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Puebla #143, Piso E3, Col. Roma, Del. Cuauhtémoc, C.P. 06700, Cd. de México. 
Teléfonos 01 800 27 737 y (01 55) 47 80 24 00 extensiones 69244, 69274 y 69235. www.unadmexico.mx 
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Firma del solicitante 
Primer apellido Segundo apellido Nombre(s) 
 
*Anota claramente tu nombre completo, tal y como aparece en tu acta de nacimiento, pues así aparecerá en tu documentación oficial. 
Considera acentos. 
CURP 
 
Matrícula Nivel Programa educativo (carrera) 
 Licenciatura TSU 
 
Domicilio 
completo 
Calle, Número exterior /interior, Colonia Ciudad Estado 
 
 
Código Postal Delegación/Municipio País 
 
 
Teléfono casa (incluye la clave lada) Teléfono trabajo u otro (incluye la clave lada) Celular 
 
 
Correo institucional Correo alterno

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