Infecções do Sistema Nervoso Central (Encefalite herpética, meningite, meningocóccemia0

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DEFINIÇÃO 
 
 Meningite: Inflamação das meninges. 
 Encefalite: Inflamação do parênquima 
encefálico. 
 Doença Meningocócica: Infecção de 
orofaringe, meningite, meningococcemia 
(sepse meningocócica) ou infecção em outros 
órgãos (excepcionalmente). Causada pelo 
neisseria meningitidis. 
 Meningoencefalite: Inflamação das meninges 
e do parênquima encefálico. 
Epidemiologia: Fora dos períodos epidêmicos, apenas 
1% da população urbana. Períodos de epidemia: 
podem chegar até 10% da população. Pode atingir até 
100% dos indivíduos confinados (creches, orfanatos, 
prisões, escolas...). 
Fatores de risco para meningite: Comunicantes 
íntimos, viagem para áreas de alta incidência 
(hiperendêmicos ou epidêmicos), imunodeficiência e 
extremos da idade. 
Período de incubação: 2-5 dias (mas pode ser 
extremamente curto, com menos de 1 dia). 
No Brasil, a doença é endêmica e de notificação 
compulsória. Tem letalidade de 19,4%. 
Fisiopatologia: Colonização orofaríngea, invasão da 
corrente sanguínea, infecção meníngea (capilares do 
plexo coroide – LCR sem complemento, fagócitos ou 
anticorpo do soro: quebra da barreira 
hematoencefálica) e inflamação (edema cerebral e 
vasculite). 
Agentes etiológicos: 
 Bactérias (em extremos de idades): 
Pneumococo, meingococo, H. influenzae tipo 
B e listeria monocytogenes. 
 Vírus: Melhor prognóstico e mais comum. 
Enterovírus e herpesvírus. 
 Fungos: Quadro insidioso (arrastado), comum 
em pacientes Imunossuprimidos. Criptococo, 
cândida e hisotplasma. O tratamento é 
baseado em Anfo B e Fluconazol. 
 Tuberculosa: Quadro insidioso, comum em 
pacientes Imunossuprimidos. Tratamento: 
 Meses 1 e 2: RIPE. 
 Meses 2-9: RI 
 Corticoide nas primeiras semanas. 
DOENÇA MENINGOCÓCICA 
Pode causar meningite em 55% dos casos e 
meningococemia em 15% dos casos. A 
meningococemia é mais grave e com pior prognóstico. 
A Síndrome de Waterhouse-Friderischsen caracteriza 
destruição hemorrágica das adrenais, que pode causar 
ou agravar o choque por insuficiência adrenal 
associada. Pode causar meningite + meningococcemia 
em 30% dos casos. 
Quadro Clínico: Apresenta três síndromes. 
 Síndrome Infecciosa: Febre, mal estar, 
cefaleia, anorexia e dores musculares. 
 Síndrome de Hipertensão Intracraniana: 
Cefaleia persistente e latejante, vômitos em 
jato, distúrbios visuais e RNC. 
 Síndrome Meníngea: Rigidez de nuca e sinais 
meníngeos. 
Tríade Clássica: Febre (sinal de Faget – febre sem 
taquicardia), cefaleia, rebaixamento do nível de 
consciência e rigidez de nuca. Pode haver náusea, 
vômitos, fotofobia, crises convulsivas (fala mais favor 
infecções do sistema nervoso central 
de encefalite), paresia de NNCC (nervos cranianos - 
sugere infecção pelo BK – Tuberculose Meníngea) e 
SIADH (Síndrome da Secreção do Antidiurético - 
hiponatremia). 
 
Encefalite: Alterações 
comportamentais/personalidade, RNC, déficit focal 
(motor ou sensitivo) e crises convulsivas. 
Meningococcemia (com ou sem meningite): Evolui 
em poucas horas para o choque (necrose hemorrágica 
das suprarrenais – Sd. De Waterhouse Friderichsen – 
característica da meningococcemia fulminante), 
toxemia, febre alta, leucocitose, exantema 
maculopapular petequial (quando coalescem podem 
formar sufusões hemorrágicas), vasculite por 
endotoxinas, lesões atingem mucosas (conjuntiva 
palpebral/ocular), cefaleia, hipotensão, CIVD, 
sangramento, etc. Caso o paciente supere a fase 
inicial, o quadro costuma regredir em 5-7 dias. 
Mortalidade de 10-15%, apesar do tratamento com 
antibióticos. 
 
Agentes Etiológicos Bacterianos: 
 Diplococo Gram -: Neisseria meningitidis 
(meningococo); 
 Diplococo Gram +: Streptococcus 
pneumoniae (Pneumococo); 
 Bacilo Gram -: Haemophilus influenzae tipo B; 
 Bacilo Gram+: Listeria monocytogenes; 
Agentes Bacterianos por Faixa Etária: 
 >50 anos/Gestantes/Imunossuprimidos: 
Meningococo/Pneumococo/Listeria; 
 Após NCR/TCE: S. aureus/S. epidermitis/ 
Pseudomonas/Enterobactérias/Listeria; 
 Período Neonatal: Gram – entérico (E. coli)/S. 
agalactiae (GBS)/Listeria; 
 4 semanas – 3 meses: Anteriores + 
Pneumococo/Haemophilus influenzae tipo B; 
 3 meses – 50 anos: 
Meningococo/Pneumococo; 
Agentes Virais: 
 Encefalite Herpética: Febre e alterações 
comportamentais. Na RMN haverá Hipersinal 
T2 em lobos temporais. O diagnóstico padrão-
ouro é o PCR para HSV no LCR. 
 
Diagnóstico: LCR. 
 Viral: PCR HSV 1 e 2. 
 Bactéria: Gram, látex. 
 Fungo/TB: ADA, pesquisa direta e PCR para 
TB. 
 
Neuroimagem antes da punção lombar SE: 
 HIC, convulsão, Papiledema. 
 Sinais focais sugerindo efeito de massa ou 
edema. 
 Escala de Coma de Glasgow < 10. 
 
Não puncionar SE: 
 Uso de anticoagulantes ou discrasias 
sanguíneas. 
 INR > 1,4. 
 Plaquetas <50.000. 
 Lesão cutânea no sítio. 
TRATAMENTO 
Meningite Bacteriana: Isolamento respiratório por até 
24h de tratamento. 
Idade Agente Esquema de escolha 
Até 3 
meses 
Streptococcus 
sp, Listeria, E. 
coli, H. 
influenzae 
Ampicilina + 
cefotaxima/ceftriaxone 
3 meses 
até 50 
anos 
Meningococos, 
pneumococos, 
H. influenzae 
Ceftriaxone (2g, de 
12/12h) 
>50 anos Pneumococos, 
Listeria, BGN 
Ampicilina + 
Ceftriaxone 
 
Utilizar corticoide por Pneumococo ou Haemophilus 
influenzae, por reduzir sequelas, como alterações 
auditivas. Iniciar 20 minutos antes ou junto com ATB. 
Manter por 2-4 dias de tratamento. 
Meningite Viral: Suporte. 
Meningite Fúngica: Anfotericina B/Fluconazol. 
Encefalite Herpética: Aciclovir IV por 10-14 dias. 
Meningite Tuberculosa: 
 Meses 1 e 2: Rifampicina + Isoniazida + 
Pirazinamida + Etambutol 
 Meses 2-9: Rifampicina + Isoniazida. 
 Associar corticoide nas primeiras semanas. 
QUIMIOPROFILAXIA 
Realizar quimioprofilaxia em: 
 7 dias antes do início dos sintomas até 24h de 
início do ATB adequado. 
 Profissionais de saúde expostos a secreção 
respiratória, sem uso de máscara cirúrgica. 
 Pessoas doentes, caso não estejam usando 
cefalosporina de 3ª geração como 
tratamento. 
Meningococo: Contactantes próximos: Mesmo 
domicílio, dormitório, creches e escolas, expostas a 
secreções (MS). >8h OU exposição direta a secreções 
orais (UpToDate). 
Hemófilo: ≥4h/dia por 5-7 dias. Contactantes 
próximos, que tenham contato com criança menor 
que 4 anos não vacinada ou parcialmente vacinada, 
ou com criança imunocomprometida 
independentemente da situação vacinal. 
Quimioprofilaxia de Contactantes: 
Doença Meningocócica – Rifampicina: 
 Adultos: 600mg VO 12/12h por 2 dias. 
 Crianças: 20mg/kg/dia VO 12/12h por 2 dias. 
 <1 mês: 10mg/kg/dia VO 12/12h por 2 dias. 
H. influenzae – Rifampicina: 
 Adultos: 600mg/dia VO 1x/dia por 4 dias. 
 Crianças: 20mg/kg VO 1x/dia por 4 dias. 
 <1 mês: 10mg/kg VO 1x/dia por 4 dias. 
Esquema alternativo (doença meningocócica ou H. 
influenzae) – Ceftriaxona: 
 Adultos: 250mg IM dose única. 
 Crianças <12 anos: 125mg IM dose única. 
Alternativa para adultos: Ciprofloxacino 500mg VO 
dose única. 
*Gestante pode fazer uso de Rifampicina. 
ABSCESSOS INTRACRANIANOS 
 
Lesões infecciosas intraparenquimatosa ou espaço 
subdural/epidural. 
 
 
Etiologia: 
 Infecções de estruturas contíguas (otites, 
sinusites); pós-TCE, pós-neurocirurgia, 
disseminação hematogênica e pós-meningite. 
 Comumente flora polimicrobiana 
(Streptococcus sp, Staphylococcus aureus, 
Gram negativos (Klebsiella pneumonia, 
Escherichia coli). 
Quadro Clínico: Cefaleia, déficits focais, febre e 
alteração do nível de consciência. 
Tratamento: 
 Vancomicina + Metronidazol + 
Cefalosporinas de 3ª geração (Meropenem 
ou Cefepime, caso suspeita de Pseudomonas). 
 Cerebrais > 2,5-3cm – Tratamento cirúrgico 
associado. 
 Empiemas – Sempre associar tratamento 
cirúrgico.