Hérnias de Parede Abdominal

I n tr o d u ç ã o : Atenção : E ssa aul a f o i ba s e ad a na s a n o taçõ es d a au la d o p ro fess o r e n a aul a d o M ed Cel. Hé r n i a é a p ro tusão ano r m al d e u m ó rg ã o o u qu alq u e r tec id o atra v és d e u m o rif íci o n atur al o u acid ental da cav id ad e q u e o c o n t é m . É o pro cedi m ent o da ciru rg ia g eral m ais fr equ ente. D efin içã o : Um a pro tus ão a n o rm al de u m ó rg ão o u te c id o atrav é s d e u m d efe it o nas s u as par edes ad ja cent es. P o d em o c o rr er e m v ári o s l o cais d o c o rp o , se n d o m ais fre q u ente n a par ede ab d o m in al, c o m a h é r n i a i n g u i n a l a m ais fr equ ente. \u2022 Ven trais (ant erio res) \u2022 I n g u in ais \u2022 P él v icas \u2022 L o m b ares Epi d em i o lo g ia : \u2022 Est im a - se q u e 5 % d a p o p u lação d ese n v o l v er á hern ia a o lo n g o da v i da \u2022 A h érni a in g u in al é a m ais f requ ente ( cerca de 9 0 %) e d essas a m ais p rev alên cia s ão a s hérn ias in d ireta s. \u2022 A s hérn ias in cisi o n ais c o rr e spond e a 1 5 - 2 0 % d o s pa cientes co m inci sõ es \u2022 H érni as um b il icai s e epi g ás tricas c o rre spond e m a cerc a d e 1 0 % \u2022 Cerca de 5 % sã o as h ér n ias fem o rai s (m ai s raras) \u2022 O h o m e m te m u m a in cid ên cia de c erca d e 2 5 x q u e m u lh eres \u2022 As h érni as fe m o r ai s, ap esa r de raras, sã o m ais in cid entes em m u lh er es \u2022 Cri an ças e i d o s o s sã o o s m ais aco m et id os \u2022 A m ai o r par t e d as h ér n ias est ran g u lad as sã o ing u in ais ( p o rq u e t e m m ais! ) \u2022 Tanto as hérn ias ing u in ais c o m o a s fe m o rai s sã o m ais freq u e n te a dir eita Eti o l o g i a : As h érni as p o d em se r c o n g ê n i ta s , c o m o as h é rn ias u m b il icai s , o u ad q u i r i d a , q u an d o o c o rr e lesã o da pare d e ab d o m in al (t rau m a o u c iru rg ia) o u p o r pr edi sp o s içã o d o te cid o c o n e cti v o . 1) Co n g êni ta: p ersis tê n cia d o p ro ces s o v a g in al , sã o fato re s de r i sco a p re m atur id ad e e o bai x o pes o o u d eficiênc ias d o c o lág en o c o m o sín d ro m e d e M arfa n , E h l ers - D an l o s e H u n te r. 2) Ad q u iri d as: po d e m e star r e laci o n ad as c o m alteraçã o d o c o lág en o c o m o t ab a g is m o e ida d e av an çad a, trau m a lesã o da p ared e, au m ent o da p ressão da pa rede abd o m i n al (pr o sta tis m o , D P OC, n eo p lasi a in tra - ab d o m in al , co n stip açã o , ascit e) D efin iç õ es i m p o rtan t es Hé r n i a i r r e d u tí v e l ( e n c a r c e r a d a ) = a est ru tura desliz a em u m a hérn ia e n ã o c o n segu e v o ltar para o abd o m e Hé r n i a E s tr a n g u l a d a = q u an d o o c o n te ú d o do s aco h erni ári o s o fre um p r o c ess o d e i squ em ia (S o fri m ento v ascul ar) Di a g n ó s t i c o : O d iag n ó sti c o é p u ra m ente c lí n ico , po r m ei o d o ex a m e físi co . As h érn ias p o d em se r assin to m á tica s o u sinto m á tico s, o s p acientes p o d e m r elatar a b au lame n t o o u t u m e faç ão redu tív el, c o m do r o u de sc o n fo r to , sensaçã o d e p es o n a v iri lh a . Qu an d o o c o rre t u m efação fi xa g eralm ente é r elacio n ad a co m h érni a e n carc erad a. Du r a n te o ex a me fí s i c o , q u e t e m i n í c i o c o m o pa c i e n te em p é , d e ve - s e pro c u r a r pa l p a r o an e l i n g u i n a l i n terno e c a r a c te r i z a r s e há o u não d i l a ta ç ã o . A man o b r a util i z a d a p a r a a u xíl i o é a d e Va l s a va ( i n s p e ç ã o est á ti c a e din â mi c a ) Du r a n te a pal p a ç ã o é i mp o r ta n te o b s e r v a r s e a h é r n i a é r e d u tí v e l o u i r r e d u tí v e l , t e n ta r i d e n ti f i c a r s e u c o n teú d o e d e s c r e v e r o t a man h o do a n e l he r n i á r i o . Si n ais d e c o m p li ca ção d a h érn ia \u2192 o b struçã o , isqu e m ia e p erfu ração . (do r, in fla m aç ã o ) Atenção o pad rão o u r o p ar a di ag n ó stic o é a hern i o g ra fia (po u co utili z ad o , m as é o p a dr ão o u ro ) Fa to r e s de r i s c o pa r a hé r n i a s i n c i s i o n a i s \u2022 I n fecç ão o u co n t am in a çã o d a ferid a \u2022 H em at o m a \u2022 T ensão d a ferid a \u2022 E sfo rç o n o P ós - Operat ó ri o (pr o sta tism o , t o sse) \u2022 C o m o rb id ad es : o b esida d e, d iab et es, D P OC e asci te \u2022 M edi ca m en t o s : c o rtic o id es , im u n o ssup ress o res \u2022 Tabag ism o Di a g n ó s t i c o d i fe r e n c i a l da s hé r n i a s \u2022 Ab sce ss o s da r egi ão \u2022 C isto d o c o rd ã o e sper m átic o \u2022 Cri p to rq u id ia \u2022 H em at o m as p ó s - trau m áti c o s \u2022 H id ro cele \u2022 L in fad eno p atia regi o n al \u2022 L ip o m as \u2022 O rq u i epi d id im ite \u2022 T u m o res l o cais \u2022 T u m o res te s ticu lar es \u2022 V ari co c ele. C l a s s i f i c a ç ã o an a tô mi c a da s hé r n i a s ab d o mi n a is 1) Vi ril h a: h érni as in g u in ais e fem o rai s 2) An te rior : u m b il ical , e p ig ást rica e d e Sp ieg el (par am edi an a \u2192 arc o de d o u g las) 3) P él v ica: o b tura d o ra, ciática e perin eal 4) P o s te ri o r: tríg o n o l o m b ar s u p erio r e tríg o n o lo m b ar in ferio r Rele m b ran d o a anat o m ia d a v iri lh a Os p rin cip ais m ú scul o s da r egi ão ing u in al sã o : Obl iq u o in te rn o , o b lí q u o ex t erno e tran sv er so d o a b d o m e. O espes sam ent o inf er o lat e ral da ap o n eur o se do m ú sc u lo o b li q u o e xt ern o c o n sti tui o lig am ent o ing u in al ( o u tam b p e m c h a m ad o de P o u p art . Ex ist e u m a fend a na ap o n euro s e a trav és d o qu a l pr o je ta - se o fun ícu l o esper m átic o c h a m ad o d e a n el ing u in al ex te rn o . A fáscia t ran s v er sali s l o cali z a - se p o s te r i o rm ente ao m ú scul o o b li q u o intern o e ao m u scul o t ran s v ers o , é u m a regi ão de frag il id ad e q u e n ão re co b r e n enh u m m ú s cul o , send o r espo n sá v el p o r m a n t er c o n e ct ad o m ú scul o e fascícu lo s ap o n eur ó tic o s. P o r defin içã o a h érni a re sul ta e m u m defit o da fascia tran sv er sali s L im it es d o Canal ing u in al = te m ap ro xim ad a m ente 4 c m de co m p rim ento , lo cali z ad o d e 2 - 4 c m a cim a e m edi al ao li g am ent o ing u in al (par alel o a ele) . Est end e - se d o anel in g u in al p ro fu n d o at é o e x t erno . C o n té m o co rd ã o ing u in al o u o lig am ento re d o n d o d o útero \u2022 Tet o : ap o n eur o se do M OE \u2022 L im it e in feri o r: li g am ent o i n g u in al \u2022 L im it e sup eri o r: ap o n euro s e d o M OI \u2022 Asso alh o : fas cia trans v er sal i s e ap o n euro se d o M T Co n te ú d o d o c o rd ão ing u in al: \u2022 M ú scul o c re m as te r \u2022 A rt éria e v eia t est icu lar \u2022 R am o g eni tal do n erv o geni to fe m o ral \u2022 D u ct o d ef erente \u2022 V aso s cre m a st éric os \u2022 P ro ces s o v ag in al \u2022 F u n ícu lo esper m áti co T r i â n g u l o de H e s s e l b a c h = área nas fas cia trans v er sali s ain d a m ais v u ln erá v el a se r pro je tada p elas e stru tura s p erito n iai s (c o rresp o n d e a o ass o alh o do c an al in g u in al) \u2022 B o rd a sup er o - lat eral: v as o s e p ig ástric o s \u2022 Bo rd a m edi al : b ain h a m edi a l do m m re to do abd o m e \u2022 B o rd a in feri o r: lig am ento i n g u in al É o l o cal das hérn ias D IRE T AS . C l a s s i f i c a ç ã o da s H é r n i a s I n g u i n a i s 1) H érni a in g u in al d ireta \u2192 l o cali z ad as M E D IA L M EN TE ao s v as o s e p i g ás tric o s, na r egi ão c o n h ecid a c o m o tri ân g u lo de H esse lb ach \u2022 E tio l o g ia = in serçã o al ta d a p o rçã o cau sal d o M OI, d eficiênci a d o c o l ág en o e f ato re s des en cad eant es q u e elev a m a pressã o abd o m in al ( fraq u e z a do ass o alh o da regi ão ing u in al) 2) H érni a in g u in al in d i reta \u2192 lo ca li z ad a L ATER A L M EN TE a o s v as o s epi g ástri co s e e stá relacio n ad o c o m a p as sag e m d o c o n te ú d o ab d o m in al p elo an el ing u in al in te rn o . \u2022 Et io l o g ia = p ersist ência d o co n d u to p erit ô n io - v ag in al (CONG ÊN ITA) e fat o re s des en cad eante s qu e elev am a p ressão abd o m in al. Fa to r e s Hern i o g ê n i c o s : \u2022 E n ferm id ad e s \u2013 card íaca, p u lm o n ar, hip erte n s ã o p o rt a , h ip ertro fia pr o stá tica, co n s tip ação .. . \u2022 Gest açã o e h érni a bi la te ral \u2022 I d ad e, sex o e o b esida d e. M an o b r a p ara dif erenci ar a s hérn ias in g u in ais d iretas e in di retas ( man o b r a de L a n d i v a r ) \u2794 P ressã o so b re o anel sup er fici al D ireta = p r o g ressã o d e p ro f u n d a par a sup erficia l atra v és d o ass o alh o ing u in al (sig n ifi ca q u e o sa co hern iár io e s tá v in d o d a par ede p o ste ri o r, send o e m p u rra d a d e d entr o p ara fo ra) In d ireta = P r o tu b erân cia m o v end o - se de la te ral para m edi al n o c an al ing u in al (já qu e o sac o hern iár i o e stá d esc end o no traje to ing u in al, p o rq u e est á no co n d u t o p erit ô n i o v ag in al) Hé r n i a umb i l i c a l \u2022 Cri an ça = de feit o c o n g êni t o c o m fe cha m ento pro v áv e l at é 4 - 6 an o s d e id ad e (n o r m al m ente fe cha at é o s 2 an o s) \u2022 Ad u lto = ad q u iri d o re laci o n ad o c o m um d efe i to A O L ADO do an el u m b il ical e n ão n o anel u m b il ical p ro p ria m ente d it o . Hé r n i a femo r a l Sã o hér n ias l o cali z ad as inf e riorm ente ao lig am ento ing u in al q u e sae m pel o c a n al fe m o r al Hé r n i a s L o mba r e s H érni a de Gr y n feld \u2192 triân g u lo lo m b ar sup eri o r H érni a d e P et i t \u2192 tri ân g u lo l o m b ar inf erio r C l a s s i f i c a ç ã o d a s Hérnias C l a s s i f i c a ç ã o de N y h u s Tipo I \u2192 h érni a in g u in al in d ireta, c o m anel in g u in al in te r n o n o rm al T ip o II \u2192 h érni a in g u in al in d ireta, c o m anel in g u in al in te rn o d il atado, m as co m a pared e p o s te ri o r pr es er v ad a T ip o III \u2192 d efe it o na pared e p o s te ri o r A \u2013 h érni a in g u in al d ireta B \u2013 h érni a in g u in al in d ireta C \u2013 h érni a f e m o ral Tipo IV \u2192 h ér n ia r ecidi v ad a Re p a r o s c i r ú r g i c o s Exist e m di v ersa s t écnicas q u e p o d e m s er u tili z ad as, atual m en te a abo rd ag e m a n te r io r é a m ais u tili z ad a , s end o p referív el re p ar o s se m t ens ão ; Exist e ta m b é m repa r o s p ré - p eri to n eal qu e sã o esc o lh id o s para hérn ia s recid i v ad a s, h érni as p o r d esliz am ento e hérn ias fe m o rai s ( ev i ta a m o b il iz açã o d o c o rd ã o e sp erm á tico e l esã o do s ner v o s) Bassin i \u2192 repa r o te cid u al e m t r ês c a ma d as ; un iã o do ten d ão co n ju n t o c o m o lig a m ent o ing u in al (é um a ap ro xi m açã o po r t ens ão \u2192 recid iva d e > 1 0 % ) Sh o u ld ic e \u2192 i m b ricaç ão d e 4 p lan o s m u scul ares c o m a ress ec ção c o m p le ta d o m ú scul o c r e m aste r , se n d o u m a té cni ca d e d ifí cil e xe cuçã o e p o u c o r epr o d u tí v el , é re a li z ad o sutu ra co n tin as (nã o e xig e te la) , co m u m a tax a de re ci d iva b aixa 2 % M cVa y \u2192 t e m ind icaçã o pa ra hérn ias f e m o rai s e re cid ivas (II Ic e IV n a classi fica ção de N y h u s) ; é u tili z ad o um re p a ro co m o L IGA M EN T O D E CO O P ER , as c o m p li caç õ es env o l v e d o r e i m o b il id ad e. L ich te n st ein \u2192 é c o n sid era d o o pad rão - o u ro das ciru r g ias co n v enci o n ais , um té cni ca d ita se m t ensão , c o m o uso de te la c o l o cad o na pa rede po ste rio r do c an al in g u in al fi x ad a n o p ú b is , li g am ent o ing u in al e t ensão c o n ju n to , co rri g in d o p o ssív eis d il ata çõ es d o ane l in g u in al in te rn o . (a c o r reç ão é b aseada na fib ro se q u e a t ela gera) Co rreç ão l ap aro s có p ica \u2192 i n d icação para re cid i v a e b il ate ral , b o m c u st o - b enefi cio , c o m bai xa s t a xas d e co m p li caç õ es e r ecidi v as, s end o ta m b é m u m m é t o d o li v re d e te n sã o . Al é m diss o é u m m é to d o qu e co rri g e a h érni a e p ro m o v e u m r efo rç o i m p e d in d o a fo r m a ção de n o v as h érni as no esp aç o dir et o , ind i re to e fe m o ral . Al gu mas hé r n i a s i mpo r ta n tes e r a r a s ( DEC O RE B A I M POR T A N T E) H érni a de L i tt re \u2192 p re senç a do d i v ertícul o d e M eck el n o saco h erni ári o H érni a de R ich te r \u2192 p in ça m ent o la te ral da bo rd a a n tim es entéri ca de v isc era ab d o m in al H érni a de A m y an d \u2192 p res ença de ap ênd ice c ecal n o sa co h erni ári o C o mpli c a ç õ e s do r e p a r o c i r ú r g i c o \u2794 I n fecç ão d a ferid a o p era tó r ia \u2794 T ro m b o s e d o plex o p a m p in ifo rm e ( cau sa o rq u ite isq u êm ica co m atr o fia t est i cul ar) \u2794 L esã o d o ra m o geni tal n o n erv o geni t o fe m o ral ( cau sa h ip eres te sia geni tal e n a fa ce in te rn a da c o z a e na b o lsa es c ro tal \u2013 g ran d es lá b io s na m u lh er)

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