DERRAME PLEURAL

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DERRAME PLEURAL
Anatomia e histologia:
A pleura consiste em uma membrana, revistida por células mesoteliais, a qual é composta por dois folhetos, o folheto parietal que reveste a caixa torácica e o folheto visceral, que está em íntimo contato com os pulmões, penetrando em suas fissuras, as quais são contínuas uma com a outra ao nível do hilo pulmonar, formando um espaço virtual entre elas, o espaço pleural, dentro do qual, temos uma pequena quantidade (15ml) de um líquido lubrificante, o qual permite o deslizanto entre as pleuras, durante os movimentos respiratórios, sem atrito. 
Histologicamente, as pleuras são compostas por um mesotélio (epitélio pavimentoso simples) e por uma fina camada de tecido conjuntivo, composta por fibras elásticas e colágenas, sendo a cavidade pleural, inteiramente revestida por células mesoteliais. Passam, pela pleura, vasos sanguíneos e vasos linfáticos, sendo que, os vasos sanguíneos que irrigam a pleura são ramos das artérias brônquicas, as quais são ramos da aorta, e os vasos linfáticos drenam para os linfonodos mediastinais, esternais e intercostais. Somente a pleura parietal é inervada. 
Esse líquido pleural, consiste em um filtrado do sangue, o qual é constantemente produzido e absorvido, sendo que o seu acúmulo, ou por uma produção aumetanda ou por uma absorção diminuída, causa o derrame pleural.
Definição:
É definido como qualquer acúmulo anormal de líquido no espaço pleural. 
Fisiopatologia:
O líquido pleural é produzido e absorvido constantemente, sendo assim, o seu acúmulo, pode resultar de dois fatores:
· Aumento da sua produção: a passagem de líquido de dentro dos vasos sanguíneos, especialmente dos vasos que irrigam a pleura parietal (são ramos da circulação sistêmica, por isso possuem maior pressão que os da visceral que são ramos da circulação pulmonar), é determinada pelos seguintes fatores:
· Pressão hidrostática;
· Pressão osmótica/oncótica;
· Pressão no espaço pleural;
· Permeabilidade vascular;
· Diminuição da sua absorção: o líquido pleural é continuamente absorvido pelos vasos linfáticos, especialmente pelos vasos linfáticos da pleura parietal.
Causas:
· Aumento da pressão hidrostática: causado principalmente por insuficiência cardíaca esquerda;
· Diminuição da pressão osmótica: causada principalmente por síndrome nefrótica, insuficiência hepática/cirrose;
· Diminuição da pressão no espaço pleural: causada por atelectasias e outras patologias que provoquem retração pulmonar; 
· Aumento da permeabilidade vascular: causada principalmente por citocinas inflamatórias secretadas, em resposta a uma inflamação, como infecções pulmonares (pneumonia, tuberculose, bronquiectasia);
· Diminuição da drenagem linfática/ absorção: causada principalmente por obstrução dos vasos linfáticos por neoplasias primárias ou metastáticas;
· Passagem de líquido do espaço intersticial pulmonar, por meio da pleura parietal e passagem de líquido do abdome (decorrente de uma ascite), por meio de pequenos orifícios existentes no diafragma. 
Tipos de derrame pleural:
De acordo com as características do líquido presente na cavidade pleural, os derrames pleurais podem ser classificados da seguinte forma:
· Empiema: caracteriza-se pela presença de pus na cavidade pleural (exsudato inflamatório purulento). Normalmente são secundários a infecções pulmonares;
· Hidrotórax: caracteriza-se por uma coleção não inflamatória (transudato);
· Hidrotórax hepático: derrame pleural que decorre da migração de líquido ascítico para o espaço pleural;
· Hemotórax: ocorre quando o conteúdo contido na cavidade pleural é sangue. Normalmente decorre da ruptura de um aneurisma de aorta, trauma, malignidade, infarto pulmonar;
· Quilotórax: é definido pela presença de linfa na cavidade pleural. São decorrentes da obstrução da drenagem linfática, normalmente por neoplasias ou por rompimento do ducto torácico por trauma e consiste em líquido com aspecto leitoso, o qual decorre das altas concentrações de gorduras (triglicerídeos) na linfa acumulada. 
A diferenciação entre um transudato e um exsudato é importante, porque ela auxilia na diferenciação das possíveis causas. A diferenciação de transudato x exsudato, é feita por meio dos critérios de Light:
· Transudato: 
· Relação proteína no líquido pleural/sérica < 0,5;
· Relação DHL no líquido pleural/sérica < 0,6;
· DHL do líquido pleural não está 2/3 acima do valor sérico normal. 
· Exsudato: 
· Relação proteína no líquido pleural/sérica > 0,5;
· Relação DHL no líqudo pleural/sérica > 0,6;
· DHL do líquido pleural 2/3 acima do volume sérico normal.
Os transudatos ocorrem nos seguintes casos:
· Aumento da pressão hidrostática (insuficiência cardíaca, TEP);
· Diminuição da pressão osmótica (quadros de hipoalbuminemia - síndrome nefrótica ou cirrose).
Por outro lado, os exsudatos, ocorrem nos seguintes casos:
· Aumento da permeabilidade vascular (quadros inflamatórios como pneumonia, tuberculose, artrite reumatoide, lúpus, TEP);
· Obstrução da drenagem linfática (neoplasias, traumas). 
 
Obs: os transudatos tendem a ser bilaterais enquanto que os exsudatos tendem a ser unilaterais. A principal etiologia de derrame pleural do tipo transudato é a insuficiência cardíaca. 
Quadro clínico:
As manifestações clínicas vão depender tanto do volume de líquido acumulado, quanto da velocidade de formação desse derrame, no entanto, elas podem variar entre:
· Quadros assintomáticos:
· Quadros sintomáticos com dispneia (em geral progressiva, à medida que o volume de líquido vai aumentando), tosse (normalmente seca, esporádica e pouco intensa), podendo ocorrer ou não, dor torácica (em pontada, de moderada intensidade, normalmente unilateral, de início súbito, ventilatório dependente/tipo pleurítica), taquipneia (compensatória pela diminuição da concentração de O2, causada pela diminuição da expansão pulmonar, a qual provoca dor). 
Obs: não existe uma relação direta com a dor e o tamanho do derrame pleural, na verdade, em geral quando ocorre o aumento do seu volume piora a dispneia, mas a dor diminui, uma vez que, afasta mais as pleuras e diminui a fricção entre elas.
No exame físico, as seguintes alterações podem estar presentes:
· Inspeção: presença de sinais de esforço respiratório, taquipneia, treptopneia (dispneia que piora quando o paciente deita em decúbito lateral sobre o hemitórax não acometido), respiração superficial e frequente, abaulamento dos espaços intercostais na expiração no local do derrame;
· Palpação: redução da expansibilidade pulmonar do hemitórax acometido, frêmito toracovocal diminuído ou ausente;
· Percussão: macicez e sinal de Signorelli (macicez na percussão entre a 7ª e 11ª vértebra torácica). 
· Ausculta: murmúrios vesiculares diminuídos ou ausentes, ausculta da voz anasalada ou caprina/egofonia e em alguns casos atrito pleural. 
Essas alterações no exame físico vão estar presentes a partir de um acúmulo > 300ml, ou seja, podemos ter derrame pleural, mesmo com um exame físico normal. 
Importante: pulmão não dói do mesmo modo, a pleura visceral não dói, o que dói é a pleura parietal.
Diagnóstico:
Começamos a investigação de um derrame pleural com um raio x de tórax nas incidências póstero-anterior (PA), em perfil e em decúbito lateral (do lado que suspeitamos que ele tem o derrame pleural). Na presença de derrame pleural, com o raio x de tórax vamos determinar:
· A presença e a extensão do derrame;
· Se esse derrame é livre ou loculado;
· Presenção ou não de outras alterações torácicas;
· Presença ou não de sinais de derrame pleural, os quais são: 
· Selamento/obliteração/apagamento dos recessos costofrênicos;
· Sinal do menisco ou da parábola: linha divisória (chamada de curva de Damoiseau) formada entre o parênquima pulmonar e o líquido;
· Nos casos de derrames de grande volume, ocorre deslocamento das estruturas mediastinais para o lado contralateral;
· Podemos ter, simultaneamente, áreas de atelectasia homolateral, causadas pela diminuição da expansibilidade pulmonar. 
O volume de líquido mínimo dentro da cavidade pleural, necessáriopara que ocorra o apagamento dos recessos costofrênicos posteriores é de 50ml, enquanto que o volume necessário para que ocorra o apagamento dos recessos costofrênicos laterais é de 200 a 300ml, ou seja, os derrames pleurais pequenos são inicialmente vistos na incidência lateral, uma vez que os recessos costofrênicos posteriores são mais inferiores que os laterais, fazendo com o líquido se acumule, por gravidade, antes neles. Uma das formas de fazer com que pequenos derrames pleurais tornem-se evidentes na radiografia de tórax, é posição de decúbito lateral (do lado que o paciente tem o derrame pleural, de acordo com o exame físico), além de que, uma radiografia em decúbito lateral, pode nos indicar se esse derrame é livre ou loculado. Um dos problemas da tomografia é que ela superestima o derrame pleural, ou seja, ele pode parecer maior do que é. 
Exames complementares:
· Raio x de tórax: 
· Velamento do seio costofrênico;
· Sinal do menisco ou parábola de Damoiseau. 
Obs: inciência de Laurell consiste no raio x de tórax com o paciente em decúbito lateral do lado acometido, ou seja, do lado do derrame pleural. É um bom método para avaliar pequenos derrames pleurais, bem como, para avaliar se esse derrame é livre ou loculado.
· USG: região hipoecoica com pulmão colapsado;
· TC de tórax: o problema dela é que ela pode superestimar o volume do líquido.
Toracocentese:
A toracocentese pode ser de alívio/terapêutica ou diagnóstica. 
· A toracocentese diagnóstica não é indicada para todos os pacientes com derrame pleural. Por exemplo, se o paciente tem uma história de insuficiência cardíaca, se tem evidência de pneumonia sem complicações. No entanto, exceto isso, todo derrame pleural novo inexplicável, sem uma causa óbvia, com um Laurell > 1cm, deve sim ser submetido a uma toracocentese diagnóstica (está indicada para todos os indivíduos com um derrame pleural novo sem causa aparente).
· Material necessário: 1 seringa de 10 e 1 de 50ml, 2 agulhas pequenas, xilocaína 0,5%, álcool iodado ou clorexidina, campos e luvas estéreis;
· Pocisionamento do paciente: sentado, debruçado sobre uma mesa ou se segurando com as duas mãos em um suporte do soro (essa posição aumenta os espaços intercostais); 
· Procedimento: deve ser feito na intersecção da linha axilar posterior com a linha traçada na altura do apêndice xifoide ou 2 a 3 dedos abaixo da escápula (entramos em um ângulo de 90º c na borda superior da costela inferior). Lembrar que sempre que eu desconecto a seringa da agulha, eu tenho que tampar essa agulha para não entrar ar e não ter risco de pneumotórax). O máximo de volume que pode ser retirado é 2.000ml (acima disso pode resultar em um edema pulmonar de reexpansão) ou quando eu observar que o paciente está reclamando de dor ou começando a tossir;
· Processamento do material:
· Bioquímica: 10 ml em seringa com heparina. Vai avaliar proteína, albumina, DHL, BNP, ADA, amilase;
· PH: seringa com heparina. O PH normal varia entre 7,4 – 7,6. No empiema pleural, o PH vai estar abaixo de 7,2. 
· Citológico: 15ml de líquído contendo anticoagulante (o mesmo do hemograma). Avalia a citologia (contagem total de células) e citopatologia (para avaliar se tem células neoplásicas). O predomínio de neutrófilos ocorre nos casos infecciosas ou inflamatórios. Lifocitose caracteriza-se por pelo menos 65% de linfócitos, sendo que linfocitose de 85% ou mais costuma ocorrer na tuberculose pleural e nos linfomas, sendo que o valor do AD, vai ajudar a diferenciar entre eles. 
· Microbiologia: 10ml em tubo estéril, para avaliar se cresce algum microrganismo nesse líquido. 
A análise do líquido contido no espaço pleural, a partir de uma pequena amostra (30 a 50ml) retirada por toracocentese é de extrema importância, uma vez que ela permite:
· Diferenciar se esse derrame pleural é um transudato ou exsudato;
· Determinar a causa desse derrame pleural. 
Complicações da toracocentese:
· Pneumotórax;
· Hemotórax;
· Edema de reexpansão;
· Tosse/dor torácica (quando o paciente começar com isso paramos a toracocentese, pois pode ser um sinal de edema de reexpansão).
Análise do líquido pleural: 
Para todos os pacientes que fizermos uma toracocentese diagnóstica, sempre devemos solicitar:
· Exames do líquido pleural:
· Celularidade diferencial;
· Desidrogenase láctica (DHL); 
· Glicose;
· Proteínas totais e albumina;
· PH. 
· Exames de sangue: 
· Desidrogenase láctica (DHL);
· Proteínas totais e albumina; 
Outros exames que podem vir a ser necessários, no entanto, que não solicitamos para todos os pacientes, são:
· Exames do líquido pleural:
· Triglicerídeos;
· Colesterol;
· Amilase;
· ADA;
· Creatinina; 
· Cultura para tuberculose;
· Hematócrito;
· Gram e cultura; 
· Citologia oncótica. 
· Exames de sangue:
· Hematócrito;
· Colesterol;
· Glicose. 
Seis coisas que devemos avaliar sempre que estivermos frente a um derrame pleural: 
1-Características do líquido:
· Amarelo citrino: padrão normal de transudato; 
· Leitoso: pode ser um quilotórax ou empiema;
· Sero hemorrágico: pode ser por acidente de punção ou por neoplasia;
· Sanguinolento: pode ser hemotórax, malignidade, TEP. 
Hematócrito pleural/sérico para diferenciar sero sanguinolento de hemotórax:
· Se > 50%: hemotórax;
· Se < 50%: pode ser neoplasia, tuberculose;
· Se < 5%: acidente de punção.
2-Diferenciar transudato x exsudado:
· Critérios de Light;
· Critério do colesterol:
· Colesterol pleural > 55 ou 60 fala muito a favor de exsudato;
· Colesterol pleural/sérico > 0,3 fala muito a favor de exsudato. 
3-Avaliar celularidade e seu diferencial:
· Predomíneo de linfócitos (tuberculose, neoplasias);
· Predomíneo de neutrófilos (pneumonia).
4-Avaliar glicose, PH e DHL; 
· Glicose muito baixa, praticamente 0 fala a favor de artrite reumatoide, quando baixa fala a favor de tuberculose, neoplasia, LES;
· DHL > 1000 fala a favor de empiema. 
A maior importância desses valores é a definição desse derrame como complicado:
· PH < 7,2 ou
· Glicose < 40 ou
· DHL > 1000 ou 
· Derrmae > ½ do hemitórax ou
· Derrame loculado ou 
· Empiema (pus puro na seringa)
5-Avaliar citologia oncótica na supeita de neoplasias;
6-Avaliar os outros exames adicionais:
· ADA > 40 suspeita de tuberculose;
· Valores de triglicerídeos na análise do líquido pleural acima de 110mg/dl define o diagnóstico de quilotórax;
· A amilase pode estar aumentada tanto por um derrame pleural por pancreatite quanto por um derrame pleural por ruptura de esôfago. 
· Glicose abaixo de 50mg/dl na análise do líquido pleural pode ocorre nos casos de empiema pleural, artrite reumatoide, tuberculose pleural, derrames neoplásicos. 
· PH < 7,2 e glicose de 30mg/dl: hipótese de empiema pleural. 
· Líquido amarelo citrino, classificado como transudado, baixa celularidade, celularidade oncótica negativa, BNP > 1500 e outros exames negativos: derrame pleural secundário a insuficiência cardíaca;
· Líquido amarelo citrino ou sanguinolento, exsudativo, com celularidade alta com predomínio de neutrófilos, celularidade oncótica negativa e outros marcadores negativos = derrame parapneumônico, provavelmente por pneumonia;
· Líquido sanguinolento ou citrino, exsudato, proteínas elevadas, ADA > 40 (ADA> 60 praticamente confirma tuberculose, ou seja, é muito específico de TB), predomínio de linfócitos, glicose baixa, infiltrado linfocítico com raras células mesoteliais: derrame pleural tuberculoso;
· Líquido hemorrágico, sero sanguinolento, exsudato, celularidade baixa, com predomínio de linfócitos, com citologia neoplásica potivica: derrame pleural por neoplasia. 
Classificação do derrame pleural parapneumônico:
· Derrame pleural complicado começamos o tratamento com ATB só, não há necessidade de drenagem em todos os casos.
· Derrame pleural não complicado tem que drenar;
· Empiema tem que drenar.
Tratamento: 
O tratamento consiste no controle/tratamento da doença de base + controle/alívio dos sintomas. 
· Derrame pleural por insuficiência cardíaca: o tratamento consite no tratamento da insuficiência cardíaca com diuréticos, nãodrenamos, exceto se o paciente tem um derrame muito grande, realizamos uma toracocentese de alívio;
· Hidrotórax hepático: o tratamento será tratar a ascite, podemos fazer toracocentese de alívio, mas não como único tratamento, temos que resolver a causa, que é a ascite;
· Derrame complicado tem que fazer drenagem. 
Obs: patologias que elevam a amilase ca de pulmão, patologias esofágicas e patologias do pâncreas.