Tutoria 05 - MT1

Prévia do material em texto

Disforia de gênero
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Objetivos
1) Compreender:
1.0 - Identidade de gênero
1.1 - Orientação afetivo sexual enquanto variações humanas e não patológicas
1.2 - Disforia de gênero
2) Discutir a gênese e variabilidade de gênero (sócio histórico, neurológico, aspectos
psíquicos);
3) Diferenciar a sigla LGBTQIAPN+;
4) Entender a variabilidade de gênero pelos critérios DSM-5 e CID 11;
5) Conhecer a diretriz da última atualização do CFM e as normativas do SUS para o
acompanhamento multidisciplinar para variabilidade de gênero (2013);
6) Elucidar as preferências sexuais e seus transtornos.
Identidade de gênero
O termo gênero surgiu a partir da constatação de que, para indivíduos com
indicadores biológicos conflitantes ou ambíguos de sexo (i.e., “intersexuais”), o papel
desempenhado na sociedade e/ou a identificação como masculino ou feminino não
poderiam ser associados de maneira uniforme com ou ser preditos a partir de indicadores
biológicos e, mais tarde, de que alguns indivíduos desenvolvem uma identidade masculina
ou feminina em desacordo com seu conjunto uniforme de indicadores biológicos clássicos.
Assim, o termo gênero é utilizado para denotar o papel público desempenhado (e em geral
juridicamente reconhecido) como menino ou menina, homem ou mulher; porém,
diferentemente de determinadas teorias construcionistas sociais, os fatores biológicos, em
interação com fatores sociais e psicológicos, são considerados como contribuindo para o
desenvolvimento do gênero.
Designação de gênero → refere-se à designação inicial como homem ou mulher.
Geralmente isso ocorre ao nascimento e, por conseguinte, cria o “gênero de nascimento”.
Atípicas com o gênero → refere-se a características somáticas ou comportamentais não
típicas (estatisticamente falando) de indivíduos com a mesma designação de gênero em
determinada sociedade em determinado momento histórico.
Não conforme com o gênero → é um termo descritivo alternativo para se referir a um
comportamento.
Redesignação de gênero → denota uma alteração oficial (e geralmente legal) de gênero.
Identidade de gênero → é uma categoria de identidade social e refere-se à identificação
de um indivíduo como homem, mulher ou, ocasionalmente, alguma categoria diferente de
masculino ou feminino.
Disforia de gênero → termo descritivo geral, refere-se ao descontentamento
afetivo/cognitivo de um indivíduo com o gênero designado, embora seja definida mais
especificamente quando utilizada como categoria diagnóstica.
Transgênero → refere-se ao amplo espectro de indivíduos que, de forma transitória ou
persistente, se identificam com um gênero diferente do de nascimento.
Transexual → indica um indivíduo que busca ou que passa por uma transição social de
masculino para feminino ou de feminino para masculino, o que, em muitos casos (mas não
em todos) , envolve também uma transição somática por tratamento hormonal e cirurgia
genital (cirurgia de redesignação sexual).
Orientação afetivo sexual enquanto variações humanas e não patológicas
A sexualidade depende de quatro fatores psicossexuais inter-relacionados:
identidade sexual, identidade de gênero, orientação sexual e comportamento sexual. Esses
fatores afetam o crescimento, o desenvolvimento e o funcionamento da personalidade.
Sexualidade é mais do que sexo físico, com ou sem coito, e menos do que todos os
comportamentos direcionados para a obtenção de prazer.
Estudos embriológicos modernos mostraram que todos os embriões de mamíferos,
sejam eles masculinos (genótipo XY), sejam eles femininos (genótipo XX), do ponto de vista
genético, são anatomicamente do sexo feminino durante os primeiros estágios da vida fetal.
A diferenciação do masculino a partir do feminino resulta da ação dos andrógenos fetais; a
ação se inicia em torno da sexta semana de vida embrionária e é concluída no fim do
terceiro mês. Pesquisas recentes detiveram-se nos papéis possíveis de genes-chave no
desenvolvimento sexual fetal. Um testículo desenvolve-se como resultado da ação de SRY
e SOX9, e um ovário se desenvolve na ausência dessa ação. DAX1 contribui para o
desenvolvimento fetal de ambos os sexos, e é necessária a ação de WNT4 para o
desenvolvimento de dutos mullerianos no feto feminino. Outros estudos explicaram os
efeitos dos hormônios fetais na masculinização ou feminização do cérebro.
No passado, recém-nascidos com genitália ambígua recebiam sua identidade sexual
ao nascimento. A teoria subjacente a essa ação era de que os pais e o bebê sentiriam
menos confusão e que a criança aceitaria o sexo designado e desenvolveria mais
facilmente um sentimento estável de ser homem ou mulher.
Orientação sexual
Orientação sexual descreve o objeto dos impulsos sexuais de uma pessoa:
heterossexual (sexo oposto), homossexual (mesmo sexo) ou bissexual (ambos os sexos).
Um grupo de pessoas definiu-se como “assexuais” e afirma isso como uma identidade
positiva. Alguns pesquisadores acreditam que essa falta de atração por um objeto seja uma
manifestação de um transtorno do desejo. Outras pessoas não querem absolutamente
definir sua orientação sexual e evitam rótulos. Outras, ainda, se descrevem como
polissexuais ou pansexuais.
Sistema nervoso central e comportamento sexual O CÉREBRO
Córtex
O córtex participa do controle dos impulsos sexuais e do processamento dos
estímulos sexuais que podem levar à atividade sexual. Em estudos com homens jovens,
algumas áreas do cérebro demonstraram ser mais ativas durante a estimulação sexual do
que outras. Estas incluem o córtex orbitofrontal, que está envolvido nas emoções; o córtex
cingulado anterior esquerdo, que está implicado no controle hormonal e na excitação
sexual; e o núcleo caudado direito, cuja atividade é um fator que define se a atividade
sexual se segue à excitação.
Sistema límbico
Em todos os mamíferos, o sistema límbico está diretamente envolvido com
elementos do funcionamento sexual. A estimulação química ou elétrica da parte inferior do
septo e a área pré-óptica contígua, a fímbria do hipocampo, os corpos mamilares e os
núcleos talâmicos provocam ereções penianas. Estudos do cérebro em mulheres revelaram
que as áreas ativadas pelas emoções de medo ou ansiedade estão particularmente
quiescentes quando a mulher experimenta um orgasmo.
Tronco encefálico
Partes do tronco encefálico exercem controle inibitório e excitatório sobre os reflexos
sexuais da medula espinal. O núcleo paragigantocelular projeta-se de maneira direta até os
neurônios pélvicos eferentes na medula espinal lombossacral, aparentemente fazendo-os
secretar serotonina, a qual sabidamente inibe o orgasmo. A coluna lombossacra também
recebe projeções de outros núcleos serotoninérgicos no tronco encefálico.
Neurotransmissores cerebrais
Muitos neurotransmissores, incluindo dopamina, epinefrina, norepinefrina e
serotonina, são produzidos no cérebro e afetam a função sexual. Por exemplo, presume-se
que um aumento na dopamina aumenta a libido. A serotonina, produzida na ponte superior
e no tronco encefálico, exerce um efeito inibitório na função sexual. A ocitocina é liberada
com o orgasmo, e acredita-se que reforce as atividades prazerosas.
HOMOSSEXUALIDADE
Em 1973, a homossexualidade foi eliminada como categoria diagnóstica pela
American Psychiatric Association e, em 1980, foi removida do Manual diagnóstico e
estatístico de transtornos mentais (DSM). A 10a revisão da Classificação internacional de
doenças e problemas relacionados à saúde (CID-10) expressa: “A orientação sexual
isoladamente não deve ser considerada um transtorno”. Essa mudança reflete uma
alteração na compreensão da homossexualidade, que agora é considerada uma variante de
frequência regular da sexualidade humana, e não como um transtorno patológico.
O termo homossexualidade frequentemente descreve o comportamento manifesto, a
orientação sexual e o sentimento de identidade pessoal ou social de um indivíduo.
Disforia de Gênero
Critérios Diagnósticos
Disforia de Gêneroem Crianças
A. Incongruência acentuada entre o gênero experimentado/expresso e o gênero designado
de uma pessoa, com duração de pelo menos seis meses, manifestada por no mínimo seis
dos seguintes (um deles deve ser o Critério A1):
1. Forte desejo de pertencer ao outro gênero ou insistência de que um gênero é o
outro (ou algum gênero alternativo diferente do designado).
2. Em meninos (gênero designado), uma forte preferência por cross-dressing
(travestismo) ou simulação de trajes femininos; em meninas (gênero designado),
uma forte preferência por vestir somente roupas masculinas típicas e uma forte
resistência a vestir roupas femininas típicas.
3. Forte preferência por papéis transgêneros em brincadeiras de faz de conta ou de
fantasias.
4. Forte preferência por brinquedos, jogos ou atividades tipicamente usados ou
preferidos pelo outro gênero.
5. Forte preferência por brincar com pares do outro gênero.
6. Em meninos (gênero designado), forte rejeição de brinquedos, jogos e atividades
tipicamente masculinos e forte evitação de brincadeiras agressivas e competitivas;
em meninas (gênero designado), forte rejeição de brinquedos, jogos e atividades
tipicamente femininas.
7. Forte desgosto com a própria anatomia sexual.
8. Desejo intenso por características sexuais primárias e/ou secundárias compatíveis
com o gênero experimentado.
B. A condição está associada a sofrimento clinicamente significativo ou a prejuízo no
funcionamento social, acadêmico ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
Especificar se:
Com um transtorno do desenvolvimento sexual (p. ex., distúrbio adrenogenital congênito,
como 255.2 [E25.0] hiperplasia adrenal congênita ou 259.50 [E34.50] síndrome de
insensibilidade androgênica).
Nota para codificação: Codificar tanto o transtorno do desenvolvimento sexual como a
disforia de gênero.
Disforia de Gênero em Adolescentes e Adultos
A. Incongruência acentuada entre o gênero experimentado/expresso e o gênero designado
de uma pessoa, com duração de pelo menos seis meses, manifestada por no mínimo dois
dos seguintes:
1. Incongruência acentuada entre o gênero experimentado/expresso e as
características sexuais primárias e/ou secundárias (ou, em adolescentes jovens, as
características sexuais secundárias previstas).
2. Forte desejo de livrar-se das próprias características sexuais primárias e/ou
secundárias em razão de incongruência acentuada com o gênero
experimentado/expresso (ou, em adolescentes jovens, desejo de impedir o
desenvolvimento das características sexuais secundárias previstas).
3. Forte desejo pelas características sexuais primárias e/ou secundárias do outro
gênero.
4. Forte desejo de pertencer ao outro gênero (ou a algum gênero alternativo
diferente do designado).
5. Forte desejo de ser tratado como o outro gênero (ou como algum gênero
alternativo diferente do designado).
6. Forte convicção de ter os sentimentos e reações típicos do outro gênero (ou de
algum gênero alternativo diferente do designado).
B. A condição está associada a sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no
funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
Especificar se:
Com um transtorno do desenvolvimento sexual (p. ex., distúrbio adrenogenital congênito,
como 255.2 [E25.0] hiperplasia adrenal congênita ou 259.50 [E34.50] síndrome de
insensibilidade androgênica).
Nota para codificação: Codificar tanto o transtorno do desenvolvimento sexual como a
disforia de gênero.
Especificar se:
Pós-transição: O indivíduo fez uma transição para uma vida em tempo integral no gênero
desejado (com ou sem legalização da mudança de gênero) e fez (ou está se preparando
para fazer) pelo menos um procedimento médico ou um regime de tratamento transexual –
a saber, tratamento hormonal transexual regular ou cirurgia de redesignação de gênero
confirmando o gênero desejado (p. ex., penectomia, vaginoplastia em um gênero masculino
ao nascimento; mastectomia ou faloplastia em um gênero feminino ao nascimento).
Características Diagnósticas
Indivíduos com disforia de gênero apresentam incongruências acentuadas entre o
gênero que lhes foi designado (em geral ao nascimento, conhecido como gênero de
nascimento) e o gênero experimentado/expresso. O sofrimento não se limita ao desejo de
simplesmente pertencer ao outro gênero, podendo incluir também o desejo de ser de um
gênero alternativo, desde que diferente do designado.
Meninas pré-puberais com disforia de gênero podem expressar o desejo de serem
meninos, afirmar que são meninos ou declarar que serão homens quando crescerem.
Preferem usar roupas e cortes de cabelo de meninos, com frequência são percebidas como
meninos por estranhos e podem pedir para serem chamadas por um nome de menino.
Geralmente apresentam reações negativas intensas às tentativas dos pais de fazê-las usar
vestidos ou outros trajes femininos. Algumas podem se recusar a participar de eventos
escolares ou sociais que exigem o uso de roupas femininas. Essas meninas podem
demonstrar identificação transgênero acentuada em brincadeiras, sonhos e fantasias. Com
frequência, sua preferência é por esportes de contato, brincadeiras agressivas e
competitivas, jogos tradicionalmente masculinos e ter meninos como pares. Elas
demonstram pouco interesse por brinquedos (p. ex., bonecas) ou atividades (p. ex., usar
vestidos ou desempenhar papéis femininos em brincadeiras) tipicamente femininos. Às
vezes, recusam-se a urinar na posição sentada. Algumas meninas podem expressar o
desejo de ter um pênis, afirmar ter um pênis ou que terão um pênis quando forem mais
velhas. Também podem afirmar que não querem desenvolver seios ou menstruar.
Meninos pré-puberais com disforia de gênero podem expressar o desejo ou afirmar
que são meninas ou que serão meninas quando crescerem. Preferem usar trajes de
meninas ou de mulheres ou podem improvisar roupas com qualquer material disponível (p.
ex., usar toalhas, aventais e xales como cabelos longos ou como saias). Essas crianças
podem desempenhar papéis femininos em brincadeiras (p. ex., brincar de “mãe”) e com
frequência se interessam intensamente por bonecas. Na maioria das vezes, preferem
atividades, jogos estereotípicos e passatempos tradicionalmente femininos (p. ex., “brincar
de casinha”, desenhar quadros femininos, assistir a programas de televisão ou vídeos com
personagens femininos favoritos). Bonecas estereotípicas femininas (p. ex., Barbie)
geralmente são os brinquedos favoritos, e as meninas são as companheiras de brincadeira
preferidas. Eles evitam brincadeiras agressivas e os esportes competitivos e demonstram
pouco interesse por brinquedos estereotipicamente masculinos (p. ex., carrinhos,
caminhões). Alguns fingem que não têm pênis e insistem em urinar sentados. Mais
raramente, podem dizer que sentem repulsa pelo pênis ou pelos testículos, que gostariam
que eles fossem removidos ou que têm, ou gostariam de ter, uma vagina.
Adolescentes jovens com disforia de gênero, as características clínicas podem se
assemelhar às de crianças ou de adultos com a mesma condição, dependendo do nível de
desenvolvimento. Como as características sexuais secundárias de adolescentes jovens
ainda não estão totalmente desenvolvidas, esses indivíduos podem não manifestar nenhum
sentimento de repulsa em relação a elas, mas se preocupam com as mudanças físicas
iminentes.
Adultos com disforia de gênero, a discrepância entre a experiência de gênero e as
características físicas sexuais é frequentemente, mas nem sempre, acompanhada por um
desejo de livrar-se das características sexuais primárias e/ou secundárias e/ou por um forte
desejo de adquirir algumas características sexuais primárias e/ou secundárias do outro
gênero. Em maior ou menor grau, adultos com disforia de gênero podem adotar o
comportamento, as vestimentas e os maneirismos do gênero experimentado. Sentem-se
desconfortáveis com o fato de serem considerados pelos outros ou de funcionar na
sociedade como membros do seu gênero designado. Alguns adultos podem sentir desejo
intenso de pertencera um gênero diferente e de ser tratados como tal e podem ter a
convicção interior de sentirem e reagirem como o gênero experimentado sem procurar
tratamento médico para alterar as características corporais. Eles podem encontrar outras
maneiras de solucionar a incongruência entre o gênero experimentado/expresso e o gênero
designado, vivendo parcialmente o papel desejado ou adotando um papel de gênero que
não seja convencionalmente masculino nem convencionalmente feminino.
Características Associadas que Apoiam o Diagnóstico
No momento em que surgem sinais visíveis de puberdade, os meninos podem
depilar as pernas aos primeiros sinais de crescimento de pelos. Eles às vezes prendem os
órgãos genitais para que as ereções não fiquem visíveis. As meninas podem prender os
seios, andar curvadas ou usar blusas folgadas para que os seios fiquem menos visíveis.
Cada vez mais, os adolescentes solicitam ou obtêm sem prescrição médica nem supervisão
receitas de supressores hormonais (“bloqueadores”) de esteróides gonadais (p. ex.,
análogos do hormônio liberador de gonadotrofinas [GnRH], espironolactona). Adolescentes
encaminhados para atendimento clínico frequentemente querem tratamento hormonal e
podem também desejar fazer cirurgia de redesignação de gênero. Adolescentes que vivem
em ambientes receptivos podem expressar abertamente o desejo de ser e de ser tratados
como o gênero experimentado e vestir-se parcial ou totalmente de acordo com esse gênero,
ter corte de cabelo típico do gênero experimentado, buscar, de preferência, fazer amizade
com pares do outro gênero e/ou adotar um novo nome consistente com o gênero
experimentado. Adolescentes mais velhos, quando sexualmente ativos, em geral não
mostram ou permitem que seus parceiros toquem em seus órgãos sexuais. No caso de
adultos com aversão por suas genitálias, a atividade sexual é limitada pela preferência de
que seus órgãos sexuais não sejam vistos ou tocados por seus parceiros. Alguns adultos
podem procurar tratamento hormonal (às vezes sem prescrição e supervisão médica) e
cirurgia de redesignação de gênero. Outros ficam satisfeitos apenas com o tratamento
hormonal ou a cirurgia.
Prevalência
Para indivíduos do sexo masculino ao nascimento, a prevalência varia de 0,005 a
0,014%; para indivíduos do sexo feminino ao nascimento, de 0,002 a 0,003%. Em crianças,
as proporções entre meninos em comparação com meninas variam de 2:1 a 4,5:1. Em
adolescentes, essa proporção se aproxima da paridade; em adultos, a proporção é
favorável aos indivíduos do sexo masculino ao nascimento e varia de 1:1 a 6,1:1.
Desenvolvimento e Curso
Disforia de gênero sem um transtorno do desenvolvimento sexual
Em crianças encaminhadas para atendimento clínico, o início de comportamentos
transgêneros ocorre geralmente entre as idades de 2 e 4 anos. Isso corresponde ao período
de tempo do desenvolvimento em que as crianças com desenvolvimento normal começam a
expressar comportamentos e interesses relacionados ao gênero. Em alguns casos, o desejo
expresso de pertencer ao outro gênero surge mais tardiamente, em geral ao ingressar no
ensino fundamental. Uma pequena minoria de crianças expressa desconforto com sua
anatomia sexual ou declara o desejo de ter uma anatomia sexual correspondente à do
gênero experimentado (“disforia anatômica”). As expressões de disforia anatômica
tornam-se mais comuns à medida que as crianças com disforia de gênero se aproximam da
e vislumbram a puberdade.
Tanto em adolescentes como em adultos do sexo masculino ao nascimento há duas
grandes trajetórias para a disforia de gênero: de início precoce e de início tardio. A disforia
de gênero de início precoce começa na infância e continua na adolescência e na vida
adulta; ou, ainda, pode haver um período intermitente em que cessa a disforia de gênero e
esses indivíduos se identificam como gays ou homossexuais, ocorrendo, em seguida, a
recorrência da disforia de gênero. A disforia de gênero de início tardio ocorre ao redor da
puberdade ou bem mais tarde na vida. Alguns desses indivíduos afirmam ter sentido desejo
de pertencer ao outro gênero durante a infância sem tê-lo verbalizado para outras pessoas.
Outros não se recordam de quaisquer sinais de disforia de gênero na infância. Com
frequência, os pais de adolescentes do sexo masculino com disforia de gênero de início
tardio demonstram surpresa porque não haviam percebido sinais de disforia de gênero no
período da infância. Expressões de disforia anatômica são mais comuns e proeminentes em
adolescentes e adultos após o desenvolvimento das características sexuais secundária.
A forma de início tardio é muito menos comum em indivíduos do sexo feminino em
comparação com os do sexo masculino ao nascimento.
Disforia de gênero em associação com um transtorno do desenvolvimento sexual
A maior parte dos indivíduos com um transtorno do desenvolvimento sexual e que
desenvolve disforia de gênero já procurou atendimento médico em uma idade precoce. Para
muitos, iniciando no nascimento, assuntos relacionados à designação de gênero foram
levantados pelos médicos e pelos pais. Além disso, como a infertilidade é muito comum
nesse grupo, os médicos estão mais dispostos a fazer tratamentos hormonais transexuais e
cirurgia genital antes do ingresso na fase adulta.
Fatores de Risco e Prognóstico
Temperamentais
Para indivíduos com disforia de gênero sem um transtorno do desenvolvimento
sexual, o comportamento de gênero atípico entre pessoas com disforia de gênero de início
precoce se desenvolve logo no início da idade pré-escolar. É também possível que um grau
elevado de atipicidade torne o desenvolvimento de disforia de gênero.
Ambientais
Entre indivíduos com disforia de gênero sem um transtorno do desenvolvimento
sexual, é mais comum que homens com disforia de gênero (na infância e na adolescência)
tenham irmãos mais velhos do que homens sem a condição. Fatores predisponentes
adicionais que estão sendo avaliados, especialmente em indivíduos com disforia de gênero
de início tardio (adolescência, vida adulta), incluem a transformação do travestismo
fetichista habitual em autoginecofilia (i.e., excitação sexual associada ao pensamento ou à
imagem de si mesmo como uma mulher).
Genéticos e fisiológicos
Evidências de familiaridade (fraca) de transexualismo entre irmãos não gêmeos,
concordância aumentada para transexualismo em gêmeos monozigóticos em comparação
com gêmeos dizigóticos do mesmo sexo, em indivíduos com disforia de gênero sem um
transtorno do desenvolvimento sexual, sugerem alguma contribuição genética e algum grau
de herdabilidade do transtorno. No que diz respeito aos achados endócrinos, não foram
encontradas anormalidades endógenas sistêmicas nos níveis dos hormônios sexuais em
indivíduos 46,XY, enquanto parecem ocorrer níveis aumentados de andrógenos (na faixa
encontrada em mulheres hirsutas, porém muito abaixo dos níveis masculinos normais) em
indivíduos 46,XX.
Na disforia de gênero associada a um transtorno de desenvolvimento sexual, a
probabilidade de disforia de gênero tardia aumenta se a produção e a utilização (via
sensibilidade dos receptores) pré-natal de andrógenos são grosseiramente atípicas em
relação ao que se costuma observar em indivíduos com o mesmo gênero designado.
Muitos indivíduos com transtornos de desenvolvimento sexual e comportamento de gênero
acentuadamente atípico não desenvolvem disforia de gênero. Assim, o comportamento de
gênero atípico, isoladamente, não deve ser interpretado como um indicador de disforia de
gênero atual ou futura.
FATORES GENÉTICOS → Há indícios da relação entre hereditariedade e disforia de
gênero, isto é, maior concordância de disforia de gênero entre gêmeos homozigóticos do
que em gêmeos dizigóticos do mesmo sexo ou de sexos opostos.226 O CYP17 é um gene
candidato para transgênero de mulher para homem, sendo que a perda do padrão de
distribuição do alelo CYP17 T-34C (específico para mulher) está associada a esses
transgêneros.
CIRCUITOS NEURAIS → Não há características que possam ser atribuídas a padrões de
feminizaçãoou masculinização de estruturas ce rebrais em indivíduos transgêneros. Em
contrapartida, diferenças em áreas corticais e subcorticais da substância cinzenta
possivelmente têm relação com regiões associadas à percepção corporal.
Foi aventada a hipótese da implicação da diferenciação sexual dos órgãos genitais
(que ocorre no primeiro trimestre da gravidez) e da diferenciação sexual do cérebro (durante
a segunda metade da gravidez). Esses dois processos podem desempenhar papéis
independentes, predispondo o indivíduo à transgeneridade.
Imagens de RM de transgêneros homem para mulher, que não iniciaram terapia
hormonal, mostraram putâmen semelhante ao feminino, isto é, o putâmen transgênero com
volume maior do que o dos homens cisgêneros, mas dentro da faixa das mulheres
cisgêneros.
Reversão sexual do INAH3, um subnúcleo do núcleo uncinado hipotalâmico, em
transgêneros, é um provável marcador de diferenciação sexual atípica e precoce do
cérebro. Alterações no INAH3 e no núcleo leito da estria terminal (NLET) podem pertencer a
uma rede complexa, estrutural e funcionalmente relacionada à diferenciação sexual de
cisgêneros. Outros estudos funcionais por neuroimagem apontam várias semelhanças de
indivíduos transgêneros e cisgêneros. Isso sugere que diferenças observadas se
relacionam ao gênero com o qual os transgêneros se identificam. As pesquisas por
neuroimagem reforçam que a identidade de gênero dos indivíduos transgêneros está
associada a uma variação fisiológica humana.
Consequências Funcionais da Disforia de Gênero
A preocupação com desejos transgêneros pode se desenvolver em todas as idades
depois dos primeiros 2 a 3 anos de infância e frequentemente interfere nas atividades
diárias. Em crianças mais velhas, o fracasso em desenvolver relacionamentos e habilidades
típicas da idade com pares do mesmo sexo pode resultar no isolamento dos grupos de
pares e em sofrimento. Algumas crianças podem se recusar a ir à escola por causa de
provocações e de assédio ou pressão para se vestir conforme o gênero designado. Em
adolescentes e adultos, a preocupação com desejos transgêneros também interfere com
frequência nas atividades diárias. As dificuldades de relacionamento, incluindo problemas
de relacionamento sexual, são comuns, e o funcionamento na escola ou no trabalho pode
ser prejudicado.
⚠A disforia de gênero, juntamente com a expressão atípica de gênero, está associada a
níveis elevados de estigmatização, discriminação e vitimização, levando a autoconceito
negativo, taxas elevadas de comorbidade de transtorno mental, abandono escolar e
marginalização econômica, incluindo desemprego, com todos os riscos correspondentes na
área social e de saúde mental, principalmente no caso de indivíduos de famílias pobres.
Diagnóstico Diferencial
● Não conformidade com os papéis do gênero;
● Transtorno transvéstico;
● Transtorno dismórfico corporal;
● Esquizofrenia e outros transtornos psicóticos;
● Outras apresentações clínicas.
“Tratamento”
A terapia hormonal e a cirurgia, que podem vir a ser necessárias em alguns casos,
só devem ser orientadas em centros de referência após um período prolongado de
acompanhamento clínico/psicológico/psiquiátrico e têm indicações precisas devido aos
vários problemas sociais e de comportamento enfrentados por estes pacientes, além de
efeitos colaterais graves com as medicações.
Frente a casos de desconforto com o sexo biológico, os profissionais de saúde têm a
responsabilidade de ouvir, orientar e auxiliar na tomada de decisões. Alguns pacientes
procuram apenas a terapia hormonal. Esta terapia precisa ser esclarecida com detalhes
pelos efeitos colaterias e também necessita de acompanhamento prolongado antes de ser
iniciada. Por outro lado, a cirurgia de afirmação de gênero é geralmente também adiada até
o paciente ter atingido uma transição satisfatória de papel social, após tratamento hormonal
e liberação pela equipe de saúde mental após acompanhamento prolongado.
O protocolo da World Professional Association for Transgender Health (WPATH)
prioriza a aceitação de gêneros variantes e a construção de um suporte social para saúde e
bem estar para reduzir o estresse desses pacientes e suas famílias.
Tratamento psicoterápico
A psicoterapia está indicada para que a criança e o(a) adolescente estejam
confortáveis com a evolução da sua sexualidade com melhora da ansiedade e para que se
desenvolva um autoconceito positivo.
A psicoterapia (individual, casal, família ou grupo) deve ter o foco na identidade de
gênero, preconceito, apoio social, imagem corporal, promoção da resiliência e suporte para
lidar com os sintomas psíquicos associados ao quadro. Sugere-se que ela seja realizada
antes e após a cirurgia, mantendo o seguimento até a vida adulta.
Um tratamento com orientação psicanalítica tem seu lugar, considerando que se
trata de uma questão sobre a existência e o lugar que cada um ocupa ou não um desejo,
que vai muito além de promover uma adaptação. Os adolescentes e suas famílias devem
receber suporte na expressão da sua identidade sexual, sequência de mudanças no papel
de gênero e transição social.
Orientações sobre alterações na expressão de gênero e assistência social
• Terapia da voz e de comunicação para desenvolver habilidade de comunicação verbal e
não-verbal;
• Depilação por eletrólise, a laser ou com cera;
• Utilização de faixas peitorais/coletes ou enchimentos de mamas, ocultação genital ou
próteses peniana ou de mama, enchimento dos quadris e glúteos;
• Mudanças de nome e sexo nos documentos de identidade;
• Recursos, grupos ou organizações comunitárias de apoio entre pares, pessoal ou online
que forneçam vias de apoio social e promoção de direitos; Recursos de apoio para as
famílias e amigos/as, pessoal ou online.
Tratamento hormonal
O tratamento endocrinológico é diferente em cada etapa da vida, assim as crianças
pré púberes não precisam de intervenção medicamentosa, porém devem ser
acompanhadas até o aparecimento dos primeiros sinais de puberdade. Uma vez iniciada a
puberdade, a proposta consiste inicialmente na supressão da puberdade com análogos do
GnRH, após período de acompanhamento prolongado do paciente e sua família. Este
tratamento só pode ser realizado por endocrinologista com experiência na área, em
conjunto com a equipe multidisciplinar, em centros de excelência e como projeto de
pesquisa.
Os critérios de inclusão para o tratamento com análogos do GnRH são:
a. Diagnóstico de disforia de gênero estabelecido,
b. Puberdade em estádio 2 de Tanner,
c. Piora da disforia de gênero com o início da puberdade,
d. Ausência de co-ocorrências psiquiátricas que possam interferir no diagnóstico,
e. Apoios social e psicológico adequados,
f. Entendimento adequado por parte do paciente e sua família dos riscos e benefícios da
terapia essa talela entra na parte do tratamento hormonal cruzado;
As intervenções podem ser consideradas reversíveis (bloqueio puberal),
parcialmente reversíveis (hormonioterapia cruzada) ou irreversíveis (cirurgias). As
intervenções reversíveis ou parcialmente reversíveis podem ser realizadas no Brasil
conforme a Resolução CFM 2.265/2019, cujos artigos e parágrafos são transcritos no
Apêndice deste documento.
O tratamento hormonal é dividido em duas etapas: (1) Supressão puberal e (2)
Hormonioterapia cruzada.
Supressão puberal
A supressão do desenvolvimento puberal é indicada para que o(a) adolescente
possa ter tempo para explorar sua identidade sexual, reduzindo as preocupações com as
alterações corporais induzidas pela puberdade, além de dar tempo aos pais para se
familiarizarem e entenderem essa nova situação.
O bloqueio puberal é iniciado pelo menos no estágio 2 de desenvolvimento e
maturação puberal e nunca antes disso, segundo os critérios estabelecidos por Tanner,
independente da idade cronológica, com o objetivo de suprimir a produção dos esteroides
sexuais e, consequentemente, retardar as mudanças físicas do início da puberdade
(alterações da voz, aumento da massa muscular e pelos faciais no sexo masculino; e
desenvolvimentomamário e menstruação no sexo feminino). A importância em se aguardar
o estágio 2 consiste na possibilidade de permitir ao adolescente que experimente a
puberdade de acordo com o seu sexo natal e no fato de que, para melhores resultados
funcionais no caso de cirurgias como a construção de neovagina, é ideal um ganho de
comprimento prévio do falo.
Entretanto, alguns indivíduos só iniciam o bloqueio puberal mais tarde, nos estágios
3-4 de Tanner. Nessa fase, a terapia hormonal ainda é capaz de regredir algumas
características sexuais, impedir a progressão puberal e cessar menstruações e ereções.
Os medicamentos usados para o bloqueio puberal são:
Agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina (aGnRH) são os medicamentos de
escolha. Agem diminuindo a secreção hipofisária do hormônio luteinizante (LH) e
folículo-estimulante (FSH), reduzindo a secreção de esteróides sexuais pelos testículos
(testosterona) e pelos ovários (estrógenos). Essa supressão é totalmente reversível com
retorno do desenvolvimento puberal após a suspensão do agonista do GnRH. Apesar de
reversível, o uso de análogos de GnRH pode trazer prejuízos na manutenção da fertilidade
pela dificuldade de produção de óvulos.
Hormonioterapia cruzada
Essas intervenções incluem a terapia hormonal para masculinizar ou feminilizar o
corpo (hormonioterapia cruzada) de acordo com a identidade de gênero do indivíduo.
Adolescentes elegíveis para iniciar a terapia hormonal devem ter o consentimento dos pais,
sincronizada com a indicação da equipe. Algumas mudanças induzidas por hormônios
necessitam de cirurgia reconstrutiva para reverter o efeito (ginecomastia causada por
estrógenos), enquanto outras são irreversíveis (voz grave causada pela testosterona).
Para mulher trans que irá receber estrógeno, deve-se avaliar e monitorar: risco
elevado de trombose venosa profunda, hiperprolactinemia, disfunção hepática grave,
hipertensão arterial, diminuição da libido e tumores estrógeno-sensíveis. Para homem trans
que irá receber testosterona, deve-se avaliar e monitorar: dislipidemia, policitemia, aumento
de enzimas hepáticas, acne e alopecia androgenética.
Os hormônios utilizados são:
– Estrógenos: usados para desenvolver características feminilizantes (ex: desenvolvimento
de mamas, voz mais aguda, diminuição de pelos corporais de padrão masculino).
– Testosterona: usada para desenvolver características masculinizantes (aumento do
clitóris, voz grave, aumento de massa muscular, pelos faciais).
Tratamento cirúrgico
O tratamento cirúrgico só deve ser cogitado após a maioridade e é indicado para
mudar características primárias e/ou secundárias do sexo. A equipe de saúde mental deve
auxiliar sempre no preparo emocional do paciente com expectativas claras e realistas, após
ter vivenciado 12 (doze) meses congruentes no gênero desejado e perante termo de
consentimento assinado. Opções reprodutivas devem ser exploradas antes de se submeter
à cirurgia genital, como o armazenamento de células reprodutivas.
A intervenção cirúrgica para reafirmação de gênero pode ser iniciada por um ou dois
procedimentos, a partir da declaração de dois profissionais de saúde mental qualificados
que forneçam a documentação da história pessoal e tratamento, evolução clínica,
elegibilidade e compartilhamento com o cirurgião da responsabilidade ética e legal para
essa decisão.
CID-11
A proposta CID-11 (19) traz modificações em relação a CID-10 no que diz respeito à
condição transexual norteada pela compreensão de que esta não é doença mental e que o
acesso à saúde desta população necessita ser ampliado. Assim, propõe o diagnóstico de
incongruência de gênero, sugerindo:
a) retirar o critério diagnóstico do capítulo Transtorno Mentais e Comportamentais e
transferi-lo para novo capítulo que será inserido e intitulado de Transtornos Sexuais e de
Saúde Sexual partindo da premissa que desta forma reduzirá o estigma;
b) mudar a denominação de Transtorno de Identidade de Gênero na Infância para
Incongruência de Gênero na Infância (pré-púberes) e de Transexualismo para
Incongruência de Gênero na Adolescência e Idade Adulta (Púberes). A nova nomenclatura
enfoca no fenômeno da existência da incongruência entre o sexo designado ao nascimento
e o gênero expressado e não na disforia, que aponta para um sofrimento emocional devido
a esta incongruência. A definição passa a ser “uma marcante e persistente incongruência
entre o gênero expressado e o sexo atribuído”;
c) excluir o sofrimento ou prejuízo social como critério diagnóstico essencial, pois esse é
compreendido como um sintoma que pode estar acompanhado ou não da incongruência;
d) exigir no critério de tempo para adolescentes e adultos (púberes) um período requerido
de alguns meses com o intuito de facilitar o acesso aos serviços de saúde.
e) possibilitar sobreposição com outro transtorno do desenvolvimento sexual (por ex.,
síndrome de insensibilidade aos andrógenos ou hiperplasia adrenal congênita).
Incongruência de gênero é termo diagnóstico da CID -11 (Classificação Internacional de
Doenças – 11ª versão), caracterizado por uma incongruência marcada e persistente entre a
identidade de gênero vivenciada p or um indivíduo e seu sexo reconhecido ao nascimento,
podendo ou não estar associada a um sofrimento marcante. Dessa forma, passa a se referir
a qualquer pessoa que possui uma incongruência (de maior ou menor grau) com a
identidade de gênero que lhe foi designada a partir do reconhecimento do sex o biológico.
Pessoas transexuais, travestis, não binárias e agêneras recebem esse diagnóstico para ter
acesso ao sistema de saúde e receber cuidados específicos que demandarem (como
cirurgias ou hormonização). Essa nomenclatura não se refere a doença ou transtorno, mas,
sim, a mais uma condição da diversidade humana. Na versão atual do CID-10, questões de
identidade de gênero aparecem sob transtornos da personalidade e do comportamento
adulto, na categoria transtornos da identidade de gênero (F64), e incluem cinco
diagnósticos: transexualismo (F64.0), travestismo dual (F64.1), transtorno de identidade de
gênero da infância (F64.2), outros transtornos de identidade de gênero (F64.3) e transtorno
de identidade de gênero, não especificado (F64.4).
Gênese e variabilidade de gênero
LGBTQIAPN+
LGBTQIAPN+ é uma sigla que abrange pessoas que são Lésbicas, Gays, Bi, Trans,
Queer/Questionando, Intersexo, Assexuais/Arromânticas/Agênero, Pan/Poli, Não-binárias e
mais.
Lésbicas e pessoas gays são pessoas que sentem atração pelo mesmo gênero, e
por pessoas que consideram seus gêneros parecidos. Pessoas bi são pessoas que sentem
atração por dois ou mais gêneros. Pessoas transgênero, ou trans, são pessoas cujo
gênero designado ao nascimento é diferente do gênero que possuem.
No Brasil, muitas vezes se colocam as identidades travesty ou travesti e
transexual também na letra T (como termos separados de transgênero). Travesty
geralmente é um termo usado por pessoas que poderiam se dizer transfemininas e que é
marcado por resistência e inconformidade em relação ao padrão cis sobre o que uma
pessoa trans “aceitável” deveria ser. Transexual é um termo geralmente associado com
pessoas trans que querem fazer um ou mais tipos de transição corporal, embora nem todas
as pessoas que se definam como transexuais façam ou queiram fazer isso.
Queer é um termo vago, que muitas vezes foi e ainda é utilizado como termo
pejorativo em países de língua inglesa. Significa, basicamente, “estranhe”. Algumas
pessoas definem sua orientação como queer, por não quererem/saberem defini-la e ao
mesmo tempo não serem hétero; algumas pessoas definem seu gênero como queer, ou
como genderqueer (“gênero queer”), por não quererem/saberem defini-lo além de “nem
homem, nem mulher”, ou por desafiarem as normas de ser homem ou mulher.
https://orientando.org/listas/lista-de-orientacoes/lesbica/
https://orientando.org/listas/lista-de-orientacoes/gay
https://orientando.org/listas/lista-de-orientacoes/bi/
https://orientando.org/listas/lista-de-modalidades-de-genero/
https://orientando.org/listas/lista-de-generos/transfeminine/https://orientando.org/listas/lista-de-generos/genderqueer/
Pessoas intersexo são pessoas que, congenitamente, não se encaixam no binário
conhecido como sexo feminino e sexo masculino, em questões de hormônios, genitais,
cromossomos, e/ou outras características biológicas.
Pessoas assexuais são pessoas que nunca, ou que raramente, sentem atração
sexual. Pessoas arromânticas são pessoas que nunca, ou que raramente, se apaixonam.
O A na sigla inclui tanto estas orientações como todas as do espectro assexual e as do
espectro arromântico, que incluem orientações como quoissexual (alguém para quem o
conceito de atração sexual não faz sentido), akoirromântique (alguém que não consegue
continuar apaixonade uma vez que a outra pessoa também está apaixonada pela pessoa
akoirromântica), e grayssexual (alguém que sente atração sexual de forma fraca, vaga e/ou
rara). Pessoas agênero não possuem gênero, ou ao menos se sentem mais ou menos
contempladas por esta definição. Algumas pessoas agênero não se consideram trans ou
não-binárias, embora possam usar tais termos também.
Pessoas pan sentem atração por todos os gêneros, ou independentemente do
gênero. Pessoas poli sentem atração por muitos gêneros.Pessoas não-binárias são as
que não são somente, completamente e sempre homens ou somente, completamente e
sempre mulheres. Engloba pessoas sem gênero, com vários gêneros, com gêneros
separados de homem e mulher, com gêneros parecidos com homem ou mulher, entre
outras. Pessoas não-binárias podem se dizer trans, mas algumas não se consideram trans.
Além disso, a inclusão separada da letra N ajuda a ressaltar que pessoas não-binárias
estão inclusas na comunidade, e não só pessoas trans binárias.
O + está ali para pessoas não-cis que não se consideram trans (ou não-binárias, ou
agênero), e por todas as outras orientações que não são hétero.
Transtornos de preferência sexual (Parafilias ou Perversões Sexuais)
Parafilias são comportamentos sexuais atípicos, não necessariamente patológicos,
que compõem o repertório sexual de um segmento da sociedade. O transtorno parafílico
(TP), por sua vez, é uma parafilia que causa sofrimento ou prejuízo para o indivíduo, ou
uma parafilia cuja satisfação implica dano ou risco de dano à parceria ou a terceiros.
Não é usual que o tratamento seja buscado esponta neamente. Antidepressivos,
especialmente os ISRSs e neurolépticos (em doses crescentes até o controle da
sintomatologia) são os medicamentos autorizados no Brasil para esse tratamento. Melhores
resultados são obtidos com medicação associada à psicoterapia (individual, em grupo ou
familiar, dependendo do caso).
A partir da mais recente revisão do DSM, em 2013, parafilia passou a ser
considerada “qualquer interesse sexual intenso e persistente que não relacionado a
estimu lação genital ou por carícias preliminares, com parceiros humanos fenotipicamente
normais, fisicamente maduros e capazes de dar consentimento”. O transtorno parafílico foi
considerado “uma parafilia que usualmente causa sofrimento ou prejuízo para o indivíduo,
ou, ainda, uma parafilia cuja satisfação implica dano ou risco de dano a outro”. Apesar de
ser evidente porque alguns tipos de parafilia são considerados TPs – como a pedofilia –, os
valores subjacentes a essas definições são desafiadores.
Está em discussão se a hebefilia (preferência sexual por adolescentes) deve ser
entendida como transtorno mental ou fenômeno evolutivo que configura crime (mas não um
TP), uma vez que o DSM-5 posicionou-se contrário à inclusão desse diagnóstico. Atração
sexual por púberes é considerada natural e evolutivamente adaptativa, por alguns,enquanto
outros discordam fortemente, defendendo que essa prática é mal-adaptativa, devendo ser
diagnosticada como transtorno mental.
https://orientando.org/o-que-e-intersexo/
https://orientando.org/listas/lista-de-orientacoes/ace-aro-etc/
https://orientando.org/listas/lista-de-orientacoes/ace-aro-etc/
https://orientando.org/listas/lista-de-orientacoes/quoi/
https://orientando.org/listas/lista-de-orientacoes/akoi/
https://orientando.org/listas/lista-de-orientacoes/gray/
https://orientando.org/listas/lista-de-generos/agenero/
https://orientando.org/o-que-e-genero/
https://orientando.org/listas/lista-de-orientacoes/pan/
https://orientando.org/listas/lista-de-orientacoes/poli/
https://orientando.org/listas/lista-de-generos/nao-binarie/
A última revisão da CID-11 também atribuiu o termo “transtorno” a comportamentos
parafílicos que se caracterizam por presença de sofrimento para o indivíduo, dano ou risco
de dano a terceiros, e práticas sexuais sem consentimento de um dos envolvidos.
Exibicionismo: é a exposição repetitiva dos genitais à pessoa estranha e em local público.
Não há tentativa de atividade sexual com as vítimas (geralmente mulheres ou crianças); a
excitação sexual deriva do impulso à exposição dos genitais e se completa diante da reação
de surpresa, medo ou aversão do parceiro escolhido. O orgasmo é atingido por meio da
masturbação e frente à fantasia de que a vítima perturbou-se com o que viu. O exibicionista
é geralmente heterossexual.
⚠Exclusiva do homem, esta parafilia pode estar associada a disfunções sexuais (p. ex.,
disfunção erétil e ejaculação precoce) ou ocorrer só em fases de crise emocional.
Fetichismo: caracteriza-se por impulsos sexuais e fantasias sexualmente excitantes,
envolvendo uso de objetos inanimados (peças do vestuário, acessórios ou adornos) ou
partes do corpo (seios, nádegas, cabelos, pés) ou algum outro objeto aparentemente
desprovido de conotação sexual. Caso o objeto seja genitalmente estimulante, tal
diagnóstico não procede (p. ex., vibradores). O fetichismo inicia-se geralmente na
adolescência e é mais frequente em homens heterossexuais. O fetichista se masturba
enquanto segura, esfrega ou cheira o objeto-fetiche. Pode, também, solicitar ao parceiro
que o use nos encontros sexuais. Este objeto-fetiche tem, em geral, valor simbólico: evoca
determinada pessoa a quem o fetichista já esteve ligado afetivamente, por exemplo.
Pedofilia: é o transtorno caracterizado por atividade sexual de um adulto com uma criança
ou pré-púbere (com 13 anos ou menos); a diferença de idade entre eles deve ser maior que
cinco anos. A pedofilia começa na adolescência e tem evolução crônica.
⚠Muitos pedófilos foram vítimas de abusos sexuais na infância, por parte de empregados,
professores, vizinhos ou pelos próprios pais.
⚠Atos isolados, praticados por doentes (com retardo mental, esquizofrenia, quadros
demenciais, etc.) não configuram tal diagnóstico.
O pedófilo pode apresentar como características:
•Atração exclusiva por crianças.
•Atração por crianças e por adultos também (mais raramente).
•Atração por crianças de faixa etária específica.
•A atração por meninas é duas vezes mais comum que por meninos.
•A atividade sexual realizada com a criança varia de caso para caso (desde só despir e
olhar até penetração, seguida ou não de violência).
•Aproximação da criança por sedução ou com violência.
⚠Os pedófilos podem apresentar outros comportamentos psicopatológicos associados.
Frequuentemente têm baixa auto-estima, maior impulsividade sexual, dificuldade para
conseguir parceiros adultos; são pouco sociáveis e consumidores de pornografia.
⚠Indivíduos adultos que eventualmente se excitam com crianças, mas que em geral se
sentem atraídos por adultos, não podem ser considerados pedófilos propriamente.
⚠Os pedófilos sentem-se interessados em crianças do sexo oposto ao seu, do mesmo
sexo ou dos dois sexos (mais raramente).
⚠Tendem a escolher profissões que lhes garanta proximidade com crianças (educadores,
instrutores, etc.), com quem são simpáticos e atenciosos, para cativá-las.
Masoquismo sexual: consiste na obtenção de prazer sexual por meio de dor, humilhação
ou subserviência. A hipoxifilia (excitação por privação de oxigênio) é uma forma específica e
perigosa de masoquismo. Outras formas são: flagelação, estrangulamento, beliscões,
recepção de fezes ou urina sobre o corpo, bem como de insultos. O masoquista pode
masturbar-seenquanto se autoflagela.
⚠O masoquismo sexual inicia-se na idade adulta, mas fantasias masoquistas estão
presentes desde a infância.
Sadismo sexual: caracteriza-se pela excitação sexual obtida por meio de dor e sofrimento
(físico e/ou psicológico) imposto ao parceiro. As práticas sádicas são: insultar, chicotear,
beliscar, morder, queimar, cortar, perfurar, estrangular, torturar e mutilar. Raramente o
sádico mata seu parceiro. O homem prefere atingir os seios femininos, enquanto a mulher
sádica atinge os genitais masculinos.
⚠O sadismo instala-se no início da vida adulta e tem evolução crônica. Fantasias sádicas
já se fazem presentes na infância. Podem estar associadas a transtorno da personalidade
anti-social.
⚠O sadomasoquismo é um dos raros transtornos de preferência que acomete tanto o sexo
masculino quanto o feminino. Na masturbação solitária ou no ato sexual, algumas mulheres
masoquistas “fantasiam” que estão sendo maltratadas ou submetidas, o que lhes possibilita
gratificação sexual.
Travestismo fetichista (ou fetichismo travestista): consiste no impulso repetitivo de
utilização fantasiosa ou real de peças do vestuário feminino, por homens geralmente
heterossexuais, no intuito de obter prazer sexual. O travestismo fetichista inicia-se na
infância ou adolescência, com o uso oculto de peça íntima. Progressivamente, o parafílico
vai adquirindo mais peças (até um guarda-roupa completo), enquanto mantém aparência
masculina e comportamento heterossexual. O uso das peças pode torná-lo solitário ou
sociável apenas em uma subcultura de travestis. Alguns usam peças do vestuário feminino
sob as roupas masculinas.
⚠Este transtorno pode ser decorrente de punição infantil (ser vestido com roupas de
menina), comum na história desses indivíduos, e vir acompanhado de masoquismo sexual.
⚠No começo, o uso da roupa feminina é acompanhado de masturbação solitária. Depois,
parceiras são incluídas, algumas das quais ficam chocadas, enquanto outras adotam tal
tendência como jogo sexual do casal.
Voyeurismo: caracteriza o prazer sexual advindo do ato de observar repetitivamente
pessoas desavisadas, em geral estranhas, que estão nuas, despindo-se ou em atividade
sexual. Enquanto olha, o voyeur (geralmente do sexo masculino) se masturba, e seu prazer
é tanto maior quanto mais consegue observar sem ser percebido. Esta parafilia tem início
na adolescência e curso crônico ou episódico. Homens e mulheres se interessam por cenas
eróticas sem que isso constitua perversão, visto que não constitui comportamento restritivo
(exclusivo) e repetitivo.
Transtornos múltiplos da preferência sexual: é a presença de mais de um transtorno
desse tipo, sem predomínio de um deles. O mais frequente é a associação de fetichismo,
travestismo e sadomasoquismo.
Outros transtornos de preferência sexual: são procedimentos praticados de modo exclusivo,
na busca do prazer sexual.
Destacam-se (Abdo, 2000):
•Escatofilia telefônica (prazer em dizer obscenidades ao telefone);
•Necrofilia (relação sexual com cadáver);
•Parcialismo ou oralismo: contato oral só com vagina (cunilíngua), só com o pênis (felação)
ou só com o ânus (anilíngua);
•Zoofilia (relação sexual com animais);
•Coprofilia (defecação sobre o parceiro, durante o ato sexual);
•Clismafilia (utilização de enemas, durante o ato sexual);
•Urofilia (micção sobre o parceiro, para obter gozo;ingestão de urina);
•Frotteurismo (toque e fricção no parceiro, sem seu consentimento).
Diretriz da última atualização do CFM e as normativas do SUS para o
acompanhamento multidisciplinar para variabilidade de gênero (2013)
A Resolução CFM nº 2.265/2019 prevê a ampliação do acesso ao atendimento a essa
população na rede pública e estabelece critérios para maior segurança na realização
de procedimentos com hormonioterapia e cirurgias de adequação sexual
Com a preocupação de colaborar com a melhoria da assistência em saúde às pessoas com
incongruência de gênero, o Conselho Federal de Medicina (CFM) atualizou parâmetros para
o atendimento dessa população no País. Os pontos constam da Resolução nº 2.265/2019,
publicada na edição do Diário Oficial da União (DOU) desta quinta-feira (9). O texto
aprovado pelo Plenário do CFM resultou de longo processo de discussão e análise,
concluído após mais de dois anos. Além de aspectos éticos e legais, foram analisados
diferentes estudos clínicos sobre o assunto na tentativa de formular um documento
moderno e ancorado em critérios técnicos sólidos.
Pela Resolução nº 2.265, a atenção integral à saúde do transgênero deve contemplar todas
as suas necessidades, garantindo seu acesso, sem qualquer tipo de discriminação, aos
serviços nos níveis das atenções básica, especializada e de urgência e emergência. O texto
estabelece também que a assistência médica ao transgênero deve promover atenção
integral e especializada nas fases de acolhimento, acompanhamento ambulatorial,
hormonioterapia e procedimentos clínicos, cirúrgicos e pós-cirúrgicos.
Apesar de levar em consideração aspectos já previstos pela Política Nacional de Saúde
Integral de Lésbicas, Gays, Bissexuais, Travestis e Transexuais (Portaria GM/MS nº
2.836/11) e pelos critérios para realização do Processo Transexualizador no SUS (Portaria
GM/MS nº 2.803/13), ambos elaborados no âmbito do Ministério da Saúde, espera-se que a
Resolução do CFM contribua para a qualificação do atendimento às pessoas com
incongruência de gênero, ampliando o escopo de serviços aos quais esse grupo passará a
ter acesso na rede pública.
https://sistemas.cfm.org.br/normas/visualizar/resolucoes/BR/2019/2265
Gênero – A incongruência de gênero acontece quando o indivíduo não se reconhece com o
sexo identificado ao nascer. Homens transexuais/transgênero são aqueles nascidos no sexo
feminino, mas que se identificam como sexo masculino. Já a mulher transexual/transgênero
é aquela nascida no sexo masculino, mas se identifica como do sexo feminino. Travesti é a
pessoa que se identifica e se apresenta com o gênero oposto, porém aceita sua genitália.
A afirmação de gênero é o procedimento terapêutico multidisciplinar que, por meio de
hormonioterapia e/ou cirurgias, permite à pessoa adequar seu corpo à sua identidade de
gênero. Pelo texto publicado no DOU, a pessoa com incongruência de gênero será
incorporada num fluxo assistencial, que indicará a melhor abordagem e os procedimentos
necessários para cada caso.
A norma do CFM esclarece que dessa equipe deverão fazer parte psiquiatra,
endocrinologista, ginecologista, urologista e cirurgião plástico, sem prejuízo de outras
especialidades médicas que atendam às necessidades de cada caso, além de outros
profissionais da saúde necessários às demandas do indivíduo. Em situações onde o
paciente tiver menos de 18 anos, será exigida a presença do pediatra na equipe.
A Resolução diz ainda o atendimento médico deve contar com anamnese, exame físico e
psíquico completos, assim como com a identificação do paciente pelo seu nome social e de
registro, incluindo sua identidade de gênero e sexo ao nascer. A depender da idade, as
ações sugeridas deverão envolver pais ou responsáveis legais de crianças ou adolescentes.
Para este grupo, a assistência deve estar articulada com escolas e também com instituições
de acolhimento.
Critérios – O debate que levou à formulação do texto foi amplo e exaustivo. Além do
plenário do CFM, contribuíram no processo representantes do Ministério da Saúde, do
Conselho Federal de Psicologia (CFP), do Conselho Federal de Serviço Social (CFESS) e
de diferentes sociedades de especialidades médicas que mantém interface com o tema,
como psiquiatria, endocrinologia, cirurgia plástica, urologia e pediatria. Também foram
ouvidas lideranças de movimentos sociais organizados que se dedicam ao assunto, bem
como pais de crianças e adolescentes com diagnóstico de incongruência de gênero e
gestores de hospitais que já realizam esses atendimentos.
Dentre os cuidados definidos, a Resolução nº 2.265/2019 proíbe a realização de
procedimentos hormonais ou cirúrgicos em pessoas diagnosticadas como portadorasde
transtornos mentais graves. Também se exige o conhecimento pelos pacientes de
benefícios e riscos envolvidos no processo, como a possibilidade de esterilidade. Nesse
sentido, qualquer procedimento deve ser iniciado apenas após assinatura de termo de
consentimento livre e esclarecido. No caso de menores de 18 anos, é necessário ainda a
apresentação de um termo de assentimento.
Uma diferença importante entre a nova resolução (nº 2.265) e a anterior (nº 1.955) é que o
texto atualizado contempla questões como a realização de bloqueio puberal, que é
considerando ainda experimental (sujeito às regras de protocolos de pesquisa aprovados
pelo sistema CEP/Conep), e de hormonioterapia cruzada, que antes não eram previstas.
Com a norma revogada, a que foi publicada nesta semana ainda regulamenta os processos
cirúrgicos relacionados ao atendimento dos casos.
O bloqueio puberal é a interrupção da produção de hormônios sexuais, impedindo o
desenvolvimento de caracteres sexuais secundários do sexo biológico pelo uso de análogos
de hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRH). A hormonioterapia cruzada é a forma de
reposição hormonal na qual os hormônios sexuais e outras medicações hormonais são
administradas ao transgênero para feminização ou masculinização, de acordo com sua
identidade de gênero.
Hormonioterapia – A Resolução CFM nº 2.265/2019, dentre os pontos definidos, ressalta
que o tratamento hormonal cruzado só poderá ser iniciado a partir dos 16 anos. Cada
pessoa será avaliada pela equipe multiprofissional envolvida no atendimento, pois o
desenvolvimento se manifesta de forma diferente em cada criança ou adolescente. Essa
mudança também reforça os mecanismos de segurança para essas situações.
Por sua vez, a partir dos 18 anos, a Resolução do CFM reitera que a hormonioterapia
cruzada deverá ser prescrita por médico endocrinologista, ginecologista ou urologista, todos
com conhecimento científico específico, com a finalidade induzir características sexuais
compatíveis com a identidade de gênero.
As doses dos hormônios sexuais a serem adotadas devem seguir os princípios da terapia
de reposição hormonal para indivíduos hipogonádicos (com deficiência funcional das
gônadas que pode acarretar retardamento do crescimento e do desenvolvimento sexual), de
acordo com o estágio puberal.
Os hormônios utilizados são testosterona (para induzir o desenvolvimento dos caracteres
sexuais secundários masculinos nos homens transexuais), estrogênio (para induzir o
desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários femininos nas mulheres transexuais e
travestis) e antiandrógeno, que pode ser utilizado para atenuar o crescimento dos pelos
corporais e as ereções espontâneas. O uso de estrógenos ou testosterona deve ser
mantido ao longo da vida do indivíduo, monitorando-se os fatores de risco.
Cirurgias – Com relação aos procedimentos cirúrgicos de adequação para atender pessoas
com incongruência de gênero, a Resolução nº 2.265/2019 estabeleceu que podem ser
realizados apenas depois de 18 anos de idade, sendo exigido que o candidato tenha sido
submetido anteriormente a, no mínimo, um ano de acompanhamento por equipe
multiprofissional e interdisciplinar.
O texto diz, ainda, que na fase pré-operatória a hormonioterapia cruzada será
supervisionada por um endocrinologista, ginecologista ou urologista, que avaliará se as
transformações corporais atingiram o estágio adequado para a indicação de cirurgias. Os
procedimentos cirúrgicos para a afirmação de gênero considerados válidos pelo CFM são
categorizados em dois grupos.
As cirurgias para afirmação de gênero do masculino para o feminino são:
neovulvovaginoplastia (a qual poderá ser realizada com uso de diferentes técnicas descritas
na Resolução a partir da avaliação do paciente); e a mamoplastia de aumento. Por sua vez,
os procedimentos de afirmação de gênero do feminino para o masculino compreendem a
mastectomia bilateral; cirurgias pélvicas (histerectomia e ooforectomia bilateral); e cirurgias
genitais (neovaginoplastia e faloplastia por meio da metoidoplastia – retificação e
alongamento do clitóris, após estímulo hormonal).
A neofaloplastia, que consiste na construção de órgão masculino com uso de pele e
músculos de antebraço ou de outras regiões, é classificada como experimental, devendo
ser realizada somente mediante as normas do Sistema CEP/Conep. Para complementar as
faloplastias (metoidoplastia e neofaloplastia), podem ser realizadas uretroplastia (em um ou
dois tempos) com enxertos de mucosa vaginal/bucal ou enxerto/retalhos genitais;
escrotoplastia; e colocação de prótese testicular em primeiro ou segundo tempo.
Referências
1.Sociedade Brasileira de Pediatria. Guia Prático de Atualização Departamento Científico de
Adolescência (2019-2021);
2.Sadock, Benjamin, J. et al. Compêndio de Psiquiatria. Disponível em: Minha
Biblioteca, (11ª edição). Grupo A, 2017
3.Nardi, Antonio, E. et al. Tratado de Psiquiatria da Associação Brasileira de
Psiquiatria. Disponível em: Minha Biblioteca, Grupo A, 2021.
4.O que significa LGBTQIAPN+? (orientando.org)
5.Neto, Mario Rodrigues, L. e Helio Elkis. Psiquiatria Básica. Disponível em: Minha
Biblioteca, Grupo A, 2007.
6.
7.CFM atualiza regras para aperfeiçoar o atendimento médico às pessoas com
incongruência de gênero |
https://orientando.org/o-que-significa-lgbtqiap/
https://portal.cfm.org.br/noticias/cfm-atualiza-regras-para-aperfeicoar-o-atendimento-medico-as-pessoas-com-incongruencia-de-genero/
https://portal.cfm.org.br/noticias/cfm-atualiza-regras-para-aperfeicoar-o-atendimento-medico-as-pessoas-com-incongruencia-de-genero/