NEUROLOGIA 2 CEFALEIAS CRÔNICAS E CRISE CONVULSIVA

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NEUROLOGIA – CEFALEIAS/Crises convulsivas
CEFALEIAS CRÔNICAS
PRIMÁRIAS:
- Tipo Tensão ou TENSIONAL: + comum da prática
- MIGRÂNEA (ENXAQUECA): Comum na PROVA
- TRIGEMINOAUTONÔMICAS: (unilateral)
	- EM SALVAS
	- HEMICRANIA PAROXÍSTICA
- Outras
SECUNDÁRIAS:
- HIC benigna
DIAGNÓSTICO:
1 – ANAMNESE
2 – NEUROIMAGEM: QUANDO PEDIR?
	PRESENÇA DE SINAIS DE ALARME:
	- Após 50-55 anos (se nunca teve cefaleia antes)
	- INÍCIO SÚBITO, INTENSO = HSA
	- PROGRESSIVA: “Frequênica, intensidade, refratariedade” – cada vez mais frequente, intensa e para de responder aos tratamentos anteriores
	- MUDANÇA DA CARACTERÍSTICA
	- COM ALTERAÇÕES NEUROLÓGICAS
	- SINAIS DE INFECÇÃO, NEOPLASIA ou HIV+ 
	- RECORRENTE EM < 6 ANOS: RM
CEFALEIA DO TIPO TENSÃO OU TENSIONAL:
EPIDEMIOLOGIA: 
	- MULHERES
DOR:
	- OPRESSIVA, BILATERAL (capacete) + 
	- OU fotofobia, OU fonofobia OU náusea leve
INTENSIDADE:
	- LEVE A MODERADA: Não interfere na atividade diária
DURAÇÃO:
	- Horas, dias
DESENCADENATE:
	- Stress
TRATAMENTO:
 AGUDO: Analgésicos, AINE
 PROFILÁTICO: 
	 SE FOR CRÔNICA: (> 15 episódios/mês por > 3 meses)
	AMITRIPTILINA: 10mg ao deitar
MIGRÂNEA ou “ENXAQUECA”: 
· MIGRÂNEA SEM AURA ou “ENXAQUECA COMUM”
· MIGRÂNEA COM AURA ou “ENXAQUECA CLÁSSICA”
MIGRÂNEA SEM AURA (COMUM):
EPIDEMIOLOGIA:
	- História Familiar +, Mulheres: 25 a 45 anos
DOR:
	- Pulsátil, unilateral
	- FOTO e FONOfobia, náuseas e/ou vômitos, PIORA COM MOVIMENTO
INTENSIDADE:
	- Moderada a Grave: INTERRUPÇÃO DAS ATIVIDADES DIÁRIAS 
DURAÇÃO:
	- < 6 horas (4 a 72h)
DESENCADEANTES:
	- (?)
MIGRÂNEA COM AURA (ENXAQUECA CLÁSSICA):
	AURA: “complexo de sintomas neurológicos que ocorre habitualmente antes da cefaleia, mas pode começar depois que a fase de cefaleia teve início, ou continuar durante essa fase”.
	 Se a aura antecede a crise de cefaleia, o ideal é usar o medicamento nessa fase, pois é mais eficiente.
	AURAS + CLÁSSICAS:
		- VISUAIS: 90% (escotomas etc)
		- SENSORIAIS COM PARESTESIAS (perioral, extremidades, “frio na barriga de montanha russa”)
MIGRÂNEAS COM AURA DAS PROVAS DE RESIDÊNCIA:
- HEMIPLÉGICA FAMILIAR (Hemiplegia que antecede a cefaleia)
- TRONCO CEREBRAL ou BASILAR (bickerstaff)
	- Aura de tronco: diplopia, diastria, vertigem, hipoacusia
TRATAMENTO:
1 ) AGUDO (ABORTIVO): Analgésico (se migrânea leve: Naproxeno, ibuprofeno) / ambulatorial: triptano (naratriptano)/ metoclopramida (IDEAL P/ PRONTO SOCORRO)
[WHITEBOOK 2019]:
Tratamento ambulatorial para crises: Naratriptano (28,00) Sumatriptano (RS: 16,00), zolmitriptano, ergotamina, paracetamol, naproxeno
ENXAQUECA com duração < 72h em Unidade Hospitalar:
Antiemético parenteral se vômitos ou uso prévio de medicações. 
- Ondasetrona 4-8 mg VO/EV; Ou
- Metoclopramida 10mg/VO/EV
Jejum e reposição de fluidos EV se indícios de desidratação
- DIPIRONA 1G (2ml) EV diluído em água destilada (8 mL). OU CETOPROFENO 100mg EV diluído em SF: 100mg EV diluído em SF 0,9% (100 ml); ou 100 mg IM.
Reavaliar pcte em 1 hora, se não houver melhora, prescrever:
- SUMATRIPTANO 6 mg, subcutâneo (1 seringa com 0,5 mL) repetindo a dose, se necessário, em 2 horas).
Se houve piora ou não melhora da dor após 2 horas de observação, internar e pedir avaliação de um neurologista
2) PROFILAXIA 
	 SE MIGRÂNEA CRONICA (> 15/mês por mais de 3 meses)
		- Betabloq. PROPANOLOL (dose baixa)
		- OPÇÕES: Amitriptilina
				Topiramato ou Valproato (anticonvulsivantes)
				Flunarizina (bloq. Canal de cálcio) 
CEFALEIA TRIGEMINOAUTONÔMICAS
CEFALEIA EM SALVAS (Cluster headache)
EPIDEMIOLOGIA:
	- 3x mais em homens
DOR:
	- Pulsátil E opressiva, desencadeada por álcool (classicamente), histamina e nitroglicerina
	- Unilateral, fronto orbitária
SINTOMAS ASSOCIADOS:
	- Lacrimejamento, edema orbitário, miose, ptose palpepral, congestão nasal
INTENSIDADE:
	- Muito grave: “DOR ACORDA O PACIENTE!”
- faz o pcte bater a cabeça na parede
DURAÇÃO: 
- 15 a 180 min até 8x/dia e desaparece por semanas (“Salva de tiros e acaba”
TRATAMENTO:
1) CRISE AGUDA
- OXIGÊNIO + SUMA/ZOLMItriptano
2) PROFILAXIA
	VERAPAMIL (bloq. Canal de cálcio
	OPÇÕES: Valproato, lítio, prednisona
HEMICRANIA PAROXÍSTICA CRÔNICA
EPIDEMIOLOGIA:
	- Mulheres*
DOR:
	- Unilateral, fronto orbitária
INTENSIDADE:
	- Muito grave: DOR ACORDA O PACIENTE!”
DURAÇÃO:
	- 2 a 30 min > 5x/dia (1 a 40/dia)
SINTOMAS ASSOCIADOS:
	- Lacrimejamento, edema orbitário, miose, ptose palpebral, congestão nasal
TRATAMENTO:
1) Crise aguda? Mtas vezes o pcte chega sem dor.
2) PROFILAXIA: RESPONDE MUITO BEM!!!!
			INDOMETACINA: 150 a 255mg/dia
 
CEFALEIAS CRONICAS SECUNDÁRIAS
HIC BENIGNA ou PSEUDOTUMOR
EPIDEMIOLOGIA: 
	Mulher, 20 a 40 anos, tabagista, obesa
DIAGNÓSTICO:
	 acuidade visual, 
	PAPILEDEMA, 
	Neuroimagem NORMAL
	Raquimanometria > 20-25 mmHg (aumentada)
	Líquor NORMAL
TRATAMENTO: 
1) Parar de fumar/emagrecer: maioria some em 6 meses
2) Persistente: acetazolamida
 Punção Lombar de alívio
 DVP
CRISES CONVULSIVAS/EPILEPSIAS
CRISE OU “CONVULSÃO” FEBRIL
GENERALIDADES:
História familiar (+)
IDADE: 6 meses até 5 anos (geralmente), mais em meninos 1.6:1, SEM precipitantes
	- EEG NORMAL entre crises
	- risco de RECORRER se: < 1 ano, < 24h de febre, febre 38º-39º C.
	- risco de EPILEPSIA se: atraso no neurodesenvolvimento
CONDUTA:
1) ESTÁ convulsionando: 
	Benzodiazepínico DEPOIS avalia causa e trata a febre
2) NÃO ESTÁ convulsionando:
	Avaliar causa da febre e tratar
3) PUNÇÃO LOMBAR?
	Se < 6 meses OU
	Crise COMPLEXA/ATÍPICA: 
	 - Crise tipo focal
	 - Duração prolongada (> 15 min)
	 - Recorrente em até 24h
 - PÓS ictal com paralisa de Todd ou sonolência prolongada
EPILEPSIA
DEFINIÇÕES
EPILEPSIA:
		> Crises não provocadas em intervalo > 24h
	1 crise não provocada com chance alta de recorrência
	Síndrome epiléptica
CRISE EPILÉPTICA:
		Sinais e/ou Sintomas provocados por descarga neuronal, síncrona, excessiva no cérebro
INVESTIGAÇÃO EPILEPSIAS:
1) ANAMNESE
2) EEG
3) NEUROIMAGEM (RM)
	Mais indicada quanto maior a probabilidade de encontrar alguma alteração
CLASSIFICAÇÃO: ILAE 2017:
1) FOCAL:
a. Limitada a um hemisfério
b. FOCAL para tônico clônica bilateral
2) GENERALIZADA
3) DESCONHECIDA
4) NÃO CLASSIFICADA
1 – FOCAL LIMITADA A UM HEMISFÉRIO
a) Sem perturbação da consciência: perceptiva/sem discognição/parcial simples
b) COM PERTURBAÇÃO DA CONSCIÊNCIA: Disperceptiva/com discognição/parcial complexa
- INÍCIO MOTOR
- INÍCIO NÃO MOTOR (alterações somatossensoriais)
c) FOCAL para TÔNICO CLÔNICA BILATERAL: começa unilateral com manifestação tônica, generaliza ainda na fase tônica e evolui pra clonicidade. Ocorre com ausência do nível de consciência.
2) GENERALIZADA: AMBOS HEMISFÉRIOS
Normalmente a generalizada pode provocar alteração da consciência, quando “desce” para substancia reticular ativadora ascendente;
- NÃO MOTORAS: 
 AUSÊNCIAS: típica (criança “acordada”, sem manifestações motoras), atípica, mioclônica... 
AUSÊNCIA TÍPICA:
INÍCIO: 3-12 anos, PICO 5 a 8 anos;
DESENCADEANTE: hiperventilação, privação de sono
DIAGNÓSTICO: EEG com ponta onda de 3Hz
TRATAMENTO: Etossuximida, Valproato, Lamotrigina
NÃO USAR: carbamazepina, gabapentina, vigabatrina
MOTORAS: GENERALIZADAS
 ATÔNICA ( tônus e as vezes nivel de consciência) MIOCLÔNICA (generalizada mas sem alt. Consciência), TÔNICO CLONICAS 
TRATAMENTO:
QUANDO INICIAR? A partir da 2º crise ou da 1º crise c/ lesão cerebral
COMO INICIAR? Monoterapia e progressivo da dose, se necessário
QUANDO PARAR? Mais de 2 anos (1 a 5 anos) sem crise
QUAL USAR? DEPENDE da crise...
	- FOCAL: Lamotrigina/ Valproato / carbamazepina
	- GENERALIZADA: lamotrigina / valproato
	- GESTANTES: lamotrigina / carbamazepina. NÃO USE VALPROATO
	- TABAGISTAS: CUIDADO COM BUPROPIONA!
SÍNDROMES EPILÉTICAS
· WEST: início 4-7 meses de vida
· ESPASMO INFANTIL + RETARDO NEURODESENVOLVIMENTO
· EEG TÍPICO: HIPSARRITIMIA: bilateral e caótico, ondas lentas, alta voltagem, multifocais
· TRATAMENTO: ACTH (?), vigabatrina
PODE EVOLUIR PARA:
· LENNOX – GASTAUT: pré escolares
· QUALQUER CRISE + RETARDO NEURODESENVOLVIMENTO· EEG TÍPICO: espícula-onda 1 a 2,5 Hz
· TRATAMENTO: Lamotrigina
· EPILEPSIA “BENIGNA DA INFÂNCIA” ou “ROLÂNDICA” = DESCARGAS CENTROTEMPORAIS (termo atual)
· HISTORIA FAMILIAR +, Auto limitada
· Meninos 2-14 anos (pico 7-10 anos)
FISIOPATOLIGIA:
· Alteração cortical REVERSÍVEL
· Desaparece com a maturação
DIAGNÓSTICOP: ANAMNESE!
EEG: ondas agudas CENTROTEMPORAIS
· TRATAMENTO: só 25% recorrem
· Iniciar so dps da segunda crise
· ESTADO DE MAL EPILÉPTICO (STATUS EPILEPTICUS)
· DEFINIÇÃO: 30 MIN
· > 5 min de crise;
· > 2 crises sem recuperação da consciência entre elas
· TIPOS:
· CONVULSIVO
· NÃO CONVULSIVO
· CONDUTA: 
· ATENÇÃO AO ABCDEFG
· Dont Ever Forget Glucose
· DIAZEPAM IV/VR ou MIDAZOLAM IM/IV
· Pode repetir se preciso
· Se não adiantou: FENITOÍNA IV/IO 20mg/kg a 50mg/min (BOA PQ IMPEDE A PROXIMA CRISE)
· Se preciso pode repetir (metade da dose);
· OPÇÕES IV: VALPROATO/LEVETIRACETAM
Se não melhorar...
· Tiopental / Midazolam / Propofol (PROTEGER VIA AÉREA)