Diagnóstico em Endodontia | Patologia Pulpar e Perirradicular | Diagnóstico, sinais e sintomas, tratamento, testes pulpares

Prévia do material em texto

Patologia Pulpar e Perirradicular
Endodontia | Francielle Nunes
 
Resposta da Polpa à Agressão
Pulpite Reversível
Pulpite Irreversível
Necrose Pulpar
Periodontite Apical Aguda
Abscesso Perirradicular Agudo
Periodontite Apical Crônica
 
REFERÊNCIAS:
Diagnóstico, sinais e sintomas, tratamento, testes pulpares, Testes Perirradiculares,
inspeção, achados radiográficos. 
Polpa
Endodontia | Francielle Nunes
REFERÊNCIA: LOPES, H.P., SIQUEIRA Jr, J.F. Endodontia. Biologia e técnica. 4ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2015.
Funções:
a) Formativa: os odontoblastos do tecido pulpar são responsáveis pela dentinogênese;
b) Sensitiva: a inervação sensorial pulpar atua como um sistema de alarme eficaz,
indicando alterações na normalidade. Por exemplo, em um dente despolpado, a
sensação dolorosa não será percebida até que eventuais estímulos nocivos afetem os
tecidos ao redor da raiz;
c) Nutritiva: a vascularização pulpar fornece oxigênio e nutrientes, que são essenciais
para a formação de dentina e para a própria sobrevivência pulpar;
d) Defensiva: o tecido pulpar pode se defender contra infecções microbianas por meio
da produção de dentina esclerosada e/ou terciária e da ativação da resposta imune.
Dentes com polpas sadias, que apresentam vascularização abundante, são muito mais
resistentes à infecção bacteriana e não desenvolvem lesão perirradicular.
Consequentemente, a manutenção da vitalidade pulpar pode ser considerada a melhor
forma de prevenção da lesão perirradicular.
A polpa dental é um tecido conjuntivo frouxo, constituído de células, matriz extracelular,
vasos sanguíneos e nervos. O odontoblasto é a célula mais característica do complexo
dentinopulpar. Os odontoblastos são organizados em uma única camada de células (a
camada odontoblástica) no limite entre a dentina e a polpa.
Composição:
A polpa dental é um tecido conjuntivo frouxo
Zonas da Polpa:
Histologicamente, zonas distintas são perceptíveis na
polpa sadia. A camada odontoblástica é a zona mais
periférica da polpa e se encontra adjacente à pré-
dentina. Uma alta densidade celular, incluindo
fibroblastos, células-tronco indiferenciadas e células
imunes, é observada na região pulpar denominada zona
rica em células, que é separada da camada
odontoblástica pela zona pobre em células (ou zona de
Weil). A zona rica em células é mais proeminente na
polpa coronária que na polpa radicular. A zona pobre em
células, por sua vez, contém capilares sanguíneos, uma
rica rede de fibras nervosas (formando o plexo nervoso
de Rashkow) e processos fibroblásticos. A polpa
também possui uma região denominada polpa
propriamente dita, que é a zona central da polpa e
contém os maiores vasos sanguíneos e nervos, junto a
fibroblastos e outras células.
Zonas morfológicas da polpa. A camada de odontoblastos é a zona mais
periférica, revestindo internamente a pré-dentina. A zona livre de células
(ou zona de Weil) contém capilares sanguíneos e uma rica rede de fibras
nervosas (plexo nervoso de Rashkow). Uma alta densidade de células,
incluindo fibroblastos, células mesenquimais indiferenciadas e células da
defesa imune, forma a zona rica em células. A zona central da polpa, ou
polpa propriamente dita, contém vasos e nervos mais calibrosos, além de
fibroblastos e outras células.
Polpa
Endodontia | Francielle Nunes
REFERÊNCIA: LOPES, H.P., SIQUEIRA Jr, J.F. Endodontia. Biologia e técnica. 4ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2015.
Vascularização:
A vascularização pulpar é fornecida por vasos sanguíneos que entram na polpa via
forame apical ou foraminas e, em seguida, se estendem e ramificam no sentido
coronário. A vascularização é originada a partir dos ramos da artéria infraorbital, da
artéria alveolar posterossuperior ou da artéria alveolar inferior, que, por sua vez, tem
origem na artéria maxilar, um ramo da artéria carótida externa.
A função primária da microcirculação em qualquer tecido é fornecer oxigênio e
nutrientes para as células e drenar gás carbônico e resíduos do metabolismo celular
para fora do tecido. O percentual do volume de tecido pulpar ocupado por vasos
sanguíneos é de aproximadamente 14%.
Suprimento vascular e inervação sensorial da polpa e dos tecidos perirradiculares.
Pulpite Reversível
Patologia Pulpar e Perirradicular | Endodontia | Francielle Nunes
Sinais e Sintomas
É por definição uma leve alteração inflamatória da polpa, em fase inicial, em que a
reparação tecidual advém uma vez que seja removido o agente desencadeador do
processo. Se os irritantes persistem ou aumentam, a inflamação pulpar torna-se de
intensidade moderada à severa, o que caracteriza a pulpite irreversível, com ulterior
progresso para necrose pulpar.
Pelo exame visual, detecta-se restauração ou lesão de cárie extensa. Não há ainda
exposição pulpar. Entretanto, deve-se ter em mente, que em alguns casos, mesmo
antes de haver exposição da polpa, pode haver o desenvolvimento de uma pulpite
irreversível.
Inspeção
Testes Pulpares
 Calor: o calor pode ser aplicado por meio de bastão de guta-percha aquecido (76°C) ou
pela fricção de uma taça de borracha sobre a superfície vestibular do dente. Em casos
de normalidade pulpar, o paciente acusa dor tardia à aplicação inicial do estímulo
(segundos depois, à medida que a temperatura aumenta na polpa pela manutenção do
estímulo). Dentes acometidos por pulpite reversível podem responder da mesma forma. 
Frio: a aplicação de frio, por meio de bastões de gelo (0°C), neve carbônica ou gelo seco
(-78°C) ou spray refrigerante, como o tetrafluoretano ou o diclorodifluormetano (Endo-Ice,
a -30°C), evoca dor aguda, rápida, localizada, que passa logo ou poucos segundos após
a remoção da fonte estimuladora. Esta resposta é bastante similar à de uma polpa
normal. Com a manutenção da aplicação do estímulo, a dor diminui até desaparecer.
REFERÊNCIA: LOPES, H.P., SIQUEIRA Jr, J.F. Endodontia. Biologia e técnica. 4ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2015.
A pulpite reversível geralmente é assintomática. Porém, em determinadas situações, o
paciente pode acusar dor aguda, rápida, localizada e fugaz, em resposta a estímulos
que normalmente não evocam dor. Esta cede imediatamente ou poucos segundos
depois da remoção do estímulo. A dor ao frio é a queixa mais comum por parte do
paciente. A dor oriunda da estimulação de fibras A-δ é resultado da hidrodinâmica do
fluido dentinário, sendo aguda, súbita e fugaz, passando rapidamente após a remoção
do estímulo. É possível que mediadores químicos endógenos da inflamação, como
prostaglandinas e serotonina, também promovam a redução do limiar de fibras A-δ.
Testes Perirradiculares
Percussão e palpação: estes testes apresentam resultado negativo na pulpite reversível,
uma vez que não há comprometimento dos tecidos perirradiculares.
Patologia Pulpar e Perirradicular | Endodontia | Francielle Nunes
Achados Radiográficos
Tratamento
O tratamento da pulpite reversível consiste, basicamente, na remoção da cárie ou da
restauração defeituosa (e/ou extensa) e na aplicação de um curativo à base de óxido de
zincoeugenol, que é dotado de efeito analgésico e anti-inflamatório. O paciente é
remarcado para, pelo menos, 7 dias depois, quando o caso é reavaliado, considerando-
se a possibilidade de restaurar o dente definitivamente.
REFERÊNCIA: LOPES, H.P., SIQUEIRA Jr, J.F. Endodontia. Biologia e técnica. 4ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2015.
Radiograficamente, verifica-se a presença de lesões cariosas ou restaurações extensas,
próximo à câmara pulpar. Na grande maioria dos casos, apenas por radiografias é
arriscado afirmar se houve ou não exposição da polpa. Por exemplo, cáries ou
restaurações por vestibular ou lingual podem sobrepor-se à câmara pulpar na
radiografia, dando a falsa impressão de terem atingido a polpa.
Dinâmica dos processos patológicos pulpar e perirradicular tendo como início um processo de
cárie. A, Pulpite reversível. À medida que a cárie avança na dentina em direção à polpa, aumenta
a gravidade do processo inflamatório pulpar. B, Pulpite irreversível. Após exposição pulpar por
cárie,a agressão exercida diretamente por microrganismos é intensa e gera inflamação severa e
irreversível. C, Pulpite irreversível e necrose parcial. A infecção avança no canal em direção
apical. D, Necrose e infecção de praticamente to da a polpa radicular, como resultado do avanço
apical dos eventos compartimentalizados de agressão, inflamação, necrose e infecção. E,
Estabelecida a infecção na porção mais apical do sistema de canais radiculares. F, O processo
inflamatório se estende para os tecidos perirradiculares e uma lesão osteolítica se estabelece.
Pulpite Irreversível
Patologia Pulpar e Perirradicular | Endodontia | Francielle Nunes
Sinais e Sintomas
Quando a polpa é exposta, uma área de contato direto desta com os microrganismos da
cárie é estabelecida. Inicia-se então um verdadeiro “combate”, visando à eliminação do
agente agressor. Contudo, na grande maioria das vezes, por causa das características
anatômicas peculiares da polpa, esta invariavelmente sofre alterações irreversíveis,
caracterizadas por inflamação severa. Mesmo a remoção de irritantes não é suficiente
para reverter o quadro, havendo a necessidade de intervenção direta na polpa. 
Pelo exame clínico-visual, geralmente, se observa a presença de cáries ou restaurações
extensas. Uma vez removidas, na grande maioria das vezes, observa-se exposição
pulpar. Esta observação é de fundamental importância para se estabelecer o
diagnóstico de pulpite irreversível
Inspeção
Testes Pulpares
 Calor: o resultado do teste é positivo. Nos casos sintomáticos, a aplicação de calor
exacerba a dor. Isso ocorre porque o calor causa vasodilatação, potencializando a
pressão tecidual.
Frio: nos estágios iniciais da pulpite, pode haver resposta positiva. Entretanto, nos
estágios mais avançados da inflamação pulpar, geralmente, não há resposta positiva em
virtude da perda de atividade por hipóxia e degeneração das fibras A-δ.
REFERÊNCIA: LOPES, H.P., SIQUEIRA Jr, J.F. Endodontia. Biologia e técnica. 4ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2015.
A maioria dos pacientes que são acometidos por pulpite irreversível não se queixa de
dor. Por esta razão, a dor em pulpite irreversível pode ser considerada uma exceção, e
não regra. Poucos pacientes relatam episódio de dor prévia. Como discutido
anteriormente, a ausência de sintomas da pulpite irreversível, provavelmente, se dá em
virtude da exposição pulpar, que possibilita a drenagem do exsudato inflamatório e/ou a
liberação de substâncias analgésicas na região inflamada. 
Testes Perirradiculares
Percussão: geralmente negativo, pois a resposta inflamatória normalmente é localizada
e restrita à polpa.Palpação: a palpação da mucosa ao nível do ápice gera resposta
negativa.
Patologia Pulpar e Perirradicular | Endodontia | Francielle Nunes
Achados Radiográficos
Tratamento
O tratamento consiste na remoção do tecido pulpar, total (tratamento endodôntico
convencional) ou parcial (tratamento conservador pulpar).
REFERÊNCIA: LOPES, H.P., SIQUEIRA Jr, J.F. Endodontia. Biologia e técnica. 4ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2015.
Pela radiografia, podem ser detectadas lesões cariosas e/ou restaurações extensas,
geralmente sugerindo exposição pulpar. O espaço do ligamento periodontal (ELP)
apresentase normal ou, algumas vezes, ligeiramente espessado.
Lesão extensa de cárie associada à pulpite irreversível.
(Cortesia do Prof. Ricardo Carvalhaes Fraga.)
Pulpite irreversível hiperplásica. Aspecto clínico.
Necrose Pulpar
Patologia Pulpar e Perirradicular | Endodontia | Francielle Nunes
Sinais e Sintomas
A necrose é caracterizada pelo somatório de alterações morfológicas que acompanham
a morte celular em um tecido.
Pelo exame clínico-visual, geralmente, se observa a presença de cáries ou restaurações
Pelo exame clínico-visual detecta-se a presença de cáries e/ou restaurações extensas
que alcançaram a polpa. Em outras situações, quando a causa de necrose foi
traumática, a coroa dentária pode estar hígida. A necrose pulpar também pode
promover o escurecimento da
coroa.
Inspeção
Testes Pulpares
 Calor: a aplicação de calor, na grande maioria das vezes, não evoca dor. No entanto, há
situações raras em que o paciente pode acusar sensibilidade, em virtude da presença de
fibras do tipo C, que, por serem mais resistentes à hipóxia tecidual, podem permanecer
responsivas por determinado período de tempo após a necrose pulpar.
Frio: a resposta à aplicação de frio é sempre negativa. Este é um dos testes mais
confiáveis para determinar a necrose pulpar.
REFERÊNCIA: LOPES, H.P., SIQUEIRA Jr, J.F. Endodontia. Biologia e técnica. 4ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2015.
A necrose pulpar geralmente é assintomática, sendo que o paciente pode relatar
episódio prévio de dor. Entretanto, dependendo do status dos tecidos perirradiculares, a
dor pode estar presente, como nos casos de periodontite apical aguda ou abscesso
perirradicular agudo.
Testes Perirradiculares
Percussão e palpação: podem
evocar resposta positiva ou
negativa, dependendo do status
dos tecidos perirradiculares.
Patologia Pulpar e Perirradicular | Endodontia | Francielle Nunes
Achados Radiográficos
Tratamento
O tratamento da necrose pulpar consiste na remoção de todo o tecido necrosado, e
possivelmente infectado, medicação intracanal e obturação do sistema de canais
radiculares.
REFERÊNCIA: LOPES, H.P., SIQUEIRA Jr, J.F. Endodontia. Biologia e técnica. 4ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2015.
Pela radiografia de diagnóstico, observa-se a presença de cárie, coroa fraturada e/ou
restaurações extensas. Se a causa de necrose foi traumática, a coroa dentária pode
apresentar-se hígida ou com pequenas restaurações. O ELP pode apresentar-se
normal, espessado ou uma lesão perirradicular caracterizada por reabsorção óssea
pode estar presente
Periodontite Apical Aguda
Patologia Pulpar e Perirradicular | Endodontia | Francielle Nunes
Sinais e Sintomas
Se a agressão causada por bactérias que saem pelo forame apical for de alta intensidade, há o
desenvolvimento de uma resposta inflamatória aguda no ligamento periodontal, caracterizando
periodontite apical aguda.
Testes Pulpares
 Os resultados dos testes pulpares são negativos, uma vez que a periodontite apical aguda está
associada, em geral, à necrose pulpar.
REFERÊNCIA: LOPES, H.P., SIQUEIRA Jr, J.F. Endodontia. Biologia e técnica. 4ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2015.
O paciente geralmente se queixa de dor intensa, espontânea e localizada. Pode também relatar
extrema sensibilidade ao toque do dente e a sensação de este estar “crescido”. Isso está
relacionado com uma ligeira extrusão dentária, visando acomodar o edema inflamatório formado
no ligamento periodontal apical. 
Testes Perirradiculares
Percussão: a resposta a este teste é sempre positiva, podendo, por vezes, ser extremamente
dolorosa ao paciente. Percussão: a resposta a este teste é sempre positiva, podendo, por vezes, ser
extremamente dolorosa ao paciente.
Achados Radiográficos
Tratamento
Consiste na eliminação do agente
agressor através da
instrumentação, irrigação e
medicação do canal, seguidas pela
obturação em sessão posterior. 
Na grande maioria das vezes, a
radiografia revela espessamento do
ELP apical. Isso se deve à leve
extrusão do dente no alvéolo para
comportar o edema formado. Uma
vez que o processo é rápido, não
há tempo disponível para que
ocorra reabsorção óssea
perirradicular.
Periodontite apical aguda. Notar o espessamento do
espaço do ligamento periodontal.
Abscesso Perirradicular Agudo
Patologia Pulpar e Perirradicular | Endodontia | Francielle Nunes
Sinais e Sintomas
Em resposta à agressão, células inflamatórias, principalmente neutrófilos PMN e macrófagos, são
atraídas para o local, visando à eliminação de bactérias que estejam invadindo os tecidos
perirradiculares. Se a resposta inflamatória não consegue eliminar o agente agressor ou reduzir a
intensidade da injúria, há exacerbação, caracterizada por inflamação purulenta. 
Testes Pulpares
 O normal seria todos os testes pulpares apresentarem resultados negativos,uma vez que a polpa
encontra-se necrosada.
REFERÊNCIA: LOPES, H.P., SIQUEIRA Jr, J.F. Endodontia. Biologia e técnica. 4ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2015.
O paciente queixa-se de dor espontânea, pulsátil, lancinante e localizada. Pode ou não apresentar
evidências de envolvimento sistêmico, como linfadenite regional, febre e mal-estar. A dor é
pronunciada quando o abscesso ainda está intraósseo ou já se localiza subperiosteal, neste caso
por causa da rica inervação do periósteo. Verifica-se tumefação intra e/ou extraoral, flutuante ou
não, o que dependerá do estágio de evolução do abscesso.
Testes Perirradiculares
Percussão: este teste apresenta resultado positivo, devendo, assim como nos casos de periodontite
apical aguda, ser realizado com extrema cautela, pois a sensibilidade pode ser exagerada.
Palpação: o resultado geralmente é positivo 
Achados Radiográficos
Tratamento
O tratamento imediato deve ser direcionado
para a drenagem da coleção purulenta
eeliminação do agente agressor. O canal deve
ser limpo e desinfetado, preferencialmente na
consulta de emergência.
Quando o abscesso se desenvolve pela
agudização de um granuloma ou cisto
preexistente, observa-se a presença de
destruição óssea perirradicular (área
radiolúcida). Quando o processo supurativo
desenvolve-se como extensão direta da
necrose e da infecção pulpar, verifica-se
apenas a presença de um espessamento do
ELP apical, como resultado do edema que
causa uma ligeira extrusão do dente no alvéolo.
Tumefação associada a abscesso perirradicular agudo. A, Intraoral, neste
caso específico, localizada no palato e associada a abscesso no incisivo
lateral. B, Extraoral. (Cortesia do Dr. Henrique Martins.)
Abscesso Perirradicular Crônico
Patologia Pulpar e Perirradicular | Endodontia | Francielle Nunes
Sinais e Sintomas
Esta patologia resulta do egresso gradual de irritantes do canal radicular para os tecidos
perirradiculares, com consequente forrmação de exsudato purulento no interior de um
granuloma. Esta lesão também pode se originar da cronificação do abscesso perirradicular
agudo
Verifica-se a presença de cárie e/ou
restauração extensa. Uma fístula, ativa
ou não, geralmente localizada ao nível
da mucosa alveolar, é observada. 
Inspeção
Testes Pulpares
 Resultam em respostas negativas, uma
vez que a polpa encontra-se em estado
de necrose.
REFERÊNCIA: LOPES, H.P., SIQUEIRA Jr, J.F. Endodontia. Biologia e técnica. 4ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2015.
Geralmente assintomático, o abscesso crônico encontra-se associado a uma drenagem
intermitente ou contínua por meio de fístula, que pode ser intraoral ou extraorallocalizada ao
nível da mucosa alveolar, é observada. Seu trajeto pode ser rastreado pela introdução de um
cone de guta-percha em sua luz, seguido por constatação radiográfica 
Testes Perirradiculares
Percussão e palpação: geralmente
negativos, não devendo ser descartada
a hipótese de haver uma ligeira
sensibilidade em resposta a estes
testes.
Achados Radiográficos
Tratamento
Consiste, assim como nas outras
entidades patológicas perirradiculares,
basicamente, na eliminação da fonte de
irritantes situada no interior do sistema
de canais radiculares. Se o canal
radicular for tratado convenientemente,
a lesão e a fístula regridem. 
Observa-se, assim como para o
granuloma e o cisto, uma área de
destruição óssea perirradicular,
indistinguível destas outras duas
entidades patológicas 
Rastreamento. Radiografia após
inserção de um cone de guta-percha
em uma fístula, visando seguir o trajeto
fistuloso e detectar o dente envolvido.
Abscesso perirradicular crônico. A, Fístula intraoral. B, Fístula
extraoral. Um cone de guta-percha foi introduzido na fístula para
seguir seu trajeto e indicar o dente responsável.
Imagem radiográfica de um dente com
abscesso perirradicular crônico. Notar a
presença de reabsorção radicular.