando manifestações neuropsiquiátricas progressivas – causa: má-adesão, 
resistência viral e uso de terapia antirretroviral com pouca penetração no SNC – devem usar pelo menos 2 drogas neuroativas com boa penetração no SNC, como 
AZT, ABC, EFV, NVP, entre outros; 
- Escape Liquórico Secundário – transativação heteróloga local, devido à presença de uma infecção oportunista do SNC; 
[GABRIELA BARBOSA]Turma 74 –Medicina Unimontes 
 
- Tratamento - retirada do fármaco causador + medicamentos para alívio sintomático, como os anticonvulsivantes (ex.: gabapentina, 
carbamazepina) e os antidepressivos tricíclicos (ex.: amitriptilina) + terapia antirretroviral; 
f. MENINGITE CRIPTOCÓCICA/NEUROCRIPTOCOCOSE 
- Principal causa de meningite na AIDS - maior risco nas contagens de CD4 < 100; 
- Quadro clínico: quadro subagudo, em que o doente evolui ao longo de dias ou semanas com febre, náuseas, vômitos, cefaleia holocraniana, 
alterações progressivas do sensório e sinais de irritação meníngea (discretos ou ausentes, a depender do grau de imunodepressão); 
- Mecanismo Fisiopatogênico da hipertensão liquórica na meningite criptocócica: proliferação descontrolada do C. neoformans no espaço 
subaracnoide, acompanhada de secreção de grande quantidade de antígenos criptocócicos no líquor (macromoléculas que compõem a estrutura 
do fungo), que se agregam e formam partículas grandes, responsáveis por “entupir” os pontos de drenagem liquórica (as granulações 
aracnoides); 
**títulos de antígeno criptocócico no líquor > 1:1.024 se associam à hipertensão intracraniana e ao pior prognóstico na meningite criptocócica** 
- Diagnóstico: (1) bioquímica e citologia do líquor pouco expressivas, com resultado normal ou discreta pleocitose linfocítica, pouco aumento de 
proteínas e hipoglicorraquia leve; (2) punção lombar evidenciando hipertensão liquórica significativa, com elevada “pressão de abertura” do 
líquor, justificando os sinais e sintomas de hipertensão intracraniana; (3) pesquisa direta do C. neoformans, com o emprego de corantes 
específicos na microscopia; (4) métodos para detecção de antígeno (teste do látex) ou cultura do líquor; 
- Tratamento – (indução) anfotericina B + flucitosina; (consolidação) fluconazol; (manutenção/profilaxia secundária) uso diário da medicação em 
dose baixa, até a estabilização do CD4 > 200, por pelo menos 6 meses + quando gouverhipertensão liquórica, devem-se realizar punções 
lombares repetitivas “de alívio”; 
- Tratamento Preemptivo da Criptococose – pacientes assintomáticos com CD4 < 100, que não está em uso de terapia antirretrovital efetiva, 
devem dosar os níveis de antígeno criptocócico no sangue, em caso de antigenemia positiva, realiza-se a punção lombar, ao descartar meningite 
inicia-se o tratamento preemptivo com fluconazol oral 800 mg/dia por 2 semanas, seguido de 400 mg/dia por 8 semanas; 
**a terapia antirretroviral em pacientes virgens de TARV deve ser iniciada 4 a 6 meses após o tratamento antifúngico** 
- A neurocriptococose pode se manifestar no SNC pela presença de um criptococoma (tumoração parenquimatosa com efeito de massa), sendo 
este diagnóstico realizado por biópsia da lesão; 
g. NEUROTOXOPLASMOSE 
 
- Principal etiologia de lesão cerebral com efeito de massa no 
paciente HIV+; 
- Doença de reativação - os portadores de infecção latente (IgG anti-
Toxoplasma positivo), devido à recrudescência de cistos teciduais 
de T. gondii em face à imunodepressão progressiva, desenvolvem 
abscessos necrosantes no parênquima cerebral; 
- Prevenção primária: evitar alimentos crus, principalmente carnes, 
e evitar contato desprotegido com solo ou fezes de gatos - 
recomendada para pacientes HIV+ que na avaliação laboratorial 
inicial têm IgG anti-Toxoplasma negativo; 
- Quadro clínico: déficit neurológico focal subagudo, acompanhado 
de febre, cefaleia, convulsões e sinais de hipertensão intracraniana 
(nos pacientes que desenvolvem intenso edema perilesional); 
- Diagnóstico – (empírico) encontro de alterações radiológicas 
clássicas, evidenciando lesões focais com centro hipodenso e 
captação “anelar” (periférica) de contraste, com importante edema 
associado, predominando nos núcleos da base; (padrão ouro) a 
biópsia cerebral só é indicada para os pacientes que não 
respondem após 2 a 4 semanas de tratamento; 
- Diagnósticos diferenciais: linfoma, TB, fungos e abscesso bacteriano; 
- Tratamento - sulfadiazina + pirimetamina + leucovorin, por um mínimo de 6 semanas – glicocorticoides devem ser associados em caso de 
edema cerebral importante; 
- História prévia de neurotoxo ou CD4 < 100, em pacientes com IgG anti-Toxoplasma positivo, indicam quimioprofilaxia até que o CD4 fique > 
200 por ≥ 6 meses em resposta à terapia antirretroviral; 
h. LEUCOENCEFALOPATIA MULTIFOCAL PROGRESSIVA (LEMP) 
- Vírus JC - agente infeccioso com soroprevalência de 80% da população mundial, de modo que a maioria das pessoas saudáveis já tiveram 
contato com este patógeno, no entanto, não apresentam proliferação viral ativa; 
- Na AIDS, o vírus JC pode causar uma doença “de reativação”, caracterizada pelo surgimento de pequenos focos de desmielinização da 
substância branca subcortical, que aumentam progressivamente de tamanho, coalescendo e se espalhando pelos hemisférios cerebrais, tronco 
encefálico e cerebelo; 
- Quadro clínico - evolução arrastada e pontuada por déficits neurológicos focais sucessivos e cumulativos, alteração do sensório (casos graves) 
e crises convulsivas (20%); 
[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 –Medicina Unimontes 
 
- Diagnóstico – (1) detecção de DNA do vírus JC no líquor (por PCR); (2) presença de múltiplas lesões desmielinizantes (hipodensas na Tc e 
hiperintensas em T2 na RM) na substância branca das regiões occipitais e parietais do cérebro; 
- Tratamento – terapia antirretroviral; 
i. MENINGOENCEFALITE AGUDA NA REATIVAÇÃO DA DOENÇA DE CHAGAS 
- Pacientes previamente infectados pelo T. cruzi (sorologia positiva) que se infectam por HIV apresentam grande chance de desenvolver 
meningoencefalite aguda, com ou sem miocardite associada; 
- Forma gravíssima de reativação da doença de Chagas, que ocorre comumente associada aos níveis de CD4 < 200; 
- Diagnóstico – demonstração da forma tripomastigota do parasita por métodos diretos de pesquisa no sangue, líquor e em outros líquidos 
corporais – evidencia a parasitemia elevada; 
- Tratamento – benzonidazol, por 60 dias – quando iniciado antes dos 30 primeiros dias apresenta letalidade de 20%, enquanto se iniciada após 
esse período sua mortalidade é de 100%; 
**sempre na avaliação inicial do paciente HIV+ deve-se realizar rastreamento sorológico para a doença de Chagas** 
13. MANIFESTAÇÕES OCULARES 
- 50% dos portadores de AIDS referem queixas oftalmológicas; 
- Retinopatia Não Infecciosa – microangiopatia que aparece como focos de má perfusão retiniana na angiografia com fluoresceína; 
- Exsutado Algodonoso – áreas de isquemia retinal secundárias a uma microangiopatia relacionada à AIDS - alteração mais comumente 
encontrada no exame fundoscópico dos indivíduos portadores de AIDS; 
a. RETINITE PELO CMV 
 
- Ocorre em indivíduos HIV+ com CD4 < 50; 
- Quadro clínico - perda visual progressiva e indolor, inicialmente referida como visão turva, 
percepção de “manchas flutuantes” e/ou cintilações espontâneas no campo visual; 
 - Apresenta acometimento bilateral, mas tende a ser assimétrica no início do quadro; 
- Diagnóstico – reconhecimento do aspecto peculiar na fundoscopia e/ou pesquisa do DNA 
do CMV no aspirado de humor aquoso ou vítreo; 
- Tratamento – (indução da remissão) drogas anti-herpesvírus, como ganciclovir, foscarnet 
ou cidofovir, por 3 semanas; (profilaxia secundária) valganciclovir oral, mantida até que a 
contagem de CD4 permaneça > 100 por tempo superior a 3 meses, em resposta à terapia 
antirretroviral; 
- Caso não seja tratada em tempo hábil pode causar cegueira permanente; 
14. MANIFESTAÇÕES NEOPLÁSICAS 
- Neoplasias consideradas doenças definidoras de Aids: (1) sarcoma de Kaposi; (2) linfoma não Hodgkin; (3) carcinoma cervical invasivo; 
** a AIDS também se associa a uma série de outros cânceres, como o de pulmão, canal anal, fígado e linfoma de Hodgkin – esses, após o advento 
da terapia antirretroviral, passaram a ser os tipos mais frequentes de câncer nos pacientes HIV+, devido à redução dos tumoresoportunistas e 
à maior sobrevida** 
a. SARCOMA DE KAPOSI 
 
- Doença essencialmente angioproliferativa que, em suas fases iniciais, não apresenta transformação sarcomatosa verdadeira; 
- Etiopatogênese – associada à interação de fatores como: (1) o próprio HIV; (2) o Herpes-Vírus Humano tipo 8 HHV-8 ou Herpes-Vírus associado 
ao Sarcoma de Kaposi (KSHV); (3) ativação aberrante do sistema imunoinflamatório - os altos títulos de citocinas pró-inflamatórias estimulam a 
proliferação das células fusiformes /spindle cells, que são células vasculares imaturas previamente transformadas pelo HHV-8; 
- Associa-se à imunodepressão profunda, podendo aparecer em qualquer faixa de CD4; 
- Doença multicêntrica, com evolução lenta ou fulminante; 
- Quadro clínico - surgimento de nódulos vasculares em pele, mucosas e vísceras, surgindo primeiramente em regiões expostas ao sol (ex.: ponta 
do nariz) ou após traumas locais (fenômeno de Koebner); 
- Sítios mais acometidos: pele, linfonodos, trato gastrointestinal e pulmões – pode se manifestar em qualquer órgão ou tecido; 
 - A invasão linfonodal pode ocorrer de forma precoce – não se relaciona necessariamente a um pior prognóstico; 
- Pulmões – quando afetados apresenta dispneia - sinais radiológicos: infiltrado bibasal com derrame pleural bilateral (70% dos casos); 
- Tubo digestivo - quando afetados pode ocorrer sangramentos (lesões mucosas superficiais), obstrução intestinal (massas intraluminais) e 
colestase/colangite (obstrução da árvore biliar); 
[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 –Medicina Unimontes 
 
- Diagnóstico – (histopatológico) identificação das células fusiformes na biópsia das lesões; 
- Tratamento – a terapia antirretroviral efetiva pode gerar regressão parcial ou completa das lesões, mas caso haja persistência tumoral as 
opções terapêuticas são: (tratamento local com radioterapia) injeção intralesional de vimblastina ou crioterapia, sendo indicado para lesões 
únicas ou múltiplas restritas a um segmento corporal; (tratamento sistêmico com IFN-alfa ou quimioterapia citotóxica) indicado em caso de 
lesões cutâneo-mucosas disseminadas ou doença visceral; 
**as drogas antivirais que atuam contra o herpesvírus não exercem efeito no tratamento do sarcoma de Kaposi** 
b. LINFOMA NÃO HODGKIN (LNH) 
 
- 5% dos pacientes HIV+ desenvolvem 
linfoma não Hodgkin (LNH), na ausência 
de terapia antirretroviral; 
- Subtipos: linfoma imunoblástico (60%); 
linfoma de Burkitt (20%); e linfoma 
primário do SNC (20%); 
- Etiopatogênese – O EBV é o agente 
transformador das células B, sendo essa 
transformação neoplásica linfocitária 
acelerada pela ativação policlonal 
aberrante causada pela presença do HIV 
no organismo; 
- Tratamento – radio e/ou 
poliquimioterapia; 
- Sobrevida média na AIDS inferior a 2 
anos; 
15. MANIFESTAÇÕES PSIQUIÁTRICAS 
a. DEPRESSÃO 
- Principal transtorno psiquiátrico em pacientes HIV+ - incidência 2 a 7 vezes maior que na população em geral; 
- A frequência e a gravidade da depressão costuma progredir juntamente à evolução clínica da doença, sendo maior na AIDS avançada; 
- As mulheres e os idosos são os subgrupos de maior vulnerabilidade; 
- Fomenta um maior risco de suicídio em pacientes HIV+, em comparação com a população geral; 
- Aumenta os riscos de má adesão à terapia antirretroviral; 
- Tratamento: inibidores seletivos de receptação de serotonina (ISRS) ou tricíclicos (segunda linha) + tratamento psicoterápico + suporte social; 
b. USO DE ÁLCOOL E DROGAS ILÍCITAS 
- Aumenta a chance de transmissão da doença ao propiciar a prática de comportamentos de risco; 
- Costumam apresentar as menores taxas de adesão à terapia antirretroviral; 
- Os usuários de álcool e drogas ilícitas devem ser orientados buscando a perspectiva da redução de danos, implementando estratégias 
individuais, coletivas e estruturais, que não seja a abstinência completa, como a distribuição de agulhas e seringas para os usuários de drogas 
endovenosas, a distribuição de preservativos e a recomendação de não compartilhar cachimbos; 
 DIAGNÓSTICO 
 
 
 
 
- Ocorre na maioria das vezes de forma tardia, em estágios 
avançados da doença, em que o risco de adoecimento grave e 
morte é maior; 
- Buscando evitar o diagnóstico tardio e assegurar o diagnóstico 
precoce é fundamental que os profissionais de saúde ofereçam a 
possibilidade de testagem para o HIV e outras IST a todos os 
pacientes sexualmente ativos, independentemente dos sintomas 
ou queixas; 
 
 
 
 
 
 
 
[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 –Medicina Unimontes 
 
1. TESTES DISPONÍVEIS 
a. IMUNOENSAIO (IE) DE 4ª GERAÇÃO
 
- Testes que detectam a presença de anticorpos anti-HIV e de 
antígenos circulantes no soro do paciente (p24); 
- O componente de detecção de anticorpo tem o formato de 
sanduiche, detectando todas as classes de imunoglobulinas contra 
proteínas recombinantes ou peptídeos sintéticos derivados das 
glicoproteínas gp41 e gp 120/160; 
- Podem detectar ao mesmo tempo anticorpos anti-HIV das classes 
IgM, IgG (infecção tardia – após 6 a 8 semanas de infecção), IgA e 
IgE; 
- Antígenos Circulantes – são produzidos diretamente pelo vírus, 
como o p24 do capsídeo viral; 
- Usado atualmente na triagem, apresentando janela diagnóstica 
aproximada de 15 dias; 
**apresentam o formato em sanduíche, utilizando o conjugado de 
antígeno viral + enzima** 
**o imunoensaio de 3ª geração pode ser utilizado quando o de 4ª 
geração não estiver disponível, apresentado como principal 
diferença o fato de não identificar antígenos virais, de modo a 
definir uma maior janela diagnóstica após 22 a 25 dias do início da 
infecção** 
b. TESTE MOLECULAR (TM) 
- Pesquisa ácidos nucleicos do HIV, a partir da técnica de PCR (reação em cadeia de polimerase), que a partir de reações bioquímicas amplifica 
fragmentos específicos de ácidos nucleicos, realizando a dosagem da carga viral; 
- Diminui a janela diagnóstica, pois permite a avaliação do período inicial, em que a infecção já se estabeleceu, porém ainda sem o surgimento 
de anticorpos – diagnóstico após os 10 primeiros dias de infecção; 
- Usado atualmente como teste confirmatório/complementar, após o teste de 4ª geração inicial; 
- Controladores de Elite – podem apresentar teste molecular falso-negativo, uma vez que sua resposta imune contra o HIV é mais eficaz, 
conseguindo suprimir a replicação viral e manter a viremia abaixo do limiar de detecção do teste molecular; 
c. TESTE DE WESTERN BLOT (WB)
 
 
- Teste confirmatório utilizado quando não houver disponibilidade 
do teste molecular ou quando seu resultado for negativo na 
presença de imunoensaio positivo (comum em paciente 
controlador de elite); 
- Usa proteínas virais recombinantes ou peptídeos sintéticos; 
- Extremamente sensível para a infecção pelo HIV, podendo 
demonstrar a presença concomitante de vários anticorpos 
diferentes, direcionados contra antígenos virais específicos; 
- Chance de ser falso-positivo é nula; 
- Quando o paciente é positivo neste exame, com certeza ele entrou 
em contato com o vírus HIV; 
- Inadequado para detecção de infecção recente, sendo menos 
sensível; 
- Identifica os controladores de elite, que mantém a viremia baixa 
ou indetectável nos testes moleculares;
[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 –Medicina Unimontes 
 
d. TESTE IMUNOBLOT (IB) 
- Teste equivalente ao Western Blot, que se difere devido ao uso de proteínas virais nativas; 
- Inadequado para detecção de infecção recente, sendo menos sensível; 
- Identifica os controladores de elite, que mantém a viremia baixa ou indetectável nos testes moleculares; 
e. TESTES RÁPIDOS (TR) 
 
- São imunoensaios simples, que detectam anticorpos anti-HIV; 
- Podem ser realizados em qualquer lugar, com resultado definido em até 30 minutos – otimizam a relação antígeno/anticorpo; 
- Amostras para análise: gota de sangue capilar obtida na polpa digital ou amostra de fluido oral; 
- Formatos: dispositivos de imunocromatografiade fluxo lateral, imunocromatografia de duplo percurso e imunoconcentração; 
- Indicações: regiões sem infraestrutura laboratorial ou de difícil acesso, programas governamentais como no PSF, centros de testagem e 
aconselhamento, segmentos populacionais móveis, segmentos populacionais mais vulneráveis, parceiros de portadores do HIV, acidentes 
ocupacionais no paciente fonte, violência sexual, gestantes que não foram testadas no pré-natal, parturientes e puérperas não testadas no pré-
natal, abortamento espontâneo, diagnóstico de tuberculose, diagnóstico de alguma DSR, diagnóstico de hepatite viral, pessoas com 
manifestações clínicas sugestivas de infecção pelo HIV ou doenças oportunistas, pacientes atendidos em pronto-socorro; 
- Existem diversos testes disponíveis, com diferentes características de desempenho, sensibilidade e especificidade; 
 Teste Rápido Salivar 
- Detecta anticorpos anti-HIV presentes na saliva; 
- Vantagens: não expõe os profissionais ao risco de acidente biológico, já que a saliva não transmite HIV; 
- Utilizados fora do ambiente de saúde; 
- Considerado como forma de triagem, devendo-se encaminhar o indivíduo ao serviço de saúde para conclusão do diagnóstico e cuidado; 
f. ESTÁGIOS DE FIEBIG 
 
- Estagiamento laboratorial da infecção recente pelo HIV-1, que inclui projeções da duração de cada estágio, com base no padrão de reatividade 
de diferentes ensaios; 
- Estágio 0 / Período de Eclipse – ausência de marcadores virais em amostras de sangue – duração média de 10 dias, a partir da infecção até a 
primeira detecção de RNA viral; 
- Estágio I – RNA viral consistentemente detectável em amostras de sangue e nenhum outro ensaio laboratorial reagente – duração média de 7 
dias; 
- Estágio II – os testes para RNA viral e antígeno p24 são reagentes, mas os anticorpos estão ausentes no IE de 3ª geração – duração média de 5 
dias; 
- Estágio III – o RNA, o antígeno p24 e o IE de 3ª geração são reagentes, mas o WB não mostra bandas específicas do HIV-1 – duração média de 
3 dias; 
[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 –Medicina Unimontes 
 
- Estágio IV – perfil de reatividade idêntico ao do estágio III, mas com padrão indeterminado no WB, com presença de bandas específicas de HIV-
1, mas que não preenche os critérios de interpretação de WB reagente, que é definido pela presença de 2 das 3 bandas p24, gp41 ou gp 120/160 
– duração média de 6 dias; 
- Estágio V – perfil de reatividade idêntico ao do estágio IV, mas com padrão reagente de WB, exceto pela ausência de reatividade da proteína 
p31 – estágio mais longo com tempo médio de aparecimento da p31 de 70 dias; 
- Estágio VI – perfil de reatividade idêntico ao do estágio V, mas com o padrão de reatividade do WB completo, incluindo a banda p31 – pode 
ser subdividido nos períodos de infecção recente e crônica, baseado em testes laboratoriais que exploram características dos anticorpos anti-
HIV, como quantidade, avidez e proporção – dependendo do teste a infecção recente tem duração de 120 a 180 dia após a infecção; 
2. IDADE > 18 MESES 
- Fatores que definem o fluxograma de tratamento: disponibilidade dos exames, contexto epidemiológico e momento da infecção (recente ou 
não); 
- A maioria dos diagnósticos (95%) são realizados na fase crônica da infecção, facilitando o diagnóstico por todos os fluxogramas disponíveis, 
porém em caso de infecção aguda ou recente isso não se aplica, pois não se deve aplicar testes de imunoensaio; 
- O diagnóstico sorológico da infecção é realizado com pelo menos 2 testes, um inicial e um segundo, mais específico, para complementar o 
resultado do teste inicial – aumenta o valor preditivo positivo; 
a. DIAGNÓSTICO COM 2 TESTES RÁPIDOS 
 
 
 
- Utiliza 2 testes rápidos de forma 
sequencial; 
- 1º teste positivo -> realiza-se o 2º teste 
-> 2º teste positivo -> confirma-se o 
diagnóstico; 
- 1º teste positivo -> 2º teste negativo -> 
repete o fluxograma desde o início -> 
persistência da discordância -> teste 
convencional com coleta de sangue por 
punção venosa periférica; 
- 1º teste negativo -> 2º teste não precisa 
ser realizado -> laudo como “amostra não 
reagente para HIV” - diante de suspeita 
clínica deve-se realizar nova testagem 
após 30 dias; 
b. DIAGNÓSTICO PELO TESTE SALIVAR + TESTE RÁPIDO
 
 
 
 
 
 
 
 
- Variação do fluxograma 1, utilizando no 
primeiro teste a saliva como amostra; 
- Sua interpretação é comum ao primeiro 
fluxograma de testes rápidos; 
[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 –Medicina Unimontes 
 
c. DIAGNÓSTICO POR IMUNOENSAIO DE 4ª GERAÇÃO + TESTE MOLECULAR 
 
- Etapas: (teste de triagem) 
extremamente sensível, podendo ocorrer 
resultado falso-positivo; (teste 
confirmatório) específico, podendo 
descartar os falso-positivos e confirmar 
os verdadeiro-positivos; 
- O imunoensaio de 4ª geração é usado 
como teste de triagem e o teste 
molecular como confirmatório; 
- Fluxograma mais sensível, de modo que 
a imensa maioria das pessoas infectadas 
pelo HIV apresentará ambos os testes 
positivos, enquanto os indivíduos não 
infectados dificilmente apresentarão os 
dois testes positivos; 
- Imunoensaio negativo -> não realiza 
teste molecular, emitindo-se laudo como 
amostra não reagente para o HIV, com a 
ressalva de que diante da suspeita clínica 
deve-se colher nova amostra, após 30 
dias; 
- Imunoensaio positivo -> realiza-se teste molecular -> teste molecular positivo, com carga viral > 5.000 cápsulas/mL -> confirma-se o diagnóstico; 
- Confirmação Final – após a positividade nos 2 testes do fluxograma, realiza-se teste sorológico confirmatório, de modo que nova amostra deve 
ser coletada e submetida ao imunoensaio de 4ª geração, mostrando-se positiva; 
**em caso de teste molecular com carga viral < 5.000 cópias/mL, o teste sorológico confirmatório também é indicado** 
- Imunoensaio positivo + teste molecular negativo - possíveis justificativas: imunoensaio falso-positivo, teste molecular falso-negativo ou 
controlado de elite – a resposta definitiva será dada pelos testes sorológicos confirmatórios, como o Western blot e o Immunoblot; 
- Obs.: em situações que a anamnese e o exame físico sugerirem uma elevada suspeita clínica de infecção aguda pelo HIV, deve-se realizar como 
primeiro exame o teste molecular – (resultado for positivo com carga viral > 5.000 cópias/mL ) considera-se que o paciente apresenta-se 
infectado pelo HIV, devendo confirmar a soroconversão após 30 dias; (resultado positivo com carga viral < 5.000 cópias/mL) considera-se o teste 
como indeterminado, sendo repetido após 7 dias; (resultado negativo) repetir o teste após 7 dias caso a suspeita de infecção aguda permaneça; 
d. DIAGNÓSTICO POR IMUNENSAIO DE 3ª GERAÇÃO + TESTE MOLECULAR 
 
 
 
 
 
 
- Variação do fluxograma 3, diferindo pois 
emprega o imunoensaio de 3ª geração, 
pesquisando apenas anticorpos anti-HIV 
e não detectando antígenos virais; 
- Desvantagem: janela imunológica maior 
– porém na prática a maioria dos 
infectados não se encontra nos estágios 
iniciais da infecção, permitindo o 
diagnóstico; 
[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 –Medicina Unimontes 
 
e. DIAGNÓSTICO POR IMUNOENSAIO DE 3ª GERAÇÃO + TESTE SOROLÓGICO CONFIRMATÓRIO 
 
 
 
 
 
- Não permite um diagnóstico realmente 
precoce da infecção; 
- Necessita de testes sorológicos 
confirmatórios, aumentando a 
complexidade do processo diagnóstico; 
f. DIAGNÓSTICO POR IMUNOENSAIO DE 4ª GERAÇÃO + TESTE SOROLÓGICO CONFIRMATÓRIO 
 
 
 
 
 
 
 
 
- Utiliza como teste inicial um imunoensaio de 4ª geração; 
- Recomenda-se sua substituição pelo fluxograma 3; 
3. IDADE < 18 MESES 
- Para confirmar a infecção de crianças com idade menor ou igual a 18 meses é necessário demonstrar a presença do vírus por métodos 
moleculares; 
- Sorologia – não é útil para o diagnóstico de infecção do HIV em crianças com idade menor ou igual a 18 meses, verticalmente expostas ao vírus, 
pois os anticorpos anti-HIV detectadospodem ter sido produzidos pela mãe e atingido à criança por transferência placentária, sem estar 
verdadeiramente infectada – apenas anticorpos IgG conseguem atravessar a placenta, ocorrendo mais comumente no 3º trimestre de gestação 
e desaparecendo do sangue da criança até o 18º mês de vida; 
**toda criança exposta ao HIV na gestação, no parto ou por amamentação indevida deve ser notificada como criança exposta ao HIV, sendo 
necessário dar-lhe um desfecho conforme a confirmação ou não do diagnóstico, em criança exposta ao HIV e infectada ou criança exposta ao 
HIV e não infectada** 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Quimioprofilaxia Contra o P. jiroveci 
- O P. jiroveci é o patógeno oportunista mais frequente nessas crianças, podendo causar uma doença de evolução rápida e fatal; 
- Todo recém-nascido exposto ao HIV deve iniciar esta quimioprofilaxia contra o P. jiroveci a partir da 4ª semana de vida, até a conclusão da infecção ou não por 
HIV; 
- Após 2 dosagens de carga viral negativas esta quimioprofilaxia pode ser suspensa; 
- Caso houver confirmação da infecção por HIV a quimioprofilaxia contra o P. jiroveci deve ser mantida ao longo do 1º ano de vida da criança, independentemente 
da contagem de linfócitos T CD4+, enquanto após o 1º ano seu prosseguimento depende da sua contagem, sendo indicada para níveis de linfócitos T CD4+ < 200; 
**no primeiro ano de vida os níveis de linfócitos T CD4+ não são bons preditores da competência imunológica** 
[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 –Medicina Unimontes 
 
a. COM QUIMIOPROFILAXIA 
- Faz-se necessário a realização de no mínimo 2 exames de carga viral, coletando-se a 1ª amostra 2 semanas após o término da profilaxia e a 2ª 
amostra 6 semanas após o término da profilaxia; 
- 1ª amostra positiva com resultado > 5.000 cópias/mL -> repete-se o exame imediatamente; 
- 1ª amostra positiva com resultado < 5.000 cópias/mL -> repete-se o exame após 4 semanas;
 
- 1ª amostra positiva com resultado < 
5.000 cópias/mL + 2ª amostra positiva 
com resultado < 5.000 cópias/mL -> 
devido à chance do resultado ser falso 
positivo, indica-se a pesquisa qualitativa 
do vírus a partir da dosagem do DNA pró-
viral (DNA do HIV extraído de dentro das 
células do hospedeiro), a contagem de 
linfócitos T Cd4+ e a avaliação clínica 
abrangente (sinais e sintomas da 
infecção) -> constata-se que a criança foi 
infectada se o DNA pró-viral for positivo, 
houver redução de CD4 e/ou sinais e 
sintomas compatíveis com a infecção; 
- Caso o resultado da 2ª amostra for 
discordante da 1ª, coleta-se uma 3ª 
amostra imediatamente; 
- Confirmação diagnóstica – 2 amostras 
de carga viral > 5.000 cópias/mL; 
- Descartar possibilidade diagnóstica – 2 
dosagens consecutivas com resultado 
negativo + soroconversão demonstrada 
em sorologia anti-HIV, após 18 meses de 
vida; 
b. SEM QUIMIOPROFILAXIA 
- Coleta-se a 1ª amostra para dosagem da carga viral imediatamente; 
- 1ª amostra positiva com resultado > 5.000 cópias/mL -> repete-se o exame imediatamente; 
- 1ª amostra positiva com resultado < 5.000 cópias/mL ou 1ª amostra negativa-> repete-se o exame após 4 semanas; 
- Caso o resultado da 2ª amostra for discordante da 1ª, coleta-se uma 3ª amostra imediatamente; 
- Confirmação diagnóstica – 2 amostras de carga viral > 5.000 cópias/mL; 
- Descartar possibilidade diagnóstica – 2 dosagens consecutivas com resultado negativo; 
- 1ª amostra positiva com resultado < 5.000 cópias/mL + 2ª amostra positiva com resultado < 5.000 cópias/mL -> devido à chance do resultado 
ser falso positivo, indica-se a pesquisa qualitativa do vírus a partir da dosagem do DNA pró-viral (DNA do HIV extraído de dentro das células do 
hospedeiro), a contagem de linfócitos T Cd4+ e a avaliação clínica abrangente (sinais e sintomas da infecção); 
c. AMAMENTAÇÃO 
- A mãe sabidamente HIV+ não deve amamentar seu filho; 
- Caso ocorra a amamentação, essa deve ser interrompida imediatamente, dosando-se a carga viral da criança de imediato, iniciando a profilaxia 
pós-exposição (PEP), repetindo a dosagem de carga viral 2 e 6 semanas após o início da PEP, de modo que 2 resultados negativos consecutivos 
afastam a infecção na criança; 
- Confirmação diagnóstica - 1ª amostra positiva com resultado > 5.000 cópias/mL -> repete-se o exame imediatamente -> 2ª amostra positiva 
com resultado > 5.000 cópias/mL; 
- 1ª amostra positiva com resultado < 5.000 cópias/mL + 2ª amostra, colhida após 4 semanas, positiva com resultado < 5.000 cópias/mL -> devido 
à chance do resultado ser falso positivo, indica-se a pesquisa qualitativa do vírus a partir da dosagem do DNA pró-viral (DNA do HIV extraído de 
dentro das células do hospedeiro), a contagem de linfócitos T Cd4+ e a avaliação clínica abrangente (sinais e sintomas da infecção); 
4. DEFINIÇÃO DOS CASOS DE AIDS 
- A infecção pelo HIV é um coninuun de manifestações progressivas, que podem se iniciar com uma síndrome retroviral aguda, passando por 
uma fase assintomática (replicação viral e ativação imunoinflamatória constantes) e um estágio de profunda imunodeficiência, marcado pela 
destruição completa do sistema imunológico do hospedeiro e pelas lesões orgânicas secundárias à ativação imunoinflamatória crônica; 
- Permitem a padronização da vigilância epidemiológica; 
- Esses conceitos não são úteis para o manejo clínico dos pacientes; 
 
 
 
[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 –Medicina Unimontes 
 
a. CRITÉRIOS DO CDC ADULTOS E ADOLESCENTES (1993) 
 
- Sistema de classificação da infecção que 
delimita estágios evolutivos mutuamente 
exclusivos; 
- Ao atingir determinado estágio, mesmo 
que ocorra melhora clínica e/ou 
laboratorial, o paciente não pode mais 
ser reclassificado em estágios anteriores; 
- Doenças Definidoras de AIDS em Adultos e Adolescentes (conforme o CDC e a OMS): (1) candidíase de traqueia, brônquios ou pulmões; (2) 
candidíase esofagiana; (3) coccidioidomicose disseminada ou extrapulmonar; (4) criptococose extrapulmonar; (5) criptosporidíase intestinal 
crônica (> 1 mês); (6) isosporidíase intestinal crônica (> 1 mês); (7) CMV além de fígado, baço e linfonodos; (8) retinite pelo CMV (com perda da 
visão); (9) herpes simples mucocutâneo crônico (>1 mês); (10) herpes simples visceral (qualquer localização); (11) histoplasmose disseminada 
ou extrapulmonar; (12) pneumonia pelo P. jiroveci; (13) síndrome comsumptiva do HIV (perda involuntária > 10% do peso habitual), associada 
à diarreia crônica (2 ou + episódios/dia, com duração > 1 mês) ou fadiga crônica e febre > 1 mês; (14) sarcoma de Kaposi; (15) linfoma não 
Hodgkin de células B; (16) linfoma primário do SNC; (17) câncer de colo uterino invasivo; (18) MAC disseminado ou extrapulmonar; (19) 
tuberculose em qualquer sítio, incluindo pulmão; (20) outras micobactérias disseminadas ou extrapulmonares; (21) pneumonia bacteriana 
recorrente (2 ou + episódios em 1 ano); (22) sepse recorrente por Salmonella não thyphi; (23) leucoencefalopatia multifocal progressiva; (24) 
neutotoxoplasmose; (25) encefalopatia do HIV; (26) reativação da doença de Chagas (meningoencefalite e/ou miocardite); (27) leishmaniose 
atípica disseminada; (28) nefropatia ou cardiomiopatia sintomática associada ao HIV; 
b. CRITÉRIOS CDC CRIANÇAS 
 
 
 
 
 
[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 –Medicina Unimontes 
 
c. CRITÉRIOS MINISTÉRIO DA SAÚDE 
 
 
 TRATAMENTO 
1. AVALIAÇÃO CLÍNICA INICIAL 
- Deve-se explicar ao paciente os aspectos básicos relativos à doença (formas de transmissão/prevenção), seu tratamento (importância da 
adesão), prognóstico e a importância do acompanhamento médico; 
- Faz-se necessário criar um boa relação médico-paciente, acolhendo o paciente e buscando compreender as condições sicossociais, riscos e 
vulnerabilidades que envolvem o seu contexto de vida; 
- Na primeira consulta deve-se realizar anamnese e exame físico completos, registrando-os detalhadamente; 
- O portador do HIV que apresente comorbidades prévias necessitam de manejoterapêutico mais complexo; 
- Pacientes acompanhados na Unidade Básica de Saúde (UBS) - assintomáticos e estáveis; 
- Pacientes acompanhados nos Serviços de Atendimento Especializado (SAE) – crianças, gestantes, pacientes coinfectados (tuberculose e 
hepatites virais), indivíduos sintomáticos e situações de manejo mais complexo da terapia antirretroviral; 
a. ANAMNESE 
- História da Moléstia Atual – (1) explicar a doença, transmissão, história natural, significado da contagem de LT-CD4+ e do exame de carga viral, 
impacto da terapia antirretroviral na morbimortalidade; (2) discutir o tempo provável de soropositividade; (3) fazer revisão e documentação do 
primeiro exame anti-HIV, como quando, onde e por que foi realizado o teste para HIV, se houve um teste negativo anterior e quais riscos o 
paciente teve no intervalo entre os testes; (4) checar se há contagens de LT-CD$+ e exames de CV-HIV anteriores; (5) discutir o uso de TARV e 
se houve eventos adversos prévios; 
- História Pregressa – (1) história de tuberculose, prova tuberculínica, profilaxia e/ou tratamento prévio; (2) história de doença mental; (3) 
infecção oportunista prévia ou atual e necessidade de profilaxia; (4) outras infecções ou comorbidades atuais e/ou pregressas; (5) histórico de 
imunizações; (6) uso de medicamentos, práticas complementares e/ou alternativas; (7) história de reações alérgicas; 
- Riscos e Vulnerabilidades: (1) parcerias e práticas sexuais; (2) utilização de preservativos e outros métodos de prevenção; (3) história de sífilis 
e outras IST, comunicando sobre a necessidade de evitar novas ISTs e a reinfecção por outra cepa mais patogênica ou resistente; (4) uso de 
tabaco, álcool e outras drogas recreativas; (5) interesse em reduzir os danos à saúde; (6) era doador de sangue de repetição, devendo entrar em 
contato com o serviço de hemoterapia; 
- História Psicossocial: (1) reação emocional ao diagnóstico; (2) análise da rede de apoio social (família, amigos) e de quem sabe sobre a infecção, 
quem irá ajudar se ficar doente ou precisar de ajuda; (3) nível educacional; (4) condições de trabalho, domicílio e alimentação; (5) crença ou 
religião que restrinja o uso da TARV 
- Saúde Reprodutiva: (1) desejo de ter filhos; (2) métodos contraceptivos; (3) estado sorológico das parceiras e filhos; (4) orientação sexual, 
identidade de gênero e nome social; 
- História Familiar: revisa história de doenças cardiovasculares e hipertensão, dislipidemias, diabetes e neoplasias; 
 
[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 –Medicina Unimontes 
 
b. EXAME FÍSICO 
 
 
 
 
 
 
- Abrange: aferição da PA, peso, altura, 
cálculo do IMC e medida da 
circunferência abdominal; 
- Deve-se realizar o exame físico 
completo, incluindo exame de pele e 
oroscopia; 
- Quanto mais baixa a contagem de LT-
CD4+, mais frequentemente os pacientes 
devem ser examinados; 
2. AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR INICIAL 
 
- Auxilia a avaliação da condição geral de 
saúde a pesquisa de comorbidades, a 
presença de coinfecções, a urgência no 
início da TARV, a necessidade de 
imunizações ou profilaxias; 
- Exames iniciais: contagem de CD4 
(principal preditor de risco de progressão 
para AIDS e óbito no paciente HIV +), 
carga viral do HIV, genotipagem pré-
tratamento, hemograma, lipidograma 
(colesterol total, HDL, LDL, triglicerídeos), 
glicemia de jejum, bioquímica hepática 
(AST, ALT, FA, BT e frações), bioquímica 
renal (creatinina e exame básico de 
urina), EAS, testes não treponêmicos 
(VDRL, RPR), sorologias para hepatites 
virais (anti-HAV, anti-HCV, HBsAg, anti-
HBc total e anti-HBs), IgG anti-
toxoplasma, sorologias para HTLV I e II e 
Chagas, prova tuberculínica e RX de tórax 
– devem ser solicitados na primeira 
consulta, delineando a condição geral de 
saúde e servindo como screening para a 
avaliação do status imunológico e para a 
pesquisa de comorbidades; 
- Escore de Framingham – avaliação do 
risco cardiovascular a que todo paciente 
HIV+ deve ser submetido; 
- Função Neurocognitiva – logo após o diagnóstico de infecção pelo HIV e a cada 6 a 12 meses após o início da terapia antirretroviral, o paciente 
deve ser questionado quanto à ocorrência de problema de memória, lentificação psicomotora e atenção – quando existirem prejuízos em pelo 
menos 1 desses domínios, aplica-se como ferramenta de screening o questionário IADL (atividades instrumentais da vida diária), de modo que 
se positivos esses deverão ser submetidos a testes neuropsicológicos específicos, para classificação dentro do espectro das HAND (HIV- 
Associated Neurocognitive Disorders), ou utilizar a IHDS (International HIV Dementia Scale); 
**o mini-mental costuma ser normal nos portadores de HAND, não sendo indicado rotineiramente** 
[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 –Medicina Unimontes 
 
- Pesquisa Ativa por Tuberculose – deve ocorrer em todas as consultas, a partir da investigação da presença de 1 ou + das manifestações cardinais 
(tosse, febre, perda ponderal e/ou sudorese noturna) ou da realização periódica da prova tuberculínica (PT), que detecta o contato prévio com 
o Bacilo de Koch (BK) – resultados: (prova tuberculínica maior ou igual a 5mm, em paciente assintomático) indica presença de infecção latente 
por tuberculose (ILTB) e risco aumentado de evoluir com tuberculose secundária ou de reativação no futuro, sendo indicado o tratamento da 
ILTB com isoniazida em monoterapia, por 9 meses, quando a presença da tuberculose tiver sido descartada (critérios clínicos, radiográficos e 
exame de escarro); (prova tuberculínica menor que 5 mm) repetição anual do exame – deve sempre ser repetida após a reconstituição imune, 
com aumento do CD4 em resposta à terapia antirretroviral; 
- Anti-HBs – realizado anualmente – sempre que atingir níveis < 10 mUI/mL, indica-se dose de reforço dobrada de vacina monovalente para 
hepatite B; 
 
- Monitoramento da contagem de linfócitos T CD4+: (uso de terapia 
antirretroviral + assintomático + carga viral indetectável) se CD4 < 
350, realizado a cada 6 meses, mas se CD > 350, em 2 medidas, em 
intervalo de 6 meses, não solicitar nova contagem, pois apresentam 
chances muito baixas de evoluírem com queda do CD4 (< 2%); (sem 
uso de terapia antirretroviral + evento clínico + falha virológica) 
solicitar a cada 6 meses, independentemente do valor de CD4; 
- Frequência das Consultas – reavalia-se 7 a 15 dias após o início ou troca da terapia antirretroviral, para conferir a adesão e o surgimento de 
efeitos colaterais, com posterior realização de consultas mensais enquanto o paciente se adapta ao tratamento, podendo ocorrer de 6 em 6 
meses posteriormente – as frequências de adaptam à condição clínica do paciente; 
3. RASTREIO DE NEOPLASIAS NÃO RELACIONADAS À AIDS 
 
- Com o emprego da terapia antirretroviral as neoplasias 
oportunistas (como linfoma não Hodkin e sarcoma de Kaposi) 
tiveram sua incidência diminuída, porém a incidência de neoplasias 
não diretamente relacionadas à imunodepressão aumentou; 
- Neoplasias não diretamente relacionadas à imunodepressão que 
possuem incidência aumentada no paciente HIV+: pulmão, canal 
anal, fígado e doença de Hodgkin; 
- Screening Oncológico – segue recomendações específicas para os 
portadores do HIV, mas também deve-se realizar o mesmo tipo de 
rastreio sugerido para a população geral, em função do sexo e 
idade; 
- Câncer de Pulmão – como não existe uma indicação de screening 
específica, recomenda-se a cessação do tabagismo como medida 
preventiva; 
- Doença de Hodgkin – não existe screening especifico; 
4. PREVENÇÃO POSITIVA 
- Aconselhamento do paciente HIV+ quando à adoção precoce e sistemática de medidas para reduzir a aquisição de outros agravos, quebrar a 
cadeia de transmissão do HIV e estimular um estilo de vida saudável, com dieta equilibrada e atividades físicas regulares; 
- Medidas: (1) evitar relações sexuais desprotegidas, incluindo sexo oral; (2) busca ativa de sintomas de DST e tratamentosindrômico; (3) 
estimular a avaliação médica das parcerias sexuais; (4) discutir o uso de álcool e drogas ilícitas na perspectiva da “redução de danos”; (5) oferecer 
suporte (psicológico e farmacológico) para cessação do tabagismo; (6) disponibilizar insumos preventivos, como preservativos, gel, agulhas e 
seringas descartáveis; 
5. IMUNIZAÇÕES 
a. ADULTOS E ADOLESCENTES 
 
[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 –Medicina Unimontes 
 
- Não apresentam imunodeficiência significativa – recebem todas as vacinas do calendário vacinal, incluindo as com agentes virais atenuados; 
- Imunodepressão profunda – evita-se o uso de vacinas com agentes atenuados, pois essas se associam a uma maior incidência de complicações 
pós-vacinais potencialmente graves; 
- Os pacientes que anteriormente apresentavam imunodepressão profunda, mas que conseguiram obter uma recuperação imune, devem ser 
reavaliados quanto à possibilidade de vacinação; 
- A vacina produz transativação heteróloga do HIV, gerando aumentos transitórios da carga viral nos 30 dias subsequentes a sua administração- 
justifica a não realização da dosagem de carga viral ou da contagem de CD4 nos primeiros 30 dias após a vacina; 
- Vacina Hepatite B – devido à sua baixa imunogenicidade nos indivíduos HIV+, deve ser realizada em dose dobrada (dobro do volume sugerido 
pelo fabricante) e com uma dose extra, totalizando 4 aplicações; 
b. CRIANÇAS 
 
- Apenas as crianças comprovadamente 
infectadas pelo HIV devem ser 
submetidas ao calendário particular de 
vacinação; 
- As crianças verticalmente expostas, mas 
não infectadas, devem receber todas as 
vacinas indicadas até os 18 meses de vida, 
seguindo posteriormente o calendário 
básico para crianças não expostas – 
exceção: as vacinas antivaricela e VIP não 
devem ser ministradas às crianças não 
infectadas que convivem com adultos 
imunodeficientes, buscando proteger os 
adultos; 
- As crianças HIV+ não devem participar das campanhas de vacinação (exceto por orientação médica), devido ao risco de administração de 
vacinas proibidas; 
- Vacina BCG – ministrada nas primeiras 12h após o nascimento, mas caso houver crianças mais velhas sem relato de vacinação prévia, essas só 
devem ser vacinadas se estiverem assintomáticas e não apresentarem qualquer sinal clínico ou laboratorial de imunodeficiência – não se indica 
dose de reforço em crianças HIV+; 
- Hepatite B – ministrada nas primeiras 12h após o nascimento – recomenda-se 4 doses da vacina (1ª HepB e sequenciais Pentavalente), sendo 
que em cada dose deve-se ter o dobro do volume preconizado pelo fabricante – deve-se dosar anti-HBs em 30 a 60 dias após a última dose do 
esquema vacinal, para comprovar a ocorrência ou não de soroconversão (anti-Hbs > 10 mUI/mL), pois caso não houver indica-se repetir o 
esquema vacinal, com dose dobrada da vacina monovalente nos tempos 0, 2 e 6 meses; 
**a dosagem do anti-HBs deve ser anual, havendo indicação de dose de reforço (dobro do volume da vacina monovalente) quando os títulos de 
anti-HBs caírem abaixo de 10 mUI/mL** 
- Vacina Inativada Contra Pólio (VIP) – preferencial; 
- Vacina Oral Contra a Pólio (VOP) – usada quando a VIP não esteja disponível, sendo necessário que a criança não apresente sinais de 
imunodeficiência e não conviva com pessoa imunodeficiente – realiza-se 3 doses no primeiro ano de vida, com intervalo de 2 meses entre cada 
dose e reforços aos 15 meses e depois de 4 a 6 anos de idade; 
- Vacina Antipneumocócica Conjugada 10-Valente – indicada para crianças com idade < 2 anos; 
- Vacina Antipneumocócica 23- Valente – indicada para crianças com idade > 2 anos; 
- Tríplice Viral – vacina de vírus atenuado que não deve ser ministrada nas crianças com indícios clínicos e/ou laboratoriais de imunodepressão 
grave; 
- Febre Amarela – indicação individualizada a partir do status imunológico do paciente e do risco de aquisição da doença na região de moradia 
– contraindicada se houver imunodepressão grave, pode ser considerada se houver imunodepressão moderada em regiões de alto risco, indicada 
em áreas de alto risco na ausência de sinais e sintomas de imunodepressão, considerar a vacinação em regiões de risco intermediário e não 
vacinar em áreas de baixo risco epidemiológico; 
6. SAÚDE SEXUAL E PLANEJAMENTO REPRODUTIVO 
- Tema que deve ser abordado nas consultas; 
- Especial atenção aos adolescentes HIV+, que devido à estigmatização e à falta de conhecimento por parentes e amigos podem ter influências 
negativas no desenvolvimento sexual e no pleno exercício dos direitos de cidadania, gerando sofrimento psíquico e podendo comprometer a 
adesão ao tratamento e aumentar as práticas de risco; 
- Pacientes em uso de terapia antirretroviral, assintomáticos, com carga viral indetectável e sem outras infecções sexualmente transmissíveis 
podem apresentar uma vida sexual e reprodutiva ativa, mesmo com parcerias sorodiferentes – ausência de relatos em casais hétero e 
homossexuais, mas o ideal é não abdicar de outras medidas preventivas; 
- Prevenção Combinada – estratégia que combina diversas ações preventivas voltadas contra a transmissão do HIV, de forma individualizada – 
natureza das ações preventivas: (biomédica) uso de medicamentos; (comportamental) esclarecimento dos riscos e orientações quando às 
práticas sexuais; (estrutural) criação de leis e campanhas públicas de educação em saúde; 
[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 –Medicina Unimontes 
 
- Principais ações preventivas: (1) uso correto da terapia antirretroviral pela pessoa infectada, mantendo a carga viral persistentemente 
indetectável; (2) uso de preservativos masculino e/ou feminino nas relações sem intenção reprodutiva; (3) uso de profilaxia pré ou pós exposição 
pela parceria sorodiferente; (4) terapia antirretroviral adequada durante a gestação e durante o parto de gestantes soropositivas; (5) 
contraindicação da amamentação por gestantes soropositivas; (6) uso de drogas ARV pelo recém-nascido verticalmente exposto; 
a. MÉTODOS ANTICONCEPCIONAIS 
- Métodos Hormonais (orais ou parenterais) – não são contraindicados em mulheres HIV+, devendo-se avaliar a possibilidade de interações 
medicamentosas com a terapia antirretroviral em uso; 
- DIU e Métodos Cirúrgicos de Esterilização – não são contraindicados, porém a paciente deve estar imunologicamente estável para utilizá-los; 
- Diafragma Vaginal com Gel Espermicida – deve ser evitado em relações sorodiferentes, pois provoca fissuras na parede vaginal, aumentando 
a chance de transmissão de HIV; 
b. CONCEPÇÃO SEGURA 
 
- Mulher HIV (+) e Homem HIV (-): indica-
se a autoinseminação vaginal 
programada -> relação sexual com 
preservativo durante o período fértil, 
coletando o sêmen do preservativo com 
seringa após a ejaculação e o 
introduzindo no ponto mais alto do canal 
vaginal; 
- Mulher HIV (-) e Homem HIV (+): indica-se concepção natural planejada -> se o homem estiver em uso de terapia antirretroviral com carga viral 
indetectável nos últimos 6 meses, a mulher realiza a profilaxia pré-exposição (PrEP) e esses praticam a relação sem preservativo durante o 
período fértil da mulher; 
- Mulher HIV (+) e Homem HIV (+): indica-se concepção natural planejada, desde que ambos estejam em uso de terapia antirretroviral, com 
carga viral indetectável e sem outras DSTs; 
7. SÍNDROME DA RECONSTITUIÇÃO IMUNE (SRI)
 
- Ocorre principalmente nos 6 primeiros meses do início da TARV; 
- A melhora da competência imunológica, a queda da carga viral e 
o aumento na contagem de CD4, devido à terapia antirretroviral, 
podem desencadear uma reação inflamatória que produz lesão em 
órgãos e tecidos do hospedeiro; 
- Quando o CD4 estava baixo, inúmeros agentes patogênicos 
(fungos, vírus, bactérias) se disseminam pelo corpo do paciente, 
sem a contenção eficiente da disseminação pela resposta imune 
comprometida; 
- Com o emprego da terapia antirretroviral, a contagem de CD4 
aumenta, permitindo que o sistema imuneagora identifique esses 
agentes patogênicos e reaja; 
- Como a carga de agentes patógenos acumulada é alta, essa reação 
do sistema imune pode gerar uma resposta inflamatória intensa 
contra o agente, de modo a lesar também as estruturas em que se 
encontram, gerando linfadenite, hepatite, pneumonite e/ou 
aumento da pressão intracraniana; 
- Condições que justificam a ocorrência de SRI: infecciosas, neoplásicas e autoimune (silenciada pela imunodepressão); 
- SRI Paradoxal – doença previamente diagnosticada, que evolui com piora paradoxal, geralmente autolimitada, mas que pode assumir formas 
graves; 
- SRI Desmascarada – doença previamente oculta (assintomática ou subclínica), que se manifesta pela primeira vez em pacientes em TARV 
- Suas manifestações costumam ser benignas e transitórias, mas podem ser tornar graves a ponto de colocar a vida do paciente em risco; 
- Quando menor o nível prévio de CD4+, maior o risco de SRI após o início ou a mudança da terapia antirretroviral, principalmente quando existe 
história pregressa de infecção; 
- Diagnóstico clínico;
- Critérios de Suspeição de SRI: (1) piora de uma doença diagnosticada ou surgimento de novas manifestações clínicas após início ou modificação 
da terapia antirretroviral; (2) CD4 < 100 antes 
do início ou modificação da terapia antirretroviral; (3) surgimento dos sinais e sintomas entre 4 e 8 semanas após início ou modificação da terapia 
antirretroviral; (4) ocorrência de resposta satisfatória à terapia antirretroviral (queda da carga viral e aumento do CD4); (4) exclusão de falha 
terapêutica, efeito colateral da terapia antirretroviral ou superinfecção; 
- O diagnóstico e manejo precoce da SRI determinam seu prognóstico; 
[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 –Medicina Unimontes 
 
- Conduta básica – tratamento específico da doença oportunista subjacente + continuidade da terapia antirretroviral (só pode ser interrompida 
em casos graves) + medicamentos sintomáticos para reduzir o processo inflamatório (AINEs ou corticoterapia em doses imunossupressoras, 
como prednisona 1 a 2 mg/kg por uma a duas semanas, com retirada gradual); 
8. TERAPIA ANTIRRETROVIRAL (TARV) 
 
- Benefícios: melhora a sobrevida (expectativa de vida igual a da população geral, quando 
assintomáticos e com CD4 > 500) e a qualidade de vida do paciente, diminuição das 
complicações cardiovasculares secundárias à ativação imunoinflamatória crônica, reduz a 
transmissibilidade do HIV; 
- Devido aos seus benefícios a terapia antirretroviral passou a ser recomendada 
precocemente para todas as pessoas HIV+, independentemente da contagem de CD4 e da 
presença de sintomas, devendo essa ser individualizada em função da motivação do 
pacientem em iniciar um tratamento que deve ser mantido de forma rigorosa ao longo da 
vida – não é obrigatória, devendo-se respeitar a autonomia do indivíduo; 
 
 
 
 
 
 
 
 
- Priorização do início do tratamento: presença de sintomas (doenças definidoras de AIDS, sinais de imunodepressão moderada, 
nefropatia/cardiomiopatia/alterações neurocognitivas associadas ao HIV), CD4 < 350, gestante (independentemente dos critérios clínicos e 
imunológicos, buscando evitar a transmissão vertical, não devendo ser suspensa após o parto), tuberculose ativa (LT-CD4+ < 50 inicia-se o 
tratamento anti-TB e começa a TARV em 2 semanas, mas se LT-CD4+ > 50 inicia-se o anti-TB e a TARV na 8ª semana), coinfecção HBV, coinfecção 
HCV e risco cardiovascular elevado (> 20% pelo escore de Framingham) – apresentam maiores benefícios; 
 
 
 
 
 
 
- Não Transmissores – pacientes com boa adesão à terapia antirretroviral, que mantém a carga viral em níveis indetectáveis por período maior 
ou igual a 6 meses, fazendo com que o HIV não seja intransmissível por via sexual – níveis baixos de carga viral sérica do HIV estão associados a 
menores concentrações do vírus nas secreções genitais - continua-se a recomendar as medidas de prevenção, como preservativos e terapia de 
pré e pós-exposição, para evitar reinfecção pelo HIV e para prevenção de outras IST e hepatites; 
**amamentação é contraindicada em mãe HIV+, pois não foi confirmada a segurança da amamentação nos portadores de carga viral indetectável 
por mais de 6 meses, em uso de terapia antirretroviral** 
- A supressão máxima da CV-HIV não depende apenas da potência do esquema TARV utilizado, mas também da adesão do paciente à terapia 
prescrita; 
a. ESQUEMAS ANTIRRETROVIRAIS INICIAIS 
 
- O uso combinado de 3 agentes antirretrovirais é superior à 
monoterapia e à terapia dupla, reduzindo a morbimortalidade em 
60 a 80%, de modo a ser indicado para todos pacientes esquemas 
com no mínimo 3 drogas - o esquema de 3 drogas é preferencial 
para pacientes virgens de tratamento e o de 4 drogas ou + para 
casos de resistência viral; 
- O esquema inicial deve ser compostos por fármacos eficazes, bem 
tolerados, de fácil posologia, baratos e de elevada barreira genética 
(baixa probabilidade de induzir resistência viral); 
- Esquema Inicial Adulto – 2 Inibidores de Transcriptase Reversa 
Análogos de Nucleosídeo (ITRN) / Inibidores de Transcriptase 
Reversa Análogos de Nucleotídeo (ITRNt), como lamivudina (3TC) e 
tenofovir (TDF) + inibidor de integrasse (INI), como dolutegravir 
(DTG);
 Tuberculose Ativa X Terapia Antirretroviral 
- A TARV não deve ser iniciada de forma concomitante ao início do tratamento da tuberculose, para reduzir a sobreposição de eventos adversos das medicações, 
sendo o anti-tuberculostático prioritário e a TARV iniciada após um período mais longo de tratamento anti-tuberculose; 
- A tuberculose meníngea exige um tempo mais longo entre o início do anti-tuberculostátio e do antirretroviral, pois há um grande risco de uma síndrome de 
reconstituição imune gravíssima, com hipertensão intracraniana e herniação cerebral; 
 
 Controladores de Elite 
- Indivíduos que mantém níveis plasmáticos de CV-HIV abaixo do nível de quantificação por anos, sem uso de TARV; 
- Para um indivíduo HIV+ ser classificado como controlador de elite, este deve ser observado durante anos, para monitoração da sua carga viral e CD4, na ausência 
de terapia antirretroviral; 
- O uso da terapia antirretroviral é controverso nos controladores de elite, devendo ser empregado caso esses apresentem qualquer sinal de progressão da doença; 
- A terapia antirretroviral deve ser iniciada logo após o diagnóstico da infecção por HIV (não se paga para ver se o paciente é controlador de elite), fazendo com que 
os possíveis controladores de elite recebam tratamento precoce; 
[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 –Medicina Unimontes 
 
 
- Esquema de Segunda Escolha Adulto – 2 
ITRN/ITRNt + Inibidor de Transcriptase 
Reversa Não Análogo de Nucleosídeo 
(ITRNN) – indicado quando há 
contraindicação ou intolerância ao 
inibidor de integrasse – pacientes que já 
utilizam esse esquema se apresentarem a 
doença sob controle, não devem mudar o 
tratamento para o esquema de 1ª 
escolha; 
- Esquema Inicial Criança < 12 Anos – 
varia em função da faixa etária do 
paciente; 
b. INIBIDOR DE TRANSCRIPATSE REVERSA ANÁLOGO DE NUCLEOSÍDEO (ITRN) / INIBIDOR DE TRANSCRIPTASE REVERSA ANÁLOGO DE 
NUCLEOTÍDEO (ITRNt) 
- Bloqueadores relativamente inespecíficos das enzimas do grupo das DNA-polimerases, que atuam inibindo a transcriptase reversa; 
- Drogas menos usadas: (estavudina/d4T) não é recomendada na composição do esquema inicial, devido ao perfil de toxicidade muito 
desfavorável, causando lipoatrofia e acidose lática; (indinavir/IDV) associada à nefrolitíase por cálculos; 
 Tenofovir + Lamivudina (TDF/3CT) 
- Associação de escolha para tratamento inicial, estando disponível em coformulação, de modo a permitir tomada única diária; 
- Tenofovir (TDF) – único ITRNt em uso clínico – apresenta meia-vida longa, sendo administrado em dose única diária – efeitos adversos: 
diminuição da densidade óssea, nefrotoxicidade, sendo contraindicado em pacientes nefropatasou com risco aumentado de nefropatia, como 
diabéticos, hipertensos, negros, idosos, pessoas com baixo peso corporal, doença pelo HIV avançada, insuficiência renal pré-existente ou em uso 
concomitante de outros medicamentos nefrotóxicos; 
- Lamivudina (3CT) – pode ser administrada uma vez ao dia – raramente causa efeitos colaterais; 
- Essa combinação também é ativa contra o vírus da hepatite B, sendo escolhida em caso de coinfecção HIV/HBV; 
 Abacavir + Lamivudina (ABC/3CT) 
- Alternativa para os pacientes com contraindicação aos esquemas com TDF/3TC; 
- Abacavir (ABC) – fármaco de escolha quando o tenofovir não puder ser utilizado (nefropatia) – contraindicação: portadores do marcador 
genético HLA-B*5701, devido ao risco de hipersensibilidade potencialmente fatal em 50% desses – deve ser usado com precaução em pessoas 
com risco cardiovascular alto; 
**o teste HLA-B*5701 deve preceder o uso do Abacavir, não devendo ser administrado nesses pacientes** 
- Hipersensibilidade ao Abacavir – associada à presença do alelo HLA-B*5701, ocorrendo em 4% das pessoas, de modo a tornar necessário a 
pesquisa desse alelo antes da prescrição dessa droga – quadro clínico: febre, rash cutâneo, náuseas, vômitos, dor abdominal e diarreia, podendo 
ser fatal; 
 Zidovudina + Lamivudina (AZT/3CT) 
- Coformulação eficaz e bem tolerada; 
- Zidovulina (AZT) – fármaco de escolha quando não houver tolerância para o tenofovir (nefropatia) e para o abacavir (portador de HLA-B*5701)– 
efeitos adversos: mielotoxicidade (anemia, leucopenia) e lipatrofia – deve ser evitado em casos de anemia (hemoglobina < 10) e/ou neutropenia 
(neutrófilos < 1000); 
**o AZT pode reverter os quadros de anemia secundária à infecção pelo HIV, porém os índices devem ser monitorados até a estabilização da 
anemia** 
- Substitui o tenofovir quando existe contraindicação em gestantes, sendo o abacavir uma segunda escola; 
- Estão mais associados a toxicidade mitocondrial, hiperlactatemia e acidose lática; 
 Didanosina + Lamivudina (ddI/3CT) 
- Didanosina (ddI) – fármaco de escolha quando não houver tolerância para o tenofovir, abacavir e zidovulina, sendo a última linha – efeitos 
adversos: pancreatite aguda e neuropatia periférica; 
c. INIBIDOR DE INTEGRASE (INI) 
 Dolutegravir (DTG) 
- Medicamento de escolha para tratamento inicial, garantindo esquema mais duradouro, seguro e potente; 
- Pode ser combinado com TDF/3TC ou com ABC/3TC; 
- Vantagens: (1) elevada potência; (2) segurança devido aos poucos efeitos colaterais; (3) alta barreira genética; (4) posologia ideal, com dose 
única diária (50 mg); 
- Deve ser administrado com dose dobrada (50 mg, 12/12h) se o paciente usar fenitoína, fenobarbital, carbamazepina e rifampicina (tratamento 
anti-tuberculostático, que induz o citocromo P450, reduzindo os níveis séricos de dolutegravir – a dose dobrada deve ser mantida até 15 dias 
após o término do tratamento); 
- Contraindicações: paciente usar oxicarbamazepina, fenitoína, fenobarbital, carbamazepina, dofetilida ou pilsicainida; gestantes (ausência de 
estudos, devendo ser trocado quando usado previamente); período pré-concepção (risco de má formação congênita – pode ser recomendado 
[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 –Medicina Unimontes 
 
para mulheres em idade fértil, desde que antes do início do seu uso seja descartada a possibilidade de gravidez e que a mulher esteja em uso de 
método contraceptivo eficaz, não dependente da adesão); 
- Aumenta os níveis séricos de metformina, aumentando o risco de paraefeitos – devendo-se manter a dose do dolutegravir em diabéticos e 
ajustar a dose de metformina para no máximo 1g/dia, com controle glicêmico rigoroso; 
- O dolutegravir não é nefrotóxico, mas pode inibir a secreção tubular de creatinina, aumentando seu nível sérico; 
- Quando em uso de antiácidos com cátions polivalentes (Al/Mg), esses devem ser tomados 6 horas antes ou 2 horas depois do DTG; 
- Suplementos de cálcio ou fósforo devem ser tomados 6 horas antes ou 2 horas depois do DTG, ou ao mesmo tempo se acompanhados de 
alimentos; 
- Reações adversas: insônia e cefaleia; 
- Diminui a secreção tubular de creatinina sem afetar a função glomerular, com aumento da creatinina sérica nas 4 primeiras semanas de 
tratamento e redução da taxa de filtração glomerular; 
 Raltegravir (RAL) 
- Administrado 2 vezes/dia; 
- Possui excelente tolerabilidade, alta potência, poucas interações medicamentosas e eventos adversos pouco frequentes; 
- Seguro para o uso em coinfecções como hepatites e tuberculose; 
- Compõe o esquema de escolha para as gestantes, pois este foi o inibidor de integrasse mais estudado em gestantes, sendo eficaz e seguro; 
- Durante seu uso nas gestantes deve-se monitorar regularmente o hepatograma, sendo indicado substituição do Raltegravir caso haja aumento 
das aminotransferases; 
**em gestantes que não toleram ou tem contraindicação ao raltegavir, o esquema alternativo é com tenofovir + lamivudina + ATV/r; 
d. INIBIDOR DE TRANSCRIPTASE REVERSA NÃO ANÁLOGO DE NUCLEOSÍDEO (ITRNN) 
- São igualmente potentes na supressão viral; 
- A taxa de resistência transmitida aos ITRNN está aumentando, atingindo cerca de 8% (o limite aceitável pela OMS é de 5%); 
 Efavirenz (EFV) 
- Medicamento mais seguro e mais bem tolerado, sendo preferencial – promove supressão da replicação viral por longo prazo, possui perfil de 
toxicidade favorável, maior efetividade e durabilidade da supressão; 
- Dose única diária – recomenda-se tomar antes de deitar para dormir ou 2 horas após o jantar; 
- Efeitos adversos: sonhos vividos, alucinações, tonturas, alteração do sono – tendência de melhora após as 2 a 4 primeiras semanas de uso; 
- Era contraindicado na gestação por suposta teratogenicidade, porém atualmente sua segurança foi confirmada, mas devido à alta taxa de 
resistência só é recomendando se o teste de genotipagem demonstrar sensibilidade viral ou se não houver opção melhor; 
- Em pacientes virgens de tratamento é prevalente a resistência primária e a barreira genética para o desenvolvimento de resistência; 
- Apresenta longa meia-vida, assim caso ocorra irregularidade no horário de tomada das doses, mantém-se a supressão da replicação viral; 
 Nevirapina (NVP) 
- Duas doses por dia; 
- Efeitos adversos: rash cutâneo (ocorre primeiro) e hepatotoxicidade grave, gerando insuficiência hepática – risco alto em mulheres com CD4 
maior ou igual a 250, em homens com CD4 maior ou igual a 400 e em caso de coinfecção com hepatite viral; 
e. INIBIDOR DE PROTEASE (IP) 
- Drogas de resgate que compõe o esquema antirretrovital apenas após a falha do esquema inicial, com indicação pelo teste de genotipagem; 
- Apresentam perfil de toxicidade maior que as demais drogas, associando-se à intolerância gastrointestinal e descompensação metabólica 
(dislipidemia e resistência à insulina); 
- São necessárias doses altas nos inibidores de protease associadas ao rinotavir; 
 Rinotavir (r) 
- Inibidor de protease que em monoterapia acarreta elevada incidência de efeitos adversos; 
- Efeito Potencializador - em baixas doses é um potente inibidor do citocromo P450 hepático, aumentando o nível sérico de diversas medicações 
metabolizadas por essa via, inclusive de outros inibidores de protease, garantindo a manutenção de níveis séricos elevados (menos tomadas) e 
estáveis dos demais inibidores de protease; 
- Seu comprimido deve ser mantido sob refrigeração; 
 Atazanavir (ATV) 
- Inibidor de protease utilizado em associação com o rinotavir; 
- Apresenta elevada barreira genética, diminuindo a chance de nova falha terapêutica; 
 Darunavir (DRV) 
- Inibidor de protease de segunda linha, utilizado em associação com o rinotavir – prescrito aos pacientes que apresentam contraindicação ou 
intolerância ao atazanivir; 
- Apresenta elevada barreira genética; 
 Lopinavir 
- Inibidor de protease de terceira linha, utilizado em associação com o rinotavir; 
 
 
 
[GABRIELA BARBOSA] Turma74 –Medicina Unimontes 
 
f. EFEITOS ADVERSOS 
 
 
[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 –Medicina Unimontes 
 
 
 
- Os novos esquemas de TARV estão associados a menos efeitos adversos graves ou intoleráveis que os esquemas utilizados no passado, tornando 
a descontinuidade do tratamento menos frequentes; 
- Fatores que predispõem os efeitos adversos: (comorbidades) etilismo, coinfecção com hepatites virais, distúrbios psiquiátricos e disfunção 
renal; (interações medicamentosas); (fatores genéticos) reação de hipersensibilidade a ABC, toxicidade neuropsiquiátrica por EFV e 
hiperbilirrubinemia associada a ATV; 
- Efeitos adversos em longo prazo: toxicidade óssea ou renal, dislipidemia, resistência à insulina ou doença cardiovascular; 
- Os Inibidor de Transcriptase Reversa Análogo de Nucleosídeo (ITRN) / Inibidor de Transcriptase Reversa Análogo de Nucleotídeo (ITRNt) 
bloqueiam a enzima transcriptase reversa, do grupo das DNA-polimerases, porém também podem ser capazes de inibir o funcionamento de 
outras DNA-polimerases do corpo humano,, como as presentes nas mitocôndrias, gerando como efeitos colaterais: acidose lática (prejuízo à 
fosforilação oxidativa); esteatose hepática (prejuízo à beta-oxidação de ácidos graxos no fígado); miopatia esquelética; neuropatia periférica; e 
pancreatite aguda; 
- Em caso de efeito adverso grave, potencialmente fatal ou hipersensibilidade a TARV deve ser descontinuada até a resolução dos sintomas, para 
que um esquema de substituição seja iniciado com segurança; 
g. FALHA TERAPÊUTICA 
- Cerca de 80% dos indivíduos HIV+ alcançam carga viral < 50 cópias/mL após um ano de tratamento – essa supressão viral potente apresenta 
durabilidade prolongada quando a terapia antirretroviral é utilizada de maneira correta como tratamento inicial ou como esquema de resgate; 
- A falha terapêutica deve ser reconhecida e manejada precocemente, devido às suas possíveis consequências ao prognóstico das doenças, 
devido ao acúmulo de mutações de resistência aos TARV e a perda de futuras opções terapêuticas; 
[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 –Medicina Unimontes 
 
- O sucesso da TARV de resgate depende do reconhecimento precoce da falha virológica e da escolha cuidadosa da estratégia dos medicamentos 
a serem utilizados; 
 Componentes da Falha Terapêutica 
- Falha Virológica - carga viral detectável após 6 meses do início ou modificação da terapia antirretroviral ou detecção de viremia em pacientes 
que apresentavam carga viral sob controle, devendo ser confirmada pela 2ª dosagem de carga viral após 4 semanas – principal parâmetro para 
a caracterização de falha ao tratamento; 
- Consequências da falha virológica: (1) recuperação menor e menos duradoura da contagem de CD4, aumentando o risco de progressão clínica 
da doença; (2) a persistência da replicação viral aumenta a chance de surgirem mutações de resistência aos antirretrovirais utilizados e aos não 
utilizados, devido à indução da resistência cruzada, com falência primária de múltiplas drogas (após 1 ano de falha terapêutica, 1/3 dos pacientes 
perdem ao menos 1 opção terapêutica) – sempre que confirmada deve-se modificar o esquema antirretroviral; 
- Falha Imunológica - aumento < 30% na contagem de CD4 após um ano de terapia antirretroviral, ocorre principalmente em tratamento de 
início tardio e em idade avançada – 15 a 30% dos pacientes que iniciam TARV se comportam como não respondedores imunológicos, 
apresentando deficiência na recuperação dos níveis de LT-CD4+ 
- Mesmo que a competência imunológica não se recupere totalmente, se houver supressão máxima da viremia, o tratamento deve ser mantido, 
sendo um fator protetor contra infecções oportunistas; 
- Falha Clínica - ocorrência de doença oportunista, podendo ser consequência da falha imunológica, da falha da quimioprofilaxia contra infecções 
oportunistas ou da síndrome da reconstituição imune; 
- Na presença de supressão viral máxima, tanto a falha imunológica como a falha clínica não são expressões de falha do tratamento e raramente 
indicam necessidade de mudança do esquema antirretroviral; 
- Ao detectar a falha virológica, recomenda-se a pesquisa da resistência viral aos TARV, para auxiliar na definição do esquema de resgate com 
maior chance de supressão viral; 
 Causas da Falha Virológica 
 - Má Adesão – determinantes: complexidade posológica e efeitos colaterais - quando identificada e corrigida precocemente pode-se atingir a 
supressão viral máxima, sem necessidade de troca do esquema antirretroviral; 
- Baixa Potência do Esquema – os esquemas antirretrovirais de menor potência virológica apresentam chance mais elevada de gerarem falha 
terapêutica primária; 
- Fatores Farmacológicos: erros de prescrição, interações medicamentosas, uso incorreto, condições que alterem a absorção intestinal (vômitos 
e diarreia) ou a metabolização dos antirretrovirais – podem reduzir os níveis séricos do medicamento e assim seu efeito terapêutico; 
- Resistência Viral – em até 90% das falhas terapêuticas ocorre resistência genotípica do HIV aos antirretrovirais, podendo ser a causa ou 
consequência desta – (adquirida) durante os períodos de adesão irregular, níveis séricos baixos dos medicamentos, insuficientes para suprimir 
completamente a replicação viral, exercem pressão seletiva sobre a população viral e promovem a emergência de subpopulações resistentes 
aos medicamentos; (transmitida) causa menos comum de falha virológica que ocorre pela transmissão de vírus resistentes; 
 Pseudofalha 
 
- Fatores associados a aumentos da carga viral, mas que não 
representam falha virológica propriamente dita; 
- Não necessitam de mudanças no esquema terapêutico; 
- Blips Virêmicos – episódios de viremia < 500 cópias/ml, transitória 
e discreta, em pacientes que se mantinham com carga viral 
indetectável – apresenta causa desconhecida e não se associa à 
progressão da doença e nem à falha subsequente; 
**viremias baixas, com mais de 200 cópias/mL, persistentes podem 
ser resultado de emergência de resistência, prenunciando a falha 
da TARV** 
- Carga Viral Baixa – viremia reduzida (50 a 400 cópias/mL) nos 
primeiros 6 meses de terapia antirretroviral, refletindo adesão 
intermediária ao tratamento – apresenta baixo risco de seleção de 
cepas resistente – deve ser estimulada a adesão mais rigorosa das 
medicações; 
- Transativação Heteróloga – infecções intercorrentes ou vacinação 
que geram aumentos transitórios da viremia (tempo < 4 semanas), 
mesmo em pacientes com terapia antirretroviral adequada; 
- Erros na Análise da Amostra – uso incorreto dos tubos com gel separador do plasma, resultando em carga viral falsamente detectável, mas 
comumente < 5.000 cópias/mL; 
- Conduta: (CV < 200 cópias/mL) confirmar com nova carga viral em 4 semanas para excluir blip; reavaliar a adesão e interações farmacológicas; 
manter o esquema antirretroviral; realizar nova carga viral-HIV em 12 semanas, para avaliar a permanência de baixa viremia e a necessidade de 
troca futura da TARV; (200 < CV < 500 cópias/mL) confirmar com nova carga viral em 4 semanas para excluir blip; reavaliar a adesão e interações 
farmacológicas; considerar troca do esquema antirretroviral baseado no histórico de tratamento, genotipagens existentes e discussão do caso 
com médico especialista; 
[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 –Medicina Unimontes 
 
h. TESTE DE GENOTIPAGEM VIRAL PRÉ-TRATAMENTO 
 
- Permite detectar a presença de mutações de resistência aos 
antirretrovirais, aumentando a eficácia na escolha dos 
antirretrovirais com maiores chances de sucesso; 
- Benefícios: evita a prescrição de droga contra a qual o vírus já é 
resistente e evita a toxicidade de medicamentos inativos; 
- Exame de rotina para os portadores do HIV antes do início da 
terapia antirretroviral nos Estados Unidos e na Europa; 
- Não é utilizado no Brasil de modo generalizado, pois as evidências 
disponíveis não evidenciam uma relação custo-benefício suficiente;- Indicações no Brasil no Pré-Tratamento: (1) pessoas que se infectaram com parceiro em uso atual ou prévio da terapia antirretroviral; (2) 
gestantes HIV+; (3) crianças e adolescentes HIV+ e (4) coinfecção HIV-tuberculose; 
- Indicações na Falha Terapêutica: (1) falha virológica confirmada por 2 medidas consecutivas da carga viral, com intervalo de 4 semanas entre 
elas; (2) carga viral > 500 cópias/mL, pois quando a carga viral é baixa os testes podem ser menos eficientes, com amplificação frustra; (3) uso 
regular de terapia antirretroviral por pelo menos 6 meses; 
**o teste de genotipagem devem ser realizado o mais precocemente possível em relação ao diagnóstico da falha virológica** 
- O exame deve ser coletado na vigência do TARV, uma vez que algumas mutações desaparecem rapidamente na ausência de medicação, 
enquanto outras persistem até 2 semanas após a interrupção do tratamento; 
- Apresenta valor preditivo positivo elevado – o reconhecimento de uma mutação de resistência indica com segurança que o fármaco em questão 
não será eficaz; 
**os ITRN apresentam importante atividade residual, mantendo atividade antiviral mesmo na presença de mutações de resistência** 
- Apresenta baixo valor preditivo negativo – a não detecção de mutações de resistência, não significa que o vírus é sensível ao medicamento 
usado, pois a interrupção do medicamento antirretroviral pode gerar o desaparecimento das mutações de resistências responsáveis pela falha 
virológica, gerando resultado falso-negativo; 
- Todos os testes de genotipagem realizados anteriormente devem ser levados em conta na interpretação do teste atual, assumindo que o vírus 
continua resistente ao medicamento previamente testado, mesmo que esta não seja evidenciada no novo teste; 
- Os resultados atuais são de até 6 meses após a coleta de amostra para o teste, uma vez que após 6 meses podem surgir novas mutações e 
ocorrer perda adicional de opções de tratamento; 
i. TERAPIA DE RESGATE 
- A ocorrência de falha terapêutica a todas as classes de antirretrovirais é incomum, mas caso ocorra deve-se buscar o esquema de resgate capaz 
de atingir o maior grau possível de supressão da replicação viral (a suspensão definitiva da terapia antirretroviral nunca é indicada), uma vez que 
a proliferação viral sem nenhum tipo de controle evolui rapidamente para AIDS e óbito; 
- A combinação criteriosa de medicamentos com alta barreira genética de classes distintas permite supressão viral máxima e duradoura mesmo 
no contexto desafiador da multirresistência; 
- A composição e a complexidade do esquema de resgate necessário à obtenção da supressão viral máxima depende do tipo de falha (falha 
inicial, falhas múltiplas, resistência restrita, resistência ampla), dos níveis de carga viral e da contagem de LT-CD4+ no momento da falha; 
- Falha prolongada (acúmulo de mutações), falhas múltiplas, resistência genotípica ampla, carga viral-HIV alta e contagens de LT-CD4+ baixas 
são fatores associados a menores taxas de resposta e podem demandar esquemas ARV mais complexos; 
**a terapia antirretroviral pode ser temporariamente interrompida durante intercorrências graves, para evitar a sobreposição de toxicidades e 
interações medicamentosas complexas - mesmo neste contexto deve-se tentar não a suspender, mas caso seja necessário a terapia 
antirretroviral deve ser reintroduzida o mais rápido possível** 
 Princípios 
- Realizar genotipagem precoce – a manutenção de drogas inativas gera o acúmulo progressivo de mutações de resistência e perda acelerada 
de futuras opções terapêuticas – guia a substituição da TARV; 
- Objetivo: carga viral indetectável – quando menor a carga viral, menor a chance de surgir mutações de resistência; 
- Manter lamivudina (3TC), mesmo se houver resistência parcial (persiste atividade residual) associada à mutação M184V, no gene da 
transcriptase reversa – sua presença aumenta a sensibilidade ao AZT e ao TDF e diminui a virulência do HIV; 
- Uso Inibidor de Protease – é a base da terapia de resgate na ausência de contraindicações, pois sua elevada barreira genética dificulta o 
surgimento de resistência contra eles e contra outros fármacos do esquema; 
- Tentar manter pelo menos 2 inibidores de transcriptase reversa análogo de nucleosídeo (ITRN), sendo um deles a lamivudina – essa resistência 
quase nunca é completa, sempre havendo algum efeito residual; 
- Não usar inibidores de transcriptase reversa não análogo de nucleosídeo (ITRNN) de 1ª geração se já houve falha a esses – mesmo que o teste 
de genotipagem atual não detecte a presença de mutações de resistência, a resistência prévia contraindica seu uso, pois esses não apresentam 
atividade residual; 
**os inibidores de transcriptase reversa não análogo de nucleosídeo (ITRNN) de 2ª geração ainda podem ser usados** 
- Evitar monoterapia funcional – o uso de apenas um antirretroviral plenamente ativo é acompanhado da elevada taxa de falha virológica, sendo 
necessário associar pelo menos mais um agente com atividade parcial ou total; 
- Avaliar a viabilidade prática do esquema – o antirretroviral deve ser ativo no teste de genotipagem, tolerado e indicado ao paciente; 
[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 –Medicina Unimontes 
 
- Avaliar a adição das drogas de uso restrito – os novos antirretrovirais só podem ser incluídos nos esquemas de resgate de pacientes com 
resistência demonstrada às 3 principais classes; 
- Discutir o manejo com profissionais experientes; 
- Após a troca da TARV deve-se agendar retorno entre 7 a 15 dias e uma carga viral deve ser solicitada após 8 semanas da troca para avaliar a 
tolerabilidade, a resposta virológica e a adesão do paciente; 
 Fármacos Antirretrovirais de Uso Restrito 
 
- Indicações: (1) falha virológica confirmada; (2) teste de genotipagem feito há tempo menor ou igual 12 meses; (3) resistência demonstrada a 
pelo menos um antirretroviral de cada uma das principais classes (ITRN/ITRNt, ITRNN e IP) – todos os 3 critérios devem estar presentes; 
- A escolha do medicamento é guiada pelo resultado do teste de genotipagem; 
- Os esquemas estruturados com esses medicamentos devem incluir mais de um antirretroviral ativo, preferencialmente os inibidores de 
protease (IP/r) de maior sensibilidade; 
- Darunavir potencializado com Ritonavir (DRV/r) – esquema de escolha se houver contraindicação ou intolerância ao atazanavir (ATV/r); 
- Triponavir com Ritonavir (TPV/r) – substitui o DRV/r quando o teste de genotipagem sugerir sua maior atividade; 
- Raltegravir (RAL) – antigo inibidor de protease indicado para terapia de resgate – situações em que se mantém o seu uso: (1) pacientes em 
esquema de resgate contendo ETV, sem IP/r; (2) pacientes em uso de anticonvulsivantes, como fenitoína, fenobarbital, oxicarbamazepina e 
carbamazepina; (3) MVHIV em uso de esquema de resgate, sem possibilidade de troca por outro ARV, que necessitem fazer uso de INI; 
- Dolutegravir (DTG) – inibidor de protease mais potente e seguro, que deve substituir o RAL (raltegravir) quando o teste de genotipagem sugerir 
sua maior eficácia, em dose dobrada, sendo aplicado 50 mg, 2 x/dia – deve ser aplicado em dose dobrada (50 mg, 2 x/dia) em pacientes com 
coadministração de EFV ou de TPV/r; 
- Etravirina (ETR) – inibidor de transcriptase reversa não análogo de nucleosídeo (ITRNN) de segunda geração, que não apresenta resistência 
cruzada com os demais ITRNN, podendo ser usado quando o emprego de DRV/r e RAL/DTG apresentem menor chance de supressão viral; 
- Maraviroque (MVQ) – único membro da classe dos inibidores do CCR5, sendo ativa apenas contra cepas R5 do HIV, ou seja, cepas que se ligam 
apenas ao CCR5, sendo necessário o teste de tropismo viral para sua prescrição - usado quando mesmo com o emprego de DRV/r e RAL/DTG, a 
chance de supressão viral seja baixa; 
[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 –Medicina Unimontes 
 
- Enfuvirtida (EFN ou T20) – da classe dos inibidores de fusão da gp41 – indicada apenas para pacientesque não apresentam outras opções 
válidas, pois apresentam diversos inconvenientes, como: necessidade de 2 injeções subcutâneas/dia, reações no local de aplicação em 100% dos 
casos, paraefeitos sistêmicos importantes e maior incidência de pneumonia bacteriana; 
 
 
 
 
 
 
 
9. QUIMIOPROFILAXIA NO PACIENTE HIV + 
- Indicada quando ocorre queda na contagem de CD4 para limiares abaixo dos estabelecidos, aumentando o risco de doenças oportunistas; 
- Quimioprofilaxia Primária - estabelecida antes da infecção aparecer pela primeira vez, buscando proteger o paciente; 
- Quimioprofilaxia Secundária – a infecção já ocorreu e já foi tratada, mas a quimioprofilaxia se mantém para evitar a recidiva da doença enquanto 
os níveis de CD4 permanecerem abaixo dos limiares de alto risco; 
 
 
10. PERIODICIDADE DE CONSULTAS E MONITORAMENTE LABORATORIAL DA INFECÇÃO 
- A periodicidade das consultas médicas deve se adequar às condições clínicas da PVHIV e à fase do tratamento; 
- Após a introdução ou alteração da TARV, recomenda-se retorno em 7 a 15 dias para avaliar eventos adversos e dificuldades relacionadas à 
adesão – em seguida podem ser necessários retornos mensais até a adaptação à TARV; 
- PVHIV em TARV com quadro clínico estável podem retornar para consultas em intervalos de até 6 meses, realizando-se os exames de controle 
semestralmente ou conforme avaliação e indicação; 
 
 Tratamento do HIV-2 
- O HIV-2 é naturalmente resistente a todos os inibidores de transcriptase reversa não análogo de nucleosídeos (ITRNN), a vários inibidores de proteases (IP – 
atazanavir, ritonavir, nelfinavir, indinavir, fosamprenavir e tripanavir) e a Enfurvitida (EFN/T20); 
- Esquema Terapêutico Inicial: TDF + 3 TC + Darunavir com Ritonavir; 
- Esquema Terapêutico Alternativo: TDF + 3TC + DTG; 
- Ao iniciar a terapia antirretroviral, os pacientes infestados pelo HIV-2 apresentam recuperação imunológica mais lenta – torna necessário o início precoce da 
terapia; 
[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 –Medicina Unimontes 
 
 
- Exame de LT-CD4+ - é um dos biomarcadores mais importantes 
para avaliar a urgência de início da TARV e a indicação das 
imunizações e das profilaxias para infecções oportunistas, uma vez 
que permite avaliar o grau de comprometimento do sistema imune 
e a recuperação da resposta imunológica com o tratamento 
adequado - (a cada 6 meses) se CD4 < 350, em uso de TARV, 
assintomática, carga viral indetectável; qualquer valor de CD4, sem 
uso de TARV, evento clínico ou falha virológica; (não solicitar) CD4 
> 350, em 2 exames consecutivos, com pelo menos 6 meses de 
intervalo, em uso de TARV, assintomática, com carga viral 
indetectável; 
- Carga viral HIV (CV-HIV) – padrão ouro para monitorar a eficácia 
da TARV e detectar precocemente problemas de adesão em PVHIV 
- (a cada 6 meses) PVHIV em seguimento clínico, buscando 
confirmar a continuidade da supressão viral e adesão do paciente; 
(após 8 semanas do início da TARV ou de novo esquema TARV) 
início de TARV ou modificação por falha virológica, buscando 
confirmar resposta virológica adequada e adesão do paciente; 
(após 4 semanas da primeira CV-HIV detectável) confirma falha 
virológica e necessidade de solicitação de exame de genotipagem; 
- A realização de outros exames complementares para seguimento 
do paciente são necessários, sendo definidos conforme a condição 
clínico e uso de TARV; 
- Investigação de tuberculose – principal causa de óbito em 
pacientes PVHIV, devendo ser pesquisada em todas as consultas, 
com o questionamento sobre os sintomas – pode-se solicitar a 
prova tuberculínica principalmente para identificar a infecção 
latente da tuberculose; 
- Avaliação de risco cardiovascular – avaliada pela escala de risco de 
Framingham, com intervalos de avaliação conforme o risco; 
 
- Rastreamento de neoplasias – (mama) mamografia bianual em 
mulheres entre 50 e 69 anos; (colo uterino) preventivo do câncer 
do colo do útero semestral no primeiro ano e se normal seguimento 
anual, devendo ser semestral de LT-CD4 < 200; (ânus) toque retal e 
preventivo anal anual em pacientes com relação receptiva anal, 
antecedentes de HPV, histologia vulvar ou cervical anormal; 
(fígado) dosagem de alfa-fetoproteína e realização de ultrassom 
semestral em pacientes cirróticos e portadores de HBsAg positivos; 
- Imunizações – desde que não apresentem deficiência imunológica 
importante devem receber todas as vacinas do calendário vacinal – 
a administração de vacinas de agentes vivos atenuados 
(poliomielite oral, varicela, rubéola, febre amarela, sarampo e 
caxumba) deve ser pondera individualmente, em pacientes que não 
tenham imunodepressão grave, com LT-CD4 > 350; 
 PROFILAXIA ANTIRRETROVIRAL 
1. PROFILAXIA ANTIRRETROVIRAL PÓS-EXPOSIÇÃO AO HIV (PEP) 
- Uso de medicamentos para reduzir o risco de adquirir a infecção pelo HIV; 
- Guiada por um protocolo único, composto por: (1) avaliação do risco de exposição; (2) prescrição do esquema AVR; (3) outras medidas de 
atendimento à pessoa exposta; (4) acompanhamento clinico-laboratorial; 
- O indivíduo apresenta o direito da pessoa de recusar a PEP ou os outros procedimentos indicados após a exposição (como a coleta de exames 
sorológicos e laboratoriais) – deve ser registrado no prontuário a recusa, explicitando que no atendimento foram fornecidas as informações 
sobre os riscos da exposição, assim como a relação entre o risco e o benefício das intervenções; 
 
 
 
 
 
[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 –Medicina Unimontes 
 
a. AVALIAÇÃO DO RISCO DA EXPOSIÇÃO 
 
- Define se existe ou não indicação para 
PEP; 
- Perguntas que direcionam o 
atendimento para a decisão da indicação 
ou não da PEP: (1) o tipo de material 
biológico é de risco para transmissão do 
HIV?; (2) o tipo de exposição é de risco 
para transmissão do HIV? (3) o tempo 
transcorrido entre a exposição e o 
atendimento é menor que 72 horas? (4) a 
pessoa exposta é não reagente para HIV 
no momento do atendimento? – se todas 
as respostas forem “sim”, a PEP para HIV 
está indicada; 
- Fatores a serem avaliados: (1) quando 
ocorreu a exposição; (2) material 
biológico a que o paciente foi exposto; (3) 
tipo de exposição; (4) status sorológico 
do indivíduo exposto; (5) status 
sorológico da fonte; 
- A PEP sempre será indicada quando um 
paciente HIV negativo tiver exposição de 
risco a materiais biológicos infectantes ou 
potencialmente infectantes, oriundos de 
uma fonte HIV+ ou com status sorológico 
desconhecido, desde que o intervalo 
entre o tempo de ocorrência do evento e 
do início da PEP seja de, no máximo, 72 
horas; 
 Material Biológico 
 
- A PEP só pode ser indicada em caso de exposição a materiais 
infectantes ou potencialmente infectantes; 
- Materiais biológicos infectantes: sangue, sêmen, fluído vaginal, 
líquidos serosos (pleural, peritoneal e pericárdico), líquido 
amniótico, líquor, líquido articular, leite materno; 
- Materiais biológicos não infectantes: suor, lágrima, fezes, urina, 
vômito, secreção nasal e saliva (exceto em ambientes 
odontológicos) – podem se tornar potencialmente infectante se 
apresentarem sangue visível misturado; 
 Tipo de Exposição 
 
- A PEP só pode ser indicada nas exposições que efetivamente 
acarretam risco de transmissão; 
- Exposições com risco: percutânea (lesões causadas por agulha ou 
outros instrumentos perfurocortantes e/ou cortantes), mucosa 
(exposição sexual desprotegida, respingos em olhos, nariz e boca), 
cutânea com pele não íntegra (presença de dermatites ou feridas 
abertas), mordeduras com presença de sangue (risco para quem 
sofreu a lesão e para quem a provocou); 
- Exposições sem risco: cutânea com pele íntegra e mordedura sem 
presença de sangue; 
 Tempo entre a Exposição e o Atendimento 
- A avaliação após exposição ao HIV é uma urgência médica, devido à necessidade de início precoce da profilaxia para maior eficácia da 
intervenção; 
-O ideal é que se houver indicação de PEP esta seja iniciada em até 2 horas após a exposição – período máximo de 72 horas após a exposição; 
- Após 72h a PEP é contraindicada, não existindo benefícios documentados – esses pacientes expostos, que não receberam PEP, devem ser 
avaliados quanto à necessidade de acompanhamento clínico e laboratorial, para prevenção de agravos, incluindo: (1) testagem para HIV, sífilis, 
[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 –Medicina Unimontes 
 
hepatite B e C; (2) verificar se há indicação de PrEP; (3) orientar vacinação para HPV e hepatites virais A e B; (4) diagnosticar e tratar IST e 
hepatites virais; (5) orientar sobre sexo seguro; (6) orientar sobre redução de danos; 
 Status Sorológico do Indivíduo Exposto 
- Deve-se determinar a sorologia anti-HIV do paciente exposto a partir do teste rápido (resultado em 30 min); 
- Sorologia Negativa (TR1 não reagente) – indica-se PEP, pois a pessoa é susceptível ao HIV; 
- Sorologia positiva (TR1 e TR2 reagentes - HIV+) – não deve receber PEP, mas sim encaminhado para o início do tratamento a longo prazo com 
TARV em acompanhamento especializado, sendo que a infecção pelo HIV ocorreu antes da exposição que motivou o atendimento de urgência; 
**o diagnóstico do HIV a partir dos testes rápidos requer a confirmação por um segundo teste rápido, diferente do primeiro, sequencialmente** 
- Amostras com resultados discordantes (TR1 reagente e TR2 não reagente) – inicia-se o fluxo laboratorial para elucidação diagnóstica, com 
repetição do TR2, que caso persista a discordância deve-se coletar sangue por punção venosa para teste laboratorial – a decisão de iniciar ou 
não a profilaxia deve ser avaliada conforme critério clínico e em conjunto com a pessoa exposta; 
 Status Sorológico da Fonte 
- Deve ser avaliado sempre que possível a partir do teste rápido; 
- Sorologia Negativa (TR1 não reagente) – contraindica a realização de PEP – exceção: história de possível exposição ao HIV nos últimos 30 dias 
da pessoa-fonte -> faz com que a PEP seja indicada para o indivíduo exposto, reavaliando a sorologia da fonte posteriormente, devido ao risco 
de resultados falso-negativos durante o período de janela imunológica; 
- Sorologia Positiva (TR1 e TR2 reagente) – PEP está indicada para a pessoa exposta e a pessoa fonte deve ser comunicada para início da TARV e 
do acompanhamento especializado; 
- Sorologia Desconhecida – indica-se a realização de PEP no paciente com exposição de risco; 
- Não é um critério obrigatório, não devendo atrasar nem condicionar o atendimento da pessoa exposta à presença da pessoa fonte, pois nem 
sempre a pessoa-fonte está presente e disponível para realizar a testagem; 
- Em casos com fonte desconhecida (como agulha em lixo comum, lavanderia, coletor de material perfurocortante) ou fonte conhecida com 
sorologia desconhecida (pessoa-fonte faleceu ou não se apresenta no serviço de testagem) a decisão da PEP é individualizada; 
- Deve-se considerar a gravidade da exposição e a probabilidade clínica e epidemiológica da infecção pelo HIV na exposição; 
b. ESQUEMA ANTIRRETROVIRAL 
 
 
- Esquema antirretroviral preferencial: tenofovir / lamivudina 
(TDF/3TC 300 mg/300 mg) + dolutegravir (DGT 500 mg), por 28 dias, 
com tomada única diária do comprimido coformulação com TDF e 
do 3TC e do comprimido de DTG – indicado independentemente do 
material biológico e do tipo de exposição, incluindo 2 inibidores da 
transcriptase reversa análogos de nucleosídeo (ITRN) associados a 
outra classe, como inibidor da protease com ritonavir ou inibidores 
da integrase; 
- Tenofovir (TDF) – contraindicado em pacientes com disfunção 
renal importante (clearence de creatinina < 60 ml/min); 
- Esse esquema é superior aos demais, com menor número de efeitos adversos e baixa interação medicamentosa, facilitando a adesão e o 
manejo clínico; 
- Pode ser indicado para mulheres grávidas e com potencial de engravidar, assim como pode ser coadministrado com contraceptivos orais de 
forma segura – em mulheres que estejam amamentando e tenham risco de exposição ao HIV recomenda-se a interrupção temporária da 
amamentação até a definição diagnóstica (12 semanas após a exposição), devido ao período de janela imunológica; 
- Apresenta alta barreira genética, aumentando a segurança para evitar a resistência transmitida, principalmente quando a pessoa-fonte é 
multiexperimentada; 
- O esquema com TDF pode ser contraindicado em casos de taxa de filtração glomerular < 50 mL/min; 
- A pessoa coinfectada pelo HBV que inicia a PEP com esquema preferencial deve ser encaminhada ao serviço de referência, devido ao risco 
potencial de exacerbação da hepatite B após finalização do esquema; 
- O DTF aumenta a concentração plasmática de metformina, devendo-se ter atenção aos diabéticos; 
- Em caso de exposição envolvendo fonte sabidamente infectada pelo HIV, deve-se avaliar a história de uso da TARV na pessoa-fonte e dos 
parâmetros que podem sugerir a presença de cepas virais resistentes – não é indicado a realização de teste de genotipagem na pessoa-fonte no 
momento da exposição para definição do esquema, porém caso essa pessoa apresente teste de genotipagem recente, ou seja, nos últimos 12 
meses, este pode ser usado para adequação do esquema de profilaxia antirretroviral; 
- A adesão das pessoas para completar os 28 dias de uso da TARV é essencial para maior efetividade da profilaxia; 
 
 
[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 –Medicina Unimontes 
 
 Esquemas Alternativos
 
 
 
- Indicações: contraindicação ao esquema preferencial ou 
intolerância aos seus componentes; 
- Quando o tenofovir (TDF) não puder ser utilizado, emprega-se o 
AZT + 3TC; 
- Quando o dolutegravir (DGT) não puder ser utilizado, como em 
pessoas que usam dofetilida e pilsicainida, emprega-se o atazanavir 
potencializado com ritonavir (ATV/r); 
- Pessoas em uso de rifampicina, carbamazepina, fenitoína ou 
fenobarbital apresentam como esquema preferencial: 
tenofovir/lamivudina (RDF/3TC - 300/300 mg), 1 cp/dia + 
dolutegravir (DTG – 50 mg), 1 cp, 12/12h; 
- O ATV + RTV é o medicamento alternativo ao DTG para composição do esquema de PEP com administração em dose única diária; 
- Em caso de uso de inibidores da bomba de prótons o uso de ATV + RTV está contraindicado; 
- Em caso de uso concomitante de agonista de receptores de H2 (ranitidina e cimetidida), ocorre redução da concentração plasmática de ATV/r- 
para minimizar esse efeito, o ATV + RTV e os antagonistas de receptores de H2 devem ser administrados com maior intervalo, preferencialmente 
de 12 horas; 
- Em casos de contraindicação de DTG e ATV, a medicação alternativa é darunavir + ritonavir (DRV + RTV); 
- Devem prosseguir por 28 dias; 
**quando a fonte for sabidamente portadora de HIV deve-se avaliar sua história de exposição à terapia antirretroviral, pois se existirem indícios 
de possível resistência viral, os esquemas de antirretrovirais devem ser definidos a partir da análise crítica das informações disponíveis ou dos 
resultados de genotipagem viral – pode-se iniciar o esquema padrão e encaminhar o paciente para um centro de referência** 
 Gestantes 
 
 
- O esquema de antirretroviral varia conforme a idade gestacional; 
- Idade gestacional < 14 semanas: TDF + 3TC + ATV/r; 
- Idade gestacional maior ou igual a 14 semanas: TDF + 3TC + RAL; 
 
 
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c. OUTRAS MEDIDAS DE ATENDIMENTO À PESSOA EXPOSTA 
- Prevenção combinada – abrange a prevenção biomédica, comportamental e estrutural (marcos legais), que são aplicadas em âmbito individual 
e coletivo, considerando as especificidades dos sujeitos e seus contextos; 
 Cuidados com a Área Exposta 
- Exposição Cutânea e Percutânea – lava-se exaustivamente a região com água e sabão, podendo empregar soluções antissépticas degermantes; 
- Exposição Mucosa – lava-se exaustivamente com água ou solução salina fisiológica; 
- Contraindica-se a realizaçãode procedimentos que aumentem a área exposta, como cortes ou injeções locais, ou uso de soluções irritantes, 
como éter, hipoclorito e glutaraldeído; 
 Anticoncepção de Emergência 
 
- Indicação: exposição sexual de mulheres em idade fértil, que não 
desejam engravidar e que não estejam grávidas no momento; 
- Levoorgestrel 0,75 mg – progestágeno que não interage com a PEP 
– ingere-se 2 comprimidos por via oral, em dose única, em até 5 
dias após a exposição; 
**deve-se evitar o uso de pílulas anticoncepcionais comuns que 
contenham estrogênio e progestágeno, quando o ritonavir estiver 
sendo usado na PEP, pois este diminui o nível sérico dos 
estrógenos** 
 Profilaxia de Outras DSTs 
 
 Imunização Contra o Tétano 
 
- Indicação: vítimas de mordeduras, lesões ou cortes; 
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 Notificação 
- Em caso de acidentes ocupacionais com material biológico ou violência sexual deve-se preencher as fichas de notificação obrigatória; 
 Orientação 
- A partir das perguntas de avaliação inicial, que abordam a prática sexual, o uso de drogas e a situação de violência, pode-se orientar o paciente 
sobre a indicação para PrEP; 
- Em caso de acidente ocupacional com material biológico deve-se identificar atitudes de risco, buscando desenvolver um planejamento que vise 
o aumento de proteção da pessoa, como o uso de equipamento de proteção individual (EPI) e de instrumentos perfurocortantes com dispositivos 
de segurança; 
d. ACOMPANHAMENTO CLINICOLABORATORIAL 
- Todo usuário de PEP deve ser reavaliado após 2 semanas de tratamento; 
- Objetivos: (1) avaliar o surgimento de toxicidade medicamentosa; (2) testagem para HIV e realização de outros exames; (3) reforço à 
manutenção de medidas preventivas contra o HIV; 
- Deve-se fornecer suporte psicossocial; 
- Monitora-se ativamente sinais e sintomas da infecção aguda pelo HIV, como: febre, linfadenopatia, faringite, exatema, ulcerações 
mucocutâneas, mialgias, artralgias, fadiga e hepatoesplenomegalia; 
 Toxicidade Medicamentosa 
- Na reavaliação deve-se identificar a ocorrência de efeitos adversos e reforçar a importância da adesão ao tratamento; 
- Mais de 50% das pessoas que recebem PEP apresentam efeitos adversos ao tratamento; 
- Comumente ocorrem alterações laboratoriais e efeitos adversos, sendo esses leves e autolimitados, como a intolerância gastrointestinal, fadiga 
e cefaleia – não indica a suspensão da PEP, ocorrendo apenas o tratamento dos sintomas manifestados com antieméticos, andiarreicos e 
analgésicos; 
- Efeitos Adversos Graves – indica-se a troca do esquema, para se completar os 28 dias de terapia; 
 Testagem para HIV e Exames Laboratoriais
 
- A sorologia anti-HIV deve ser repetida no mínimo 2 vezes durante o acompanhamento pós-exposição ao HIV, sendo essas realizadas após 30 e 
90 dias; 
- Sorologia Positiva (HIV+) – encaminha-se o paciente para o serviço de atenção especializada; 
- Exames laboratoriais inespecíficos que devem ser solicitados: hemograma, glicose, ureia, creatinina, AST, ALT, amilase – permite avaliar a 
condição de saúde do paciente e a potencial toxicidade dos antirretrovirais; 
 Manutenção das Medidas de Prevenção do HIV 
- Durante o período de acompanhamento pós-exposição o paciente exposto deve ser orientado a manter medidas de prevenção da transmissão 
do HIV, como: uso de preservativos, não compartilhamento de agulhas e seringas, evitar a doação de sangue, órgãos e esperma, evitar a gravidez 
e a amamentação; 
- Em pessoas de alto risco, pode-se iniciar a profilaxia antirretroviral pré-exposição ao HIV (PrEP) imediatamente ao finalizar a PEP, realizando-
se um teste rápido ou sorologia para HIV nessa transição e os demais exames laboratoriais indicados; 
2. PROFILAXIA ANTIRRETROVIRAL PRÉ-EXPOSIÇÃO AO HIV (PrEP) 
- Uso diário de drogas antirretrovirais orais disponíveis no Sistema Único de Saúde (SUS), buscando reduzir o risco de adquirir a infecção pelo 
HIV – mostra-se eficaz e segura em pessoas em risco aumentado de adquirir a infecção; 
- Ferramenta adicional dentro da prevenção combinada, não devendo ser a usada como a única forma de prevenção, mas sim associada ao uso 
de preservativos, tratamento das DSTs e tratamento de terapia antirretroviral pelo parceiro infectado; 
- Indicação: adultos e adolescentes sexualmente ativos, sob risco aumentado de infecção pelo HIV, por viverem em situações de maior 
vulnerabilidade; 
- É mais protetora quanto menor o tempo de espera do usuário de alto risco em inicia-la; 
 
[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 –Medicina Unimontes 
 
 
- Pode-se iniciar imediatamente a PrEP 
nos indivíduos com alto risco de infecção 
pelo HIV que tiveram uma exposição 
recente de risco, que estiveram fora da 
janela de 72 horas para o início de PEP e 
que se apresentam durante a avaliação 
inicial sem sinais e sintomas de infecção 
pelo HIV – esses indivíduos devem ser 
monitorados de perto em relação à 
possibilidade de soroconversão, com 
busca ativa de sinais e sintomas e maior 
frequência de coleta de carga viral e 
testagem para HIV pelas próximas 2 a 8 
semanas, antes de se retomar o 
monitoramento padrão de PrEP; 
- A PrEP pode ser usada em mulheres HIV 
negativas que desejam engravidar de 
parceiros soropositivos, devendo manter 
os medicamentos ao longo da concepção, 
gravidez e aleitamento, sem prejuízos ao 
concepto; 
- Sua eficácia é diretamente proporcional 
à sua adesão, de modo que quando essa 
é utilizada de forma diária e regular, sua 
eficácia é maximizada; 
- Não previne outras DSTs e nem as hepatites virais, sendo necessário a orientação sobre o uso de preservativos e outras formas de prevenção, 
como higienização das mãos, genitália, períneo e região anal antes e depois das relações sexuais, uso de barreiras de látex durante o sexo oral, 
vaginal e anal, uso de luvas de látex para dedilhado ou fisting, higienização de vibradores, plugs anais e vaginais; 
a. CONSULTA PARA AVALIAÇÃO INICIAL DO USO DE PrEP 
- Avalia-se se o paciente entende as formas de transmissão e prevenção do HIV e se encontra suficientemente motivado para o início da PrEP; 
- Avalia-se se houve exposição de risco ao HIV nas últimas 72 horas, ou seja, se há indicação de PEP imediata – a PrEP só pode ser iniciada após 
o término da PEP e comprovação laboratorial de que o paciente não foi infectado; 
- Avalia-se se o paciente já se encontra infectado pelo HIV, devendo-se excluir clínica e ambulatorialmente o diagnóstico prévio de infecção por 
HIV – realiza-se o teste rápido anti-HIV com sangue obtido por punção digital ou por punção venosa, soro ou plasma – a amostra não reagente 
é considerada não reagente para HIV, tornando a pessoa candidata à PrEP (iniciada preferencialmente no mesmo dia até no máximo 7 dias após 
o teste), mas caso a pessoa seja reagente, deve-se realizar um 2º teste rápido com antígeno diferente, pois se esse também for reagente a PrEP 
não está indicada, enquanto se não for reagente, repete-se o 2º teste rápido, que se continuar discordante, colhe-se uma amostra por punção 
venosa e a envia ao laboratório, aguardando seu resultado para a indicação de PrEP ou TARV; 
**mesmo que a pessoa traga para a consulta um exame prévio negativo para HIV, é indicado a realização de um novo exame na consulta inicial** 
- Pessoas com exposição de risco recente, sobretudo nos últimos 30 dias, devem ser orientadas quando à possibilidade de infecção, mesmo com 
resultado não reagente nos testes realizados; 
- Na presença de sinais e sintomas de infecção viral aguda realiza-se exame de carga viral para HIV, pois se confirmada a infecção a PrEP não 
está mais indicada; 
- Avalia-se se o paciente é portador de hepatite B ou C ou de alguma DST (sífilis, Chlamydia e gonococo), a partir da realização de testes rápidos 
e outros exames, devendo-se documentar o perfil sorológico para as hepatites virais B (HBsAg, anti-HBS e anti-HBC total e IgM), C (ani-HCV) eA 
(anti-HAV IgG ou anti-HAV total) – prescreve-se tratamento específico caso presentes, uma vez que essas predispõem a infecção pelo HIV – 
quando presentes não são impeditivos para início da PrEP, podendo-se iniciar a PrEP antes mesmo do seu resultado; 
- Indica-se a vacinação contra hepatite B com 3 doses, em qualquer faixa etária, independentemente da disponibilidade do exame anti-HBs; 
- Avalia-se o histórico e os fatores de risco para doença renal, como a presença de hipertensão arterial sistêmica (HAS) e diabetes, uso 
concomitante de medicamentos e história conhecida de insuficiência renal ou lesão renal; 
- Avalia-se laboratorialmente a função renal e hepática, a partir da creatinina, cálculo do clearence de creatinina (ClCr)/taxa de filtração 
glomerular, dosagem de ALT/AST – necessário devido a nefrotoxicidade potencial do TDF, sendo essencial nos indivíduos com idade > 30 anos – 
para pessoas sem histórico de doença renal ou fatores de risco, o resultado do exame não deve atrasar o início da PrEP, podendo-se aguardar o 
resultado dentro do prazo do primeiro retorno do usuário em 30 dias; 
- Para pacientes com clearence de creatinina > ou = 60 mL/min pode-se prescrever com segurança a PrEP oral com TDF, embora seu uso possa 
levar a uma perda progressiva da função renal, ocorrendo comumente uma discreta alteração do ClCr, reversível com a interrupção do 
medicamento, e em casos raros insuficiência renal aguda e síndrome de Fanconi; 
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- Contraindica-se a PrEP para indivíduos com ClCr < 60 mL/min; 
- Não se realiza rotineiramente densitometria óssea ou outra avaliação da massa óssea antes ou para monitoração dos pacientes em PrEP, porém 
caso os pacientes apresentem histórico de fratura óssea por fragilidade patológica ou fatores de risco para osteoporose devem ser encaminhados 
para avaliação e acompanhamento médico e laboratorial – não é um motivo para atrasar o início da PrEP; 
b. CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE 
- Considerada para pessoas a partir de 15 anos, com peso corporal > ou = 35kg, sexualmente ativas e que apresentem contextos de risco 
aumentado de aquisição da infecção pelo HIV; 
- Recomendada para indivíduos das populações-chave que apresentem risco aumentado de infecção pelo HIV ou que cumpram os critérios para 
o uso da profilaxia, conforme suas práticas sexuais, número de parcerias, uso irregular de preservativos e qualquer outro contexto específico 
associado a um maior risco de infecção, que demonstre interesse e motivação em relação ao uso do medicamento; 
- População Chave (grupos de maior vulnerabilidade à infecção pelo HIV): pessoas trans, gays, homens que fazem sexo com homens, profissionais 
do sexo, usuários de drogas (exceto álcool e maconha), parcerias sorodiscordantes de pessoas infectadas pelo HIV – essas são pessoas prioritárias 
para avaliação quando ao uso de PrEP, porém o simples pertencimento a um dos segmentos populacionais chave não é suficiente para 
caracterizar indivíduos com exposição frequente ao HIV, para essa definição é necessário observar as práticas e parceriais sexuais da pessoa, sua 
- Fatores que reforçam a indicação de PrEp: (1) repetição de práticas sexuais anais e/ou vaginais com penetração sem uso de preservativo; (2) 
frequência de relações sexuais com parcerias eventuais; (3) quantidade e diversidade de parcerias sexuais; (4) histórico de DST; (5) busca repetida 
pela profilaxia pós-exposição (PEP); (6) troca de sexo por dinheiro, objetos de valor, drogas e moradia; (7) chemsex, ou seja, prática sexual sob 
a influência de drogas psicoativas com a finalidade de melhorar ou facilitar as experiências sexuais, como metanfetaminas, GHB, MDMA, cocaína 
e poppers; 
- A PrEP pode ser utilizada em parcerias sorodiferentes, com parceria soronogativa, de forma complementar em casos de relato frequente de 
sexo sem uso de preservativo, múltiplas parcerias e para planejamento reprodutivo – as evidências demonstram a não transmissibilidade do HIV 
por via sexual quando uma pessoa com HIV está sob TARV há mais de 6 meses, com carga viral indetectável e nenhuma outra IST; 
- Mulheres HIV negativas com parceiro soropositivo pode se beneficiar do uso de PrEP ao longo da gravidez e amamentação, para proteger a si 
mesmas e ao bebê; 
- Critérios de exclusão: resultado de teste de HIV positivo, clearence de creatinina < 60 mL/min; 
c. ESQUEMA DE PrEP 
- Esquema Padrão: (dose de ataque) 2 comprimidos de fumarato de tenofovir desoproxila/entricitabina (TDF/FTC) no 1º dia de uso; (dose de 
continuidade) fumarato de tenofovir desoproxila/entricitabina (TDF/FTC) em comprimidos de doses fixas combinadas (300 e 200 mg), 1 vez ao 
dia, continuamente; 
- Esse esquema é preconizado para pessoas a partir de 15 anos, com peso corporal > ou = 35 kg; 
- Deve-se orientar sobre a necessidade do uso regular e diário da medicação, sem perdas de doses do medicamento; 
- O indivíduo só é considerado protegido contra a transmissão do HIV por relações anais após 7 dias de uso contínuo do tratamento, sem perdas 
de doses, e contra a transmissão do HIV por relações vaginais após 20 dias – após esse período necessário para alcançar os níveis protetores do 
medicamento, com uso regular dos comprimidos, não se faz necessário o uso de PEP após uma exposição sexual de risco ao HIV, porém em 
indivíduos com uso esporádico ou irregular da PrEP, a prescrição da PEP é indicada em até 72 horas após a exposição, podendo-se reiniciar a 
PrEP após os 28 dias de PEP e exclusão da infecção pelo HIV; 
**nessa posologia com dose de ataque aumentada, o homem que realiza sexo com homem apresenta, no mesmo dia, altos níveis protetores do 
medicamento na mucosa anal, se os medicamentos forem tomados 2 horas antes da relação sexual** 
- Efeitos adversos: náuseas, flatulências, cefaleia, edema e diarreia - são incomuns e bem tolerados, desaparecendo conforme a manutenção do 
uso ou manejados a partir de medicações sintomáticas – os indivíduos devem ser informados sobre a sua possibilidade; 
- Sua efetividade está diretamente relacionada ao grau de adesão à profilaxia, sendo necessário o uso diário e regular do medicamento; 
- Reduz a incidência do HIV em 95% em homens cis que fazem sexo com homens e mulheres trans, em 84% em homens cis heterossexuais, em 
66% em mulheres heterossexuais e em 49% em usuários de drogas injetáveis com níveis sanguíneos detectáveis do medicamento; 
d. SEGUIMENTO CLINICO E LABORATORIAL
- No início do tratamento o seguimento é feito entre o 20 e o 25º dia (com a alteração recente do esquema, o 1º retorno deve ocorrer antes dos 
30 dias de início da profilaxia), mas posteriormente deve ser realizado a cada 3 meses; 
- Em todas as visitas verifica-se a adesão, a ocorrência de efeitos adversos, os eventos de exposição ao HIV e o uso das demais estratégias 
preventivas; 
- Deve-se investigar a presença ou relato nas últimas 4 semanas de sinais e sintomas inespecíficos de infecção viral que podem corresponder à 
infecção viral aguda pelo HIV, como febre, mal-estar, cefaleia, fadiga, faringite, exantema, linfadenopatia cervical/submandibular/axilar, 
mialgias, artralgias, ulcerações mucocutâneas e hepatoesplenomegalia – desaparecem em 3 a 4 semanas; 
- Devem realizar o teste rápido para HIV em todas as consultas – mínimo 1 teste a cada 3 meses; 
- Realiza o teste para as demais ISTs (hepatite B, hepatite C e sífilis) a cada 3 meses; 
- Reavalia-se a função renal (dosagem de creatinina sérica e cálculo do clearence de creatinina) a cada 12 meses no seguimento da PrEP – em 
indivíduos com idade > 50 anos ou com história de comorbidades (HAS e diabetes) ou com estimativa inicial do clearence de creatinina < 90 
ml/min a reavaliação da função renal deve ser a cada 6 meses, pelo maior risco de declínio; 
 
[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 –Medicina Unimontes 
 
 
- Contraindica-se a PrEP para indivíduos 
com ClCr < 60 mL/min – deve-se repetir o 
exame antes dainterrupção do uso da 
PrEP oral contendo TDF – o ClCr retorna 
aos níveis normais 1 a 3 meses após a 
interrupção da PrEP e o medicamento 
pode ser reiniciado se o clearence for 
confirmado como acima de 60 mL/min, 
porém, se o ClCr não retornar aos níveis 
normais, o paciente deve ser 
encaminhado para investigação clínica e 
laboratorial adicional; 
- Orienta-se o paciente quanto aos sinais 
e sintomas de uma possível infecção 
aguda pelo HIV – quando houver suspeita 
de síndrome retroviral aguda, 
interrompe-se a PrEP e realiza-se exame 
de carga viral; 
- Estratégia de adesão: (1) identificação 
das barreiras e facilitadoras da adesão; 
(2) reforço da relação entre a boa adesão 
e efetividade; (3) identificação das 
melhores estratégias para garantir a 
adesão, como associar a tomada de 
medicamento a eventos da rotina diária; 
(4) esclarecer o paciente que não existe 
rigidez de horário e que se deve utilizar 
assim que lembrar; 
e. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS 
 
 
 
 
 
 
- A PrEP não afeta a eficácia dos contraceptivos e repositores 
hormonais e vice-versa, uma vez que os medicamentos da PrEP são 
processados nos rins e os hormônios no fígado; 
- Não existe contraindicação ao uso concomitante de PrEP e 
hormônios em pessoas trans; 
- O uso de álcool e outras drogas recreativas, como cocaína e 
metanfetamina, não reduzem a eficácia da PrEP, mas podem 
prejudicar a adesão ao uso do medicamento; 
f. INTERRUPÇÃO DA PrEP 
- Situações em que a PrEP deve ser interrompida: diagnóstico de infecção pelo HIV, desejo da pessoa de interromper a medicação, mudança do 
contexto de vida (menor frequência de exposição ao risco), persistência ou ocorrência de efeitos adversos relevantes, baixa adesão à PrEP; 
[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 –Medicina Unimontes 
 
- Caso o paciente tenha apresentado relações sexuais com potencial risco de infecção pelo HIV recomenda-se que o usuário mantenha o uso da 
profilaxia por um período de 28 dias, antes da interrupção da PrEP – esse tempo pode ser reduzido em homens cis que apresenta relação com 
outros homens, com manutenção do uso da PrEP por 2 dias após a última exposição; 
**para interromper a PrEP em portadores do vírus da hepatite B, o paciente deve passar pelo hepatologista, uma vez que essas drogas também 
são ativas contra o HBV e a sua suspensão abrupta pode desencadear um flare de replicação do HBV, com risco de hepatite aguda** 
- No momento da decisão de interrupção da PrEP deve-se documentar o status sorológico da pessoa que estava em uso da profilaxia, sua adesão 
até então, as razões para a interrupção do medicamento e as possíveis situações de risco – deve-se esclarecer a importância dos outros métodos 
preventivos, de se testar regularmente para ISTs e sobre a possibilidade de retomar o uso da PrEP; 
- A reintrodução é avaliada individualmente; 
 PREVENÇÃO 
 
- Intervenções Biomédicas – foco está na redução do risco à exposição dos indivíduos ao HIV, a partir de estratégias que impeçam sua transmissão 
direta, na interação entre uma ou mais pessoas infectadas pelo vírus e outras pessoas não infectadas; 
- Intervenções Comportamentais – foca na abordagem dos diferentes grais de risco a que os indivíduos estão expostos; 
- Intervenções Estruturais – interferem nos aspectos sociais, culturais, políticas e econômicas que criam ou potencializam vulnerabilidades dos 
indivíduos ou segmentos sociais em relação ao HIV; 
 REFERÊNCIAS 
- MEDCURSO. 2020. 
- MINISTÉRIO DA SAÚDE. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Manejo da Infecção pelo HIV em Adultos. 2018; 
- MINISTÉRIO DA SAÚDE. Manual Técnico Para o Diagnóstico da Infecção pelo HIV em Adultos e Crianças. 2018; 
- MINISTÉRIO DA SAÚDE. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Profilaxia Pós-Exposição (PEP) de Risco à Infecção pelo HIV, IST e 
Hepatites Virais. 2021; 
- MINISTÉRIO DA SAÚDE. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Profilaxia Pré-Exposição (PrEP) de Risco à Infecção pelo HIV. 2022; 
- SANAR RESIDÊNCIA. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 –Medicina Unimontes 
 
 HEPATITE VIRAL AGUDA 
 
- Lesão aguda dos hepatócitos que pode ser determinada por 
diversos vírus; 
- Tipos de Vírus Mais Frequentes: hepatite A, hepatite B, hepatite 
C, hepatite D e hepatite E; 
- Tipos de Vírus Menos Frequentes: Epstein-Barr (mononucleose 
infecciosa), citomegalovírus (CMV), herpes simples (VHS), vírus da 
febre amarela, vírus da rubéola – podem iniciar um quadro de lesão 
hepatocelular dentro de uma síndrome sistêmica mais ampla; 
**hepatite de origem desconhecida / hepatite não A... E - casos de 
hepatite aguda em que não se evidencia o agente causador** 
- Pode causar quadro clínico brando ou um quadro grave, 
potencialmente fatal; 
- Comumente ocorre de forma autolimitada, com duração média 
de 1 a 2 meses, sem complicações, porém alguns casos podem 
evoluir com sintomas extra-hepáticos significativos e com duração 
superior a 6 meses, caracterizando uma doença hepática crônica; 
- Doença de notificação compulsória que deve ser notificada em até 
7 dias; 
1. QUADRO CLÍNICO COMUM 
 
- As manifestações clínicas das principais formas de hepatite viral apresentam diversos pontos em comuns; 
- O curso clínico das hepatites virais agudas é característico, desenrolando-se por 3 fases: prodrômica, icterícia e convalescência; 
- Pode ocorrer de forma aguda leve (quase assintomática) ou de forma aguda grave (rápida evolução para insuficiência hepática); 
- A duração dos sinais e sintomas dessas fases não podem ultrapassar seis meses, sendo que a partir desse tempo limítrofe a persistência das 
queixas clínicas e a replicação viral indicam o desenvolvimento da hepatite crônica; 
a. FASE PRODRÔMICA 
- Apresenta sintomas inespecíficos, predominantemente sistêmicos e gastrointestinas, como: mal-estar, febre leve (38 a 38,5°C, quando 
presente), astenia, anorexia, náuseas, vômitos, diarreia, desconforto abdominal (hepatomegalia dolorosa), discreta esplenomegalia (10%), perda 
ou perversão do paladar e olfato, artralgias, mialgias, tosse, coriza, cefaleia, fotofobia, rash cutânea e urticária; 
**a febre alta é incomum nas hepatites virais agudas, podendo acompanhar uma hepatite viral de curso fulminante** 
- A deposição de imunocomplexos pode ocasionar artrite, quando na articulação, e/ou glomerulonefrite aguda, quando no rim (especialmente 
na hepatite B); 
- As crianças apresentam sintomas pré-ictéricos mais brandos, fazendo com que a fase prodrômica não seja notada; 
- Pode durar dias a semanas; 
b. FASE ICTERÍCIA 
- Apresenta-se com o surgimento da icterícia, associada ou não à colúria, hipocolia fecal e prurido; 
- Os sintomas inespecíficos da fase prodrômica regridem ou abrandam no início dessa fase, exceto os sintomas gastrointestinais que podem se 
exacerbar; 
- A bilirrubina total pode atingir níveis superiores a 20 mg/dL; 
- Essa fase pode não acontecer – faz com que a fase prodrômica seja associada a outra doença de curso limitado, descobrindo a hepatite após o 
surgimento de sinais de hepatite viral crônica, como a hipertensão porta, a insuficiência hepática ou a cirrose; 
c. FASE DA CONVALESCÊNCIA 
- Ocorre melhora dos sintomas da fase prodrômica, com retorno gradual da sensação de bem-estar, e dos sinais da fase icterícia; 
- Dura algumas semanas; 
- Seu término marca o fim do quadro agudo de hepatite, podendo ocorrer a cura ou a evolução para a cronicidade; 
d. SÍNDROME PÓS-HEPATITE 
- Persistência de sinais e sintomas da hepatite, como: fadiga, peso e dor à palpação do hipocôndrio direito, intolerância a certos alimentos e ao 
álcool, níveis discretamente elevados de aminotransferases; 
[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 –Medicina Unimontes 
 
- Ocorre após a cura do quadro agudo, podendo persistir por meses; 
- Apresenta bom prognóstico, mas muitas vezes faz-se necessário a realização da biópsia hepática para descartar a hepatite crônica;2. ACHADOS LABORATORIAIS 
a. HEMOGRAMA 
- Ocorre leucopenia por queda de neutrófilos e linfócitos, podendo gerar linfocitose; 
- Ocorre aumento percentual de linfócitos atípicos – assemelha-se ao hemograma da mononucleose infecciosa; 
- A leucocitose neutrofílica é rara, ocorrendo nos casos de hepatite fulminante; 
- Diagnóstico Diferencial – (hepatite alcoólica) leucocitose acompanhada de desvio à esquerda, devido ao aumento de neutrófilos e bastões; 
(leptospirose) pode cursar com leucocitose neutrofílica, devido à infecção bacteriana; 
b. HEPATOGRAMA 
 
- Exames das Provas de Função Hepática: síntese de proteínas e fatores de coagulação (albuminemia e tempo de atividade de protombina), 
excreção da bilirrubina, detoxificação de substâncias como a amônia (dosagem de amônia sérica) – medem a função do hepatócito; 
**as enzimas hepáticas produzidas no parênquima hepático (ex.: aminotransferases) e as enzimas canaliculares (e.: fosfatase alcalina e gama-
GT) pertencem ao hepatograma, mas não são provas de função hepática** 
- As hepatites virais geram a síndrome hepatocelular, sendo essa causada pela injúria generalizada aos hepatócitos, fazendo com que eles 
liberem para o plasma grande quantidade de aminotransferases (cerca de 10 X o limite de normalidade), como a ALT (TGP) e a AST (TGO); 
**a magnitude da elevação das aminotransferases apesar de indicar maior extensão do dano hepático e maior necrose hepatocitária, não tem 
relação direta com o prognóstico da hepatopatia e com a chance de evoluir para falência hepática aguda** 
- Diagnóstico Diferencial – (intoxicação pelo paracetamol e hepatite isquêmica) geram aumentos tão expressivos quando a hepatite viral aguda 
nas aminotransferases, porém a ALT fica mais alta que a AST; 
- A síndrome hepatocelular é uma das causas da hiperbilirrubinemia e da icterícia, uma vez que a injúria do hepatócito compromete mais a 
excreção de bilirrubina para os canalículos biliares, do que as etapas de conjugação, pois a excreção é altamente dependente de ATP - a 
bilirrubina total pode atingir níveis superiores a 20 mg/dL, sendo comum aumento predominante da bilirrubina direta; 
- Colestase Intra-Hepática – pacientes podem evoluir com elevações moderadas da fosfatase alcalina e da gama-GT (mais específica) – ocorre 
principalmente na forma colestática da hepatite A; 
- Dosagem de Albumina e do Tempo e Atividade de Protrombina (TAP) – devem ser investigados em caso de hepatite viral aguda A ou B, que 
evolua com obnubilação ou torpor, uma vez que a hipoalbuminemia e o alargamento do TAP significam insuficiência hepática fulminante; 
**olhar valores de referência** 
3. HEPATITE VIRAL B 
a. EPIDEMIOLOGIA 
- Aproximadamente 1/3 da população mundial já se expôs ao vírus da hepatite B, ou seja, 2 bilhões de indivíduos, estimando-se que 240 milhões 
de pessoas estejam infectadas cronicamente; 
- Ocasiona 780 mil óbitos/ano no mundo; 
- Apesar da vacinação, no Brasil ainda são detectados 17.000 novos casos anualmente; 
- Prevalência: a faixa etária mais acometida pela hepatite B vai dos 20 aos 69 anos – a média de idade do diagnóstico ocorre aos 35 anos, com 
predomínio no sexo masculino; 
- A incidência em crianças menores de 15 anos cai progressivamente, devido à ampliação da cobertura vacinal e à realização da profilaxia contra 
a transmissão vertical; 
- Brasil – o Sul e o Sudeste apresentam maior número de casos registrados, mas o maior impacto da doença é na região Norte, uma vez que as 
populações tradicionais estão expostas a um maior risco de transmissão da doença; 
- Grupos de risco: profissionais do sexo, pessoas que usam drogas, pessoas privadas de liberdade e pessoas em situação de rua; 
b. AGENTE ETIOLÓGICO 
- A hepatite viral é causada por um vírus DNA pertencente à família Hepadnaviridae, que apresenta como característica a fita dupla incompleta 
e replicação do genoma viral por enzima transcriptase reversa; 
- O genoma do HBV é composto por DNA circular, parcialmente duplicado, sendo uma de suas fitas maior que a outra; 
- As partículas virais esféricas apresentam envelope externo lipoproteico, que expressa o antígeno de superfície HBsAg; 
- O glicocapsídeo de simetria icosaédrica é constituído pelo núcleo denso central (core), que expressa o antígeno HBcAg, e pelo genoma viral; 
- É um vírus oncogênico; 
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- Existe cerca de 10 genótipos distintos do HBV, nomeados com letras do alfabeto (A a J), apresentando diferenças significativas em seu genoma, 
que determinam distintas chances de complicações e respostas ao tratamento, porém sua determinação não apresenta relevância prática, pois 
não modifica o algoritmo terapêutico – ex.: os genótipos C e F apresentam maior chance de evoluir como hepatocarcinoma, enquanto os 
genótipos A e B apresentam melhor resposta ao interferon - os genótipos mais frequentes no Brasil são o A1, A2, D, F2a e F4;
- Alguns genótipos de HBV são classificados em subgenótipos (exceto E, G e H), sendo mais de 30 subgenótipos identificados; 
- O HBV possui tropismo pela célula hepática e, ao se ligar a receptores presentes na superfície celular, é internalizado e perde seu envoltório; 
- Em seguida, o conteúdo viral migra para o núcleo e replica-se por meio de um sistema semelhante ao dos retrovírus; 
- HBsAg – marcador de superfície presente na fase aguda e crônica - é produzido em grande quantidade durante a infecção pelo vírus B, 
circulando na forma de pequenas partículas livres, em concentração maior que a concentração do vírus completo, de modo a ser facilmente 
detectado por exames sorológicos, mesmo quando o vírus não se encontra em estado replicativo – principal marcador da presença de HBV no 
corpo, assim HBsAg positivo indica a presença do vírus da hepatite B no organismo – quando persiste no soro por + de 6 meses indica a 
cronificação da hepatite B; 
- Anti-HBs – marcador de cura - anticorpo específico formado em resposta ao antígeno HBsAg, que apresenta caráter neutralizante – seu 
surgimento é seguido pelo desaparecimento do HBsAg no sangue, indicando a cura da hepatite B e a aquisição da imunidade duradoura; 
- HBcAg – presente na região central do vírus, ou seja, encontra-se escondido pelo envoltório viral lipídico, não sendo secretado para o plasma 
do sangue circulante – não é detectado no sangue; 
- Anti-HBc – marcador de contato, com anti-HbcIgM na fase aguda e anti-HbC iGG marcando contato prévio - anticorpo específico formado em 
resposta ao antígeno HBcAg, mas que não possui caráter neutralizante, assim sua presença não indica cura da infecção – principal marcador da 
infecção pelo vírus B ativa e aguda (IgM) ou curada e crônica (IgG- cicatriz sorológica); 
- Antígeno e / HBeAg – localizado no core viral, proximalmente ao HBcAg, sendo secretado em grande quantidade durante a replicação viral no 
hepatócito – sua detecção no sangue (HBeAG +) indica que há uma grande quantidade de vírions completos circulando, ou seja, que a 
infectividade da doença é grande – marca a fase replicação, de alta viremia e de alta infectividade da hepatite B – predomina na fase aguda, mas 
pode ocorrer na crônica; 
- Anti-HBe – anticorpo específico formado em resposta ao antígeno HBeAg circulante, que apresenta caráter neutralizante, reduzindo a 
infectividade ao tornar HBeAg negativo - marca a fase não replicativa, de baixa infectividade; 
- O HBV também se relaciona com o “antígeno x” (HBxAg), que estimula a transcrição de genes virais e celulares, podendo estimular a transcrições 
de genes de outros vírus, como o HIV; 
 Via de Transmissão 
- A hepatite B é uma doença de transmissão parenteral; 
- O HBV é encontrado no sangue e em outros fluidos corpóreos, sendo transmitido pelo contato com esses materiais; 
- A chance de transmissão é diretamente proporcional à carga viral do paciente, apresentando principal correlação com o marcador de replicação 
viral intensa HBeAg; 
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 Transmissão Vertical 
- É um dos modos mais importantes de disseminação do vírus B em populações com alta prevalência da doença; 
- Risco de Transmissão Vertical: (infecção aguda) quando a mulher é agudamente infectada durante a gestação, a chance de transmissão vertical 
varia de 10% (infecção adquirida no 1º trimestre) a 60% (no 2º ou 3º trimestre); (infecção crônica) quando a mulher já é portadora crônica do 
vírus B, a chance de transmissão vertical varia conforme o perfil sorológico, com chance de 90% para mulheres HBeAg positivo e de 10 a 40% 
para mulheres HBeAg negativo; 
**as medidas profiláticas podem reduzir mais de 90% das chances de transmissão vertical, independente da infecção aguda ou crônica** 
- Intrauterina/Transplacentária – ocorre antes do parto, apresentando como principais fatores de risco: HBeAg positivo na mãe (é capaz de cruzar 
a barreira placentária), trabalho de parto pré-termo laborioso e procedimentos obstétricos com manipulação da placenta – corresponde a 5 a 
10% da transmissão vertical; 
- Perinatal – ocorre durante o parto, por: (1) microtransfusões do sangue materno durante as contrações uterinas; (2) ruptura da membrana 
amniótica com exposição do feto ao sangue e às secreções contaminadas; (3) contato das mucosas fetais com sangue e secreções contaminadas 
do canal vaginal – corresponde a 90 a 95% dos casos de transmissão vertical; 
- Gera maior chance de cronificação da hepatite B -> exposição intra-útero ao antígeno e (HBeAg) induz o sistema imunológico fetal em formação 
ao estado de tolerância em relação aos antígenos do core viral (HBcAg e HBeAg), de modo que ao adquirir a infecção por meio transplacentário 
ou perinatal, o sistema imune do recém-nascido não irá reconhecer os antígenos virais como estranhos, permitindo que o vírus se replique sem 
impedimento no corpo do paciente - a chance de cronificação da hepatite B é inversamente proporcional à idade, assim os recém-nascidos 
infectados de forma vertical são o grupo de maior probabilidade de evolução para a hepatite B crônica, com suas complicações; 
 Transmissão Horizontal 
- Infecção no período pós-natal, a partir do contato diário com adultos ou outras crianças infectadas; 
- Apresenta mecanismo de transmissão heterogêneo e não totalmente esclarecido; 
 
 
 
 
 
 
 
 Transmissão Sexual 
- Deve-se ao fato de que o HBV é encontrado nas secreções corpóreas, permitindo sua transmissão pelo sexo heterossexual ou homossexual 
desprotegido; 
- Modo de transmissão mais comum nos países desenvolvidos; 
- O uso de preservativo diminui o risco de transmissão; 
 Transmissão Percutânea 
- Ocorre a partir de materiais perfurocortantes contaminados, como agulhas, seringas, equipamentos para tatuagem, tratamento dentário, 
material de manicure e pedicure, lâminas de barbear e depilar, acupuntura, piercing e outros procedimentos que rompem a barreira cutânea; 
- Apresenta elevada associação com o uso de drogas endovenosas compartilhadas; 
- Os profissionais que trabalham em hospitais devem-se se atentar à manutenção dos doentes e dos materiais descartáveis potencialmente 
contaminados; 
 Hemotransfusão e Transplante de Órgãos 
- Atualmente os testes de rastreio sorológico reduziram os índices de transmissão relacionados a esse mecanismo; 
- Antigamente o risco de adquirir hepatite B por meio da transfusão sanguínea e do transplante de órgãos era altíssimo, detectando-se cerca de 
60% dos pacientes com hepatite pós-transfusional; 
 Líquidos Orgânicos 
- O HBV permanece viável durante longo período fora do corpo, como em uma gota de sangue, sêmen, secreção vaginal e leite materno, podendo 
representar fontes de infecção; 
- Apresenta maior chance de infectar indivíduos suscetíveis, em comparação aos vírus da hepatite C e do HIV; 
c. PATOGENIA 
- Tempo de incubação médio de 75 dias; 
- O HBV causa a expressão de antígenos virais nos hepatócitos, gerando uma resposta imune celular dirigida que danifica os hepatócitos, ou seja, 
o HBV não é diretamente citopático; 
- A resposta imune aos antígenos inclui linfócitos T citotóxicos (CD8+) e as citocinas pró-inflamatórias, como o TNF-alfa -> desencadeiam uma 
resposta imune acentuada, que apesar de gerar lesão hepática potencialmente grave, visa a cura; 
- A resposta imune que ocorre de modo insuficiente é o principal fator predisponente à cronificação; 
 
 
 
 
 Hepatite B X Aleitamento 
- Existem partículas virais da hepatite B no leite materno, porém não existem evidências de que a amamentação seja uma via de contaminação das crianças, mesmo 
quando a mãe é HBeAg positivo e o recém-nascido não recebeu profilaxia; 
- Falta evidências consistentes que correlacione o aleitamento e a contaminação por hepatite B, considerando-se que o aleitamento materno não oferece risco adicional 
de transmissão da hepatite B; 
- A hepatite B não é contraindicação para o aleitamento, mesmo em crianças que não receberam a imunoprofilaxia; 
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 Fase Imunotolerante / Período de Soroconversão 
 
- Ocorre elevada replicação viral (> 20.000 UI/mL), tolerada pelo sistema imunológico do hospedeiro – a alta viremia permite a transmissão da 
doença com maior facilidade; 
- Caracterizada pela positividade de HBeAg e elevados índices de HBV-DNA sérico, indicativos de replicação viral; 
- Sem evidências de agressão hepatocelular, sendo caracterizada por níveis de aminotransferases normais ou próximos do normal, pouca 
atividade necroinflamatória no fígado e lenta progressão de fibrose; 
- Tempo para surgimento do antígeno de superfície HBsAg (principal marcador da hepatite B); 
- Corresponde a cerca de 1 a 10 semanas, ocorrendo em média em 30 dias; 
**costuma ser mais longa em indivíduos infectados por transmissão vertical** 
- Ocorre antes do surgimento da sintomatologia, sendo possível sua identificação juntamente aos primeiros sintomas inespecíficos da fase 
prodrômica; 
 Fase Imunorreativa / Período de Incubação 
 
- Nessa fase a tolerância imunológica se esgota diante da incapacidade do sistema imune de eliminar o vírus; 
- Caracterizada pelo teste HBeAg reagente e por menores índices de HBV-DNA sérico, indicativo de menor replicação viral; 
- Corresponde a cerca de 30 a 180 dias, durando em média 60 a 90 dias; 
- Fatores que o determinam: tamanho do inóculo viral recebido durante o contágio; 
- Alterações presentes juntamente ao aparecimento dos primeiros sinais e sintomas: (1) aumento das aminotransferases, com flutuações; (2) 
aparecimento do anti-HBc (anticorpo contra o antígeno do core); (3) atividade necroinflamatória do fígado moderada ou grave, com progressão 
acelerada da fibrose; 
- É alcançada mais rapidamente por indivíduos infectados na idade adulta; 
- Encerra-se com a soroconversão para anti-HBe;
 Estado de Portador Inativo 
- Caracterizado por níveis muito baixos ou indetectáveis de HBV-DNA sérico, com normalização das aminotransferases e soroconversão anti-
HBe; 
- O sistema imunológico do hospedeiro é capaz de reprimir a replicação viral, reduzindo o risco de cirrose e carcinoma hepatocelular – associa-
se a bom prognóstico; 
- Pacientes estabelecidos nessa fase devem ser acompanhados regularmente e submetidos a investigação clínica se apresentarem elevações de 
transaminases com baixos títulos de HBV-DNA sérico – o acompanhamento seriado permite rápida detecção de escape viral, resultado da 
imunossupressão ou de mutações que conferem ao vírus a capacidade de evadir a resposta imune do hospedeiro; 
 Fase de Reativação 
- Surge após o período inativo, quando ocorrerem mutações na região pré-core e/ou core promoter do vírus, mantendo-se a replicação viral 
mesmo na vigência de HBeAg não reagente; 
- A atividade necroinflamatória e de fibrose no fígado persistem; 
 Fase HBsAg Negativa / Não Reagente 
- Mesmo após resposta imune com eliminação do HBsAg há possibilidade de uma baixa replicaçãoviral, com índices indetectáveis ou muito 
baixos de HBV-DNA sérico; 
- Infecção oculta e persistente, podendo ocorrer reativação em pacientes com perfil sorológico atípico, com anti-HBc reagente, 
independentemente da reatividade para anti-HBs; 
 
 
 
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 Fases Clínicas e os Marcadores Sorológicos 
 
 Fase Prodrômica 
- Dura cerca de 1 a 2 semanas; 
- Anti-HBc IgM – surge no soro após o HBsAg, juntamente aos 
sintomas da hepatite e permanece positivo por 4 a 5 meses – este 
e o conjunto com HBsAg são os marcadores sorológicos de 
diagnóstico da hepatite B aguda; 
- Anti-HBc IgG – surge pouco tempo depois do Anti-HBc IgM, 
permanecendo positivo indefinidamente, independente da cura ou 
da cronificação da doença; 
 Fase Icterícia 
- Fase sintomática em que o vírus se replica intensamente produzindo o antígeno e (HBeAg), tornando o soro mais infectante; 
- O HBeAg perdura por um período inferior ao HBsAg, uma vez que o organismo tende a suprimir a replicação viral a partir da produção do anti-
HBe; 
**o anti-HBe permanece positivo após a cura do quadro de hepatite B** 
- O diagnóstico desse paciente ictérico é feito principalmente com os marcadores HBsAg, anti-HBc, anti-HBs; 
 Fase de Convalescência 
- Anti-HBs – seu surgimento ocorre em média 1 a 2 meses após o início dos sintomas, gerando a negativação do HBsAg e assim marcando o início 
da fase de convalescência – sua produção determina a melhora do quadro agudo da hepatite B e a evolução para a cura, assim quando em 6 
meses não ocorre sua produção o paciente se torna portador assintomático ou desenvolve hepatite B crônica; 
- Apresenta queda progressiva de aminotransferases; 
- Ocorre redução da icterícia e dos sintomas sistêmicos; 
- Pode ser nomeado janela imunológica, apresentando um pequeno grupo de pacientes com hepatite B aguda HBsAg negativo; 
d. QUADRO CLÍNICO 
- 80% dos casos ocorre de forma assintomática, 20% como doença aguda e 1% como doença fulminante; 
- A infecção pelo vírus da hepatite B pode causar hepatite aguda ou crônica; 
- A história natural da infecção pelo HBV é marcada por evolução silenciosa, de modo que a doença muitas vezes é diagnosticada décadas após 
a infecção; 
- Os sinais e sintomas são comuns às demais doenças parenquimatosas crônicas do fígado e costumam se manifestar apenas em fases mais 
avançadas da doença; 
- A hepatite B costuma apresentar sintomas mais intensos do que os da hepatite A e C, surgindo durante a fase de replicação viral e 
desaparecendo na fase não replicativa; 
- Fatores que o determinam: idade, nível de replicação viral, estado imune do paciente, forma evolutiva adotada pela hepatite; 
- Infecção Perinatal ou Infantil – apresenta quadro clínico mais brando, oligo ou assintomático, sem icterícia, com elevado risco de cronicidade; 
- Infecção em Adultos – apresenta quadro clínico com sintomas proeminentes e com icterícia, mas com pouca chance de cronicidade; 
- Infecção em Idosos – apresenta sintomas mais graves; 
- Diferente da infecção pelo vírus da hepatite C, a hepatite B não necessita evoluir para cirrose hepática para causar o 
hepatocarcinoma/carcinoma hepatocelular (CHC); 
 Formas de Evolução Aguda Benigna 
 
- Assintomática – apresenta aumento das aminotransferases e dos 
marcadores sorológicos da hepatite B; 
- Anictérica – manifesta-se apenas com sintomas da fase 
prodrômica, podendo apresentar quadro gripal, febre, rash 
cutâneo e poliartrite simétrica distal, com aumento das 
aminotransferases acima de 500 U/L; 
- Ictérica – forma clássica, que se manifesta com icterícia (coloração 
amarelada da pele, mucosas e escleróticas), apresentando fácil 
diagnóstico – menos de 1/3 dos indivíduos infectados; 
- Recorrente / Recrudescente – pacientes que já haviam melhorado 
e normalizado as aminotransferases voltam a apresentar elevações 
das aminotransferases, porém a percepção clínica só ocorre 
quando há novo aumento de bilirrubinas, com retorno da icterícia 
– por definição ocorre apenas nos primeiros seis meses da doença; 
- Colestática – quando no curso da hepatite B aguda ictérica o paciente desenvolve um padrão clínico e laboratorial semelhante ao das icterícias 
colestáticas clássicas, manifestando-se com intensa acolia fecal e prurido, associado ao aumento progressivo da bilirrubina direta, fosfatase 
alcalina e gama-GT, com redução das aminotransferases – quadro mais característico da hepatite A, que apresenta bom prognóstico, raramente 
ultrapassando 6 meses; 
 
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 Formas de Evolução Aguda Grave 
 Hepatite Fulminante 
- Hepatite que evolui para encefalopatia hepática, por insuficiência hepática, em um período de 8 semanas, após o início do quadro clínico; 
- Prevalência: ocorre em 1% dos casos, com letalidade de 50 a 60%; 
- Indicativos: acentuação dos sintomas gastrointestinais durante a fase icterícia, surgimento de febre persistente, intensificação da icterícia, 
redução do volume do fígado à palpação abdominal; 
- Sinais e Sintomas da Insuficiência Hepática: flapping, distúrbios eletrolíticos, distúrbios da consciência, redução dos níveis séricos de 
aminotransferases, leucocitose com neutrofilia e desvio à esquerda; 
- Características Laboratoriais da Hepatite Fulminante: extensa necrose do parênquima hepático, desenvolvimento precoce dos anticorpos anti-
HBs, anti-HBc e anti-HBe, desaparecimento dos antígenos virais correspondentes; 
**a gravidade do dano hepático encontra-se intimamente relacionada à velocidade de desaparecimento do HBV** 
- Os pacientes que sobrevivem a negativação do HBsAG apresentam regeneração completa da estrutura hepática, com normalização de suas 
funções; 
 Manifestações Extra-Hepáticas 
- Ocorrem em 10 a 20% dos pacientes com hepatite B; 
- Acomete principalmente os portadores da forma crônica; 
- Seu surgimento se relaciona com a circulação de imunocomplexos contendo antígenos virais e anticorpos do hospedeiro; 
- Outras possíveis manifestações extra-hepáticas: mononeurite, mielite, síndrome de Guillain-Barré, púrpura de Henoch-Schonlein, pericardite 
e pleurite; 
 Poliarterite Nodosa (PAN) 
- Forma de vasculite necrosante sistêmica; 
- 30% dos portadores de PAN apresentam positividade para o HBsAg; 
- Os imunocomplexos envolvendo antígenos do HBV e os anticorpos dirigidos contra eles mediam a agressão à parede vascular; 
 Glomerulonefrite 
- A deposição de imunocomplexos e componentes do complemento na membrana basal glomerular e no mesângio gera glomerulonefrite 
membranosa; 
- A doença hepática tende a ser leve nos pacientes que a desenvolvem; 
- Crianças – apresentam maior incidência e regressão espontânea entre 6 meses e 2 anos; 
- Adultos – a lesão glomerular pode assumir um curso progressivo em 1/3 dos casos, gerando insuficiência renal, com necessidade de diálise em 
10% dos casos; 
- Tratamento – o uso de interferon pode reduzir as remissões, mas a corticoterapia não é eficaz e pode potencializar a replicação viral; 
 Acrodermatite Papular / Doença de Gianotti 
 
- Manifesta-se como erupção maculopapular, eritematosa, não pruriginosa e simétrica, 
atingindo a face, membros e nádegas – persiste por 15 a 20 dias; 
- Podem ser acompanhadas de adenopatia inguinal e axilar; 
**as evidências clínicas da lesão hepatocelular coincidem com o início das manifestações 
cutâneas ou surgem após a melhora da dermatite** 
- Associa-se à circulação do HBsAg em crianças com menos de 4 anos de idade; 
e. DIAGNÓSTICO
 
- O diagnóstico da hepatite B aguda só 
depende do HBsAg e do anti-HBc IgM; 
- Para acompanhamento da infecção, 
utilizam-se marcadores séricos de 
imunidade (anti-HBs), a avaliação da 
presença do antígeno de superfície do 
HBV (HBsAg) e a quantificação do vírus na 
corrente sanguínea (carga viral/HBV-
DNA); 
- O aparecimento do anti-HBs e o 
desaparecimento do HBsAg e da carga 
viral indicam resoluçãoda infecção pelo 
HBV – em raras situações a doença evolui 
para forma crônica com esse perfil; 
**o anti-HBs, HBeAg e o anti-HBe não são 
diagnósticos, apresentando importância 
em situações especiais** 
[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 –Medicina Unimontes 
 
 HBsAg Positivo 
- Sua positividade indica a presença do HBV no organismo, podendo se fazer presente na hepatite B aguda, hepatite B crônica e no estado 
portador assintomático do vírus; 
- Marcador mais precoce e importante da hepatite B, apresentando sensibilidade de 95 a 99%; 
 HBsAg Negativo 
- Apesar de tornar improvável a hepatite B, não a exclui, pois no final da fase ictérica da infecção aguda o HBsAg começa a circular em níveis 
indetectáveis, podendo estar ausente -> janela imunológica – justifica o falso-negativo para esse antígeno, em um paciente que apresenta HBV; 
- Outros fatores que podem determinar hepatite B aguda HBsAg negativa: sensibilidade do exame sorológico, infecção por mutante de escape; 
**cerca de 1 a 5% dos portadores de infecção ativa pelo vírus B possuem hepatite B oculta** 
- Fatores que aumentam a chance da Hepatite B oculta – usuários de drogas injetáveis (12%), coinfecção pelo HBV-HCV (33%), pacientes que 
realizam hemodiálise (58%) e cepas virais com mutações no HBsAg; 
 HBsAg Positivo ou Negativo + Anti-HBc IgM Positivo 
- Na presença de HBsAg positivo o próximo passo é a observação do anti-HBc; 
- O anti-HBc em suas frações IgM e IgG são os segundos marcadores da hepatite B, sendo que o encontro de IgM anti-HBc fecha o diagnóstico 
da hepatite B aguda, independentemente dos resultados dos outros marcadores; 
- Se houver positividade de HBsAg e de anti-HBc IgM fecha-se o diagnóstico de hepatite B aguda; 
- Se houver negatividade de HBsAg e positividade de anti-HBc IgM considera-se que o paciente se encontra na janela imunológica para o antígeno 
de superfície, firmando o diagnóstico de hepatite B aguda recente; 
 HBsAg Positivo + Anti-HBc IgM Negativo e IgG Positivo 
- O anti-HBc IgG positivo indica a possibilidade de hepatite B crônica, firmando esse diagnóstico caso o HBsAg permaneça positivo por um período 
superior a 6 meses; 
 HBsAg Negativo + Anti-HBc IgM Negativo e IgG Positivo 
- Possibilidades em caso que apenas o anti-HBs IgG é positivo: (1) paciente portador de hepatite B crônica; (2) HBsAg falsamente negativo, devido 
à circulação em níveis baixos; (3) HBsAg realmente ausente e a presença da IgG representa uma cicatriz sorológica, ou seja, uma infecção por 
vírus B antiga, já curada; 
- Forma de Determinar se o Anti-HBs IgG Positivo Deve-se à uma Cicatriz Sorológica -> presença do anti-HBs – quando ausente pode-se tratar de 
uma hepatite B crônica ou de uma hepatite B curada há muito tempo, em que o anti-Hbs desapareceu e apenas o anti-HBc IgG se manteve; 
 HBsAg Negativo + Anti-HBc IgM Negativo e Anti-HBc IgG Negativo + Anti-HBs Positivo 
- Indica imunização vacinal, pois a vacina contém apenas o antígeno s recombinante, que determina a produção de anticorpos anti-HBs, ou seja, 
o paciente nunca teve infecção ou contato com o vírus ativo; 
- O anti-HBs positivo confere imunidade contra à hepatite B; 
**(anti-Hbc total isolado) vacina e avalia; (anti-Hbc IgM) infecção aguda/reativação; (AgHbs baixo) imediato pós-vacinal; (anti-Hbs +) perfil pós-
vacinal; (AgHbs +, AgHbe -, cv alta) mutante pré-core, que mesmo com AgHbe negativo replica, devendo-se avaliar TGO e TGP que devem estar 
elevadas** 
 
[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 –Medicina Unimontes 
 
 Sorologias Aberrantes 
- Resultados de marcadores sorológicos conflitantes, como HBsAg positivo e anti-HBc IgG e igM negativos ou HbsAg e anti-HBs 
concomitantemente positivos; 
 DNA do HBV 
- Detecta o DNA viral no sangue a partir do PCR (reação em cadeia de polimerase); 
- Sensível para avaliar a replicação do vírus, uma vez que no soro os níveis de DNA se correlacionam bem com a carga viral; 
- Utilização: (1) avaliação terapêutica; (2) diagnóstico difícil, com sorologia conflitante; (3) triagem de participantes de programas de transplante 
hepático; (4) hepatite B fulminante, que pode apresentar HBsAG indetectável no soro, devido à intensa resposta imune contra HBV; 
 Estratégia Diagnóstica Atual 
 Teste Rápido para Hepatite B 
 
- Teste confiável, de rápida execução, fornecendo resultado em 
menos de 30 minutos; 
- Detecta a presença do HBsAg ao analisar uma gota de sangue 
coletada por punção da polpa digital em um papel filtro; 
- Indicações: (1) serviços de saúde sem infraestrutura laboratorial 
ou em regiões de difícil acesso; (2) APS; (3) centros de testagem e 
aconselhamento, Caps, serviços de emergência e pronto-socorro; 
(4) segmentos populacionais flutuantes; (5) população vulnerável, 
ou seja, homossexuais masculinos, profissionais do sexo, usuários 
de drogas, presidiários, moradores de rua, indígenas, quilombolas, 
indivíduos nascidos em áreas endêmicas; (6) comunicantes de 
pessoas vivendo com hepatites virais; (7) acidentes biológicos 
ocupacionais; (8) gestantes durante o pré-natal, parturientes e 
puérperas; (9) abortamento espontâneo, independentemente da 
idade gestacional; (10) laboratórios com pequeno volume de 
exames para hepatite; (11) vítimas de violência sexual; (12) 
situações especiais definidas pelos órgãos reguladores; 
- A detecção do HBsAg é sugestiva de infecção ativa pelo HBV; 
- Conduta em resultado positivo HBsAg – encaminha à serviço 
especializado para complementação da investigação diagnóstica 
com testes laboratoriais, sem necessidade de repetir a pesquisa do 
HBsAg, e para vinculação do paciente a um protocolo clínico 
terapêutico; 
 Padrão de Pesquisa Laboratorial para Infecção por HBV 
 
- O seguimento preconizado pelo MS estabelece como teste inicial 
o imunoensaio laboratorial, que são exames sorológicos para 
detecção de anticorpo ou testes de detecção combinada de 
antígeno e anticorpo contra o HBV; 
- Em caso de HBsAg positivo no imunoensaio realiza-se teste 
molecular confirmatório; 
**apresenta-se preferência para realização do teste molecular em 
caso de teste rápido positivo prévio** 
- Indicação do fluxograma: adultos, gestantes, crianças menores de 
18 meses e imunodeprimidos; 
- Hepatite B Aguda – presença do anti-HBc IgM; 
- Hepatite B Crônica – duas dosagens de HBsAg positivas, com 
intervalo maior ou igual a seis meses; 
- Suspeita de Hepatite B Oculta – mesmo com resultado negativo 
da pesquisa do HBsAg, recomenda-se a realização do teste 
molecular de alta sensibilidade; 
[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 –Medicina Unimontes 
 
 
 Exames Laboratoriais Inespecíficos 
- Hemograma – quando alterado pode apresentar discreta leucopenia com linfocitose, acompanhada de linfócitos atípicos – em caso de hepatite 
fulminante pode apresentar leucocitose com neutrofilia e desvio à esquerda, ou seja, aumento nas formas jovens de neutrófilo; 
- VHS – normal; 
- Dosagem das Aminotransferases [Enzimas ALT (TGP) e AST (TGO)] – encontram-se elevadas quando os sintomas aparecem, devendo ser 
monitoradas quinzenalmente em pacientes com hepatite B aguda – a ALT se correlaciona diretamente com a lesão do parênquima hepático, 
porém a AST pode também ser encontrada em outros tecidos, não apresentando correlação direta com a lesão dos hepatócitos; 
- Dosagem de Bilirrubinas – o aumento dos seus níveis pode indicar lesão hepatocelular ou colestase, com predomínio da fração direta; 
- Dosagem da Fosfatase Alcalina e da Gama-Glutamil-Transpeptidase (Gama-GT) – apresentam aumento discreto na lesão hepatocelular, 
enquanto na colestase aumentam bastante, auxiliando no diagnóstico diferencial; 
- Eletroforese de Proteínas – na hepatite B aguda não apresenta alterações, podendo apresentar hipergamaglobulinemia nas formas crônicas, 
principalmente em caso de cirrose; 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
f. TRATAMENTO 
- Objetivos: controle da replicação viral, não ocorrendo eliminação total do HBV -reduzir o risco de progressão da doença hepática e de seus 
desfechos primários (cirrose, carcinoma hepatocelular e óbito); 
- Resultado ideal – perda sustentada do HBsAg, com ou sem soroconversão para anti-HBs – corresponde a completa remissão da atividade da 
hepatite crônica, sendo raramente alcançada; 
- Desfechos alternativos para pacientes com HBsAG persistente e HBeAg reagente ou HBeAg não reagente: soroconversão para anti-HBe (melhor 
prognóstico), redução de carga viral para menos de 2.000 UI/ml ou no limite de indetectabilidade (resposta virológica) e/ou normalização de 
ALT (resposta bioquímica); 
- Desfecho alternativo para pacientes portadores de cirrose hepática: redução da carga viral e desaparecimento de HBeAg, espontâneos ou 
induzidos por tratamento, associando-se à diminuição no risco de carcinogênese, descompensação clínica e melhora na qualidade de vida; 
g. PREVENÇÃO 
 Imunização Ativa 
- Realizada com vacinas feitas de HBsAg recombinante, estimulando a produção de anti-HBs (soroconversão) e assim garantindo a proteção 
vacinal por mais de 10 anos – eficácia de 95%, sem contraindicação; 
- Esquema Vacinal Infantil (0, 1 e 6 meses): (1ª dose) após o nascimento, nas primeiras 12h de vida, recebe a vacina recombinante monovalente; 
(2ª dose) ocorre no 2º mês de vida, a partir da vacina pentavalente (DTP/Hib); (3ª dose) ocorre no 4º mês de vida, a partir da vacina pentavalente; 
 Mutações no HBV 
- Adquiridas no processo replicativo viral; 
o Mutações na Região Pré-Core do DNA 
- Variante mais agressiva do vírus da hepatite B; 
- Ocasiona falha na expressão do antígeno e (HBeAg), assim os vírus com essa mutação se replicam intensamente sem aumentar os níveis de HBeAg; 
- Associa-se à ocorrência da hepatite aguda fulminante e a exacerbação dos quadros de hepatites crônicas pelo HBV, gerando maior grau de morbidade e mortalidade; 
- Suspeitada na presença de HBsAg + por mais de 6 meses, HBeAg negativo, anti-HBe positivo e aminotransferases elevadas -> a pesquisa quantitativa do DNA-HBV 
detecta altos níveis de carga viral, na ausência de HBeAg detectável no soro; 
o Mutações por Escape 
- Vírus que sofreram alterações no HBsAg, impedindo a atividade neutralizante do anti-HBs; 
- Pacientes apresentam altos títulos de anti-HBs na presença do HBsAg ou desenvolve hepatite B sem positivar o HBaAg, positivando apenas o anti-HBc, IgM ou IgG; 
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(4ª dose) ocorre no 6º mês de vida, a partir da vacina pentavalente - apresenta extrema importância, devido ao risco de cronificação da infecção 
nessa faixa etária; 
- Esquema Vacinal Adultos e Idosos: 3 doses da vacina recombinante monovalente nos meses 0, 1 e 6 – indicação: todas as pessoas que não 
receberam a vacina contra hepatite B na infância; 
- Indicação de Triagem para Identificação dos Anti-HBs Positivos Antes da Vacinação: grupos de alto risco, como homossexuais e usuários de 
drogas endovenosas; 
- A soroconversão (anti-HbS > 10 após 30 dias) ocorre em cerca de 90% dos adultos, podendo ser menos eficaz em obesos, fumantes, idosos e 
imunodeprimidos - indivíduo não respondedor e suscetível à doença: não faz viragem sorológica, mesmo após 2 esquemas completos de 3 doses; 
- Indicação de Dosagem do Anti-HBs no Soro e de Aplicação das Doses de Reforço em Pacientes com Anti-HBS < 10 mUI/mL: (1) imunodeficientes; 
(2) profissionais de saúde que sofreram exposição ocupacional; (3) nefropatas em diálise; 
 Profilaxia da Transmissão Vertical 
 
- Indicação: recém-nascidos filhos de mães HBsAg+; 
- Cuidados com o RN – imunização ativa por dose monovalente + 
imunização passiva com 0,5 mL de dose de imunoglobulina 
específica ant-HBs, por via intramuscular, em local diferente da 
vacina – são realizados logo após o nascimento, nas primeiras 12h 
de vida, preferencialmente na sala de parto - reduz o risco de 
transmissão perinatal em mais de 90%, exceto em mãe com carga 
viral muito alta, em que a eficácia pode ser reduzida à 70%; 
- Drogas Antivirais – podem ser usadas temporariamente nas mães, 
sendo indicado principalmente nas mães com alta carga viral ou 
com HBeAg positivo - realizado com drogas não teratogênicas, 
como: tenofovir (iniciado a partir da 28/32 semana de gestação até 
30 dias após o parto – preferencial para profilaxia da transmissão 
vertical) e lamivudina – há contraindicação para o interferon; 
**até o momento a recomendação oficial é para que a via de parto 
seja definida por indicações obstétricas, não sendo obrigatório 
realizar parto cesáreo apenas pela infecção por HBV na mãe** 
 Profilaxia Pós-Exposição 
- Realizada com a imunoglobulina específica anti-HBs (HBig) – se vacinação, mas indivíduo não respondedor, a imuno é em dose dobrada; 
- Indicação: (1) vítimas de acidentes com material biológico positivo ou fortemente suspeito de infecção pelo HBV, sem vacinação para hepatite 
B ou sem resposta vacinal; (2) comunicantes sexuais de casos agudos de hepatite B; (3) vítimas de abuso sexual; (4) imunodeprimido após 
exposição de risco, mesmo que previamente vacinado; 
- O prazo máximo para a administração varia de 7 a 14 dias, conforme o tipo de exposição, preferencialmente após 48 horas; 
- Nesses casos também se recomenda a vacinação ativa, completando o esquema de 3 doses; 
4. HEPATITE VIRAL C 
a. AGENTE ETIOLÓGICO 
 
- O vírus da hepatite C (HCV) pertence à família Flaviviridae, gênero Hepacivirus; 
- Vírus composto por RNA de cadeia simples envolto por capsídeo proteico, contido dentro de um envelope lipídico; 
-Apesentam cerca de 7 genótipos, com diversos subtipos (67) e cepas, sendo o mais frequentes em ordem decrescente: 1 (principal), 3, 2, 4 e 5; 
- É um vírus altamente mutagênico, facilitando seu escape do sistema imune do hospedeiro e dificultando a criação de uma vacina; 
 Modo de Transmissão 
- O HCV é encontrado no sangue, sendo transmitido pelo contato com esse material, principalmente nas exposições percutâneas 
(compartilhamento de agulhas, seringas, objetos para uso de drogas, reutilização ou falha de esterilização de equipamentos médicos ou 
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odontológicos, falha de esterilização de equipamentos de manicure e reutilização de material para realização de tatuagem), hemotransfusões e 
transplantes de órgãos, sendo menos eficiente a transmissão por contato de sangue contaminado com mucosas (mas pode ocorrer); 
- Transfusão Sanguínea – já foi a principal disseminadora do vírus da hepatite C, sendo responsável por 90% das hepatites pós-transfusionais – 
atualmente o risco dessa transmissão caiu, devido às estratégias sensíveis de detecção do vírus; 
- O HCV apresenta baixas concentrações em outros fluidos corpóreos, sendo pequena a chance de transmissão por via sexual e perinatal, mas 
não inexistente; 
- Transmissão Sexual – fatores de risco: pessoas com múltiplos parceiros que realizam práticas sexuais desprotegidas e presença de uma DST – 
em casal monogâmico estável, em que um dos cônjuges é portador do vírus C, a chance de transmissão é baixa, não sendo recomendada 
nenhuma medida preventiva específica em relação à atividade sexual – transmitido pela mucosa anal; 
- Transmissão Vertical – fatores de risco: mães com carga viral elevada (5%), coinfecção por HIV (aumenta o risco 4X) – não existem medidas 
preventivas específicas e a via de parto é definida conforme a indicação obstétrica; 
**aleitamento materno – a hepatite C não o contraindica, devendo ser suspenso apenas em caso de fissuras no mamilo ou em caso de 
tratamento antiviral específico** 
- Principais formas de transmissão do HCV no Brasil atualmente: uso de drogas injetáveis ilícitas, com compartilhamento do aparato de 
administração, como agulhas e seringas; atividade sexual desprotegida, confecção de tatuagens e piercing ou realização de procedimentos 
médicos-odontológicos sem obediência às normas de biossegurança; compartilhamento de objetos deuso pessoal, como escova de dente, 
barbeadores, depiladores e instrumentos de manicure sem esterilização adequada; 
- As drogas inaladas também são fator de risco para infecção, apresentando como porta de entrada as soluções de continuidade nas mucosas; 
- Acidentes Perfurocortantes – a prevalência da soroprevalência do HCV nos profissionais de saúde pode atingir 4,5%, devido aos acidentes 
ocupacionais com instrumentos perfurocortantes ou com exposição de mucosas – o HCV é menos contagioso que o HBV e o HIV, apresentando 
risco de soroconversão após acidentes com material sabidamente contaminado próximo a 2%; 
b. EPIDEMIOLOGIA 
- Estima-se que 71 milhões de pessoas estão infectadas pelo HCV em todo o mundo e que cerca de 400 mil/ano vão a óbito devido às 
complicações dessa doença 
- 0,7% da população brasileira apresenta o anti-HCV+, sendo que desses 700.000 apresentam viremia ativa que necessita de tratamento; 
- A hepatite C crônica é a principal causa de óbito por hepatite viral; 
- O genótipo 1 é prevalente no mundo, sendo responsável por 46% de todas as infecções pelo HCV, seguido pelo genótipo 3 (30%); 
- No Brasil, o genótipo 2 é frequente na região Centro-Oeste (11%), enquanto o genótipo 3 é mais comumente detectado no Sul (43%); 
- Grupos de risco aumentado: portadores de HIV, pessoas sexualmente ativas que vão iniciar a PrEP ao HIV, pessoas com múltiplos parceiros 
sexuais ou com múltiplas infecções sexualmente transmissíveis, pessoas trans, trabalhadores do sexo e pessoas em situação de rua; 
c. ETIOPATOGENIA 
- O HCV não é capaz de lesar diretamente o parênquima hepático; 
- A lesão hepatocelular ocorre pela reação do sistema imune do hospedeiro à infecção viral; 
- Aminotransferases – elevam entre 2 a 8 semanas após a exposição, antes do surgimento dos sintomas – a ALT (TGP) atinge valores 25 a 100 X 
superiores aos da normalidade, apresentando caráter flutuante; 
- HCV-RNA – é detectado no sangue do paciente a partir da segunda semana após a exposição; 
- Anticorpos anti-HCV – são positivos no soro de 80% dos indivíduos no início dos sintomas; 
- 15 a 40% dos casos apresentam eliminação viral espontânea após a infecção aguda pelo HCV; 
- Fatores do hospedeiro associados à eliminação viral espontânea: idade < 40 anos, sexo feminino, aparecimento de icterícia e fatores genéticos 
(polimorfismo CC da interleucina-28B); 
d. QUADRO CLÍNICO 
 
- Os sintomas surgem entre 4 e 12 semanas (até 6 meses) após a 
exposição, manifestando-se de forma semelhante aos das demais 
formas de hepatite viral aguda; 
- Menos de 20% dos infectados tornam-se sintomáticos na fase aguda, apresentando em geral evolução subclínica, assintomática e anictérica, 
dificultando o diagnóstico antes da fase crônica; 
- Possíveis sintomas inespecíficos associados: anorexia, astenia, mal-estar e dor abdominal; 
- Menor parte dos pacientes apresenta icterícia ou escurecimento da urina; 
- A fase aguda da hepatite C pode durar até 6 meses, mas sua resolução acontece até a 12ª semana; 
- Falência Hepática Fulminante – essa evolução é raríssima; 
- Cerca de 80% dos pacientes agudamente infectados tornam-se portadores crônicos do HCV – as manifestações extra-hepáticas são prevalentes 
na fase crônica; 
- Fatores que geram maior probabilidade de clareamento viral espontâneo após infecção aguda: (1) idade < 40 anos; (2) sexo feminino; (3) 
icterícia; (4) genótipo 3; (5) fatores genéticos, como os polimorfismos do gene IL28B; 
e. DIAGNÓSTICO 
- Definição de hepatite C aguda: (1) soroconversão recente, há menos de 6 meses, e com documentação de anti-HCV não reagente no início dos 
sintomas ou no momento da exposição, e anti-HCV reagente na segunda dosagem, realizada com intervalo de 90 dias; (2) anti-HCV não reagente 
e detecção do HCV-RNA em até 90 dias após o início dos sintomas ou a partir da data de exposição, quando esta for conhecida; 
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- O diagnóstico não costuma ser realizado na fase aguda, uma vez que a maioria dos infectados não desenvolvem sintomas durante este período; 
- Costuma ser realizado em teste sorológico de rotina ou por doação de sangue; 
- Grupos que devem ser rotineiramente testados quanto à presença do HCV: portadores de HIV, pessoas sexualmente ativas que vão iniciar a 
PrEP ao HIV, pessoas com múltiplos parceiros sexuais ou com múltiplas infecções sexualmente transmissíveis, pessoas trans, trabalhadores do 
sexo e pessoas em situação de rua – devem ser testados de forma periódica pelo menos 1 vez ao ano ou em intervalo menor se clinicamente 
indicado; 
- Grupos prioritariamente testados, que devem ser restados uma única vez, desde que não apresentem histórico de exposições associadas ao 
risco de aquisição de nova infecção: (1) pessoas com idade igual ou superior a 40 anos; (2) pacientes ou profissionais de saúde que tenham 
frequentado ambientes de hemodiálise em qualquer época; pessoas que usam álcool e outras drogas; (3) pessoas com antecedente de uso de 
drogas injetáveis em qualquer época, incluindo as que usaram apenas uma vez; pessoas privadas de liberdade; (4) pessoas que receberam 
transfusão de sangue ou hemoderivados antes de 1993 ou transplantes em qualquer época; (5) pessoas com antecedente de exposição 
percutânea/parenteral a sangue ou outros materiais biológicos em locais que não obedeçam às normas da vigilância sanitária, como ambientes 
de assistência à saúde, realização de tatuagens, escarificações, piercing, manicure, uso de lâminas de barbear ou outros instrumentos 
perfurocortantes); (6) pessoas com antecedente ou em risco de exposição a sangue ou outros materiais biológicos contaminados, como 
profissionais de saúde, cuidadores de pacientes, bombeiros e policiais; (7) crianças nascidas de mães que vivem com o HCV; (8) familiares ou 
outros contatos íntimos, incluindo parceiros sexuais, de pessoas que vivem com ou tem antecedente de infecção pelo HCV; (9) pessoas com 
antecedente de uso, em qualquer época, de agulhas, seringas de vidro ou seringas não adequadamente esterilizadas, ou de uso compartilhado, 
para aplicação de medicamentos intravenosos ou outras substâncias lícitas ou ilícitas recreativas; (10) pacientes com diagnóstico de diabetes, 
doenças cardiovasculares, antecedentes psiquiátricos, histórico de patologia hepática sem diagnóstico, elevação de ALT e/ou AST, antecedente 
de doença renal ou de imunodepressão a qualquer tempo; 
 Teste Rápido para Hepatite C 
 
- Teste por imunocromatografia de fluxo, confiável, de rápida 
execução, fornecendo resultado em menos de 30 minutos; 
- Identifica o anti-HCV; 
- Indicações: (1) serviços de saúde sem infraestrutura laboratorial 
ou em regiões de difícil acesso; (2) APS; (3) centros de testagem e 
aconselhamento, Caps, serviços de emergência e pronto-socorro; 
(4) segmentos populacionais flutuantes; (5) população vulnerável, 
ou seja, idade maior ou igual a 40 anos, usuários de drogas 
injetáveis, indivíduos que realizaram transfusão ou transplante; (6) 
comunicantes de pessoas vivendo com hepatites virais; (7) 
acidentes biológicos ocupacionais; (8) gestantes durante o pré-
natal, parturientes e puérperas; (9) abortamento espontâneo, 
independente da idade gestacional; (10) laboratórios com pequeno 
volume de exames para hepatite; (11) vítimas de violência sexual; 
(12) situações especiais definidas pelos órgãos reguladores; 
**não existe necessidade de confirmação sorológica por teste ripo 
Elisa após a realização de um teste rápido reagente, pois ambos os 
testes são equivalentes** 
 Estratégia Diagnóstica Atual 
 
 
 
 
- Para o diagnóstico laboratorial da 
hepatite C emprega-se pelo menos 2 
testes, o teste inicial pesquisa os 
anticorpos para HCV (anti-HCV) por 
sorologia clássica ou testes rápidos, caso 
este for reagente, emprega-se a dosagem 
direta de HCV-RNA para investigar a 
replicação viral e confirmar o diagnóstico 
de infecção aguda; 
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- Anti-HCV – pesquisado pelo método ELISA de sorologia convencional ou pelo teste rápido - sua detecção no soro permite o diagnóstico em 
80% dos sintomáticos – encontra-se presente no soro ou plasma 30 a 60 dias após a exposição ao vírus - não diferencia entre infecção ativa ou 
infecção resolvida naturalmente, já curada, por isso para o diagnóstico laboratorial da infecção após o anti-HCV reagente faz-se necessário a 
realização de teste para detecção direta do vírus – podem não estar presente em pacientes com doença aguda pelo HCV em fase inicial (até 30 
dias) e em pacientes imunodeprimidos ou dialíticos, devido à incapacidade imunológica para produção de anticorpos, sendo necessário a 
realização da dosagem de HCV-RNA; 
- Dosagem Direta de HCV-RNA / Teste de Carga Viral (CV) – realizada pelos testes de ácidos nucleicos por métodos de amplificação molecular, 
como o PCR quantitativo, que fornece a carga viral e confirma infecção ativa, quantificando o número de cópias de genomas virais circulantes 
em um paciente – indicação: (1) confirmação do diagnóstico após anti-HCV positivo por ELISA ou por teste rápido; (2) pesquisa de hepatite C em 
menores de 18 meses, pois esses podem ter anti-HCV positivo devido os anticorpos maternos na circulação, sendo necessário para o diagnóstico 
ter 2 dosagens HCV-RNA +; (3) transmissão após acidente ocupacional em paciente assintomático, com suspeita de infecção há menos de 30 
dias, imunodeprimidos e pacientes em hemodiálise; (4) monitorização do tratamento - pode ser pesquisado nos 20% sintomáticos que não 
tiveram detecção de anti-HCV, pois esses podem ter apresentado os sintomas antes da soroconversão – a presença do HCV-RNA ocorre cerca 
de 2 semanas após a exposição ao agente infeccioso, aumentando rapidamente seus níveis durante as primeiras semanas, de modo a atingir 
valores máximos de 105 a 107 UI/mL imediatamente antes do pico dos níveis séricos de aminotransferases (pode coincidir com o início dos 
sintomas); 
**a pesquisa de antígenos do HCV no soro, por imunoensaio HCV-Ag, apresenta desempenho equiparável à dosagem do HCV-RNA para 
diagnóstico e quantificação da carga viral do HCV, podendo substituí-la** 
- Genotipagem do HCV – realizada por métodos moleculares especiais, após a confirmação do diagnóstico por anti-HCV e HCV-RNA positivos, 
sendo indispensável para definição da melhor estratégia terapêutica, uma vez que o tratamento é diferente conforme o genótipo e conforme o 
subtipo do genótipo 1 (ao não se definir o subtipo do genótipo 1 ou quando outros subtipos de genótipo 1 forem identificados adota-se o 
esquema para o tratamento do genótipo 1 a) – fator necessário para sua realização: carga viral do HCV > 500 UI/mL (limite de sensibilidade do 
método – quando a carga viral for menor institui-se esquema terapêutico preconizado para o genótipo 3), comprovada por teste de quantificação 
de HCV-RNA realizado em um período anterior máximo de 12 meses; 
 
 
 
 
 
 
 
 
f. TRATAMENTO – DROGAS DE AÇÃO DIRETA (DAA) 
 
- Objetivo: reversão virológica sustentada por 12 a 24 semanas, evitar progressão e cirrose, diminuir as manifestações extra-hepáticas; 
- Realizado com drogas antivirais pangenotípicas, que agem em etapas do ciclo de vida do HCV, atuando de modo a prevenir a evolução para a 
forma crônica da doença – não precisa mais realizar a genotipagem; 
- Quanto mais precoce for o tratamento, maior a chance de resposta virológica sustentada – taxa de cura > 95%; 
- Critérios para início do tratamento agudo: (1) não se inicia tratamento de imediato em paciente sintomático (ictérico), devendo dosar o HCV-
RNA 12 semanas após o início do quadro, assim se não houver clareamento viral espontâneo (HCV-RNA permanece detectável após 12 semanas) 
inicia-se e terapia antiviral específica; (2) em paciente assintomático (ex.: vítima de exposição ocupacional que está sendo laboratorialmente 
monitorada) inicia-se o tratamento imediatamente – todo paciente, independente da presença de fibrose; 
- Pacientes não inclusos nas recomendações terapêuticas: (1) criança < 3 anos; (2) paciente oncológico com cirrose Child-Pugh B ou C, ou com 
expectativa de vida < 12 meses, sem remissão da doença; (3) paciente adulto com cirrose descompensada e indicação de transplante hepático 
com MELD score > ou = 20, ainda não submetido a transplante hepático; (4) paciente com expectativa de vida < 12 meses, devido à hepatopatia 
e outras comorbidades; (5) paciente com hipersensibilidade ou intolerâncias que impossibilitem o uso de todas as alternativas terapêuticas; 
 RIBA (Recombinant ImmunoBlot Assay) 
- Separa diferentes antígenos do vírus C por eletroforese, gerando bandas com antígenos virais, de modo a adicionar posteriormente substâncias que revelam os 
anticorpos presentes no soro do paciente que se ligaram ou não à alguma banda; 
- Resultado: (positivo) 2 ou + bandas forem marcadas, indicando contato prévio com o vírus HCV; (negativo) nenhuma banda for marcada, indicando que o paciente 
nunca teve contato com o vírus HCV; 
- anti-HCV + e HCV-RNA negativo -> solicita-se a pesquisa de anticorpo anti-HCV pelo método RIBA, assim quando positivo sugere infecção prévia curada; 
- Não é indicado pelo ministério da saúde; 
 
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- Fármacos disponíveis: alfapeguinterferona 2a 180 mcg injetável, ribavirina 250 mg VO (contraindicada na gestação – dose calculada conforme 
anemia), daclatasvir 30 e 60 mg VO, sofosbuvir 400 mg VO, ledipasvir 90mg/sofosbuvir 400 mg VO, elbasvir 50 mg/grazoprevir 100 mg VO, 
glecaprevir 100 mg/pibrentasvir 40 mg VO, velpatasvir 100 mg/sofosbuvir 400 mg VO, alfaepoetina 10.0000 UI injetável e filgastim 300 mcg 
injetável – 12 semanas, com efeitos adversos mínimos; 
- Esquemas propostos de forma independente do genótipo viral: combina-se sempre Sofosbuvir + Velpatasvir, com ou sem Ribavarina por 12 
(Child A) a 24 semanas (Child B e C); 
- Esquemas orientados pelo genótipo: (genótipo 1) Sofosbuvir + Ledispavir ou Glecaprivir + Pribentasvir; (2) Sofosbuvir + Velpatasvir; (3) 
Sofosbuvir + Velpatasvir; 
- Manejo da neutropenia – em pacientes com neutropenia severa (neutrófilos < 500 células/mm3 ou < 750 células/mm3) realiza-se tratamento 
com filgrastim 300 mcg, subcutâneo, 1 a 2 vezes/semana, com tempo de uso variável, conforme a necessidade para manter o paciente com 
neutrófilos > ou = 750 células/mm3; 
- Manejo da anemia – em pacientes com hemoglobina < 10 g/dL ou queda > 3 g/dL em relação ao nível pré-tratamento ou em pacientes 
sintomáticos realiza-se o tratamento com alfaepoetina 10.000 UI a 40.000 UI/semana, subcutânea, por tempo variável conforme a necessidade, 
buscando manter a hemoglobina > 10 g/dL – pode ser utilizada em pacientes em uso de DAA e/ou alfapeguinterferona; 
- Orienta-se o paciente a evitar a automedicação durante o tratamento devido ao elevado risco interação medicamentosa com aumento de 
toxicidade e perda de eficácia do tratamento; 
g. CONDUÇÃO 
- Todos os pacientes em tratamento devem realizar acompanhamento rigoroso para monitorar o surgimento de efeitos adversos; 
- As consultas devem ser realizadas considerando-se o estado clínico do paciente, o tratamento em curso e a gravidade da doença; 
- A abordagem laboratorial de rotina busca avaliar a qualidade da resposta obtida com a estratégia terapêutica e auxiliar no rastreamento de 
câncer; 
- Os pacientes realizam hemograma, teste de creatina e exame de função hepática ao início do tratamento e sempre que indicado; 
- Exames gerais: TGO, TGP, coagulograma, sorologia HAV, HBV e HIV; 
- Pacientes com cirrose hepática devem ser frequentemente monitorados em relação à função hepática, principalmente os pacientes em uso de 
medicamentos inibidores de protease; 
- Rivabarina – repete o hemograma e o teste de creatinina nas semanas 4, 8 e 12 para avaliar anemia, pois se presente a dose deve ser ajustada 
conformea gravidade das alterações e as comorbidades – (pacientes sem cardiopatia) a dose pode ser reduzida para 500 mg ou 750 mg/dia 
quando a hemoglobina estiver entre 8,5g e 10g/dL e deve ser suspensa quando a hemoglobina abaixar para menos de 8,5 g/dL; (cardiopatas) 
reduz a dose para 500 mg se houver queda da hemoglobina > ou = 2 g/dL em um período inferior a 4 semanas, devendo ser suspensa em 
pacientes sintomáticos ou a critério do médico; 
- Alfapeguinterferona – se plaquetas < 50.000/mm3, deve-se reduzir a dose do medicamento em 50%; 
[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 –Medicina Unimontes 
 
 
 
 
 
h. SUSPENSÃO DO TRATAMENTO 
- Critérios de suspensão do tratamento: (1) ocorrência de eventos adversos importantes; (2) ausência de adesão ao tratamento; (3) identificação 
de situação que contraindique o tratamento, como gestação; (4) elevação das aminotrasnferases em níveis 1 vezes acima do limite superior da 
normalidade; (5) infecção bacteriana grave, independentemente da contagem de granulócitos; (6) ocorrência de sepse; (7) descompensação 
hepática, como ascite e encefalopatia, ou significativo aumento de bilirrubina direta, em pacientes previamente compensados; (8) pacientes em 
uso de alfapeguinterferona com plaquetas < 25.000 mm3; 
- O tempo de interrupção aceitável para pacientes em uso de DAA não está definido, porém é possível que interrupções acima de 3 a 4 dias 
comprometam significativamente a resposta ao tratamento; 
- Objetivo do tratamento: resposta virológica sustentada (RVS), caracterizada pela ausência do RNA viral (HCV-RNA) na 12ª ou 24ª semana após 
o término da terapia medicamentosa; 
- A realização do teste para mensuração do HCV-RNA por método de biologia molecular (PCR) está indicado para avaliar a efetividade terapêutica; 
- A hepatite C não confere imunidade contra a reinfecção, podendo o paciente infectar-se novamente pelo vírus – recomenda-se o rastreamento 
de reinfecção regularmente em pacientes em risco contínuo de exposição e orientações sobre a prevenção; 
- Após a resposta virológica sustentada os pacientes com fibrose F3 e F4 devem continuar em acompanhamento para rastreamento contínuo de 
carcinoma hepatocelular e rastreamento de varizes gastroesofágicas, enquanto os pacientes F2 com outros fatores de risco para progressão da 
doença hepática devem ser acompanhados ambulatorialmente e os pacientes F0 a F2 podem ser liberados, com aconselhamento; 
i. PREVENÇÃO 
- Relacionam-se a tentativa de reduzir a ocorrência das condições de transmissão do vírus; 
- Seguimento por até 6 meses após o acidente com fonte HCV +: (1º atendimento) ALT e anti-HCV; (1 mês e 3 meses) ALT, RNA-HCV e anti-HCV; 
(6 meses) ALT e anti-HCV; 
- Fatores que inviabilizam a produção de vacina eficaz: (1) vírus circula no sangue envolto por lipoproteínas plasmáticas, dificultando a ação de 
anticorpos nas formas extracelulares; (2) alta frequência de mutações em seu material genético; 
- Não existe nenhuma forma de imunoprofilaxia ou profilaxia medicamentosa para a transmissão vertical, visto que as drogas para tratamento 
do HCV são contraindicadas na gestação; 
- Fatores que devem ser evitados pois aumentam o risco de transmissão vertical: procedimentos invasivos, parto laborioso e tempo de rotura 
de membranas superior a 6 horas; 
 HEPATITE VIRAL CRÔNICA 
- Lesão hepática necroinflamatória que perdura por mais de 6 meses; 
- Pode ser uma doença oligossintomática ou assintomática nas fases inicias, com suspeição a partir de exames complementares; 
- Seu reconhecimento pode ser realizado pela análise simultânea das características clínicas e laboratoriais (evidenciam níveis elevados de 
aminotransferases e de antígenos virais no soro) ou por meio do estudo histopatológico da biópsia; 
- Principais complicações: cirrose hepática e hepatocarcinoma; 
[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 –Medicina Unimontes 
 
- Doença de notificação compulsória que deve ser notificada em até 7 dias; 
1. ETIOLOGIA 
- Várias doenças podem determinar lesão crônica no parênquima hepático, como: hepatites virais B e C, esteato-hepatite alcoólica, hepatite 
autoimune, lesões tóxicas e medicamentosas, doença de Wilson, hemocromatose, deficiência de alfa-1-antitripsina; 
2. CLASSIFICAÇÃO 
- Pode se relacionar com a etiologia da lesão hepática (prediz a possibilidade de evolução desfavorável) e/ou com o grau de inflamação do 
parênquima hepático; 
- Os laudos da biópsia eram descritos como hepatite crônica ativa, hepatite crônica persistente ou hepatite lobular crônica, porém atualmente 
os laudos enfatizam a caracterização do estágio da fibrose e o grau da atividade necroinflamatória, permitindo a avaliação por escores; 
 Escore de Knodell-Ishak 
- Indicação: hepatites crônicas em geral; 
- Mede a atividade necroinflamatória, em relação ao estágio de fibrose/cirrose; 
 
 
 
 Escore de Metavir 
 
 
- Empregado principalmente na hepatite C crônica; 
3. PERFIL LABORATORIAL HEPÁTICO DAS AMINOTRANSFERASES 
**a biópsia é o melhor parâmetro para predizer o prognóstico, porém os exames laboratoriais podem ser úteis ao acompanhamento** 
- A dosagem sérica de aminotransferases (ALT/TGP ou AST/TGO) são importantes para o diagnóstico e acompanhamento das hepatites; 
- O aumento das aminotransferases na hepatite crônica é menos pronunciado que na hepatite aguda, estabilizando-se em níveis 1,5 a 5 X 
superiores aos valores de referência (entre 70 a 300 UI/L) ou assumindo padrão flutuante, com períodos de normalização intercalados com níveis 
elevados ou muito elevados (5 a 10 X superiores); 
- Em doenças avançadas como na cirrose ou na concomitância da lesão hepática pelo álcool ocorre inversão do padrão característico das 
hepatites virais, em que os níveis de ALT/TGP são superiores aos de AST/TGO; 
- Outras Evidências Laboratoriais: níveis normais ou discretamente elevados de fosfatase alcalina e gama-GT e níveis normais de albumina e 
atividade de protrombina, exceto na cirrose descompensada; 
4. HEPATITE B CRÔNICA 
- HBsAg positivo por mais de 6 meses + anti-HBc IgG positivo; 
**quando não se tem o caráter temporal do HBsAg +, devido ao quadro assintomático na fase aguda, pode-se considerar que o anti-Hbc IgG 
com anti-HBc IgM negativo sugere hepatite B crônica** 
- Aproximadamente 5 a 10% dos indivíduos infectados tornam-se portadores crônicos do HBV; 
[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 –Medicina Unimontes 
 
- Fatores que aumentam a chance de cronificação do HBV: idade (quanto menor, maior o risco- taxa de cronificação nas diferentes faixas etárias: 
90% em recém-nascidos, 25 a 50% em crianças e 5 a 10% em adultos), sexo masculino, imunodepressão, doença renal crônica (principalmente 
se em hemodiálise ou transplante renal), infecção por HIV, síndrome de Down e doenças linfoproliferativas; 
- A chance de cronificação é menor quando o paciente apresenta quadro clássico de hepatite aguda ictérica -> a minoria dos pacientes que 
adquire por transmissão vertical apresenta quadro agudo; 
- 20 a 25% dos casos crônicos de hepatite B que apresentam replicação do vírus evoluem para doença hepática avançada; 
- Possíveis Evoluções: (1) o portador de hepatite B crônica ao longo de 20 anos apresenta 50% de chance de evoluir para cirrose hepática e destes 
5 a 15% evoluem para hepatocarcinoma; (2) o portador de hepatite B crônica em 30 a 50% dos casos pode desenvolver hepatocarcinoma, na 
ausência de cirrose prévia; 
- Fatores que aumentam a chance de cirrose hepática e hepatocarcinoma no portador de HBV crônica: álcool, fumo, sexo masculino, extremos 
de idade, história familiar de hepatocarcinoma, aflatoxinas da dieta (carcinógenos), replicação viral persistente, genótipos C e F do HBV, cirrose, 
mutante pré-core, coinfecção pelo HIV, HDV, HCV e outras hepatopatias crônicas; 
- Diagnóstico: depende do grau de fibrose e da atividade necroinflamatória presente no parênquima hepático; 
a. FASES EVOLUTIVAS 
- Inclui: imunotolerância, imunoeliminação e soroconversão,podendo ser acrescidas da fase de reativação e da fase não reativa/oculta; 
**o período replicativo inclui a imunotolerância e a imunoeliminação** 
 Imunotolerância 
- Duração: (adulto) 4 a 24 semanas, correspondendo ao tempo de incubação; (criança) 10 a 30 anos; 
- Caracterizada por intensa replicação viral, pois o sistema imunológico ainda não reconheceu os hepatócitos infectados; 
- Apresenta HBeAg positivo, anti-HBe negativo e DNA viral > 20.000 cópias/mL; 
- Apresenta aminotransferases normais e ausência de lesão hepática na biópsia; 
- Período de máxima transmissibilidade; 
 Imunoeliminação / Imunoclearence 
- O sistema imune ataca as células hepáticas infectadas pelo vírus B, gerando importante lesão hepatocitária; 
- Apresenta replicação viral elevada, com HBeAg positivo, anti-HBe negativo e DNA viral de valor variável; 
- Apresenta aminotransferases aumentadas e biópsia hepática com lesão necroinflamatória e fibrose; 
- Duração variável, podendo perdurar de meses a anos; 
- Sua taxa de conversão para a próxima fase é de 10 a 15% ao ano; 
 Soroconversão 
- Fase não replicativa, em que há grande depuração viral, persistindo o material genético do vírus B incorporado ao genoma dos hepatócitos 
(estado latente); 
- Apresenta com HBeAg negativo, anti-HBe positivo e DNA viral indetectável ou detectável em níveis baixos; 
- Ocorre regressão parcial ou total da lesão necroinflamatória hepática, podendo haver persistência da fibrose; 
- As aminotransferases voltam ao normal; 
- Nessa fase os pacientes são portadores inativos, não havendo indicação de tratamento antiviral; 
- Quando ocorre permanência nesta fase por tempo indeterminado, o paciente apresenta bom prognóstico; 
- Preditores da soroconversão: idade > 40 anos, ALT 2 vezes maior que o normal e genótipo A ou B; 
- Neste período ocorre uma nova elevação das enzimas hepáticas e mais um período de agressão hepatocitária (flare); 
- O HBsAg permanece positivo indefinidamente, podendo negativar com o surgimento do anti-Hbs, que causa a cura espontânea da hepatite B 
crônica (HBsAg negativo + anti-HBc IgG e anti-HBs positivos); 
 Reativação 
 
- Ocorre em 4 a 20% dos pacientes que estão na fase de soroconversão – torna necessário a monitorização destes pacientes a partir da dosagem 
seriada de carga viral pelo PCR, a cada 6 meses; 
- Causas: (1) imunodepressão do hospedeiro, devido à quimioterapia ou ao uso de imunossupressores; (2) reversão do HBeAg, voltando a ser 
positivo; (3) mutações no vírus, de modo que apesar de HBeAg negativo, o DNA viral aumenta, com elevação das aminotransferases e da agressão 
hepatocitária; 
- Paciente deve receber tratamento com análogo de nucleotídeos antes de receber terapia imunossupressora ou quimioterapia, devido ao risco 
de hepatite grave, insuficiência hepática e óbito – Entecavir como tratamento de 1ª linha, mantido por 6 a 12 meses após a terapia 
imunossupressora; 
[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 –Medicina Unimontes 
 
 Fase Não Reativa / Fase Oculta 
- Pacientes que evoluíram para a cura da hepatite B, que voltam a ter replicação viral, com persistência do perfil sorológico caracterizado por 
HBsAg negativo, anti-HBc IgG positivo e anti-HBs positivo; 
- Caracteriza-se pelo aumento das aminotransferases e da carga viral, podendo ser acompanhados pelo aumento de HBeAg; 
- Causa: o vírus HBV que permanece incorporado ao genoma do hospedeiro apresenta uma mutação de escape no HBsAg (deleção da região 
pré-S1), que se expressa quando ocorre imunodepressão, permitindo que mesmo após o controle da infecção possa haver a replicação viral, 
sem a produção do HBsAG; 
- Neste o anti-HBs perde sua capacidade neutralizadora, permitindo que a doença retorne com potencial gravidade; 
- Diagnóstico: carga viral HBV-DNA; 
b. QUADRO CLÍNICO 
- Muitas vezes ocorre de forma oligossintomática ou assintomática; 
- Possíveis sintomas: fadiga, náuseas, vômitos, anorexia, dor leve ou desconforto em hipocôndrio direito, dificuldades de concentração, 
distúrbios do sono; 
- Durante as exacerbações agudas o quadro se assemelha ao da hepatite B aguda, com icterícia e elevação das aminotransferases; 
- Evolução para a Cirrose Hepática – ocorre nos portadores de replicação viral sustentada, com relação direta com a magnitude da carga viral; 
- Apresenta tipicamente as manifestações extra-hepáticas da hepatite B, como a síndrome nefrótica e a poliaterite nodosa; 
- Síndrome Nefrótica – os imunocomplexos geram essa glomerulpatia – evolução: (crianças) nefropatia membranosa, de remissão espontânea 
em 30 a 60% dos casos juntamente à soroconversão; (adultos) nefropatia membranosa ou membrano proliferativa; 
- A hepatite B crônica HBeAG não reagente está associada a baixas taxas de remissão espontânea e risco elevado para complicações, como 
cirrose descompensada e carcinoma hepatocelular; 
c. ABORDAGEM 
- Anamnese – busca identificar a fonte de infecção e os fatores de risco para outras hepatopatias, como o consumo de álcool; 
- Exame Físico – busca estigmas de disfunção hepática; 
- Exames Laboratoriais: sorologias (HAV, HCV e HIV), avaliação do metabolismo do ferro sérico (afasta hemocromatose), aminotransferases 
(AST/ALT), marcadores da função hepática (bilirrubina, TAP e albumina) e contagem de plaquetas; 
**indivíduos negativos para anti-HAV IgG devem ser vacinados contra hepatite A** 
- Avaliação em relação ao HBV – (fase replicativa) HBeAg positivo + anti-HBe negativo; (fase não replicativa, exceto o mutante pré-core) HBeAg 
negativo + anti-HBe positivo; 
 Índice de Relação Aspartato Aminotransferase Sobre Plaquetas (APRI) e Fibrosis-4 (FIB4) 
 
- Escores de biomarcadores que apresentam boa especificidade porém baixa sensibilidade; 
- Definem o estadiamento da doença hepática; 
- Coinfecções podem afetar os escores, superestimando o grau de comprometimento hepático – na impossibilidade de realização da elastografia 
ou biópsia hepática em pacientes coinfectados pelo HIV, emprega-se o APRI ou FIB-4 alternativamente para a caracterização da doença hepática 
avançada; 
- Caso o paciente não seja classificado como F3 ou F4 por esses métodos, pode-se indicar a realização de biópsia ou elastografia hepática; 
 Biópsia Hepática 
 
- Exame padrão-ouro para avaliação da fibrose hepática; 
- Exepcional na avaliação de hepatite B crônica, sendo reservada para casos em que há dúvidas na indicação de tratamento; 
[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 –Medicina Unimontes 
 
- Útil no diagnóstico de outras doenças hepáticas concomitantes com hepatite viral crônica, como a doença gordurosa, que impacta 
significativamente a evolução dos casos e manejo dos pacientes; 
- Critérios necessários a realização: (1) doença hepática compensada, (2) contagem de plaquetas > 60.000/mm3 e (3) atividade de protrombina 
> 50%; 
- Procedimento invasivo que pode ser realizada por diferentes técnicas e tipos de agulhas; 
- Biópsia por agulha transcutânea – permite a retirada de fragmentos de áreas distantes da cápsula de Glisson e dispensa anestesia geral – 
contraindicações: (absolutas) coagulopatia grave, infecção no parênquima hepático, obstrução biliar extra-hepática; (relativas) ascite, obesidade 
mórbida, possibilidade de lesões hepáticas vasculares, amiloidose, incapacidade de cooperação do paciente; 
- Biópsia em cirurgia – coleta de material em cunha profunda e evita a região subcapsular; 
- Biópsia ideal: cilíndrica, não fragmentada, contendo 10 a 20 espaços-porta, após a coleta imediatamente fixado em formol tamponado a 10% 
ou formol em salina a 10% e encaminhado à patologia; 
- Limitação – erro de amostragem relacionado ao tamanho do fragmento e ao local do qual foi coletado; 
**pacientes que apresentem contraindicações ou não preencham os critérios necessários são avaliados por métodos não invasivos de avaliação 
hepática** 
- Emprega-se diversos sistemas para estadiar as hepatites crônicas conforme a alteração arquitetural (estágio de fibrose) e inflamatória;- O tratamento é indicado para todos os pacientes com biópsia hepática METAVIR > ou = A2F2 (F4 – paciente com cirrose); 
 Elastografia Hepática 
 
- Procedimento não invasivo que permite a estratificação dos graus de fibrose hepática; 
- Vantagem: avalia área maior do que a pesquisada por fragmento de biópsia hepática; 
- Limitações: especificidade da tecnologia, inadequado treinamento do profissional que a realiza, custo, necessidade de manutenção do 
equipamento, valores de referência distintos conforme a origem da doença hepática, mau desempenho em casos de obesidade (IMC > 30 
kg/m2), impossibilidade de realizar em pacientes com ascite, interferência em situações que aumentem a rigidez hepática independentemente 
de fibrose como elevada atividade necroinflamatória (ALT > 5 x o limite superior de normalidade), excesso de ingestão de bebidas alcoólicas, 
colestase extra-hepática, congestão hepática, alto grau de esteatose/obesidade, ausência de jejum de 4 horas, doenças de depósito e infiltração 
celular anômala no parênquima hepático; 
- Em casos de obesidade (IMC > 30 kg/m2), apresenta falha em 20% dos casos; 
- Contraindicações: pessoas com comorbidades que alteram o parênquima ou a função hepática, como a esquistossomose ou a leishmaniose; 
- O resultado diagnóstico deve ser avaliado no contexto do caso, podendo ser necessário checar as disparidades por outros métodos mais 
precisos; 
- O tratamento é indicado para todos os pacientes com elastografia hepática com > 7,0 kPa; 
 Escore de Child-Pugh - Identificação da Cirrose Descompensada 
 
- Avalia o grau de deterioração da função hepática, sendo marcador prognóstico; 
- Imprescindível para o monitoramento clínico, definição da modalidade de tratamento e posologia instituída; 
- Calculado somando-se os pontos dos seguintes fatores: bilirrubina sérica, albumina sérica, ascite, distúrbio neurológico, tempo de protrombina 
e IRN; 
- Classes: (A) escore de 5 a 6; (B) 7 a 9, indica cirrose, sendo o nível aceito para inclusão no cadastro de transplante hepático; (C) > 10 
 
 
 
 
 
[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 –Medicina Unimontes 
 
d. TRATAMENTO 
 
 
[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 –Medicina Unimontes 
 
- Objetivos: cura da infecção (HBsAg negativo e anti-HBs positivo) ou controle da replicação viral, a partir da negativação sustentada do HBeAg 
e do HBV-DNA, gerando remissão clínica, bioquímica e histológica, de modo a impedir a progressão da doença hepática para estágios graves; 
- Fatores que determinam a conduta terapêutica: características individuais e familiares (história de carcinoma hepatocelular, comorbidades e 
gestação), quadro clínico apresentado, perfil sorológico (HBeAg), elevação dos níveis de ALT (quando excluídas outras causas), níveis de HBV-
DNA e histologia hepática; 
- Supressão da carga viral em pacientes que não soroconvertem: valor inferior a 10.000 cópias/ml ou inferior a 2.000 UI/mL -> reduz a chance 
de descompensação hepática e aumenta a sobrevida; 
- Critérios de Inclusão para Tratamento Antiviral da Hepatite B Não Infectados por HDV (agente Delta): (1) HBeAg positivo/reagente e ALT > 2 x 
limite superior da normalidade (LSN); (2) HBeAg positivo/reagente e idade > 30 anos; (3) mutante pré-core, ou seja, HBeAg negativo/não 
reagente e HBV-DNA > 2.000 UI/mL e ALT > 2 x o limite superior de normalidade (LSN); (4) história familiar de carcinoma hepatocelular; (5) 
manifestações extra-hepáticas, como acometimento motor incapacitante, artrite, vasculites, glomerulonefrite e poliarterite nodosa; (6) 
coinfecção HBV/HCV ou HBV/HIV; (7) hepatite aguda grave com coagulopatia ou icterícia > 14 dias; (8) reativação de hepatite B crônica; (9) 
cirrose (F2A2) ou insuficiência hepática; (10) biópsia hepática mostrando METAVIR maior ou igual a A2F2; (11) elastrografia hepática > 7.0 kPa; 
(12) prevenção da reativação viral em pacientes que receberão imunossupressores ou quimioterapia; 
- Acompanhamento da Resposta Terapêutica: (hepatite B crônica com HBeAg positivo) HBsAg, anti-HBs, HBeAg, anti-HBe e HBV-DNA 
anualmente; (hepatite B crônica com HBeAg negativo) HBsAg, anti-HBs e HBV-DNA anualmente; 
**não se recomenda mais os medicamentos alfainterferona e adefovir** 
- Se após 5 anos de tratamento apresentar 2 cargas virais indetectáveis (anti-HbS positivo e HbsAg negativo), retira-se o medicamento – remissão; 
 
 Tenofovir 
- Análogo nucleotídeo inibidor da enzima transcriptase reversa viral; 
- Mecanismo de Ação: suprime a replicação viral (elevada potência); 
- Primeira linha de tratamento para hepatite B crônica; 
- Apresenta alta barreira genética de resistência contra as mutações do HBV; 
- Dose: 300 mg/dia, via oral, por tempo indeterminado, conforme conversão sorológica; 
- Contraindicações: gravidez, doença renal crônica, osteoporose e outras doenças do metabolismo ósseo, terapia antirretroviral com didanosina 
(ddI – aumenta a exposição sistêmica à didanosina, elevando o risco de eventos adversos), cirrose hepática (contraindicação relativa, exigindo 
cautela) e intolerância ao medicamento; 
- Sua segurança e eficácia não foi estabelecida em menores de 18 anos; 
- Droga de 1ª linha no tratamento da hepatite B, devendo ser prescrita quando o paciente se encaixar nos critérios de inclusão e não apresentar 
contraindicações; 
- Suspensão: após atingir o desfecho ideal de HBsAg e HBV-DNA indetectável ou após o estado de portador inativo (HBeAg negativo e anti-HBe 
positivo), após 2 aferições anuais – exceção: portadores de cirrose hepática, pois mesmo depois de atingir esse desfecho devem permanecer 
com o tratamento indefinidamente; 
- Efeitos Colaterais: toxicidade renal e desmineralização óssea, gerando osteoporose; 
 Entecavir 
- Análogo nucleosídeo de maior eficácia e barreira genética; 
- Empregado no lugar do tenofovir em caso de contraindicações (cirrose, nefropatia e osteoporose) a este ou em caso de surgimento de 
complicações associadas a seu uso, como alteração da função renal, sendo tão eficiente quanto o tenofovir, exceto na presença de mutações 
virais (prevalentes nos pacientes que experimentarem esquemas terapêuticos antigos com lamivudina e telbivudina); 
- Mais indicado em pacientes portadores de cirrose hepática; 
- É tratamento de primeira linha apenas quando o paciente irá receber imunossupressor ou quimioterapia; 
- Dose: (cirrose compensada – Child-A) 0,5 mg/dia, via oral; (cirrose descompensada – Child-B ou C) 1 mg/dia, via oral – por tempo indeterminado, 
conforme conversão sorológica; 
**não é nefrotóxico, mas por ser excretado pela via renal necessita de ajustes posológicos em caso de disfunção renal** 
- Contraindicações: TARV com didanosina, cirrose hepática (contraindicação relativa), intolerância ao medicamento e gestação (ausência de 
estudos); 
- Antes de ser iniciado em mulheres em idade fértil deve-se realizar exame de gravidez e orientar quando ao uso de método contraceptivo; 
- Sua segurança e eficácia não foi estabelecida em menores de 16 anos; 
- Evita-se coadministração com medicamentos excretados pelos rins, que afetam a função renal, como ciclosporina e tacrolimo, devido à 
ausência de estudos; 
[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 –Medicina Unimontes 
 
- Suspensão: após atingir o desfecho ideal de HBsAg e HBV-DNA indetectável ou após o estado de portador inativo (HBeAg negativo e anti-HBe 
positivo), após 2 aferições anuais – exceção: portadores de cirrose hepática, pois mesmo depois de atingir esse desfecho devem permanecer 
com o tratamento indefinidamente; 
 Alfapeginterferona 
- Conjunto de proteínas com ação antiviral, antiproliferativa e imunomoduladora; 
- Seu uso é reservado para pacientes HBeAg positivos/reagente, não cirrótico; 
- Doses: (alfapefinterferona 2 a 40 KDa) 180 mcg/semana, via subcutânea; (alfapefinterferona 2 b 12KDa) 1,5 mcg/kg/semana, via subcutânea – 
tempo de tratamento limitado a 48 semanas, não devendo ser repetido após as 48 semanas, mesmo que não houver soroconversão(carga viral 
> 20.000 UI/mL), introduzindo-se outro antiviral, como tenofovir ou entecavir; 
- Não apresenta interações medicamentosas conhecidas; 
- Contraindicações: gravidez (teratogênico), uso atual de álcool e/ou drogas ilícitas, cardiopatia grave, distúrbios psiquiátricos não tratados, 
tireoidopatia não controlada, neoplasia recente, insuficiência hepática, antecedente de transplante (exceto hepático), anemia, leucopenia, 
plaquetopenia, doença autoimune e intolerância ao medicamento; 
- Antes de ser iniciado em mulheres em idade fértil deve-se realizar exame de gravidez e orientar quando ao uso de método contraceptivo; 
- Apresenta maior potencial de eventos adversos, exigindo atenção especial; 
- Monitoramento Clínico: (1) hemograma a cada 12 semanas; (2) AST/ALT na 2ª semana de tratamento e a cada 4 semanas; (3) glicemia de jejum 
e TSH/T4 livre a cada 12 semanas – resultados anormais desses indicam encaminhamento do paciente para centro de referência; 
- Monitoramento Sorológico: (1) HBsAg, anti-HBs, HBeAg e anti-HBe ao final da 48ª semana; (2) HBV-DNA ao final da 24ª e 48ª semana por PCR– 
pacientes com HBV-DNA > 20.000 UI/mL podem ter o tratamento substituído por tenofovir ou entecavir, em virtude da baixa probabilidade de 
resposta terapêutica; 
- Pacientes que engravidarem ou desenvolverem depressão, descompensação cardíaca, disfunção tireoidiana grave ou diabetes de difícil 
controle devem ter o tratamento interrompido e serem reavaliados; 
- Realiza-se suspensão obrigatória do tratamento quando os índices de plaquetas se reduzirem para menos de 30.000/mm3; 
 Tratamento na Coinfecção com HIV 
- A TARV deve ser estruturada com tenofovir e lamivudina, que são fármacos antirretrovirais com atividade contra HIV e contra HBV, diminuindo 
o risco de progressão para cirrose e carcinoma hepatocelular; 
 Tratamento na Coinfecção com HCV 
- Realiza-se o tratamento do vírus predominante (habitualmente o vírus C) ou tratamento simultâneo; 
- Caso seja contraindicado o uso de alfapeguinterferona ou opte-se por esquema que não o inclui, recomenda-se cautela e periodicidade nos 
exames de monitoramento do HBV; 
e. CONDUÇÃO 
 
 
 
 
 
 
[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 –Medicina Unimontes 
 
- A adesão do paciente portador de hepatite B crônica ao serviço de saúde é fundamental para o sucesso das estratégias de atenção à saúde; 
- As consultas devem ser realizadas no mínimo 2 a 4 vezes/ano, sendo a periodicidade individualizada; 
- Pesquisa-se comorbidades e coinfecções por HCV, HDV e HIV – painel antes de iniciar: HbsAg, HbeAg, anti-HBc total, TGO, TGP, função renal, 
EDA, biópsia hepática, carga viral e hemograma; 
- Orientar sobre a prática de sexo seguro, sobre o não compartilhamento de instrumentos perfurocortantes e objetos de higiene pessoal, como 
escovas de dente, alicates de unha, lâminas de barbear ou depilar - Orienta-se sobre a necessidade de evitar a ingestão de álcool; 
- Monitorização: AgHbS, anti-Hbs, AgHbe, anti-Hbe, transaminases, carga viral HBV, alfa-fetoproteína, ultrassom – 6 em 6 meses; 
- Verificação da eficácia dos tratamentos: (HBeAg reagente) HBsAg, anti-HBs, HBeAg, anti-HBe e HBV-DNA anualmente; (HBeAg não reagente) 
HBsAg, anti-HBs, HBV-DNA anualmente 
- O paciente pode ter o tratamento suspenso se comprovada a indetectabilidade do HBV-DNA e perda sustentada do HbsAg (desfecho ideal), ou 
soroconversão do HBeAg para anti-HBe em dois exames de realização anual (portador inativo); 
- Para pacientes que não atingiram o desfecho ideal com a terapia, recomenda-se a manutenção do tratamento em busca dos objetivos 
secundários; 
 Resistência 
- Redução da susceptibilidade do HBV aos medicamentos análogos de nucleosídeos; 
- Resistência Primária: resposta ausente ou insuficiente ao tratamento, com redução de menos de 1 log10UI/mL em exame de HBV-DNA, realizado 
6 meses após instituído o tratamento; 
- Resistência Adquirida: paciente que apresentou supressão viral e passa a apresentar elevação do HBV-DNA de mais de 1 log10UI/mL em relação 
ao menor valor de HBV-DNA apresentado ou alterações nos exames de função hepática; 
- Não há resistência viral documentada à alfapeguinterferona; 
- Resistência ao entecavir – realiza-se resgate de pacientes com associação de tenofovir ao entecavir, sendo que após 1 ano de resgate e 
idetectabilidade do HBV-DNA, procede-se à substituição da terapia dupla por monoterapia com tenofovir; 
- Resistência ao tenofovir – realiza-se resgate com associação de entecavir ao tenofovir – não foi descrita resistência até o momento; 
- Resistência à lamivudina – não é mais recomendada devido à fraca barreira genética e ao fácil desenvolvimento de resistência, devendo ser 
substituída preferencialmente por tenofovir, devido à possibilidade de resistência cruzada com entecavir, descontinuando-se progressivamente 
o uso de lamivudina; 
- Resistência ao adefovir - não é mais recomendada devido à fraca barreira genética e ao fácil desenvolvimento de resistência, devendo ser 
substituída por tenofovir ou entecavir conforme situação clínica; 
5. HEPATITE C CRÔNICA 
- Principal causa de óbito por hepatite viral no Brasil; 
- Doença de caráter insidioso que se caracteriza por um processo inflamatório persistente; 
a. HISTÓRIA NATURAL 
- Após a infecção aguda cerca de 20% dos casos de HCV se resolvem, eliminando o vírus espontaneamente, enquanto os demais 80% se 
cronificam, desses 20% evoluem para cirrose hepática ao longo do tempo e 1 a 5% evoluem para carcinoma hepatocelular (CHC); 
- 3 a 6% dos portadores de hepatite C crônica apresentam descompensação hepática/ano – após o primeiro episódio de descompensação, o 
risco de óbito nos 12 meses seguintes é de 15 a 20%; 
- Evolução para Cirrose Hepática: (progressores rápidos) evoluem para cirrose hepática em menos de 20 anos, correspondendo a 1/3 dos casos 
de infecção crônica; (progressores lentos) evoluem para cirrose hepática entre 20 e 50 anos, correspondendo a 1/3 dos casos de infecção crônica; 
- Preditores da Evolução Desfavorável: idade > 40 anos no momento da infecção, sexo masculino, uso de álcool, coinfecção com HIV e/ou HBV, 
imunossupressão, esteatose hepática, resistência à insulina, atividade necroinflamatória mais intensa na biópsia hepática, excesso de ferro no 
parênquima, presença de hepatopatias concomitantes; 
- Aminotransferases – apresentam níveis flutuantes ao longo do tempo, porém permanecem mais baixos que na hepatite B crônica; 
- Anti-LKM – anticorpo associado à hepatite autoimune tipo 2, que pode ser positivo nos portadores crônicos do HCV, associando-se ao 
componente de autoimunidade induzido pelo vírus; 
- A evolução para o óbito, geralmente decorre de complicações da hepatopatia crônica, como insuficiência hepatocelular, hipertensão portal 
(varizes gastresofágicas, hemorragia digestiva alta e ascite), encefalopatia hepática, trombocitopenia e desenvolvimento de carcinoma 
hepatocelular; 
b. QUADRO CLÍNICO 
- A hepatite C apresenta-se preferencialmente de forma assintomática tanto na fase aguda, quanto na fase crônica, sendo diagnosticada por 
exames rotineiros; 
- Possíveis sintomas: fadiga crônica, náuseas, vômitos e anorexia; 
- Manifestações clínicas e laboratoriais extra-hepáticas fortemente relacionadas à hepatite C: crioglobulinemia, linfoma de células B, porfiria 
cutânea tardia, líquen plano, neuropatia e glomerulopatias – melhora com o tratamento da viremia; 
- Manifestações extra-hepáticas possivelmente associadas ao HCV: úlcera corneana (úlcera de Mooren), doença da tireoide, fibrose pulmonar, 
síndrome de Sjogreen, doença renal crônica, diabetes tipo II, vasculite sistêmica (poliarterite nodosa, poliangiite macroscópica), artralgias, 
mialgias, poliartrite inflamatória, trombocitopenia autoimune e disfunção neurocognitiva – melhora com o tratamento da viremia; 
- Crioglobulinemia Mista Tipo II – manifestação extra-hepática mais frequente, que pode cursar com vasculite cutânea eglomerulonefrite 
membrano proliferativa, devido à deposição de imunocomplexos e crioglobulinas; 
[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 –Medicina Unimontes 
 
- Manifestações dermatológicas possíveis: porfiria cutânea tarda e líquen plano; 
- Associa-se à síndrome de Sjogren e à fibrose pulmonar intersticial; 
- Relaciona-se com complicações metabólicas sistêmicas, como o desenvolvimento da síndrome metabólica e da diabetes melito tipo 2; 
- Câncer X HCV – além do risco de carcinoma hepatocelular em cirróticos HCV positivo, os portadores de hepatite C crônica apresentam chance 
aumentada de desenvolver gamopatia monoclonal de significado indeterminado (não associada ao mieloma múltiplo) e linfomas não Hodkin de 
células B, como: linfoma folicular, linfoma linfocítico crônico, linfoma linfoplasmacítico e linfoma da zona marginal; 
**na hepatite C o hepatocarcinoma só se desenvolve se houver cirrose pré-estabelecida** 
c. DIAGNÓSTICO 
- Definição de hepatite C crônica: (1) anti-HCV reagente por mais de 6 meses; e (2) confirmação diagnóstica com HCV-RNA detectável por mais 
de 6 meses – rastreio de hepatocarcinoma com ultrassonografia e alfa-fetoproteína a cada 6 meses; 
 Estadiamento da Doença Hepática 
- Deve ser realizado em todos os pacientes infectados pelo HCV, coinfectados ou não pelo HIV, de modo a caracterizar ausência ou presença de 
doença avançada, definindo o esquema terapêutico mais adequado; 
- A confirmação do acometimento hepático pode afetar a condução clínica do paciente e o esquema de tratamento proposto; 
- Pode-se empregar qualquer um dos métodos disponíveis APRI ou FIB4, biópsia hepática ou elastografia hepática; 
- Para a recomendação de esquemas terapêuticos específicos aos pacientes com cirrose compensada ou descompensada, é necessária a 
caracterização clínica da doença avançada – características clínicas ou ultrassonográficas que definem a doença hepática avançada/cirrose: 
presença de circulação colateral, fígado e bordas irregulares, esplenomegalia, aumento do calibre da veia porta, redução do fluxo portal, ascite 
e varizes esofágicas; 
- Nos pacientes com sinais clínicos e/ou achados ecográficos de cirrose hepática não há necessidade de biópsia hepática ou outro método 
diagnóstico para indicação do tratamento; 
- Biópsia Hepática – sua realização é opcional na indicação do tratamento da hepatite C – não está indicada para casos de hepatite C aguda, que 
se caracteriza pela presença predominante de alterações necroinflamatórias no parênquima, em contraposição à hepatite crônica, cuja 
inflamação é predominantemente portal e sem atividade de interface; 
6. HEPATITE D CRÔNICA 
- O vírus HDV é capaz de infectar portadores do vírus B por coinfecção ou superinfecção, aumentando a chance de hepatite fulminante e de 
evolução para cirrose hepática; 
- O diagnóstico do HDV depende diagnóstico da infecção por HBV (HBsAg) e de exames específicos como anti-HDV, HDV/Ag e HDV-DNA; 
 REFERÊNCIAS 
- FELDMAN, Mark, et al. Tratado Gastrointestinal e Doenças do Fígado. 9 ed. 2014; 
- MINISTÉRIO DA SAÚDE. Manual Técnico para o Diagnóstico da Infecção pelas Hepatites Virais. 2018; 
- MS. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Hepatite B e Coinfecções. 2017; 
- MS. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para hepatite C e Coinfecções. 2019; 
- MEDCURSO. 2019. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 –Medicina Unimontes 
 
 SARCOIDOSE 
- Doença granulomatosa multissistêmica, que tem predileção para o pulmão, mas acomete coração, rim, olho; 
1. EPIDEMIOLOGIA 
- Acomete 10 a 20 pessoas a cada 100.000 habitantes; 
- Discreta predileção por sexo feminino; 
- Comumente os negros apresenta formas mais agudas e graves; 
- Acomete pacientes não tabagistas; 
- Afeta adultos de todas as idades, com dois picos de incidência entre os 20 e 40 anos e em maiores de 50 anos, sendo mais comum em pacientes 
com idade < 50 anos; 
- Mortalidade em torno de 5%, podendo ser uma doença autolimitada; 
2. ETIOLOGIA 
- Doença de etiologia desconhecida, com possível associação genética e ambiental; 
- A pesquisa de agentes etiológicos, por meio de colorações especiais, é negativa; 
- Possíveis gatilhos ambientais: (infecções) vírus EBV, herpes, coxsackie B, CMV, bactérias borrelia, propionibacterium, e micobacterias, como a 
bactéria tuberculósica; (ambiental) alumínio, zircônio, talco, argila, pólen de pinheiro e bombeiros; 
- Diversas exposições ambientais e ocupacionais se associam, portanto deve-se colher a história pormenorizada de todas as ocupações e 
possíveis exposições no ambiente doméstico; 
3. PATOGÊNESE 
- Os antígenos etiológicos são possivelmente eliminados pelo organismo, porém deixam produtos não degradáveis ou iniciam resposta imune 
de reação cruzada com autoantígenos, que serão fagocitados pelas células apresentadoras de antígenos, principalmente macrófagos ou células 
dendríticas, de modo a se ligarem a células T e assim recrutarem as células CD4, que ativam a via Th1 ou Th2, de forma não pré-determinada – 
a ativação da via Th1 é mais inflamatória, com potencial de resolver a doença mais precocemente, enquanto a via Th2 é mais fibrogênica e grave, 
ambas culminam na formação do granuloma; 
- Caracteriza-se histologicamente por granulomas distribuídos em linfáticos (regiões subpleurais, septos interlobulares e feixe broncovascular), 
ausência de necrose caseosa, halo linfocitário e eventual fibrose, com pesquisa negativa para agentes infecciosos e outras etiologias; 
- O granuloma é um conjunto de histiócitos (células em forma de sola de sapato) que se agrupam para resolver o processo inflamatório; 
- Pode apresentar associações familiares, com alelos de maior suscetibilidade à doença; 
4. QUADRO CLÍNICO 
 
- Doença multissistêmica, que afeta frequentemente os pulmões, gânglios hilares e mediastinais, pele e gânglios periféricos; 
- Curso crônico; 
- Alguns casos podem ser assintomáticos, sendo encontrados como achado de exame; 
- Sintomas constitucionais correlacionados: febre, fadiga, perda ponderal; 
- Sarcoidose Pulmonar – 90% dos casos, acometendo o pulmão em 95% das vezes e os linfonodos torácicos em até 86%, gerando adenopatia 
bilateral simétrica – sintomas: tosse seca, dor torácica e dispneia – diagnóstico: raio-X – pode ocorrer hipertensão arterial pulmonar, 
principalmente no estádio IV, aumentando o risco de morbimortalidade e diminuindo a taxa de sobrevida; 
- Adenomegalia extra-pulmonar – 30% dos casos, acometendo linfonodos cervicais, epitrocleares, axilares e inguinais, com gânglios palpáveis; 
- Acometimento ocular – 11 a 83% dos casos, gerando uveíte anterior (mais frequente), neurite, retinite e/ou pseudotumor retroorbitário – 
cursa com lacrimejamento, fotofobia e turvação visual; 
- Acometimento da pele – 15 a 20% dos casos – apresenta lesões elevadas, de cor arroxeada – (lúpus pérnio) lesões maculopapulosas, 
eritematosas, com menos de 1 cm, que afetam a face, regiões periorificiais, pescoço, dorso e extremidades – pode ocorrer infiltrações na cicatriz 
de tatuagens; 
- Acometimento do músculo esquelético – 25 a 39% dos casos, podendo cursar com artrite e miosite – (dactilite) inflamação grave das 
articulações interfalangianas, com apresentação em dedo em salsicha; (cistos ósseos) comumente assintomático, acometendo falanges das mãos 
e pés, com aspectos radiográficos de múltiplos cistos; 
- Acometimento cardíaco – 5% dos casos – pode gerar defeitos de condução, como BAV de 2º grau MOBITS 2 ou BAV de 3º grau, arritmia 
ventricular, insuficiência cardíaca e morte súbita; 
- Acometimento neurológico - < 10% dos casos – acomete nervos cranianos, principalmente o VII, gerando paralisia de Bell; diabetes insipides, 
meningite asséptica, encefalopatia, mielopatia, convulsão e neuropatia periférica; 
- Acometimento Renal – pode ocorrer litíase, hipercalcemia e hipercalciúria; 
- Acometimento do Fígado e Vias Biliares