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1. Descrever a fisiopatologia, diagnóstico, prognóstico e
tratamento das poliposes colorretais.
Fisiopatologia - Pólipos são massas de tecido que se projetam para
a luz intestinal. O pólipo intestinal é uma alteração causada pelo um
crescimento anormal da mucosa do intestino grosso (cólon e reto).
A maioria dos pólipos do cólon e do reto (90%) não é neoplásica e é
classificada como pólipos hiperplásicos, hamartomatosos e
inflamatórios.
Pólipos hiperplásicos: hiperproliferação das células normais da
mucosa, resultante das alterações na divisão celular no interior da
cripta de Lieberkühn.
Pólipos hamartomatosos: Juvenis - Lesões que contêm uma
mistura de vários tecidos normais que compõem a lâmina própria
do cólon. A formação está diretamente ligada à inflamação e
ulceração da mucosa do cólon. Isso oblitera (faz desaparecer pouco
a pouco) pequenas glândulas, que se dilatam e proliferam,
formando inúmeros cistos de conteúdo mucinoso, fazendo a
protrusão da luz intestinal.
Pólipos inflamatórios: Lesões resultantes de uma reação
inflamatória da mucosa cólica, manifestando-se como tecido de
granulação em regeneração. Ocorre como resultado da ulceração
que compromete todo o epitélio intestinal
Diagnóstico -
- Anamnese (incluindo a história familiar)
- O exame físico pode evidenciar hepatomegalia dolorosa,
ou massas abdominais.
- O toque retal permite diagnosticar o câncer de reto distal.
- O laboratório pode confirmar anemia ferropriva ou revelar
alterações das enzimas hepáticas, sugerindo metástase.
- O diagnóstico de câncer de cólon é estabelecido pelo
exame histopatológico de espécime tumoral obtido
através da colonoscopia ou do exame de peça cirúrgica.
- A colonoscopia é o método preferencial de diagnóstico por
permitir o exame de todo o intestino grosso e a remoção ou
biópsia de pólipos que possam estar localizados fora da
área de ressecção da lesão principal, oferecendo
vantagem sobre a colonografia por tomografia.
Prognóstico - Os fatores determinantes para maior risco de
malignização para o pólipo adenomatoso são:
O tamanho: quanto maior a dimensão maior é o risco
O grau e a extensão da displasia presente no pólipo
Seu padrão histológico: os pólipos vilosos são os de maior risco
enquanto que os tubulares são os de menor risco de malignização.
Maior risco quanto maior o número de pólipos adenomatosos
diagnosticados. Sua forma, sendo as lesões planas e/ou sésseis as
commaior risco de malignização.
Pólipomaligno e bomprognóstico:
- Células carcinomatosas bem ou moderadamente diferenciadas
- Invasão até a camada muscular da mucosa ou inferior a 1mm na
submucosa
- Margens de ressecção endoscópica livres de tumor em, pelo
menos, 2mm (laterais e profundas)
- Sem invasão intravascular
- Sem invasão dos vasos linfáticos
- Ausência de brotamento (presença de grupos de células
neoplásicas malignas- de 5 a 10 células na submucosa, próximos ao
câncer)
Pólipomaligno emau prognóstico:
- Células carcinomatosas indiferenciadas
- Invasão da camada submucosa maior a 1mm (medida a
partir da muscular da mucosa)
- Margens de ressecção endoscópica inadequadas, menor
que 2 mm (laterais e profundas)
- Presença de invasão tumoral linfonodal
- Presença de embolia vascular
Tratamento - Por apresentarem uma predisposição importante
para a transformação maligna (precursores do CA colorretal),
quando diagnosticados, os pólipos devem ser, em princípio,
ressecados.
Polipectomia endoscópica: Todo pólipo ressecado deverá ser
encaminhado para exame histopatológico, para especificar o tipo
do pólipo e se tem alteração displásica.
Ressecção cirúrgica: As biópsias realizadas nos pólipos
adenomatosos não têm valor para avaliar a presença ou o grau de
displasia, nem a possibilidade de sua malignização. Por isso, todos
os adenomas impossibilitados de ressecção endoscópica deverão
ser retirados por cirurgia. Pode ser por laparoscopia ou, para os
pólipos retais, ressecção transanal.
ACOMPANHAMENTO
Todos os pacientes que já tiveram ressecado um ou mais pólipos
adenomatosos colorretais devem ser acompanhados pela
colonoscopia, por causa da possibilidade de poderem desenvolver
novos adenomas, de 1 a 5 anos após a polipectomia.
Pólipos são massas de tecido que se projetam para a luz intestinal.
As lesões podem ser:
- Quanto à base de implantação: sésseis (base ampla) ou
pediculadas (base estreita);
- Quanto ao número: isoladas (esporádicas) ou múltiplas
(síndromes hereditárias);
- Quanto à origem: neoplásicas (adenomas -
adenocarcinoma) ou não neoplásicas.
Tamanho: pode variar de 1mm a mais de 10cm, classificados como:
gigante (> 40 mm), grande (20 a 40 mm), médio (5 a 20 mm) e
pequeno (> 5 mm).
FISIOPATOLOGIA
O pólipo intestinal é uma alteração causada pelo um
crescimento anormal da mucosa do intestino grosso (cólon e reto).
A parede intestinal é composta de mucosa, submucosa, muscular
própria e serosa, essas lesões podem originar-se em qualquer uma
delas. Presume-se que começam como lesões pequenas e sésseis
e, em muitos casos, devido a uma tração exercida sobre a
superfície, pode criar uma haste, constituindo assim um pólipo
pediculado.
A maioria das neoplasias colorretais, independentemente
de sua etiologia, surge de pólipos adenomatosos. Apenas os
adenomas são claramente pré-malignos e apenas a menor parte
dos pólipos adenomatosos evolui para o câncer.
Classificação:
Pólipos não neoplásicos: A maioria dos pólipos do cólon e do reto
(90%) não é neoplásica e é classificada como pólipos hiperplásicos,
hamartomatosos e inflamatórios.
Pólipos hiperplásicos:
- São os mais frequentes,
- geralmente pequenos (0,1 a 1,0 cm),
- sésseis e múltiplos;
- sua frequência aumenta com a idade (mais comum na
sexta década de vida)
- mais comuns no retossigmoide.
- Não apresentam potencial de evolução maligna.
- Resultam da diminuição do turnover das células epiteliais
nas criptas colônicas, levando ao empilhamento das
células e ao aspecto serrilhado.
Formados pela hiperproliferação das células normais da
mucosa, resultante das alterações na divisão celular no interior da
cripta de Lieberkühn (glândulas tubulares simples encontradas
entre as vilosidades da parede do intestino delgado e intestino
grosso), com expansão da zona de replicação celular em sua base,
resultando na elevação polipoide. Localizam-se, de preferência, em
cólon esquerdo, têm tamanho menor de 10 mm e raramente
malignizam. Em geral, são assintomáticos e são encontrados nas
colonoscopias.
Pólipos da submucosa e muscular própria: Lesões da submucosa
que conferem aspecto polipóide à mucosa intestinal, como os
agregados linfóides, lipomas, leiomiomas, pneumatose cistóide
intestinal, hemangiomas, fibromas e lesões metastáticas. O pólipo
linfoide benigno é um tipo.
Pólipos hamartomatosos: Lesões que contêm uma mistura de
vários tecidos normais que compõem a lâmina própria do cólon.
Apresentam-se de formas e de tamanhos variados e têm pequeno
potencial maligno. A formação está diretamente ligada à
inflamação e ulceração da mucosa do cólon. Isso oblitera (faz
desaparecer pouco a pouco) pequenas glândulas, que se dilatam e
proliferam, formando inúmeros cistos de conteúdo mucinoso,
fazendo a protrusão da luz intestinal. O movimento do bolo fecal
traciona essa protusão, formando então o pedículo, desprovido de
muscular da mucosa.
- Lesões constituídas por tecidos próprios do local, com
maturação preservada, mas em quantidade aumentada e
com estrutura desorganizada, formando massas (pólipos).
- Podem ser isolados (esporádicos) ou associados a
síndromes hereditárias.
- Inicialmente considerados como malformações, sem
potencial de malignidade, atualmente sabe-se que podem
apresentar mutações herdadas em oncogenes e genes
supressores de tumor, com risco de evoluir para câncer no
trato gastrointestinal e em outros órgãos. Os principais
pólipos hamartomatosos:
* Pólipo juvenil origina-se principalmente no reto de crianças
menores de cinco anos, mas pode aparecer em jovens ou adultos.
As lesões são geralmente solitárias (esporádicas),consideradas
como malformações (pólipos de retenção). Apresentam-se como
tumoração pardo-avermelhada, geralmente pediculada, de 1,0 a 3,0
cm, que pode sofrer torção, infarto e auto amputação, sendo
eliminada nas fezes. Pólipos juvenis múltiplos no cólon, intestino
delgado e estômago caracterizam a síndrome da polipose
juvenil, de herança autossômica dominante, commaior risco de
desenvolvimento de adenoma e adenocarcinoma.
* Síndrome de Peutz-Jeghers, de herança autossômica
dominante, é rara; caracteriza-se por: (1) pólipos
hamartomatosos múltiplos no trato gastrointestinal: intestino
delgado (100%), cólon e reto (30%) e estômago (25%) e, por
vezes, nas vias respiratórias e na bexiga;
* Pólipos inflamatórios (pseudopólipos): São lesões nodulares
de 0,2 a 1,5 cm, associadas a inflamações no cólon, com
ulceração e reparo da mucosa. As lesões são constituídas por
ilhas de mucosa preservada adjacentes às úlceras, as quais se
projetam na luz intestinal. Tais pólipos ocorrem em pacientes
com doença inflamatória intestinal de longa duração e em
indivíduos com prolapso da mucosa do reto.
Lesões resultantes de uma reação inflamatória da mucosa
cólica, manifestando-se como tecido de granulação em
regeneração. Ocorre como resultado da ulceração que
compromete todo o epitélio intestinal (principalmente em alguns
processos crônicos do cólon, como na doença de Crohn). Em
sua maioria, são únicos e podem ser grandes, pediculados e
causar sintomas, como sangramento e obstrução. Sem risco de
malignização. São encontrados em 1% das crianças. Quando
presentes em todo o cólon, caracterizam a polipose juvenil do cólon.
Pólipos neoplásicos:
Os pólipos neoplásicos mais comuns são adenomas, os
quais têm potencial de evoluir para adenocarcinoma. Podem ser
únicos ou múltiplos e têm tamanho e aspecto variados. Sua
prevalência aumenta com a idade, não havendo diferença entre
homens e mulheres. Mais de 70% dos adenomas localizam-se no
retossigmoide, 20% no sigmóide e os 10% restantes nas porções
proximais do cólon.
Os pólipos neoplásicos (adenomas), são considerados
uma neoplasia benigna que se originam nas glândulas da mucosa
de todo o trato digestivo.
O pólipo adenomatoso caracteriza-se, do ponto de vista
histológico, por apresentar:
- Perda de controle do crescimento epitelial
- Mitoses generalizadas em todas as camas das criptas da
mucosa
- Importante distúrbio na renovação celular
- Menor diferenciação celular
- Maior produção de muco
Seu potencial de malignização é cerca de 10%, com um
período de evolução estimado entre 4 a 10 anos, e por isso, sendo
consideradas lesões pré-malignas.
Os adenomas têm uma alta incidência, sendo
diagnosticados, em média, de uma a cada quatro colonoscopias.
Em indivíduos com idade acima dos 60 anos, confirma-se essa alta
incidência, estando os pólipos presentes em aproximadamente 25%
dos cólons examinados. A maioria (80%) é menor que 1 cm e sua
incidência aumenta com a idade.
Quando os adenomas são removidos, possibilita uma
queda dramática no aparecimento do adenocarcinoma colorretal.
adenocarcinoma serrilhado é hiperplásico .
Classificação Histológica
Os adenomas são classificados como tubular, viloso ou
tubuloviloso. O aspecto mais importante quando se examina um
adenoma é identificar se a lesão apresenta focos de carcinoma
intramucoso ou invasivo. A probabilidade de se encontrar
adenoarcinoma em adenoma correlaciona-se com o tamanho da
lesão (maior que 2 cm), com sua estrutura histológica (tubular ou
vilosa) e com o grau de displasia.
Adenoma tubular: É o tipo mais comum, compreendendo cerca de
75% dos pólipos neoplásicos, podendo ser solitário (esporádico) ou
múltiplo (associado à síndrome de polipose familiar). A lesão é mais
comum no cólon e no reto (90%), mas pode ocorrer em outros
locais, como estômago e intestino delgado. As lesões são
geralmente pequenas (menores que 1 cm) e sésseis; quando
crescem, tornam-se pediculadas.
Adenoma viloso: É menos frequente do que o adenoma tubular,
compreendendo cerca de 10% dos pólipos neoplásicos. O adenoma
viloso tem pior prognóstico: o risco de transformação maligna é dez
vezes maior do que o do adenoma tubular. O tumor localiza-se nos
25 cm distais do intestino grosso e manifesta-se em indivíduos após
a sexta década. A lesão é geralmente única, maior do que o
adenoma tubular, e apresenta manifestações clínicas mais
frequentes do que os demais tipos de adenomas. O tumor
apresenta projeções papilíferas na superfície; sua base de
implantação é séssil, ampla.
Adenoma tubuloviloso: Compreende 15 a 20% dos pólipos
neoplásicos, tem a mesma localização dos adenomas tubulares e
apresenta-se como tumoração séssil ou pediculada, contendo
estruturas tubulares e vilosas. O risco de transformação maligna é
proporcional à quantidade do componente viloso na lesão.
Adenoma/pólipo séssil serrilhado: Trata-se de lesão séssil ou plana
que se origina predominantemente no cólon proximal. A arquitetura
serrilhada das criptas é similar à do pólipo hiperplásico, embora nos
adenomas o aspecto serrilhado ocorra em toda extensão das
glândulas, incluindo a base das criptas e as suas ramificações
laterais. A lesão é importante, porque é precursora do câncer do
cólon associado a instabilidade de microssatélites.
CLASSIFICAÇÃO (adenomas)
Adenoma Simples: tamanho inferior a 10 mm; sem componente
viloso; sem displasia ou com displasia de baixo grau.
Adenoma Avançado: tamanho maior que 10 mm; presença de
componente viloso, presença de displasia de alto grau. Importante
para definir qual o melhor intervalo de tempo para a realização da
vigilância endoscópica (colonoscopia) nesses pacientes, decorrente
do seu risco maior de CA colorretal.
Tumor carcinóide: A progressão de adenoma para carcinoma
abrange alterações de genética molecular, entre estas a ativação
de oncogenes e a inativação de genes supressores de tumor. O
mais estudado destes oncogenes é o Kras (ras é uma proteína
receptora do fator de crescimento). Essas mutações permitem ao
gene transformar células e induzir neoplasias. Originam-se nas
células cromo e afins de Kulchitsky, localizadas nas camadas mais
profundas da mucosa. Quase sempre são assintomáticos, raros e de
diagnóstico acidental durante a colonoscopia.
Pólipos malignos: Os pólipos adenomatosos podem sofrer
malignização, devido a mutações genéticas, fatores exógenos
(dietéticos) e endógenos (sais biliares). Essas alterações são
chamadas de “sequência adenomacarcinoma”, relacionadas com
mutações genéticas sequenciais. O pólipo deve ser chamado de
maligno quando ele tiver a
presença de um carcinoma.
Carcinogênese na sequência
adenoma-carcinoma:
O câncer do cólon pode
desenvolver-se por duas vias:
(1) via
APC/β-catenina, que é ativada na sequência adenoma-carcinoma
- caracteriza-se por mutações precoces no gene APC. Como se
trata de gene supressor de tumor, ambas as cópias do gene
precisam ser afetadas (mutações ou alterações epigenéticas) para
que o fenótipo neoplásico se manifeste. O produto do gene APC é
um regulador negativo da β-catenina, proteína citoplasmática que
faz parte da via de sinalização WNT. Em condições normais, a
proteína APC liga-se à β-catenina, levando à degradação desta.
Com a perda da função da proteína APC, a β-catenina fica livre e
desloca-se ao núcleo, onde ativa fatores de transcrição (MYC e
ciclina D1) e induz proliferação celular. Mutações
adicionais ocorrem, incluindo ativação do
oncogene K-RAS, que favorece a proliferação
celular e diminui a apoptose.
Mutações no gene TP53 são encontradas em
70% dos cânceres do cólon, surgem na etapa de
progressão da neoplasia e levam a
instabilidade genômica, que é uma das
principais características da via de
carcinogênese APC/β-catenina.
(2) via de instabilidade de microssatélites,
relacionada com defeitos no reparo do DNA.
Os produtos desses genes (hMSH2, hMLH1, MSH6,
hPMS1 e hPMS2) são “revisores” do DNA, pois
detectam erros ocorridos durante a sua
replicação (erros de pareamento). Sem reparo do DNA, erros de
replicação não são corrigidos, resultando em acúmulode mutações
no genoma. Microssatélites são pequenas sequências repetitivas de
nucleotídeos (três a cinco pares de bases) altamente polimórficas
no genoma e muito sujeitas a mutações. Mutações em
microssatélites são um bom marcador de defeitos nos genes de
reparo do DNA.
Em ambas as vias, há acúmulo de mutações, sucessivas e
somativas, mas que diferem nos genes envolvidos e nos
mecanismos de aparecimento. Alterações epigenéticas, como
silenciamento de genes por metilação do DNA ou microRNA,
favorecem a progressão da neoplasia.
Carcinomas com instabilidade de microssatélites
ocorrem na síndrome de Lynch ou do câncer do cólon hereditário
não associado à polipose (HNPCC). A síndrome HNPCC é
responsável por apenas 2 a 4% dos casos de câncer colônico; os
tumores ocorrem em indivíduos jovens (abaixo de 50 anos),
predominam no cólon direito, são adenocarcinomas pouco
diferenciados ou mucinosos, têm reação linfoide e apresentam
evolução clínica mais favorável.
A maioria das neoplasias colorretais, independentemente
de sua etiologia, surge de pólipos adenomatosos.
Várias alterações moleculares são observadas nos pólipos
adenomatosos e nas neoplasias colorretais. Elas parecem refletir um
processo em múltiplas etapas da evolução da mucosa colônica
normal até ao carcinoma invasivo potencialmente fatal.
Algumas etapas desse processo de carcinogênese são:
➔ Mutações pontuais no proto-oncogene K-ras
➔ Hipometilação do DNA, levando à ativação de genes;
➔ Perda de DNA (perda alélica) no local de um gene
supressor tumoral (o gene de polipose adenomatosa do
cólon [APC, de adenomatous polyposis coli]), no braço
longo do cromossomo 5 (5q21);
➔ Perda alélica no local de um gene supressor tumoral
localizado no cromossomo 18q (o gene deletado no câncer
colorretal [DCC, de deleted in colorectal cancer]);
➔ Perda alélica no cromossomo 17p, associada a mutações
do gene supressor tumoral p53.
Assim, as alterações do padrão proliferativo na mucosa
colônica – que acarretam progressão para pólipo e, em seguida,
para carcinoma – podem envolver a ativação mutacional de um
oncogene, seguida e combinada à perda de genes que
normalmente suprimem a tumorigênese. Acredita-se que o câncer
ocorra apenas nos pólipos onde a maior parte desses eventos
mutacionais (se não todos eles) ocorre.
Clinicamente, a possibilidade de um pólipo adenomatoso
evoluir para câncer depende de seu aspecto macroscópico, das
características histológicas e do tamanho. Os cânceres invasivos
desenvolvem-se, com mais frequência, em pólipos sésseis e
serrilhados (i.e., “planos”). Os adenomas vilosos, a maioria dos quais
é séssil, apresentam três vezes mais chances de se tornarem
malignos do que os adenomas tubulares.
Carcinoma colorretal:
O carcinoma colorretal inclui os tipos:
(1) esporádico (não hereditário), que corresponde à
maioria dos casos e ocorre em indivíduos sem história familiar;
(2) hereditário, que inclui: (a) polipose familial do cólon
(familial adenomatous poliposis – FAP), de herança autossômica
dominante;
(b) carcinoma hereditário sem polipose (hereditary
nonpoliposis colorectal cancer – HNPCC).
Fatores ambientais, particularmente hábitos alimentares e
estilo de vida, constituem os principais fatores de risco para o
desenvolvimento de câncer do cólon. Estudos de genética molecular
demonstram que múltiplas alterações envolvendo perda da função
de genes supressores de tumor e ativação de oncogenes são
necessárias para aquisição do fenótipo maligno.
Fatores de risco:
Dieta: A etiologia da maioria dos casos de câncer de cólon parece
relacionada a fatores ambientais.
- mais comum em populações de nível socioeconômico
superior e que vivem em áreas urbanas.
- A mortalidade está diretamente relacionada ao consumo
per capita de calorias, proteínas de carne, bem como
gorduras e óleo na dieta e a elevação no colesterol sérico e
mortalidade por doença arterial coronariana.
Gorduras animais: Uma hipótese é de que a ingestão de gorduras
animais encontradas em carnes vermelhas ou carnes processadas
aumenta a proporção de bactérias anaeróbias na microflora
intestinal, o que possibilita a conversão dos ácidos biliares normais
em carcinógenos. Vários relatos de aumento na quantidade de
bactérias anaeróbias nas fezes de pacientes com câncer colorretal
apoiam essa intrigante hipótese.
Resistência à insulina: O grande número de calorias nas dietas
ocidentais, associado à inatividade física, está relacionado a uma
prevalência maior de obesidade. Os indivíduos obesos desenvolvem
resistência à insulina, com aumento dos níveis circulantes de
insulina, resultando em concentrações circulantes mais elevadas do
fator de crescimento semelhante à insulina tipo I (IGF-I). Esse fator
de crescimento parece estimular a proliferação da mucosa
intestinal.
Síndromes e fatores hereditários: Até 25% dos pacientes com
câncer colorretal apresentam história familiar da doença, o que
sugere predisposição hereditária.
Dentre as assertivas abaixo são fatores de risco para câncer colorretais:
*Idade avançada e raça negra.
SÍNDROMES POLIPOIDES
Polipose adenomatosa familiar (PAF) = Polipose adenomatosa
colônica:
A maioria dos casos de PAF deve-se a mutações no gene
APC no cromossomo 5q21. Essas mutações são herdadas de modo
autossômico dominante. O gene APC é um gene supressor tumoral,
cujo produto interage com genes de proliferação celular de
importância crítica, em parte pela sua interação com o fator de
transcrição, a beta-catenina. A PAF está associada a centenas de
milhares de pólipos por todo o colo. Uma forma atenuada de PAF é
caracterizada por um menor número de pólipos e início mais tardio
do câncer colorretal.
O uso de inibidores da COX-2 pode resultar na regressão
de alguns pólipos. Em torno dos 10 anos de idade, 15% dos
portadores terão adenomas; aos 20 anos, 75% irão apresentar
adenomas; e, aos 30 anos, mais de 90% terão adenomas. O
rastreamento dos familiares de primeiro grau deve ser realizado em
torno dos 10 anos. O tratamento consiste em proctocolectomia
total. A PAF é responsável por <1% dos cânceres de colo e está
associada à hipertrofia congênita do pigmento retiniano, a tumores
desmoides (síndrome de Gardner) e a tumores cerebrais (síndrome
de Turcot).
Existem doentes que apresentam uma forma mais ligeira
da doença, designada polipose adenomatosa familiar atenuada,
manifestando-se por uma polipose menos extensa e uma idade
média de início dos sintomas mais tardia. Nesta forma da doença é
mais frequente não serem identificadas mutações no gene APC.
Uma outra forma de vir a desenvolver PAF é através das mutações
bi-alélicas do gene MUTYH, que está localizado no cromossoma
1p34. Estas são responsáveis por uma porção significativa de casos
de PAF clássica que são negativos para mutação no gene APC é
responsável por uma quantidade ainda maior de casos de PAF
atenuada.
A polipose adenomatosa colônica (polipose familiar do
cólon) é uma doença rara, caracterizada pelo surgimento de
milhares de pólipos adenomatosos por todo o intestino grosso. A
predisposição genética apresenta uma herança autossômica
dominante; os pacientes eventuais, sem história familiar,
provavelmente sofreram mutação espontânea que originou a
doença. A polipose adenomatosa colônica está associada à
supressão do braço longo do cromossomo 5 (incluindo o gene APC)
nas células neoplásicas (mutação somática) e normais (mutação
da linha germinativa). A perda desse material genético (perda
alélica) resulta em ausência dos genes supressores de tumor, cujos
produtos proteicos inibiriam, em condições normais, o crescimento
neoplásico. A presença de polipose adenomatosa colônica
associada a tumores dos tecidos moles e dos ossos, hipertrofia
congênita do epitélio pigmentar retiniano, tumores desmoides no
mesentério e neoplasias ampulares caracterizam um subconjunto
das poliposes colônicas denominado síndrome de Gardner. O
surgimento de tumores malignos do sistema nervoso central
associados à polipose adenomatosa colônica define a síndrome de
Turcot. Em todas essas doenças, os póliposcolônicos são raros
antes da puberdade, mas, aos 25 anos, já estão presentes nos
indivíduos acometidos. Se a polipose não for tratada
cirurgicamente, ocorrerá desenvolvimento de câncer colorretal em
quase todos os pacientes com < 40 anos de idade. A polipose
adenomatosa colônica se deve a um defeito na mucosa colônica
que leva a um padrão proliferativo anormal e à deficiência dos
mecanismos de reparo de DNA. Uma vez detectados os pólipos
múltiplos, os pacientes devem ser submetidos à colectomia total. O
tratamento clínico com medicamentos anti-inflamatórios não
esteroides (AINEs), como sulindaco, e com inibidores seletivos da
cicloxigenase 2, como celecoxibe, pode diminuir o número e o
tamanho dos pólipos. Entretanto, esse efeito é apenas temporário, e
a utilização de AINEs não reduz o risco de câncer. A colectomia
continua sendo o principal tratamento/prevenção. Os descendentes
de pacientes com polipose adenomatosa colônica, em geral
pré-púberes quando o diagnóstico é feito no progenitor,
apresentam 50% de chance de desenvolver essa doença
pré-maligna, devendo ser cuidadosamente avaliados com
sigmoidoscopia flexível anual até os 35 anos.
A polipose adenomatosa familiar - PAF é uma doença relacionada com o
Câncer Colorretal, com uma proporção de 1 caso para 10.000 habitantes,
corresponde a menos de 1% dos cânceres colorretais e de característica
autossômica dominantes. Dentre os genes relacionados a essa doença
destacamos: *APC
Polipose adenomatosa familiar
Qual a causa? * É uma doença hereditária em que
muitos pólipos pré-cancerosos se desenvolvem ao
longo do intestino grosso e no reto, durante a infância ou
na adolescência. É uma doença hereditária autossômica
dominante, causada por uma mutação no
Adenomatous polyposis coli (APC), localizado no
cromossomo 5q 21. É feito diagnóstico quando são encontrados >100 pólipos
em uma endoscopia.
Qual o tratamento? * Remoção cirúrgica do cólon e, algumas vezes, do reto
Possivelmente anti-inflamatórios não esteroides (AINEs)
Uma vez que quase todas as pessoas com polipose adenomatosa familiar
apresentam câncer, os médicos geralmente recomendam a realização de
cirurgia logo após o diagnóstico ser confirmado. Há vários procedimentos. A
extração completa do intestino grosso e do reto (chamada colectomia total
ou proctocolectomia) elimina o risco de câncer. Como a pessoa não terá
mais reto, a extremidade cortada do intestino delgado é permanentemente
conectada a uma abertura cirúrgica na parede abdominal (ileostomia). Os
resíduos corporais são eliminados por ileostomia e depositados em uma
bolsa descartável.
Ainda, após tratamento cirúrgico em cólon, é feita EDA a cada 1-3 anos
como screening de tumores gástricos/duodenais.
Qual a possibilidade de transformação neoplásica se não for tratada?
*Quase todos os doentes com PAF que não são diagnosticados ou que não
sejam submetidos a tratamento adequado desde uma fase precoce, vêm a
desenvolver carcinoma colorectal. Contudo, atualmente, é pouco frequente
os doentes chegarem efetivamente a desenvolver carcinoma colo-retal, uma
vez que a maior parte destes são diagnosticados antes do surgimento de
cancro.
Quimioprevenção é eficaz? Quais drogas podem ser utilizadas? * O uso de
inibidores da COX-2 pode resultar na regressão de alguns pólipos. Sulindac
(um anti-inflamatório não esteroidal - AINES = inibidores seletivos que inibem
a COX 2) ou celecoxib (inibidor da COX-2). O mecanismo envolve apoptose
com redução no tamanho e número dos pólipos, mas sem impacto na
redução do risco de câncer.
Exame preventivo/rastreamento em crianças - familiares.
Síndrome de Turcot (Glioma-Polipose):
O termo síndrome de Turcot se aplica à síndrome da
polipose colônica familiar com tumores primários no sistema
nervoso central. A síndrome de Turcot pode ser considerada uma
variante verdadeira da PAF. Logo, se um integrante da família for
identificado com a síndrome, os outros devem passar por
colonoscopia, assim como estudos de imagens do cérebro.
Síndrome de Peutz-Jeghers:
Trata-se de uma síndrome de herança autossômica
dominante, causada por uma mutação no gene STK11 (LKB1),
caracterizada por múltiplos pólipos no trato gastrointestinal,
associados à pigmentação mucocutânea, especialmente na borda
dos lábios. Sua incidência é estimada entre 1:50.000 a 1:200.000
pessoas. As lesões mucocutâneas pigmentadas são encontradas
em 95% dos casos, e podem ser o primeiro achado clínico,
costumam aumentar durante a infância, e ocorrem ao redor da
boca, narinas, períneo, dedos, mãos e pés.
Os pólipos podem ser encontrados por todo o trato
gastrointestinal, mas a maioria está localizada no intestino delgado
(60% a 94%) e no cólon (50% a 64%). Os pólipos podem causar
sangramento gastrointestinal, anemia e dor abdominal secundária
à intussuscepção, obstrução ou infarto. Em relação ao seguimento
desse paciente a colonoscopia é recomendada a cada 3 anos, a
partir do início dos sintomas, ou na adolescência nos casos
assintomáticos. A endoscopia digestiva alta e o exame
contrastado do trato gastrointestinal superior devem ser feitos a
cada 2 anos, a partir dos 10 anos de idade. Os pólipos, sempre que
possível, devem ser removidos.
(Imaging Chalenge – NEJM) A 45-year-old man presented to the emergency
department with sudden-onset abdominal pain and vomiting. On physical
examination, his abdomen was diffusely tender, and he had hyperpigmented
macules on the lips, oral mucosa, and nose. What is the most likely underlying
diagnosis? *Peutz-Jeghers syndrome
Um homem de 45 anos procurou o serviço de emergência com dor abdominal e vômitos de início súbito. Ao
exame físico, apresentava abdome difusamente doloroso, com máculas hiperpigmentadas nos lábios,
mucosa oral e nariz. Qual é o diagnóstico subjacente mais provável?
Síndrome da Polipose Juvenil:
Esta síndrome caracteriza-se pelo desenvolvimento de
múltiplos pólipos juvenis no trato gastrointestinal e apresenta
herança autossômica dominante. Ocorre uma mutação e
desregulação na inibição do fator de crescimento TGFβ levando aos
múltiplos pólipos gastrointestinais. Os sintomas costumam aparecer
antes dos 20 anos de idade, apresentam incidência aproximada de
1:100.000 indivíduos, diferentemente dos pólipos juvenis isolados cuja
incidência é de 2% em crianças. Clinicamente a síndrome se
apresenta como múltiplos pólipos no cólon, embora pólipos
gástricos e no intestino delgado também sejam observados,
ademais esses podem encontrar prolapso retal e anemia,
hipoproteinemia, desnutrição e distúrbios hidroeletrolíticos.
O diagnóstico da síndrome da polipose juvenil é realizado
por endoscopia. Para a triagem desses pacientes deve ser realizado
colonoscopia no início dos sintomas ou no início da adolescência na
ausência de sintomas, o intervalo é determinado pelo número de
pólipos, mas é realizado ao menos a cada 3 anos, já a endoscopia
gastrointestinal superior a cada 3 anos, a partir do início da
adolescência.
Doença de Cowden:
Também chamada de síndrome dos hamartomas
múltiplos, consiste em pólipos hamartomatosos no estômago,
intestino delgado e cólon, juntamente com manifestações
extraintestinais que incluem hamartomas orocutâneos, doença
fibrocística, câncer de mama, bócio atóxico e câncer da tireoide. Os
achados patognomônicos são: trichilemmomas (pápulas
verrucóides assintomáticas), papilomas nas cavidades mucosas,
queratose acral nas mãos e pés, doença de Lhermitte-Duclos
(gangliocitoma displásico do cerebelo), os quais são menos
frequentes na infância que em adultos. Os sintomas
gastrointestinais e o câncer colorretal parecem ser incomuns nessa
síndrome.
Síndrome da Polipose Hiperplásica (SPH):
Definição de SPH pela Organização Mundial de Saúde é a
apresentação de pelo menos cinco pólipos hiperplásicos
diagnosticados histologicamente próximos ao cólon sigmóide, dos
quais dois sejam maiores do que 10 mm, ou qualquer número de
pólipos hiperplásicos ocorrendo próximo ao cólon sigmóide em uma
pessoa que apresente um parente de primeiro grau com SPH, ou
mais de 30 pólipos distribuídos atravésde todo o cólon. Os
adenomas comumente coexistem, mas o câncer colorretal
aparentemente é incomum. Sugere-se vigilância colonoscópica a
cada 1 a 3 anos.
Câncer de cólon sem polipose hereditária (CCSPH) = câncer
colorretal não poliposo hereditário = Câncer de cólon hereditário
sempolipose (HNPCC):
Também chamado de síndrome de Lynch, é outro traço de
caráter autossômico dominante. Apresenta como característica a
presença de três ou mais parentes com câncer colorretal
confirmado histologicamente, sendo um deles parente de primeiro
grau dos outros dois; um ou mais casos de câncer colorretal na
família diagnosticados antes dos 50 anos; e câncer colorretal em
pelo menos duas gerações. Diferentemente da polipose
adenomatosa colônica, o HNPCC está associado a uma frequência
elevada de câncer no cólon proximal. A mediana de idade para o
surgimento de um adenocarcinoma encontra-se antes dos 50
anos, 10 a 15 anos menos do que a mediana de idade esperada
para a ocorrência na população geral. Apesar de pouco
diferenciados, com aparência histológicamucinosa, os tumores do
cólon proximal que caracterizam o HNPCC apresentam melhor
prognóstico do que os tumores esporádicos para pacientes de
idades semelhantes. Famílias com HNPCC em geral apresentam
indivíduos com múltiplas neoplasias primárias. Em mulheres, é
especialmente importante destacar a associação de câncer
colorretal a carcinomas de ovário e endométrio. Recomenda-se que
os membros dessas famílias façam colonoscopia anual ou bianual
a partir dos 25 anos, devendo-se oferecer ultrassonografia pélvica e
biópsia do endométrio, realizadas de maneira intermitente, a
mulheres em risco. Contudo, essa estratégia de rastreamento ainda
não foi validada. O HNPCC está associado a mutações na linhagem
germinativa de vários genes, em particular o hMSH2 no cromossomo
2 e o hMLH1 no cromossomo 3. Essas mutações levam a erros na
replicação do DNA e resultam em sua instabilidade, pois o reparo
defeituoso do pareamento do DNA leva a um crescimento celular
anormal e ao desenvolvimento do tumor. A realização de testes em
células tumorais por meio de análise molecular do DNA para
“instabilidade de microssatélites” ou detecção imuno-histoquímica
de deficiência de proteínas de reparo de mau pareamento em
pacientes com câncer colorretal e história familiar positiva de
câncer colorretal ou de endométrio pode identificar probandos com
HNPCC.
O diagnóstico da síndrome HNPCC baseia-se nos critérios
de Bethesda e Amsterdam: (1) pelo menos três membros da família
devem ser portadores de carcinoma do cólon, comprovado
histologicamente, devendo um deles ser parente em primeiro grau
dos outros dois; deve ser excluída polipose familial do cólon; (2) pelo
menos duas gerações sucessivas devem ser afetadas; (3) o
carcinoma deve ocorrer antes de 50 anos em pelo menos um dos
pacientes. A identificação de pacientes com a síndrome HNPCC é
importante pelo alto risco de desenvolvimento de segundo tumor no
cólon e em outros órgãos, como endométrio, ovário, pâncreas e
pelas diferenças no tratamento e prognóstico.
O CCSPH deve-se a uma mutação em genes de reparo de
combinação imprópria (p. ex., MLH1, MSH2), levando a uma
instabilidade de microssatélites e erros na replicação do DNA. O
CCSPH, de herança autossômica dominante, pode responder por
até 6% de todos os cânceres de colo. A idade mediana para o
desenvolvimento do câncer de colo é de menos de 50 anos.
Os tumores no lado direito são muito mais comuns do que
os tumores localizados do lado esquerdo. O CCSPH está associado
ao câncer endometrial, câncer de ovário, cânceres do trato
gastrintestinal superior e cânceres de células de transição da pelve
renal/ureter. Um indivíduo tem probabilidade de pertencer a uma
família com CCSPH e exige a realização de teste genético quando:
três ou mais parentes tiveram câncer de colo (ou outro câncer
associado ao CCSPH, como câncer de útero, do intestino delgado,
uretral ou pélvico renal) e pelo menos um deles é um parente de
primeiro grau, duas ou mais gerações da família apresentam
câncer de colo, ou um ou mais parentes foram diagnosticados com
câncer de colo antes dos 50 anos de idade.
O rastreamento deve ser iniciado em torno dos 21 anos em
pacientes acometidos e, posteriormente, deve ser realizado pelo
menos a cada 5 anos. Esses critérios para a identificação do CCSPH
são designados como critérios de Amsterdam II. Os critérios de
Bethesda modificam os critérios de Amsterdam II para incluir, na
avaliação, os pacientes que tiveram familiares com pólipos
adenomatosos colônicos, além do câncer de colo.
Critérios de Amsterdam
1. Presença de ca colônico ou qualquer outro ca relacionado
à HPNCC diagnosticado histologicamente em 3 ou mais
familiares, sendo que um deles tem que ser
obrigatoriamente parente de primeiro grau dos outros dois.
2. Pelo menos um caso de ca colorretal se desenvolve antes
dos 50 anos
3. Ca colorretal envolvendo pelo menos 2 gerações
4. Ausência de uma síndrome de polipose hereditária.
Polipose associada a MYH: A polipose associada a MYH (MAP, de
MYH-associated polyposis) é uma síndrome autossômica recessiva
rara causada por uma mutação bialélica no gene MUT4H. Ela pode
ter várias apresentações clínicas, semelhantes à polipose
adenomatosa colônica ou ao câncer retal que ocorre em indivíduos
mais jovens, sem polipose.
O gene MYH é um gene de reparo de excisão de bases,
localizado no braço curto do cromossomo 1. Mutações
homozigóticas do gene MYH foram associadas a uma síndrome que
se manifesta na forma de múltiplos pólipos colônicos e câncer
colorretal. Essa síndrome é herdada de modo autossômico
recessivo. Acredita-se que as mutações MYH sejam responsáveis
por menos de 1% dos cânceres colorretais.
Doença inflamatória intestinal: Pacientes com doença inflamatória
intestinal (DII) de longa duração apresentam um maior risco de
câncer do intestino grosso. As neoplasias desenvolvem-se mais
comumente em pacientes com retocolite ulcerativa do que
naqueles com colite granulomatosa. O risco de doença colorretal
em um paciente com DII é relativamente baixo nos primeiros 10 anos
da doença, mas, em seguida, parece aumentar entre 0,5 e 1% ao
ano. Após 25 anos de doença, 8 a 30% dos pacientes podem ter
câncer. O risco é maior em pacientes jovens com pancolite.
DIAGNÓSTICO
A anamnese (incluindo a história familiar) é fundamental.
Suspeitar de carcinoma colorretal em todo paciente com
sangramento retal, dor abdominal, modificação dos hábitos
intestinais, anemia ferropriva e emagrecimento, principalmente se
for idoso.
O exame físico pode evidenciar hepatomegalia dolorosa, ou
massas abdominais.
O toque retal permite diagnosticar o câncer de reto distal.
O laboratório pode confirmar anemia ferropriva ou revelar
alterações das enzimas hepáticas, sugerindo metástase.
O diagnóstico de câncer de cólon é estabelecido pelo exame
histopatológico de espécime tumoral obtido através da
colonoscopia ou do exame de peça cirúrgica.
A colonoscopia é o método preferencial de diagnóstico por
permitir o exame de todo o intestino grosso e a remoção ou biópsia
de pólipos que possam estar localizados fora da área de ressecção
da lesão principal, oferecendo vantagem sobre a colonografia por
tomografia. O diagnóstico da doença por exame radiológico
contrastado do cólon (enema opaco) deve ser reservado para
quando não houver acesso à colonoscopia ou quando existir
contraindicação médica para esse exame. A investigação de
possíveis metástases intra-abdominais e pélvicas deve ser feita
alternativamente por meio de exame ultrassonográfico, tomografia
computadorizada ou ressonância magnética, a critério médico. A
investigação de metástases pulmonares deve ser efetuada por
meio de radiografia simples de tórax ou tomografia
computadorizada, também a critério médico. Na suspeita de
câncer retal pela história clínica é mandatória a realização de um
exame proctológico (toque retal). A identificação correta do local
da lesão e a possibilidade de obtenção de espécime para exame
histopatológico fazem com que a retossigmoidoscopia(rígida ou
flexível) seja sempre indicada na suspeita de câncer retal. Nos casos
confirmados da doença, a infiltração e extensão do tumor de reto
devem ser avaliadas quando possível pela ultrassonografia
endorretal, que tem acurácia comparável à tomografia
computadorizada pélvica.
O exame de tomografia por emissão de pósitrons (PET-CT) é
útil na investigação de doença metastática à distância em doentes
de alto risco com tumor potencialmente ressecável, em particular
nos casos de metástase hepática isolada.
Exame proctológico
Deve ser realizado em todos os
pacientes. A inspeção, palpação e
anuscopia, em geral, não auxiliam
no diagnóstico de pólipos
colorretais, embora pólipos retais
possam ser vistos a anuscopia (com
espéculo, olho nu).
Os pólipos pediculados poderão
prolapsar pelo ânus, causando
incômodo e sangramento,
confundindo-se com a doença
hemorroidária ou a papila hipertrófica.
Toque Retal: Pólipos retais distais isolados ou polipose podem ser
detectados pela identificação tátil durante o toque retal.
Retossigmoidoscopia: Exame de fácil execução e baixo custo feito
pela inserção de um tubo flexível com uma câmera na ponta no
ânus do paciente. Deve ser sempre realizado, já na primeira
consulta. Importante para diagnóstico dos pólipos localizados até o
cólon sigmóide. Funciona como exame de triagem iniciando-se aos
50 anos, porém 50% dos pólipos adenomatosos proximais de alto
risco de malignização não são detectados apenas com a
retossigmoidoscopia. Sempre que houver presença ou suspeita de
um pólipo, deve-se realizar uma colonoscopia.
Colonoscopia: Passa a válvula ileocecal e vai até aprox. 10 cm do
íleo distal. Nas angulações do cólon, temos alguns “pontos cegos”
que podem impedir a visão de lesões polipóides pequenas, além de
o ceco ser pouco alcançado nos exames, o que impede a avaliação
completa do cólon. É sempre importante atentar-se à presença de
pólipos múltiplos.
A cromoscopia com corantes, como azul de metileno, pode
ser utilizada durante a colonoscopia para melhor identificar
pequenos pólipos. Há colonoscópios com sistemas de coloração
eletrônica na mucosa intestinal. Também há colonoscópios com
magnificação de imagem com capacidade de ampliação
endoscópica entre 100 a 200 vezes, que permite observar mais
detalhadamente a mucosa cólica, identificando o padrão de suas
glândulas, conseguindo diferenciar vários tipos histológicos de
pólipos colorretais, já durante a realização da colonoscopia.
Ecocolonoscopia: Realizada com colonoscópio com tubo específico
com indicação precisa para alguns pólipos para determinar a
camada da qual esta lesão se origina, além de permitir a punção
ecoguiada para avaliação histopatológica.
Exames por imagem
O ultrassom, a tomografia computadorizada e a ressonância
magnética têm baixa sensibilidade e especificidade para a visão de
lesões pólipos intestinais.
Exame Radiológico Contrastado doCólon: Enema opaco com duplo
contraste. Identifica melhor os pólipos colorretais
maiores.
Colonografia (por TC): Avaliação morfológica do
intestino grosso por recursos de tomografia
computadorizada. Alto custo e quando um pólipo
é identificado na imagem o paciente deverá ser
submetido a uma colonoscopia na tentativa de
removê-lo (polipectomia).
Sangue oculto nas fezes: A pesquisa de sangue oculto nas fezes
(teste do Guaiaco e FIT- fecal imuno test) é raramente utilizada no
diagnóstico e no rastreamento de paciente com pólipo colorretal
por apresentar baixa especificidade. Os pólipos que sangram são
poucos e quando o fazem são de maneira descontínua, dificultando
a positividade destes testes.
Esse teste é mais indicado para rastreamento de CA colorretal,
sensibilidade superior a 80%.
Existe outro exame chamado de Teste de DNA fecal que analisa a
presença de alterações genéticas em células encontradas nas fezes
oriundas da descamação de um possível tumor. Os marcadores
tumorais mais utilizados são: CEA e o CA 19.9.
Exames laboratoriais
Não há exames que ajudem a determinar se um paciente é ou não
portador de pólipo colorretal. Os testes genéticos, como a trucagem
de proteínas (mRNA) de PAC, quando positivos, somente indicam
suscetibilidade, não a presença real de um pólipo.
PROGNÓSTICO
Os fatores determinantes para maior risco de malignização para o
pólipo adenomatoso são:
- O tamanho: quanto maior a dimensão maior é o risco
- O grau e a extensão da displasia presente no pólipo
- Seu padrão histológico: os pólipos vilosos são os de maior
risco enquanto que os tubulares são os de menor risco de
malignização.
- Maior risco quanto maior o número de pólipos
adenomatosos diagnosticados
- Sua forma, sendo as lesões planas e/ou sésseis as com
maior risco de malignização.
Pólipomaligno e bomprognóstico:
- Células carcinomatosas bem ou moderadamente
diferenciadas
- Invasão até a camada muscular da mucosa ou inferior a
1mm na submucosa
- Margens de ressecção endoscópica livres de tumor em,
pelo menos, 2mm (laterais e profundas)
- Sem invasão intravascular
- Sem invasão dos vasos linfáticos
- Ausência de brotamento (presença de grupos de células
neoplásicas malignas- de 5 a 10 células na submucosa,
próximos ao câncer)
Pólipomaligno emau prognóstico:
- Células carcinomatosas indiferenciadas
- Invasão da camada submucosa maior a 1mm (medida a
partir da muscular da mucosa)
- Margens de ressecção endoscópica inadequadas, menor
que 2 mm (laterais e profundas)
- Presença de invasão tumoral linfonodal
- Presença de embolia vascular
TRATAMENTO
Por apresentarem uma predisposição importante para a
transformação maligna (precursores do CA colorretal), quando
diagnosticados, os pólipos devem ser, em princípio, ressecados.
Polipectomia endoscópica: Procedimento seguro, de baixo custo e
pequena morbimortalidade. É feito com sedação de rotina para o
exame. As complicações são pouco frequentes, mas podem ocorrer
por sangramento ou perfuração da área de ressecção do pólipo.
Pode ser feito por meio de corrente elétrica de baixa
frequência e alta intensidade. Retira-se com o
colonoscópio por meio de aspiração. Todo pólipo
ressecado deverá ser encaminhado para exame
histopatológico, para especificar o tipo do pólipo e se
tem alteração displásica.
A displasia é uma alteração epitelial neoplásica
benigna presente nos pólipos adenomatosos e
restrita à membrana basal ou à lâmina própria da
mucosa do trato digestivo, com alto potencial para
malignização. Pode ser por diminuição da
diferenciação celular, ausência de controle do
mecanismo de crescimento celular. E pode ser de
baixo ou alto grau.
Ressecção cirúrgica: As biópsias realizadas nos
pólipos adenomatosos não têm valor para avaliar a
presença ou o grau de displasia, nem a possibilidade
de sua malignização. Por isso, todos os adenomas
impossibilitados de ressecção endoscópica deverão
ser retirados por cirurgia. Pode ser por laparoscopia ou, para os
pólipos retais, ressecção transanal.
ACOMPANHAMENTO
Todos os pacientes que já tiveram ressecado um ou mais
pólipos adenomatosos colorretais devem ser acompanhados pela
colonoscopia, por causa da possibilidade de poderem desenvolver
novos adenomas, de 1 a 5 anos após a polipectomia.
Durante a realização da colonoscopia, é possível deixar de
ver um pólipo pequeno e/ou plano no paciente que retirou um
“adenoma simples”, o intervalo de vigilância entre as colonoscopias
poderá ser maior, entre 2 e 3 anos. Já em um paciente com
“adenoma avançado”, o intervalo deve ser menor, de 1 ano.
Maria, 65 anos, professora, sem comorbidades ou uso de
medicações até o momento, procura coloproctologista,
pois, há um ano sua mãe faleceu de câncer colo retal,
ficou muito chocada com uso da colostomia e pelo
sofrimento no dia a dia de sua mãe até a terminalidade.
Foi realizado exame de colonoscopia onde foi observado o
achado da foto.
Qual o tratamento? *Após uma polipectomia endoscópica, se o exame
histopatológico evidenciar um pólipo maligno, deverá ser analisado se o
paciente pode ser considerado curado pela polipectomia e se, caso houver
um pólipo adenomatoso com carcinoma intramucoso,a polipectomia
endoscópica poderá ser considerada curativa.
Em contrapartida, nos pólipos que o exame histopatológico confirma a
presença de um carcinoma invadindo a muscular da mucosa do pólipo
adenomatoso, a polipectomia não pode ser considerada curativa e deve-se
realizar uma complementação cirúrgica, ou seja, uma colectomia segmentar
da região em que se localizava o pólipo com carcinoma invasivo.
O tratamento padrão para o CCR é a ressecção tumoral, associada a
retirada dos linfonodos regionais. A quimioterapia e a radioterapia quando
indicados apresentam um papel importante para o sucesso do tratamento.
Para ser considerada adequada a ressecção cirúrgica deve garantir uma
margem livre de infiltração neoplásica (idealmente de 5cm da margem
proximal e distal para tumores do cólon e 2cm para tumores retais) e a
retirada de no mínimo 12 linfonodos.
Quais os padrões histopatológicos dos pólipos intestinais? *Um pólipo é
qualquer lesão expansiva do trato gastrointestinal. De acordo com a maneira
na qual aparecem na mucosa são classificados em sésseis ou pediculados.
Os pólipos podem ser: hiperplásicos (tamanho pequeno, localizados
geralmente na porção terminal do colo, baixo risco de transformação
maligna e não requer tratamento na maioria dos casos).
Os pólipos adenomatosos (displásicos = lesão pré maligna) podem ser
classificados em adenoma tubular (quando possuem glândulas tubulares
ramificadas), adenomas vilosos (tem projeções digitiformes) ou adenomas
túbulo-vilosos (possui ambas as características). Os adenomas são
caracterizados pela presença de atipia celular. A maioria dos adenomas, não
evoluem para adenocarcinoma, mas um percentual dá origem ao CCR.
Geralmente há menos atipia celular nos adenomas tubulares e muita atipia
ou displasia nos adenomas vilosos.
Podem ser não neoplásicos (inflamatórios, hiperplásicos, hamartomatosos...)
e neoplásicos (adenoma simples ou avançado que evolui para carcinoma, as
síndromes...).
O tamanho do pólipo tem influência na degeneraçãomaligna? *o tamanho
e o tipo histológico do pólipo aumenta a incidência de carcinoma invasivo.
Qual a indicação de rastreio do câncer colorretal com base nos "guidelines"
do MS e como é feito? *A base para o diagnóstico do CCR se dá através de
uma anamnese minuciosa, levando em conta sinais, sintomas e fatores de
risco, acompanhado pelo exame físico geral e proctológico.
Exame proctológico com inspeção, palpação, anuscopia, toque retal,
retossigmoidoscopia... Se tem histórico familiar, colonoscopia. Sangue oculto
nas fezes também é um exame que pode ser utilizado para rastreio de CA.
No Brasil, o Caderno de Atenção Primária Rastreamento, emitido pelo
Ministério da Saúde, recomenda o rastreamento do câncer de cólon e reto
em adultos de 50 a 75 anos de idade, usando-se pesquisa de sangue oculto
nas fezes, colonoscopia ou sigmoidoscopia.
O rastreamento deve ser individualizado segundo o risco de desenvolvimento
da doença.
Exames que diagnosticam principalmente o câncer (Exames nas fezes):
- Exame imunoquímico fecal (FIT), anualmente.
- Exame de sangue oculto nas fezes pelo teste do guaiacol,
anualmente.
- Exame de DNA nas fezes, a cada 3 anos.
Exames que diagnosticam pólipos e câncer:
- Colonoscopia, a cada 10 anos.
- Colonografia CT (colonoscopia virtual), a cada 5 anos.
- Sigmoidoscopia flexível, a cada 5 anos.
Paciente feminina, 42 anos , educadora física, relatando sangramento nas
fezes, às vezes misturado ao bolo fecal e outras vezes vermelho vivo,
acompanhado de pequena quantidade de substância gelatinosa. Sem
comorbidades ou história familiar significativa. Estilo de vida e alimentação
saudáveis. Exame físico normal. Exame laboratorial normal. Solicitado
colonoscopia que mostrou lesão vegetante e ulcerada de 5 cm, no reto,
distando 10 cm de linha pectínea. foi submetida a retossigmoidectomia
videolaparoscópica com ileostomia de segurança. O resultado do exame
anatomopatológico foi: Adenocarcinoma bem diferenciado T1 N0 M0. A
ileostomia de segurança foi fechada 45 dias após o procedimento.
Realizados exames para seguimento que foram normais por 30 meses,
quando então o exame de (Antígeno Carcinoembrionário - CEA) expressou o
resultado de 33 ng/ml.
Quais os exames devem ser solicitados para rastreio e o estadiamento
clínico? * Colonoscopia completa, radiografia de tórax, tomografía
computadorizada de abdome e pelve e continuar acompanhando os níveis
CEA.
Qual conduta subsequente está indicada? *Cirurgia ou ressecção
endoscópica.
Qual o significado da elevação domarcador CEA e qual deve ser a conduta?
* O exame CEA é mais utilizado para acompanhamento do paciente em
tratamento de câncer colorretal, podendo ser observada normalização da
concentração dessa proteína após cerca de 6 semanas após a cirurgia, por
exemplo. O antígeno carcinoembrionário (CEA) é uma proteína produzida
pelas células que revestem o trato gastrointestinal do feto. Nos adultos
também é produzida normalmente, mas em pequenas quantidades. Seu
valor de referência é 3,5 ng/ml em não fumantes e 7 ng/ml em fumantes.
Quando o câncer recorre, geralmente aumenta o nível sanguíneo de CEA.
Quais são os principais sítios metastáticos desse tipo de tumor? *Pulmão,
fígado, peritônio e linfonodos.
Tumores do canal anal:
O canal anal corresponde à porção terminal do cólon
limitada no terço superior pelo anel anorretal e inferiormente pelo
ânus. Histologicamente, a porção superior é constituída por epitélio
glandular do reto, seguindo-se uma área de epitélio de transição,
enquanto o terço inferior (distal) é revestido por epitélio estratificado
pavimentoso. Os tumores do canal anal compreendem o carcinoma
de células escamosas associado a infecção pelo vírus do papiloma
humano (HPV), o carcinoma basaloide (cloacogênico) derivado das
células basais imaturas do epitélio de transição e o
adenocarcinoma derivado da mucosa retal. O carcinoma de células
escamosas é o mais comum, compreende 75% dos casos e
acomete de preferência indivíduos idosos (sexta ou sétima
décadas), com pequena preponderância em mulheres; em
imunossuprimidos (infectados pelo HIV), pode aparecer em
indivíduos mais jovens. Homossexuais masculinos são grupo de
risco, tendo a doença relação com a infecção pelo HPV.
Macroscopicamente, o tumor apresenta-se como pequena úlcera
ou fissura que se infiltra na parede da região. Microscopicamente,
trata-se de carcinoma de células escamosas com diferentes graus
de diferenciação, sendo frequente diferenciação basaloide. Os
dados mais importantes para o prognóstico são o estádio do tumor
(pT) e acometimento linfonodal.
Linfomas:
O trato gastrointestinal é o local mais frequente de linfomas
extranodais. Mais da metade dos casos ocorrem no estômago, 20 a
30% no intestino delgado e 5 a 20% no colon. O principal fator de
risco para as doenças linfoproliferativas intestinais são
imunodeficiências. Os linfomas de células B são mais frequentes do
que os de células T, enquanto as lesões agressivas, de alto grau,
predominam sobre os linfomas indolentes. Duas entidades ocorrem
somente no trato gastrointestinal: a doença imunoproliferativa do
intestino delgado (DIPID) e o linfoma de células T enteropático
● Linfomas de células B do tipo MALT intestinal: a maioria
dos linfomas de células B do intestino é do tipo MALT (tipo ocidental),
que deve ser distinguido da doença imunoproliferativa do intestino
delgado por suas características clínicas e epidemiológicas. Os
linfomas MALT intestinais ocorrem em pessoas idosas e
manifestam-se por melena ou sinais de obstrução intestinal.
Quando no intestino grosso, pode haver história prévia de doença
inflamatória intestinal. Na maioria dos casos, as lesões são únicas, e
qualquer região do intestino pode estar envolvida. Acometimento de
linfonodos mesentéricos é comum, mas disseminação além da
cavidade abdominal é rara. O comportamento clínico não é
favorável como nos linfomas gástricos. Nas lesões de baixo grau, há
folículos linfoides evidentes rodeados por infiltrado neoplásico de
células semelhantes a centrócitos, frequentementecom
diferenciação plasmocitária. Os linfomas de alto grau são mais
comuns, mas com frequência encontra-se um componente de
baixo grau subjacente.
● Doença imunoproliferativa do intestino delgado (DIPID):
Corresponde a um tipo de linfoma MALT descrito inicialmente em
populações da região mediterrânea e que se distingue dos demais
por aspectos epidemiológicos e pela síntese anormal de uma
proteína (cadeia pesada da imunoglobulina A) pelas células
neoplásicas. O tumor surge em adultos jovens que apresentammá
absorção intestinal acentuada e infiltrado linfoplasmocitário difuso
na mucosa do intestino delgado. Na maioria das vezes, há
espessamento da parede do intestino proximal e aumento de
linfonodos mesentéricos, identificando-se massas tumorais nas
fases mais avançadas. Reconhecem-se três estágios da doença:
(a) infiltrado linfoplasmocitário confinado à mucosa e aos
linfonodos mesentéricos; (b) infiltrado linfoide nodular na mucosa,
que se estende à submucosa; (c) massa tumoral, com
transformação para linfoma de alto grau. O infiltrado plasmocitário
alarga as vilosidades intestinais, mas as células não invadem a
parede nem se identificam mitoses. Células neoplásicas com
padrão de centrócitos formam agregados pequenos (estágio A) ou
grandes (estágio B) em torno das criptas epiteliais, formando as
lesões linfoepiteliais. Os folículos reacionais variam em número, e
sua colonização pelas células neoplásicas resulta na formação dos
nódulos linfoides do estágio B. Os linfonodos mesentéricos, que
estão envolvidos desde as fases iniciais da doença, apresentam
sinusoides repletos de plasmócitos e, em fase mais avançada,
colonização folicular neoplásica.
● Linfoma de células do manto: É um tipo agressivo de
linfoma de células B que forma múltiplas lesões polipoides na
mucosa, daí a designação polipose linfomatosa, as quais podem
simular polipose familiar. A lesão é incomum, ocorre em indivíduos
idosos, preferencialmente masculinos, e se manifesta com dor
abdominal, às vezes acompanhada de melena. Qualquer segmento
do trato gastrointestinal pode ser acometido, mas as lesões
predominam na região ileocecal. A neoplasia dissemina-se para o
fígado, baço, medula óssea e linfonodos periféricos. Os linfonodos
mesentéricos são geralmente acometidos. Histologicamente, as
lesões menores são constituídas por um único nódulo linfoide; as
maiores apresentam infiltrado linfoide difuso ou nodular que
desloca e oblitera as glândulas, mas não se encontram lesões
linfoepiteliais.
● Linfoma de Burkitt: Trata-se de linfoma que se manifesta
em crianças ou adultos jovens. Pode ser endêmico ou esporádico.
Linfoma de Burkitt endêmico pode acometer o trato gastrointestinal,
mas apresentação primária nesta sede é incomum. Ao contrário, o
linfoma de Burkitt esporádico, ou Burkitt-like, apresenta-se na
maioria das vezes como linfoma intestinal, na região ileocecal;
manifesta-se com dor abdominal, intussuscepção e sintomas
obstrutivos. Há evidências de que esse linfoma origina-se do tecido
linfoide associado à mucosa, mas suas características clínicas e
patológicas são distintas dos linfomas MALT.
● Linfoma de células T enteropáticas: Este linfoma é de alto
grau, origina-se de linfócitos intra epiteliais da mucosa do intestino
delgado e constitui complicação da doença celíaca. Mais frequente
no jejuno, caracteriza-se por lesões múltiplas que formam úlceras
circunferenciais. Acomete indivíduos idosos, com discreto
predomínio no gênero masculino; em geral, há história de má
absorção desde a infância. Há casos que apresentammá absorção
intestinal, ulceração da mucosa e linfocitose intraepitelial maciça,
porém sem resposta à retirada do glúten da alimentação. A mucosa
jejunal não acometida apresenta atrofia e linfocitose intraepitelial. A
lesão se dissemina para o fígado, baço, medula óssea e linfonodos
mesentéricos.
2. Identificar a epidemiologia dos tumores colorretais.
O câncer colorretal (CCR) compreende uma gama de
tumores malignos que afetam o intestino grosso e o reto. No Brasil,
de acordo com informações da Organização Mundial de Saúde
(OMS), o CCR é a terceira maior causa de câncer, sendo o terceiro
tumor maligno mais frequente em homens e o segundo em
mulheres. Em relação à mortalidade, no Brasil o CCR é a quarta
causa de morte por câncer em homens, e a terceira causa em
mulheres.
Segundo o Instituto Nacional do Câncer (INCA), no Brasil a
incidência do CCR varia conforme a região analisada, com maior
proporção nas regiões sul e sudeste, com incidência de 19-21
casos/100.000 indivíduos, e menor nas regiões centro-oeste,
nordeste e norte. Sabe-se que a incidência de CCR aumenta com a
idade, sobretudo em maiores de 50 anos, sendo 90% dos casos
ocorrendo acima dessa faixa etária.
É possível dividir esse câncer em três tipos: esporádico, que
representa 75% dos casos, origem familiar que corresponde a 20%
dos casos e os demais estão relacionados com síndromes
hereditárias e doença inflamatória intestinal. Nos casos
esporádicos, o CCR costuma se manifestar como lesão colônica ou
retal isolada. A principal etiologia nesses casos está relacionada aos
pólipos adenomatosos que apesar de ser uma doença benigna,
podem se tornar malignos com o decorrer do tempo. Outros fatores
de risco também estão implicados na gênese do CCR, como hábitos
de alimentação, nutrição e atividade física.
As síndromes hereditárias mais frequentes no CCR são a
Síndrome de Lynch (HNPCC) e a Polipose Adenomatosa Familiar,
além do histórico familiar, esses tumores geralmente acometem
indivíduos mais jovens e frequentemente se associam a outros tipos
de tumores. O tipo histopatológico mais comum é o
adenocarcinoma, chegando a ocupar, de acordo com algumas
literaturas, 90 a 95% dos casos de CCR. Esse tipo de câncer pode ser
classificado de acordo com o seu grau de diferenciação em bem
diferenciado (grau I), moderadamente diferenciado (grau II) e mal
diferenciado (grau III).
O CCR tem cura se detectado em estágios precoces da
doença. Inicialmente a maioria dos CCRs são assintomáticos,
retardando o diagnóstico e tratamento. Por isso, o rastreio em
pessoas maiores de 50 anos, tem grande importância na detecção
e remoção de lesões precursoras ou até na detecção do câncer
numa fase precoce. Sendo que quanto mais precoce o diagnóstico
e tratamento, melhor a sobrevida do CCR. O câncer colorretal é o
segundo tumor maligno, excluindo o câncer de pele não melanoma,
mais comum em homens e mulheres, atrás apenas,
respectivamente, de câncer de próstata e mama.
São 41 mil novos casos previstos para 2021, segundo o
Instituto Nacional de Câncer (INCA). No Brasil, a doença é mais
prevalente nos estados de São Paulo, Santa Catarina e Rio de
Janeiro. Entre os homens, São Paulo registra 33,1 casos para cada
100 mil, seguido por Santa Catarina (32,4) e Rio de Janeiro (25,3).
Entre as mulheres, Santa Catarina lidera com 25,1 casos para cada
100 mil, seguido por São Paulo (20,9%) e Rio de Janeiro (18,7%). Por
região, a maior prevalência se dá na região Sudeste, no qual o
câncer colorretal representa 11,3% de todos os cânceres em homens
e 10% de todos os casos emmulheres. Comparativamente, na região
Norte, a doença representa 5,3% dos casos de câncer em homens e
6,3% dos cânceres diagnosticados nas mulheres.
3. Identificar os fatores desencadeantes e de
prevenção destes tumores.
Os fatores alimentares mais intimamente associados ao
aumento das taxas de câncer colorretal são a baixa ingestão de
fibra vegetal não absorvível e o alto consumo de carboidratos
refinados e gordura. Além da modificação dietética, a
quimioprevenção farmacológica tornou-se uma área de grande
interesse. Vários estudos epidemiológicos sugerem que o ácido
acetilsalicílico ou outros AINEs apresentam efeito protetor. Isso é
consistente com estudos que mostram que alguns AINEs causam
regressão de pólipos em pacientes com PAF nos quais o reto foi
mantido após colectomia. Suspeita-se que esse efeito seja mediado
pela inibição da enzima cicloxigenase-2 (COX-2), que é altamente
expressa em 90% dos carcinomas colorretaise entre 40% a 90% dos
adenomas, e é conhecida por promover a
proliferação epitelial, particularmente em
resposta à injúria.
O CCR pode se diferenciar em três tipos de
acordo com a sua etiologia. Dessa forma, as
síndromes de polipose adenomatosa familiar
e a síndrome de câncer colorretal hereditário
não polipose (síndrome de Lynch) são fatores
de risco importantes. No entanto, o CCR
esporádico que corresponde a maioria de
todos os cânceres colorretais, além de está
intimamente relacionado ao pólipo
adenomatoso esporádico, também tem
outros fatores relacionados com a sua
gênese. Vários estudos têm demonstrado a
presença de fatores protetores para o CCR.
Sabe-se que dietas ricas em frutas e fibras,
além da prática de atividade física atuam
como protetores. Além disso, acredita-se que
o ácido acetilsalicílico ou outros AINEs através
da inibição da enzima cicloxigenase-2
(COX-2), ajuda a impedir a proliferação
epitelial nas lesões cancerígenas e nos
adenomas.
Prevenção
Cessação do tabagismo e alcoolismo: o câncer
de pulmão e os cânceres de laringe, orofaringe,
esôfago, rins, bexiga, cólon, pâncreas e estômago
estão todos relacionados com o tabaco. O câncer
de esôfago está ligado aos carcinógenos do
tabaco dissolvidos na saliva e deglutidos.
Atividade física: a atividade física está associada
a uma redução do risco de cânceres de cólon e
de mama. Uma variedade de mecanismos foi
proposta. Todavia, tais estudos tendem a
apresentar pontos de confusão, como viés de
memória, associação do exercício a outras
práticas relacionadas com a saúde e efeitos de
cânceres pré-clínicos no hábito da prática de
exercícios (causalidade reversa).
Modificação da dieta: estudos epidemiológicos
internacionais sugerem que as dietas ricas em
gordura estão associadas a um aumento do risco
de cânceres de mama, cólon, próstata e
endométrio. Esses cânceres apresentam
incidência e taxas de mortalidade mais elevadas
em culturas ocidentais, em que a gordura
compõe uma média de um terço do total de
calorias consumidas.
Em estudos observacionais, as fibras alimentares estão
associadas a um menor risco de desenvolvimento de pólipos
colônicos e câncer invasivo do cólon. Uma alimentação saudável é
composta, principalmente, por alimentos in natura e minimamente
processados, como frutas, verduras, legumes, cereais integrais,
feijões e outras leguminosas, grãos e sementes. Além disso deve-se
evitar o consumo de carnes processadas (por exemplo salsicha,
mortadela, linguiça, presunto, bacon, blanquet de peru, peito de
peru, salame) e limitar o consumo de carnes vermelhas até 500
gramas de carne cozida por semana. Esse padrão de alimentação é
rico em fibras e, além de promover o bom funcionamento do
intestino, também ajuda no controle do peso corporal. Manter o
peso dentro dos limites da normalidade e fazer atividade física,
movimentando-se diariamente ou na maior parte da semana, são
fatores importantes para a prevenção deste tipo de câncer.
Equilíbrio energético: O risco de determinados tipos de câncer
parece aumentar modestamente (o risco relativo situa-se, em geral,
na faixa de 1,0 a 2,0) à medida que o índice de massa corporal (IMC)
aumenta e ultrapassa 25 kg/m2. Um estudo de coortes de > 5
milhões de adultos constatou que cada aumento de 5 kg/m2 no IMC
estava linearmente associado ao desenvolvimento de cânceres de
útero, vesícula biliar, rim, colo do útero, tireoide e leucemia. Foram
também observadas associações positivas entre o IMC e os
cânceres de cólon, fígado, ovário e mama na pós-menopausa.
Prevenção primária – quimioprevenção
Foi proposta a utilização de vários medicamentos de uso
oral para inibir o câncer de cólon. Os mais eficazes na
quimioprevenção são o ácido acetilsalicílico e outros AINEs.
Acredita-se que eles inibam a proliferação celular ao bloquearem a
síntese de prostaglandinas. O uso regular de ácido acetilsalicílico
reduz o risco de adenomas e carcinomas de cólon, bem como o de
morte por câncer do intestino grosso. Esses medicamentos parecem
diminuir também a possibilidade do surgimento de outros
adenomas pré-malignos após o tratamento com sucesso de um
carcinoma de cólon. Esse efeito do ácido acetilsalicílico na
carcinogênese colônica aumenta de acordo com a duração do uso
e a dosagem do medicamento.
Com base em uma revisão sistemática, o equilíbrio entre
benefício e prejuízo favorecia a instituição do ácido acetilsalicílico
em dose baixa para a prevenção do câncer colorretal em adultos de
50 a 59 anos de idade quando apresentavam um risco de doença
cardiovascular em 10 anos de 10% ou mais. Os inibidores da
cicloxigenase 2 (COX-2) também foram considerados para câncer
colorretal e prevenção de pólipos.
Ainda, podem participar da quimioprevenção:
➔ Vit D - Dados recentes que associam a presença de níveis
plasmáticos adequados de vitamina D a uma redução do
risco de pólipos adenomatosos e câncer colorretal
parecem ser promissores. O valor da vitamina D, como
forma de quimioprevenção, ainda está sendo investigado.
➔ Estrogênio e progesterona - A terapia de reposição com
estrogênio foi associada a uma redução no risco de câncer
colorretal em mulheres, provavelmente por seu efeito na
síntese e na composição de ácidos biliares ou pela
diminuição da síntese de IGF-I. Estudos demonstaram que
as mulheres na pós-menopausa que receberam
estrogênio e progestina apresentaram um risco 44% menor
de câncer colorretal quando comparadas com as
mulheres que tomaram placebo. O efeito positivo sobre o
câncer de cólon é atenuado pelo modesto aumento dos
riscos cardiovasculares e de câncer de mama associados
à terapia combinada de estrogênio e progestina.
➔ Cálcio - Estudos epidemiológicos sugerem que as dietas
ricas em cálcio diminuem o risco de câncer de cólon. O
cálcio liga-se à bile e aos ácidos graxos, que causam a
proliferação do epitélio colônico. Formulou-se a hipótese
de que o cálcio reduz a exposição intraluminal a esses
compostos. Por outro lado, alguns estudos têm associado
baixos níveis de cálcio na dieta a um risco aumentado de
câncer colorretal.
Prevenção secundária
Identificação da população de risco, rastreamento de lesões
precursoras, instituição de exames periódicos e diagnóstico precoce
do câncer.
4. Explicar os sinais e sintomas apresentados durante a
evolução dos tumores colorretais:
A maior parte dos indivíduos com CCR são assintomáticos
no início da doença, retardando o diagnóstico para fases mais
avançadas quando surgem os primeiros sintomas. Existe uma
correlação entre a localização do tumor e as manifestações clínicas
apresentadas. Isso ocorre devido a características anatômicas do
intestino grosso e reto.
Os sintomas variam de acordo com a localização
anatômica do tumor. Como as fezes ainda estão relativamente
líquidas ao passarem pela valva ileocecal e entrarem no cólon
direito, os tumores do ceco e do cólon ascendente podem crescer
bastante antes de causarem sintomas obstrutivos ou outras
alterações nos hábitos intestinais.
O cólon direito tem maior diâmetromaior que o esquerdo,
por isso, em tumores à direita (cólon ascendente), há a tendência
do câncer evoluir como lesão exofítica, ou seja, para dentro da luz
intestinal. As lesões do cólon direito costumam ulcerar, causando
perda sanguínea crônica e insidiosa, mas que não altera o aspecto
das fezes. Às vezes o sangramento pode se exteriorizar como
melena (sangramento escuro devido ao sangue já digerido).
Portanto, os pacientes com tumores do cólon direito apresentam,
muitas vezes, sintomas como fadiga, palpitação ou até angina
pectoris, além de anemia hipocrômica e microcítica, indicando
deficiência de ferro. Como os cânceres podem apresentar um
padrão de sangramento intermitente, uma pesquisa aleatória de
sangue oculto nas fezes pode ser negativa. Assim, a presença
inexplicada de anemia ferropriva em qualquer adulto (com a
possível exceção de uma mulher multípara na pré-menopausa)
exige uma avaliação endoscópica e/ou radiológica detalhada de
todo o intestino grosso.
No cólon esquerdo a lesão geralmente invade a parede do
órgão e como odiâmetro do cólon desse lado é menor, ocorre
maior incidência de estenose e obstrução, essas lesões são
anulares e produzem constrições.
Como as fezes são formadas ao passarem pelos cólons
transverso e descendente, os tumores que surgem nessa região
tendem a obstruir sua passagem, provocando cólicas abdominais,
obstruções eventuais e até perfuração. As radiografias do abdome
muitas vezes revelam lesões constritivas anulares (em “maçã
mordida” ou em “anel de guardanapo”).
As neoplasias que surgem no retossigmoide estão muitas
vezes associadas a hematoquezia (hemorragia via retal de cor
avermelhada ou marrom), tenesmo e diminuição do calibre das
fezes. Anemia é um achado incomum. Tais sintomas podem levar o
paciente ou o médico a suspeitar de hemorróidas, porém o
surgimento de sangramento retal ou de alteração dos hábitos
intestinais exige investigação imediata com toque retal e
proctossigmoidoscopia (Observação com um endoscópio do reto e
da ansa sigmóide do cólon).
Os cânceres do lado esquerdo do cólon, sigmóide e reto,
podem se manifestar com sangramento oculto, mudanças nos
hábitos intestinais, distensão abdominal, sangramento vivo ou
desconforto em fossa ilíaca esquerda.
A presença da alternância entre constipação e diarreia
pode estar presente. Outros sintomas como náuseas, vômitos e dor
abdominal podem estar presentes em casos de obstrução intestinal.
Outro achado, é a presença de perda de peso importante e não
intencional em um curto espaço de tempo, caracterizando a
síndrome disabsortiva. Além disso, apesar de infrequente, pode
ocorrer febre, abcessos e complicações, como perfuração,
obstrução e hemorragias. No câncer retal, o sintoma mais frequente
é a perda de sangue e tenesmo (vontade intensa de evacuar, mas a
sensação é de não ocorrer esvaziamento completo ou nem ocorrer
a evacuação) , associada a presença de fezes commuco ou não.
Além disso, o CCR pode se manifestar com sintomas
referentes aos órgãos para onde sofreu metástase. Desse modo, o
paciente pode apresentar dor em hipocôndrio direito, associada a
plenitude prandial e saciedade precoce quando ocorre metástase
hepática. Nos casos de metástase peritoneal, o indivíduo pode se
apresentar com ascite, distensão e dor abdominal. Também é
possível a presença de linfonodomegalias inguinais, periumbilicais
ou supraclaviculares nos casos de metástase linfonodal ou até
derrame pleural, dores ósseas e fraturas patológicas no caso de
metástase pulmonar e óssea respectivamente.
Um tumor no cólon esquerdo (descendente) pode causar obstrução
em sua fase inicial, já que o cólon esquerdo tem um diâmetro menor
e as fezes passam por ele em estado semi sólido. A pessoa pode ser
levada ao médico devido à sensação de cólicas, dores abdominais
intensas e constipação.
Um tumor no cólon direito (ascendente) só causa obstrução em
uma fase mais avançada do câncer, visto que o cólon ascendente
tem um diâmetro maior e o conteúdo que corre através dele é
líquido. Portanto, quando o tumor é finalmente descoberto, ele pode
ser maior que o tumor no cólon esquerdo.
Sintomas gerais: Presença de sangue nas fezes; Dor e cólica na
barriga com mais de 30 dias de duração; Alteração no ritmo
intestinal (quando você tinha o funcionamento intestinal normal e
recentemente vem apresentando diarreia ou constipação); massa
(tumoração) abdominal; alteração na forma das fezes; Perda de
peso rápida e não intencional; Anemia, cansaço e fraqueza;
Esses sinais e sintomas também estão presentes em
problemas como hemorroidas, verminose, úlcera gástrica e outros, e
devem ser investigados para seu diagnóstico correto e tratamento
específico.
Cite 5 manifestações clínicas de câncer colorretal? *
1 – Hematoquezia.
2 – Alteração de hábito intestinal.
3 – Dor abdominal.
4 – Sintomas B (Febre ou perda ponderal ou sudorese noturna).
5 – Qualquer um dos sinais de suboclusão ou oclusão intestinal.
Dona Maria, 55 anos, procura a UBS por queixa de astenia, fadiga, palidez, não
consegue mais varrer a casa devido ao cansaço, relata que está tendo dores
em região de flanco D do abdome e diarreia com muco, pus e sangue, relata
que teve 1 parceiro sexual, fez o Papanicolau a 1 ano (exame normal), no
hemograma apresenta anemia ferropriva com hemoglobina de 6,0 g/dL.
Dentre os exames complementares abaixo o mais indicado conforme o caso
clínico acima seria: *Colonoscopia.
5. Caracterizar o rastreamento, diagnóstico e estadiamento
do CA colorretal:
Rastreamento
Estratégias de rastreamento para o CA colorretal:
➔ Exame por toque retal
➔ Exame das fezes
● Sangue oculto
● DNA fecal
➔ Exames de imagem
● Enema baritado com contraste
● Virtual (i.e., colonografia por tomografia
computadorizada)
➔ Endoscopia
● Sigmoidoscopia flexível
● Colonoscopia
A justificativa para programas de rastreamento para o
câncer colorretal baseia-se no fato de que a remoção de pólipos
adenomatosos irá prevenir o câncer colorretal e de que a detecção
precoce de neoplasias superficiais e localizadas, em pacientes
assintomáticos, aumentará a taxa de cura cirúrgica. Esses
programas de rastreamento são particularmente importantes para
indivíduos com uma história familiar de doença em parentes de
primeiro grau. O risco relativo para o desenvolvimento de câncer
colorretal aumenta para 1,75 nesses indivíduos e pode ser ainda
maior se seu parente tiver sido afetado pela doença antes dos 60
anos. Anteriormente, o rastreamento era feito com a
proctossigmoidoscopia rígida, uma vez que 60% das lesões
precoces se localizam no retossigmoide. No entanto, por motivos
desconhecidos, a proporção de neoplasias do intestino grosso que
surgem no reto tem diminuído nas últimas décadas, com um
correspondente aumento da proporção de neoplasias no cólon
descendente, mais proximal. Por isso, tem-se questionado se a
proctossigmoidoscopia rígida é capaz de detectar um número
suficiente de neoplasias ocultas para tornar a razão custo/benefício
do procedimento favorável.
A pesquisa de sangue oculto nas fezes (PSOF), o toque
retal (TR), a sigmoidoscopia rígida e flexível, a colonoscopia e a
colonografia por tomografia computadorizada (TC) têm sido
utilizados no rastreamento para o câncer colorretal.
O rastreamento do CCR visa a detecção desse tumor em
estágios iniciais ou a identificação de lesões
pré-cancerosas em pessoas assintomáticas. Segundo a
Associação Americana de Gastroenterologia, o
rastreamento está indicado para pessoas de risco médio
(pessoas sem histórico familiar de alto risco de neoplasia
colorretal) a partir dos 50 anos, sendo que se pode
interromper a triagem quando a expectativa de vida for
menor que 10 anos. Nesses casos, o paciente pode optar
por realizar um dos testes de rastreio abaixo:
● Colonoscopia a cada 10 anos se a primeira for negativa;
● Colonografia por TC a cada 5 anos naqueles que não
farão colonoscopia;
● Retossigmoidoscopia flexível a cada 10 anos isolada ou
em associação com o sangue oculto nas fezes
anualmente;
Três amostras de sangue oculto nas fezes
anualmente (com guaiaco ou método imunoquímico); ou
Teste de DNA de umaamostra de fezes a cada cinco anos.
Em pacientes de alto risco para CCR (história familiar de
CCR em parentes de primeiro grau, história pessoal de CCR
ou pólipo maior que 1 cm ou múltiplos pólipos de qualquer tamanho
e portadores de doença inflamatória), deverão iniciar a triagem aos
40 anos ou 10 anos antes do diagnóstico do CCR no parente de
primeiro grau.
Nesses casos, valerá o que iniciar primeiro e a triagem
deverá ser realizada com colonoscopia a cada 5 anos. Em pacientes
com PAF, recomenda-se a realização de retossigmoidoscopia
flexível entre 10-12 anos que deve ser repetida entre 1-12 anos até a
idade de 35 anos, quando o rastreio deverá ser realizado a cada 3
anos. Em pacientes com CCHNP, recomenda-se a realização de
colonoscopia a partir de 20-25 anos, repetindo a cada 2 anos. Após
os 40 anos, o rastreamento deve ser anual. Além disso,
recomenda-se o rastreio específico para os cânceres extracolonicos
que podem ocorrer nessa síndrome.
Diagnóstico
EXAMES LABORATORIAIS:No CCR podemos encontrar no hemograma anemia
microcítica e hipocrômica compatível com anemia ferropriva. Além
disso, a pesquisa de sangue oculto nas fezes apesar de ter baixa
sensibilidade, pode ser utilizada como método de rastreamento
populacional, mas não como recurso diagnóstico.
Existe outro exame chamado de Teste de DNA fecal que
analisa a presença de alterações genéticas em células encontradas
nas fezes oriundas da descamação de um possível tumor. Os
marcadores tumorais mais utilizados são: CEA e o CA.
COLONOSCOPIA:
A colonoscopia é o padrão ouro para auxiliar no
diagnóstico desses tumores pois fornece a localização e extensão
do tumor. Além disso, fornece a possibilidade de ser diagnóstico e
terapêutico, pois é capaz de detectar e remover lesões
pré-malignas. Ademais, possibilita a realização de biópsias para a
análise histopatológica da lesão. Existe a possibilidade de realização
de uma retossigmoidoscopia flexível em pacientes com massa
palpável ao toque retal que não permite a passagem do
colonoscópio. No entanto, esse exame não substitui a colonoscopia,
pois só consegue chegar até 60 cm do ânus.
EXAMES DE IMAGEM:
O Clister opaco é um exame radiológico que utiliza duplo
contraste (bário e ar) para avaliar o cólon. Porém atualmente se
encontra em desuso devido ao aparecimento de métodos mais
eficazes. Ademais, exames de imagem são necessários para o
estadiamento adequado do tumor. Nesses casos, o exame de
escolha para o estadiamento é a tomografia computadorizada que
serve para avaliar o comprometimento extramural no câncer do
reto e para a detecção de metástases. A ultrassonografia
abdominal permite a avaliação hepática, principal sítio de
metástases colônicas, entretanto não é possível a avaliação de
linfonodos peritoneais, como na tomografia.
Em casos de dúvidas diagnósticas também é possível o
uso de ressonância magnética e a tomografia por emissão de
pósitrons (PET-CT). O uso da radiografia de abdome convencional
fica reservado para pacientes com quadro de abdome agudo
obstrutivo pelo tumor. No entanto, a radiografia de tórax deve ser
considerada, para avaliação de metástases pulmonares.
A videolaparoscopia diagnóstica não é um exame
utilizado de rotina a ser realizado no CCR. No entanto, pode ser útil
na confirmação da suspeita de metástases hepáticas ou
peritoneais. Novos métodos como a ultrassonografia endorretal
(USER), permite a definição detalhada das camadas da parede retal
e dos tecidos circunjacentes, permitindo detectar o grau de
infiltração do tumor na parede do reto e o acometimento linfonodal.
Entretanto, a USER é pouco disponível no Brasil.
Estadiamento
O prognóstico dos pacientes com câncer colorretal
depende da profundidade da invasão tumoral na parede intestinal,
do acometimento dos linfonodos regionais e de metástases a
distância. Essas variáveis são incorporadas em um método de
classificação TNM. Não é possível determinar com precisão o
estágio da doença antes da ressecção cirúrgica e do estudo
histopatológico das peças cirúrgicas, exceto nos casos em que há
doença metastática evidente.
Preditores de prognósticos mais reservados após ressecção
cirúrgica total do CA colorretal:
★ Disseminação do tumor para linfonodos regionais
★ Número de linfonodos regionais envolvidos
★ Penetração do tumor através da parede intestinal
★ Histologia pouco diferenciada
★ Perfuração
★ Aderência do tumor a órgãos adjacentes
★ Elevação pré operatória do título de CEA (>5ng/mL)
★ Supressão cromossômica específica (ex. mutação do gene
b-raf)
★ Localização do tumor primário do lado direito
Após o diagnóstico de câncer colorretal é necessário fazer
o estadiamento da doença. Com isso, pode-se estabelecer a
extensão locorregional da lesão, alémda presença demetástases,
prognóstico e o tipo de terapia a ser empregada. O estadiamento é
feito com exames de imagem, como a tomografia e a radiografia. A
colonoscopia só serve nesses casos para excluir a presença de
lesões sincrônicas do cólon. Com isso, geralmente diante do
diagnóstico de CCR deve ser solicitado, dosagem de CEA, TC de
abdome, tórax e pelve e colonoscopia.
Já nos cânceres retais extraperitoneais, além desses
exames, também é recomendado a realização de uma ressonância
magnética ou USG endoanal.
➔ Atualmente, existem dois sistemas de estadiamento, o
Sistema de Dukes, baseado na observação da
profundidade de invasão do carcinoma e o Sistema TNM
(Union for International Cancer Control - UICC, 2017) que é o
mais utilizado.
Segundo a classificação TNM:
➔ T: Tumor primário – tamanho/grau de invasão na parede
intestinal.
➔ N: Linfonodos – Número e características dos linfonodos
acometidos.
➔ M:Metástase à distância.
Com a combinação dessas características é possível
formar grupos de I a IV que classificam o estágio da doença.
Escala TNM:
T representa a profundidade de penetração do tumor, N, a
presença de comprometimento de linfonodos, e M, a presença ou
ausência de metástases a distância. As lesões superficiais que não
envolvem os linfonodos regionais e não penetram a submucosa (T1)
ou a muscular (T2) são denominadas doença em estágio I
(T1-2N0M0); os tumores que penetram a muscular, mas não se
disseminam para os linfonodos, são chamados de doença em
estágio II (T3-4N0M0); o envolvimento de linfonodos regionais define
a doença em estágio III (TXN1-2M0); e a disseminação metastática
para locais como fígado, pulmões ou ossos indica doença em
estágio IV (TXNXM1). Não é possível determinar com precisão o
estágio da doença antes da ressecção cirúrgica e do estudo
histopatológico das peças cirúrgicas, exceto nos casos em que há
doença metastática evidente.
Investigação de eventuais metástases intra-abdominais e pélvicas
deve ser feita por meio de exame ultra-sonográfico (US) e/ou por
tomografia computadorizada (TC), à critério clínico.
Sistemade Dukes (modificado por Astler-Coller):
➔ A: limitado à submucosa, sem linfonodo acometido.
➔ B1: limitado à muscular própria, sem linfonodo acometido.
➔ B2: limitado à subserosa, sem linfonodo acometido.
➔ B3: invasão de órgãos adjacentes, sem linfonodo
acometido.
➔ C1: corresponde ao estágio B1, mas com acometimento de
linfonodos regionais.
➔ C2: B2 + linfonodos regionais acometidos.
➔ C3: B3 + linfonodos regionais acometidos.
➔ D:metástases à distância.
Excluindo os estágios das pontas (A e D), se não houver
linfonodo acometido, estágio B; já se positivo para acometimento
linfonodal, estágio C.
Prognóstico:
A maioria das recidivas após a ressecção cirúrgica de um
tumor do intestino grosso ocorre nos primeiros 4 anos, o que torna a
sobrevida após 5 anos um indicador bastante confiável de cura. A
probabilidade de sobrevida em 5 anos dos pacientes está
associada ao estadiamento do tumor e melhorou durante as
últimas décadas, quando foram comparados estágios cirúrgicos
semelhantes. A explicação mais plausível para essa melhora é um
estadiamento cirúrgico e patológico mais cuidadoso. Em especial,
uma maior atenção aos detalhes patológicos revelou que o
prognóstico após a ressecção de câncer colorretal não está
associado apenas à presença ou à ausência de comprometimento
de linfonodos regionais; em vez disso, o prognóstico pode ser mais
preciso quando associado ao número de linfonodos comprometidos
(1-3 linfonodos [“N1”] vs. 4 ou mais linfonodos [“N2”]) e ao número de
nódulos examinados. Um mínimo de 12 amostras de linfonodos é
considerado necessário para definir com acurácia o estágio do
tumor, e quanto maior o número de linfonodos examinados, melhor.
Outros fatores que indicam um prognóstico ruim após a ressecção
cirúrgica total são a penetração do tumor através da parede
intestinal até a gordura pericólica, a histologia pouco diferenciada, a
perfuração e/ou a aderência do tumor aos órgãos adjacentes (que
aumenta o risco de recidiva anatomicamente adjacente), bem
como a invasão venosa pelo tumor. Os tumores que surgem no
cólon esquerdo estão associados a um melhor prognóstico do que
aqueles que se desenvolvem cólon direito, provavelmente devido a
diferenças nos padrões moleculares.Diferentemente da maioria dos
outros tumores, o prognóstico do câncer colorretal não depende do
tamanho da lesão primária, quando ajustado para o
comprometimento linfonodal e a diferenciação histológica.
Cirurgia - peça mais linfonodos (12)
Seguimento pós operatório: T4
- Terapia adjuvante
- CEA
- Colonoscopia
- Tomografia
Depois de um tempo CEA aumentado - pet scan
CEA - pré operatório para ter um parâmetro para fazer novo exame
depois do tratamento (valor de acompanhamento).
6. Caracterizar os tratamentos realizados para esses
tumores:
O tratamento do câncer colorretal depende do tamanho,
localização, extensão do tumor e saúde geral do paciente.
Atualmente existem várias modalidades terapêuticas para
tratamento do câncer colorretal como cirurgia (curativa ou
paliativa), quimioterapia, e radioterapia, que podem ser usadas
isoladas ou associadas.
❖ Cirurgia:
A cirurgia consiste na retirada do tumor juntamente com a
parte do cólon ou reto e os linfonodos adjacentes. A maioria dos
casos consegue-se interligar novamente as porções sadias do
cólon ou reto. Em todos os tumores da porção baixa do reto muitas
vezes é necessário a realização de uma colostomia temporária ou
permanente. As principais cirurgias realizadas no tratamento do
câncer colorretal são a amputação abdominoperineal do reto
(Miles), retossigmoidectomia ou ressecção anterior do reto,
ressecção local por via transanal, por acesso transsacral (Kraske)
ou interesfinctérico (YorkMason), e as ressecções ampliadas. Outro
procedimento cirúrgico importante no tratamento do câncer
colorretal é a colostomia, um procedimento de exteriorização do
cólon na parede abdominal, criando um novo trajeto para saída do
material fecal. Após a realização da colostomia, o paciente utiliza
uma bolsa especial para a coleta do material fecal. Alguns
pacientes necessitam de colostomia temporária para permitir a
cicatrização da anastomose após a realização da cirurgia, sendo
que 10% a 20% dos pacientes com câncer colorretal necessitam de
colostomia permanente. O tratamento cirúrgico considera-se
curativo quando este promove a remoção completa do tumor
primário, órgãos e estruturas localmente comprometidas com
metástases identificadas. É então considerado paliativo quando tem
por finalidade aliviar e reduzir os sintomas em pacientes que não
tenham condições de cura por ressecção (metástases irressecáveis
à distância ou localmente disseminadas e invasão de estruturas
vitais).
❖ Câncer de cólon:
O tratamento padrão para o câncer de cólon localizado
envolve a ressecção cirúrgica por via aberta do tumor primário e
linfonodos regionais. A cirurgia por via laparoscópica em casos
selecionados enseja a mesma taxa de sucesso terapêutico que a
cirurgia por via convencional, havendo benefícios (redução
mediana de 1 dia na permanência hospitalar e menor uso de
analgésicos) e riscos associados ao procedimento (necessidade de
conversão para cirurgia aberta em 1 a cada 5 casos). A ressecção
cirúrgica padrão deve visar margem distal livre de infiltração
neoplásica, quando houver na peça operatória um limite de
ressecção superior a 1,5 a 2,0 cm, com ressecção de no mínimo 15
linfonodos.
A realização concomitante da ooforectomia pode ser
reservada apenas para doentes menopausados. Havendo suspeita
de comprometimento de órgãos ou estruturas vizinhas à lesão,
deve-se visar à ressecção completa emmonobloco.
❖ Câncer de reto:
O tratamento padrão para o câncer do reto é a ressecção
cirúrgica do tumor primário. Excetuando-se lesões T1, passíveis de
excisão local em casos selecionados, a cirurgia requer a excisão
total do mesorreto. A via de acesso laparoscópica permite a cirurgia
com resultados oncológicos equiparáveis à via aberta. Mesmo após
cirurgia ótima, a taxa de recorrência local nesta doença justifica a
realização de tratamento multidisciplinar para os doentes com
doença no estágio II e III. A quimiorradioterapia complementar
pode ser administrada antes da cirurgia (neoadjuvante) para
doentes com a doença classificada como em T3/T4 ou N1, ou após o
procedimento cirúrgico (adjuvante) para doentes com doença em
estágio II ou III.
❖ Quimioterapia:
É um tipo de tratamento em que se utilizammedicamentos
para combater o câncer. Estes medicamentos se misturam com o
sangue e são levados a todas as partes do corpo, destruindo as
células doentes que estão formando o tumor e impedindo, também,
que se espalhem.
A quimioterapia é um tratamento adjuvante com pequeno
efeito sobre a sobrevida, mas que reduz o risco de recidiva do tumor.
O tratamento dos pacientes é feito à base de 5-fluorouracil e ácido
folínico durante seis meses, sendo administrado durante cinco dias
consecutivos, com intervalos de 21 dias, totalizando seis ciclos do
tratamento. Os efeitos adversos mais comuns são alterações
gastrointestinais e alterações hematológicas.
A quimioterapia adjuvante está indicada para doentes
com câncer colorretal no estágio III e, excepcionalmente, no estágio
II, a critério médico. Empregam-se esquemas terapêuticos,
quimioterápicos, baseados em fluoropirimidina (5-fluorouracila ou
capecitabina – para casos em estágio II), associada ou não a
oxaliplatina (para casos em estágio III). O início do tratamento
adjuvante deve ocorrer entre 4 e 6 semanas após a cirurgia. A
quimioterapia prévia (pré-operatória) está indicada para doentes
com câncer de reto no estágio II ou III, associada à radioterapia.
Empregam-se esquemas terapêuticos baseados em
fluoropirimidina. A quimioterapia paliativa está indicada para
doentes com câncer colorretal recidivado inoperável ou com
doença no estágio IV ao diagnóstico, a critério médico.
Empregam-se esquemas terapêuticos baseados em
fluoropirimidina, associada ou não a oxaliplatina, irinotecano,
mitomicina C, bevacizumabe, cetuximabe ou panitumumabe,
observando-se características clínicas do doente e condutas
adotadas no hospital.
Em doentes com metástases hepáticas ressecáveis
(número limitado de lesões, localização intra hepática, ausência de
envolvimento vascular, ausência ou mínima doença metastática
extra-hepática, reserva funcional hepática adequada), a ressecção
completa da doença hepática pode resultar em taxas de sobrevida
em 5 anos de 25% a 40%. Doentes com metástases hepáticas
irressecáveis e ausência ou mínima doença metastática
extra-hepática podem se beneficiar de quimioterapia paliativa
sistêmica baseada em fluoropirimidina, contendo ou não
oxaliplatina ou irinotecano, com objetivo de reduzir o volume
tumoral e permitir a ressecção cirúrgica. A quimioterapia
intra-arterial pode promover redução do risco de metástase
hepática e maior sobrevida, enquanto no tratamento paliativo de
metástases hepáticas promove maior taxa de resposta e retarda a
progressão da doença, mas há dúvidas se isoladamente oferece
benefício adicional à quimioterapia sistêmica.
Muitos esquemas de quimioterapia sistêmica podem ser
usados com finalidade paliativa, contendo medicamentos tais
como 5-fluorouracil, capecitabina, irinotecano, oxaliplatina,
raltitrexede, bevacizumabe e cetuximabe, em monoterapia ou em
associação, por até três linhas de tratamento. A seleção do
tratamento deve considerar as características fisiológicas e
capacidade funcional individuais, perfil de toxicidade, preferências
do doente e protocolos terapêuticos institucionais.
❖ Radioterapia:
A radioterapia envolve o uso de raios-x de alta energia
para destruir as células cancerosas. De acordo com a localização
do tumor, a radioterapia pode ser feita de duas formas:
Tanto a radioterapia como a quimioterapia podem ser usadas
antes da operação (terapia neoadjuvante) para redução da massa
tumoral e assim facilitar a retirada cirúrgica do tumor; ou após a
cirurgia (terapia adjuvante), para destruir células cancerosas que
tenham permanecido na área tratada.
A decisão quanto à indicação da radioterapia adjuvante para
doentes com câncer de reto no estágio I deve considerar a extensão
da neoplasia e o grau de diferenciação histológica do tumor: tumor
bem diferenciado (Grau I), restrito à submucosa,não necessita
tratamento complementar; tumor moderadamente diferenciado
(Grau II) ou que atinge a muscular própria se beneficia de
radioterapia adjuvante; tumor indiferenciado (Grau III) ou que atinge
gordura perirretal ou que apresenta invasão vascular é de indicação
de quimioradioterapia.
A radioterapia é recomendada como parte do tratamento para
doentes com câncer retal em estágio II ou III - uma vez que ela
reduz a probabilidade de 20 a 25% de recidiva regional após
ressecção cirúrgica completa de tumores nos estágios II ou III,
principalmente se tiverem penetrado através da serosa -
consistindo na irradiação pélvica (45Gy a 55Gy) associada à
quimioterapia com fluoropirimidina, ou na irradiação exclusiva
abreviada (25Gy em cinco frações). O tratamento combinado não
promove ganho de sobrevida ou maiores taxas de resposta
patológica e de preservação do esfíncter do que a radioterapia
abreviada.
A RADIOTERAPIA SÓ É REALIZADO SOMENTE EM CÂNCER RETAL.
Monitorização do tratamento:
Avaliação da resposta terapêutica: A avaliação da resposta ao
tratamento antineoplásico sistêmico deve ser feita pelos critérios
RECIST, sempre que aplicáveis:
- RC (resposta completa) = desaparecimento das
lesões-alvo;
- RP (resposta parcial) = redução de pelo menos 30% na
soma do maior diâmetro das lesões-alvo;
- PD (progressão de doença) = aumento de 20% ou mais na
soma do maior diâmetro das lesões alvo;
- DE (doença estável) = pequenas alterações que não
cumprem os critérios acima.
Acompanhamento pós tratamento:
O objetivo do seguimento de doentes com câncer
colorretal tratado com intenção curativa (estádio I, II ou III) é
diagnosticar precocemente a recorrência da doença, o
aparecimento de lesões pré-malignas ou de segunda neoplasia
colorretal em momento oportuno para tratamento. Neste sentido,
recomenda-se:
- Consultas médicas regulares, a cada 3-6 meses, nos
primeiros três anos após o tratamento; a cada 6 meses até
o quinto ano; e segundo indicação médica após este
período;
- Dosagem sérica do CEA, a cada três meses nos primeiros
três anos após o término do tratamento, para doentes
tratados no estágio II ou III;
- Tomografia computadorizada do tórax e do abdome anual
nos primeiros três anos; tomografia da pelve é
recomendada para doentes com câncer retal que não
receberam radioterapia;
- Colonoscopia, a se realizar pelo menos um ano após a
cirurgia; se normal, repetir a intervalos de 5 anos; se
anormal, repetir em um ano. Doentes commaior risco para
síndromes hereditárias associadas ao câncer colorretal
necessitam periodicidade mais frequente deste exame;
- Retossigmoidoscopia flexível, anual por cinco anos,
indicada para doentes com câncer de reto no estádio II e III;
doentes que não receberam irradiação pélvica necessitam
ser avaliados semestralmente por cinco anos.
Os exames a seguir não devem ser indicados no seguimento de
doentes com câncer colorretal: hemograma e testes de função
hepática; teste de sangue oculto nas fezes; radiografia de tórax; e
PET-CT.
7. Caracterizar os principais sítiosmetastáticos dos tumores
colorretais:
Disseminação do CCR é através da via linfática,
hematogênica, por contiguidade e continuidade.
Pela via hematogênica os principais órgãos acometidos
são fígado, pulmão, cérebro e ossos.
O sítio mais comum de metástases do carcinoma
colorretal é o fígado, sendo acometido em até 75% dos pacientes
que desenvolvem alguma metástase desta afecção. Em 15 a 25%
dos pacientes, detectam-se metástases hepáticas já ao
diagnóstico do tumor primário, as quais são denominadas
sincrônicas.
Além disso, 12 a 40% dos pacientes desenvolvem doença
metastática hepática após a ressecção do tumor primário,
chamada de metacrônica, a maioria nos primeiros três anos de
evolução da doença. Desta forma, cerca de metade dos pacientes
portadores de CCr têm ou terão metástase hepática durante a vida,
sendo que 20 a 50% destes apresentarão doença metastática
somente no fígado.
Pode infiltrar na camada submucosa do cólon e invadir a
cadeia linfática.
Invasão para outras camadas da parede intestinal,
atingindo por contiguidade estruturas vizinhas (como vasos
colônicos). Células neoplásicas podem se soltar da luz intestinal e se
implantar na cavidade abdominal, formando carcinomatose
abdominal generalizada.
Caso chegue à veia porta pode ocorrer metástase
hepática, veias pulmonares e vertebrais nos pulmões e cérebro.
Devido à drenagem pela cava no cólon médio ou inferior,
pulmões podem ser acometidos.
Disseminação linfática é a mais comum, sendo que
linfonodos comprometidos são removidos nos procedimentos
cirúrgicos.
8. Discutir as possíveis complicações do tratamento
quimioterápico, comomucosite, neutropenia febril e síndrome da
lise tumoral:
NEUTROPENIA:
A neutropenia é uma manifestação comum de defeitos da
medula óssea associados com a redução de eritrócitos e plaquetas,
tendo como possíveis causas a anemia aplástica, leucemia,
mielodisplasia, anemia megaloblástica e tratamentos
quimioterápicos, dentre outras. Estima-se que 10-50% dos pacientes
com tumores sólidos, e >80 % dos portadores de neoplasias
hematológicas, desenvolverão febre em pelo menos um episódio de
neutropenia ao longo do tratamento quimioterápico.
Neutropenia febril:
Segundo os guidelines atuais, neutropenia é uma
contagem de neutrófilos <500cél/microL ou <1.000cél/microL com
previsão de queda para menos de 500cél/microL nas próximas 48h.
O paciente neutropênico recebe o diagnóstico de neutropenia febril
quando sua temperatura oral for 38.3°C(medida única) ou ≥38°C
por mais de 1h. Como a temperatura oral é 3 a 4 décimos maior do
que axilar, podemos aceitar como limiar de febre uma temperatura
axilar >37,8ºC para o diagnóstico.
A neutropenia induzida por quimioterapia é a
toxicidade hematológica mais séria e se caracteriza pela
redução dos glóbulos brancos na corrente sanguínea, com uma
contagem abaixo de 1,5 x109/L1. A ocorrência dessa toxicidade varia
de 16% a 81% entre os pacientes que recebem algum
tratamento quimioterápico. É descrita como um dos principais
eventos adversos da quimioterapia antineoplásica e é a toxicidade
que mais interfere na continuidade do tratamento.
A neutropenia, quando associada à febre, é uma
complicação potencialmente fatal, remetendo a mais cuidados e
gastos com a saúde, em razão da grande taxa de hospitalização
desses pacientes. Dessa forma, a ocorrência da neutropenia está
associada a um aumento da mortalidade, morbidade, custos do
tratamento, reduções de doses ou extensão dos intervalos de
dosagens, afetando diretamente o tratamento oncológico e a sua
eficácia.
A neutropenia é classificada em cinco graus: grau I -
3x109 células/L; grau II - 2 a 3x109 células/L; grau III - 1 a 2 x109
células/L; grau IV - <1x109 células/L; e grau V - que indica óbito
ao paciente submetido ao tratamento.
Por ser um evento adverso frequente e importante para o
desfecho do tratamento, existem algumas estratégias que podem
ser realizadas para o controle da neutropenia na prática clínica.
Estas consistem na redução de dose dos quimioterápicos,
adiamento de aplicação de novos ciclos e uso de fatores
estimulantes de colônias. Entretanto, essas estratégias podem
interferir na qualidade final da terapia, reduzindo sua eficácia,
principalmente nos casos de redução de dose e adiamento de
novos ciclos.
Em virtude do elevado risco de infecções graves, a baixa
contagem de neutrófilos afeta diretamente a qualidade de vida
dos pacientes oncológicos, que são instruídos a seguirem regras
rigorosas durante o tratamento, como evitar multidões e não comer
alimentos crus ou mal lavados.
Patogenia:
Fatores relacionados com a patogénese de NF incluem:
- Efeito direto de quimioterapia no sistema imunológico e
nas barreiras mucosas.
- Falhas nas defesas do doente em relação com a doença
oncológica subjacente.
Sendo as mucosas do sistema gastrointestinal constituídas
por epitélio em constante proliferação, são também das mais
afetadas por terapêutica citotóxica antineoplásica. A mucosite
induzida por quimioterapia ocorrepor todo o sistema
gastrointestinal e a proliferação associada da flora endógena pela
corrente sanguínea já foi proposta como um mecanismo frequente
no desenvolvimento de episódios de NF. Obstrução de linfáticos, vias
biliares, árvore brônquica, sistema urinário ou gastrointestinal
pelo(s) tumor(es) ou secundária a procedimentos cirúrgicos são
também causas comuns de infecção.
Os defeitos imunológicos relacionados com os distúrbios
hematológicos induzidos, associados aos efeitos imunossupressores
da quimioterapia, também contribuem para colocar o doente em
maior risco de infeção. A administração de quimioterapia não só
contribui para a diminuição do número de neutrófilos como provoca
defeitos funcionais nas células, nomeadamente defeitos de
fagocitose.
O risco de diferentes tipos específicos de infecção é
influenciado pela neoplasia subjacente e pelos déficits imunológicos
associados à defesa humoral ou celular.
O risco de sepsis a organismos encapsulados
(Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Neisseria
meningitidis, Capnocytophaga canimorsus e Babesia) é maior em
doentes com produção anormal de anticorpos – mieloma múltiplo
ou leucemia linfocítica crónica, por exemplo.
Defeitos na função de células T (por exemplo, em linfomas)
levam a um maior risco de infecção por organismos intracelulares
(Listeria monocytogenes, Salmonella, Cryptococcus neoformans, e
Mycobacterium tuberculosis). Doentes sob corticoterapia sistémica
em altas doses ou com leucemia linfoblástica aguda encontram-se
emmaior risco de desenvolver pneumonia a Pneumocystis jirovecii.
Estratificação de Risco:
Atualmente, se recomenda que o primeiro passo na
abordagem do neutropênico febril seja a estratificação de risco.
Esta pode ser feita por um método puramente clínico ou por um
escore de risco MASCC, especificamente projetado e validado para
tal.
Alto Risco: QUALQUER UM dos critérios abaixo. Tais indivíduos devem
ser internados no hospital para tratamento IV.
1. Expectativa de neutropenia por mais de 7 dias;
2. Disfunções orgânicas crônicas, DPOC, IRC, cirrose hepática, etc;
3. Alterações agudas da homeostase;
4. Sintomas gastrointestinais compatíveis commucosite intensa;
5. Sinais de infecção em cateter venoso profundo;
Baixo risco: deve preencher TODOS os requisitos listados abaixo. Tais
indivíduos podem ser manejados com tratamento VO ou IV.
1. Expectativa de neutropenia inferior a 7 dias;
2. Ausência de todos os critérios listados no Alto Risco.
Joelma, 60 anos, iniciou há 20 dias com uma massa cervical, diagnosticada
como linfoma difuso de grandes células B, iniciou quimioterapia, após 10 dias
da quimioterapia, a paciente iniciou com quadro de febre, tosse produtiva e
calafrios, procurou a emergência. Diagnosticada com neutropenia febril,
sendo a definição desta: * 38oC e < 500 neutrófilos
MUCOSITE:
A mucosite é uma inflamação da parte interna da boca e
da garganta que pode levar a úlceras dolorosas e feridas nessas
regiões. Ocorre em até 40% das pessoas que recebem
quimioterapia. É comum que ela apareça em pacientes em
tratamento oncológico, pois as células dessas mucosas são
semelhantes às cancerígenas. Como ambos os tipos de células se
dividem em alta velocidade, o tratamento oncológico não consegue
diferenciar as saudáveis das doentes e afeta as duas.
Causas
- Alguns tipos de quimioterapia.
- Queda do sistema imunológico, pela quimioterapia.
- Radioterapia da região da cabeça e pescoço.
- Transplante de medula óssea.
A irritação e a inflamação das membranas mucosas, que
afligem, em particular, as mucosas oral e anal, mas que
apresentam o potencial de acometer todo o trato gastrintestinal,
podem acompanhar a quimioterapia citotóxica. A mucosite deve-se
ao dano das células em proliferação na base do epitélio mucoso
escamoso ou nas criptas intestinais.
Clinicamente, a mucosite varia de lesões eritematosas
pouco sintomáticas a quadros severos de ulceração e dor, que pode
levar à modificação do tratamento antineoplásico ou até à
necessidade da interrupção do mesmo, promovendo, assim, uma
redução da qualidade de vida e/ou a sobrevida do paciente.
Sabe-se que a mucosite é uma complicação especialmente
comum em pacientes que recebem quimioterapia mieloblástica
agressiva como, por exemplo, durante o condicionamento para
transplante de medula óssea (TMO) e em pacientes que recebem
terapia com radiação para cânceres de cavidade
bucal, orofaringe, nasofaringe e de glândulas
salivares. Pacientes com neoplasias hematológicas,
como a doença de Hodgkin, têmmais propensão a
desenvolver mucosite que os pacientes com
tumores sólidos, talvez porque essas doenças
atingem mais pacientes jovens e pelas drogas
utilizadas, geralmente mucosite-indutoras. A
incidência de mucosite em crianças e pacientes
jovens é maior do que em pacientes idosos, mesmo
quando submetidos a regimes de tratamento com
quimioterápicos semelhantes e para o mesmo tipo
de neoplasia, provavelmente devido ao maior
índice mitótico do epitélio dos mesmos.
As manifestações clínicas da mucosite variam de
formas leves a severas, mas representam um espectro da mesma
doença. Em sua forma leve, apresenta-se como lesão atrófica,
eritematosa, na qual a mucosa permanece intacta. Nesses casos, o
paciente pode ter sensibilidade, como a observada nos casos de
queimadura por alimentos quentes, e pode ser facilmente tratado.
Em contrapartida, pacientes com formasmais severas de mucosite
desenvolvem ulcerações que penetram profundamente na
submucosa e causam dor severa, o que rotineiramente exige uso de
analgésicos potentes. Nesses quadros, observam-se exacerbação
da dor nos momentos de higienização e respiração bucal do
paciente. Pacientes com mucosite bucal severa têm
significativamente mais chances de perder peso, pois possuem
maiores dificuldades para deglutição e, muitas vezes, necessitam de
gastrostomia para se alimentar.
O sistema de graduação mais utilizado atualmente é o da
Organização Mundial da Saúde (OMS) no qual se levam em
consideração critérios objetivos e subjetivos, que consideram o
estado geral físico e nutricional do paciente bem como a inspeção
da cavidade bucal. Segundo esse órgão, a mucosite varia do grau 0
ao 4 da seguinte forma: • inexistência de alterações da mucosa; •
inflamação e eritema; • eritema e úlceras (paciente consegue
ingerir sólidos); • ulceração (ingestão apenas de líquidos) e •
impossível a alimentação bucal;
Tendo em vista que a boca possui uma ampla variedade
de microorganismos, a perda da integridade epitelial, como ocorre
em alguns casos de mucosite (graus 3 e 4), aumenta
marcadamente o risco de bacteremia, fungemia e sepse.
Terapias tópicas, incluindo os anestésicos e as
preparações que criam barreiras, podem proporcionar alívio
sintomático nos casos leves. A palifermina ou fator de crescimento
dos queratinócitos, um membro da família dos fatores de
crescimento dos fibroblastos, é efetiva na prevenção da mucosite
grave no contexto da quimioterapia em altas doses com transplante
de células-tronco para neoplasias hematológicas. Também pode
prevenir ou melhorar a mucosite decorrente da irradiação.
Prevenção
Até o presente momento, não existe terapia capaz de
prevenir completamente a mucosite oral. Algumas alternativas
terapêuticas promovem a redução do quadro clínico e/ou da
sintomatologia dolorosa em decorrência dessa condição. Bons
hábitos de higiene oral associados a uma condição dentária
satisfatória podem reduzir o risco e a gravidade da mucosite oral.
Adicionalmente, qualquer fator irritante, tais como próteses mal
adaptadas ou aparelhos ortodônticos devem ser ajustados ou
removidos durante o tratamento antineoplásico. O uso de
protocolos de higiene bucal deve ser utilizado em todas as
modalidades de tratamento do câncer. Esses protocolos
normalmente incluem a combinação de escovação, o uso do fio
dental e bochecho com enxaguatório bucal uma vez ao dia para
manter uma higiene oral satisfatória.
A crioterapia é uma técnica terapêutica eficaz para a
prevenção da mucosite oral. Recomenda-se a crioterapia na
cavidadeoral, 30 minutos antes de iniciar o tratamento
quimioterápico e em pacientes submetidos ao regime de
condicionamento de transplante de células-tronco.
Apesar do uso de anestésico tópico ser muito comum em
pacientes com mucosite oral, o seu benefício é transitório no alívio
da sintomatologia dolorosa dessa condição, sendo necessária a
administração de analgesia sistêmica. Os analgésicos sistêmicos,
principalmente os opioides, são amplamente utilizados para o
controle da dor em pacientes com mucosite oral severa, devido a
sua alta capacidade na redução da sensação dolorosa aguda. Em
função dos efeitos
secundários associados
com a utilização de
opióides sistêmicos,
tem havido um
crescente interesse na
utilização desses
agentes por via tópica
na cavidade oral, em
soluções com 2% de
morfina.
Agentes naturais
apresentam poucos
estudos na literatura.
Atualmente, sugere-se
o uso do zinco em
pacientes com câncer
na cavidade oral.
As complicações quimioterápicas são frequentes e com
elevado potencial de morbi-mortalidade, portanto, devemos
estar atentos para prevenir e diagnosticar precocemente.
Sendo assim, defina o que é mucosite, quais são os graus e
como podemos prevenir e tratar? *
Mucosite - Pode acometer todo o trato gastrointestinal
(TGI), da cavidade oral ao ânus, e se apresenta clinicamente com lesões atróficas e
avermelhadas que podem evoluir para úlceras hemorrágicas. A depender do grau de
agressividade dessas lesões, o tratamento antineoplásico (de combate ao câncer)
pode ficar comprometido e, muitas vezes, faz-se necessário o uso frequente de
analgésicos, internação hospitalar ou até mesmo a interrupção do tratamento.
Clinicamente, a mucosite varia de lesões eritematosas pouco sintomáticas a quadros
severos de ulceração e dor. Tendo em vista que a boca possui uma ampla variedade
de microorganismos, a perda da integridade epitelial, como ocorre em alguns casos
de mucosite (graus 3 e 4), aumenta marcadamente o risco de bacteremia, fungemia e
sepse.
Graus
0 - mucosa normal
1 - dor, com ou sem eritema. sem ulceração. paciente se alimenta com dieta sólida
2- Presença de ulceração e eritema, porém ainda se alimenta com dieta sólida
3- Ulceração e eritema. já não se alimenta com dieta sólida
4- Ulceração e impossibilidade de se alimentar.
Prevenção
Existem formas de prevenir ou reduzir a intensidade da mucosite. Entre elas, estão a
prática de higiene oral, os bochechos com colutórios adequados, a lubrificação labial,
a nutrição adequada, o controle da xerostomia, a crioterapia, a utilização de laser de
baixa potência e a suspensão de substâncias e alimentos irritantes para a mucosa,
como o tabaco.
A crioterapia oral, que consiste na sucção de lascas de gelo antes e durante cada
quimioterapia, pode reduzir a ocorrência da mucosite.
Tratamento
Em geral, o tratamento da mucosite é realizado com a prescrição de analgésicos e
anestésicos locais, medicamentos alcalinizantes como hidróxido de alumínio,
bicarbonato de sódio. Quando há alguma infecção associada, é recomendado o uso
de antifúngicos e antivirais.
SÍNDROME DA LISE TUMORAL:
Lise maciça de células tumorais com consequente
extravasamento de seu conteúdo na circulação. A síndrome de lise
tumoral (SLT) é uma complicação temível que pode ocorrer
espontaneamente ou como consequência do início da
quimioterapia para câncer. Esta síndrome é caracterizada por uma
maciça destruição de células malignas e a liberação de seu
conteúdo no espaço extracelular. Portanto, SLT pode levar ao
desenvolvimento de uma lesão renal aguda, que por sua vez, pode
causar alta morbidade e mortalidade. A associação entre SLT e
lesão renal aguda pode aumentar os níveis de potássio e fósforo
levando possivelmente à arritmia cardíaca e morte súbita.
O distúrbio metabólico (hipercalemia, hiperfosfatemia,
hiperuricemia e hipercalemia) permite diagnosticar a SLT biológica,
enquanto as manifestações clínicas (manifestações cardíacas,
renais ou neurológicas) de SLT em um quadro de SLT biológica,
levam ao diagnóstico de SLT clínica.
A destruição maciça de células irá levar a uma rápida
liberação de ânions, cátions e produtos metabólicos de proteínas e
de ácidos nucléicos intracelulares, para a corrente sanguínea. A
lesão renal aguda (LRA) pode se desenvolver, o mecanismo mais
comum sendo a formação de cristais de ácido úrico nos túbulos
renais, subsequente à hiperuricemia. Uma outra causa pode ser a
deposição de fosfatos de cálcio relacionada à hiperfosfatemia.
Considerando que a LRA leva a um novo aumento nos metabólitos
acima descritos, será destarte iniciado um círculo vicioso.
Diversos sintomas podem surgir em consequência da SLT,
sendo a lesão renal aguda o mais comum. A lesão renal aguda
pode levar a uma sobrecarga de líquido e a edema pulmonar; a
hipercalemia e hiperfosfatemia, intensificadas por insuficiência
renal, podem induzir arritmia cardíaca e morte súbita. Finalmente,
anomalias de cálcio e fosfatos não frequentemente podem levar a
câimbras musculares ou a convulsões. Apesar de até um terço dos
pacientes com SLT poderem apresentar lesão renal aguda,
manifestações cardíacas ou neurológicas continuam raras.
As manifestações são mais frequentes entre 48 a 72 horas
após o início do tratamento da neoplasia.
Ácido úrico: Células malignas contém uma pesada carga de
produtos de ácido nucléico por causa de sua alta atividade celular e
duplicação. A liberação no espaço intracelular de purinas dos
ácidos nucléicos e sua subseqüente
transformação em ácido úrico levarão à
hiperuricemia.
Hiperfosfatemia e hipocalcemia: A
morte celular libera material dos
núcleos inclusive nucleotídios e fosfatos.
Células malignas podem conter até
quatro vezes o fósforo intracelular
contido em um linfócito maduro. Esta
grande carga pode saturar a
capacidade renal de excretar fosfatos e
pode levar à precipitação de cristais de
fosfatos de cálcio, nefrocalcinose,
obstrução urinária e depósitos em
tecidos. A deposição de cristais de
fosfatos de cálcio poderia causar hipocalcemia, raramente
sintomática.
Hipercalemia: A alta carga de potássio liberada como
conseqüência da destruição celular pode superar a capacidade
excretora dos rins e levar à hipercalemia.
Acidose: foi recentemente demonstrado que a acidose lática pode
ser causada por perda do potencial da membrana mitocondrial
durante a apoptose. Portanto, a apoptose maciça de uma massa
tumoral, durante a quimioterapia para câncer pode levar a uma
acidose lática e pode ser um evento patológico da síndrome de lise
tumoral.
Diagnóstico: Cairo Bishop
Laboratorial:
- >ou = 2 alterações laboratoriais compatíveis entre 3 a 7
dias após tratamento quimioterápico.
Clínico:
- laboratorial + lesão renal e/ou arritmia/convulsão.
Quadro clínico:
K+ - arritmia ou morte súbita
DNA - xantina - ácido úrico - Urato - rins
PO4-3 - fosfato cálcio - rins = IRA, nefrocalcinose
Diminuição de Ca+2 - Cérebro = convulsões, tetania e irritabilidade
muscular.
Oque pode influenciar:
- Volume tumoral
- Sensibilidade ao tratamento citotóxico
- Taxa de proliferação celular
**Hidratação - estimular a diurese
A síndrome de lise tumoral é caracterizada pela destruição maciça de
células malignas. Embora possa ocorrer de modo espontâneo, a síndrome de
lise tumoral geralmente acontece após o início do tratamento
quimioterápico. Uma vez liberados, estes metabólitos podem subjugar os
mecanismos homeostáticos, como depositando-se no rim e levando a
insuficiência renal aguda. Sendo assim, a principal característica de Síndrome
de lise tumoral é: * Hiperuricemia, hipercalemia, hipocalcemia,
hiperfosfatemia.
9. Discutir acerca das implicações psicológicas da adaptação a
colostomia.
Marta, 28 anos, dois filhos, portadora há 13 anos de colite indeterminada, com
inúmeras internações e pareceres de vários especialistas. A doença tem
padrão crônico-ativo e determinou nos últimos anos severo acometimento
anorretal com fistulizações perianais e vaginal. A medicação com
imunobiológicos e imunossupressores não teve êxito na remissão. O intestino
delgado estudado por exames deenterorressonância e cápsula endoscópica
eram normais, sendo que a proctocolectomia total com ileostomia definitiva
foi indicado inclusive com possibilidade de cura da doença.
Explique a paciente sobre o procedimento de ileostomia definitiva, os
cuidados, as implicações e adaptações físicas e psicológicas: *A ileostomia
é a exteriorização da parte final do intestino delgado através da pele do
abdome. As fezes eliminadas pela ileostomia são mais líquidas do que
aquelas que são eliminadas pela colostomia, e ambas são coletadas em
uma bolsa plástica adaptada à pele chamada de equipamento coletor. É
uma abertura (estoma) criada cirurgicamente para desviar o fluxo do
intestino delgado. Dessa forma, as fezes percorrem um novo caminho e
passam a ser armazenadas por uma bolsa coletora, que fica acoplada à
parte externa do abdômen.
Ensino pré operatório e pós operatório - demarcação da ostomia, ensino do
autocuidado - paciente e para sua família.
Encaminhamento ao Programa de Assistência aos Ostomizados do Sistema
Único de Saúde (SUS).
Defina o sufixo "ostomia"? *A palavra estoma é um termo técnico de origem
grega (stóma) que significa: abertura; boca; orifício ou poro diminuto. O
termo Ostomia tem o mesmo significado. É um procedimento cirúrgico
realizado para a construção de um trajeto entre um órgão oco e o meio
exterior.
"Exteriorização do sistema digestório, respiratório e urinário (colostomia,
ileostomia, urostomia) cuja situação lhe torne de forma provisória ou
definitiva em uma condição especial.
Explique as políticas públicas destinadas aos "ostomizados".
* Em 2007 - foi declarado dia 16/11 o dia nacional do ostomizado.
* 2009 - Serviços de atenção à saúde das pessoas ostomizadas - no âmbito
do SUS.
* Lei 12. 738 de 30 de novembro de 2012 - obrigatório o fornecimento de
bolsas de colostomia, ileostomia.
*Os ostomizados têm direito a atendimento prioritário em órgãos da
administração pública, empresas prestadoras de serviços públicos,
instituições financeiras, embarque e desembarque em aeronaves e
julgamento de processos.
O aumento da prevalência do Câncer de Colorretal (CCR),
juntamente com as Doenças Intestinais Inflamatórias (DII), acarreta
a necessidade de estabelecer abordagens que integrem os
aspectos psicológicos às demais dimensões do cuidado em saúde
dessa população, em decorrência de tais patologias.
Como modalidade de tratamento, tanto para CCR quanto
para DII, é indicada a intervenção cirúrgica, que pode resultar na
necessidade de confecção de estomia intestinal. Esse
procedimento consiste no desvio temporário ou definitivo do
efluente colônico, sendo a porção exteriorizada o íleo (ileostomia) ou
cólon (colostomia). Como resultado dessa cirurgia, faz-se
necessário o uso de equipamento coletor de fezes.
Sua indicação ocorre na maioria dos pacientes atendidos
pela especialidade de Coloproctologia em consequência de
patologias crônicas como doença de Chagas, doença de Crohn,
câncer, dentre outras. O paciente colostomizado, ao se deparar com
o estoma no pós-operatório, passa a lidar com esta nova realidade,
quando são suscitados vários sentimentos, reações e
comportamentos, diferentes e individuais. Os aspectos psicossociais
certamente determinam o grau de suas respostas à situação de
doença e à busca de ajuda ou negação desta situação. Isto está
intrinsecamente aliada ao significado que o indivíduo atribui a sua
doença.
O paciente terá pela frente o desafio de adquirir
habilidades para conviver com o corpo alterado e experimentará
transição psicossocial. O uso do equipamento coletor está
associado aos sentimentos negativos, como medo, angústia, tristeza
e desamparo, que podem mobilizar vivências autodepreciativas,
vinculados aos sentimentos de mutilação, perda da saúde e da
autoestima, além da autoeficácia reduzida e senso de inutilidade e
incapacitação crônica, entre outras emoções. Os pacientes
estomizados vivenciam mudanças em suas vidas, principalmente
as relacionadas à sua rede social (trabalho e lazer) e à
sexualidade, que podem acentuar seus sentimentos de
insegurança e temor de rejeição.
A criação de um ânus artificial e incontinente na parede
abdominal leva o ostomizado a uma alteração na imagem
corporal, autoimagem e identidade ligados à lesão do próprio
corpo e perda da habilidade em controlar a eliminação das fezes,
além dos conflitos pela dissociação entre a imagem idealizada a
real. Isso pode gerar sentimentos de agonia e inferioridade, redução
da autoestima e desvalorização do autoconceito, insegurança e a
crença da rejeição pelos outros indivíduos, como consequências
para os planos afetivos, intelectual e social. Todos esses sentimentos
sofrem influências e também passam a influir na personalidade do
indivíduo.
O corpo é uma dimensão muito importante devido à
relação linear e direta com as interações sociais. Para a maioria dos
ostomizados, o corpo perdeu a sua função. A participação em sua
comunidade e família sofre acentuada redução. Restringe as saídas
de casa ao que consideram "essencial", como ir ao médico, ou para
resoluções de problemas urgentes.
Devido aos possíveis desfechos psicológicos negativos e às
questões emocionais decorrentes da estomia, é fundamental que o
paciente receba assistência integral, com abordagem
interdisciplinar e especializada das necessidades do paciente e de
sua família, com vistas à plena recuperação física, emocional e
social, rumo à reabilitação. Para tanto, é necessário prover o preparo
do paciente, principalmente durante o perioperatório, no qual ele
experimenta momentos de exacerbação da ansiedade e da
angústia diante do desconhecido - a “estomia”. Esse preparo
consiste no ensino pré-operatório, a demarcação da estomia e do
ensino do autocuidado, tanto para o paciente quanto para sua
família, no pós-operatório, assim como o encaminhamento ao
Programa de Assistência aos Ostomizados do Sistema Único de
Saúde (SUS).
O programa assistencial é voltado para o oferecimento de
suporte profissional especializado ao paciente fora do meio
hospitalar, auxiliando-o na transição do cuidado hospitalar para o
domiciliar. Diferentes estratégias são utilizadas para auxiliá-lo no
desenvolvimento de habilidades para o autocuidado, bem como
são fornecidos os materiais necessários. Por isso, é imperativo que a
equipe interdisciplinar conheça as características socioculturais e
clínicas dessa clientela para que, assim, possa realizar o
planejamento adequado da assistência e da implementação de
estratégias efetivas para essa abordagem.
Essa situação implica em sofrimento, dor, deterioração do
corpo ou da vida, incertezas quanto ao futuro, mitos relacionados a
ele, medo da rejeição social, etc. A experiência do colostomizado vai
se transformando ao longo do tempo. Logo nos primeiros dias de
pós-operatório, este não consegue nem mesmo olhar para o
estoma ou elaborar seus sentimentos ou reações para esta
realidade. Com o decorrer do tempo, dependendo da evolução da
sua doença e as possibilidades de adaptação encontradas, o
colostomizado desenvolve estratégias de enfrentamento com as
quais passa a lidar com os problemas ou modificações cotidianas
ocorridas em função da ostomia. Assim, a pessoa necessita de um
tempo pessoal para refletir e adaptar-se à sua condição de
ostomizado, que pode levar dias, semanas ou meses.
Mesmo quando os pacientes relatam situações de boa
adaptação em relação ao uso das bolsas de colostomia, estes são
desafiados pela possibilidade de ocorrência de complicações ou
mesmo da recidiva da própria doença. Isto implica que a presença
da ostomia passa a ter um significado secundário e perpassa por
um discurso que nos dá a ideia aparente de aceitação. Devemos
considerar que o cuidado envolve o relacionamento interpessoal,
constituído de atitudes humanas, que não podem ser previsíveis ou
preestabelecidas como uma função essencialmente técnica e são
influenciadas por fatores inerentes aos indivíduos envolvidos.
10 -Descrever síndrome de Lynch
A Síndrome de Lynch é decorrente de uma alteração
genética que aumenta a predisposiçãode um indivíduo em
apresentar câncer no intestino grosso (cólon e reto). Ela é
responsável por cerca de 5% dos casos de câncer de intestino.
Suspeita-se da síndrome de Lynch de acordo com a
história e esta é confirmada por exame genético. Os pacientes
também precisam de vigilância para outros cânceres,
particularmente do endométrio e do ovário. O tratamento consiste
em ressecção cirúrgica.
A síndrome de Lynch é uma doença autossômica
dominante em que pacientes com uma das várias mutações
genéticas conhecidas que prejudicam o sistema de reparo de DNA
têm risco ao longo da vida de 70 a 80% de desenvolvimento de
câncer colorretal. Em comparação com formas esporádicas do
câncer de colo, a síndrome de Lynch ocorre em uma idade mais
jovem (entre os 40 anos) e é mais provável que a lesão seja
proximal à flexura esplênica. A lesão precursora geralmente é um
único adenoma de colo, diferentemente dos múltiplos adenomas
presentes em pacientes com polipose adenomatosa familiar, a
outra forma hereditária principal de CCR.
No entanto, semelhante à polipose adenomatosa familiar,
ocorrem inúmeras manifestações extra colônicas. As doenças não
malignas incluem as manchas café-com-leite e os tumores de
glândulas sebáceas. Pode ocorrer câncer de pele de baixo grau,
queratoacantoma. Outros cânceres comuns associados incluem
tumores endometriais e tumores ovarianos (39% de risco de câncer
endometrial e 9% de risco de câncer ovariano aos 70 anos). Os
pacientes também têm alto risco de outros tipos de câncer, como
câncer de estômago, trato urinário, pâncreas, árvore biliar, vesícula
biliar, intestino delgado e cérebro.
Sinais e sintomas
Os sinais e sintomas da síndrome de Lynch são
semelhantes a outras formas de câncer colorretal, e o diagnóstico e
tratamento do tumor propriamente dito são os mesmos.
Diagnóstico
História familiar detalhada
Critérios clínicos seguidos de testes para instabilidade de
microssatélites (IMS) ou com imuno-histoquímica (IHC)
Exame genético para confirmação
Confirma-se o diagnóstico específico da síndrome de
Lynch por meio de exame genético. Mas é difícil decidir quem deve
ser testado porque, contrariamente à polipose adenomatosa
familiar, não há nenhuma aparência fenotípica. Assim, a suspeita da
síndrome de Lynch requer uma história familiar detalhada, que deve
ser obtido em todos os pacientes mais jovens identificados com
câncer colorretal.
Para atender aos critérios de Amsterdam II para a síndrome
de Lynch, os três elementos históricos a seguir devem estar
presentes:
- Três ou mais parentes com CCR ou câncer associado à
síndrome de Lynch
- CCR envolvendo pelo menos duas gerações
- Pelo menos um caso de CCR antes dos 50 anos
Outros modelos de previsão (p. ex., modelo PREMM5) e outros
critérios (p. ex., os critérios de Bethesda [ 1]) são utilizados por alguns
profissionais de saúde.
Deve-se testar o tecido tumoral dos pacientes que
atendem a esses critérios para instabilidade microssatélite (IMS) ou
com IHC para detectar proteínas responsáveis pelo defeito de
reparo de DNA; no entanto, a maior parte dos laboratórios
comerciais e de patologia hospitalar agora faz rotineiramente esse
teste em todas as amostras de adenocarcinoma colorretal. As
diretrizes da American Gastroenterological Association de 2015
recomendam que os tumores de todos os pacientes com CCR
sejam testados com IHC ou com pesquisa de IMS. Se IMS ou IHC for
positivo, indica-se exame genético para procurar mutações da
síndrome de Lynch específicas.
Pacientes com síndrome de Lynch devem ser submetidos a
uma colonoscopia de vigilância a cada 1 a 2 anos. Pacientes com
síndrome de Lynch confirmada requerem triagem contínua para
outros tipos de câncer. Para o câncer endometrial, é recomendável
aspiração endometrial ou ultrassonografia transvaginal anuais. Para
o câncer de ovário, as opções incluem ultrassonografia transvaginal
anual e dosagem anual dos níveis séricos de CA 125. A histerectomia
e ooforectomia profiláticas também são opções. A urianálise pode
ser utilizada para o monitoramento à procura de tumores renais.
Parentes de primeiro grau dos pacientes com síndrome de
Lynch devem fazer testes genéticos. Se nenhum teste genético foi
feito, devem fazer colonoscopia a cada 1 a 2 anos a partir dos 20
anos, e anualmente depois dos 40 anos. Os parentes de 1º grau do
sexo feminino devem ser examinados anualmente a procura de
câncer endometrial e ovariano.
Umar A, Boland CR, Terdiman JP, et al: Revised Bethesda guidelines for hereditary
nonpolyposis colorectal cancer (Lynch syndrome) and microsatellite instability. J Natl
Cancer Inst 96(4):261–268, 2004. doi: 10.1093/jnci/djh034
Tratamento
Ressecção cirúrgica
O tratamento mais comum da síndrome de Lynch é a
ressecção da lesão índice com vigilância frequente a procura de
outros cânceres de cólon e quaisquer tumores associados em
outros órgãos. Como a maioria dos tumores da síndrome de Lynch
ocorre proximamente à flexura esplênica, a colectomia subtotal,
deixando intacto o retossigmoide, tem sido sugerida como uma
alternativa. Em ambos os casos, é necessário acompanhamento
rigoroso.
A Síndrome Lynch é uma terrível causa de câncer coloretal não polipóide e
para seu diagnóstico é necessário o preenchimentos dos critérios de
Amsterdã que são: *Três ou mais familiares histologicamente confirmados,
sendo um em primeiro grau, duas gerações afetadas e um diagnosticado
commenos de 50 anos
11- Descrever síndrome de Li-Fraumeni no Brasil (breve histórico
:https://www.bbc.com/portuguese/brasil-43791027).
A Síndrome de Li-Fraumeni (SLF) é uma doença hereditária
de predisposição ao câncer, relacionada a mutações no gene TP53.
Uma das mutações neste gene, denominada R337H, é encontrada
apenas no Brasil, com prevalência mais alta no sul e no sudeste do
país.
Forte agregação familiar de CAs, inicio precoce dos
tumores e amplo espectro tumoral, incluindo os CA centrais da LPS:
- sarcomas de tecidos moles
- Osteosarcomas
- carcinoma adrenocortical
- tumores cerebrais
- ca de mama emmulheres na pré-menopausa
A síndrome de Li-fraumeni clássica (LFS), descoberta em
1969 pelos americanos Frederick Li e Joseph Fraumeni, é uma
herança autossômica dominante caracterizada por umamutação
germinativa no gene TP53, que é responsável por produzir a
proteína P53. Como essa proteína é essencial para reparar erros no
DNA e evitar que o câncer ocorra, os indivíduos com LFS possuem
mais chance de ter diversos tipos de cânceres em idade precoce.
No Brasil, uma das mutações que podem ocorrer no gene TP53 é
chamada de R337H, que garante um risco menor de desenvolver
câncer em relação à forma clássica.
Além disso, o que também foi detectado é que a associação dessa
mutação com a do gene XAF1 garantem menor agressividade à
síndrome.
Ogene P53
Está localizado no braço curto do cromossomo 17 (17p13.1),
sendo definido por alguns autores como “guardião do genoma” por
ser um gene supressor de tumor, responsável por reduzir
proliferação celular, induzir apoptose e reparar erros no DNA. Por isso
é importante o estudo de mutações nesse gene como forma de
entender mais sobre os tumores e diagnosticá-los rapidamente,
mesmo que o seu sequenciamento ainda não seja rotineiro e
dependente de alguns centros de pesquisa.
Epidemiologia: Por que estudar a síndrome de Li-Fraumeni?
- 50% de chance de desenvolver tumores antes dos 40 anos,
comparados a 1% da população.
- Estima-se que 90% dos portadores desenvolvam CA até 70
anos de idade. As mulheres são as mais acometidas.
- Embora seja rara em outros países, no Brasil, ela não é rara,
sendo o país que mais apresenta casos no mundo.
- A maioria dos portadores descendem de imigrantes
portugueses e moram nos estados do RJ, SP, Pr, SC e RS.
- Tipos mais comuns: CA mama, sarcomas de tecidos moles
e osteosarcomas, tumores cerebrais, carcinoma
adrenocortical.
- Um estudo no Paraná com 160 mil RN estimou que 1 a cada
300 crianças apresenta a mutação no sul do Brasil.
Por que ela é tão comumno Brasil?
A possível causa é a disseminação do gene mutado trazido
por umtropeiro português no século XVIII, pois a rota dos tropeiros
coincide com as cidades com maior número documentado de
casos. Outra possibilidade é que a mutação R337H tenha sido
subdiagnosticada em outros países.
Como identificar essa síndrome?
Critérios clássicos da síndrome de Li-Fraumeni:
- Familiar com sarcoma antes dos 45 anos de idade
- Parente de primeiro grau com CA antes dos 45 anos
- Outro parente de 1o ou 2o grau com qualquer tipo de CA
antes dos 45 anos ou com sarcoma em qualquer idade.
Testes antes do tratamento - evitar em portadores a radioterapia e
quimioterapia genotóxicas (impacto das mesmas sobre os pacientes) -
contribuem para o desenvolvimento de tumores primários
subsequentes - priorizar tratamentos cirúrgicos ou ablativos (que
pode tirar, cortar, privar de alguma coisa).
Quais são os problemas sociais relacionados?
- Medo de ter câncer a qualquer momento
- Medo de se relacionar ou ter filhos
- Abandono dos companheiros(as)
- Medo de aumento do preço de convênios médicos
- Sentimento de culpa por transmitir os genes
A Síndrome de Li-Fraumeni não pula gerações. Isso quer dizer que a
probabilidade de filhos herdarem a mutação genética dos pais é
alta, mesmo que eles nunca tenham tido um câncer.
A variabilidade fenotípica observada dentro de umamesma família
(por exemplo, uma criança acometida por câncer e o genitor,
portador da mesma variante, não sendo acometido na infância)
corrobora fortemente a existência de fatores modificadores
genéticos e sua identificação representa, na atualidade, um
prioridade máxima no campo. É cada vez mais evidente que a
expressão fenotípica em portadores de variantes causadoras de
doença TP53 também depende de fatores ambientais, uma vez que
variantes germinativas de TP53 podem transformar p53 em uma
proteína permissiva ao estresse oncogênico.
https://www.bbc.com/portuguese/brasil-43791027
Rastreio:
Crianças:
- exame clínico + usom abdominal - a cada 6 meses
- RM corpo inteiro (WBMRI) - anual
- RM cerebral - a partir de 1 ano de vida
Adultos:
- Exame clínico anual
- WBMRI
- RM mama - mulheres de 20 a 65 anos
- RM cerebral - até 50 anos
Alterações em mosaico do TP53 (células embrionária - perda ou
duplicação = 2 tipos de células com 2 tipos de material genético)
**Variabilidade fenotípica observada dentro de umamesma família
corrobora fortemente a existência de fatores modificadores
genéticos = fatores ambientais.