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C O M B O P R O F I S S I O N A L D A B E L E Z A
F I C H A A N A M N E S E O N L I N E 
FICHA ANAMNESE ONLINE
Nome:_____________________________________________________
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Telefone: ______________ E-mail: ______________________________
CPF/RG:___________________
Você considera seus lábios: ( ) Pouco ressecado ( ) Mais ou menos 
ressecado ( ) Muito ressecado 
Faz algum tratamento para ressecamento de pele? ( ) Sim ( ) Não
Você já teve Herpes? ( ) Sim ( ) Não
Se já teve Herpes, marque a frequência: ( ) Quase Nunca ( ) Às 
Vezes ( ) Sempre 
Faz algum procedimento ou tratamento nos lábios recentemente?
( ) Sim ( ) Não 
Se sim, qual?____________________________________________
Faz o uso de Roacutan? ( ) Sim ( ) Não 
Costuma hidratar os lábios? ( ) Sim ( ) Não 
Se sim, qual usa?________________________________________
É fumante? ( ) Sim ( ) Não 
Tem alergia? Medicamentos, produtos... ( ) Sim ( ) Não 
Se sim, descreva: ________________________________________
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