Tutoria 04 - MT1

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Transtorno de Personalidade
Objetivos
1. Caracterizar os tipos e os diagnósticos dos transtornos de personalidade (DSM-V).
2. Conhecer o tratamento farmacológico e não farmacológico para os transtornos de
personalidade.
3. Entender a dependência química (Epidemiologia, fator de risco, quadro clínico da
maconha, crack e cocaína).
4. Compreender o tratamento farmacológico (mecanismo de ação, dosagem e tempo
de ação) e não farmacológico da dependência química (maconha, crack e cocaína).
5. Entender o impacto social da dependência química (crack).
Obs: identificar os sintomas da abstinência.
Transtorno de Personalidade
Um transtorno da personalidade é um padrão persistente de experiência interna e
comportamento que se desvia acentuadamente das expectativas da cultura do indivíduo, é
difuso e inflexível, começa na adolescência ou no início da fase adulta, é estável ao longo
do tempo e leva a sofrimento ou prejuízo.
• Transtorno da personalidade paranóide é um padrão de desconfiança e de suspeita
tamanhas que as motivações dos outros são interpretadas como malévolas.
• Transtorno da personalidade esquizóide é um padrão de distanciamento das relações
sociais e uma faixa restrita de expressão emocional.
• Transtorno da personalidade esquizotípica é um padrão de desconforto agudo nas
relações íntimas, distorções cognitivas ou perceptivas e excentricidades do comportamento.
• Transtorno da personalidade antissocial é um padrão de desrespeito e violação dos
direitos dos outros.
• Transtorno da personalidade borderline é um padrão de instabilidade nas relações
interpessoais, na autoimagem e nos afetos, com impulsividade acentuada.
• Transtorno da personalidade histriônica é um padrão de emocionalidade e busca de
atenção em excesso.
• Transtorno da personalidade narcisista é um padrão de grandiosidade, necessidade de
admiração e falta de empatia.
• Transtorno da personalidade evitativa é um padrão de inibição social, sentimentos de
inadequação e hipersensibilidade a avaliação negativa.
• Transtorno da personalidade dependente é um padrão de comportamento submisso e
apegado relacionado a uma necessidade excessiva de ser cuidado.
• Transtorno da personalidade obsessivo-compulsiva é um padrão de preocupação com
ordem, perfeccionismo e controle.
• Mudança de personalidade devido a outra condição médica é uma perturbação
persistente da personalidade entendida como decorrente dos efeitos fisiológicos diretos de
uma condição médica (p. ex., lesão no lobo frontal).
• Outro transtorno da personalidade especificado e transtorno da personalidade não
especificado são categorias utilizadas para duas situações: 1) o padrão da personalidade
do indivíduo atende aos critérios gerais para um transtorno da personalidade, estando
presentes traços de vários transtornos da personalidade distintos, mas os critérios para
qualquer um desses transtornos específicos não são preenchidos; ou 2) o padrão da
personalidade do indivíduo atende aos critérios gerais para um transtorno da personalidade,
mas considera-se que ele tenha um transtorno da personalidade que não faz parte da
classificação do DSM-5 (p. ex., transtorno da personalidade passivo-agressiva).
Os transtornos da personalidade estão reunidos em três grupos, com base em
semelhanças descritivas. O Grupo A inclui os transtornos da personalidade paranóide,
esquizóide e esquizotípica. Indivíduos com esses transtornos frequentemente parecem
esquisitos ou excêntricos. O Grupo B inclui os transtornos da personalidade antissocial,
borderline, histriônica e narcisista. Indivíduos com esses transtornos costumam parecem
dramáticos, emotivos ou erráticos. O Grupo C inclui os transtornos da personalidade
evitativa, dependente e obsessivo-compulsiva. Indivíduos com esses transtornos com
frequência parecem ansiosos ou medrosos.
Além disso, é frequente as pessoas apresentarem transtornos da personalidade de
grupos diferentes concomitantemente. Estimativas de prevalência para os diferentes grupos
sugerem 5,7% para os transtornos do Grupo A, 1,5% para os do Grupo B e 6% para os do
Grupo C, com 9,1% para qualquer transtorno da personalidade, indicando concomitância
frequente de transtornos de grupos diferentes.
Traços de personalidade são padrões persistentes de percepção, de relacionamento
com e de pensamento sobre o ambiente e si mesmo que são exibidos em uma ampla gama
de contextos sociais e pessoais. Os traços de personalidade constituem transtornos da
personalidade somente quando são inflexíveis e mal-adaptativos e causam prejuízo
funcional ou sofrimento subjetivo significativos.
Desenvolvimento e Curso
As características de um transtorno da personalidade costumam se tornar
reconhecíveis durante a adolescência ou no começo da vida adulta. Por definição, um
transtorno da personalidade é um padrão persistente de pensamento, sentimento e
comportamento que é relativamente estável ao longo do tempo. Alguns tipos de transtorno
da personalidade (notadamente os transtornos da personalidade antissocial e borderline)
tendem a ficar menos evidentes ou a desaparecer com o envelhecimento, o que parece não
valer para alguns outros tipos (p. ex., transtornos da personalidade obsessivo-compulsiva e
esquizotípica).
Para que um transtorno da personalidade seja diagnosticado em um indivíduo com
menos de 18 anos de idade, as características precisam ter estado presentes por pelo
menos um ano. A única exceção é o transtorno da personalidade antissocial, que não pode
ser diagnosticado em indivíduos com menos de 18 anos. Embora, por definição, um
transtorno da personalidade exija um surgimento até o começo da vida adulta, as pessoas
podem não buscar atendimento clínico até um período relativamente tardio na vida.
Um transtorno da personalidade pode ser exacerbado após a perda de pessoas
significativas (p. ex., cônjuge) ou de situações sociais previamente estabilizantes (p. ex., um
emprego). Entretanto, o desenvolvimento de uma mudança na personalidade no meio da
vida adulta ou mais tarde requer uma avaliação completa para determinar a possível
presença de uma mudança de personalidade devido a outra condição médica ou a um
transtorno por uso de substância não reconhecido.
Alguns transtornos da personalidade (p. ex., transtorno da personalidade antissocial)
são diagnosticados com maior frequência em indivíduos do sexo masculino. Outros (p. ex.,
transtornos da personalidade borderline, histriônica e dependente) são diagnosticados mais
frequentemente em indivíduos do sexo feminino. Embora essas diferenças na prevalência
provavelmente reflitam diferenças reais de gênero quanto à presença de tais padrões, os
clínicos devem ter cautela para não superdiagnosticar ou subdiagnosticar alguns
transtornos da personalidade em mulheres ou homens devido a estereótipos sociais acerca
de papéis e comportamentos típicos de gênero.
Critérios DSM V
A. Um padrão persistente de experiência interna e comportamento que se desvia
acentuadamente das expectativas da cultura do indivíduo. Esse padrão manifesta-se em
duas (ou mais) das seguintes áreas:
1. Cognição (i.e., formas de perceber e interpretar a si mesmo, outras pessoas e eventos).
2. Afetividade (i.e., variação, intensidade, labilidade e adequação da resposta emocional).
3. Funcionamento interpessoal.
4. Controle de impulsos.
B. O padrão persistente é inflexível e abrange uma faixa ampla de situações pessoais e
sociais.
C. O padrão persistente provoca sofrimento clinicamente significativo e prejuízo no
funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
D. O padrão é estável e de longa duração, e seu surgimento ocorre pelo menos a partir da
adolescência ou do início da fase adulta.
E. O padrão persistente não é mais bem explicado como uma manifestação ou
consequência de outro transtorno mental.
F. O padrão persistente não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex.,
droga de abuso, medicamento) ou a outra condição médica (p. ex., traumatismo
cranioencefálico).
Diagnóstico Diferencial
● Outros transtornosmentais com sintomas psicóticos;
● Transtornos psicóticos;
● Transtornos de ansiedade e depressivo;
● Transtorno de estresse pós-traumático;
● Transtornos por uso de substância;
● Mudança de personalidade devido a outra condição médica.
Transtornos da Personalidade do Grupo A
Transtorno da Personalidade Paranóide
A característica essencial do transtorno da personalidade paranóide é um padrão de
desconfiança e suspeita difusa dos outros a ponto de suas motivações serem interpretadas
como malévolas. Esse padrão começa no início da vida adulta e está presente em
contextos variados.
Indivíduos com transtorno da personalidade paranóide são geralmente de difícil
convivência e apresentam frequentes problemas nos relacionamentos íntimos. Sua
desconfiança e hostilidade excessivas podem se expressar sob a forma de argumentações
ostensivas, queixas recorrentes ou, ainda, indiferença calma e aparentemente hostil. Como
são hipervigilantes em relação a ameaças potenciais, podem agir de maneira discreta,
secreta ou indireta e parecer “frios” e sem sentimentos afetivos. Ainda que possam parecer
objetivos, racionais e não emotivos, frequentemente demonstram labilidade afetiva, com
predomínio de expressões hostis, inflexíveis e sarcásticas. Sua natureza combativa e
desconfiada pode provocar uma resposta hostil em outras pessoas, a qual, então, serve
para confirmar suas expectativas originais.
Visto que indivíduos com o transtorno carecem de confiança nos outros, apresentam
necessidade excessiva de autossuficiência e forte senso de autonomia. Precisam, ainda, de
elevado grau de controle sobre as pessoas ao seu redor. Frequentemente são rígidos,
críticos em relação aos outros e incapazes de trabalhar em conjunto.
Devido à rapidez no contra-ataque em resposta às ameaças que percebem ao seu
redor, podem ser beligerantes e frequentemente se envolver em disputas judiciais. Podem
apresentar fantasias irreais e pouco disfarçadas de grandeza, estão frequentemente ligados
a questões de poder e posição e tendem a desenvolver estereótipos negativos dos outros,
em especial aqueles de grupos populacionais diferentes do seu.
Especialmente em resposta ao estresse, indivíduos com esse transtorno podem
apresentar episódios psicóticos breves (durando de minutos a horas). Em certos casos, o
transtorno da personalidade paranóide pode surgir como o antecedente pré-mórbido de
transtorno delirante ou esquizofrenia. Indivíduos com transtorno da personalidade paranóide
podem desenvolver transtorno depressivo maior e podem estar sob risco aumentado de
agorafobia e transtorno obsessivo-compulsivo. Transtornos por uso de álcool e outras
substâncias ocorrem com frequência. Os transtornos da personalidade concomitantes mais
comuns parecem ser: esquizotípica, esquizóide, narcisista, evitativa e borderline.
Desenvolvimento e Curso
O transtorno da personalidade paranóide pode aparecer pela primeira vez na
infância e adolescência por meio de solidão, relacionamento ruim com os colegas,
ansiedade social, baixo rendimento escolar, hipersensibilidade, pensamentos e linguagem
peculiares e fantasias idiossincráticas. Essas crianças podem parecer “estranhas” ou
“excêntricas” e atrair provocações. Em amostras clínicas, esse transtorno parece ser mais
comumente diagnosticado no sexo masculino.
Uma estimativa de prevalência para personalidade paranoide baseada em uma
subamostra de probabilidade da Parte II do National Comorbidity Survey Replication sugere
prevalência de 2,3%, enquanto dados do National Epidemiologic Survey on Alcohol and
Related Conditions sugerem prevalência do transtorno de 4,4%.
Existem algumas evidências de prevalência aumentada de transtorno da
personalidade paranoide em parentes de probandos com esquizofrenia, além de evidências
de uma relação familiar mais específica com transtorno delirante do tipo persecutório.
Diagnóstico Diferencial
● Outros transtornos mentais com sintomas psicóticos;
● Mudança de personalidade devido a outra condição médica;
● Transtornos por uso de substância;
● Traços paranoides associados a deficiências físicas;
● Outros transtornos da personalidade e traços de personalidade.
Critérios Diagnósticos
A. Um padrão de desconfiança e suspeita difusa dos outros, de modo que suas motivações
são interpretadas como malévolas, que surge no início da vida adulta e está presente em
vários contextos, conforme indicado por quatro (ou mais) dos seguintes:
1. Suspeita, sem embasamento suficiente, de estar sendo explorado, maltratado ou
enganado por outros.
2. Preocupa-se com dúvidas injustificadas acerca da lealdade ou da confiabilidade
de amigos e sócios.
3. Reluta em confiar nos outros devido a medo infundado de que as informações
serão usadas maldosamente contra si.
4. Percebe significados ocultos humilhantes ou ameaçadores em comentários ou
eventos benignos.
5. Guarda rancores de forma persistente (i.e., não perdoa insultos, injúrias ou
desprezo).
6. Percebe ataques a seu caráter ou reputação que não são percebidos pelos outros
e reage com raiva ou contra-ataca rapidamente.
7. Tem suspeitas recorrentes e injustificadas acerca da fidelidade do cônjuge ou
parceiro sexual.
B. Não ocorre exclusivamente durante o curso de esquizofrenia, transtorno bipolar ou
depressivo com sintomas psicóticos ou outro transtorno psicótico e não é atribuível aos
efeitos fisiológicos de outra condição médica.
Nota: Se os critérios são atendidos antes do surgimento de esquizofrenia, acrescentar
“pré-mórbido”, isto é, “transtorno da personalidade paranóide (pré-mórbido)”.
Transtorno da Personalidade Esquizóide
A característica essencial do transtorno da personalidade esquizóide é um
padrão difuso de distanciamento das relações sociais e uma faixa restrita de
expressão de emoções em contextos interpessoais. Esse padrão surge no começo
da vida adulta e está presente em vários contextos.
Indivíduos com transtorno da personalidade esquizoide podem ter uma
dificuldade particular para expressar raiva, mesmo em resposta a provocação direta,
o que contribui para a impressão de que carecem de emoção. Suas vidas parecem
por vezes sem rumo, e eles podem aparentar estar “à deriva” em relação a seus
objetivos. Tais indivíduos frequentemente reagem de forma passiva a circunstâncias
adversas e apresentam dificuldade em reagir adequadamente a acontecimentos
importantes da vida. Devido à falta de habilidades sociais e à ausência de desejo de
experiências sexuais, indivíduos com esse transtorno têm poucos amigos,
raramente namoram e costumam não casar.
O funcionamento profissional pode estar prejudicado, em especial quando há
necessidade de envolvimento interpessoal; podem, entretanto, ser bem-sucedidos
quando trabalham em condições de isolamento social. Particularmente em resposta
a estresse, indivíduos com esse transtorno podem ter vários episódios psicóticos
muito breves (com duração de minutos a horas). Em alguns casos, o transtorno da
personalidade esquizóide pode surgir como o antecedente pré-mórbido de
transtorno delirante ou esquizofrenia. Indivíduos com esse transtorno podem, às
vezes, desenvolver transtorno depressivo maior. O transtorno da personalidade
esquizóide com frequência ocorre concomitantemente com os transtornos da
personalidade esquizotípica, paranóide e evitativa.
O transtorno da personalidade esquizóide é incomum em contextos clínicos.
Uma estimativa de prevalência com base em uma subamostra de probabilidade da
Parte II do National Comorbidity Survey Replication sugere uma prevalência de
4,9%. Dados do National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions
de 2001-2002 sugerem uma prevalência de 3,1%. O transtorno da personalidade
esquizoide é diagnosticado um pouco mais frequentemente em indivíduos do sexo
masculino e pode causar-lhes mais incapacidade.
O transtorno da personalidade esquizóide pode ter prevalência aumentada
entre familiares de indivíduos com esquizofrenia ou transtorno da personalidade
esquizotípica.
O transtorno da personalidade esquizóide pode ficar aparente pela primeira
vez na infânciae adolescência por meio de solidão, relacionamento ruim com os
colegas e baixo rendimento escolar, o que marca essas crianças ou adolescentes
como diferentes e os torna sujeitos a provocações.
Diagnóstico Diferencial
● Outros transtornos mentais com sintomas psicóticos;
● Transtorno do espectro autista;
● Mudança de personalidade devido a outra condição médica;
● Transtornos por uso de substância;
● Outros transtornos da personalidade e traços de personalidade.
Critérios Diagnósticos
A. Um padrão difuso de distanciamento das relações sociais e uma faixa restrita de
expressão de emoções em contextos interpessoais que surgem no início da vida adulta e
estão presentes em vários contextos, conforme indicado por quatro (ou mais) dos seguintes:
1. Não deseja nem desfruta de relações íntimas, inclusive ser parte de uma família.
2. Quase sempre opta por atividades solitárias.
3. Manifesta pouco ou nenhum interesse em ter experiências sexuais com outra
pessoa.
4. Tem prazer em poucas atividades, por vezes em nenhuma.
5. Não tem amigos próximos ou confidentes que não sejam os familiares de primeiro
grau.
6. Mostra-se indiferente ao elogio ou à crítica de outros.
7. Demonstra frieza emocional, distanciamento ou embotamento afetivo.
B. Não ocorre exclusivamente durante o curso de esquizofrenia, transtorno bipolar ou
depressivo com sintomas psicóticos, outro transtorno psicótico ou transtorno do espectro
autista e não é atribuível aos efeitos psicológicos de outra condição médica.
Nota: Se os critérios são atendidos antes do surgimento de esquizofrenia, acrescentar
“pré-mórbido”, isto é, “transtorno da personalidade esquizóide (pré-mórbido)”.
Transtorno da Personalidade Esquizotípica
A característica essencial do transtorno da personalidade esquizotípica é um padrão
difuso de déficits sociais e interpessoais marcado por desconforto agudo e capacidade
reduzida para relacionamentos íntimos, bem como por distorções cognitivas ou perceptivas
e comportamento excêntrico. Esse padrão surge no começo da vida adulta e está presente
em vários contextos.
Em estudos de comunidades do transtorno da personalidade esquizotípica, as taxas
informadas variam de 0,6% em amostras norueguesas a 4,6% em uma amostra
norte-americana. A prevalência do transtorno em populações clínicas parece ser baixa (0 a
1,9%), com uma prevalência estimada mais alta na população em geral (3,9%) encontrada
no National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. O transtorno da
personalidade esquizotípica pode ser um pouco mais comum no sexo masculino.
Indivíduos com transtorno da personalidade esquizotípica costumam buscar
tratamento mais para os sintomas associados de ansiedade ou depressão do que para as
características do transtorno da personalidade em si. Particularmente em resposta a
estresse, indivíduos com o transtorno podem apresentar episódios psicóticos transitórios
(com duração de minutos a horas), embora eles geralmente tenham duração insuficiente
para indicar um diagnóstico adicional, como transtorno psicótico breve ou transtorno
esquizofreniforme. Em alguns casos, podem surgir sintomas psicóticos clinicamente
significativos que atendam aos critérios de transtorno psicótico breve, transtorno
esquizofreniforme, transtorno delirante ou esquizofrenia. Mais de metade dos indivíduos
com o transtorno da personalidade esquizotípica pode ter história de pelo menos um
episódio depressivo maior. De 30 a 50% dos indivíduos diagnosticados com esse transtorno
têm um diagnóstico simultâneo de transtorno depressivo maior quando avaliados em um
contexto clínico. Existe considerável concomitância de transtornos da personalidade
esquizóide, paranóide, evitativa e borderline.
O transtorno da personalidade esquizotípica apresenta curso relativamente estável,
com apenas uma pequena parte dos indivíduos vindo a desenvolver esquizofrenia ou outro
transtorno psicótico. O transtorno pode se manifestar primeiramente na infância e
adolescência por meio de solidão, relacionamento ruim com os colegas, ansiedade social,
baixo rendimento escolar, hipersensibilidade, pensamentos e linguagem peculiares e
fantasias bizarras. Essas crianças podem parecer “estranhas” ou “excêntricas” e atrair
provocação.
O transtorno da personalidade esquizotípica parece ser familiarmente agregado,
sendo mais prevalente entre familiares biológicos de primeiro grau de indivíduos com
esquizofrenia em comparação com a população em geral. Pode haver também um aumento
pequeno de esquizofrenia e de outros transtornos psicóticos em familiares de probandos
com transtorno da personalidade esquizotípica.
Diagnóstico Diferencial
● Outros transtornos mentais com sintomas psicóticos.
● Transtornos do neurodesenvolvimento.
● Mudança de personalidade devido a outra condição médica.
● Transtornos por uso de substância.
● Outros transtornos da personalidade e traços de personalidade.
Critérios Diagnósticos
A. Um padrão difuso de déficits sociais e interpessoais marcado por desconforto agudo e
capacidade reduzida para relacionamentos íntimos, além de distorções cognitivas ou
perceptivas e comportamento excêntrico, que surge no início da vida adulta e está presente
em vários contextos, conforme indicado por cinco (ou mais) dos seguintes:
1. Ideias de referência (excluindo delírios de referência).
2. Crenças estranhas ou pensamento mágico que influenciam o comportamento e
são inconsistentes com as normas subculturais (p. ex., superstições, crença em
clarividência, telepatia ou “sexto sentido”; em crianças e adolescentes, fantasias ou
preocupações bizarras).
3. Experiências perceptivas incomuns, incluindo ilusões corporais.
4. Pensamento e discurso estranhos (p. ex., vago, circunstancial, metafórico,
excessivamente elaborado ou estereotipado).
5. Desconfiança ou ideação paranoide.
6. Afeto inadequado ou constrito.
7. Comportamento ou aparência estranha, excêntrica ou peculiar.
8. Ausência de amigos próximos ou confidentes que não sejam parentes de primeiro
grau.
9. Ansiedade social excessiva que não diminui com o convívio e que tende a estar
associada mais a temores paranoides do que a julgamentos negativos sobre si
mesmo.
B. Não ocorre exclusivamente durante o curso de esquizofrenia, transtorno bipolar ou
depressivo com sintomas psicóticos, outro transtorno psicótico ou transtorno do espectro
autista.
Nota: Se os critérios são atendidos antes do surgimento de esquizofrenia, acrescentar
“pré-mórbido”, isto é, “transtorno da personalidade esquizotípica (pré-morbido)”.
Transtornos da Personalidade do Grupo B
Transtorno da Personalidade Antissocial
A característica essencial do transtorno da personalidade antissocial é um padrão
difuso de indiferença e violação dos direitos dos outros, o qual surge na infância ou no início
da adolescência e continua na vida adulta. Esse padrão também já foi referido como
psicopatia, sociopatia ou transtorno da personalidade dissocial. Visto que falsidade e
manipulação são aspectos centrais do transtorno da personalidade antissocial, pode ser
especialmente útil integrar informações adquiridas por meio de avaliações clínicas
sistemáticas e informações coletadas de outras fontes colaterais.
Taxas de prevalência de 12 meses de transtorno da personalidade antissocial,
utilizando critérios de DSMs anteriores, situam-se entre 0,2 e 3,3%. A mais alta (maior do
que 70%) está entre as amostras mais graves de indivíduos do sexo masculino com
transtorno por uso de álcool em clínicas especializadas em abuso de substância, prisões ou
outros ambientes forenses. A prevalência é maior em amostras afetadas por fatores
socioeconômicos (i.e., pobreza) ou socioculturais (migração) adversos. O transtorno da
personalidade antissocial é muito mais comum no sexo masculino do que no feminino.
Indivíduos com transtorno da personalidade antissocial frequentemente carecem de
empatia e tendem a ser insensíveis, cínicos e desdenhosos em relação aos sentimentos,
direitos e sofrimentos dos outros. Podem ter autoconceito inflado e arrogante (p. ex.,
sentem que o trabalhocomum cotidiano está abaixo deles ou carecem de uma preocupação
real a respeito dos seus problemas do momento ou a respeito de seu futuro) e podem ser
excessivamente opiniáticos, autoconfiantes ou convencidos. Podem exibir um charme
desinibido e superficial e podem ser muito volúveis e verbalmente fluentes (p. ex., usar
termos técnicos ou jargão que podem impressionar uma pessoa que desconhece o
assunto). Falta de empatia, autoapreciação inflada e charme superficial são aspectos que
têm sido comumente incluídos em concepções tradicionais da psicopatia e que podem ser
particularmente característicos do transtorno e mais preditivos de recidiva em prisões ou
ambientes forenses, onde atos criminosos, delinquentes ou agressivos tendem a ser
inespecíficos. Esses indivíduos podem, ainda, ser irresponsáveis e exploradores nos seus
relacionamentos sexuais. Podem ter história de vários parceiros sexuais e jamais ter
mantido um relacionamento monogâmico. Como pais, podem ser irresponsáveis, conforme
evidenciado por desnutrição de um filho, doença de um filho resultante de falta de higiene
mínima, dependência de vizinhos ou outros familiares para abrigo ou alimento de um filho,
fracasso em encontrar um cuidador para um filho pequeno quando está fora de casa ou,
ainda, desperdício recorrente do dinheiro necessário para a manutenção doméstica. Esses
indivíduos podem ser dispensados do exército de forma desonrosa, fracassar em prover o
próprio sustento, empobrecer ou até ficar sem teto ou, ainda, passar muitos anos em
institutos penais. São mais propensos a morrer prematuramente de formas violentas (p. ex.,
suicídio, acidentes, homicídios) do que a população em geral.
Indivíduos com transtorno da personalidade antissocial podem também apresentar
disforia, incluindo queixas de tensão, incapacidade de tolerar a monotonia e humor
deprimido. Podem ter transtornos de ansiedade, transtornos depressivos, transtornos por
uso de substância, transtorno de sintomas somáticos, transtorno do jogo e outros
transtornos do controle de impulsos associados. Também apresentam com frequência
aspectos de personalidade que atendem a critérios de outros transtornos da personalidade,
em particular borderline, histriônica e narcisista. A probabilidade de desenvolvimento de
transtorno da personalidade antissocial na idade adulta aumenta se o transtorno da conduta
do indivíduo teve início na infância (antes dos 10 anos) e se houve também déficit de
atenção/hiperatividade associado. Abuso ou negligência infantil, paternidade/maternidade
instável ou errática ou disciplina parental inconsistente podem aumentar a probabilidade de
o transtorno da conduta evoluir para transtorno da personalidade antissocial.
O transtorno da personalidade antissocial tem um curso crônico, mas pode se tornar
menos evidente ou apresentar remissão conforme o indivíduo envelhece, em particular por
volta da quarta década de vida. Embora essa remissão tenda a ser especialmente evidente
quanto a envolvimento em comportamento criminoso, é possível que haja diminuição no
espectro total de comportamentos antissociais e uso de substância. Por definição, a
personalidade antissocial não pode ser diagnosticada antes dos 18 anos de idade.
Transtorno da personalidade antissocial é mais comum entre familiares biológicos de
primeiro grau daqueles que têm o transtorno em comparação com a população em geral. O
risco para familiares biológicos de mulheres com o transtorno tende a ser maior do que
aquele para familiares biológicos de homens com o transtorno. Familiares biológicos de
indivíduos com a doença têm ainda risco aumentado de transtorno de sintomas somáticos e
por uso de substância. Nessas famílias, no entanto, há prevalência aumentada de todos
esses transtornos em ambos os sexos em comparação com a população em geral.
Diagnóstico Diferencial
● Transtornos por uso de substância.
● Esquizofrenia e transtorno bipolar.
● Outros transtornos da personalidade.
● Comportamento criminoso não associado a um transtorno da personalidade.
Critérios Diagnósticos
A. Um padrão difuso de desconsideração e violação dos direitos das outras pessoas que
ocorre desde os 15 anos de idade, conforme indicado por três (ou mais) dos seguintes:
1. Fracasso em ajustar-se às normas sociais relativas a comportamentos legais,
conforme indicado pela repetição de atos que constituem motivos de detenção.
2. Tendência à falsidade, conforme indicado por mentiras repetidas, uso de nomes
falsos ou de trapaça para ganho ou prazer pessoal.
3. Impulsividade ou fracasso em fazer planos para o futuro.
4. Irritabilidade e agressividade, conforme indicado por repetidas lutas corporais ou
agressões físicas.
5. Descaso pela segurança de si ou de outros.
6. Irresponsabilidade reiterada, conforme indicado por falha repetida em manter uma
conduta consistente no trabalho ou honrar obrigações financeiras.
7. Ausência de remorso, conforme indicado pela indiferença ou racionalização em
relação a ter ferido, maltratado ou roubado outras pessoas.
B. O indivíduo tem no mínimo 18 anos de idade.
C. Há evidências de transtorno da conduta com surgimento anterior aos 15 anos de idade.
D. A ocorrência de comportamento antissocial não se dá exclusivamente durante o curso de
esquizofrenia ou transtorno bipolar.
Transtorno da Personalidade Borderline
A característica essencial do transtorno da personalidade borderline é um padrão
difuso de instabilidade das relações interpessoais, da autoimagem e de afetos e de
impulsividade acentuada que surge no começo da vida adulta e está presente em vários
contextos.
A prevalência média do transtorno da personalidade borderline na população é
estimada em 1,6%, embora possa chegar a 5,9%. Essa prevalência é de aproximadamente
6% em contextos de atenção primária, de cerca de 10% entre pacientes de ambulatórios de
saúde mental e de por volta de 20% entre pacientes psiquiátricos internados. A prevalência
do transtorno pode diminuir nas faixas etárias mais altas. O transtorno da personalidade
borderline é diagnosticado predominantemente (cerca de 75%) em indivíduos do sexo
feminino.
Indivíduos com transtorno da personalidade borderline podem ter um padrão de
sabotagem pessoal no momento em que uma meta está para ser atingida (p. ex., abandono
da escola logo antes da formatura; regressão grave após conversa sobre os bons rumos da
terapia; destruição de um relacionamento bom exatamente quando está claro que ele pode
durar). Alguns indivíduos desenvolvem sintomas semelhantes à psicose (p. ex.,
alucinações, distorções da imagem corporal, ideias de referência, fenômenos hipnagógicos)
em momentos de estresse. Indivíduos com esse transtorno podem se sentir mais protegidos
junto a objetos transicionais (i.e., animal de estimação ou objeto inanimado) do que em
relacionamentos interpessoais. Pode ocorrer morte prematura por suicídio em indivíduos
com o transtorno, especialmente naqueles em que há ocorrência simultânea de transtornos
depressivos ou transtornos por uso de substância. Deficiências físicas podem resultar de
comportamentos de abuso autoinfligidos ou de tentativas fracassadas de suicídio.
Perdas de emprego recorrentes, interrupção da educação e separação ou divórcio
são comuns. Abuso físico e sexual, negligência, conflito hostil e perda parental prematura
são mais comuns em histórias de infância daqueles com o transtorno da personalidade
borderline. Transtornos comuns de se observar concomitantemente incluem transtornos
depressivo e bipolar, transtornos por uso de substância, transtornos alimentares (sobretudo
bulimia nervosa), transtorno de estresse pós-traumático e transtorno de déficit de
atenção/hiperatividade. O transtorno da personalidade borderline também ocorre
frequentemente com outros transtornos da personalidade.
Há considerável variação no curso do transtorno da personalidade borderline. O
padrão mais comum é o de instabilidade crônica no início da vida adulta, com episódios
graves de descontrole afetivo e impulsivo e níveis altos de uso dos recursos de saúde e
saúde mental.O prejuízo decorrente do transtorno e o risco de suicídio são maiores entre
os adultos jovens e desaparecem gradualmente com o avançar da idade. Embora a
tendência para emoções intensas, impulsividade e intensidade nos relacionamentos
costume perdurar a vida toda, indivíduos que se engajam em intervenções terapêuticas
frequentemente demonstram melhoras que iniciam em algum momento durante o primeiro
ano. Dos 30 aos 50 anos, a maioria dos indivíduos com o transtorno alcança estabilidade
maior nos seus relacionamentos e no seu funcionamento profissional. Estudos de
seguimento de indivíduos identificados por meio de ambulatórios de saúde mental indicam
que, após cerca de 10 anos, até metade deles não mais apresenta um padrão de
comportamento que atenda aos critérios para o transtorno da personalidade borderline.
O transtorno da personalidade borderline é cerca de cinco vezes mais comum em
parentes biológicos de primeiro grau de pessoas com o transtorno do que na população em
geral. Também há aumento do risco familiar para transtornos por uso de substância,
transtorno da personalidade antissocial e transtorno depressivo ou bipolar.
Diagnóstico Diferencial
● Transtornos depressivo e bipolar.
● Outros transtornos da personalidade.
● Mudança de personalidade devido a outra condição médica.
● Transtornos por uso de substância.
● Problemas de identidade.
Critérios Diagnósticos
Um padrão difuso de instabilidade das relações interpessoais, da autoimagem e dos afetos
e de impulsividade acentuada que surge no início da vida adulta e está presente em vários
contextos, conforme indicado por cinco (ou mais) dos seguintes:
1. Esforços desesperados para evitar abandono real ou imaginado. (Nota: Não
incluir comportamento suicida ou de automutilação coberto pelo Critério 5.)
2. Um padrão de relacionamentos interpessoais instáveis e intensos caracterizado
pela alternância entre extremos de idealização e desvalorização.
3. Perturbação da identidade: instabilidade acentuada e persistente da autoimagem
ou da percepção de si mesmo.
4. Impulsividade em pelo menos duas áreas potencialmente autodestrutivas (p. ex.,
gastos, sexo, abuso de substância, direção irresponsável, compulsão alimentar).
(Nota: Não incluir comportamento suicida ou de automutilação coberto pelo Critério
5.)
5. Recorrência de comportamento, gestos ou ameaças suicidas ou de
comportamento automutilante.
6. Instabilidade afetiva devida a uma acentuada reatividade de humor (p. ex., disforia
episódica, irritabilidade ou ansiedade intensa com duração geralmente de poucas
horas e apenas raramente de mais de alguns dias).
7. Sentimentos crônicos de vazio.
8. Raiva intensa e inapropriada ou dificuldade em controlá-la (p. ex., mostras
frequentes de irritação, raiva constante, brigas físicas recorrentes).
9. Ideação paranoide transitória associada a estresse ou sintomas dissociativos
intensos.
Transtorno da Personalidade Histriônica
A característica essencial do transtorno da personalidade histriônica é a
emocionalidade excessiva e difusa e o comportamento de busca de atenção. Esse padrão
surge no início da vida adulta e está presente em vários contextos.
Dados do National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions de
2001-2002 sugerem uma prevalência de personalidade histriônica de 1,84%. Em contextos
clínicos, esse transtorno foi diagnosticado com mais frequência no sexo feminino; contudo,
a proporção entre os sexos não é significativamente diferente.
Indivíduos com transtorno da personalidade histriônica podem ter dificuldades em
alcançar intimidade emocional em relacionamentos românticos ou sexuais. Sem se dar
conta disso, costumam desempenhar um papel (p. ex., “vítima” ou “princesa”) em suas
relações com os outros. Podem buscar controlar seu parceiro por meio de manipulação
emocional ou sedução em um nível, ao mesmo tempo que mostram dependência
acentuada deles em outro nível. Indivíduos com esse transtorno geralmente têm
relacionamentos difíceis com amigos do mesmo sexo, pois seu estilo interpessoal
sexualmente provocativo pode parecer uma ameaça aos relacionamentos afetivos destes.
Esses indivíduos podem também afastar os amigos com exigências de atenção constante.
Com frequência ficam deprimidos e aborrecidos quando não são o centro das atenções.
Podem buscar obstinadamente novidades, estímulos e excitação e ter tendência a entediar-
-se com a rotina.
Embora com frequência comecem um trabalho ou projeto com muito entusiasmo,
seu interesse pode se dissipar rapidamente. Relacionamentos de longa data podem ser
negligenciados para dar espaço à excitação de novos relacionamentos.
O risco real de suicídio não é conhecido, mas a experiência clínica sugere que esses
indivíduos estão sob risco aumentado de gestos e ameaças suicidas que realizam com o
intuito de obter atenção e coagir os demais a oferecer melhores cuidados. O transtorno da
personalidade histriônica tem sido associado a taxas mais altas de transtorno de sintomas
somáticos, transtorno conversivo (transtorno de sintomas neurológicos funcionais) e
transtorno depressivo maior. Com frequência, os transtornos da personalidade borderline,
narcisista, antissocial e dependente ocorrem de forma concomitante.
Diagnóstico Diferencial
● Outros transtornos da personalidade e traços de personalidade.
● Mudança de personalidade devido a outra condição médica.
● Transtornos por uso de substância.
Critérios Diagnósticos
Um padrão difuso de emocionalidade e busca de atenção em excesso que surge no início
da vida adulta e está presente em vários contextos, conforme indicado por cinco (ou mais)
dos seguintes:
1. Desconforto em situações em que não é o centro das atenções.
2. A interação com os outros é frequentemente caracterizada por comportamento
sexualmente sedutor inadequado ou provocativo.
3. Exibe mudanças rápidas e expressão superficial das emoções.
4. Usa reiteradamente a aparência física para atrair a atenção para si.
5. Tem um estilo de discurso que é excessivamente impressionista e carente de
detalhes.
6. Mostra autodramatização, teatralidade e expressão exagerada das emoções.
7. É sugestionável (i.e., facilmente influenciado pelos outros ou pelas
circunstâncias).
8. Considera as relações pessoais mais íntimas do que na realidade são.
Transtorno da Personalidade Narcisista
A característica essencial do transtorno da personalidade narcisista é um padrão
difuso de grandiosidade, necessidade de admiração e falta de empatia que surge no início
da vida adulta e está presente em vários contextos.
As estimativas de prevalência do transtorno da personalidade narcisista, com base
nas definições do DSM-IV, variam de 0 a 6,2% em amostras de comunidades. Entre aqueles
diagnosticados com transtorno da personalidade narcisista, 50 a 75% são do sexo
masculino.
A vulnerabilidade na autoestima torna os indivíduos com transtorno da
personalidade narcisista muito sensíveis a “feridas” resultantes de crítica ou derrota.
Embora possam não evidenciar isso de forma direta, a crítica pode assustá-los, deixando
neles sentimentos de humilhação, degradação, vácuo e vazio. Podem reagir com desdém,
fúria ou contra-ataque desafiador. Tais vivências geralmente levam a retraimento social ou a
uma aparência de humildade que pode mascarar e proteger a grandiosidade. Relações
interpessoais costumam ser afetadas devido a problemas resultantes da crença no
merecimento de privilégios, da necessidade de admiração e da relativa desconsideração
das sensibilidades dos outros. Embora ambição e confiança desmedidas possam levar a
grandes conquistas, o desempenho pode ser comprometido pela intolerância a críticas ou
derrotas. O desempenho no trabalho às vezes pode ser muito baixo, refletindo falta de
disposição de se arriscar em situações competitivas ou em outras em que há possibilidade
de derrota. Sentimentos persistentes de vergonha ou humilhação e a autocrítica
acompanhante podem estar associados a retraimento social, humor deprimido e transtorno
depressivo persistente (distimia) ou transtorno depressivo maior. Porsua vez, períodos
sustentados de grandiosidade podem estar associados a humor hipomaníaco. O transtorno
da personalidade narcisista está ainda associado a anorexia nervosa e transtornos por uso
de substância (especialmente relacionados a cocaína). Transtornos da personalidade
histriônica, borderline, antissocial e paranoide podem estar associados ao transtorno da
personalidade narcisista.
Diagnóstico Diferencial
● Outros transtornos da personalidade e traços de personalidade.
● Mania ou hipomania.
● Transtornos por uso de substância.
Critérios Diagnósticos
Um padrão difuso de grandiosidade (em fantasia ou comportamento), necessidade de
admiração e falta de empatia que surge no início da vida adulta e está presente em vários
contextos, conforme indicado por cinco (ou mais) dos seguintes:
1. Tem uma sensação grandiosa da própria importância (p. ex., exagera conquistas
e talentos, espera ser reconhecido como superior sem que tenha as conquistas
correspondentes).
2. É preocupado com fantasias de sucesso ilimitado, poder, brilho, beleza ou amor
ideal.
3. Acredita ser “especial” e único e que pode ser somente compreendido por, ou
associado a, outras pessoas (ou instituições) especiais ou com condição elevada.
4. Demanda admiração excessiva.
5. Apresenta um sentimento de possuir direitos (i.e., expectativas irracionais de
tratamento especialmente favorável ou que estejam automaticamente de acordo
com as próprias expectativas).
6. É explorador em relações interpessoais (i.e., tira vantagem de outros para atingir
os próprios fins).
7. Carece de empatia: reluta em reconhecer ou identificar-se com os sentimentos e
as necessidades dos outros.
8. É frequentemente invejoso em relação aos outros ou acredita que os outros o
invejam.
9. Demonstra comportamentos ou atitudes arrogantes e insolentes.
Transtornos da Personalidade do Grupo C
Transtorno da Personalidade Evitativa
A característica essencial do transtorno da personalidade evitativa é um padrão
difuso de inibição social, sentimentos de inadequação e hipersensibilidade a avaliação
negativa que surge no início da vida adulta e está presente em vários contextos.
Dados do National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions de
2001-2002 sugerem prevalência de 2,4% para o transtorno da personalidade evitativa. O
transtorno da personalidade evitativa parece ser igualmente frequente em ambos os sexos.
Indivíduos com transtorno da personalidade evitativa costumam avaliar
vigilantemente os movimentos e as expressões daqueles com quem têm contato. Sua
conduta temerosa e tensa pode provocar o ridículo e o deboche dos outros, o que, em
contrapartida, confirma suas dúvidas pessoais. Esses indivíduos se sentem muito ansiosos
diante da possibilidade de reagirem à crítica com rubor ou choro. São descritos pelas outras
pessoas como “envergonhados”, “tímidos”, “solitários” e “isolados”. Os maiores problemas
associados a esse transtorno ocorrem no funcionamento social e profissional. A baixa
autoestima e a hipersensibilidade à rejeição estão associadas a contatos interpessoais
restritos. Esses indivíduos podem ficar relativamente isolados e em geral não apresentam
uma rede grande de apoio social capaz de auxiliá-los a espantar crises. Desejam afeição e
aceitação e podem fantasiar relacionamentos idealizados com os outros. Os
comportamentos de evitação podem também afetar adversamente o funcionamento
profissional, pois esses indivíduos tentam evitar os tipos de situações sociais que podem
ser importantes para o atendimento das demandas básicas do trabalho ou para avanços na
profissão.
Outros transtornos comumente diagnosticados com o transtorno da personalidade
evitativa incluem transtornos depressivo, bipolar e de ansiedade, em especial o transtorno
de ansiedade social (fobia social). O transtorno da personalidade evitativa é frequentemente
diagnosticado junto ao transtorno da personalidade dependente, visto que as pessoas com
o transtorno da personalidade evitativa ficam muito apegadas e dependentes em relação
àquelas poucas pessoas de quem são amigas. O transtorno da personalidade evitativa
também tende a ser diagnosticado com o transtorno da personalidade borderline e com os
transtornos da personalidade do Grupo A (i.e., paranoide, esquizoide ou esquizotípica).
O comportamento evitativo costuma iniciar na infância pré-verbal ou verbal por meio
de timidez, isolamento e medo de estranhos e de novas situações. Embora a timidez em
crianças seja um precursor comum do transtorno da personalidade evitativa, na maior parte
dos indivíduos ela tende a desaparecer lentamente com o passar dos anos. De forma
contrastante, indivíduos que desenvolvem o transtorno da personalidade evitativa podem
ficar cada vez mais tímidos e evitativos na adolescência e no início da vida adulta, quando
os relacionamentos sociais com novas pessoas se tornam especialmente importantes.
Existem algumas evidências de que, nos adultos, o transtorno tende a ficar menos evidente
ou a sofrer remissão com o envelhecimento. Esse diagnóstico deve ser usado com muita
cautela em crianças e adolescentes, para os quais timidez e evitação podem ser adequadas
do ponto de vista do desenvolvimento.
Diagnóstico Diferencial
● Transtornos de ansiedade.
● Outros transtornos da personalidade e traços de personalidade.
● Mudança de personalidade devido a outra condição médica.
● Transtornos por uso de substância.
Critérios Diagnósticos
Um padrão difuso de inibição social, sentimentos de inadequação e hipersensibilidade a
avaliação negativa que surge no início da vida adulta e está presente em vários contextos,
conforme indicado por quatro (ou mais) dos seguintes:
1. Evita atividades profissionais que envolvam contato interpessoal significativo por
medo de crítica, desaprovação ou rejeição.
2. Não se dispõe a envolver-se com pessoas, a menos que tenha certeza de que
será recebido de forma positiva.
3. Mostra-se reservado em relacionamentos íntimos devido a medo de passar
vergonha ou de ser ridicularizado.
4. Preocupa-se com críticas ou rejeição em situações sociais.
5. Inibe-se em situações interpessoais novas em razão de sentimentos de
inadequação.
6. Vê a si mesmo como socialmente incapaz, sem atrativos pessoais ou inferior aos
outros.
7. Reluta de forma incomum em assumir riscos pessoais ou se envolver em
quaisquer novas atividades, pois estas podem ser constrangedoras.
Transtorno da Personalidade Dependente
A característica essencial do transtorno da personalidade dependente é uma
necessidade difusa e excessiva de ser cuidado que leva a comportamento de submissão e
apego e a temores de separação. Esse padrão surge no início da vida adulta e está
presente em vários contextos. Os comportamentos de dependência e submissão formam-se
com o intuito de conseguir cuidado e derivam de uma autopercepção de não ser capaz de
funcionar adequadamente sem a ajuda de outros.
Dados do National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions de
2001-2002 produziram uma estimativa da prevalência de transtorno da personalidade
dependente de 0,49%. Com base em uma subamostra de probabilidades da Parte II do
National Comorbidity Survey Replication, a prevalência da personalidade dependente foi
estimada em 0,6%. Em contextos clínicos, o transtorno da personalidade dependente tem
sido diagnosticado mais frequentemente no sexo feminino, embora alguns estudos relatem
taxas similares de prevalência entre ambos os sexos .
Indivíduos com transtorno da personalidade dependente com frequência são
caracterizados por pessimismo e autoquestionamentos, tendem a subestimar suas
capacidades e seus aspectos positivos e podem constantemente referir a si mesmos como
“estúpidos”. Encaram críticas e desaprovação como prova de sua desvalia e perdem a fé
em si mesmos. Podem buscar superproteção e dominação por parte dos outros. O
funcionamento profissional pode ser prejudicado diante da necessidade de iniciativas
independentes. Podem evitar cargos de responsabilidade e ficar ansiosos diante de
decisões. As relações sociaistendem a ser limitadas àquelas poucas pessoas de quem o
indivíduo é dependente. Pode haver risco aumentado de transtornos depressivos, de
ansiedade e de adaptação. O transtorno da personalidade dependente costuma ser
concomitante com outros transtornos da personalidade, especialmente borderline, evitativa
e histriônica. Doença física crônica ou transtorno de ansiedade de separação na infância ou
adolescência podem predispor o indivíduo ao desenvolvimento desse transtorno.
Esse diagnóstico deve ser usado com muita cautela, ou até não ser usado, em
crianças e adolescentes, para os quais um comportamento dependente pode ser apropriado
do ponto de vista do desenvolvimento.
Diagnóstico Diferencial
● Outros transtornos mentais e condições médicas.
● Outros transtornos da personalidade e traços de personalidade.
● Mudança de personalidade devido a outra condição médica.
● Transtornos por uso de substância.
Critérios Diagnósticos
Uma necessidade difusa e excessiva de ser cuidado que leva a comportamento de
submissão e apego que surge no início da vida adulta e está presente em vários contextos,
conforme indicado por cinco (ou mais) dos seguintes:
1. Tem dificuldades em tomar decisões cotidianas sem uma quantidade excessiva de
conselhos e reasseguramento de outros.
2. Precisa que outros assumam responsabilidade pela maior parte das principais
áreas de sua vida.
3. Tem dificuldades em manifestar desacordo com outros devido a medo de perder
apoio ou aprovação. (Nota: Não incluir os medos reais de retaliação.)
4. Apresenta dificuldade em iniciar projetos ou fazer coisas por conta própria (devido
mais a falta de autoconfiança em seu julgamento ou em suas capacidades do que a
falta de motivação ou energia).
5. Vai a extremos para obter carinho e apoio de outros, a ponto de voluntariar-se
para fazer coisas desagradáveis.
6. Sente-se desconfortável ou desamparado quando sozinho devido a temores
exagerados de ser incapaz de cuidar de si mesmo.
7. Busca com urgência outro relacionamento como fonte de cuidado e amparo logo
após o término de um relacionamento íntimo.
8. Tem preocupações irreais com medos de ser abandonado à própria sorte.
Transtorno da Personalidade Obsessivo-compulsiva
A característica essencial do transtorno da personalidade obsessivo-compulsiva é
uma preocupação com ordem, perfeccionismo e controle mental e interpessoal à custa de
flexibilidade, abertura e eficiência. Esse padrão surge no início da vida adulta e está
presente em vários contextos.
O transtorno da personalidade obsessivo-compulsiva é um dos transtornos da
personalidade mais prevalentes na população em geral, com prevalência estimada entre 2,1
e 7,9%. Em estudos sistemáticos, o transtorno da personalidade obsessivo-compulsiva
parece ser diagnosticado cerca de duas vezes mais em indivíduos do sexo masculino.
Quando regras e procedimentos estabelecidos não ditam a resposta correta, tomar
uma decisão pode se tornar um processo demorado e desgastante. Indivíduos com
transtorno da personalidade obsessivo-compulsiva podem ter tanta dificuldade para decidir
as tarefas às quais dar prioridade ou qual a melhor maneira de fazer alguma tarefa
específica que podem jamais começar o que quer que seja. Têm propensão ao
aborrecimento ou à raiva em situações nas quais não conseguem manter controle do seu
ambiente físico ou interpessoal, embora a raiva não costume ser manifestada de forma
direta. Por exemplo, o indivíduo pode ficar irritado diante de um serviço insatisfatório em um
restaurante, mas, em vez de queixar-se ao gerente, fica ruminando sobre quanto dar de
gorjeta. Em outras ocasiões, a raiva pode ser expressa por meio de indignação em relação
a um assunto aparentemente insignificante.
Indivíduos com esse transtorno podem dar atenção especial a seu estado relativo
nas relações de domínio-submissão e podem exibir deferência excessiva a uma autoridade
que respeitam e resistência excessiva a uma que não respeitam. Indivíduos com esse
transtorno geralmente manifestam afeto de forma altamente controlada ou artificial e podem
sentir grande desconforto na presença de outros que se expressam com emoção. As
relações cotidianas são sérias e formais, e eles podem parecer sisudos em situações em
que outros sorririam e ficariam alegres (p. ex., saudar um namorado no aeroporto). Eles se
contêm cuidadosamente até estarem certos de que o que dirão será perfeito. Podem se
preocupar com a lógica e com o intelecto e ser intolerantes ao comportamento afetivo dos
outros. Com frequência apresentam dificuldades de expressar sentimentos amorosos e
raramente fazem elogios.
Indivíduos com esse transtorno podem ter dificuldades e sofrimento no trabalho,
sobretudo quando confrontados com novas situações que exijam flexibilidade e
transigência. Indivíduos com transtornos de ansiedade, inclusive transtorno de ansiedade
generalizada, transtorno de ansiedade social (fobia social) e fobias específicas, bem como
transtorno obsessivo-compulsivo (TOC), têm probabilidade aumentada de apresentar uma
perturbação da personalidade que atenda aos critérios do transtorno da personalidade
obsessivo-compulsiva. Mesmo assim, parece que a maioria das pessoas com TOC não
apresenta um padrão de comportamento que atenda aos critérios para esse transtorno da
personalidade. Muitas das características do transtorno da personalidade
obsessivo-compulsiva sobrepõem-se às características de personalidade “tipo A” (p. ex.,
preocupação com o trabalho, competitividade, urgência temporal), e estas podem estar
presentes em pessoas com risco de infarto do miocárdio. Pode haver associação entre
transtorno da personalidade obsessivo-compulsiva e transtornos bipolar e depressivo e
transtornos alimentares.
Diagnóstico Diferencial
● Transtorno obsessivo-compulsivo.
● Transtorno de acumulação.
● Outros transtornos da personalidade e traços de personalidade.
● Mudança de personalidade devido a outra condição médica.
● Transtornos por uso de substância.
Critérios Diagnósticos
Um padrão difuso de preocupação com ordem, perfeccionismo e controle mental e
interpessoal à custa de flexibilidade, abertura e eficiência que surge no início da vida adulta
e está presente em vários contextos, conforme indicado por quatro (ou mais) dos seguintes:
1. É tão preocupado com detalhes, regras, listas, ordem, organização ou horários a
ponto de o objetivo principal da atividade ser perdido.
2. Demonstra perfeccionismo que interfere na conclusão de tarefas (p. ex., não
consegue completar um projeto porque seus padrões próprios demasiadamente
rígidos não são atingidos.
3. É excessivamente dedicado ao trabalho e à produtividade em detrimento de
atividades de lazer e amizades (não explicado por uma óbvia necessidade
financeira).
4. É excessivamente consciencioso, escrupuloso e inflexível quanto a assuntos de
moralidade, ética ou valores (não explicado por identificação cultural ou religiosa).
5. É incapaz de descartar objetos usados ou sem valor mesmo quando não têm
valor sentimental.
6. Reluta em delegar tarefas ou trabalhar com outras pessoas a menos que elas se
submetam à sua forma exata de fazer as coisas.
7. Adota um estilo miserável de gastos em relação a si e a outros; o dinheiro é visto
como algo a ser acumulado para futuras catástrofes.
8. Exibe rigidez e teimosia.
Outros Transtornos da Personalidade
Mudança de Personalidade Devido a Outra Condição Médica
A característica essencial de mudança de personalidade devido a outra condição
médica é uma perturbação persistente da personalidade que é considerada decorrente dos
efeitos fisiopatológicos diretos de uma condição médica.
Manifestações comuns da mudança de personalidade incluem instabilidade afetiva,
controle deficiente de impulsos, explosões de agressão ou fúria grosseiramente
desproporcionais em relação a qualquer estressor psicossocial desencadeante, apatia
acentuada, desconfiança ou ideias paranoides. A fenomenologia da mudança é indicada
usando-se os subtipos listados no conjunto de critérios. Um indivíduo com o transtorno
costuma ser caracterizadopelos outros como “não sendo ele”. Ainda que partilhe o termo
“personalidade” com os demais transtornos da personalidade, esse diagnóstico é distinto
em razão de sua etiologia específica, fenomenologia diferente e surgimento e curso mais
variáveis. A apresentação clínica em determinado indivíduo pode depender da natureza e
da localização do processo patológico. Por exemplo, lesão de lobos frontais pode
desencadear sintomas como falta de julgamento ou previsão, jocosidade, desinibição e
euforia. Acidentes vasculares cerebrais no hemisfério direito já demonstraram evocar
mudanças de personalidade associadas a negligência espacial unilateral, anosognosia (i.e.,
incapacidade do indivíduo de reconhecer um déficit corporal ou funcional, como a existência
de hemiparesia), impersistência motora e outros déficits neurológicos.
Várias condições neurológicas e outras condições médicas podem causar mudanças
de personalidade, inclusive neoplasias do sistema nervoso central, traumatismo
craniencefálico, doença cerebrovascular, doença de Huntington, epilepsia, doenças
infecciosas com envolvimento do sistema nervoso central (p. ex., HIV), doenças endócrinas
(p. ex., hipotireoidismo, hipo e hiperadrenocorticismo) e doenças autoimunes com
envolvimento do sistema nervoso central (p. ex., lúpus eritematoso sistêmico). Os achados
associados do exame físico, dos exames laboratoriais e os padrões de prevalência e início
refletem aqueles da condição neurológica ou da outra condição médica envolvida.
Diagnóstico Diferencial
● Condições médicas crônicas associadas a dor e incapacidade.
● Delirium ou transtorno neurocognitivo maior.
● Outro transtorno mental em razão de outra condição médica.
● Transtornos por uso de substância.
● Outros transtornos mentais.
● Outros transtornos da personalidade.
Critérios Diagnósticos
A. Uma perturbação persistente da personalidade que representa uma mudança do padrão
característico prévio da personalidade do indivíduo.
Nota: Em crianças, a perturbação envolve um desvio acentuado do desenvolvimento normal
ou uma mudança significativa nos padrões habituais de comportamento da criança, com
duração de pelo menos um ano.
B. Há evidência, a partir da história, do exame físico ou de achados laboratoriais, de que a
perturbação é a consequência fisiopatológica direta de outra condição médica.
C. A perturbação não é mais bem explicada por outro transtorno mental (incluindo outro
transtorno mental devido a outra condição médica).
D. A perturbação não ocorre exclusivamente durante o curso de delirium.
E. A perturbação causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento
social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
Determinar o subtipo:
Tipo lábil: Quando o aspecto predominante é labilidade afetiva.
Tipo desinibido: Quando o aspecto predominante é controle deficiente dos impulsos
conforme evidenciado por indiscrições sexuais, etc.
Tipo agressivo: Quando o aspecto predominante é comportamento agressivo. Tipo apático:
Quando o aspecto predominante é apatia e indiferença marcantes.
Tipo paranoide: Quando o aspecto predominante é desconfiança ou ideação paranoide.
Outro tipo: Quando a apresentação não se caracteriza por nenhum dos subtipos anteriores.
Tipo combinado: Quando mais de um aspecto predomina no quadro clínico.
Tipo não especificado
Nota para codificação: Incluir o nome da outra condição médica (p. ex., 310.1 [F07.0]
mudança de personalidade devido a epilepsia do lobo temporal). A outra condição médica
deve ser codificada e listada em separado imediatamente antes do transtorno da
personalidade devido a outra condição médica (p. ex., 345.40 [G40.209] epilepsia do lobo
temporal; 310.1 [F07.0] mudança de personalidade devido a epilepsia do lobo temporal).
Outro Transtorno da Personalidade Especificado
Esta categoria aplica-se a apresentações em que sintomas característicos de um
transtorno da personalidade que causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no
funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo
predominam, mas não satifazem todos os critérios para qualquer transtorno na classe
diagnóstica dos transtornos da personalidade. A categoria outro transtorno da
personalidade especificado é usada nas situações em que o clínico opta por comunicar a
razão específica pela qual a apresentação não satisfaz os critérios para qualquer transtorno
da personalidade específico. Isso é feito por meio do registro de “outro transtorno da
personalidade especificado”, seguido pela razão específica (p. ex., “características mistas
de personalidade”).
Transtorno da Personalidade Não Especificado
Esta categoria aplica-se a apresentações em que sintomas característicos de um
transtorno da personalidade que causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no
funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo
predominam, mas não satisfazem todos os critérios para qualquer transtorno na classe
diagnóstica dos transtornos da personalidade. A categoria transtorno da personalidade não
especificado é usada nas situações em que o clínico opta por não especificar a razão pela
qual os critérios para um transtorno da personalidade específico não são satisfeitos e inclui
apresentações para as quais não há informações suficientes para que seja feito um
diagnóstico mais específico.
Tratamento
O tratamento dos TPs, com exceção daqueles do Cluster B, essencialmente o
antissocial e o borderline, é relativamente pouco pesquisado. Em linhas gerais, para os
transtornos dos Clusters A e C, são utilizados, respectivamente, os princípios do tratamento
farmacológico de transtornos psicóticos não afetivos e dos transtornos de ansiedade.
TRANSTORNO DA PERSONALIDADE PARANÓIDE
A psicoterapia é o tratamento recomendado para indivíduos com transtorno da
personalidade paranóide. Terapeutas devem tratar esses pacientes sempre de forma direta.
Caso um terapeuta seja acusado de incoerência ou de alguma falha, como estar atrasado
para uma consulta, sinceridade e desculpas são preferíveis a uma explicação defensiva. O
terapeuta deve se lembrar de que confiança e tolerância à intimidade são áreas
problemáticas para pessoas com esse transtorno. Portanto, psicoterapia individual exige um
estilo profissional e não muito afetuoso do terapeuta. O uso zeloso demais de interpretação
por parte do clínico – especialmente interpretação sobre sentimentos profundos de
dependência, preocupações sexuais e desejos de intimidade – aumenta de forma
significativa a desconfiança do paciente. Indivíduos paranóides não se saem bem em
psicoterapia de grupo, embora ela possa ser útil para melhorar habilidades sociais e reduzir
suspeitas por meio de psicodrama. Muitos não conseguem tolerar a intromissão da terapia
comportamental, também usada para treinamento de habilidades sociais.
Por vezes, pacientes com transtorno da personalidade paranóide se comportam de
forma tão ameaçadora que o terapeuta precisa controlar seus atos ou impor limites.
Acusações delirantes devem ser abordadas de forma realista, mas delicada, e sem humilhar
os pacientes. O indivíduo paranoide fica profundamente assustado quando sente que as
pessoas que tentam ajudá-lo são fracas e desamparadas; portanto, o terapeuta nunca deve
se oferecer para assumir o controle a menos que esteja disposto e seja capaz de fazê-lo.
A farmacoterapia é útil para lidar com agitação e ansiedade. Na maioria dos casos,
um agente ansiolítico como diazepam é o suficiente. Pode ser necessário, no entanto, usar
um antipsicótico como haloperidol em pequenas doses e durante períodos curtos de tempo
para o manejo de agitação grave ou pensamento quase delirante. O fármaco antipsicótico
pimozida reduziu a ideação paranóide com sucesso em alguns pacientes.
TRANSTORNO DA PERSONALIDADE ESQUIZÓIDE
O tratamento de pacientes com transtorno da personalidade esquizóide é
semelhante àquele para indivíduos com transtorno da personalidade paranóide. Pessoas
esquizóides têm tendênciaà introspecção; contudo, essas tendências são consistentes com
as expectativas do psicoterapeuta, e esses pacientes podem se tornar devotados, ainda
que distantes. Com o desenvolvimento de confiança, o paciente esquizóide pode, com
bastante apreensão, revelar uma abundância de fantasias, amigos imaginários e temores
de dependência insuportáveis – até mesmo de se fundir ao terapeuta.
No contexto de terapia grupal, pacientes com transtorno da personalidade
esquizóide podem ficar calados durante longos períodos; ainda assim, ficam envolvidos.
Esses pacientes devem ser protegidos contra ataques agressivos de outros membros do
grupo devido a sua inclinação a permanecerem quietos. Com o tempo, os membros do
grupo assumem importância para o indivíduo com o transtorno e podem proporcionar o
único contato social em sua existência, que, de outra forma, é isolada.
A farmacoterapia com pequenas doses de antipsicóticos, antidepressivos e
psicoestimulantes beneficia alguns pacientes. Agentes serotoninérgicos podem deixar o
paciente menos sensível à rejeição. Benzodiazepínicos podem ajudar a diminuir a
ansiedade interpessoal.
TRANSTORNO DA PERSONALIDADE ESQUIZOTÍPICA
Os princípios de tratamento do transtorno da personalidade esquizotípica não
diferem dos usados no tratamento do transtorno da personalidade esquizóide, mas o clínico
deve lidar com o primeiro com maior sensibilidade. Esses pacientes apresentam padrões de
pensamento peculiares, e alguns estão envolvidos em cultos, estranhas práticas religiosas e
ocultismo. O terapeuta não deve ridicularizar essas peculiaridades nem criticar essas
crenças ou atividades.
Medicamentos antipsicóticos podem ser úteis para lidar com ideias de referência,
ilusões e outros sintomas do transtorno e ser usados em conjunto com psicoterapia.
Antidepressivos são válidos quando houver um componente depressivo da personalidade.
TRANSTORNO DA PERSONALIDADE ANTISSOCIAL
Caso sejam confinados (p. ex., internados em um hospital), pacientes com
transtorno da personalidade antissocial frequentemente se tornam receptivos a psicoterapia.
Quando o indivíduo sente que está entre pares, sua falta de motivação para mudança
desaparece. Talvez, por esse motivo, grupos de mútua ajuda são mais úteis do que o
cárcere para atenuar o transtorno. Antes que o tratamento possa ter início, é fundamental
estabelecer limites firmes. O terapeuta deve encontrar formas de lidar com o
comportamento autodestrutivo do paciente. Para superar seu medo de intimidade, o
terapeuta deve frustrar o desejo do indivíduo de se esquivar de encontros humanos
sinceros. Ao fazê-lo, o terapeuta encara o desafio de separar controle de castigo e de
separar auxílio e confrontação de isolamento social e represália.
A farmacoterapia é usada para lidar com sintomas incapacitantes como ansiedade,
raiva e depressão, mas, como os pacientes com frequência abusam de substâncias, os
fármacos devem ser usados de forma criteriosa. Caso um paciente mostre evidências de
transtorno de déficit de atenção/hiperatividade, psicoestimulantes como metilfenidato podem
ser úteis. Foram realizadas tentativas de alterar o metabolismo de catecolamina com
fármacos e de controlar o comportamento impulsivo com antiepilépticos, como
carbamazepina ou valproato, por exemplo, especialmente quando foram identificadas
formas de onda anormais no EEG. Antagonistas dos receptores β-adrenérgicos foram
usados para reduzir agressividade.
TRANSTORNO DA PERSONALIDADE BORDERLINE
A psicoterapia para pacientes com transtorno da personalidade borderline é uma área
intensamente pesquisada e se tornou o tratamento recomendado. Para a obtenção de
melhores resultados, acrescentou-se farmacoterapia ao regime de tratamento. A
psicoterapia é difícil tanto para o paciente quanto para o terapeuta. O paciente regride com
facilidade, age por impulso e demonstra transferências positivas ou negativas lábeis ou
fixas, as quais são difíceis de analisar. Identificação projetiva também pode causar
problemas de contratransferência quando o terapeuta não tem a percepção de que o
paciente está inconscientemente tentando coagi-lo a desempenhar um comportamento
específico. O mecanismo de defesa de cisão faz o paciente amar ou odiar o terapeuta de
forma alternada, assim como as outras pessoas em seu ambiente. Uma abordagem voltada
para a realidade é mais eficaz do que interpretações profundas do inconsciente. Terapeutas
usaram terapia comportamental para controlar os
impulsos e as explosões de raiva dos pacientes e para reduzir sua sensibilidade a críticas e
rejeição. O treinamento de habilidades sociais, sobretudo com reprodução de gravações em
vídeo, permite ao paciente ver como suas ações afetam outras pessoas e, assim, melhorar
seu comportamento interpessoal. Indivíduos com transtorno da personalidade borderline
costumam se sair bem em instalações hospitalares, onde recebem psicoterapia intensiva
tanto individual quanto em grupo. Em um hospital, também podem interagir com membros
treinados da equipe de diversas disciplinas, em que se proporcionam terapias ocupacionais,
recreativas e vocacionais. Tais programas são particularmente úteis quando o ambiente em
casa prejudica a reabilitação do paciente devido a conflitos intrafamiliares ou a outros
estressores, como abuso dos pais. No ambiente protegido do hospital, pacientes que são
impulsivos, autodestrutivos ou automutiladores em excesso podem receber limites, e seus
atos podem ser observados. Sob circunstâncias ideais, eles permanecem no hospital até
demonstrar melhora acentuada, em alguns casos podendo chegar a um ano. Os pacientes,
então, podem ser encaminhados para sistemas especiais de apoio, como hospitais-dia,
clínicas noturnas e casas de passagem (reabilitação).
Uma forma específica de psicoterapia, denominada terapia comportamental dialética
(TCD), foi usada em pacientes com transtorno da personalidade borderline, especialmente
nos casos de comportamento parassuicida, como cortes frequentes.
Outro tipo de psicoterapia para transtorno da personalidade borderline é chamado
de terapia baseada na mentalização (TBM). A mentalização é um construto social que
permite a uma pessoa estar atenta a seus estados mentais e aos dos outros; ela se origina
da consciência do indivíduo dos processos mentais e dos estados subjetivos que surgem
nas interações interpessoais. O TBM se baseia em uma teoria de que os sintomas da
personalidade borderline, como dificuldade de regular emoções e de lidar com
impulsividade, são resultado das capacidades reduzidas de mentalização do paciente.
Portanto, acredita-se que a recuperação da mentalização o ajude a construir habilidades de
relacionamento ao aprender a regular melhor seus pensamentos e sentimentos.
Comprovou-se a eficácia do TBM para transtorno da personalidade borderline em vários
experimentos de pesquisa randomizados e controlados.
A psicoterapia focada na transferência (PFT) é uma forma modificada de
psicoterapia psicodinâmica usada para o tratamento do transtorno da personalidade
borderline com base na teoria de relações objetais de Otto Kernberg. O terapeuta vale-se
de dois processos principais ao trabalhar com o paciente: o primeiro é clarificação, na qual a
transferência é analisada de forma mais direta do que na psicoterapia tradicional, de modo
que o paciente se torne rapidamente consciente de suas distorções com relação ao
terapeuta. O segundo é a confrontação, na qual o terapeuta indica como essas distorções
de transferência interferem nas relações interpessoais com outros (objetos). O mecanismo
de cisão usado pelo paciente borderline caracteriza-se pela existência de um objeto bom e
um objeto mau e é utilizado como defesa contra a ansiedade. Caso a terapia tenha
sucesso, a necessidade de cisão se reduz, as relações objetais melhoram, e um nível de
funcionamento mais normal é alcançado. Estudos que compararam PFT, TCD, psicoterapia
psicodinâmica e psicoterapia de apoio mostraram que todas são úteis e todas exibem graus
variados de sucesso. Até o momento, não se chegou a um consensosobre qual terapia é
superior às outras.
A farmacoterapia é útil para lidar com características específicas da personalidade
que interferem no funcionamento geral do paciente. Usaram-se antipsicóticos para controlar
raiva, hostilidade e episódios psicóticos breves. Antidepressivos melhoram o humor
deprimido comum em indivíduos com transtorno da personalidade borderline. Inibidores da
MAO (IMAOs) modularam com sucesso o comportamento impulsivo em alguns pacientes.
Benzodiazepínicos, especialmente alprazolam, ajudam com ansiedade e depressão, mas
alguns pacientes exibem desinibição com essa classe de fármacos. Anticonvulsivantes,
como carbamazepina, podem melhorar o funcionamento global de algumas pessoas.
Agentes serotonérgicos, como inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs),
foram úteis em alguns casos.
TRANSTORNO DA PERSONALIDADE HISTRIÔNICA
Pacientes com transtorno da personalidade histriônica costumam não estar cientes
de seus próprios sentimentos reais; a clarificação de seus sentimentos interiores é um
processo terapêutico importante. Psicoterapia e orientação psicanalítica, em grupo ou
individual, provavelmente seja o tratamento mais indicado para essas pessoas.
A farmacoterapia pode funcionar como tratamento adjunto quando direcionada aos
sintomas (p. ex., uso de antidepressivos para depressão e queixas somáticas, agentes
ansiolíticos para ansiedade, e antipsicóticos para desrealização e ilusões).
TRANSTORNO DA PERSONALIDADE NARCISISTA
Visto que os pacientes precisam renunciar a seu narcisismo para progredir, o
tratamento do transtorno da personalidade narcisista é difícil. Psiquiatras como Kernberg e
Heinz Kohut defendem o uso de abordagens psicanalíticas para efetuar mudanças, mas são
necessárias pesquisas para validar o diagnóstico e determinar o melhor tratamento. Alguns
clínicos defendem terapia de grupo para que seus pacientes aprendam a compartilhar e,
sob circunstâncias ideais, possam desenvolver uma reação empática com os outros.
Usou-se lítio em pacientes cujo quadro clínico inclui mudanças de humor. Uma vez
que os pacientes com transtorno da personalidade narcisista têm baixa tolerância a rejeição
e são suscetíveis à depressão, antidepressivos, especialmente fármacos serotoninérgicos,
também podem ser úteis.
TRANSTORNO DA PERSONALIDADE EVITATIVA
O tratamento psicoterapêutico depende da solidificação de uma aliança com o
paciente. Com o desenvolvimento da confiança, o terapeuta pode transmitir uma atitude de
aceitação dos temores do paciente, especialmente o medo de rejeição. O terapeuta, por fim,
encoraja-o a sair para o mundo e assumir o que parecem ser riscos enormes de
humilhação, rejeição e fracasso. Contudo, o profissional deve ser cauteloso ao estabelecer
tarefas para exercitar novas habilidades sociais fora da terapia; o fracasso pode reforçar
uma autoestima já fraca. A terapia de grupo pode ajudar o paciente a compreender como
sua sensibilidade a rejeição o afeta e atinge os outros. Treinamento de assertividade é uma
forma de terapia comportamental que pode ensiná-lo a expressar abertamente suas
necessidades e aumentar sua autoestima.
Usa-se farmacoterapia para o manejo de ansiedade e depressão quando são
associadas ao transtorno. Alguns pacientes se beneficiam de antagonistas de receptores
β-adrenérgicos, como atenolol, para o manejo de hiperatividade do sistema nervoso
autônomo, propensa a ser elevada em indivíduos com transtorno da personalidade evitativa,
em especial quando lidam com situações que lhes inspiram temor. Agentes serotoninérgicos
podem ajudar com a sensibilidade à rejeição. Em teoria, fármacos dopaminérgicos podem
gerar comportamento de busca por novidades; entretanto, o indivíduo deve estar
psicologicamente preparado para os possíveis resultados de novas experiências.