Apg 01 - Doença do Refluxo Gastroesofágico

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Apg 01 – Ainda em Desenvolvimento 
 
Obj. 1: Rever a morfofisiologia do esôfago. 
Obj. 2: Entender a epidemiologia, etiologia, fisiopatologia, manifestações clínicas, diagnóstico e 
complicações do refluxo gastro-esofágico nos adultos e nas crianças. 
 
Esôfago 
O esôfago é um tubo reto e flexível com 25 cm de comprimento que se encontra atrás da traqueia e 
conecta a boca ao estômago. Sua principal função é servir como passagem para o alimento da boca ao 
estômago, e sua estrutura foi especialmente projetada para desempenhar essa função. 
Ele é revestido por camadas de músculos lisos que 
permitem movimentos peristálticos, ou seja, contrações 
rítmicas que empurram o alimento ao longo de seu 
comprimento. Além disso, há glândulas mucosas e 
submucosas que secretam muco para proteger a superfície 
do esôfago e facilitar a lubrificação do alimento. 
Em cada extremidade do esôfago, encontram-se esfíncteres 
- o esfíncter esofágico superior, também chamado de 
esfíncter faringoesofágico, é formado por músculos 
esqueléticos circulares e tem como função evitar que o ar 
entre no esôfago e no estômago durante a respiração. 
O esfíncter esofágico inferior, conhecido como esfíncter 
gastresofágico, fica um pouco acima da junção entre o 
esôfago e o estômago. Normalmente, esse músculo permanece contraído, formando uma zona de alta 
pressão que impede o refluxo do conteúdo gástrico para dentro do esôfago. Durante a deglutição, ocorre o 
"relaxamento receptivo" desse esfíncter, permitindo que o alimento seja facilmente impulsionado para dentro 
do estômago. 
Para evitar que o esfíncter esofágico inferior se 
abra durante a respiração, ele passa por um 
orifício no diafragma localizado na região de 
transição para o estômago, que fica no abdome. 
Essa parte do diafragma que circunda o esfíncter 
esofágico inferior ajuda a manter a zona de alta 
pressão necessária para evitar o refluxo do 
conteúdo gástrico para o esôfago. 
 
Túnica mucosa: 
A túnica mucosa do esôfago é composta 
de epitélio estratificado pavimentoso não 
queratinizado. O epitélio estratificado 
pavimentoso confere proteção contra a abrasão e 
o desgaste causado por partículas de alimentos 
que são mastigados, misturados com secreções e 
deglutidos. Entre as células epiteliais encontra-se 
 
 
células exócrinas que secretam muco e líquido no lumen do canal alimentar. Próximo ao estômago, a túnica 
mucosa do esôfago contém as glândulas mucosas. 
A lâmina própria é constituída de tecido 
areolar com vasos sanguíneos e linfáticos, que 
permitem vias para os quais os nutrientes absorvidos 
no canal alimentar alcancem outros tecidos do corpo 
E a lâmina muscular da mucosa (músculo 
liso), uma fina camada de fibras musculares lisas. O 
movimento dessa lâmina muscular da mucosa faz 
com que as células absortivas sejam expostas ao 
conteúdo do canal alimentar. 
Tela submucosa: 
A tela submucosa possui tecido conjuntivo 
areolar, vasos sanguíneos e glândulas mucosas. A 
tela submucosa contém ainda uma rede de 
neurônios, o plexo submucoso. 
Túnica muscular: 
A túnica muscular do terço superior do 
esôfago consiste em músculo esquelético, terço intermediário em músculo esquelético e liso e o terço inferior 
em músculo liso. E em cada extremidade do esôfago, a túnica muscular torna-se mais proeminente para 
formação de dois esfíncteres: o esfíncter esofágico superior (de músculo esquelético) e o esfíncter esofágico 
inferior (músculo liso). O esfíncter 
superior regula os movimentos dos 
alimentos da faringe para o esôfago. O 
esfíncter inferior regula o movimento dos 
alimentos do esôfago para o estômago. 
Túnica adventícia 
A camada superficial, é a túnica 
adventícia, pois diferente da túnica 
serosa encontrada no estômago e 
intestinos, o tecido conjuntivo areolar 
não é recoberto por mesotélio, e o tecido 
conjuntivo funde-se com o tecido 
conjuntivo de outras estruturas que 
circundam o mediastino. A túnica 
adventícia fixa o esôfago as estruturas 
circundantes. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE) 
 
Geral 
• A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é uma condição que se desenvolve quando o refluxo 
do conteúdo do estômago para o esôfago causa sintomas incômodos e/ou complicações. 
• As complicações esofágicas da DRGE incluem sintomas de refluxo, dor torácica, esofagite, 
estenose, esôfago de Barrett e adenocarcinoma, embora o risco absoluto de desenvolvimento de 
adenocarcinoma esofágico seja baixo. 
• As possíveis complicações extra-esofágicas da DRGE incluem tosse, laringite, asma e erosões 
dentárias. 
Tipos 
DRGE tipicamente categorizada em doença do refluxo erosiva e doença do refluxo não erosiva (DRNE). 
A doença do refluxo erosivo é caracterizada por sintomas e evidências de lesão da mucosa 
esofágica à endoscopia 
O NERD é caracterizado por sintomas de refluxo na ausência de lesão da mucosa esofágica e pode 
ser menos responsivo à terapia com inibidores da bomba de prótons (IBP). 
 
Epidemiologia 
A prevalência estimada da DRGE baseia-se apenas na presença de sintomas clássicos. Existe uma 
quantidade crescente de informação sobre manifestações extraesofágicas da DRGE, com evidências de 
que a DRGE pode ser mais comum do que estimado atualmente. Dados epidemiológicos baseados na 
presença de pirose como indicador da DRGE revelam que 15 a 44% dos adultos norte-americanos têm este 
sintoma pelo menos uma vez por mês, e 14 a 17,8%, diariamente. No Brasil, foi realizado um estudo 
populacional que avaliou a frequência de pirose, entrevistando quase 14.000 pessoas em 22 cidades, que 
conclui que 12% da população urbana tem a DRGE. 
 A DRGE afeta todos os grupos etários, mas os idosos procuram tratamento mais frequentemente. O 
impacto negativo da DRGE na qualidade de vida é significativo, maior do que em pacientes com diabetes 
melito e hipertensão arterial, com rápida melhora após resposta favorável ao tratamento. 
 
 
Em lactentes: 
Incidência/Prevalência 
- Relataram incidência de doença do refluxo gastroesofágico de 3,4%-12% em lactentes na América do 
Norte. 
- A incidência de DRGE espelha a de regurgitação fisiológica normal em lactentes. 
- O pico de incidência relatado de 50% ocorre aos 4 meses de idade. 
- Diminui rapidamente para incidência relatada de 5%-10% aos 12 meses de idade. 
- Relataram 22% dos recém-nascidos < 34 semanas de idade gestacional com diagnóstico de DRGE no 
Reino Unido. 
 
Patogenia 
O refluxo pode ser originado por: 
■ relaxamentos transitórios do esfíncter esofágico inferior não relacionados à deglutição; 
■ hipotonia verdadeira do esfíncter esofágico inferior; 
■ desestruturação anatômica da junção esofagogástrica (hérnia de hiato). 
 
1.1.1 Relaxamentos transitórios do esfíncter esofágico inferior não relacionados à deglutição 
É característico de indivíduos sem esofagite ou com esofagite leve, pois o refluxo causado por esse 
mecanismo tende a ser menos intenso, não causando tanto dano. Acredita-se que esses relaxamentos 
sejam mediados por reflexo vagal anômalo (o vago é, ao mesmo tempo, aferência e eferência do reflexo) 
estimulado pela distensão gástrica. Os relaxamentos patológicos são mais duradouros (mais de 10 
segundos) do que os fisiológicos e não são seguidos por peristalse esofagiana eficaz (a peristalse ajudaria 
a “limpar” os conteúdos refluídos, diminuindo a exposição da mucosa). 
 
1.1.2 Hipotonia verdadeira do esfíncter esofágico inferior 
É característica de pacientes que apresentam esofagite erosiva grave, já que o refluxo ocasionado 
por esse mecanismo é mais intenso e prolongado, causando maior dano. Alguns pacientes possuem o 
esfíncter esofágico inferior constantemente hipotônico (pressão média inferior a 10mmHg). Isso pode 
acontecer por esclerose sistêmica (pela fibrose e atrofia da musculatura esofagiana), lesão cirúrgica do 
esfíncter esofágico inferior (por exemplo, após esofagomiotomiade Heller), tabagismo, uso de fármacos 
com efeito anticolinérgico ou miorrelaxante (por exemplo, agonistas beta-adrenérgicos, nitratos, 
antagonistas do cálcio), gestação, esofagite erosiva e hormônios como a colecistocinina (CCK) e a secretina. 
 
1.1.3 Desestruturação anatômica da junção esofagogástrica (hérnia de hiato) 
Favorece o refluxo, pois o esfíncter esofágico inferior tende a não contar mais com a ajuda da 
musculatura diafragmática como reforço mecânico à sua função de barreira. O esfíncter passa a ficar dentro 
da cavidade torácica, local de menor pressão externa exercida sobre ele, facilitando a ocorrência do “re-
refluxo” a partir do material contido no saco herniário. Isso costuma acontecer durante os relaxamentos 
fisiológicos do esfíncter esofágico inferior, estimulados pela deglutição. Nem todo paciente com hérnia de 
hiato tem DRGE, e vice-versa. Entretanto, a presença concomitante de hérnia de hiato e DRGE tende a ser 
mais grave, pois há maior probabilidade de esofagite erosiva e esôfago de Barrett. 
 
Manifestações clínicas 
Os sintomas clássicos/sintomas típicos são pirose (queimação retroesternal que ascende em 
direção ao pescoço) e a regurgitação acídica (retorno do conteúdo gástrico até a faringe). São sintomas 
mais frequentes após as refeições ou quando o paciente está em decúbito dorsal ou decúbito lateral direito. 
Pirose 
É o principal sintoma de DRGE e, geralmente, ocorre nas primeiras três horas após as refeições e 
ao deitar. Pirose é a queimação retroesternal, e azia é a queimação epigástrica. 
Regurgitação 
A pirose pode ou não ser acompanhada de regurgitação (percepção de fluido salgado ou ácido na 
boca) 
 
Os sintomas atípicos são dor torácica, que pode ser indistinguível da dor de origem cardíaca. Essa 
dor é desencadeada pois os quimiorreceptores da mucosa esofágica durante refluxo são estimulados, já 
que a inervação do esôfago e miocárdio é a mesma. 
sintomas extraesofágicos: 
Manifestações extraesofágicas pulmonares (tosse crônica, asma, bronquite, fibrose pulmonar, 
aspiração recorrente. Manifestações otorrinolaringológicas (rouquidão, roncos, pigarros, alterações nas 
cordas vocais, laringite crônica, sinusite e erosões dentarias, são manifestações que podem estar 
associadas, mas não são especificas. Portanto, pacientes com sintomas extraesofágicos necessita a 
confirmação da existência da DRGE por meio de exames complementares ou de resposta ao tratamento 
antissecretores potentes. 
 
Diagnostico 
 É clínico e pode ser feito apenas pela anamnese, com o paciente referindo pirose pelo menos uma 
vez por semana, por pelo menos quatro a oito semanas. É realizada, então, a prova terapêutica para 
confirmar (há redução sintomática em mais de 50% dos casos em uma a duas semanas de uso de inibidor 
de bomba de próton — por exemplo: omeprazol). 
 
Exames complementares: 
pHmetria de 24 horas 
É o método padrão-ouro para confirmar DRGE. Suas principais indicações são sintomas refratários 
ao tratamento clínico, avaliação de sintomas atípicos (como tosse, rouquidão, dor torácica), documentação 
da real existência de DRGE antes de uma cirurgia antirrefluxo, reavaliação de pacientes ainda sintomáticos 
após cirurgia antirrefluxo. 
Endoscopia digestiva alta 
Tem como principal finalidade identificar complicações da DRGE, como esofagite, esôfago de Barrett 
e adenocarcinoma. Suas indicações formais são presença de sinais de alarme (disfagia, emagrecimento, 
odinofagia, sangra�mento gastrintestinal e anemia), sintomas refratários ao tratamento, história prolongada 
de pirose (mais de cinco a 10 anos por apresentar maior risco de esôfago de Barrett), idade superior a 45 a 
55 anos, presença de náuseas e vômitos, história familiar de câncer e sintomas intensos ou noturnos. 
A endoscopia, geralmente, é normal, e isso não descarta a existência da doença. O paciente tem 
esofagite de refluxo quando desenvolve alterações inflamatórias na mucosa esofagiana visíveis pela 
endoscopia. Se houver esofagite erosiva, é necessário realizar biópsia para confirmar metaplasia intestinal 
(esôfago de Barrett) e para pesquisar células displásicas/neoplá�sicas nesse tecido. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
COMPLICAÇÕES 
São complicações da DRGE: 
■ estenose péptica do esôfago (acontece devido à cicatrização extremamente fibrótica das lesões 
erosivas); 
■ úlcera esofágica (devido à esofagite de refluxo); 
■ asma (o refluxo pode causar broncoespasmo); 
■ esôfago de Barrett (metaplasia intestinal devido à cicatrização por esofagite erosiva). 
O esôfago de Barret é assintomático. O 
diagnóstico é realizado por endoscopia digestiva 
alta (vermelho salmão) e biópsia para confirmação. 
O tratamento é realizado por meio de 
acompanhamento com endoscopia digestiva alta de 
três a cinco anos (sem displasia). Se displasia de 
baixo grau, endoscopia de seis a 12 meses; se 
displasia de alto grau, ressecção endoscópica; se 
adenocarcinoma invasivo, esofagectomia. 
 
 
 
 
 
Complicações no lactente 
- esofagite erosiva 
- infecções recorrentes, incluindo pneumonia e otite média 
- Retardo do crescimento pôndero-estatural 
- Dificuldades alimentares crônicas se a DRGE não for diagnosticada e tratada 
- Apneia/bradicardia e eventos inexplicáveis breves resolvidos (BRUEs) 
em lactentes < de 1 ano, a BRUE é usada para descrever um episódio de ≥ 1 dos seguintes quando 
não há outra explicação determinada com base na história e no exame físico 
cianose ou palidez 
respiração irregular, diminuída ou ausente 
mudança acentuada no tônus (hiper ou hipotonia) 
nível alterado de responsividade 
- Refluxo gastroesofágico pode ser uma condição subjacente que leva a HEMATOMA 
- O refluxo ácido para o esôfago está temporalmente associado à dessaturação de oxigênio e apneia 
obstrutiva. 
- Sintomas respiratórios consistentes com BRUE têm maior probabilidade de estar associados ao RGE 
quando 
a êmese macroscópica ocorre no momento da BRUE 
os episódios ocorrem quando a criança está acordada e em decúbito dorsal 
padrão de apneia obstrutiva ocorre devido ao lactente fazer esforços respiratórios sem 
movimentação aérea efetiva 
- Quando RGE ou DRGE são identificados como causa de BRUEs, o manejo deve envolver o tratamento 
para RGE ou DRGE 
 
Tratamento 
Medidas higienodietéticas 
Recomenda-se educar os pacientes a respeito dos fatores que podem precipitar episódios. Refeições 
menos volumosas, com maior quantidade de proteínas e baixo conteúdo de gorduras podem evitar distensão 
gástrica. Não ingerir alimentos muito próximo ao horário de deitar. 
Café descafeinado diminui a exposição ácida na pHmetria. 
Há queixa de pirose quando faz ingestão de bebida alcoólica, e o mecanismo seria o efeito direto do 
álcool sobre a mucosa, redução da pressão do EIE e prolongamento da exposição ácida noturna. 
A obesidade é considerada fator de risco para DRGE, principalmente gordura intra abdominal. Assim, 
a perda de peso deve ser estimulada. 
O tabagismo também tem influência devido a diminuição da pressão do EIE, diminuição de volume 
e secreção de bicarbonato salivar. 
A elevação da cabeceira pode ser ou não importante. 
Decúbito lateral esquerdo é recomentado para pacientes com DRGE pela observação de redução do 
ácido no esôfago, já que o volume alcançado pelo suco gástrico não atinge a junção esofágica JEG 
Tratamento medicamentoso 
Inibidores da bomba de prótons 
Terapia com antissecretores potentes alivia sintomas mais rapidamente e cicatriza as lesões. Doses 
padronizados dos inibidores de prótons IBP, como: omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabreprazol são 
capazes de tratar a esofagite e aliviar sintomas. E são medicamentos que devem sempre serem tomados 
antes das refeições. 
Pacientes com esofagite grave deve-se iniciar dose padrão e mantê-la. Caso sintomas e lesões 
continuem, deve-se acrescentar dose noturna. Pacientes que usam IBP mais que duas vezesao dia são 
chamados de pacientes refratários, e não há controle de sintomas e alterações mucosas significativas após 
12 semanas ou mais de tratamento. 
 
Antagonistas H2 
Antagonistas dos receptores H2 cimetidina, ranitidina, nizatidina são drogas seguras, mas de curta 
duração e resultam de inibição incompleta da secreção ácida. Além disso, tem declínio da inibição da 
secreção ácida quando usado por mais de duas semanas. 
 
Tratamento cirúrgico 
Consiste no reposicionamento do esôfago na cavidade abdominal associado à hiatoplastia e 
fundoplicatura (para reforço do esfíncter entre esôfago e estômago). É indicado em pacientes refratários, 
com DRGE recorrente, que são aquelas que respondem ao IBP mas necessitam dele para ter qualidade de 
vida, e pacientes com complicações com estenose ou úlcera. 
 
Tratamento endoscópico 
Tem como objetivo aumentar a barreira antirrefluxo. 
 
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