43- NEOPLASIAS DO INTESTINO DELGADO

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Neoplasias do Intestino Delgado
● Divisões:
○ neoplasias benignas:
■ adenoma
■ leiomioma
■ lipoma
○ neoplasias malignas:
■ adenocarcinoma
■ tumor carcinóide
■ linfoma
● Neoplasias Benignas:
○ Adenomas:
■ viloso simples
■ tubular
■ glândulas de Brunner (hiperplasia de glândulas exócrinas)
■ Fator de risco:
● polipose familiar
■ Adenomas de duodeno - próximos a ampola de vater
■ Assintomáticos → sangramento → obstrução
● tubulares - baixo potencial maligno
● passíveis de ressecção endoscópica
CAI NA PROVA:
■ Adenoma viloso → potencial significativo de malignidade
■ Sequência adenoma - carcinoma ( = colorretal)
○ Leiomiomas:
■ raros (1%)
■ origina-se da submucosa
■ massa única firma branca ou acinzentada
■ crescimento normalmente extraluminal
■ pode causar sangramento luminal
■ crescimento intraluminal → possibilidade de obstrução
○ Lipoma:
■ 2º tumor benigno mais comum do ID
■ mais comum - íleo e duodeno
■ origem: tecido adiposo submucoso ou seroso
■ assintomáticos → obstrução → sangramento
■ possibilidade de invaginação (intussuscepção)
IMPORTANTE
■ TC - lesões submucosas homogênea
■ cirurgia - casos sintomáticos
● Neoplasias malignas:
○ Características malignas:
■ adenocarcinoma
■ tumor carcinoide
■ linfoma
■ menos de 5% dos tumores do trato digestivo
■ cerca de 0,6% de todos os tumores malignos
■ EUA - 2,1 casos para 100.000 habitantes
○ Adenocarcinoma:
■ Características:
● mais comum anteriormente
● idade média: 65 anos
● predominância masculina (1,5:1)
● predominância na população negra
■ Associação com síndromes de câncer hereditário:
● colorretal não polipóide hereditário
● Peutz-jeghers
● polipose adenomatosa familiar
■ Doença de Crohn:
● aumenta predisposição de adenoma e linfoma
■ Apresentação clínica (geralmente tardia):
● dor abdominal em cólica
● perda de peso
● náuseas e vômitos
● sangramento gastrointestinal
● obstrução
● perfuração
● anemia
■ Diagnóstico:
● predomínio no duodeno - 65%
● Importante observar se o caso é uma situação eletiva ou uma
situação de urgência.
● urgência:
○ obstrução (mais comum)
○ perfuração
○ inflamação
○ sangramento
● Raio X trânsito de delgado:
○ massa
○ defeito mucoso
○ intussuscepção
● TC:
○ TU primário
○ metástases a distância
○ acometimento linfonodal
● Endoscopia: duodeno proximal
● Cápsula endoscópica:
○ contraindicada em obstrução
○ sem biópsia
○ indicação em sangramento
■ Estadiamento: TNM
■ Tratamento:
● doença localizada:
○ ressecção segmentar alargada
○ inclusão de mesentério e metástases
○ margens de segurança - 10 cm
● tumores da 1º e 2º porção do duodeno:
○ duodenopancreatectomia
● tumores de 3º e 4º porção do duodeno:
○ ressecção segmentar alargada
● íleo terminal: colectomia direita
● ressecção cirúrgica paliativa: em casos de obstrução
■ Quimioterapia adjuvante:
● linfonodos positivos em doença ressecada:
○ oxaliplatina
● doença irressecável ou metastática:
○ não há QT padrão
○ fluoropirimidina + platina (sugestão aceita)
○ Tumor carcinóide:
■ Características:
● 40% dos tumores malignos do ID
● maioria dos TU neuroendócrinos do delgado
● faixa etária - por volta dos 60 anos
■ Características macroscópicas:
● lesões submucosas com superfície amarelada
● tendência a infiltrar na parede a partir da serosa
● espessamento do mesentério (reação desmoplásica)
● encontrados no íleo (5 cm da válvulo ileocecal)
● múltiplos e sincrônicos
Pegadinha
■ Qual o local mais frequente do tumor carcinoide gastrointestinal,
apêndice ou intestino delgado?
● mais frequente tumor do apêndice → carcinóide
● lugar mais comum do carcinóide → intestino delgado
■ Patologia e Histologia:
● células enterocromafins do trato aerodigestivo
● graduação histológica: índice mitótico (índice Ki-67)
● bem diferenciados (comportamento indolente)
● pobremente diferenciado (agressivo - lembram carcinoma
pulmonar de pequenas células).
■ Divisão embriológica:
● intestino anterior: brônquios, estômago, pâncreas e duodeno
● intestino médio: ângulo de Treitz até metade do transverso
● intestino posterior: metade do transverso ao reto e trato
geniturinário.
■ Quadro clínico:
● costumam ser assintomáticos
● achados incidentalmente
● dor abdominal
● obstrução intermitente
● efeito massa de tumor primário ou metástases
● síndrome carcinóide
● metástases em 90% dos sintomáticos
● 90% de síndrome carcinóide - metástases hepáticas
● metástases hepáticas - não metabolização de serotonina
● carcinoide de apêndice e ID < 1 cm - menor risco de
metástases
IMPORTANTE
■ Risco de metástases em carcinoide de apêndice e ID:
■ Síndrome Carcinóide:
● conjunto de sintomas em carcinóide avançado
● rubor facial e torácico, cólica e diarreia, ICC e
broncoconstrição (menos frequente)
● secreção de serotonina pelo tumor carcinóide
● não neutralização da serotonina pelo fígado metastático
● síndrome carcinóide = tumor avançado
● 5-HIAA - urina de 24 horas
● alívio dos sintomas - octreotida (diminuição de serotonina)
● alternativa - cirurgia e QT
■ Exames diagnósticos:
● TC: lesões hipervasculares com realce na fase arterial e wash
out na venosa.
● tumor carcinóide - alto nível de receptor de somatostatina
marcador análogo a somatostatina.
● cintilografia com octreotida
● pesquisa de metástases em corpo inteiro - PET CT
● tumor pobremente diferenciados - limitação na imagem (baixa
expressão de receptores).
■ Estadiamento: TNM
■ Tratamento:
● doença localizada (tratamento cirúrgico):
○ ressecção alargada em bloco
○ mesentérico - linfonodos adjacentes
○ motivo = alta capacidade de metástase
● doença avançada:
○ cirurgia sem papel definitivo
○ embolização arterial na metástases hepática
○ quimioterapia não indicada
○ análogos da somatostatina (octreotida) - síndrome
carcinóide.
○ Linfoma TGI:
■ Características:
● ausência de linfadenopatia mediastinal ou periférica
● contagem de leucócitos normais no sangue
● envolvimento tumoral predominante no TGI
● ausência de envolvimento hepático e esplênico
■ Localização:
● estômago - 75%
● intestino delgado - 9%
● ileocecal - 7%
● reto - 2%
● difuso do cólon - 1%
■ Fatores predisponentes:
● doenças autoimunes
● SIDA/AIDS
● terapia imunossupressora de longa data
● radioterapia
● hiperplasia nodular linfoide
■ Linfoma do ID - histologia:
● Linfomas de células B:
○ MALT (estômago)
○ células do manto (cólon e delgado)
○ Burkitt
● Linfomas de células T:
○ menos comuns
○ mais no jejuno
■ Estadiamento - Sistema de Lugano:
■ Tratamento:
● linfoma difuso: quimioterapia e imunoterapia
● tratamento cirúrgico: complicações agudas necessidade
diagnóstica
● Descomplicando:
○ Tumor mais comum do intestino delgado:
■ algumas controvérsias
■ anteriormente acreditava-se que era o adenocarcinoma
■ BR - falta de número de casos suficientes para definir com exatidão
(INCA)
■ para provas → considerar o tumor carcinoide (estatísticas recentes
americanas)