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8 1. INTRODUÇÃO O dentista deve ter o conhecimento e o entendimento da aplicação dos aspectos funcionais da Oclusão para exercer uma odontologia restauradora correta, dentro da normalidade do sistema mastigatório. A oclusão, biologicamente e funcionalmente, significa o relacionamento entre os dentes maxilares e mandibulares, e entre as demais estruturas do sistema estomatognático, tais como: periodonto, articulação temporomandibular e mecanismo neuromuscular2,3 . Nas próteses sobre implantes a oclusão é uma analogia a oclusão sobre dentes naturais, mas algumas alterações devem ser preconizadas devido a diferença de comportamento entre dentes naturais e implantes. Os dentes naturais possuem ligamento periodontal, que lhe proporcionam uma característicabiomecânica diferente dos implantes quando submetidos a carga. Não existe uma oclusão para dentes naturais e outra para implantes ou uma terceira combinação de ambas, mas passou a existir diferenças na organização oclusal ou na confecção das próteses com o objetivo final para obter uma oclusão orgânica. O processo clínico de diagnóstico e o plano de tratamento de uma prótese sobre implante osseointegrado são influenciados pelos conceitos das próteses dento-suportadas 12, mas como já foi dito, em virtude das diferenças fundamentais existentes entre dentes naturais e implantes, a biomecânica da distribuição de forças aos dentes naturais não pode ser aplicada igualmente aos implantes. A literatura relata que o sucesso clínico e a longevidade dos tratamentos reabilitadores estão diretamente relacionados ao controle biomecânico da oclusão. A sobrecarga6,11,24 oclusal sobre implantes está relacionada ao aparecimento de complicações mecânicas ou falha de tratamento após a colocação dos implantes em função 15,16 .Podem ocorrer também complicações por razões biológicas: infecções periimplantares, estados de imunossupressão do paciente;formação de placa bacteriana. O padrão oclusal das próteses sobreimplantes deve respeitar os fatores biomecânicos: suporte ósseo adequado; localização e número de implantes e o seu comprimento; inclinação e distribuição no arco; esplintagem; dimensão vertical de 9 oclusão; estética; altura; inclinação de cúspides; materiais utilizados nas restaurações protéticas; guias oclusais estáticos e dinâmicos 10. A estabilidade oclusal é alcançada quando as variáveis que contribuem para o insucesso são identificadas, corrigidas ou compensadas através de um adequado planejamento, possibilitando a execução de um esquema oclusal ideal das próteses implanto- suportadas 24. Manter a interface do implante ósseo saudável e estável depende da gestão de fatores biomecânicos, microbianos e ambientais. As complicações mais comumente relatadas são: soltura ou fratura do parafuso, fratura dos materiais de cobertura oclusal, fratura das próteses, perda óssea continua da crista do rebordo e fratura com conseqüente perda dos implantes 28. . 10 2. PROPOSIÇÃO O objetivo desse estudo é realizar uma discussão relacionando os conceitos oclusais usados na implantodontia e discutir os aspectos biomecânicos envolvidos, visando a longevidade das mesmas 11 3. REVISÃO DA LITERATURA 3.1. Dentes naturaisX Implantes osseointegrados O sistema de suporte de um dente natural é projetado para reduzir as forças distribuídas no osso da crista do rebordo, o ligamento periodontal11,23 cerca os dentes naturais e age como amortecedor de choque viscoelástico, servindo para diminuir a magnitude da tensão da crista do rebordo e também diminuindo o impulso da forca.Os implantes osseointegados estão anquilosados ao osso, sem ligamento periodontal. A diferença fundamental existente entre dentes naturais e implantes osseointegrados relaciona-se ao fato do implante estar em contato direto com o osso, enquanto os dentes como foram dito, são envoltos pelo ligamento periodontal 22,29. Nos dentes naturais, o periodonto transmite as forças aplicadas sobre os dentes ao longo de toda superfície radicular22. Nas próteses implanto-suportadas, as cargas mastigatórias são transmitidas diretamente ao osso e ficam concentradas na crista do rebordo 18,22, fazendo com que essa região se torne mais suscetível a perda óssea. Outra importante diferença encontrada entre estas estruturas está relacionada a presença de terminações nervosas presente no ligamento periodontal dos dentes naturais, exercendo a função de propriocepção (percepção do movimento, provocando estímulos do próprio organismo), que atua em reflexos de proteção da estrutura dental, diante de forcas excessivas, enquanto a propriocepção dos implantes e realizada pelo tecido ósseo 11. A presença de ligamento periodontal determina uma sensibilidade oclusal diferente entre dentes e os implantes. Oligamento periodontal dos dentes naturais permite um micromovimento, fazendo com que as forças se concentrem na crista óssea. No implante ósseo integrado essa força está relacionada somente a resiliênciado tecido ósseo, a sobrecarga sobre implantes tem sido considerada a principal causa de falha de tratamento após a colocação dos implantes em função 29. Os dentes naturais possuem um deslocamento médio em seu alvéolo de 25 a 100 um e o implante osseointegrado de 3 a 5 um, essa diferença se da devido à 12 presença deligamento periodontal. O implante tem contato direto com o osso. Essa mobilidade dentária superior proporciona uma maior capacidade de adaptação dos dentes frentes a sobrecargas oclusais 15. Pode-se concluir que os implantes são mais suscetíveis a sobrecarga oclusal, em razão do tipo de biomecânica desses implantes que fica concentrada na região de crista do rebordo do osso circundante. 3.2Conceitos Oclusais Os tipos e os princípios básicos de oclusão para os implantes osseointegrados são baseados nos princípios oclusais de reabilitações em dentes naturais10,11. O conhecimento, o domínio do entendimento e da aplicação dos aspectos funcionais da Oclusão Dentária, torna o profissional qualificado para exercer uma odontologia restauradora correta, dentro da normalidade do sistema mastigatório,e ainda, diagnosticar, prevenir e tratar os distúrbios da oclusão. A oclusão é o relacionamento entre os dentes maxilares e mandibulares e entre as demais estruturas do sistema estomatognático. O sistema estomatognático é composto por componentes anatômicos e fisiológicos, onde os anatômicos são ossos (crânio, mandíbula, híode, clavícula e esterno), músculos (da mastigação, da deglutição e da expressão facial), articulações dento-alveolar (periodontal) e temporomandibular (ATM), dentes, lábios, língua e bochechas, glândulas relacionadas e sistema vascular e nervoso e os fisiológicos, oclusão dentaria, periodonto, ATM e mecanismo neuromuscular. Todos esses componentes sãoigualmente importantes, devido a interdependência intima de estímulos, movimentos funcionais, morfologia e estado de saúde. A saúde biológica depende da perfeita harmonia funcional entre esses componentes fisiológicos2,3. Quando o sistema está em função todos os seus componentes estão participando, não é possível atuar separadamente. Essas funções são mastigação, degluticão, respiração, fonação e postura ( da mandíbula, da língua e do osso hióide)2,3. 13 A oclusão ideal apresenta os seguintes critério2,3: - Contatos bilaterais simultâneos e estáveis entre todos os dentes, coincidindo com a harmonia muscular; - Alinhamento correto dos dentes nas arcadas; - Trespasse vertical e horizontal harmônicos; - Relação dente-periodonto normal, sem trauma oclusal; - Espaço funcional livre fisiológico; - Curvas de compensação ( Spee e Wilson) em harmonia; - Movimentos mandibulares livres, sem interferências ou bloqueios;- Forças oclusais distribuídas nas áreas de trabalho e no sentido axial ( longo eixo) dos dentes; - Perfeita harmonia entre oclusão e a articulação temporomandibular (ATM). Três esquemas oclusais têm sido utilizados e preenchem praticamente todas as necessidades clínicas nas reabilitações orais: oclusão balanceada bilateral, oclusão mutuamente protegida e função em grupo. Esses preconizam a presença da máxima intercuspidação entre dentes posteriores durante a oclusão cêntrica, entretanto algumas diferenças conceituais podem ser apontadas2,3. A oclusão do tipo balanceada bilateral: esse tipo de oclusão foi baseada em três teorias clássicas, a teoria dos três pontos de Bonwill( formado por linhas imaginárias unindo o ponto interincisivo, o côndilo direito e o esquerdo), a teoria da curva de Spee (curva anatômica ântero-posterior do alinhamento oclusal dos dentes inferiores, que passa pelo ápice das cúspides vestibulares do canino até o último dente do hemi-arco)2,3 e a teoria da esfera de Monson. É a oclusão em que há contato entre os dentes antagonistas tanto do lado de trabalho (guia canina e função em grupo), como no lado de balanceio, durante a realização do movimento de lateralidade da mandíbula. Essa oclusão deve ser usada para confecção de próteses totais evitando assim o deslocamento da dentadura durante o movimento de lateralidade. Oclusão mutuamente protegida: os dentes posteriores protegem os anteriores por meio de contatos durante a oclusão cêntrica e os dentes anteriores protegem os posteriores das forças horizontais originadas nos movimentos excursivos por meio de guias anteriores1. Esse tipo de oclusão se destaca, porque 14 respeita originalmente os princípios de oclusão ideal e, por isso tem sido considerado o esquema mais conveniente para reabilitações protéticas. A oclusão em grupo:é semelhante a mutuamente protegida, entretanto durante os movimentos excursivos de lateralidade ocorrem contatos nos dentes posteriores do lado de trabalho, com desoclusão total do lado de balanceio15. Esse tipo de esquema oclusal tem sido indicado para casos de comprometimento periodontal dos caninos, com o objetivo de distribuir as forças laterias geradas nos movimentos de lateralidade, que, nos casos de oclusão mutuamente protegida, se concentram nos dentes. Com base na literatura, esse três tipos de esquema oclusal tem sido adaptados as próteses implanto-suportadas por meio de modificações e são utilizados com sucesso nessas reabilitações13,17. Assim foi proposto o conceito de oclusão implanto-protegida, com a função de reduzir a carga oclusalsobre as próteses implanto-suportadas protegendo assim os implantes osseointegrados. Os princípios básicos da oclusão implanto protegida são: - Estabilidade bilateral em oclusão cêntrica ou habitual; - Distribuição igualitária dos contatos oclusais e das cargas mastigatórias; - Ausência de interferências oclusais entre uma posição mandibular mais retruída e a oclusão cêntrica ou habitual; - Ampla liberdade na oclusão cêntrica; - Guia anterior na protrusão, sempre que possível; - Movimentos excursivos de lateralidade suaves, com guia de canino, ou seja, sem interferências oclusais nos lados de trabalho e balanceio16. A oclusão tem sido uma variável importante no sucesso ou falha da maioria das construções protéticas sobre implantes e o fator mais significativo que afeta a estabilidade oclusal é o carregamento24. Muitos insucessos podem ser atribuídos a um esquema oclusal inadequado concentrando estresses no tecido ósseo periimplantar, onde a sobrecarga oclusal é considerada uma das principais causas da perda óssea marginal e de fracassos nas próteses sobre implantes. A sobrecarga sobre os implantes tem sido considerada a principal causa do aparecimento de complicações mecânicas ou de falha de tratamento após a sua colocação em função 16,18. Os dentes apresentam como sinais de sobrecarga 15 o espessamento do ligamento periodontal, mobilidade, facetas de desgaste, frêmito e/ou dor. Já os implantes apresentam afrouxamento ou fratura do parafuso, fratura do pilar ou da prótese, perda óssea e/ou perda do implante. Exitem alguns fatores, que mesmo aplicando a oclusão implanto-protegida, acabam sobrecarregando os implantes, são eles: - Força muscular do paciente; - Inclinação das cúspides; - Localização e qualidade do tecido ósseo residual; - Posição de instalação dos implantes; - Localização e desenho das próteses e intermediários; - Variações fisiológicas do paciente. Assim alguns conceitos biomecânicos são empregados com o objetivo de reduzir essa sobrecarga: - Posicionamento do implante na região mais central possívelda futura prótese para guiar as forças oclusais no seu longo eixo; - Alteração na mesa e anatomia oclusal, por meio da diminuição da inclinação das cúspides ou da extensão da mesa oclusal; - Redução da extensão de cantilever para distribuir as forças aplicadas aos implantes e diminuir os riscos de fratura dos materiais de cobertura oclusal; - Indicação de mordida cruzada para diminuir o aparecimento das forças horizontais; - Utilização de intermediários angulados para possibilitar o paralelismo das forças; - Obtenção de uma fossa central contendo 1,5 mm para manter os resultados de força no sentido vertical30,31. Devemos levar em consideração que com o passar dos anos, os dentes naturais se movimentam no sentido vertical e horizontal, os mecanorreceptores periodontais promovem uma alta sensibilidade tátil14 e as características elásticas do ligamento periodontal permitem um deslocamento axial de 25-100 micrômetros (um) e lateral de 56-108um25. O fulcro localiza-se no terço apical da raiz, onde as cargas são absorvidas e o estresse distribuído ao tecido ósseo, onde o processo de remodelamento é reversível10,11. Já os implantes, o 16 mecanismo proprioceptivo se dá pela osseopercepção26, porém a sensibilidade tátil é baixa. Por ser uma conexão rígida ao tecido ósseo, a mobilidade axial e lateral dos implantes é mínima, cerca de 3-5um e 10-50um respectivamente25. Diante das cargas, o estresse se concentra na crista óssea periimplantar e os sinais de sobrecarga aparecem, por isso avaliações e ajustes oclusais periódicos são recomendados para o sucesso longínquo dos implantes osseointegrados. A qualidade do tecido ósseo do paciente é muito importante para o sucesso dos implantes,tanto na fase cirúrgica como na fase clinica. Para tanto foi proposto o carregamento progressivo, permitindo ao longo do tempo um desenvolvimento favorável da interface do osso implante, promovendo uma adaptação óssea com o aumento gradual da carga. O tempo estimado para a progressividade dessa carga oclusal com subseqüentes acréscimos foi estipulado em 6 meses, observando um aumento da densidade óssea, bem como a redução da perda óssea da crista19. A junção de sobrecarga com qualidade óssea deficiente pode ser considerada a maior causa de perda de implantes. 3.3Aplicabilidade clínica As diversas situações clinicas encontradas na reabilitação oral com implantes osseointegrados levam a diferentes planejamentos de esquemas oclusais. Para os casos de próteses fixas suportadas por implantes ou protocolos, é utilizada a oclusão balanceada bilateral, com sucesso quando o arco antagonista é uma prótese total convencional. Nos casos de dentes naturais é usada a oclusão mutuamente protegida ou a função em grupo. Nas próteses implanto-suportadas deve haver contatos posteriores simultâneos na oclusão ideal¹, a existência de guia caninadurante os movimentos excursivos e de contato com dentes naturais durante o inicio da oclusão reduz potencialmente a incidência de forças laterais sobre os implantes16. E durante os movimentos de lateralidade, interferências nos lados de trabalho e balanceio devem ser eliminadas nas prótesesposteriores13. A função em grupo deve ser utilizada somente em casos de 17 dentes anteriores com comprometimento periodontal11. A redução da inclinação das cúspides ou da mesa oclusal, o posicionamento do implante na região mais central possível da futura da prótese para guiar as forças oclusais no seu longo eixo e a obtenção de uma fossa central contendo 1,5mm para manter as resultantes de força no sentido vertical também tem sido indicados para controlar a sobrecarga em próteses posteriores30,31. É importante salientar que tem sido demonstrado que a guia canino durante movimentos excêntricos pode aumentar o risco de soltura ou fratura do parafuso da prótese27. No cantilever dessas próteses deve haver ausência de contatos oclusais nos lados de trabalho e balanceio durante movimentos excursivos13. Em overdentures implanto-suportadas, o esquema de oclusão sugerido é do tipo balanceada bilateral com oclusãolingualizada. Nas próteses sobre implantes unitárias, o esquema oclusal deve ser planejado para adequar a distribuição de forças mastigatórias aos dentes naturais adjacentes minimizar a sobrecarga sobre o implante9,13,18. Não deve existir interferências oclusais nos lados de trabalho e balanceio em lateralidade9. Ainda deve haver ausência de contatos oclusais entre a prótese unitária e seu antagonista, durante mordidas suaves e contatos leves presentes durante mordidas intensas13,15. Para próteses posteriores a redução da inclinação das cúspides ou da mesa oclusal, o posicionamento do implante na região mais central possível da prótese e a obtenção de uma fossa central contendo 1,5um também podem ser utilizados para próteses unitárias30,31. Uma ampla plataforma oclusal aumentará o estresse nos parafusos dos abutments, podendo contra indicar as próteses implanto-suportadas diante de problemas severos de angulação e inclinação dos implantes, onde a seleção dos pilares protéticos intermediários visa compensar essas irregularidades e as desarmonias oclusais17. Ainda em relação a mesa oclusal, uma área plana em torno de contatos oclusaiscêntricos pode reduzir o efeito alavanca, direcionando as 18 cargas axialmente e preservando a crista periimplantar, que sofre reabsorções principalmente diante de sobrecargas obliquas. Os materiais utilizados na superfície oclusal das próteses afetam a transmissão de forças e a manutenção dos contatos oclusais. Esses materiais podem ser determinantes na estética, na absorção e dissipação de impactos, na eficiência mastigatória, na resistência ao desgaste e a fratura, e no espaço interoclusal4,5. A resiliência da resina acrílica foi sugerida contra a incidência de estresses aos implantes6. A superfície oclusal em metal pode ser preferível a fim de minimizar o desgaste e prolongar a precisão e a longevidade dos planos oclusais18. Já osdentes de porcelana em ambos os arcos é o material mais frequentemente utilizado diante de pacientes com hábitos parafuncionais. Com o aprimoramento dos compósitos de resina, estes se tornaram disponíveis com o menor desgaste do que as resinas acrílicas e mais similares ao esmalte dental21. 3.4Oclusão em Relação Cêntrica (O.R.C.) É o relacionamento maxilomandibular onde ocorre a máxima intercuspidação, com a mandíbulaem relação cêntrica (MI=RC). Nesta situação não ocorre deslize ou deflexão mandibular2,3. Muitos autores denominam esta posição maxilomandibular de “RCO- Relação- Cêntrica de Oclusão”. O Glossário de Termos Protéticos do “The JournalofProstheticDenstistry (1987),denomina esta posição mandibular de “Máxima Intercuspidação em Relação Cêntrica”, também denominada de M.I.R.C.. 19 4. DISCUSSÃO O presente estudo realizou uma revisão de literatura considerando alguns fatores oclusais que são fundamentais para reabilitar satisfatoriamente os pacientes e que devem ser do conhecimento profundo dos cirurgiões dentistas. Assim, podem ser aplicados os princípios de oclusão implanto- protegida, minimizando sobrecargas na interface implante/tecido ósseo, mantendo a carga oclusal sobre os implantes dentro de um limite fisiológico individual e, finalmente, proporcionando estabilidade a longo prazo aos implantes e próteses implanto-suportadas. Diferenças entre dentes naturais e implantes osseointegrados. Dentes Implantes Suporte Ligamento periodontal Osseointegração Propriocepção Mecanorreceptores periodontais Percepção óssea Sensibilidade oclusal Elevada Reduzida Mobilidade/ Intrusão 25 a 100 um 3 a 5 um Fases do movimento Duas fases: - Primaria: não linear e complexa - Secundária: linear e elástica Uma fase: - Linear e elástica Padrão de Movimento Primário: movimento imediato Secundário: movimentogradual Movimento gradual Concentração de forças laterais Terço apical da raiz Crista marginal Resposta à sobrecarga Função de absorção de cargas e distribuição do estresse Concentração do estresse na crista marginal. 20 Sinais de sobrecarga Mobilidade, espessamento do lligamento periodontal, facetas de desgaste, dor, abfração. Fratura do parafuso, da prótese ou do intermediário, soltura do parafuso, perda óssea, fratura do implante. Os princípios básicos da oclusão implanto-protegida incluem uma estabilidade bilateral em oclusão cêntrica, distribuição igualitária dos contatos oclusais e das cargas mastigatórias, ausência de interferências oclusais, guia anterior na protusão, sempre que possível, e presença de movimentos excursivos de lateralidade suave, com guia canino11. Alguns procedimentos foram propostos para alterar ou remediar fatores que levam a sobrecarga dos implantes 30,31, que são: posicionamento do implante na região mais central possível da futura prótese, diminuição da inclinação das cuspidas, redução da extensão de cantilever e obtenção de uma fossa central contendo 1,5mm para manter as resultantes de força no sentido vertical30,31. As tabelas abaixo contêm as orientações clínicas e individuais para cada caso: Próteses Unitárias . Guia anterior ou lateral em dentição natural; . Evitar a participação em guias excursivos; . Ausência de contato em oclusão leve e moderada (alivio de 30 um), com leve contato em oclusão de máxima intensidade; . Ausência de contato no lado de não- trabalho; . Contato proximal aumentado; . Contatos oclusais no centro da superfície oclusal (liberdade em conclusão cêntrica 21 de 1 -1,5 mm): Próteses Parciais . Guia anterior em dentição natural . Função em grupo quando houver caninos comprometidos; . Contatos cêntricos; . Plataforma oclusal estreita; . Cúspides planas; . Cantiléver reduzido; . Mordida cruzada posterior quando necessário. Protocolos . Oclusão bilateral balanceada quando emOposição à prótese total convencional; . Oclusão mutuamente protegida quando emOposição à dentição natural, e em casos de Protocolo superior e inferior simultâneos; . Ausência de contatos sobre cantiléver, tanto em lado de trabalho quanto não – trabalho; . Infra-oclusão no segmento em cantiléver (100um); . Liberdade em oclusão cêntrica (1 - 1,5mm); Ovendentures . Oclusão bilateral balanceada; . Oclusão lingualizada associada a bilateral balanceada diante de rebordos severamente reabsorvidos. Tem sido considerado que a quantidade de estresse e a qualidade óssea estão relacionadas à longevidade dos implantes e a sobrecarga oclusal, resultado de cantilever extenso, contatos prematuros, hábitos para funcionais, esquemas oclusais inadequados ou presença de próteses totais fixas em ambos os 22 arcos, pode ser considerada um fator limitante da longevidade dos implantes. Em contrapartida, a melhor distribuição dos contatos oclusais e a utilização de maior número de implantespode reduzir significativamente asobrecarga sobre implantes e próteses. 23 5.CONCLUSÃO O domínio dos fundamentos de oclusão e dos conceitos biomecânicos envolvidos nas reabilitações orais sobre implantes são determinantes para o controle dos fatores de sobrecarga oclusal. Considerando as informações obtidas podemos concluir que os objetivos da oclusão em próteses implanto-suportadas são minimizar as sobrecargas sobre a interface implante/osso e sobre as próteses, mantendo as cargas mastigatórias dentro dos limites fisiológicos, proporcionando estabilidade e longevidade aos tratamentos reabilitadores com implantes. 24 6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. ALENCAR Jr. FGP, Oliva. E.A. Conceitos atuais de oclusão e ajuste oclusal. In: Alencar Jr FGP. Oclusão dores orofaciaisecefaléia. São Paulo: Santos; 2005.p.253-68. 2. BATAGLION C. Avaliação da posição do Côndilona Fossa Mandibular, Por Meio de Radiografias Transcranianas, Utilizando o Método original de Maia Campos. Universidade de São Paulo. Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto. Tese de Doutorado, 1994. 3. BATAGLION C & NUNES, LJ. Ajuste Oclusal por Desgaste Seletivo: Procedimentos Laboratoriais e clínicos. São Paulo: 1º Ed.. Livraria e Editora Santos, 2009. 4. BIDEZ MW, MISCH CE. 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