4 - artrite reumatóide

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ARTRITE REUMATÓIDE
1. classificar artrite (mono, oligo, poli, inflamatório; não inflamatório)
AVALIAÇÃO
→ características da artrite: dor nas articulações em repouso, inchaço, calor, vermelhidão, limitações
nos movimentos
→ presença e duração de rigidez (matinal)
→ quais articulações, mono (1), oligo (2-4) ou poli (4+), simétrica ou assimétrica
→ fatores que influenciam: exercício, descanso, esforço, trauma recente
→ febre e perda de peso
→ doenças ou queixas preliminares, espondilite anquilosante, doença de Crohn, psoríase
2. diferenciar clinicamente as principais causas de poliartrite (artrite reumatoide,
osteoartrite, lúpus, febre reumática, artrite psoriática e artrite reativa) | diagnóstico
diferencial e manifestações clínicas de cada uma (manifestações articulares e extra
articulares)
OSTEOARTRITE
→ doença caracterizada pelo desgaste da cartilagem articular e alterações ósseas, entre elas os
osteófitos (bicos de papagaio).
→ preferência por mulheres e acomete mãos e joelhos, e nos homens articulação coxofemoral (fêmur
com bacia). Aumenta com o passar dos anos, sendo pouco comum antes dos 40 e mais frequente
após os 60 anos. Aos 75 anos, 85% das pessoas têm evidência radiológica ou clínica da doença.
LÚPUS:
→ doença inflamatória crônica de origem autoimune, cujos sintomas podem surgir em diversos
órgãos de forma lenta e progressiva ou rapidamente em semanas e variam com fases de atividade e
remissão.
→ lúpus cutâneo: manchas na pele, avermelhadas ou eritematosas em áreas expostas à luz solar
(rosto, orelha, colo)
→ lúpus sistêmico: um oumais órgãos internos são acometidos
→ febre, emagrecimento, perda de apetite, fraqueza e desânimo, dor nas articulações, manchas na
pele, inflamação pleurítica, hipertensão ou problemas renais. Acometimento articular está presente
em 75-80% dos casos, pacientes apresentam poliartrite simétrica, migratória ou aditiva envolvendo
pequenas e grandes articulações, que não causa erosão e raramente causa deformidade articular. A
artrite pode ser aguda, intensamente dolorosa e recorrente, semelhante à observada na febre
reumática.
→ ocorre em qualquer idade, raça e sexo, mulheres são mais acometidas. Ocorre entre 20-45 anos,
sendo pouco frequente emmestiços e afro-descendentes.
FEBRE REUMÁTICA:
→ doença inflamatória que pode acometer as articulações, coração, cérebro e pele de crianças de 5 a
15 anos
→ é uma reação a uma infecção de garganta por estreptococo.
→ artrite é a manifestação mais frequente, porémmenos específica, ocorrendo entre 60 e 85% dos
casos. A apresentação clássica ocorre em 70% dos pacientes, com poliartrite migratória de grandes
articulações, com rápida resposta a AINH e resolução sem sequelas.
ARTRITE PSORIÁTICA
→ é a forma de artrite que afeta pessoas que possuem psoríase. A psoríase se caracteriza pelo
aparecimento de lesões avermelhadas, e escamosas, que acometem os joelhos, cotovelos e couro
cabeludo. A maioria das pessoas desenvolve psoríase primeiro e depois artrite.
ARTRITE REATIVA
→ sinovite estéril imunomediada que se desenvolve em até 4 semanas após infecções
gastrointestinais ou geniturinárias, causadas por Chlamydia trachomatis, Yersinia, Salmonella,
Shigella, Campylobacter jejuni, E. coli.
→ se manifesta por quadro de mono ou oligoartrite assimétrica estéril, emmembros inferiores e
transitória na maioria das vezes.
3. explicar valor clínico de exames PCR, VHS, fator reumatoide, anti citrulina
→ PCR: proteína C reativa → detecção de uma proteína do sangue que é produzida no fígado e que
aumenta quando há inflamação importante, pode aumentar na artrite reumatóide, infecções,
infarto, traumatismo e doenças reumatológicas
- reação positiva: acima de 6 mg/L
→ VHS: velocidade de hemossedimentação → mede a rapidez que os eritrócitos se assentam no
fundo do tubo de ensaio com amostra de sangue. Numa velocidade rápida, indica que há
inflamação no corpo.
- usado para: artrite, vasculite ou doença inflamatória intestinal
- se alto, pode estar relacionada a condição inflamatória: infecção, artrite reumatóide, febre
reumática, doença vascular, doença inflamatória intestinal, doença cardíaca, doença renal,
cânceres
- mais lenta que o normal, pode indicar distúrbio sanguíneo: policitemia, anemia falciforme,
leucocitose
→ FATOR REUMATÓIDE: é um autoanticorpo e ocorre em condições patológicas variadas, tornando-o
pouco específico.
- pode ser positivo em pessoas sadias acima de 60 anos
- se for 3x o normal: maior chance de ser doença reumática autoimune
→ ANTI CITRULINA: os antígenos tem epítopos que são reconhecidos por peptídeos citrulinados. A
citrulinação é a deiminação de um resíduo de arginina pela peptidylarginine deminase, processo
que ocorre abundantemente na profilagrina e filagrina. A ciclização de um peptídeo citrulinado
contribui para melhor exposição dos epítopos relevantes. Os testes imunoenzimáticos para
dosagem de anticorpos anti-CCP (peptídeo citrulinado cíclico) têm demonstrado alta especificidade
para diagnóstico da artrite reumatoide.
4. caracterizar artrite reumatoide
→ definição: é a principal artropatia crônica e idiopática. Se caracteriza por sinovite (inflamação da
cápsula articular e acúmulo de líquido dentro dessa cavidade). Duração de pelo menos 6 semanas.
Na história natural todos os pacientes evoluem com poliartrite cumulativa simétrica (ambos os lados
acometidos pela sinovite crônica).
→ paciente típico:mulher faixa etária de 20-25 anos
→ cursa com erosões ósseas e surgem deformidades irreversíveis quando não tratados
→ genética:
- HLA: human leucocyte antigen: região do complexo principal de histocompatibilidade, que é
um agrupamento de genes do cromossomo 6 que tem diversas informações genéticas que
codificam a base do sistema imune. O HLA é um dos genes desta região do complexo
principal. O HLA é um gene que codifica uma das cadeias da APC. O CD4 reconhece os
antígenos e estimula o sistema imune para montar uma resposta adaptativa especificamente
direcionada ao antígeno apresentado pela APC. A proteína da APC tem especificidade para o
antígeno que está sendo apresentado. Assim, o HLA é um gene do cromossomo ¨que
codifica uma das cadeias da APC, que tem 2 cadeias (alfa e beta), e o HLA codifica uma dessas
cadeias. Tem vários tipos de HLA e algumas pessoas têm uma variação defeituosa, então se
ligam a antígenos exógenos e antígenos do próprio indivíduo, levando a determinadas
situações de hiperestimulação do sistema imune contra seus próprios antígenos/tecidos.
- HLA-DRB1 (artrite reumatoide): grande parte dos pacientes é HLA-DRB1 positivo.
→ fisiopatologia: a predisposição genética em conjunto com fatores ambientais (tabagismo) podem
levar ao desenvolvimento da artrite reumatóide, com ativação da célula T sinovial. As células T CD4
são ativadas pelas APCs, que se diferenciam em Th1 e Th2. Imunocomplexos, com fatores
reumatismo (FR) e anticorpos anti peptídeos citrulinados cíclicos (anti-CCP), podem se formar no
interior das articulações, ativando a via do complemento e amplificando a inflamação. As células T
efetoras estimulam os macrófagos e fibroblastos sinoviais a secretar mediadores pró-inflamatórios,
como o TNF-alfa, que regula as moléculas de adesão em células endoteliais, promovendo influxo de
leucócitos para a circulação e também estimula a produção de IL1 e IL6. O TNF tem função
importante na regulação do equilíbrio entre destruição e formação óssea, ele regula positivamente a
expressão de dickkopf 1 (DKK-1) que internaliza receptores Wnt dos precursores dos osteoblastos. O
Wnt, na artrite reumatóide, inibe a formação óssea.
Assim, persistência do processo inflamatório na sinovia, produz o pannus, que é hiperproliferação da
sinovia e invade a estrutura articular, corroendo o tecido ósseo.
→ quadro clínico:
- manifestações sistêmicas: fadiga, mal estar, mãos inchadas, dor musculoesquelética
- manifestações articulares: poliartrite simétrica cumulativa, rigidez matinal superior a 1 hora,
atrofia muscular periarticular, articulações mais acometidas são as das mãos
(metacarpofalangeanase interfalangeanas distais), punhos e pés. As articulações dos joelhos,
coluna cervical e cotovelo surgemmais tarde. Acometimento da atlantoaxial (C1 e C2).
- atrofia e contratura muscular → aumento do pannus → fibrose dos tecidos
periarticulares → anquilose da articulação (perda de espaço entre superfícies ósseas) →
deformidades articulares
- mão em z: desvio ulnar
- dedos em pescoço de cisne
- deformidade em abotoadura
- sd. do túnel do carpo
- deformidade em dorso de camelo:mão em z desenvolve uma concavidade na superfície
dorsal do carpo
- manifestações extra articulares:
- constitucionais: perda de peso, febre, fadiga, mal-estar, depressão, caquexia.
- pele: nódulos subcutáneos
- sd. de Sjogren: ceratoconjuntivite seca ou xerostomia (boca seca) associada a artrite
reumatóide
- pulmonar: pleurite pode produzir dor torácica pleurítica e dispneia, atrito e derrame
pleural. Os derrames tendem a ser exsudativos. Nódulos no parênquima.
- cardíaca: pericardite e miocardiopatia, vasculite (angina, IAM), aterogênese acelerada
- vasculite reumatoide: ocorre na doença prolongada, hipocomplementemia e teste +
para FR sérico ou anticorpos anti-CCP. Sinais cutâneos variam e incluem petéquias,
púrpura, infartos digitais, gangrena, livedo reticular e em casos mais graves, grandes
ulcerações dolorosas nos membros inferiores.
- hematológicas: o grau da anemia está relacionado ao grau de inflamação, sendo
correlacionado com níveis de PCR e VHS.
- sd. de felty: tríade clínica de neutropenia, esplenomegalia e AR nodular
- linfoma: aumento de 2-4 vezes no risco de linfomas
- condições associadas:
- doença cardiovascular: doença arterial coronariana e aterosclerose da carótida,
insuficiência cardíaca congestiva
- osteoporose: o ambiente inflamatório da articulação se dissemina para o resto do corpo
e promove perda óssea generalizada por meio da ativação dos osteoclastos.
- hipoandrogenismo: a diminuição da testosterona, LH e desidroespiandrosterona
→ diagnóstico: sinais e sintomas + laboratório + radio
- marcadores sorológicos:
- PCR e VHS: marcadores inflamatórios de fase aguda. Tem aumento proporcional a
quantidade da inflamação.
- fator reumatóide: IgM contra IgG → menor especificidade, pode dar positivo na sd.
sjogren, hepatite
- anticorpos anti peptídeos citrulinados cíclicos: especificidade maior, é essencialmente
específico para artrite reumatoide
- radiologia
- aumento das partes moles: edema inflamatório e acúmulo de líquido
- osteopenia justarticular
- destruição da cartilagem
- destruição da cartilagem
- erosões ósseas
- anquilose
- subluxações
- RM: sinovite, erosões e edema da medula óssea
- mancha preta: edema da medula óssea
- critérios
ou seja:
→ tto:
- drogas sintomáticas: AINES + corticoides
- AINES: qualquer um deles
- corticoides: em doses baixas-moderadas.
- drogas que alteram a evolução da doença: DARMDs
- convencionais: metotrexato (semanalmente 7,5 a 25 mg - início em 4 semanas),
leflunomida (10-20mg/dia), sulfassalazina (0,5-3g/dia) → pode ser combinado
- Biológicas: em pacientes que não respondem aos convencionais → drogas anti-TNF → se
liga ao tnf alfa e tira ele de circulação que é uma citocina pró inflamatória. O TNF alfa é
importante no combate da tuberculose e deixa o bacilo em estado latente. Quando a
pessoa usa o anti-TNF, controla a artrite porém descontrola a infecção de tuberculose.
Assim, faz uma prova tuberculínica antes de prescrever, e se necessário, tratar a TB
latente. Pode desencadear uma sd. lupus like: formação de FAN e ação anti-DNA. A TNF
exclui as células cancerígenas, com o anti-TNF pode aumentar a chance de ter câncer.
- infliximab:
- adalimumab
- golimumab
- certolizumab
- etanercept
- drogas anti receptor de IL-6: toxilizumab
- inibidor da estimulação de linfócitos: abatacept
- anti CD20 (depleção de linfócitos B): rituximab
- DARMD’s biologicas não podem ser combinadas entre si, pois podem ter
infecções letais pela imunossupressão
→ mau prognóstico
- altos títulos de FR e anti-ccp
- achados extra articulares
- HLA-DRB1 positivo
- erosões ósseas precoces
- sd. de felty