APG 03 - Osteomielite

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Osso é o tecido conjuntivo no qual a matriz 
intercelular foi im-pregnada com sais de cálcio 
inorgânicos, para que adquira grande resistência 
elástica e compressiva, embora seja suficientemente 
leve para ser movimentado por contrações 
musculares coordenadas. A matriz intercelular é 
composta de dois tipos de substâncias – matéria 
orgânica, que inclui células ósseas, vasos sanguíneos 
e nervos; e sais inorgânicos. 
A matéria orgânica consiste em 88% de colágeno 
tipo I, 10% de outras proteínas e 1 a 2% de lipídios 
e glicosaminoglicanos. A matéria inorgânica é 
formada de hidroxiapatita, uma estrutura 
macrocristalina insolúvel de sais de fosfato de cálcio 
[Ca10(PO4)6(OH)2] e quantidades pequenas de 
carbonato e fluoreto de cálcio. 
Tipos tecido ósseo: 
Existem dois tipos de tecido ósseo: osso lamelar e 
osso entrelaçado. Esses dois tipos de tecido ósseo 
podem ser mineralizados ou não mineralizados, 
neste último caso conhecidos como osteoide. 
O osso lamelar é um tipo de osso maduro e 
resistente, formado lentamente e com estrutura 
altamente organizada. 
 No esqueleto adulto, seria anormal observar 
algo além de osso lamelar. 
O osso lamelar é formado basicamente por unidades 
cilíndricas conhecidas como ósteons ou sistemas de 
Havers. Os ósteons consistem em lamelas 
concêntricas de matriz óssea circundando um canal 
central conhecido como canal de Havers, que contém 
vasos sanguíneos e nervos do ósteon. 
 
O osso entrelaçado, geralmente conhecido como osso 
tubular, é depositado mais rapidamente que o osso 
lamelar. Sua resistência elástica é baixa e esse tipo 
de osso funciona como estrutura de sustentação 
 
temporária. O osso entrelaçado é encontrado no feto 
em desenvolvimento, nas áreas ao redor de tumores 
e focos infecciosos e como parte do processo de 
consolidação de uma fratura. 
 
Em cortes histológicos, o tecido ósseo primário tem 
um aspecto desorganizado. Os osteócitos parecem 
não estar ordenados e a matriz é heterogênea, com 
regiões mais coradas e menos coradas. As fibras 
colágenas existentes na matriz extracelular do osso 
imaturo se dispõem desordenadamente. 
Células ósseas: 
Quatro tipos de células participam da formação e da 
manutenção dos tecidos ósseos: células 
osteoprecursoras, osteoblastos, osteócitos e 
osteoclastos. 
 
 
 
APG 3 – Osteomielite 
Periósteo e Endósteo: 
As superfícies internas e externas dos ossos são 
recobertas por células osteogênicas e tecido 
conjuntivo que, constituem o endósteo e o periósteo, 
respectivamente. 
A camada mais superficial do periósteo contém 
principalmente fibras colágenas e fibroblastos. As 
fibras de sharpey são feixes de fibras colágenas do 
periósteo que penetram no tecido ósseo e prendem 
firmemente o periósteo ao osso. 
Na sua porção profunda, o periósteo é mais celular e 
apresenta células osteoprogenitoras, 
morfologicamente parecidas com fibroblastos. As 
células osteoprogenitoras se multiplicam por mitose 
e se diferenciam em osteoblastos, desempenhando 
papel importante no crescimento dos ossos e na 
reparação de fraturas. 
O endósteo é geralmente constituído por uma 
camada de células osteogênicas achatadas 
revestindo as cavidades do osso esponjoso, o canal 
medular, os canais de Harvers e os de Volkamnn. 
As principais funções do endósteo e do periósteo são 
a nutrição do tecido ósseo e o fornecimento de novos 
osteoblastos, para o crescimento e a recuperação do 
osso. 
 
O tecido ósseo pode ser dividido anatomicamente e 
macroscopicamente em osso compacto, camada 
densa situada na superfície do osso, e osso 
esponjoso, formado por delgadas e curtas pontes 
ósseas denominadas trabéculas ósseas. 
Osteomielite 
A osteomielite representa uma infecção aguda ou 
crônica do osso. Osteo se refere a osso, e mielo à 
cavidade medular, ambos envolvidos nessa doença. 
A infecção pode ser causada pela: 
 Penetração direta ou contaminação de uma 
fratura exposta ou ferida (origem exógena) 
 Disseminada pela corrente sanguínea 
(disseminação hematogênica) 
 Extensão de um local contíguo 
 Infecções de pele em pessoas com 
insuficiência vascular. 
A osteomielite pode ocorrer como uma condição 
aguda, subaguda ou crônica. Todos os tipos de 
organismos, incluindo vírus, parasitas, fungos e 
bactérias, podem produzir osteomielite, mas 
infecções causadas por bactérias piogênicas e 
micobactérias são as mais comuns. 
Os agentes específicos isolados na osteomielite 
piogênica bacteriana muitas vezes estão associados à 
idade da pessoa ou condição incitante (p. ex., 
traumatismo ou cirurgia). 
Staphylococcus aureus é a causa mais comum, 
mas microrganismos como Escherichia coli, Neisseria 
gonorrhoeae, Haemophilus influenzae e espécies de 
Salmonella também são encontrados. 
 
Uma das classificações mais utilizadas é a de 
Waldvogel que separa essa patologia em 
Osteomielite hematogênica aguda (OHA), 
Osteomielite por continuidade (com ou sem 
insuficiência vascular), Osteomielite da coluna 
vertebral e Osteomielite crônica. 
Essa classificação considera, em primeiro lugar, a 
OHA que ocorre principalmente em crianças 
acometendo qualquer osso corporal, mas com 
preferência pela metáfise de ossos longos. 
A Osteomielite por continuidade engloba variados 
tipos, como as fraturas expostas infectadas e as 
fraturas por armas de fogo, Osteomielite a partir de 
partes moles, como em escaras de decúbito 
infectadas (sem insuficiência vascular) e 
osteomielites em pés diabéticos (com insuficiência 
vascular). Nesse grupo também incluem as infecções 
pós-operatórias agudas. 
A Osteomielite da coluna vertebral inclui a 
Osteomielite do corpo vertebral e a discite que são 
formas diferentes de infecção hematogênica, porém 
com origem comum no osso adjacente a placa 
cartilaginosa vertebral. A forma crônica é a evolução 
de todos os outros tipos de Osteomielite em que não 
se controlou a infecção primária do osso. 
Outra classificação considera o tempo de infecção, 
dividindo em aguda (até 2 semanas), subaguda (2 
semanas até 3 meses) e crônica (mais de 3 meses). 
Cierny e Mader desenvolveram um estadiamento 
para Osteomielite com base na extensão anatômica 
da infecção e estado fisiológico do hospedeiro. 
 Extensão anatômica: 
 -Tipo 1: apenas medular (hematogênica 
aguda); 
Classificação 
 -Tipo 2: cortical superficial (por 
continuidade); 
 -Tipo 3: localizada (cortical e medular com 
estabilidade mecânica), ex: fratura com 
implante infectada; 
 -Tipo 4: difusa (cortical e medular com 
instabilidade mecânica). 
 
 Influência do estado fisiológico do 
hospedeiro: 
 -Paciente saudável; 
 -Comprometido por fatores sistêmicos; 
 -Paciente incurável. 
Essa classificação considera que o hospedeiro pode 
apresentar dificuldade de cicatrização que pode ser 
por fatores sistêmicos (DM, AIDS desnutrição), ou 
por fatores locais (doença vascular periférica, 
neuropatia diabética, linfedema crônica e 
tabagismo). 
 
É uma das infecções mais graves do sistema 
musculoesquelético que acomete o osso e a medula 
óssea em crianças. Em adultos, é mais comumente 
vista em pessoas debilitadas, naquelas com uma 
história de infecções crônicas de pele, infecções 
crônicas do sistema urinário e uso de substâncias 
intravenosas e naquelas que estão imunologicamente 
deprimidas. 
 Cerca de 85% dos casos ocorre em idades 
inferiores a 17 anos. 
 4x no sexo masculino. 
 S.aureus é o principal causador, mas nos 
neonatos há maior frequência dos 
estreptococos do grupo B e de Gram-
negativos como E.coli. Nos lactentes devem-
se considerar os estreptococos do grupo A e 
hemófilos. 
 Os germes geralmente entram por 
ferimentos e abrasoes cutâneas, piodermites, 
amigdalites e otites. 
Patogênese: 
Em crianças, a infecção geralmente afeta os ossos 
longos do esqueleto apendicular. Começa na região 
metafisária próximo da lâmina epifisial,onde a 
terminação dos vasos sanguíneos nutrientes e o fluxo 
sanguíneo lento favorecem a fixação das bactérias 
disseminadas pelo sangue. 
Com o avanço da infecção, há acúmulo de exsudato 
purulento no tecido ósseo rigidamente fechado. Por 
causa da estrutura rígida do osso, há pouco espaço 
para o edema, e o exsudato purulento se desloca sob 
o periósteo, secionando as artérias perfurantes que 
irrigam o córtex, levando à necrose do osso cortical. 
Por fim, a drenagem purulenta penetra o periósteo e 
a pele, formando uma cavidade de drenagem. 
Enquanto o processo continua, a formação de osso 
periosteal novo e a formação de osso reativo na 
medula óssea tendem a conter a infecção. 
 
Em adultos, a microcirculação dos ossos longos já 
não favorece a disseminação, e a infecção 
hematogênica raramente afeta o esqueleto 
apendicular. Em vez disso, articulações vertebrais, 
esternoclaviculares e sacroilíacas e a sínfise púbica 
estão envolvidas. 
A infecção geralmente envolve primeiro o osso 
subcondral, espalhando-se para o espaço articular. 
Na osteomielite vertebral, isso causa a destruição 
sequencial da placa terminal, do disco adjacente e do 
corpo vertebral contíguo. 
Manifestações Clínicas: 
Os sinais e sintomas são os da bacteriemia, 
acompanhados por sintomas relacionados com o local 
da lesão óssea. 
A bacteriemia é caracterizada por calafrios, febre e 
mal-estar. Muitas vezes, há dor ao movimento do 
membro afetado, perda de movimento e dor à 
palpação do local, seguidos por vermelhidão e 
edema. 
 
 
Osteomielite Hetmatogênica Aguda 
Diagnóstico: 
Os exames laboratoriais imediatos são essenciais ao 
diagnóstico e deve incluir o hemograma, PRC, VHS e 
hemocultura. 
O leucograma mostra leucocitose com desvio para a 
esquerda, o PCR e o VSH mostram elevações 
importantes, e a hemocultura pode ser positiva em 
50% dos casos. 
O RX demonstra sinais inespecíficos nas fases iniciais 
da doença. Entretanto, a Cintilografia Óssea pode 
detectar alterações de captação com apenas 24 a 
48h de evolução da doença. O principal marcador 
utilizado é o tecnécio-99m, porém o gálio-67 e o 
índio-111 também podem ser utilizados. 
A Ressonância Magnética é eficiente para a detecção 
de Osteomielite, mas deve ser utilizadas somente em 
casos em que o diagnóstico não pode ser feito pelos 
métodos usuais. 
A aspiração diagnóstica ou terapêutica do osso pode 
permitir a coleta de material purulento e a realização 
de culturas diagnósticas. Essas culturas detectam o 
germe causador em cerca de 70% dos casos. 
Tratamento: 
Começa com a identificação do microrganismo causal 
por meio de hemoculturas e culturas do aspirado 
ósseo. Administram-se agentes antimicrobianos 
inicialmente por via parenteral e, em seguida, via 
oral. O período que o membro afetado precisa ficar 
em repouso e as medidas de controle da dor 
utilizados baseiam-se nos sintomas. Também podem 
ser necessários desbridamento e drenagem cirúrgica. 
 
O tratamento inadequado, a agressividade do germe 
ou a imunodeficiência do hospedeiro podem levar à 
evolução para uma Osteomielite subaguda ou 
crônica. 
Clinicamente, esse tipo de Osteomielite pode manter-
se ativa com secreção purulenta persistente ou 
permanecer latente por tempo indefinido com 
recorrências ocasionais. 
A osteomielite crônica, normalmente, ocorre em 
adultos, secundariamente a uma ferida aberta, na 
maior parte das vezes para o tecido ósseo ou 
circundante. A osteomielite crônica inclui todos os 
processos inflamatórios do osso, com exceção 
daqueles que ocorrem em doenças reumáticas 
causadas por microrganismos. Pode ser decorrente 
do tratamento tardio ou inadequado da osteomielite 
aguda ou osteomielite hematogênica causada pela 
contaminação direta do osso por organismos 
exógenos. 
A osteomielite crônica pode persistir por anos; pode 
aparecer espontaneamente, após traumatismo de 
pequeno porte, ou quando a resistência está baixa. 
A principal característica da osteomielite crônica é 
osso morto infectado, um sequestro, que se separou 
do osso vivo. Uma bainha de osso novo, chamada de 
invólucro, forma-se ao redor do osso morto. 
Esse fragmento de osso desvitalizado é isolado do 
resto do organismo em lacunas preenchidas com pus 
que não permitem a revascularização do mesmo. 
Forma-se então um local em que as bactérias se 
multiplicam sem o combate dos leucócitos 
perpetuando a infecção ou estimulando recorrências. 
Frequentemente, o sequestro pode comunicar-se 
com exterior por uma fístula secretante e, em alguns 
casos, pode ser naturalmente eliminado. O doente 
pode apresentar também o abcesso de Brodie, uma 
infecção latente e persistente na região metafisária 
do osso envolvida por tecido fibroso e osso 
esclerótico. 
Diagnóstico: 
O aspecto radiográfico da osteomielite subaguda é 
bastante variável. Os diferentes aspectos foram 
descritos por Roberts, Drummond e Breed em sua 
classificação. 
 Tipo IA é uma lesão metafisária em saca-
boca-do sem esclerose periférica semelhante 
ao granuloma eosinófilo; 
 Tipo 1B é uma lesão metafisária irregular 
com esclerose de bordas e representa o 
abscesso de Brodie clássico; 
 Tipo 2 apresenta erosão metafisária incluindo 
a cortical e tem aparência de lesão agressiva, 
simulando osteossarcoma; 
 Tipo 3 tem localização diafisária, está 
associado a reações cortical e periosteal 
localizadas simulando um osteoma osteóide; 
 Tipo 4 produz reações periosteais tipo casca 
de cebola simulando sarcoma de Ewing; 
 Tipo 5 são erosões epifisárias que podem 
lembrar o condroblastoma benigno; 
 Tipo 6 é a Osteomielite do corpo vertebral e 
pode assumir diversas formas de 
acometimento. 
 
Osteomielite Hetmatogênica Subaguda e Crônica 
Na radiografia de uma ostemielite crônica podem ser 
observados deposição óssea laminar progressiva 
formando um colar esclerótico circundando o osso 
chamado invólucro. Nesse invólucro pode-se 
observar segmento ósseo denso, bem demarca�do 
caracterizando o sequestro. 
 
Também pode-se observar osteocondensação com 
trabeculação espessa e anárquica, cavidades intra-
ósseas lacunares, espessamentos periosteais 
grosseiros e alargamento e deformidade do osso. 
 
Observa-se também em cercos casos a presença de 
gases em decorrência de germes anaeróbios ou 
fistulas cutâneas. E em alguns casos a presença de 
osso extremamente esclerosado, com corticais 
espessas caracterizando a osteomielite esclerosante 
de Garré. 
Tratamento: 
O tratamento das infecções ósseas crônicas começa 
com culturas da ferida para identificar o 
microrganismo e sua sensibilidade à 
antibioticoterapia. O objetivo ao escolher o 
tratamento antimicrobiano para a osteomielite é 
utilizar o fármaco com a mais alta atividade 
bactericida e a menor toxicidade, bem como com o 
menor custo. 
A antibioticoterapia inicial é seguida pela cirurgia 
para remover corpos estranhos (p. ex., placas e 
parafusos metálicos) ou sequestro e pela 
antibioticoterapia a longo prazo. Geralmente é 
necessária a imobilização da parte afetada, com 
restrição da sustentação de peso pelo membro 
inferior. Às vezes, utilizam-se aparelhos de fixação 
externa. 
 
Pode ser dividida em Osteomielite pós-fraturas 
expostas e ferimentos por armas de fogo ou 
infecções hospitalares e pós-operatórias. 
Osteomielite pós-traumática 
As lesões de partes moles associadas à lesão óssea 
têm se tornado mais graves e frequentes nas últimas 
décadas. Isso se deve ao grande desenvolvimento de 
automóveis, motocicletas e máquinas industriais que 
se tomaram mais rápidos e eficientes, mas produzem 
traumas de grande poder destrutivo. São também 
dignos de menção os acidentes com artefatos e 
armas de guerra e armas de fogo civis. 
As fraturas expostas apresentam diversos aspectos 
que agravam sua evolução: 
 Velocidade e a energia cinética do trauma. 
 Tamanhodo defeito da pele - grau de 
exposição e possibilidade de cobertura. 
 Grau de contusão e esmagamento das partes 
moles. 
 Complexidade da lesão óssea. 
 Material morto e estranho nas feridas. 
 Comprometimento das estruturas 
neurovasculares. 
 Grau de contaminação. 
Gustilo e Anderson classificaram as fraturas expostas 
utilizando os aspectos anteriores como fatores de 
prognóstico e orientação de tratamento. 
 
Essa classificação permite também, segundo os 
autores, determinar o risco de infecção óssea, 
conforme o tipo de lesão traumática. 
 
Outros fatores contribuem para a evolução das 
fraturas expostas para a infecção como tempo entre 
o ferimento e o início da antibioticoterapia, tempo 
entre o ferimento e o tratamento cirúrgico, volume 
de sangue transfundido no atendimento inicial, 
gravidade do estado clínico do paciente - Risco da 
Sociedade Americana de Anestesia (Risco ASA), 
ferida mantida aberta após o desbridamenro inicial, 
fixação interna imediata, fraturas abaixo do joelho 
Osteomielite por continuidade 
com ou sem fraturas do fêmur, idade do paciente, 
estabilização inadequada da fratura. 
O gravidade dos ferimentos por armas de fogo 
dependem da velocidade do projétil, sendo as armas 
civis de baixa velocidade e assim menos destrutivas 
que as armas de alta velocidade como as armas 
militares. 
As fraturas por armas de fogo de baixa velocidade 
assemelham-se a fraturas expostas graus I e li pois 
estas produzem danos leves ou moderados aos 
tecidos. As fraturas por armas de fogo de alta 
velocidade comparam-se às lesões de grau III com 
elevado dano aos 1ecidos e alio grau de 
complicações. 
As fraturas expostas e os ferimentos por armas de 
fogo devem ser abordados em bloco cirúrgico 
realizando previamente coleta de material para 
cultura. A seguir, devem ser removidos todos os 
corpos estranhos como grama, óleo, terra e graxa. O 
desbridamento deve remover todo o tecido 
desvitalizado ou morto e a ferida deve ser irrigada 
com soro estéril. A cavidade medular óssea é 
curetada removendo-se material estranho e 
fragmentos ósseos gravemente contaminados. 
Infecções pós-operatórias e hospitalar 
As infecções hospitalares e pós-operatórias em 
pacientes ortopédicos representam uma das maiores 
preocupações do cirurgião. As estruturas 
osteoarticulares, em razão de vascularização peculiar 
e geralmente insuficiente, estão mais sujeitas à 
infecção do que o resto do organismo, o que se 
agrava com o uso crescente dos biomateriais. 
As complicações infecciosas em próteses articulares 
ortopédicas são de extrema morbidade, causando 
dor, imobilidade, necessidade de recuperação, e em 
alguns casos perda do membro e óbito. 
As próteses articulares são constituídas de metal e 
polímeros sintéticos, que não são tóxicos ao 
organismo e são biologicamente inativos, porém são 
inabsorvíveis, desencadeando uma reação de 
encapsulamento desse implante, genericamente 
denominada reação tipo corpo-estranho. 
Essa reação tipo corpo-estranho favorece a 
persistência de infecção por prejudicar a fagocitose 
local e favorecer a persistência de microrganismos 
que porventura venham a colonizar o implante. 
As infecções associadas aos implantes são causadas 
predominantemente por Staphylococcus aureus e 
Staphylococcus epidermidis. A adesão de S. 
aureus ao implante se dá após sua inserção e é 
dependente de proteínas celulares da superfície 
bacteriana, uma adesina, capaz de reconhecer e se 
aderir a substâncias do hospedeiro presentes no 
líquido corporal que recobre a prótese imediatamente 
após o seu implante. 
A infecção por S. epidermidis é determinada pela 
capacidade da cepa de produzir biofilme, uma 
camada de material amorfo que envolve as células 
bacterianas e fica aderida ao implante. Esse biofilme, 
conhecido também como glicocálice, previne o 
hospedeiro de combater os germes colonizadores do 
implante. 
 
 
Durante a colocação do implante, a contaminação se 
dá pela manipulação cirúrgica da mesma ou por via 
aérea. Após a inserção, o mecanismo de infecção se 
dá por via hematogênica durante bacteremia ou por 
contiguidade de foco de infecção em loca l próximo 
ao implante. 
A infecção hospitalar pode não estar relacionada ao 
ato cirúrgico: escaras sacras, trocantéricas ou 
calcaneanas são muito frequentes e ocasionalmente 
conduzem a osteomielites com flora hospitalar. 
Em relação a prevenção desse tipo de infeção, 
Kluytmans classificou os fatores de risco quanto ao 
grau de certeza cientifica em: 
 Bem definidos: Idade elevada, obesidade. 
doença de base grave, elevação do risco 
anestésico (ASA), portador nasal de S. 
aureus, infecção a distância do local 
cirúrgico, entre outros. 
 Prováveis: desnutrição, hipoalbuminemia, 
dia�betes mellitus, entre outros. 
 Possíveis: tumor maligno, terapia 
imunossupressora, cirurgia de emergência. 
drenos cirúrgicos. 
 Improváveis: raça, etnia e sexo, uso de 
lâminas de bisturi distintas para pele e 
dissecção interna. 
 
Diagnóstico Osteomielite por continuidade: 
A radiografia simples pode determinar a presença 
de sequestros, invólucro e lacunas ósseas. Em 
presença de fístulas, a injeção de contrastes 
radiopacos iodados permite determinar mais 
eficientemente a localização do processo infeccioso 
facilitando o procedimento cirúrgico. 
A TC, além de demonstrar a extensão do processo 
infeccioso, pode ser utilizada na monitorização de 
procedimentos invasivos como aspiração percutânea 
de abscessos e biópsias ósseas. Os achados 
característicos são: destruição da cortical óssea, 
neoformação óssea e aumento de partes moles. A 
detecção de gás no interior do canal medular à TC 
representa um sinal diagnóstico confiável de 
osteomielite, que pode passar despercebido ao raio 
X. 
A ressonância nuclear magnética na osteomielite 
subaguda e crônica detecta erosões intracorticais, 
periostite e avalia a verdadeira extensão de um 
abscesso de Brodie. 
 
Nesse caso, a osteomielite pode se desenvolver a 
partir de uma lesão cutânea. Essa lesão está mais 
comumente associada a úlceras crônicas ou 
isquêmicas nos pés em pessoas com diabetes de 
longa data. A neuropatia provoca a perda de reflexos 
protetores, e a circulação arterial prejudicada e o 
trauma repetitivo são os principais fatores que 
contribuem para a fissura da pele e a formação da 
úlcera. 
As pessoas com osteomielite com insuficiência 
vascular frequentemente apresentam condições 
aparentemente não relacionadas, como unhas 
encravadas, celulite ou uma úlcera perfurante no pé, 
dificultando o diagnóstico. Além disso, a dor muitas 
vezes é silenciada pela neuropatia periférica. A 
osteomielite é confirmada quando o osso é exposto 
no leito da úlcera ou após o desbridamento. A 
evidência radiológica compreende um sinal tardio. 
O tratamento depende da tensão de oxigênio dos 
tecidos envolvidos. O desbridamento e a 
antibioticoterapia podem beneficiar as pessoas que 
têm boa tensão de oxigênio no local infectado. O 
tratamento com oxigênio hiperbárico pode ser usado 
como medida adjuvante. 
Osteomielite com insuficiência vascular