MARC 7 - Pneumonia Adquirida na Comunidade

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- Revisar a anatomofisiologia do sistema respiratório inferior 
O trato respiratório inferior consiste em órgãos localizados na cavidade torácica: parte inferior da traqueia, brônquios, bronquíolos, alvéolos e pulmões. As camadas das pleuras e os músculos que formam a cavidade torácica também fazem parte do trato respiratório inferior.
A árvore traqueobrônquica é a porção do trato respiratório que conduz o ar das vias aéreas superiores até o parênquima pulmonar. Ela é formada pela traqueia e pelas vias aéreas intrapulmonares (brônquios e bronquíolos).
Ao chegarem nos pulmões, os brônquios principais se ramificam em bronquíolos intrapulmonares cada vez menores. O brônquio principal esquerdo se divide em dois brônquios lobares secundários, enquanto o brônquio principal direito se divide em 3, que vão transportar o ar até os lobos pulmonares.
Como funções do sistema respiratório, têm-se:
- Hematose: processo de troca gasosa;
- Regulação do pH sanguíneo;
- Eliminação de calor e água;
- Olfação;
- Filtração, aquecimento e umedecimento do ar inspirado.
- Entender a etiopatogenia das IVAIs
As infecções das vias respiratórias inferiores (IVAIs) são responsáveis por um grande número de consultas médicas em ambiente hospitalar e extra-hospitalar. Essas podem ser divididas em bronquite aguda (ou traqueobronquite aguda), exacerbação aguda de bronquite crônica (doença pulmonar obstrutiva crônica [DPOC]) e pneumonia. 
Pneumonia 
A pneumonia ocorre quando os mecanismos de defesa das vias aéreas (humorais, celulares e anatômicos) estão deficientes ou são superados por microrganismos altamente virulentos. A aspiração dos patógenos juntamente com a secreção de orofaringe é a forma mais comum de contaminação, que também pode ocorrer através da penetração pelo sangue (via hematogênica) ou pela inalação de partículas aerossolizadas (via inalatória).
Depois de atingido o alvéolo, sua membrana se tornará inflamada e permeável e haverá extravasamento de plasma e células para seu interior, levando à consolidação. O conteúdo de um alvéolo se propaga para outro, podendo ocorrer o acometimento de um segmento, um lobo ou todo o pulmão. Na fase inicial da doença há diminuição da ventilação alveolar e o fluxo sanguíneo é normal, levando ao shunt e provocando hipoxemia. Com a progressão da doença, a inflamação aumenta e o fluxo sanguíneo diminui nas vias aéreas não ventiladas, havendo melhora da hipoxemia.
A pneumonia é uma infecção do parênquima pulmonar envolvendo os bronquíolos, os brônquios e, ocasionalmente, a pleura. Pode ser classificada em comunitária ou nosocomial, dependendo do local de adoecimento. A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) é aquela que acomete o indivíduo fora do ambiente hospitalar ou que surge nas primeiras 48 horas da admissão.
A pneumonia associada ao ventilador (PAV), que é contraída após um procedimento chamado entubação endotraqueal, quando se introduz um tubo na traqueia para ajudar alguém a respirar
A causa mais frequente de pneumonia nos adultos é uma bactéria chamada Streptococcus pneumonia. Os vírus também podem causar pneumonia, mais frequentemente o vírus sincicial respiratório (VSR) nas crianças pequenas, e por vezes o vírus influenza. A pneumonia adquirida no hospital é causada por micróbios num hospital, enquanto a pneumonia adquirida na comunidade é causada por diferentes micróbios na comunidade.
As infeções são causadas por organismos minúsculos, chamados bactérias ou vírus. Há milhões de organismos à nossa volta.
Os vírus são transportados em gotículas minúsculas e transmitidos de pessoa para pessoa quando alguém com o vírus tosse ou espirra. As pessoas que estão infetadas produzem anticorpos para combater o vírus. Depois de combaterem uma determinada estirpe, estes anticorpos vão conseguir lutar contra ela se forem infetadas outra vez. No entanto, ao longo do tempo, o vírus pode mudar para formas diferentes, o que significa que o corpo pode não ter os anticorpos certos para o combater outra vez.
Uma grande proporção dos casos de pneumonia apresenta etiologia bacteriana. A principal bactéria implicada na etiologia da PAC é o Streptococcus pneumoniae (pneumococo) (22%), as bactérias gram-negativas – Haemophylus influenzae, 4%, e Moraxellacat harralis – e atípicas – Mycoplasma pneumoniae, 18%, Chlamydophila (ou Chlamydia) pneumoniae, 16%, Legionella sp. Também devem ser citadas outras gram-positivas (Staphylococcus aureus), gram-negativas (enterobactérias, Pseudomonas aeruginosa) e bactérias anaeróbias. Os vírus (10%) também participam como agentes etiológicos da pneumonia, com destaque para o vírus da influenza, adenovírus, vírus sincicial respiratório (VSR), parainfluenzae coronavírus.
Bronquite aguda 
As glândulas mucosas do epitélio respiratório e células caliciformes secretam muco no lúmen dos brônquios para auxiliar o epitélio na defesa do organismo contra microrganismos patogênicos. 
A presença de fumaças tóxicas estimula o aumento da quantidade de glândulas mucosas e de células caliciformes do epitélio respiratório que reveste os brônquios, levando à produção de muco espesso. 
Associado a isso os cílios deste epitélio também ficam prejudicados, e assim a função de “varrer” o muco para liberar as vias aéreas se torna deficiente e com isso instala-se o quadro de obstrução das vias aéreas, com diminuição da secção transversal bronquiolar pela presença de muco, relacionados com os sintomas clínicos de excesso de tosse e produção de escarro.
As bronquites agudas subdividem-se, conforme a natureza do exsudato na luz brônquica, em: catarral (serosa ou seromucosa), purulenta, catarro-purulenta, pseudomembranosa e hemorrágica. 
As bronquites mais comum são as do tipo catarral e catarro-purulenta. Nelas o exsudato está aderido à mucosa ou livre na luz brônquica. A mucosa acha-se congesta, infiltrada sobretudo por neutrófilos, E numerosos na bronquite mucopurulenta, e ainda linfócitos e monócitos na infecção virótica. Evidenciam-se células inflamatórias nas outras canadas se a inflamação for intensa
Os agentes virais (influenza A e B, parainfluenza, VSR, coronavírus, adenovírus e rinovírus) são as principais etiologias da bronquite aguda, porém são isolados em apenas 37% dos casos. As bactérias, principalmente os “germes atípicos” (Bordetella pertussis, Chlamydophila pneumoniae e Mycoplasma pneumoniae), são as responsáveis pela minoria dos casos.
DPOC
A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma enfermidade respiratória prevenível e tratável, que se caracteriza pela presença de obstrução crônica do fluxo aéreo, que não é totalmente reversível. A obstrução do fluxo aéreo é geralmente progressiva e está associada a uma resposta inflamatória anormal dos pulmões à inalação de partículas ou gases tóxicos, causada primariamente pelo tabagismo. 
A exposição inalatória provoca uma resposta inflamatória nas vias respiratórias e nos alvéolos. A inflamação causa estreitamento e obstrução das vias respiratórias, além de hipersecreção de muco, espasmo brônquico, fibrose peribrônquica e destruição das pequenas vias aéreas. 
A maior resistência das vias respiratórias aumenta o trabalho de respiração. A hiperinsuflação pulmonar, embora diminua a resistência das vias respiratórias, também aumenta o esforço respiratório. A força expiratória depende em grande parte da elasticidade pulmonar, que está diminuída na DPOC. Trata-se do fenômeno do aprisionamento de ar que promove um aumento do volume residual, da capacidade residual funcional e da capacidade pulmonar total.
- Compreender as manifestações clínicas e complicações das IVAi
MC
Pneumonia
A apresentação clínica das PAC comumente é aguda, evoluindo em poucos dias, principalmente nas pneumonias bacterianas. 
Os sinais e sintomas respiratórios são os mais frequentes, porém, sintomas sistêmicos são comuns. A tosse pode ser inicialmente seca e progredir para produtiva com expectoração escassa e mucoide ou francamente purulenta. A dor torácica, por vezes de origem muscular pela tosse frequente e/ouintensa, quando pleurítica, decorre da inflamação da pleura parietal adjacente à consolidação pulmonar. 
A queixa de dispneia varia entre 40 e 90% em diferentes séries. A febre (≥ 38°C) está presente em ~ 80% dos indivíduos, e pode se associar a prostração e calafrios. Nos idosos, principalmente nos desnutridos e sarcopênicos, o delirium hiperativo ou hipoativo com poucos sintomas respiratórios pode ser a principal manifestação. 
Nesse grupo etário, níveis de temperatura axilar de 37,2°C associados a frequência respiratória > 20/min devem levar à suspeição diagnóstica de pneumonia. Sintomas não respiratórios são relatados em 10 a 30% dos indivíduos, podendo surgir cefaleia, mialgia, artralgia, diarreia, vômitos e dor abdominal.
Bronquite aguda
A persistência de tosse por mais de 5 dias sugere fortemente o diagnóstico da bronquite aguda. O escarro é purulento em 50% dos casos. A tosse, característica da doença, pode persistir por 4 ou mais semanas (geralmente, 10-20 dias). 
Depois de muitos anos da doença, aparecem os sintomas de dispneia ao esforço e outros sintomas da DPOC, como hipercapnia, hipoxemia e cianose leve. A longo prazo, a maioria dos pacientes desenvolve cor pulmonale com insuficiência cardíaca direita.
DPOC 
A tosse é o sintoma mais encontrado, pode ser diária ou intermitente e pode preceder a dispnéia ou aparecer simultaneamente a ela. O aparecimento da tosse no fumante é tão frequente que muitos pacientes não a percebem como sintomas de doença, considerando-a como o “pigarro do fumante”. A tosse produtiva ocorre em aproximadamente 50% dos fumantes.
A dispnéia é o principal sintoma associado à incapacidade, redução da qualidade de vida e pior prognóstico. É geralmente progressiva com a evolução da doença. Muitos pacientes só referem a dispnéia numa fase mais avançada da doença, pois atribuem parte da incapacidade física ao envelhecimento e à falta de condicionamento físico.
O índice de dispneia do MRC (Conselho de Pesquisa Médica) apresenta boa correlação com o prognóstico da DPOC.
Os sinais de DPOC incluem sibilos, uma fase expiratória prolongada da respiração; hiperinsuflação pulmonar que se manifesta pela atenuação dos sons cardíacos e pulmonares; e aumento do diâmetro anteroposterior do tórax (tórax em barril). 
A doença avançada se manifesta com sinais de esforço respiratório (lábios cerrados, uso de musculatura acessória, tiragem intercostal, batimento de asa do nariz), retração paradoxal dos espaços intercostais (sinal de Hoover) e cianose. Os sinais de cor pulmonale incluem distensão das veias jugulares; desdobramento da segunda bulha cardíaca, com hiperfonese do componente pulmonar; sopro de insuficiência tricúspide; e edema periférico.
COMPLICAÇÕES
Pneumonia 
As complicações comuns incluem:
Baixos níveis de oxigênio na corrente sanguínea
Pressão arterial baixa com risco à vida
Abscesso pulmonar ou empiema
Lesão pulmonar grave (síndrome da angústia respiratória aguda [SARA])
Uma pneumonia grave pode impedir que o oxigênio chegue até a corrente sanguínea, causando falta de ar. Baixos níveis de oxigênio podem trazer risco à vida.
O micro-organismo responsável pela pneumonia pode entrar na corrente sanguínea, ou a resposta do corpo à infecção pode ser exagerada, resultando na diminuição da pressão arterial que pode trazer risco à vida, um quadro clínico denominado sepse.
Algumas pneumonias podem causar um abscesso pulmonar ou empiema. Um abscesso é uma bolsa de pus dentro do tecido. Um abscesso pulmonar se forma quando uma pequena área do pulmão morre e um acúmulo de pus se forma no lugar. Um empiema é uma coleção de pus no espaço entre o pulmão e a parede torácica.
Uma infecção devastadora ou inflamação excessiva em resposta à infecção pode causar lesão grave dos pulmões, o que pode se manifestar como uma SARA. A SARA causa falta de ar, geralmente com uma respiração rápida e superficial. Pessoas com SARA normalmente precisam de apoio respiratório com um ventilador mecânico por um período de tempo estendido.
Bronquite aguda 
DPOC 
O processo inflamatório crônico pode produzir alterações dos brônquios (bronquite crônica), bronquíolos (bronquiolite obstrutiva) e parênquima pulmonar (enfisema pulmonar). Além de pneumonia, pneumotórax e desnutrição.
- Analisar o diagnóstico e tratamento das IVAi
DIAGNOSTICO 
Pneumonia 
O diagnóstico de pneumonia baseia-se principalmente na presença de sinais e sintomas sugestivos.
Exame de imagem:
Quando há certeza diagnóstica, uma radiografia torácica deve ser realizada em PA (póstero-anterior) e perfil. De todos, é o exame complementar mais importante, essencial para o diagnóstico, avaliação da gravidade e detecção de complicações da pneumonia. 
A pneumonia aspirativa manifesta-se radiologicamente atendendo a uma distribuição gravitacional, predominando no segmento posterior do lobo superior, superior e posterior dos lobos inferiores, além dos segmentos axilares do pulmão direito. A presença de cavidade sugere patógenos anaeróbios como etiologia da pneumonia.
A maior parte das PAC se apresentará radiologicamente como consolidação parenquimatosa, ainda que os padrões intersticiais e mistos não sejam incomuns.
Medidas de oxigenação:
Medidas de saturação periférica da hemoglobina pelo oxigênio (SpO2) ou medidas dos gases arteriais são úteis para definir gravidade da pneumoniae indicação de oxigenoterapia. Medidas de SpO2 ≤ 90%, na ausência de DPOC, indicam PAC grave; e a manutenção destes valores com altos fluxos de O2 (acima de 4L/min) sugerem internação imediata em UTI.
Exames laboratoriais
O hemograma geralmente não é necessário em pacientes ambulatoriais. Em circunstâncias especiais, pode auxiliar a definir o local de tratamento – ambulatorial ou hospitalar, lembrando-se de que leucopenia (< 4.000 cel/mm³) e plaquetopenia (< 100.000 cel/mm³) são fatores de prognóstico desfavorável.
Outros exames laboratoriais (função renal e hepática, eletrólitos e glicemia) têm pouco valor diagnóstico, porém são muito úteis na identificação de comorbidades e como critérios de gravidade. Devem ser solicitados nos pacientes candidatos à internação hospitalar e naqueles com mais de 65 anos ou com doenças coexistentes.
Exames de pesquisa etiológica
Na suspeita de pneumonia, amostras de escarro devem ser enviadas para bacterioscopia pelo método de Gram e cultura em pacientes internados com PAC, que são capazes de expectorar material purulento e não tenham recebido antibiótico prévio (ou foram tratados, mas sem melhora com seu emprego). 
O escarro deve ser rapidamente transportado e processado no laboratório. É fundamental a lembrança de que a interpretação é observador-dependente e que patógenos atípicos não podem ser vistos nesta avaliação. As culturas de escarro só devem ser valorizadas se há correlação com o patógeno predominante identificado pelo método de Gram.
Bronquite aguda 
Avaliação clínica
Às vezes, radiografia torácica para excluir outras doenças
O diagnóstico baseia-se nas manifestações clínicas. 
Em geral, testes microbiológicos não são necessários. Contudo, na pandemia atual, deve-se testar os pacientes com sinais ou sintomas de covid-19 à procura de SARS-CoV-2. Também deve-se considerar testes diagnósticos para influenza e coqueluche se há alta suspeita clínica com base na exposição e/ou características clínicas. 
Os pacientes com queixa de dispneia devem ser submetidos à oximetria de pulso para descartar hipoxemia. Faz-se uma radiografia de tórax se os achados sugerirem uma doença grave ou pneumonia (p. ex., aparência enferma, alteração no estado mental, febre alta, taquipneia, hipoxemia, crepitações, sinais de consolidação ou derrame pleural). Os pacientes idosos são a exceção ocasional, uma vez que podem ter pneumonia sem febre nem achados auscultatórios, apresentando em vez disso um estado mental alterado e taquipneia.
DPOC
AVALIAÇÃO ESPIROMÉTRICA: A espirometria com obtenção da curva expiratória volume-tempo é obrigatória na suspeita clínica de DPOC, devendo ser realizada antes e após administração de broncodilatador, de preferênciaem fase estável da doença. A espirometria permite a avaliação de uma multiplicidade de parâmetros, porém os mais importantes do ponto de vista de aplicação clínica são a CVF (capacidade vital forçada), o VEF1 (volume expiratório forçado no primeiro segundo), e a relação VEF1/CVF, pois mostram menor variabilidade inter e intra-individual. A existência de limitação do fluxo aéreo é definida pela presença da relação VEF1/CVF abaixo de 0,70 pós-broncodilatador.
AVALIAÇÃO RADIOLÓGICA: Na DPOC deve-se solicitar, rotineiramente, uma radiografia simples de tórax nas posições póstero-anterior e perfil, não para definição da doença, mas para afastar outras doenças pulmonares, principalmente a neoplasia pulmonar. A radiografia de tórax pode ainda identificar bolhas, com possível indicação cirúrgica. A tomografia computadorizada de tórax está indicada na DPOC somente em casos especiais, como suspeita da presença de bronquiectasias ou bolhas, indicação de correção cirúrgica destas ou programação de cirurgia redutora de volume.
AVALIAÇÃO GASOMÉTRICA: A avaliação da oxigenação é realizada inicialmente pelo oxímetro de pulso. Se saturação <88% (algumas fontes recomendam se PO2 < 90%), redução do nível de consciência, ou presença de exacerbação aguda, está indicada a coleta da hemogasometria.
Achados comuns na gasometria de pacientes com DPOC, são hipoxemia e hipercapnia, que podem apresentar graus variados a depender da gravidade do quadro. Acidose respiratória crônica é comum em virtude do aumento da pressão de CO2, e pode ser acompanhada de uma alcalose metabólica compensatória. 
TRATAMENTO 
Pneumonia 
Primeiro deve-se definir a gravidade da pneumonia, e o local onde o doente será tratado, pois determinará a via de administração do antibiótico, o esquema antimicrobiano empírico que deve ser prescrito e a mortalidade esperada para cada caso.
O escore britânico desenvolvido por Lim e cols. é útil e de fácil aplicação. Um ponto é fornecido para cada achado (CURB-65 OU CRB- 65) C = confusão mental; U = ureia > 50mg/dL; FR ≥ 35 mrpm; B = hipotensão (pressão arterial sistólica [PAS] < 90mmHg e/ou pressão arterial diastólica [PAD] ≤ 60mmHg); e idade ≥ 65 anos. 
Pacientes com ≤ 1 ponto e sem comorbidades devem ser tratados em regime ambulatorial; aqueles com ≥ 2 pontos ou portadores de alguma comorbidade significativa (DPOC, IC, cardiopatia isquêmica, diabetes melito [DM], entre outras) merecem tratamento em ambiente hospitalar. 
No ambiente da atenção primária à saúde (APS), o escore CRP-65 é mais útil, uma vez que prescinde da dosagem sanguínea de ureia. Pacientes com pontuação zero devem ser tratados ambulatorialmente (mortalidade de 1,5% em 30 dias). Pacientes com pontuação 1 ou 2 devem ter considerada a internação hospitalar (mortalidade < 9,2% em 30 dias). Quando a pontuação é superior a 3, deve haver internação na UTI, pois a mortalidade em 30 dias chega a 22%. A situação social e o sistema de apoio domiciliar devem ser levados em conta ao tomar-se a decisão do local de tratamento.
A escolha do antibiótico deve levar em consideração: 1) patógeno mais provável no local de aquisição da doença; 2) fatores de risco individuais; 3) presença de doenças associadas; e 4) fatores epidemiológicos, como viagens recentes, alergias e relação custo-eficácia.
No tratamento de pacientes a nível ambulatorial recomenda-se para o tratamento ambulatorial da PAC associar macrolídeos a um β-lactâmico ou realizar monoterapia com uma fluoroquinolona respiratória por pelo menos 5 dias.
No tratamento de pacientes internados em enfermarias a monoterapia com o uso de uma fluoroquinolona respiratória isolada (levofloxacino, moxifloxacino ou gemifloxacino) ou a associação de um β-lactâmico a um macrolídeo têm sido recomendadas por diretrizes para o tratamento de pacientes com PAC enfermarias devido a boa cobertura e bons resultados nas infecções causadas por S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, H. influenzae ou Legionella sp.
Tratamento de pacientes internados em UTI a terapia combinada deve ser recomendada por reduzir a mortalidade. A administração dos antibióticos deve ser a mais precoce possível e deve incluir preferencialmente um macrolídeo e um ẞ-lactâmico, ambos por via endovenosa.
Bronquite aguda 
Quase todos os pacientes necessitam apenas de tratamento sintomático, como paracetamol e hidratação. O uso rotineiro de outros tratamentos sintomáticos, como antitússicos, mucolíticos e broncodilatadores, não possuem muitas comprovações. Deve-se considerar antitussígenos somente se a tosse for intensa ou interferir no sono. Pacientes com sibilos podem se beneficiar de beta-2-agonistas inaláveis (p. ex., albuterol) por alguns dias. Não se recomenda o uso mais amplo de beta-2-agonistas porque efeitos adversos como tremor, nervosismo e calafrios são comuns.
O tratamento da bronquite pode ser feito por meio do uso de medicamentos como antibióticos (no caso de uma infecção bacteriana) e broncodilatadores (no caso de infecção por vírus). Podem ser recomendadas ao paciente a realização de inalação com soro fisiológico e a constante hidratação das narinas.
Remédios complementares, que tratam dos sintomas da bronquite, como a coriza e a febre, também são recomendados no tratamento da bronquite. Ficar em repouso e consumir muito líquido costumam ser indicados aos pacientes assolados por esta condição.
DPOC 
Em casos de exacerbação, é recomendado iniciar a terapêutica broncodilatadora inalatória em episódios de exacerbação aguda com o uso associado do brometo de ipratrópio a um β-2 de ação curta (como salbutamol ou fenoterol). Os corticoides reduzem a taxa de falha terapêutica e o tempo de permanência hospitalar. A medicação mais recomendada é a prednisona via oral 40 mg/dia ou metilprednisolona 0,5 mg/kg/dia por 05 dias a 14 dias.
O suporte ventilatório não invasivo está indicado nas exacerbações com hipoventilação alveolar e acidemia. Ela reduz a necessidade de intubação traqueal. Se o paciente se encontra sonolento e não colaborativo, a intubação traqueal e a ventilação mecânica devem ser consideradas, estando indicado em caso de rebaixamento do nível de consciência.
Em casos de DPOC estável deve-se ser indicado MEV, principalmente tabagismo ou da exposição a outros agentes inalatórios tóxicos e avaliar o estado nutricional. 
Os broncodilatadores são a base do tratamento sintomático das doenças pulmonares obstrutivas. Como B2-Agonista (formoterol e salmeterol), anticolinérgicos (brometo de ipaprópio) e as Xantinas (aminofilina e teofilina).
Corticoides inalatórios 
Oxigenoterapia (PaO2 ≤55 mmHg ou saturação ≤88% em repouso)
- Relacionar as IVAi com a sífilis 
Relação da baixa imunidade