Hérnias e Obstrução Intestinal

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CONCEITOS INICIAIS ANATÔMICOS 
Hérnia é um conteúdo abdominal insinuando-se por 
uma falha na parede. Acomete 5% da população e a 
hérnia inguinal é a mais comum (80%). 
Camadas que o bisturi acometerá até chegar à hérnia: 
pele, tecido celular subcutâneo, músculo oblíquo 
externo, músculo oblíquo interno, musculo transverso e 
peritônio. 
 Músculo oblíquo externo: Ligamento poupart e 
orifício inguinal externo. 
 Músculo oblíquo interno: Dá origem ao 
músculo cremáster, forma a parede da bolsa 
escrotal. 
 Músculo transverso: Fáscia transversalis e 
orifício inguinal interno. 
 Tendão Conjunto: Junção das aponeuroses do 
MOI e MT na borda lateral do reto abdominal. É 
um importante ponto de reparo cirúrgico. 
 Ligamento Poupart/Inguinal: Hérnias que 
acontecem acima do ligamento inguinal, são as 
hérnias inguinais. As que surgem abaixo desse 
ligamento, são as hérnias femorais. 
 Ligamento Lacunar 
 Ligamento de Cooper 
 Canal Inguinal: Estrutura tridimensional, que 
mede de 3-5 cm. Pelo orifício inguinal interno 
se insinuam as hérnias indiretas. O funículo 
espermático e o nervo íleo inguinal passam por 
dentro do canal inguinal. 
 Funículo Espermático: Recoberto pelo músculo 
cremáster, ducto deferente, artérias e veias 
deferenciais, plexo pampiniforme e ramo 
genital do gênito-femoral. 
 Triângulo de Hesselbach: Borda lateral do 
MRA, ligamento inguinal e vasos epigástricos 
inferiores. Posteriormente é recoberta pela 
fáscia transversalis, onde surgem as hérnias 
diretas. 
O sexo masculino tem maior incidência que o feminino. 
As hérnias inguinais são mais comuns à direita e as 
indiretas são mais comuns que as diretas. 
 Hérnia Indireta: É a hérnia da infância, que 
encarcera. Vem pelo orifício inguinal interno. 
 Hérnia Direta: Adquirida, por esforço, doença 
do colágeno, tabagismo e em idosos. Ocorre 
diretamente no triângulo de Hesselbach. 
CLÍNICA E DIAGNÓSTICO 
Queixa inespecífica, com sensação de peso e 
abaulamento, desconforto na região inguinal. Para 
melhor avaliação, solicitar posição de ortostatismo, 
com manobra de valsalva/landivar. O diagnóstico é 
clínico. Exames de imagem (USG e TC) para diagnóstico 
diferencial. 
CLASSIFICAÇÃO 
 Hérnia Redutível: Se insinua através do orifício 
herniário e retorna pra região abdominal com 
manobra ou sozinha. 
 Hérnia Não Redutível: Se insinua através do 
orifício herniário e não retorna para a região 
abdominal com manobras. 
 Estrangulada: Com sofrimento 
vascular. Hiperemia, peritonite e 
flogose. 
 Encarcerada: Sem sofrimento vascular. 
 
 
TRATAMENTO 
O tratamento não é sempre cirúrgico em homens, 
idosos, comorbidades, hérnias pequenas 
assintomáticas. 
Quando operar: 
 Redutível: Eletiva. 
 Encarcerada: Redução ou cirurgia de urgência. 
 Estrangulada: Cirurgia. 
Tratamento cirúrgico: 
 Bassini: Sutura do ligamento conjunto ao 
ligamento inguinal, tratando as hérnias diretas 
e indiretas. Alta tensão e, consequentemente, 
altas chances de recidiva. 
 Técnica de Shouldice: Imbricação de 4 planos 
músculo-aponeuróticos. Apresenta alta tensão, 
com dor no pós-operatório e pouca recidiva. 
 Técnica de Lichtenstein: É a grande técnica da 
atualidade, com menor índice de recidiva. Faz 
uso da tela de polipropileno. Tension free e, 
consequentemente, sem dor no pós-
operatório. Trata a hérnia inguinal direta ou 
indireta. Não trata hérnia femoral. 
 Técnica de Stoppa: Abordagem posterior. Boa 
para hérnias bilaterais e recidivadas. 
Técnicas laparoscópicas: Antes eram usadas para 
hérnias recidivadas e bilaterais. Atualmente, está se 
tornando a abordagem padrão. Utiliza-se tela de 
prolene. Recuperação mais rápida com menos 
complicações. 
 TEP: Totalmente extra-peritoneal. 
 TAPP: Transabdominal pré-peritoneal. 
Antibiótico nos ASA ≥ 3 ou idosos. Complicações gerais: 
Hematoma, seroma e infecção. Orquite isquêmica é 
uma complicação que apresenta lesão do plexo 
pampiniforme, com tratamento conservador. Lesões 
nervosas: Íleo inguinal, ramo genital do gênito-femoral 
e íleo-hipogástrico. A recidiva também é uma 
complicação bem menor pelo uso das telas. 
OUTROS TIPOS DE HÉRNIA 
Hérnia na Criança: Indireta é a mais comum, com maior 
tendência de bilateralidade. Tem alto risco de 
encarceramento. Cirurgia realizada com a técnica de 
MARCY (estreitamento do anel), não com o uso de tela. 
Abordagem contralateral: grande divergência – 
meninas, independente da idade, abordar o lado 
oposto. Meninos até 1 ano, abordar o lado oposto. 
 
Hérnias Femorais: Mais comum no sexo feminino, 5%, 
e é a que mais encarcera. Está localizada no canal 
femoral. Técnica cirúrgica MCVAY (tendão conjunto ao 
COOPER – chance de recidiva alta). Dar preferência ao 
uso de tela. 
Hérnia Umbilical: No adulto, é adquirida (aumento de 
pressão) – operar se grande ou sintomática. Na criança 
é congênita, com tendência ao fechamento 
espontâneo. Mais comum no sexo feminino. A técnica é 
MAYO ou tela (>3 cm). 
Hérnia obturatória: Comum no sexo feminino. Está 
localizada no forâmen obturatório. Sinal de Howship-
Romberg, caracterizada por dor na face interna da coxa 
– trajeto do obturador. 
 
Hérnia de Spiegel: Entre a borda lateral do MRA e a 
linha semilunar. De difícil diagnóstico. USG e TC 
ajudam. Sutura ou tela é a técnica cirúrgica. 
 
Hérnia de Amyand: Hérnia inguinal contendo apêndice. 
Hérnia de Garengeot: Hérnia femoral contendo 
apêndice. 
Hérnia de Littré: Hérnia inguinal contendo divertículo 
de Meckel. 
 
Quadro Clínico: Náuseas, isquemia, ausência de flatos, 
vômitos, distensão, ausência de fezes, sepse e 
distúrbios eletrolíticos. Dor abdominal e diarreia 
paradoxal fazem parte do quadro. 
 Vômitos: Biliosos (obstrução proximal) ou 
fecaloides (distal). 
 Distensão abdominal: Leve x Pronunciada 
(obstrução mais baixa) 
 Parada de eliminação de fezes e flatos: Tardia 
na obstrução alta x precoce na obstrução baixa. 
CLASSIFICAÇÃO 
 Mecânica x Funcional: Barreira física x 
alteração função motora. 
 Delgado x Cólon: Válvula ileocecal é o ponto 
anatômico. Anterior à válvula ileocecal é 
obstrução alta, posterior à válvula ileocecal é 
baixa. 
 Alça Fechada: Volvo e hérnia – Dois pontos de 
obstrução no mesmo segmento. São 
obstruções mais graves. 
 Suboclusão x Oclusão: Permite passagem de 
gás x fechamento completo (urgência 
absoluta). 
 Simples x Estrangulada: Comprometimento 
vascular. 
DIAGNÓSTICO 
Hemograma e ionograma, raio-x de tórax e abdome 
(ortostatismo e decúbito dorsal) e TC de abdome 
(avalia local, causa e complicações). 
 Obstrução alta: Alcalose metabólica, 
hipocloremia e hipocalemica. 
 Raio-X: Empilhamento de moedas, distensão 
central, haustrações colônicas, distensão 
periférica, níveis hidroaéreos e distensão 
central. 
TRATAMENTO BÁSICO INICIAL (TBI) 
 Dieta zero; 
 Sonda nasogástrica aberta; 
 Evitar opioides; 
 Correção de distúrbios; 
 Deambulação; 
 Obstrução completa – cirurgia; 
CAUSAS DE OBSTRUÇÃO 
Bridas (aderências): É a principal causa de obstrução 
intestinal. As laparotomias tendem a perpetuar maior 
incidência que nas laparoscopias. A complicação mais 
temida é a oclusão e apresenta clínica clássica com dor 
abdominal, ausência de eliminação de fezes e flatos, 
distensão, vômitos, etc. 
Tratamento: 
 Se peritonite ou complicações: Cirurgia. 
 Se estável ou sem complicações: Tratamento 
básico inicial. 
 Sem resposta ou com complicações: Cirurgia. 
Íleo biliar: Oclusão por impactação de cálculo biliar. 
Mais comum em idosos e mulheres. Pode ocorrer por 
fístula colecistoduodenal e o local mais comum é 
proximal à válvula ileocecal. 
Tríade de Rigler: Dilatação + cálculo + pneumobilia. 
Tratamento: Cirúrgico (colecistectomia + retirada de 
cálculo + correção da fístula). 
Bouveret: Obstrução alta (piloro/duodeno). 
Volvo: Torção sobreo próprio eixo. Ocorre no sigmoide 
e ceco. A clínica é baseada numa oclusão em alça 
fechada. O diagnóstico é realizado por exame de 
imagem (Raio-x) e, na prova, pode cair como “U” 
invertido ou grão-de-café. 
Tratamento: Desfazer a torção e evitar recidivas. 
 Sigmoide: Colonoscopia + cirurgia. 
 Ceco: Cirurgia: 
Íleo Adinâmico: Inibição da atividade motora intestinal. 
Tem como etiologia distúrbios hidro-eletrolíticos, 
drogas e cirurgias. A clínica é baseada em vômitos, 
distensão, dor abdominal e ausência de flatos. 
Tratamento: Tratamento básico inicial. 
Síndrome de Ogilvie (Íleo Adnâmico do cólon): 
Pseudo-oclusão colônica. A clínica é baseada na clássica 
de oclusão. Os achados em exames de imagem são 
distensão do cólon direito e do transverso. 
Tratamento: Neostigmina.