Aula 2 - Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica

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Doenças Obstrutivas e Restritivas
Doenças obstrutivas
· Ocasionada pelo aumento da ↑ Resistência das Vias Aéreas (↓ raio) causado por uma obstrução parcial ou completa que pode atingir qualquer nível da (os): 
· Traqueia.
· Brônquios.
· Bronquíolos Terminais.
· Bronquíolos Respiratórios. 
· Os dois principais exemplos são: 
· Bronquite Crônica.
· Enfisema Pulmonar. 
· Além disso, ressalta-se o papel do Tabagismo na gênese dessas mazelas. 
· Indivíduos com Doenças Obstrutivas têm uma Resistência maior nas Vias Aéreas particularmente quando há um aumento do ↑ Fluxo Respiratório. 
· Isso ocorre porque quanto mais rápido o fluxo, maior o ↑ atrito das moléculas de ar com as Vias Aéreas, isso causa o ↑ da Resistência da via aérea. 
· Entram nessa classificação:
· Doenças Pulmonares Obstrutivas Crônicas (DPOC’s): enfisema e bronquite crônica.
· Asma: ela pode ser considerada como uma doença não crônica devido ao seu caráter, muitas vezes, reversível. Além disso, ela não causa alterações estruturais, ela é uma hipersensibilidade.
Doenças restritivas
· Caracteriza-se pela:
· Redução da expansibilidade do Parênquima Pulmonar (↓ complacência).
· Diminuição do Capacidade Pulmonar Total (↓CPT): redução da Capacidade Vital.
· Diminuição do Volume Corrente (↓Vc).
· Maior Frequência Respiratória (↑ FR). 
· Ocorrem por dois principais mecanismos: 
· Distúrbios na Parede Torácica: Poliomielite, Cifoescoliose, obesidade severa, doenças pleurais e desordens neuromusculares (como a síndrome de Guillain-Barré, que afetam os músculos respiratórios).
· Doenças Intersticiais e Infiltrativas Crônicas: Pneumoconioses e Fibrose Intersticial. 
Achados espirométricos
· As doenças obstrutivas apresentam alterações de fluxo, pois os pacientes possuem dificuldades na expiração (↓ VEF1, esses pacientes apresentam respiração prolongada).
· Já as doenças restritivas apresentam redução dos volumes e capacidades estáticos, sem necessariamente redução de fluxo. São pacientes que têm dificuldade na realização da inspiração.
Observação.:
· Diagnóstico Funcional: é o achado na espirometria, podendo ser um distúrbio obstrutivo, restritivo ou misto.
· Diagnóstico clínico: é a patologia (DPOC, asma etc.).
· Doença pulmonares obstrutivas aguda:Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
· Aspiração de corpo estranho.
· Bronquite. 
· Porém as tratadas em aula serão doenças pulmonares obstrutivas crônicas.
Fatores que interferem na ventilação 
· Ventilação: entrada de ar no alvéolos, troca de ar entre o pulmão e o ar ambiente.
· Fatores que interferem:
· Resistência das vias aéreas - fluxo: precisa da permeabilidade das vias de transmissão, a resistência aumenta faz com que fluxo de ar do alvéolo diminui e diminui a ventilação.
· Complacência das caixa torácica e dos pulmões: capacidade de expandir e contrair, se não expande e contrai interfere na ventilação;
· Quando se tem aumento da resistência ao fluxo é uma doença do tipo obstrutiva, quando se fecha a via aérea o fluxo diminui, as doenças pulmonares obstrutivas são aquelas que comprometem o fluxo de ar, se dividindo em crônicas e agudas.
· Aguda: geralmente são ocasionadas por mecanismo de obstrução do fluxo por bronquiolite, aspiração de corpo.
· Crônicas: Asma, bronquite crônica, enfisema pulmonar, DPCO (principais exemplos - tendo mais causas).
· O principal fator etiológico de doenças pulmonares obstrutiva crônica é o tabagismo.
· A tendência do tabagismo é a pessoa possuir concomitantemente alterações enfisematosas e da bronquite crônica. 
· Existe paciente que tem exclusivamente enfisema pulmonar ou exclusivamente bronquite crônica.
· Mas geralmente são associadas pelo fator etiológico ser o mesmo (tabagismo).
Ex.: Pode-se ter uma limitação de fluxo por acúmulo de secreção. Como na obstrução ao fluxo que ocorre em uma pneumonia que tenha secreção pulmonar.
Ex.: Pode ser por Edema em asma ou bronquite crônica, porque se tem espessamento da membrana e portanto limitação de fluxo.
Enfisema
· É destruição da estrutura alveolar.
· É uma doença obstrutiva, porque a base da doença é a destruição da arquitetura alveolar por aumento de substância que destrói a estrutura parenquimatosa.
· Inclui em DPCO porque as pequenas vias respiratórias não contém cartilagem (acaba antes) e quem mantém essas vias de transmissão aberta são as trações exercidas pela estrutura pulmonar (que faz a luz do bronquíolo aumentar). 
· Quando se tem enfisema porque tem a destruição da estrutura pulmonar faz com que deixe de exercer tração sobre as pequenas vias respiratórias (como ficasse murcha) e isso diminui fluxo.
· Além disso o ar entra porque a inspiração e a expiração dentro do processo fisiológico se comportam de forma diferente, a inspiração é um processo ativo e a expiração é um processo passivo, sendo mais fácil entrar ar do que sair.
· A expiração é mais prolongada que a inspiração, no momento que se inspira o ar entra, quando se faz uma inspiração a tendência do ar é acumular, com o tempo vai entrando ar e cada vez mais ar, e não vai saindo e expandindo e fazendo Alçaponamento.
· Quando tem alçaponamento comprime uma estrutura que não tem mais sustentação e fecha as vias respiratórias.
· Por isso que o enfisema pulmonar entra nas doenças pulmonares obstrutivas crônicas. 
· Diferente da fibrose pulmonar que se caracteriza por presença de fibrose no espaço intersticial, fazendo que tenha tração das grandes vias respiratórias, porém perde o movimento do pulmão, sendo considerada uma doença pulmonar restritiva. 
· Então, o enfisema pulmonar faz perda da tração radial por perda da estrutura radial.
Definição de DPOC
· É:
· Comum.
· De alta prevalência.
· Tratável.
· Caracterizada por:
· Sintomas respiratórias persistentes.
· Limitação de fluxo aéreo devido a obstrução da via respiratória ou anormalidade alveolar.
· Usualmente causada por exposição de partículas nocivas ou gases, influenciando no comprometimento da função pulmonar. 
· Ou seja, a doença obstrutiva crônica é limitação ao fluxo de ar, seja da estrutura brônquica ou parenquimatosa pulmonar ocasionada por exposição a gases nocivos.
· O processo inflamatório crônico pode produzir alterações:
· Dos Brônquios: Bronquite Crônica.
· Dos Bronquíolos: Bronquiolite Obstrutiva.
· Parênquima Pulmonar: Enfisema Pulmonar.
· A predominância destas alterações é variável em cada indivíduo, tendo relação com os vários sintomas apresentados.
Etiologia e Fatores de Risco
· O que causa a doença pulmonar obstrutiva crônica é principalmente o tabagismo/cigarro. Também pode ser causada por:
· Fibrose Cística.
· Bronquiectasia.
· Mas não é exclusivamente o cigarro, nem todas pessoas que fumam têm DPOC, por causa de fatores individuais e genéticos ainda não conhecidas.
· É uma doença inflamatória então depende de fatores do indivíduo.
· Doença com resposta inflamatória depende da resposta do organismo (de fatores genéticos e imunológicos) ao fator etiológico (o agente etiológico provoca uma resposta única na individuo), por isso nem todos que fumam têm DPOC e a mesma resposta fisiopatológica. 
· Dessa forma está relacionado a fatores genéticos.
Padrão genético de cada indivíduo condiciona o desenvolvimento ou não da doença.
· Portadores de deficiência de α1-antitripsina e inibidor da proteína proteinase α1, desenvolvem enfisema pulmonar.
· Pacientes jovens que não são tabagistas, deve ser investigado a α1-antitripsina. 
· Outros fatores que podem desenvolver essas patologias de DPOC são exposição a partículas como:
· Fumaça do cigarro.
· Poeiras ocupacionais, orgânicas e inorgânicas.
· Poluição do ar intradomiciliar proveniente da combustão de biomassa (lenha).
· Poluição do ar exterior.
· Alguns outros fatores relacionados à questão genética:
· Crescimento e desenvolvimento pulmonar.
· Estresse oxidativo.
· Sexo e idade.
· Infecções Respiratórias.
· Status Socioeconômico.
· Nutrição.
· Comorbidades.
Patogênese
· O cigarro:
1. Vai ativar macrófagos:
· Os macrófagos liberam substancia quimiotáxicas (resposta inflamatória), no momento quese tem liberação de leucotrienos, ativa e aumenta a concentração de neutrófilos.
2. É uma substância antioxidante:
· Inibe a ação antioxidante e aumenta a quantidade ↑ radicais livres.
· Quando se aumenta radicais livres e bloqueia a ação de antioxidante se faz lesão celular. 
· A grande quantidade de neutrófilos, libera uma quantidade muito grande de elastase neutrofílica.
· Elastase neutrofílica: é substância proteolítica. Ele a libera para destruir a célula feita de material lipo proteica e depois limpar a célula contaminada. 
· Para combater o excesso o da limpeza dessa enzima proteolítica, tem-se a substância antiprotease que é a α1-antitripsina. 
· α1-antitripsina: é uma substância que bloqueia as enzimas degradadoras de proteína.
· Então, quando o cigarro inibe as antiproteases (α1-antitripsina) e aumenta a quantidade de neutrófilos por estímulo, ocorre um processo de destruição indiscriminado, é dessa maneira que o cigarro faz lesões enfisematosa, porque além de estimular a quantidade de neutrófilos por lesão tecidual (liberação de macrófago), também inibe a ação das enzimas, e começa a ter um desequilíbrio, com um aumento muito grande de enzimas que fazem destruição sem o bloqueio desta enzima.
· Além disso, o cigarro faz lesão de célula endotelial.
· A resposta seria diminuir a quantidade de substância que entra no epitélio e fazer muco para limpar.
· Porém os pacientes que fumam tem lesão dos cílios, então o organismo produz muco para a limpeza só que não consegue levar para vias superiores porque está comprometido o movimento ciliar, e acumula muco.
· Tem a resposta inflamatória que edemasia a parede, porque fez edema. 
· Então esse paciente vai:
1. Ter edema.
2. Produzir muco sem conseguir colocar fora.
3. Encher de neutrófilos.
4. Bloquear ação da α1-antitripsina.
5. Ter destruição parenquimatosa.
Isso tudo gera uma limitação de fluxo muito grande.
Ex. Paciente com deficiência de α1-antitripsina: esse paciente vai ter resposta imunológica para qualquer substância que entre na sua vida respiratória (mesmo que não fume cigarro) com liberação de macrófagos, neutrófilos, e seguindo o mesmo padrão de quem fuma cigarro. Portanto fazer destruição porque não tem o equilíbrio, porque mesmo sem o cigarro para inibir a α1-antitripsina, esse paciente tem deficiência própria.
· Portanto, a doença pulmonar obstrutiva crônica é uma doença inflamatória das vias aéreas. 
· Caracteriza-se por aumento de células inflamatórias, macrófagos, neutrófilos e linfócitos, liberação de citocinas inflamatórias, devido a uma resposta inflamatória anormal, a combinação dessas alteração junto ao cigarro leva a alterações como o enfisema pulmonar.
Observação: 
Pode ser reversível ou não a alteração da espessura: dependendo da fase em que paciente se encontra, atualmente é considerada uma doença tratável.
Tem-se na DPOC: destruição parenquimatosa, perda da vias alveolares, diminuição da contração elástica, se tem secreção excessiva, parede espessada e anormalidade parenquimatosa.
Enfisema
Características
· É caracterizado por: 
· Destruição da estrutura arquitetônica alveolar.
· Dilatação dos espaços aéreos.
· Os bronquíolos terminais ficam pequenos por diminuição da contração e perda da tração radial das vias aéreas.
· Representa a destruição dos Septos Interalveolares. 
· Resultando em:
· Aumento do volume dos Alvéolos.
· Diminuição da área de superfície para as Trocas Gasosas. 
· Por conta disso, o colabamento das Vias Aéreas é frequente, caracterizando um aumento da Resistência. 
· Além disso, a destruição das fibras colágenas e elásticas dos septos interalveolares, provocam:
· ↓ da Elastância.
· ↑ Complacência Pulmonar.
· O Tórax do paciente, portanto, é expandido devido à Hiperinsuflação Pulmonar (pulmão fica cheio de ar). 
Alterações Fisiopatológicas
Infecção Crônica
· Causada pela Exposição Crônica a substâncias tóxicas como:
· Fumaça do tabaco.
· Poluente inalados. 
· Isso induz à uma inflamação que perturba os mecanismos normais de proteção das vias aéreas:
1. A nicotina ocasiona paralisia dos cílios do Epitélio Respiratório: como resultado o Muco não pode ser mobilizado com facilidade para fora das vias aéreas.
2. Estímulo para a secreção excessiva de muco: o que piora ainda mais essa condição. 
3. Há diminuição dos Macrófagos Alveolares: e eles passam a ser menos eficazes no combate as infecções. 
· As Células Inflamatórias liberam LTB4, IL-1, IL-6, IL-8 e TNF-α, que:
· Danificam a Estrutura Pulmonar.
· Mantem a Inflamação Neutrofílica. 
· O Tabaco libera ERO’s (Radicais Livres), que:
· Estimulam a produção das substâncias que recrutam Neutrófilos:
· Os neutrófilos são as principais fontes de Proteases Celulares.
· Na inflamação eles são estimulados a liberarem os Grânulos de Proteases que tem Atividade Proteolítica.
· Inativam a α1-Antitripsina: que é um importante inibidor das proteases (particularmente da Elastase). 
· Os produtos da degradação da elastina perpetuam a inflamação. O ciclo inflamatório e proteolítico continua a menos que antielastases (α1-antitripsina).
· Essa inflamação causa a perda do Tecido Elástico, o que causa o colapso dos Bronquíolos Respiratórios durante a Expiração e provoca uma Obstrução Funcional do Fluxo Aéreo. 
Obstrução Crônica
· A infecção, o Muco excessivo e o Edema Inflamatório, causam o bloqueio das pequenas vias aéreas. 
· A obstrução das Vias Aéreas torna especialmente difícil a expiração, ocasionando o aprisionamento do ar no interior dos alvéolos e sua Hiperdistensão. 
· Assim, a Hiperdistensão junto com a infecção causa a destruição de cerca de 50 a 80% das Paredes Alveolares. 
Componente Genético
· A deficiência genética da Enzima α1-Antitripsina (Antielastase presente no Parênquima Pulmonar (faz com que Enzimas Proteolíticas liberadas por qualquer motivo não sejam inativadas e atuem sobre os tecidos, causando destruição parenquimatosa. 
Consequências do Enfisema Pulmonar
1. Aumento da Resistência das Vias Aéreas: causada pela obstrução.
2. Diminuição da Capacidade de Difusão Pulmonar: causada pela perda das paredes alveolares, o que reduz a capacidade dos pulmões de oxigenar o sangue e remover o CO2 circulante.
3. Relação V/q muito anormais: em algumas partes do pulmão fica muito baixa resultando em Aeração Insuficiente do sangue. Em outras regiões fica muito alta (↑Espaço Morto Fisiológico), resultando em ventilação perdida.
4. Hipertensão Pulmonar: a perda das Paredes Alveolares diminui o número de Capilares Pulmonares pelos quais o sangue pode passar, como resultado aumenta a Resistência Vascular Pulmonar, causando Hipertensão Pulmonar. Esta hipertensão sobrecarrega o Lado Direito do Coração e pode causar IC Direita. 
Tipos de enfisema
· O enfisema é classificado de acordo de acordo com a distribuição anatômica em 4 tipos:
1. Enfisema Centroacinar/Centrolobular:
· Constitui a maioria dos casos de Enfisema.
· Acomete as porções centrais ou proximais dos Ácinos, formados por Bronquíolos Respiratórios.
· Enquanto os Alvéolos são poupados. 
· Assim, ocorre uma mistura de espaços aéreos enfisematosos e normais no mesmo Ácino. 
· É mais frequente no Ápice do Pulmão.
· É associado ao uso de cigarro.
2. Enfisema Panacinar/Panlobular:
· Os Ácinos estão uniformemente aumentados desde o nível do Bronquíolo Respiratório até os Alvéolos.
· É mais frequente nas zonas mais baixas e nas margens anteriores do pulmão. 
· Está associado à deficiência de α1-Antitripsina.
3. Enfisema Acinar Distal/Parasseptal: 
· A Porção Proximal do Ácino está normal e a Parte Distal é predominantemente envolvida. 
· O Enfisema Parasseptal é mais notável em áreas adjacentes à Pleura. 
4. Enfisema Irregular (aumento do Espaço Aéreo com Fibrose): 
· O Ácino é envolvido irregularmente e está constantemente associado a uma cicatrização.
· Geralmente são assintomáticos e insignificantes. 
Obs. Ácino Pulmonar: são as estruturas que estão depois do bronquíolo terminal (todas as estruturas que possuem alvéolos na sua parede):
· Bronquíolo Respiratório.
· DuctoAlveolar.
· Saco Alveolar.
· Alvéolos. 
Relação V/q
· Relação ↑ V/q alta.
· Ocorre diminuição da ↓ Perfusão devido à diminuição da ↓ Área de Superfície dos Alvéolos.
Deab
· Paciente apresenta dispneia e está hiperventilando, por isso, as trocas gasosas e as concentrações sanguíneas dos gases são relativamente normais até o estágio avançado da doença.
· Em estágios avançados:
· PO2 baixa: pois tem redução da superfície de troca.
· PCO2 alta (hipercapnia): dificuldade de expirar.
· A morte de pacientes com enfisema geralmente ocorre por acidose respiratória.
Achados Espirométricos
· ↓VEF1: pois o paciente tem dificuldade de expirar. Logo, no primeiro segundo da expiração ele solta menor ar que o normal (ele tem uma expiração mais lenta e longa).
· CVF (capacidade vital forçada): normal ou próxima do normal. 
· Portanto, a razão VEF1/CVF está reduzida (↓ Índice de Tiffeneau).
Obs. Como o tórax faz uma pressão extra para conseguir expirar, essa pressão também gera a tendência de as vias aéreas colapsarem, dificultando a saída do ar. Assim o ar tende a entrar nos pulmões e logo em seguida fica aprisionado. O resultado disso à longo prazo é:
· ↑ CPT.
· ↑ VR.
Curva de dissociação da Hb
· Está inalterada (concentração dos gases e pH inalterados).
Exame físico
· O paciente é o Soprador Rosado:
· Aumento da produção de hemácias na tentativa de compensar o déficit respiratório.
· Sem tosse ou expectoração.
· Sem cianose.
· Seu exame físico:
· Na inspeção estática: 
· Os pacientes apresentam abaulamento torácico.
· Os pacientes tendem a curvar-se para a frente em posição de “corcunda” na tentativa de expulsar o ar dos pulmões a cada Esforço Expiratório.
· Na inspeção dinâmica: 
· Aumento da ↑ Frequência Respiratória: Taquipneia. 
· Dispneia com tempo expiratório prolongado
· Na palpação: na percussão há a presença de Som Timpânico, em razão do acúmulo de ar no Parênquima Pulmonar.
· Na ausculta: Murmúrio Vesicular abolido, justamente por conta da obstrução.
· Além disso, esses pacientes apresentam Cor Pulmonale: uma forma de insuficiência cardíaca, onde há diminuição da capacidade de funcionamento das câmaras direitas do coração, por doença pulmonar.
 Deficiência de α1-antitripsina
· Existe um risco genético para o desenvolvimento de enfisema, sendo o mais estudado o déficit de α1-antitripsina.
· Trata-se de uma doença genética rara que está associada ao Enfisema de aparecimento precoce. 
· Embora controverso, alguns especialistas defendem que todos os doentes com DPOC devem ser estudados para a deficiência de α1-antitripsina. 
· No entanto, a Sociedade Americana do Tórax e a Sociedade Europeia de Doenças Respiratórias (ATE/ERS) sugerem o doseamento de α1-antitripsina apenas nas seguintes situações:
· Enfisema de início precoce (idade inferior a 45 anos).
· Enfisema não relacionado com o tabagismo.
· Enfisema predominantemente nas bases pulmonares (Panacinar).
· Paniculite necrotizante (doença Weber-Christian).
· Vasculite positiva c-ANCA (por exemplo, granulomatose de Wegener).
· História familiar de enfisema de início precoce.
· Bronquiectasia, sem outra etiologia.
· Doença hepática inexplicada.
· História familiar de Déficit de α1 AT, DPOC, Bronquiectasias ou paniculite.
· Asma persistente, com obstrução fixa do fluxo aéreo.
Bronquite Crônica
· É uma doença produzida por uma excessiva produção de muco traqueobrônquico, que se manifesta com tosse e expectoração no tempo mínimo de:
3 meses ao ano durante mais de 2 anos consecutivos. 
Na ausência de qualquer outra causa identificável
Patogenia
· O fator primário ou inicial na gênese da Bronquite Crônica é uma irritação de longa duração por substâncias inaladas como:
· A fumaça do Tabaco: cerca de 90% dos pacientes são fumantes.
· Dióxido de Enxofre (combustível).
· Sílica etc. 
· A principal característica da Bronquite Crônica é a Hipersecreção de Muco nas Grandes Vias Aéreas, associada a:
· Uma hipertrofia das Glândulas Submucosas na Traqueia e nos Brônquios.
· Aumento das células Caliciformes nos Brônquios Pequenos e Bronquíolos.
· A causa da superprodução de escarro é, portanto, a Hipersecreção de Muco nas Grandes Vias Aéreas. Essa expectoração pode ser:
· Esbranquiçada.
· Amarelada: secreção mucopurulenta.
O mecanismo de Hipersecreção de Muco
· A Hipersecreção de Muco é estimulada por:
· Proteases liberadas por neutrófilos, como: Elastase Neutrofílica e Catepsina.
· Metaloproteinases da Matriz. 
· Ademais, quando a Bronquite persiste, ocorre um aumento acentuado das Células Caliciformes das Pequenas Vias Aéreas (Brônquios Pequenos e Bronquíolos), levando a uma produção excessiva de Muco, que contribui para a obstrução das Vias Aéreas. 
· Acredita-se que, tanto a Hipertrofia das Glândulas Submucosas quanto o aumento das Células Caliciformes consistam em reações metaplásicas protetoras contra as substâncias nocivas. 
· Tais irritantes causam inflamação com aporte de:
· Linfócitos TCD8+.
· Macrófagos.
· Neutrófilos. 
Obs. ao contrário da Asma, não são recrutados Eosinófilos na Bronquite Crônica. 
· O efeito desses irritantes ambientais, também influencia a expressão de mediadores químicos (como a IL-13 pelos Linfócitos T) que induz a produção de Muco pelas Células Epiteliais. 
· A transcrição do gene relacionado com a Mucina (MUC5AC) no Epitélio Brônquico e a produção de Elastase pelos Neutrófilos estão aumentadas como consequência da exposição à fumaça do tabaco. 
· O papel da Infecção parece ser secundário: ela não é responsável pelo início da Bronquite Crônica, mas provavelmente é importante para sua manutenção e pode ser crítica na produção de Exacerbações Agudas.
· Ademais, é valido ressaltar que o quadro favorece a instalação de infecções secundárias.
· Nesse paciente ocorre um remodelamento de toda a estrutura epitelial que reveste o brônquio:
· Aumento das células inflamatórias.
· Aumento da quantidade de células glandulares.
· Aumento da espessura.
· Aumentam da produção de muco.
· Os cílios não conseguem limpar porque estão com alteração, e acontece: 
· Edema.
· Acúmulo de secreção.
· Limitação de fluxo.
Caracterizando paciente portadores de bronquite crônica.
· O paciente que tem doença obstrutiva predominantemente por obstrução de fluxo, como é o caso do paciente com bronquite crônica, não se tem destruição de grande quantidade da estrutura alveolar. 
· Ele vai apresentar:
1. Limitação de fluxo e aprisionamento de ar: 
· A extensão da inflamação, fibrose e exsudato na luz das pequenas vias aéreas estão relacionadas com a redução do VEF1 e da relação VEF1/CVF.
2. Anormalidade nas trocas gasosas: 
· Desequilíbrio da relação ventilação-perfusão (V/q) - hipoxemia com ou sem hipercapnia. 
· Pioram com a progressão da doença - redução da ventilação.
3. Hipertensão Pulmonar: 
· É o aumento da resistência da circulação pulmonar. 
· O principal mecanismo que gera constrição ou contração pulmonar, é a ↓ óxido nítrico. 
· Então, quando se tem hipoglicemia libera-se substâncias que ↓ óxido nítrico, que fazem com que esta área tenha uma vasoconstrição para que o sangue seja direcionado para a área mais bem ventilada. 
· Se nesse paciente a limitação é mais alta ambos os alvéolos ficam com baixa concentração de O2. 
· Se as estruturas alveolares têm baixa concentração de O2, a resposta vascular será vasoconstrição que gera Hipertensão pulmonar, pois o todo o pulmão está com vasoconstrição. 
· A hipertensão pulmonar leve à moderada pode se desenvolver tardiamente durante a DPOC devido à vasoconstrição hipóxica das pequenas artérias pulmonares.
· Eventualmente resultando em mudanças estruturais que incluem hiperplasia da íntima e depois hipertrofia/hiperplasia do músculo liso. 
· A perda do leito capilar pulmonar no enfisema pode também contribuir para elevar a pressão da circulação pulmonar. 
· A hipertensão pulmonar progressiva pode levar à hipertrofia ventricular direita e ao final à insuficiência cardíaca direita (cor pulmonale).
4. Hipersecreção de Muco: 
· Resultando numa tosse crônica produtiva, é uma característicada bronquite crônica e não está obrigatoriamente associada à limitação do fluxo aéreo. 
· Inversamente, nem todos os pacientes com DPOC têm secreção sintomática de muco. 
· Disfunção mucociliar.
Achados espirométricos
· Diminuição do Volume Corrente (↓Vc) - hipoventilaçao.
· ↑ VR: fica mais ar no pulmão na respiração forçada.
· ↑ CRF: capacidade residual funcional (fica mais ar nos pulmões na respiração normal).
Relação V/q
· Relação ↓ V/q baixa.
· Aumento do Espaço Morto Fisiológico.
Deab
· Hipoventilação: o que leva à:
· Hipercapnia (↑ CO2).
· Hipoxemia (↓ O2).
Curva de dissociação da Hb
· Curva de Dissociação da Oxihemoglobina para direita.
Exame físico
· O paciente é o Pletórico Azul (cianótico): apresenta Cianose por conta da hipoxemia.
· Apresenta tosse produtiva.
· Seu exame físico:
· Na inspeção estática: 
· Paciente é brevelíneo com tendência a ganhar peso.
· Na inspeção dinâmica: 
· Dispneia discreta e intermitente.
· Na palpação: 
· A percussão está normal.
· Na ausculta: 
· Murmúrio vesicular está diminuído.
· Há presença de roncos e sibilos.
Bronquite x Enfisema
· Tudo isso vai desencadear hipoglicemia alveolar por:
· Diminuição de fluxo.
· Diminuição da oxigenação.
· Aumenta a frequência ventilatória.
· A dispneia que é causada pela obstrução do fluxo de ar no alvéolo, costuma causar uma taquipneia para tentar compensar, o que diminui a PCO2. 
· Nesse alvéolo obstruído, costuma-se ter uma baixa concentração de O2 e de CO2 inicialmente, há uma vasoconstrição reflexa a baixa concentração gasosa, de modo que há a resposta de redirecionamento do fluxo sanguíneo para áreas mais bem ventiladas.
· Se o paciente tem predomínio de bronquite crônica:
· Aumento da viscosidade do sangue, o mesmo acontece com o paciente que está em altas altitudes. 
· A hipertensão pulmonar do paciente com bronquite crônica o mecanismo fisiopatológico é hipoxemia alvear, se o paciente Alçapona ar tem predisposição desenvolver doenças cardiorrespiratórias.
· O paciente que tem predominantemente enfisema: hipertensão pulmonar por perda capilar pulmonar.
· Paciente enfisematoso no momento que começa a ter limitação ventilatória, um quadro de descondicionamento físico e desnutrição que compromete a ventilação ventilatória, diminui os exercícios físicos e diminui a ventilação. Por isso esses pacientes devem fazer exercícios para aumentar a força muscular para melhorar a qualidade de vida.
· O paciente (bronquite e enfisema) que tem limitação de fluxo:
· Tem taquipnéia.
· Cansaço.
· Tosse: muitas vezes não consegue liberar catarro, então é uma tosse seca (função ciliar dele está comprometida).
· Então é um paciente que vai ter falta de ar (dispnéia) cansaço, dificuldade para respirar, desconforto, tosse com ou sem produção de escarro.
	ENFISEMA
	BRONQUITE
	↑FR Dispneia
	↓ vol. corrente Hipoxemia + cianose
	PCO2 normal
Hiperventilação
	↑ VR, da CRF e da CPTotal
	↑ relação V/Q
	↓ relação V/Q
	Perfusão prejudicada pela destruição dos septos alveolares
	
↑ Espaço Morto Fisiológico
	Curva de dissociação da Oxihemoglobina inalterada
	Curva de dissociação da Oxihemoglobina para a direita
Característica do paciente que tem bronquite crônica
· O paciente tem coloração azulada, o sangue mais viscoso, porque estas são as características do paciente com bronquite crônica. 
· O paciente que tem doença pulmonar obstrutiva crônica, ele perfunde bem mas ventila mal, nesses vasos, começa a aumentar a ventilação, aumentar a quantidade de hemácias, ou seja tem uma grande produção de hemácias com pouco oxigênio por ventilar mal dessa forma ele fica cianótico porque não consegue saturar adequadamente a hemácia e sua coloração fica azulada, com o sangue mais viscoso. 
· Paciente com tosse e é mais azulado.
Característica do paciente que tem enfisema
· A característica patogênica do enfisema é a destruição da estrutura alveolar. 
· Quando destruo a estrutura alveolar, destruo também os capilares, portanto a relação ventilação perfusão permanece normal.
· Não se tem nem sangue para circular, nem ar, nem oxigênio. 
· Isso se compensa pelo aumento da frequência cardíaca: para aumentar a quantidade de vezes que o fluxo de sangue passa no meu pulmão para levar o oxigênio.
· Isso faz o gasto energético e toda reserva de oxigênio é deixada para as atividades vitais, ou seja, o coração, rim, fígado e o pulmão. 
· O paciente não consegue tomar banho porque a reserva energética que ele tem cardiorrespiratória é o suficiente para manter a capacidade vital dele, não tem O2 para os músculos, ficando magro e caquético.
Diagnóstico
· Considere DPOC, e faça espirometria, se quaisquer desses indicadores estiverem presentes num indivíduo acima de 40 anos. 
· Esses indicadores não são o diagnóstico em si, mas a presença de indicadores fundamentais múltiplos aumenta a probabilidade de um diagnóstico de DPOC. 
· A espirometria é necessária para estabelecer o diagnóstico de DPOC.
· Dispnéia que é:
· Progressiva (piora com o tempo).
· Geralmente piora com o exercício físico.
· Persistente (presente todos os dias).
· Descrito pelo paciente como um "aumento do esforço para respirar", "peso", "fome de ar ou "estar ofegante"
· Tosse Crônica:
· Pode ser intermitente e pode ser seca, sem secreção.
· Produção Crônica de Muco:
· Qualquer padrão de produção crônica de muco pode indicar DOC.
· História de exposições a fatores de risco, principalmente:
· Fumaça de tabaco.
· Poeiras e produtos químicos ocupacionais.
· Fumaça proveniente da cozinha domiciliar e do gás de aquecimento.
Espirometria
· A espirometria comprova a limitação de fluxo de entrada de ar nos alvéolos.
· A espirometria do paciente com DPOC tem característica não ter melhora do fluxo com o broncodilatador. 
· A espirometria trata-se de um exame no qual o paciente realiza um sopro forçado por meio de um bocal acoplado em um aparelho que consegue medir o fluxo de ar produzido pela pessoa, caracterizando-se por obstrução persistente a partir do valor da relação VEF1/CVF após a broncodilatação < 70. E VEF1 < 80% do previsto pós broncodilatador.
· Quando é reversível com o uso de broncodilatador é um paciente asmático.
· Valores na DPOC:
· VEF1: 2,30.
· CVF: 3,90.
· VEF1/CVF: 0,59.
· Prova com broncodilatador: negativa
· Difusão com CO2: reduzido.
· Teste de NO exalado: abaixo de 16 ppm.
Espirometria
· A espirometria é o método utilizado para estudar a ventilação pulmonar por meio do registro do movimento do volume de ar para dentro e para fora dos pulmões.
· Como o ar, por si só, apresenta certa dificuldade de ser medido volumetricamente, a espirometria utiliza-se de registros gráficos desse ar. 
· Essa técnica ou recurso de medir graficamente o ar é denominada espirografia.
· A espirometria é um teste que:
· Auxilia na prevenção.
· Permite o diagnóstico e a quantificação dos distúrbios ventilatórios. 
· Ela deve ser parte integrante da avaliação de pacientes com sintomas respiratórios ou doença respiratória conhecida.
· Um espirômetro básico consiste em um cilindro invertido sobre uma câmara de água, com o cilindro contrabalançado por peso. 
· O interior do cilindro está cheio de gás respiratório, geralmente, ar ou O2. 
· Um tubo conecta a boca com a câmara de gás. 
· Quando uma pessoa é conectada a esse espirômetro tradicional por meio desse bocal, o seu nariz é fechado com um grampo, assim o trato respiratório da pessoa e o espirômetro formam um sistema fechado.
· Quando se respira para dentro e para fora dessa câmara, o cilindro sobe e desce, então o registro é feito em um papel que se move (espirograma).
· Quando a pessoa inspira, o ar move-se para dentro dos pulmões, o volume da campânula diminui, e o registro sobe o traçado. 
· Quando a pessoa expira o ar volta para o espirômetro, o volume da campânula aumenta e o registro move-se para baixo.
· Atualmente, a maioria dos espirômetro em uso clínico são pequenas máquinas computadorizadas, em vez do espirômetro tradicional.
volumes e capacidades pulmonaresEspirometria estática
· Essa figura é referente à um espirograma, que mostra as variações dos volumes pulmonares, sob diferentes condições de respiração.
· Para facilitar a descrição dos eventos da ventilação pulmonar, o ar nos pulmões foi subdividido, neste diagrama, em quatro volumes e quatro capacidades.
· Todos são as médias para um homem adulto jovem.
Obs. Esses volumes variam com a idade, sexo, altura e peso.
· Nas mulheres: esses volumes e capacidade são cerca de 20% a 25% menores do que nos homens.
· Em pessoas atléticas e com massas corporais maiores: esses volumes e capacidades são maiores do que em pessoas menores e astênicas.
Volumes pulmonares
1. Volume Corrente (Vc): é o volume de ar que se move durante uma única inspiração ou expiração, em uma respiração normal.
· Volume Corrente Médio = 500 ml.
2. Volume Reserva Inspiratório (VRI): é o volume adicional inspirado, acima do volume corrente, quando a pessoa inspira com força total.
· Em média é cerca de 3000 ml.
(aproximadamente 6x acima que o Vc)
3. Volume Reserva Expiratório (VRE): é a quantidade de ar expirado vigorosamente na expiração forçada, após uma expiração corrente normal.
· Em média é cerca de 1100 ml.
4. Volume Residual (VR): é o volume de ar presente no sistema respiratório (que fica nos pulmões), após a expiração máxima.
· Cerca de 1200 ml.
Obs. A maior parte desse volume residual existe, pois os pulmões são mantidos estirados aderidos pelo líquido pleural às costelas.
Capacidades pulmonares
· Capacidade é o somatório de 2 ou mais volumes.
1. Capacidade Vital (CV): representa a quantidade máxima de ar que pode ser voluntariamente movida para dentro ou para fora do sistema respiratório (primeiro se inspira até a extensão máxima e depois se expira, também até a sua extensão máxima).
· Pode ser calculada por:
CV = VRI + VRE + VC
· Essa capacidade é cerca de 4600 ml.
2. Capacidade Pulmonar Total (CPT): é o volume máximo que os pulmões podem ser expandidos com o maior esforço.
· Pode ser calculada por:
CPT = CV + VR
· Essa capacidade é cerca de 5800 ml.
3. Capacidade Inspiratória (CI): é a quantidade de ar que a pessoa pode respirar, começando a partir do nível expiratório normal e distendendo os pulmões até seu máximo.
· Pode ser calculada por:
CI = Vc + VRI
· Essa capacidade é cerca de 3500 ml.
4. Capacidade Residual Funcional (CRF): é a quantidade de ar que permanece nos pulmões, ao final de uma expiração normal.
· Pode ser calculada por:
CRF = VRE + VR
· Essa capacidade é cerca de 2300 ml.
Obs. O espirômetro não pode ser usado de modo direto para medir a capacidade residual funcional, pois o ar no volume residual dos pulmões não pode ser expirado para o interior do espirômetro (e o vol. Residual constitui cerca da metade da capacidade residual funcional). Então o espirômetro é utilizado de maneira indireta a partir do método de diluição do hélio. O volume conhecido do espirômetro é cheio de ar misturado com hélio (em concentração conhecida). Antes de usar o espirômetro a pessoa expira normalmente, o volume remanescente nos pulmões ao final dessa expiração, é justamente igual à capacidade residual funcional. A partir daí a pessoa começa a respirar no espirômetro e os gases do espirômetro começam a se misturar com os gases pulmonares. Assim, como o Hélio é diluído pelos gases da CRF, o volume dessa capacidade pode ser calculado pelo grau de diluição do hélio. A partir da determinação da CRF, pode-se calcular o VR. 
Espirometria Dinâmica
· Envolve, além de volumes e capacidades, a velocidade com que o ar deixa os pulmões. 
· Isto é, o fluxo aéreo ou fluxo expiratório, que significa o tempo que uma quantidade de ar leva para passar pelas vias aéreas e chegar à boca. 
· O fluxo expiratório fornece dados importantes sobre a função pulmonar. 
· Normalmente, o teste de fluxos (fluxometria) é obtido por meio de uma manobra denominada Capacidade Vital Forçada (CVF), que consiste em:
· Inspirar o máximo possível.
· Em seguida, expirar o mais rapidamente e profundamente possível: colocando para fora dos pulmões todo o ar que puder. 
· Essa manobra expiratória deve ser realizada com uso de clip nasal a fim de evitar o escape do ar pelo nariz.
· Essa manobra expiratória de CVF fornece alguns valores diretos e outros indiretos, expressos em litros/segundo ou litros:
1. Volume Expiratório Forçado em 1 segundo (VEF1): 
· Mede o quão rápido o ar deixa as vias aéreas no primeiro segundo da expiração forçada. 
· Clinicamente, é a medida de Função Pulmonar mais útil. 
· Os resultados devem ser expressos em gráficos de Volume-Tempo e Fluxo-Volume.
2. Pico de Fluxo Expiratório (PFE) – Peak Flow: 
· Representa o Fluxo Máximo de ar durante a manobra de CVF (máximo de velocidade durante a expiração). 
· Guarda dependência com o esforço, o que o torna um bom indicador da colaboração na fase inicial da Expiração.
3. Índice de Tiffeneau (VEF1/CVF): 
· É o resultado da divisão entre o VEF1 e a CVF. 
· Esse valor deverá estar em torno de 68% a 85% da CVF: significa que 80% do ar que deve ser expirado sai no primeiro 1 segundo.
· Tem-se adotado o porcentual de 80% como referencial para normalidade, sendo que abaixo disso considera-se deficiência obstrutiva. 
Obs. Deve-se considerar as diferenças entre adultos e crianças. Há indicativos de que 50% a 60% da CVF é explicada pela idade e pela estatura, portanto, uma faixa de normalidade é melhor empregada que um único valor porcentual.
4. Fluxo Expiratório Forçado Intermediário: 
· Representa o Fluxo Expiratório Forçado Médio obtido durante a Manobra de Capacidade Vital Forçada, na faixa intermediária entre 25-75% da CVF.
Interpretação Dos Valores Espirométricos
· Dentre as anormalidades possíveis de ser identificadas por meio da espirometria, enquadram-se os padrões:
· Obstrutivo: alterações de fluxo (dificuldades na expiração).
· Restritivo: redução dos volumes estáticos, sem necessariamente redução de fluxo.
· Misto: é a combinação de ambos.
· Nas anormalidades de padrão obstrutivo: 
· As alterações são do fluxo expiratório, pois o ar que foi inspirado apresenta dificuldades para ser expirado. 
· As variáveis que melhor exprimem a presença de uma obstrução são: 
· VEF1.
· Índice de Tiffeneau.
· Peak-Flow.
· FEF 25%-75%.
Obs. Eles apresentam-se diminuídos.
· Neste caso, a CV poderá permanecer normal (depende muito do paciente).
· O enfisema pulmonar e a bronquite crônica são exemplos de doenças cujo quadro espirométricos pode acusar uma obstrução.
· Para algumas dessas variáveis é possível classificar o grau de comprometimento obstrutivo. Por exemplo, se os valores de CVF, VEF1 e índice VEF/CVF forem levemente, moderadamente ou gravemente reduzidos.
· 𝑉𝐸𝐹1/𝐶𝑉𝐹 = 0,8 → Normal.
· 𝑉𝐸𝐹1/𝐶𝑉𝐹 = diminuída → Asma.
· 𝑉𝐸𝐹1/𝐶𝑉𝐹 = aumentada →Fibrose.
· Depois de se detectar uma obstrução se administra um broncodilatador, se o VEF1, Tiffeneau e Peak Flow melhorarem, significa que é uma obstrução reversível. Caso não melhore, é uma obstrução estrutural, obstrução irreversível.