Evolução e anotação de enfermagem

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Olá! Você adquiriu o e-book sobre admissões e anotações de enfermagem! 
Acredito que ajudará bastante na sua jornada profissional! 
Então vamos começar? Muitos profissionais de enfermagem ainda têm 
dúvidas com relação à diferença entre anotação e evolução de enfermagem, 
por isso eu trouxe esses dois conceitos sobre cada um para ajudar você na 
retiradas dessas dúvidas. 
 
Anotação de enfermagem 
 
A anotação de enfermagem trata-se de um registro pontual, que visa garantir 
o registro da situação em que o paciente se encontra naquele momento, dos 
procedimentos de enfermagem realizados ou não realizados e das 
observações feitas. A anotação de enfermagem pode ser realizada pelo 
enfermeiro, técnico ou auxiliar de enfermagem. 
 
Evolução de enfermagem 
 
Já a evolução de enfermagem, trata-se do registro da evolução do paciente 
nas últimas 24 horas, sendo esta realizada exclusivamente pelo enfermeiro, 
uma vez que depende de conhecimento técnico-científico e raciocínio clínico 
para reflexão, análise e contextualização dos dados coletados, características 
estas que não são exigidas para a formação do profissional de enfermagem, 
de nível técnico. 
Diferente do que muitas pessoas pensam, a anotação de enfermagem pode e 
deve ser realizada pelo Enfermeiro. Erroneamente, muitas instituições e 
profissionais de enfermagem utilizam o impresso de evolução de 
enfermagem para anotar um procedimento realizado, por ter sido realizado 
pelo enfermeiro, mas o correto é que essas anotações pontuais sejam feitas 
na anotação de enfermagem e a evolução do paciente nas últimas 24 horas 
seja realizada na evolução de enfermagem, pelo enfermeiro. 
Agora sim! Dúvidas retiradas, vamos ao que interessa! 
 
 
 Clínica médica 
Perguntas norteadoras para admissão em paciente 
adulto: 
1-De onde veio? (própria residência, transferido de outra unidade, 
encaminhado do PSF) 
2- Como veio? (carro próprio, ambulância) 
3- Diurese e dejeções? (xixi e cocô) 
4- Sono? (como está o sono?) 
5- Dieta?(alimentando bem?) 
6- Alergia medicamentosa e alimentar?(importantíssimo) 
7- Tem Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS)? 
8- Tem Diabetes Mellitus (DM)? 
9- Possui alguma doença crônica? Qual ou quais? 
10- Faz uso de remédio contínuo? 
11- Está com acompanhante? 
12- É tabagista? (fuma?) 
13- É etilista? (faz uso de bebidas alcoolicas?) 
14- Queixas? (por qual motivo procurou a unidade de saúde, dor? 
febre? vômito?) 
15- Observar estado geral do paciente (lúcido, orientado, deambula, 
verbaliza) 
16- Em uso de cateter? (Sonda vesical de demora (SVD), sonda 
nasoenteral ou nasogastrica (SNE ou SNG), acesso venoso periférico 
(AVP 
 
 
 
 
Algumas possíveis respostas: 
5- Aceita bem a dieta (alimentando bem), não aceita bem a dieta 
(alimentando mal), Sem se alimentar por indicação médica (dieta Zero) 
6- Tem alergia medicamentosa e alimentar, pergunte a qual remédio e qual 
alimento e escreva na admissão. Não tem alergia medicamentosa (nega 
alergia medicamentosa), Não tem alergia alimentar (nega alergia alimentar) 
7-Tem HAS (refere ter HAS), não tem (nega HAS) 
8- Tem DM (refere ter DM), não tem (nega DM) 
9- Tem doença crônica escreva qual, exemplo (hipotireoidismo, Insuficiência 
renal, Bronquite asmática) 
10- Se fizer uso do remédio continuo escreva os remédios, se não (não faz uso 
de remédio contínuo. 
11- Fuma (tabagista) não fuma (nega) 
12- Bebe (etilista), não bebe (nega) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Exemplo de uma admissão adulto 
 
16:00 Paciente admitido na clinica médica com queixas de febre alta 
39ºC+Êmese+Cefaléia. O mesmo veio de própria residência de carro próprio, 
acompanhado pela filha. Apresenta-se lúcido, orientado, verbaliza, deambula, 
sono alterado devido as queixas apresentadas acima, diurese e dejeções 
presentes, nega Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS), Diabetes Mellitus (DM) 
e doença crônica. Não faz uso de remédio contínuo. Refere ter alergia a 
penicilina e a abacaxi. Nega ter tabagista e etilista. Em uso de AVP em MSE. 
Perguntas norteadoras para anotações de enfermagem para paciente adulto: 
1-Estado geral (lúcido, orientado, verbaliza, deambula) 
 
2- Dormiu bem?(sono) 
 
3- Diurese e dejeções?(fez xixi e cocô hj?) 
 
4- Ingesta hídrica? (tomou água?) 
 
5- Dieta? (está se alimentando?) 
 
6- Medicado? (tomou todas as medicações conforme prescrição médica?) 
 
7-Tem acompanhante? 
 
8- Queixas? (dor?, enjoo?, vômito?, tontura?, essas coisas?) 
 
 
 
 
 
Alguns exemplos de respostas: 
 
2-Dormiu bem (sono preservado) Não dormiu bem (sono inaquedado ou 
alterado, se achar necessário coloque o motivo). 
 
3- Fez xixi e cocô (diurese e dejeções presentes) Fez xixi mas não fez cocô 
(diurese presente, dejeções ausentes e pergunte a quantos dias) Exemplo: 
Dejeções ausente há +- 02 dias. 
 
4-Tomou a quantidade de água adequada (boa ingesta hídrica) Tomou pouca 
água (pouca ingesta hídrica) 
 
 
5- Se alimentou bem (aceita bem a dieta) Não está aceitando a comida ou não 
se alimentou bem (não aceitou bem a dieta oferecida). Está sem comer por 
indicação cirúrgica ou algo parecido (dieta zero) 
 
6- se foi medicado conforme prescrição médica escreva na anotação. 
 
 
7- Queixas (é necessários saber os termos técnicos) Exemplo: 
Dor: dor de cabeça (cefaleia) 
Dor na lombar (lombalgia) 
Tontura (vertigem) 
Vômito (êmese) perguntar quanto episódios? Enjoo (náuseas). 
 
 
 
 
 
Exemplo de anotação de enfermagem para adulto 
12:00 Paciente lúcido, orientado, deambula, verbaliza, sono preservado, 
diurese e dejeções presentes, boa ingesta hídrica, aceita bem a dieta, medicado 
conforme prescrição médica, segue com acompanhante e sem queixas no 
momento. 
Clínica pediátrica Perguntas norteadoras para admissão: 
 
1-De onde veio? (própria residência, transferido de outra unidade, encaminhado do PSF) 
 
2- Como veio? (carro próprio, ambulância) 
 
3- Diurese e dejeções? (xixi e cocô) 
 
4- Sono? (como está o sono?) 
 
5- Dieta?(alimentando bem?) 
 
6- Alergia medicamentosa e alimentar?(importantíssimo) 
 
7- Possui alguma doença crônica? Qual ou quais? 
 
8- Faz uso de remédio contínuo? 
 
9- Está com acompanhante? 
 
10-Queixas? (por qual motivo procurou a unidade de saúde, dor? febre? vômito?) 
 
11- Observar estado geral do paciente (lúcido, orientado, deambula, verbaliza) 
12- Em uso de cateter? (Sonda vesical de demora (SVD), sonda nasoenteral ou nasogastrica 
(SNE ou SNG), acesso venoso periférico (AVP) 
 
 
OBS: se a criança for um bebê ou não consegue 
responder, perguntar para o acompanhante. 
Respostas: 
5- Aceita bem a dieta (alimentando bem), não aceita bem a dieta (alimentando 
mal), Sem se alimentar por indicação médica (dieta Zero) 
 
6- Tem alergia medicamentosa e alimentar, pergunte a qual remédio e qual 
alimento e escreva na admissão. Não tem alergia medicamentosa (nega 
alergia medicamentosa), Não tem alergia alimentar (nega alergia alimentar) 
 
7- Tem doença crônica escreva qual, exemplo (hipotireoidismo, Insuficiência 
renal, Bronquite asmática) 
 
8- Se fizer uso do remédio continuo escreva os remédios, se não (não faz uso de 
remédio contínuo. 
 
9- Acompanhado pela mãe (genitora), pai, avós, tios. 
 
10- Queixas: necessário saber os termos técnico (dor=algia), (vômito= êmese) 
 
11- Pode também estar desorientado, inconsciente, em Rabaixamento de 
nível de consciência (RNC), não verbaliza com clareza, não verbaliza, acamado, 
cadeirante, demabula com auxilio de muleta ou andador)12- Drenos no geral (tórax, membro superior ou inferior indicar o lado, 
cerebral), cateter de oxigênio, máscara de venturi, SOG (sonda orogastrica), 
escrever sempre céfalo podal, etc. 
 
 
 
 
Exemplo de admissão 
 
18:00 Menor admitido na clinica pediátrica acompanhado pela genitora, com 
queixa de gastralgia+ febre 38,5ºC+ desnutrição, encaminhado do PSF ou UBS 
do seu bairro (coloca o nome). Apresenta-se choroso, febril, agitado. Nega 
alergia medicamentosa e alimentar. Nega doença crônica, não faz uso de 
remédio contínuo. Não aceitou bem a dieta oferecida, pouca ingesta hídrica, 
diurese presente, dejeções ausentes há +- 02 dias, sono alterado. Em uso de 
AVP em MSD, segue aos cuidados da equipe de enfermagem. 
Gastralgia - dor no estômago 
AVP- Acesso Venoso Periférico 
MSD- Membro Superior Direto 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Perguntas e observações para anotação em 
pediatria: 
1-Estado geral (lúcido, orientado, verbaliza, deambula) 
 
2- Dormiu bem?(sono) 
 
3- Diurese e dejeções?(fez xixi e cocô hj?) 
 
4- Ingesta hídrica? (tomou água?) 
 
5- Dieta? (está se alimentando?) 
 
6- Medicado? (tomou todas as medicações conforme prescrição médica?) 
 
7-Está acompanhando por quem? 
 
8- Queixas? (dor?, enjoo?, vômito?, tontura?, essas coisas?) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Possíveis respostas: 
1- Dormiu bem (sono preservado) 
2- Não dormiu bem (sono inaquedado ou alterado, se achar necessário coloque 
o motivo). 
 
3- Fez xixi e cocô (diurese e dejeções presentes) Fez xixi, mas não fez cocô 
(diurese presente, dejeções ausentes e pergunte a quantos dias) Exemplo: 
Dejeções ausentes há +- 02 dias. 
 
4- Tomou a quantidade de água adequada (boa ingesta hídrica) Tomou pouca 
água (pouca ingesta hídrica) 
 
5- Alimentou bem (aceita bem a dieta) Não está aceitando a comida ou não se 
alimentou bem (não aceitou bem a dieta oferecida). Está sem comer por 
indicação cirúrgica ou algo parecido (dieta zero) 
 
6- Acompanhado pela mãe (genitora), pai, avós, tios. 
OBS: Se for um bebê ou criança muito pequena que não consegue responder, 
pergunte para o acompanhante. 
 
 Exemplo de anotação: 
 
12:00 Menor acompanhado pela genitora (mãe), eupneico, calmo, afebril, sono 
preservado, diurese e dejeções presentes, aceita bem a dieta, boa ingesta 
hídrica, medicado conforme prescrição médica, apresentou melhora do quadro 
clínica, sem queixas no momento. 
 
 
 
 
Clínica obstétrica Perguntas e observações para 
admissão de gestante: 
 
1-Idade gestacional conforme a 1ª USG? Quantas gestações? Partos? Abortos? 
Perda de líquidos? Saída de tampão mucoso? Quanto tempo desde a saída do 
tampão e liquido? 
2-Estado geral (lúcida, orientada, verbaliza, deambula) 
3- Dormiu bem?(sono) 
4- Diurese e dejeções?(fez xixi e cocô hj?) 
5- Ingesta hídrica? (tomou água?) 
6- Dieta? (está se alimentando?) 
7- Medicada? (tomou todas as medicações conforme prescrição médica?) 
8- Alergia medicamentosa e alimentar? 
9- Doença crônica? 
10-Tem acompanhante? 
11- Queixas? (dor?, enjoo?, vômito?, tontura?, essas coisas?) 
12- Em uso de cateter? 
 
 
Observar: 
- Cartão da gestante 
- exames do ultimo trimestre 
- 1ª e ultima USG 
 
OBS: É considerada a idade gestacional pela 1ª USG se houver uma diferença 
maior que 9 dias com relação a DUM 
 
 
 
 
Exemplo de admissão: 
15:00 Gestante admitida na clínica obstétrica com 39 semanas e 6 dias segundo 
1ª USG, G3P1A1. Com queixa de dor em baixo ventre e lombar, refere perda de 
tampão mucoso e líquido em grande quantidade a aproximadamente 4 horas, 
ao toque vaginal com 4 cm de dilatação. Lúcida, orientada, deambula, verbaliza, 
sono prejudicado devido às contrações uterina, não aceitou bem a dieta, boa 
ingesta hídrica, diurese e dejeções presentes,. Nega alergia medicamentosa e 
alimentar +Doença crônica. Em uso de AVP em MSD hidrolisado. Orientada 
quanto aos estágios do parto, segue com acompanhante e aos cuidados de 
enfermagem. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Perguntas e observações para anotação de 
gestante: 
1-Idade gestacional conforme a 1ª USG? Quantas gestações? Partos? Abortos? 
 
2-Estado geral (lúcida, orientada, verbaliza, deambula) 
 
3- Dormiu bem?(sono) 
 
4- Diurese e dejeções?(fez xixi e cocô hj?) 
 
5- Ingesta hídrica? (tomou água?) 
 
6- Dieta? (está se alimentando?) 
 
7- Medicada? (tomou todas as medicações conforme prescrição médica?) 
 
8-Tem acompanhante? 
9- Queixas? (dor?, enjoo?, vômito?). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Exemplo de anotação: 
 
12:00 Gestante com 39 semanas e 6 dias segundo 1ª USG, G3P1A1. Lúcida, 
orientada, deambula, verbaliza, sono prejudicado devido às contrações 
uterinas, em dieta líquida ou zero, boa ingesta hídrica, diurese e dejeções 
presentes, com queixa de dor em baixo ventre e lombalgia, ao toque vaginal 
com 4 cm de dilatação. Em uso de AVP em MSD hidrolisado. Orientada quanto 
aos estágios do parto, segue com acompanhante e aos cuidados de 
enfermagem. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Perguntas e observações para admissão de 
puérpera: 
 
1-Qual o tipo de parto? PSNV ou PC? 
 
2-Estado geral (lúcida, orientada, verbaliza, deambula, acamada, em cadeira de 
rodas) 
 
3- Realizar exames das mamas. E orientar quanto a importância da 
amamentação. Retirar todas as dúvidas. 
4- Dieta? Inicialmente dieta líquida) 
 
5- Alergia medicamentosa e alimentar? 
 
6-HAS? 
 
7-DM? 
 
8- Doença crônica? 
 
9-Faz uso de remédio contínuo? 
 
10-Tem acompanhante? 
 
11- Queixas? (dor?, enjoo?, vômito?, tontura?, essas coisas?) 
 
12- Em uso de cateter? AVP? SVD? 
 
13- Grades elevadas? 
 
 
Exemplo de admissão: 
 
13:00 Puérpera admitida na clinica obstétrica pós PSNV apresenta-se lúcida, 
orientada, verbaliza, em leito, sonolenta, pálida, eupneica, afebril, 
normocárdica, normotensa. Com queixa de dor em baixo ventre, sutura e 
vertigem. Ao exame mamas secretantes com presença de colostro, orientada 
quanto a importância da amamentação imediata e pega correta. Na inspeção da 
fralda presença de lóquios em quantidade esperada. Liberada dieta liquida. 
Nega alergia medicamentosa e alimentar, não possui HAS, DM e doença crônica 
e não faz uso de remédio contínuo. Em uso de AVP em MSD em venóclise. RN 
colocado próximo a genitora, elevadas as grades, com acompanhante. Segue 
aos cuidados da equipe de enfermagem. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Perguntas e observações anotação de puérpera: 
1-Tipo de parto? 
2-Idade gestacional conforme a 1ª USG? Quantas gestações? Partos? Abortos? 
3-Estado geral (lúcida, orientada, verbaliza, deambula)4- Dormiu bem?(sono) 
5- Diurese e dejeções?(fez xixi e cocô hj?) 
6- Ingesta hídrica? (tomou água?) 
7- Dieta? (está se alimentando?) 
8- Medicada? (tomou todas as medicações conforme prescrição médica?) 
9-Tem acompanhante? 
10- Queixas? (dor?, enjoo?, vômito?, tontura?, essas coisas?) 
11-Obserbar mamas e lóquios em fralda. 
 
 
 
Observações: 
PSNV- Parto Simples Normal Vaginal 
PC- Parto cesariana Parto: 
Pré termo- antes das 37 semanas 
A termo- 37 a 40 semanas 
 
Pós termo- depois das 40 semanas 
Lóquios- “sangramento” 
É considerado trabalho de parto ativo após os 4 cm de dilatação. Não é 
recomendado: Uso de ocitocina, misoprostol Episiotomia ou episiotomia 
O parto deve ser o mais natural e humanizado possível! A puérpera pode 
escolher o acompanhante que desejar! 
 
 
 
Exemplo de anotação: 
 
14:00 Puérpera 1º dia pós PSNV a termo 38 s e 3 d, G2P2A0, lúcida, orientada, 
respondendo as solicitações verbais, hidratada, corada, eupneica, sono 
preservado, diurese e dejeções presentes, boa ingesta hídrica, dieta pastosa, 
medicada conforme prescrição médica, sem queixas no momento. Com mamas 
secretantes, orientada quanto a importância da amamentação exclusiva e pega 
correta. Quantidade de lóquios em quantidade esperada em fralda. Em uso de 
AVP em MSE, hidrolisado. Segue com acompanhante e aos cuidados da equipe 
de enfermagem. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Admissão de Recém nascido: 
 
15:45 RN sexo masculino, nascido de PSNV pesando 3045 g, PC 40cm, PT: 41 , 
Comprimento 51cm, índice de apagar 8/9, feito credeização e vitamina K, 
reflexos presentes, realizado os cuidados imediatos para o RN, e colocado perto 
da genitora. 
 
Anotação de Recém nascido: 
 
6:00 RN em 1º dia pós PSNV ou PC, eupneico, afebril, normocárdico,calmo, 
anictérico, com reflexos presentes, diurese presente, mecônio ausente. Segue 
com boa sucção e amamentação. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Clínica Cirúrgica 
Exemplo de admissão em clínica cirúrgica para 
cirurgia eletiva: 
 
13:00 Paciente admitido na clínica cirúrgica desta unidade, para cirurgia eletiva 
de joelho E devido fratura de patela. Apresenta-se lúcido, orientado, verbaliza 
com clareza, deambula, sono preservado, aceita bem a dieta, pouca ingesta 
hídrica, diurese e dejeções presentes, nega alergia medicamentosa e alimentar, 
nega HAS+DM+ doença crônica, não faz uso de remédio contínuo, nega 
tabagismo + etilismo. Está com acompanhante. Com queixa de dor em joelho E. 
OBS: não apresenta “em uso de”, pois foi um paciente admitido diretamente 
na clínica cirúrgica e ainda serão feitos todos os procedimentos de AVP, troca 
de vestes, medicação prescrita e instalação do paciente em leito. 
 
Admissão em clínica cirúrgica (pós cirurgia): 
 
Paciente admitido na clínica cirúrgica pós cirurgia de úmero em MSE, apresenta-
se lúcido; orientado; sonolento, devido anestesia, pouco contactante; em leito; 
dieta zero; diurese presente (100ml) em bolsa coletora de SVD; dejeções 
ausentes em fralda; em uso de dreno em MSE + AVP calibroso em MSD; com 
acompanhante; nega alergia medicamentosa e alimentar; nega DM; refere HAS 
+ doença crônica (Início de cirrose hepática); faz uso de remédio contínuo; nega 
tabagismo; refere etilismo (SIC). Medicado conforme prescrição médica. Com 
queixa de dor em MSE. 
 Anotação de enfermagem em clínica cirúrgica: 
 Paciente em 3º DPO de cirurgia ortopédica em MIE, apresenta-se lúcido, 
orientado, verbaliza, acamado, sono preservado, aceita bem a dieta, boa 
ingesta hídrica, diurese e dejeções presentes em fralda, medicado conforme 
prescrição médica, com acompanhante, grades elevadas, em uso de colchão 
caixa de ovo e AVP em MSE fluindo bem, com queixa de dor em fixador externo 
do MIE. Segue aos cuidados da equipe de enfermagem. 
 OBS: DPO (dia de pós operatório) 
 
 
Emergência Adulto: 
As perguntas e observações para admissão são as mesmas de 
enfermagem clínica médica. 
 
Exemplo de admissão: 
 
15:30 Paciente vitima de PAF admitido na emergência desta unidade trazido 
pela ambulância do SAMU, com queixa de dor em MSE devido fratura exposta 
de úmero +sangramento importante em ferida+ sede+ vertigem. 
Apresenta-se lúcido, orientado, verbaliza, em leito, agitado, bastante pálido. 
Refere alergia a amoxicilina, refere HAS e faz uso contínuo para mesma, nega 
alergia alimentar, não possui DM, nem doença crônica, nega tabagismo e 
etilismo. Em uso de AVP calibroso em MSD fluindo bem. Acompanhado pela 
filha. Segue aos cuidados da equipe de enfermagem. 
OBS: Sangramento importante + sede+ palidez, sinais de choque hipovolêmico, 
realizar protocolo para esse tipo de choque. Jamais dê água! 
As perguntas e observações para anotação são as mesmas de 
enfermagem clínica médica. 
Exemplo de anotação: 
 
18:00 Paciente vítima de PAF com fratura exposta de úmero E. Lúcido, 
orientado, verbaliza, em leito, respirando emar ambiente, sono alterado, 
diurese e dejeções presentes, em dieta zero, em uso de AVP calibroso em MSD, 
a espera de vaga do centro cirúrgico para realização de cirurgia em MSE, 
realizado RX e exames laboratoriais, feito protocolo para choque hipovolêmico, 
paciente estável. Segue com acompanhante e grades elevadas, com queixa de 
dor em MSE. 
 
OBS: PAF= Perfuração por Arma de Fogo. 
PAB= Perfuração por Arma Branca. 
 
 
 Emergência Pediátrica 
OBS: As perguntas são as mesmas da clínica pediátrica tanto para admissão 
quanto para anotação. 
 
Exemplo de admissão: 
 
17:30 RN de 26º dia de nascido admitido na emergência pediátrica desta 
unidade com queixa de hematúria+ perda ponderal acima de 10%. Menor 
acompanhando pela genitora, agitado, choroso, acianótico, afebril, anictérico, 
com reflexos. Diurese com hematúria em pouca quantidade, mecônio ausenta 
há +- 03 dias em fralda, com aleitamento exclusivo , genitora não sabe dizer se 
possui alergia medicamentosa e alimentar, não possui doença crônica (SIC). 
 
Exemplo de anotação: 
 
00:00 RN de 26º dia de nascido acompanhando pela genitora, calmo, 
acianótico, afebril, anictérico, com reflexos. Diurese em maio quantidade, 
mecônio presente em fralda, em aleitamento misto, aceitou em a fórmula, em 
uso de AVP em MSD, realizada coleta de urina de forma estéril para realização 
de urocultura e exames laboratoriais, esperando resultado dos mesmos, para 
conduta médica. Leito com grades elevadas. Segue aos cuidados da equipe de 
enfermagem. 
 
Paciente com Rebaixamento de Nível de 
Consciência 
OBS: As perguntas são as mesmas da clínica médica para paciente adulto tanto 
para admissão quanto para anotação. 
 
 
 
Exemplo de admissão: 
 
12:45 Paciente admitido na emergência desta unidade apresentando 
Rebaixamentode Nível de Consciência (RNC), trazido pela ambulância do 
SAMU, não responsivo aos estímulos verbais, apenas aos dolorosos. Sonolento, 
acamado, não verbaliza, afebril, pouco contactante. Acompanhado pela filha. 
Nega alergia medicamentosa e alimentar, não possui DM, refere HAS e fazer 
uso contínuo de medicamento contínuo. Refere tabagismo, nega etilismo. Não 
aceita dieta e ingesta hídrica devido ao quadro clínico que começou por volta 
de 6 horas atrás. (SIC) Diurese e dejeções presentes em fralda. Em uso de AVP 
em MSE em venóclise. Segue aos cuidados da equipe de enfermagem. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Exemplo de anotação: 
 
6:00 Paciente em RNC, não verbaliza, acamado, afebril, pouco contactante, não 
responde as solicitações verbais, responde apenas aos estímulos dolorosos, 
sonolento, em dieta zero, aguardando resultado de RX para certificação de 
posicionamento da SNE, diurese em SVD com (200ml) em bolsa coletora, 
dejeções ausentes há +- 03 dias, com queixa de tosse produtiva e chiado no 
peito (SIC), em uso de cateter de oxigênio com 4l/min, AVP em MSE e SVD. Em 
uso de colchão caixa de ovo ou colchão pneumático. Feito mudança de 
debubito para lateral D. Medicado conforme prescrição médica, segue com 
grades elevadas do leito, com acompanhante e aos cuidados da equipe de 
enfermagem. 
 
 
 
 
 
Importante escrever sempre! 
Grades elevadas (respaldo para quedas) 
Tipo de colchão especial e a mudança de decúbito realizada (ajuda a não 
desenvolver LPP (Lesão por pressão) 
OBS: Se tiver com SNE ou SNG ou SOG- você escreve dieta em SNE ou SNG ou 
SOG 
Se tiver drenos- escrever onde está o dreno- Em uso de dreno de tórax E 
(esquerdo) ou D (direito), ou em membros a mesma coisa. 
Anotação deve ser escrita céfalo podal principalmente com relação aos 
cateteres. 
 
 
 
 
 
Siglas 
SIC- segundo informações colhidas 
AVP- acesso venoso periférico 
MSE- Membro superior esquerdo 
 
SNE- Sonda nasoenteral 
SVD- Sonda vesical de demora, também pode ser chamado de SVF (Sonda 
vesical de Folley) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Unidade de Terapia Intensiva (UTI) 
Exemplo de anotação: 
 
12:00 Paciente sedado, entubado em ventilação mecânica em parâmetros de 
suporte, não responsivo aos estímulos dolorosos e verbais, hipotenso, 
normocárdico, saturando 92%, apresenta abdômen tenso plano, com LPP em 
região sacral e calcâneos. Dejeções ausentes em fralda. Em uso de SNE fechada 
recebendo dieta enteral em sistema aberto em BIC a 82ml/h com ingesta 
hídrica nos intervalos; acesso central em VSCD em duplo lúmen com infusão de 
noradrenalina a 20ml/h, dobutamina a 15ml/h, ambos em via proximal, em via 
distal mantendo SC a 20ml/h, fentanil a 0,5ml/h, propofol a 10ml/h,; SVD 
diurese em bolsa coletora (200ml) com aspecto amarelado, turvo e dreno de 
penrose em hipocôndrio D com débito de 50ml em bolsa descartável de 
aspecto serosanguinolento, incisão cirúrgica em abdômen. 
Observações: 
Nível de consciência (coma (sedado), sonolento, orientado ou desorientado). 
Locomoção (acamado, deambula). 
Dieta (SNE, jejum (porque?). 
SSVV (monitores). 
Curativos. Em uso de “drenos e cateteres”. Queixas Intercorrências (Descrever 
sinais e sintomas e as condutas tomadas). 
OBS: escrever tudo em tempo real, ou seja, na hora correta. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Anotações de enfermagem de recebo plantão e alta 
 
 
Exemplo de recebo plantão: 
7:00 Recebo paciente em leito, lucida, orientada, verbalizando, deambula, 
eupneica em ar ambiente, afebril ao toque, diurese presentes, dejeções 
ausentes até o momento, sono preservado, aceitou bem a dieta, boa ingesta 
hídrica, grades elevadas, em uso de AVP em MSE fluindo bem, segue sem 
queixas no momento, com acompanhante e aos cuidados da equipe de 
enfermagem. 
 
Exemplo de alta hospitalar: 
14:00 Paciente recebe alta do médico plantonista, foi orientado quanto a 
receita, levou todos seus pertences (se precisar listarr todos os pertences). 
 
Anotações de transferência: 
 
Perguntas norteadoras: 
Para onde foi encaminhado 
Estado geral no paciente 
Tem alguma medicação para entregar 
Pertences 
OBS: Comunicar a todos os setores sobre a transferência (nutrição, farmácia, 
recepção..) 
 
 
 
 
Exemplo de transferência: 
11:45 Paciente transferido para clínica médica, lúcido, orientado, verbalizando, 
em cadeira de rodas, com acompanhante, enviado relatório, encaminhamento, 
prontuário e medicação, comunicado a administração, nutrição e farmácia. Sem 
esquecimento de pertences, todos foram juntamente com o paciente, 
acompanhado pelo técnico de enfermagem. 
 
notação de óbito: 
 
10:00 Apresentou ausência de pulso e movimentos respiratórios solicitado 
médico de plantão, realizadas manobras de reanimação sem sucesso. Óbito 
constatado pelo médico plantonista as 10:50. 
OBS: A enfermagem não comunica sobre óbito a família! Apenas médico, 
psicólogo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Anotações de curativos. 
 
Perguntas norteadoras para realizar a anotação: 
 1-Local? 
2-Como está à ferida? 
3-O que utilizou? 
4-Ocluído? 
 
Algumas poucas respostas: 
OBS: Existe uma infinidade de tipos de feridas, coberturas e curativos 
 
1- MIE (Membro Inferior Esquerdo), região sacral, calcanhar, II Quirodactilo 
(dedo indicador da mão), III pododáctilo (terceiro dedo do pé), LPP (Lesão 
Por Pressão de I, II, II, IV grau, ou indeterminada), queimadura, amputação, 
fixador externo, tração, em dreno, fístula, em sutura, abcesso, etc. 
 
2- Com aspecto granuloso, esfacelado, necrótico, apresentando secreção 
sanguinolenta, serosanguinolenta, purulenta, com odor fétido, entre outros. 
 
3- Foi utilizado AGE, colagenase, hidrogel, papaína, sulfadiazina de prata, 
 
 
4- carvão ativado, hidrocolóide, papel filme (curatec), alginato de cálcio, entre 
outros. 
 
5- Ocluído com gaze e esparadrapo, micropore, transpore, atadura, entre 
outros. 
 
 
 
 
Exemplo de curativo cirúrgico 
 
9:00 Realizado curativo em sutura cirúrgica em MIE, sem sinais flogísticos, 
utilizado SF 0,9% + álcool 70%, ocluído com gazes e atadura. 
 
 
Exemplo curativo de ferida: 10:00 Realizado curativo em LPP grau III 
em região sacral, com presença de esfacelo, necrose e secreção 
serosanguinolenta, utilizado SF 0,9% + colagenase, ocluído com gazes e 
esparadrapo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Anotações de procedimentos 
Saúde do Idoso (para instituições de longa 
permanência) 
Perguntas norteadoras para a anotação: 
 
1-Estado geral (lúcido, orientado, verbaliza com clareza ou sem (você 
entende o que ele fala, ou seja, a dicção é boa? Deambula com auxílio 
(muleta, andador, pessoa)? Cadeirante?) 
 
2- Dormiu bem?(sono) 
 
3- Diurese e dejeções?(fez xixi e cocô hj?) 
 
4- Ingesta hídrica? (tomou água?) 
 
5- Dieta? (está se alimentando?) 
 
6- Medicado? (tomou todasas medicações conforme prescrição médica?) 
 
7- Queixas? (dor?, enjoo?, vômito?, tontura?, essas coisas?) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Algumas possíveis respostas: 
 
1-Dormiu bem (sono preservado) Não dormiu bem (sono inaquedado ou 
alterado, se achar necessário coloque o motivo). 
 
2- Fez xixi e cocô (diurese e dejeções presentes) Fez xixi mas não fez cocô 
(diurese presente, dejeções ausentes e pergunte a quantos dias) Exemplo: 
Dejeções ausente há +- 02 dias. 
 
3-Tomou a quantidade de água adequada (boa ingesta hídrica) Tomou 
pouca água (pouca ingesta hídrica) 
 
4- Se alimentou bem (aceita bem a dieta) Não está aceitando a comida ou 
não se alimentou bem (não aceitou bem a dieta oferecida). 
 
5- se foi medicado conforme prescrição médica escreva na anotação. 
 
6- Queixas (é necessários saber os termos técnicos) Exemplo: 
- Dor: dor de cabeça (cefaleia) 
- Dor na lombar (lombalgia) 
- Tontura (vertigem) 
- Vômito (êmese) perguntar quanto episódios? 
- Enjoo (náuseas) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Bônus 
 
Exemplo de evolução de enfermagem (achados normais) 
 
18:00 Paciente lúcido; orientado auto e alopsiquicamente; boa acuidade 
auditiva; boa comunicação verbal e visual; verbaliza com clareza e 
coerência; percepção sensorial preservada. Cabeça erguida, imóvel a linha 
média do tronco, ligeiramente assimétrica, crânio arredondado, com 
proeminência nas áreas frontal e occipital; pescoço hiperestendido, na linha 
média supra-esternal; linfonodos móveis, pequenos, maciços, hidratados; 
pela normocorada, normotérmica, com manchas, distribuição de pelo 
anatômica, hidratada, turgor preservado, íntegra. Tórax elíptico, simétrico, 
sem manchas, distribuição de pelos anatômica, acianótico, expansão 
torácica simétrica e sem nódulos, eupneico, FTV presente, expansibilidade 
basal e apical simétrica, som ressonante, maciço 3º e 5º EIC (espaço 
instercostais), murmúrios vesiculares fisiológicos sem ruídos adventícios. 
Coração impulso (PIM/PIA) presente, frêmito cardíaco presente, sem 
abaulamento, normocárdico, 1ª e 2ª bulhas presentes, rítmico cardíaco 
normal. Abdome: plano, sem cicatrizes, estrias, manchas, sem 
abaulamentos, ruídos hidroaéros presentes em todos os quadrantes, som 
timpânico, insensível a palpação. Órgãos reprodutores: genitália sem 
deformidades.. Musculoesquelético: marcha alinhada, sem presença de 
deformidades, com alinhamento postural, sem presença de fasciculações ou 
espasmos, não há tumoração ou massas, sem edemas e crepitações ou 
resistência a pressão, com amplitude de movimentos das articulações 
adequada. 
 
 
 
 
 
 
AQUI CONCLUÍMOS NOSSO EBOOK! 
MUITO OBRIGADA! 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ATENÇÃO! 
 
 
 
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violação de direitos sobre este documento é crime (art. 184 do código penal 
brasileiro, com pena de 3 meses a 4 anos de reclusão ou multa).