TUTORIAL 09

Prévia do material em texto

@bene.med 
 
TUTORIAL 09 – MÓDULO XX 
NEFROLITÍASE 
Concentração de cristais que se formam no trato urinário e 
causam sintomas apenas quando tamanho atinge o suficiente 
pra serem vistos na imagem. 
EPIDEMIOLOGIA: importante morbidade, nos países 
desenvolvidos é mais nos adultos, vias urinarias superiores e na 
forma de cálculos de cálcio, já nos países em desenvolvimento, 
acomete mais crianças e cálculos vesicais e acido úrico. Essa 
mudança se da por mudanças dietéticas. Mais homens, raro em 
afro e asiáticos. 
FISIOPATOLOGIA 
Formação começa com supersaturação urinaria de componentes 
insolúveis devido ao baixo volume urinário, excreção excessiva 
ou insuficiente de compostos ou fatores que diminuem a 
solubilidade. Maioria formada de oxalato de cálcio, associado 
geralmente à hipercalciúria. 
➢ Dieta muito rica em sódio, uso de diuréticos de alça, 
acidose tubular renal distal, sarcoidose síndrome de 
Cushing, excesso de aldosterona ou distúrbios 
associados a hipercalcemia e/ou hiperoxalúria. 
Na mulher, cálcio urinário tem que ser < 200 divido pelo peso, 
tem que dar < 4mg/kg/dia. No homem, tem que ser < 300, pra 
dar < 4mg/kg/dia. Caso > 4 é hipercalciúria, e trata com HCTZ 
(troca cálcio pelo cloro) 
➢ Hiperoxalúria é presente nas síndromes de má 
absorção intestinal. Investiga tipo primário 
Cálculos de oxalato de cálcio podem se formar também pela 
falta de citrato urinário (inibidor da formação de cálculos), que 
pode ser excretado insuficientemente na acidose metabólica. 
Podem se formar também por hiperuricosúria. 
➢ Citrato urinário tem que ficar > 320, se baixo da citrato 
(litocit) 
Menos frequentemente tem os cálculos de fosfato de cálcio, que 
se precipitam quando ph urinário fica bem alto, associado a 
acidose tubular renal distal. 
Os cálculos de estruvita (coraliformes) se desenvolvem no 
sistema coletor (se moldam nos cálices) quando tem infecção 
por microrganismos produtores de urease. Os fatores de risco 
são ITU previa, nefrolitiase previa, cateteres urinários e bexiga 
neurogênica. 
Os cálculos de acido úrico se formam quando ph urinário está 
ácido, pacientes tem síndrome metabólica e resistência à 
insulina, apresentam-se com gota. 
➢ Hiperuricosúria: na mulher tem que ficar < 750, no 
homem < 850. Trata com alopurinol corrigido pra TFG. 
Os do tipo cistina são referentes a um defeito hereditário raro 
no transporte renal e intestinal de aminoácidos. Mais 
frequentemente quando ph acido. 
QUADRO CLÍNICO 
O mais característico é a cólica renal, súbita, e fica insuportável 
em pouco tempo (crise de 20-60min), podendo causar náuseas 
e vômitos. Dor segue trajeto da litíase até a bexiga, começa no 
flanco e irradia pra virilha. Quando calculo atinge junção 
ureterovesical tem polaciuria e disuria, e a dor desaparece 
quando ele chega na bexiga. 
Pode se apresentar com hematúria micro ou macro em 90% dos 
casos, complicar pra infecção (febre alta, calafrios, leucocitose a 
E), obstrução gerando hidronefrose, nefrocalcinose. 
Os coraliformes são assintomáticos associados a mal prognostico 
do rim acometido, indicado intervenção. 
DIAGNÓSTICO 
EXAMES LABORATORIAIS: 
➢ EQU: ve os critais de cistina, cristais de oxalato de 
cálcio 
➢ Creatinina 
➢ Acido úrico 
➢ Sódio 
➢ Potássio 
➢ Urocultura com microscopia 
➢ Fitas reagentes pra hemácias, leucócitos, nitrito e pH 
➢ Hemograma 
➢ PCR 
➢ Urina de 24h: calciúria e oxalúria, ácido úrico (calculo 
é radiotransparente, nao ve na imagem), citrato (pode 
estar baixo e causar), magnésio (pode estar baixo e 
causar). 
RAIO-X: visualização de cálculos radiopacos (estruvita), 
radiodensos (fosfato de cálcio e oxalato de cálcio) e não ve os 
radiotransparentes (acido úrico), mas ve na TC. 
TRATAMENTO 
Na fase aguda fazer analgesia da cólica renal (AINEs, BB, anfa-1-
adrenergicos pra relaxar musc liso). 
➢ Tansulosina 
Cálculos < 5 mm passam espontaneamente. Quando se 
encontram na uretra proximal, fica menos propenso de passar. 
Litotripsia com ondas de choque extracorpórea (LOCE): é a 
terapia clinica indicada quando tem calculo de acido úrico ou 
estruvita na junção ureteropelvica. CI nos casos de gravidez, 
aneurisma aórtico ou de artéria renal, hipertensão grave, uso de 
MP e cálculos coraliformes. Usa cateter duplo J. 
Cistoureteroscopia – ureteroscopia rígida: cálculos do ureter 
distal. Quando semi-rigida pra ureter médio e flexível pros no 
ureter proximal e pelve renal. 
Nefrolitotomia percutânea: quando > 2cm, coraliformes, polo 
renal inferior e refratários à LOCE. Nefrolitotomia aberta: nos 
refratários a métodos invasivos. 
Nos tipos complicados, com pielonefrite ou com obstrução total, 
faz retirada dos cálculos primeiro, evitando perda de 
parênquima. 
 
@bene.med 
 
Terapia medicamentosa visa prevenção da recorrência dos 
cálculos e depende do distúrbio associado: 
➢ Tiazídicos usa na hipercalciuria 
➢ Alopurinol na hiperuricosúria 
➢ Citrato de potássio na hipocitraturia, hiperuricosuria, 
acidose tubular renal e hipercalciuria. 
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA 
Uma das patologias mais comuns nos homens após 50 anos de 
idade, associada a sintomas do trato urinário inferior, costuma 
inferir nas atividades diárias e padrão do sono, podendo levar a 
retenção urinaria, hidronefrose e IR. É tumor benigno mais 
comum dos homens, causa infrequente de morte. 
EPIDEMIOLOGIA: começa aos 30 anos de idade, e quando chega 
aos 80 anos, 85% dos homens apresentam HPB. Principal fator 
de risco é o envelhecimento e os testículos funcionantes, além 
de aparecimento dos sintomas antes dos 65 anos em parente do 
1º grau. 
ETIOLOGIA: causa multifatorial e de controle endócrino. 
Investigações mostraram correlação positiva entre níveis de 
testosterona livre, que sob sua forma biologicamente ativa 
(DHT), estimula células estromais a secretarem fatores de 
crescimento. Com envelhecimento, tem níveis de estrogênio 
livres, que induz expressão de receptores androgênicos, 
corroborando pro crescimento glandular. 
PATOLOGIA: é um processo hiperplásico verdadeiro, tendo 
aumento no numero de células na zona de transição prostática, 
crescimento nodular composto de estroma e epitélio. Tem 
compressão de zonas externas da próstata, resultando em 
formação de capsula cirúrgica. 
QUADRO CLÍNICO 
 Pode ser intermitente ou progressivo, alguns apresentam 
sintomas do trato urinário inferior mesmo sem crescimento 
expressivo, e alguns com crescimento excessivo permanecem 
oligossintomáticas. 
➢ Sintomas de armazenamento: polaciuria, nocturia, 
urgência e incontinência, enurese noturna 
➢ Sintomas de esvaziamento: jato fraco, bífido ou 
intermitente, hesitação, esforço miccional e 
gotejamento terminal 
➢ Sintomas pós-miccionais: tenesmo vesical e 
gotejamento pós-miccional. 
I-PSS: escore internacional de sintomas prostáticos tem 7 
perguntas autoaplicadas pelo paciente que avalia grau dos 
sintomas, se prejudicam a qualidade de vida. Auxiliada por um 
diário miccional, que paciente registra sintomas, horários e 
volume durante 3 dias e 3 noites. 
 
DIAGNÓSTICO 
Historia clinica, toque retal, exame simples de urina (exclusão de 
infecção ou hematúria) e função renal + PSA. 
TOQUE RETAL: crescimento elástico, firme, regular. Caso 
endurecido, pedir PSA, USG transretal e biopsia. 
PSA – ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO: glicoproteína que 
pode se elevar em qualquer patológica prostática inflamatória 
ou neoplásica. Nos > 60 anos, o valor normal é 4,0ng/ml, quando 
> 1,6ng/ml já tem mais risco de progressão pra HPB, preditor da 
intensidade dos sintomas. 
TRATAMENTO 
Assintomáticos não 
necessitam de 
tratamento. 
Observação e 
acompanhamento é 
indicado nos sintomas 
leves (IPSS 0-7), indicado 
nos que não querem iniciar medicação ou intervenção também. 
Tratamento farmacológico indicado nos pacientes com 
sintomatologia moderada (IPSS8-19), e também nos pacientes 
com sintomatologia grave e observados de 6 meses a 1 ano. 
➢ Alfa-bloqueadores (fenoxibenzamina, prozosina, 
terazosina, tansulosina) diminui tônus prostático 
➢ Inibidores da 5-alfa-redutase (finasterida) impede a 
formação local de DHT no tecido prostático, uso 
diminui 30% do volume, aliviando sintomas. 
Uso deles também diminui o PSA. 
 
Tratamento cirúrgico é indicado pra retenção urinaria refrataria 
ao medicamento ou ainda recorrente, hematúria recorrente, IR 
e calculo vesical. 
➢ Ressecção transuretral da próstata: padrão-ouro 
➢ Prostectomia aberta 
➢ Ablação prostática por agulha 
➢ Termoterapia 
CÂNCER DE PRÓSTATA 
Tipo mais comum de CA nos homens depois dos tumores de pele 
não melanoma, 2ª causa de morte oncológica em homens. Da 
pra detectar pelo PSA quando assintomático. 
FATORES DE RISCO: 
➢ Idade > 65 anos 
➢ Etnia negra 
@bene.med 
 
➢ HF por numero de familiares acometidos, porem 85% 
são esporádicos. Cuidar com parente 1º grau < 55 anos 
acometido 
➢ Mutação BRCA1 e BRCA2 
➢ Mutação HCP-1 
➢ IGF-1 é essencial pro crescimento somático 
➢ Dieta gordurosa 
➢ Obesidade 
FISIOPATOLOGIA: CA de próstata geralmente cresce na zona 
periférica, facilitando o diagnostico por toque retal, porem não 
favorece sintomatologia precoce. 
TIPOS HISTOLÓGICOS: 
➢ Adenocarcinoma em 95%, sendo MULTIFOCAL, 
desenvolvendo-se em diferentes áreas prostáticas. 
➢ Outros: sarcoma, linfoma, carcinoma urotelial 
RASTREAMENTO: indicado nos pacientes entre 50 a 75 anos de 
idade e quando tem alguns fatores de risco em pacientes a partir 
dos 45 anos. Nos pacientes assintomáticos pede PSA e realiza 
toque retal. É indicado discutir riscos e benefícios com os 
pacientes. 
➢ Geralmente assintomático 
➢ PSA > 4ng/ml 
➢ Toque retal com nódulo palpável 
➢ Sintomáticos: hematúria ou hemospermia, sintomas 
do trato urinário inferior (prostatismo), disfunção 
erétil, dor pélvica, perineal ou dor óssea (sitio de 
metástase mais comum). 
DIAGNÓSTICO: feito pela biopsia de próstata por USG transretal 
de amostras da periferia da próstata. 
➢ Tipo histológico 
➢ Grau histológico: 
padronização 
anatomopatológica de 
Gleason´s Pattern. 
Equivalência é o ISUP de 1 a 5, 
enquanto Gleason de 6-10. 
ESTADIAMENTO: dependo do risco, quando intermedirio/alto 
adiciona cintilografia óssea (PSA > 20, gleason > ou igual a 8, T3-
T4, sintomas de metástase óssea) e RNM multiparametrica de 
próstata (PI-RADS, quando 4 ou 5 é câncer). 
 
TRATAMENTO: existem dois critérios pro manejo, primeiro ve o 
risco e conversa com o paciente sobre as opções de tratamento. 
O segundo critérios é o estadiamento. 
 
Vigilância ativa é uma conduta terapêutica de segmentos no 
paciente de baixo risco, fica acompanhando PSA e biopsias 
intercaladas, oferecendo nos pacientes mais velhos. 
➢ Baixo risco 
➢ PSA < 10 
➢ Expectativa de vida < 10 anos. 
Quando localizado faz prostectomia e RT, mas quando 
metastático faz hormonioterapia e tratamento sistêmico. 
As complicações do tratamento da doença localizada incluem 
disfunção erétil, incontinência urinaria, estenose de uretra, 
hematúria, retite e cistite actinicas na RT, recidiva.