101 desafios em eletrocardiograma SANAR Viana, Quinteiro

Prévia do material em texto

2019
 
 
Título: 101 desafios em eletrocardiograma
Editor: Diana Cruz
Projeto gráfico: Bruno Brum
Diagramação: Thalis Macedo
Capa: Mateus Machado
Copidesque: Editorando Birô
Conselho Editorial: Caio Vinicius Menezes Nunes, Itaciara Lazorra Nunes, Paulo Costa Lima,
Sandra de Quadros Uzêda e Silvio José Albergaria da Silva
 
 
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
  Viana, Manuela Almeida
V614c  101 desafios em eletrocardiograma / Manuela Almeida Viana, Thainá de Lima Quinteiro, autoria e
coordenação. – Salvador : SANAR, 2019.
  576 p. : il. ; 16x23 cm.
  ISBN 978-85-5462-231-2
  1. Eletrocardiograma. 2. Clínica médica. I. Quinteiro, Thainá de Lima, aut. e coord. II. Título.
 
CDU: 616.12-073.97
Elaboração: Fábio Andrade Gomes - CRB-5/1513
 
 
Editora Sanar Ltda.
Rua Alceu Amoroso Lima, 172
Caminho das Árvores
Edf. Salvador Office e Pool, 3º andar.
CEP: 41820-770 – Salvador/BA
Telefone: 0800 337 6262
sanarsaude.com
atendimento@sanar.com
 
Revisores Técnicos
Alberto Souza Correia Filho
Graduado pela Faculdade de Medicina da UFBA em 2004
Titular da Sociedade Brasileira de Cardiologia
Diarista da UTI Cardiovascular do Hospital da Bahia desde 2012
Alex Teixeira Guabiru
Graduado em Medicina pela Universidade Federal da Bahia
Residência em clínica médica pelo Hospital das Clínicas da faculdade de medicina da USP
Residência em cardiologia pelo Instituto do Coração - INCOR
Especialização em arritmologia, eletrofisiologia e estimulação cardíaca artificial pelo INCOR
Presidente do Departamento de Arritmias da Sociedade Brasileira de Cardiologia, Seção Bahia
André Chateaubriand Campos
Médico pela Universidade Federal da Bahia.
Residência em Clínica Médica pela Escola Paulista de Medicina - EPM/ UNIFESP
Cardiologista pelo InCor – HCFMUSP
Especializando em Ecocardiografia pelo InCor - HCFMUSP
Antonio Carlos Fonsêca de Queiroz
Médico formado pela UFBA
Residência em Clínica Médica pelo SIREMBA
Residência em Cardiologia pelo Hospital Santa Izabel
Especialista em Cardiologia pela SBC
Especialista em Ecocardiografia pela SBC
Christian Moreno Luize
Formação em eletrofisiologia clínica e invasiva pela universidade federal de São Paulo - UNIFESP
Formação em implante de dispositivos cardíacos eletrônicos pela Irmandade Santa Casa de Misericórdia
de São Paulo
Título em Eletrofisiologia invasiva pela Sociedade Brasileira de Arritmias Cardíacas - SOBRAC
Título em Estimulação Cardíaca pela Associação Brasileira de Estimulação Cardíaca – ABEC
Decarthon Vitor Dantas Targino
Médico Cardiologista e Arritmologista pelo Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia (IDPC), hospital
vinculado à Universidade de São Paulo (USP), para fins de ensino e pesquisa.
Preceptor nos setores de Emergências Cardiovasculares e Eletrocardiologia do IDPC.
Estevão Tavares de Figueiredo
Doutorando em Medicina (Clínica Médica) pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da
Universidade de São Paulo (FMRP/USP). Títulos de especialista em Cardiologia e Ecocardiografia pela
SBC. Título de especialista em Clínica Médica pela SBCM. Professor de Semiologia Médica da Faculdade
de Medicina de Penápolis (FUNEPE).
Igor Nogueira Lessa
Graduado pela FAMEB/UFBA. Residência de cardiologia pelo Hospital Ana Nery - Salvador. Título de
especialista em cardiologia - AMB/SBC.
Iuri Resedá Magalhães
Graduação pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia
Residência em Clínica Médica pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de
São Paulo (HCFMUSP)
Residência em cardiologia pelo Instituto do Coração (InCor-HCFMUSP)
Médico assistente do Time de Resposta Rápida do Hospital das Clínicas (HCFMUSP)
Lenises De Paula
Cardiologista, arritmologista, especializada em marcapasso pela Sociedade Brasileira de Cardiologia,
mestre em cardiologia pela EBMSP, com linha de pesquisa na área de cardiopatia genética (síndrome do
PRKAG2)
Ludmila de Andrade Barberino
Médica formada pela Universidade Federal da Bahia.
Residência de clínica médica pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).
Residência de cardiologia pelo Instituto do Coração da Faculdade de Medicina da Universidade de São
Paulo (INCOR- HCFMUSP)
Luis Cláudio Menezes Carvalho
Especialista em cardiologia - SBC
Especialista em medicina intensiva - AMIB
Formado na Escola Bahiana de Medicina.
Residência em clínica médica no hospital Santa Izabel - Salvador BA
Residência em cardiologia no hospital Santa Izabel - Salvador BA
Preceptor de cardiologia da residência do hospital geral de Vitória da Conquista BA
Marcelo Kirschbaum
Médico formado pela Universidade Federal da Bahia
Cardiologista pelo Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia
Fellow da Unidade de Valvopatia do Instituto do Coração da Faculdade de Medicina da USP (INCOR-
FMUSP)
Paulo Francisco de Mesquita Barros
Cardiologista clínico com título de especialista pela Sociedade Brasileira de Cardiologia e pelo Conselho
Federal e Regional de Medicina
Especialista em Terapia Intensiva de adulto pelo Hospital Albert Einstein e pelo MEC
Título de Pós Graduação em UTI Adulto e em Cardiologia
Membro da Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo (SOCESP)
Membro da Sociedade Bradicardia de Cardiologia (SBC)
Especialista em Ecocardiografia pelo MEC
Título de Pós Graduação em Ecocardiografia
Presidente da SOCESP Regional de Araçatuba biênio 2018/2019
Pollianna de Souza Roriz
Graduação pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia.
Título de Cardiologia pela SBC, com área de atuação em Estimulação Cardíaca Artificial pelo InCor.
Coordenadora do Protocolo IAM SAMU Salvador-Ba.
Ricardo Ribeiro do Nascimento Teixeira
Médico pela FAMEB/UFBA
Clínica médica pelo hospital israelita Albert Einstein
Cardiologia pelo hospital Sírio-Libanês
Sérgio Figueiredo Câmara
Clínica Médica pelo Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público Estadual de SP
Cardiologia pelo Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia
Especializando em Cardiologia Intervencionista e Hemodinâmica do Instituto do Coração HC-FMUSP
Médico Plantonista PS do Instituto do Coração HC-FMUSP
Autores
Antonio Carlos Fonsêca de Queiroz Filho
Médico graduado pela Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia
Bruno Oliveira Pedreira
Médico graduado pela Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia
Bernardo De Maria Moreira Ourives
Graduando da Faculdade de Ciências Agrárias e de Saúde - UNIME (Ingresso em 2015.1)
Breno Lima de Almeida
Graduando da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia (Ingresso em 2015.2)
Francine Lordelo Issa
Graduanda da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia (Ingressa em 2015.1)
Jônatas Pereira dos Santos
Médico graduado pela Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia
Joseylton Gonçalves Santana
Graduado em Bacharelado Interdisciplinar em Saúde da Universidade Federal da Bahia
Graduando da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia (Ingresso em 2016.1)
Júlia Lasserre Moreira
Graduanda da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia (Ingressa em 2015.2)
Luciana Baltazar da Silveira de Araújo
Graduanda da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia (Ingressa em 2014.2)
Manuela Almeida Viana (Coordenadora)
Graduanda de Medicina na Universidade Salvador - UNIFACS (Ingressa em 2016.1)
Maria Tereza de Magalhães Andrade
Graduanda da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia (Ingressa em 2014.2)
Marina Santana Manciola
Graduanda em Medicina da Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública (EBMSP)
Mateus Andrade Bomfim Machado
Graduando da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia (Ingresso em 2014.2)
Michele Carvalho de Carvalho
Médica graduada pela Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia (Ingressa em
2013.2)
Pedro Henrique Andrade Araújo Salvatore Barletta
Graduando da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia (Ingresso em 2015.2)
Thainá de Lima Quinteiro(Coordenadora)
Graduanda da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia (Ingressa em 2014.2)
Thaise Almeida Silva
Graduanda da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia (Ingressa em 2015.2)
Thiago Matos e Silva
Médico graduado pela Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia
Vitor Fernandes de Almeida
Graduando da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia (Ingresso em 2015.1)
Yana Mendonça Nascimento
Graduanda da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia (Ingressa em 2015.2)
Yuri de Santana Galindo
Graduando da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia (Ingresso em 2015.1)
Prefácio
Caro leitor e cara leitora,
 
Não passe a página ainda, dedique apenas cinco minutos do seu tempo para ler este prefácio.
Garanto que lhe será útil. É bem verdade que não existe manual de instrução para a leitura de um livro.
No entanto, gostaríamos de sinalizar algumas pequenas informações para que você aproveite o nosso
material da melhor maneira possível. Vamos lá?
1. Se você é estudante ou profissional da área de saúde, já deve ter se deparado com um
eletrocardiograma (ECG) algumas vezes na vida. Nesse caso, você sabe o quanto é frustrante
não entender o que aqueles tracinhos e quadrados querem te dizer. Chegou a hora de fazer
algo a respeito.
2. Para quem não sabe nada sobre eletrocardiograma, este é um bom livro para começar. Utilize-
o como um tipo de estudo dirigido, interagindo conosco, respondendo às questões,
correlacionando com os achados clínicos. Você faz tudo isso e de quebra aprende a laudar um
ECG. Legal né?
3. Se você já é o mestre dos traçados, garanto que este livro também é para você. São 101 casos
diferentes para colocar em prática todo o seu conhecimento e adquirir ainda mais!
4. Por último (e talvez mais importante): não tenha pressa em aprender a laudar um ECG! Leia e
releia os casos quantas vezes achar necessário. Acostume o seu olho ao traçado
eletrocardiográfico. É uma tarefa completamente possível e o tempo levará à excelência.
O modelo do nosso livro foi pensado para ser o mais didático possível. Apresentamos inicialmente
um caso clínico (que não é exatamente o nosso foco) acompanhado de um exame de ECG. O objetivo do
leitor é laudar o ECG de forma sistemática, utilizando o mnemônico criado por nós – REFOCIS – e
responder às questões propostas. Depois disso, é só conferir as respostas no final do livro e aprender
muito com a discussão.
Todos os nossos casos foram escritos por estudantes de medicina, revisados e editados por
Cardiologistas renomados. Portanto, trata-se de um conteúdo construído com muito carinho a fim de
ajudar você a desmistificar o terror ao qual o ECG está associado na prática clínica.
 
 
Muito obrigada por sua atenção até aqui e esperamos que se divirta ao decorrer da leitura.
Manuela Viana 
Thainá Lima
Membros da Liga Acadêmica do Coração da Bahia (LACOBA)
 
Sumário
Prefácio
01 Não é “só” uma virose!
02 Forma única
03 Na hora exata
04 Eles não conversam entre si, como pode?
05 Tudo nos conformes
06 Quem manda aqui?
07 Quem são essas novas derivações?
08 Obstáculos à esquerda!
09 Espelho, espelho meu.
10 Coração ligeiro
11 O que meu coração tem a ver com isso?
12 Coração descontrolado
13 Cardiomegalomaníaco
14 Doutor, tem uma bomba no meu pescoço
15 Coração saltitante
16 Não perca o foco
17 A pior das tempestades
18 Aviso antes de parar
19 Por aqui não, coração!
20 A cereja do bolo
21 Sofrimento interno
22 O potássio mora sob a onda T
23 Sabe como é coração de vó, né? Sempre cabe mais um
24 Átrio precoce
25 O dorso do coração
26 Apagão
27 Que peso é esse?
28 Quem é Sgarbossa?
29 Carga pesada
30 Coração palpitante
31 Tontura pós prandial
32 O perigo mora ao lado
33 O que um bastão de hóquei e o bigode de Salvador Dalí têm em comum?
34 “Eu tô infartando, doutor???"
35 Pit Stop
36 Um sonho possível?
37 Extrema direita
38 Imerso e apertado
39  A culpa foi da ladeira
40 Coração biônico
41 No sentido do relógio
42 Linha tênue entre a vida e a morte
43 Ventrículo antecipado
44 Batimento gemelar?
45 Quem é Bayes?
46 A serra elétrica pirata: a importância de conhecer o dono do ECG
47 A culpa é da viagem
48 ECG cerebral
49 Tô passando mal!
50 Batedeira no meu peito
51 Coração fibrosado
52 Já acordo exausto
53 Aaaai meu coração...
54 Metade de mim é estresse, a outra também
55 Devagar e sempre
56 Onde está o bloqueio?
57 Faz a batedeira
58 No tic tic tac do meu coração...
59 A torção
60 Coração forte
61 Mas que caminhada estranha...
62 Eu não pegaria esse atalho
63 Como está o coração?
64 Do lado esquerdo do peito
65 A culpa é da tireoide
66 Calma, jovem. Tudo ficará bem!
67 Arritmia? Bom sinal!
68 Por que tão jovem??
69 Sera que foi a injeção?
70 Uma onda estranha
71 Traçando a história
72 Devagar, quase parando?
73 Foi sem querer querendo
74 O coração bipolar
75 O problema é do coração?
76 Um fenômeno muito estranho
77 Coração nas alturas
78 Morte extensa
79 Uma pequena confusão
80 SOS Mata Atlântica
81 Será apenas um simples bloqueio?
82 Cicatriz
83 Criança também faz ECG!
84 De onde vem essa taquicardia?
85 "Um joelho ralado dói bem menos que um coração partido"
86 Rápido demais
87 Vias bloqueadas
88 E a função do marcapasso?
89 Procure sempre no passado
90 Noite fria
91 Algo de errado não está certo...
92 Uma pedra no meio do caminho
93 Ele era tão jovem...
94 Devagar
95 Batedeira invertida
96 "Esse turu, turu, turu, aqui dentro"
97 Por que tão cedo?
98 Retorno preguiçoso
99 Consulta psiquiátrica para esse ECG
100 Uma entidade rara
101 Parada no futebol
Discussões
Sumário de temas com capítulos correspondentes
ELETROCARDIOGRAMA  |  DESAFIO 01
Não é “só” uma virose!
Autora Manuela Almeida Viana
Revisora Luciana Araújo
Médico Revisor Alberto Correia
Apresentação do caso clínico
M.G.A., sexo feminino, 26 anos, deu entrada no hospital com queixa de dor retroesternal há 12 horas,
de início súbito, em pontada, sem irradiações, de intensidade 6/10, constante desde o início do quadro,
com piora na inspiração e em decúbito dorsal e melhora ao sentar-se. Paciente relata que há cerca de 7
dias iniciou  começou um quadro gripal caracterizado por mialgia e artralgia generalizada, febre não
aferida e cefaleia com duração de 3 dias, com melhora dos sintomas após uso de analgésicos e
antitérmicos. Negou ser portadora Hipertensão Arterial Sistêmica e Diabetes Mellitus, tabagismo e
etilismo. Ao exame físico: febril (38,6 °C), taquipneica, taquicardica e com atrito pericárdico presente.
 
Figura 1 - Eletrocardiograma da admissão
Fonte: Arquivo da autora
Laudo sistematizado (R-E-F-O-C-I-S)
Ritmo Sinusal e regular
Eixo 0° - Normal
Frequência 107 bpm – Taquicardia, padrão regular
Ondas
P: 60 ms ou 1,5mm – Normal
T: 160 ms ou 4mm – Normal
*
Complexo QRS 80 ms ou 2 mm – Normal
Intervalos
PR: Depressão em DI, DII e V3 a V6
QT: Sem alterações
Segmento ST Depressão em aVR e elevação difusa (DI, aVL, V2, V3 e V6)
 
Questões para orientar a discussão
1. Qual o diagnóstico mais provável?
2.   Quais anormalidades do traçado corroboram com o diagnóstico?
3.   Em qual estágio eletrocardiográfico a paciente provavelmente se encontra?
4.   Como diferenciar o Supra de ST deste caso de um Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) ou de
uma Repolarização Precoce?
A discussão das questões deste desafio encontra-se na página 323
 
 
ELETROCARDIOGRAMA  |  DESAFIO 02
Forma única
Autora Thainá Lima
Revisora Maria Tereza de Magalhães Andrade
Médico Revisor Alberto CorreiaApresentação do caso clínico
J.C.A., sexo masculino, 65 anos, natural e procedente de Salvador – BA, deu entrada no Pronto
Atendimento com dor torácica há 4 horas.
O paciente refere dor torácica de início súbito após discussão familiar, em aperto, de localização
retroesternal, com irradiação para membro superior esquerdo e mandíbula, de intensidade 8/10, com
piora progressivadesde o início do quadro, não ventilatório-dependente, sem fatores de melhora,
associada a náuseas e vômitos. Paciente hipertenso, dislipidêmico, diabético, com uso irregular das
medicações.
Na admissão, foi solicitado um eletrocardiograma em 10 minutos e exames laboratoriais que levaram
a confirmação da Síndrome Coronariana Aguda (SCA) identificando Infarto Agudo do Miocárdio com
Supra do segmento ST.
Após 24 horas do início do quadro e já em tratamento para a SCA, o paciente evoluiu com
instabilidade hemodinâmica com monitor evidenciando PA: 80 x 50 mmHg, FC: 180 bpm, FR: 24 ipm,
SpO2: 90%, Temperatura 36,5°C e apresentando desconforto respiratório, sudorese, extremidades frias
e pegajosas. Foi realizado eletrocardiograma (Figura 1). Diante dos achados, foram realizadas manobras
de cardioversão elétrica sincronizada com energia de 100 J, seguidos de 200 J, com reversão para ritmo
sinusal.
 
Figura 1 - Eletrocardiograma da evolução
09.jpg
Fonte: Arquivo do autor
Laudo sistematizado (R-E-F-O-C-I-S)
Ritmo Ventricular regular
Eixo 15° - Normal
Frequência 188 bpm – Taquicardia
Ondas
P: não está presente
T: não está presente
Complexo QRS 360 ms e mantém o padrão – Alargado e Monomórfico
Intervalos
PR: não está presente
QT: não está presente
Segmento ST Não está presente
*
 
Questões para orientar a discussão
1. Qual o diagnóstico mais provável?
2. Quais anormalidades do traçado corroboram com o diagnóstico?
3. Qual o diagnóstico diferencial e como deve ser feita a sua exclusão?
4. O que explica a evolução do paciente?
5. A conduta tomada foi correta? Quais são as condutas adequadas?
A discussão das questões deste desafio encontra-se na página 327
 
 
ELETROCARDIOGRAMA  |  DESAFIO 03
Na hora exata
Autor Antonio Carlos Fonsêca De Queiroz Filho
Revisora Marina Santana Manciola
Médico Revisor Alberto Correia
Apresentação do caso clínico
J.A.F., 60 anos, sexo masculino, comparece à emergência referindo desconforto em região
retroesternal há 3 dias, em queimação, de moderada intensidade e relatando que inicialmente
acreditava ser somente uma azia. Relata que, hoje pela manhã, percebeu que a dor se associava aos
esforços, com melhora em repouso, o que o levou a procurar a emergência. Nega episódio anterior
desse quadro e sintomas associados. Na emergência, paciente foi encaminhado para realização de ECG
(figura 1). Porém, ao deitar na maca para a realização do exame, referiu reaparecimento da dor, dessa
vez com características diferentes: localização retroesternal, de forte intensidade (10/10), irradiando
para membro superior esquerdo, sem fator de piora ou melhora e sem sintomas associados.
Refere ser hipertenso, em uso de Losartana 100  mg 1x/dia. Nega outras comorbidades, cirurgias
prévias e alergias. Informa ter pais hipertensos e que pai infartou aos 89 anos. Nega outras
comorbidades na família. Ao exame físico: fácies álgica, 95 bpm, 20 ipm, PA 160/100mmHg. Ictus não
visível e palpável em linha médio-clavicular, no 5º EIC esquerdo, medindo uma polpa digital.
 
Figura 1 - Eletrocardiograma da admissão
43.png
Fonte: Arquivo do autor
 
 
Laudo sistematizado (R-E-F-O-C-I-S)
Ritmo Sinusal
Eixo Aproximadamente 30° - Normal
Frequência 93bpm (1500/ 16 quadradinhos = 93bpm)
Ondas
P: 80ms ou 2mm – Normal
T: onda T apiculada e simétrica de V2-V6
Complexo QRS 80ms ou 2 mm – Normal
*
Laudo sistematizado (R-E-F-O-C-I-S)
Intervalos
PR: 180ms – Normal de 120 – 200ms
QTc: 400ms - Sem alterações
Segmento ST Sem alterações
 
Questões para orientar a discussão
1. Qual o diagnóstico mais provável?
2.   Quais anormalidades do traçado corroboram com o diagnóstico?
3.   Em qual estágio eletrocardiográfico o paciente provavelmente se encontra?
A discussão das questões deste desafio encontra-se na página 329
 
 
ELETROCARDIOGRAMA  |  DESAFIO 04
Eles não conversam entre si, como pode?
Autor Bernardo Ourives
Revisor Mateus Andrade Bomfim Machado
Médico Revisor Alberto Correia
Apresentação do caso clínico
H.F., 63 anos, sexo masculino, deu entrada no hospital com queixa de síncope há 2 horas, antecedido
por sudorese fria, palidez cutânea. Não há fatores de melhora ou piora. Refere náuseas e dispneia aos
pequenos esforços. Nega episódios anteriores. Nega má aderência medicamentosa e fatores
estressores.  Portador de Diabetes Mellitus, em uso de metformina, 850 mg, 2 vezes ao dia; Hipertensão
Arterial Sistêmica, em uso de captopril 25 mg, 2 vezes ao dia. Dislipidêmico, em uso de Sinvastatina 20
mg, uma vez ao dia. Doença de Chagas diagnosticada há 10 anos, sem acompanhamento específico. Ao
exame físico: descorado +/4+, sudoreico, dispneico. Sinais vitais: pressão arterial de 80 x 60 mmHg,
frequência cardíaca de 42 bpm. Sistema cardiovascular: bulhas rítmicas, hipofonéticas em 2 tempos,
sem sopros.
 
Figura 1 - Eletrocardiograma da admissão.
24_1.png
Fonte: My EKG¹.
Laudo sistematizado (R-E-F-O-C-I-S)
Ritmo Sinusal / ventricular – juncional
Eixo 45° - Normal
Frequência 42 bpm
Ondas
P: 60 ms ou 1,5mm – Normal
T: alterações difusas da repolarização ventricular
Complexo QRS 80 ms ou 2 mm – Normal
Intervalos
PR: completa dissociação entre ondas P e complexos QRS
QT: sem alterações
Segmento ST Infradesnivelamento difuso (DI, DII, DIII, aVF, aVR, V1, V2, V3, V4, V5, V6)
 
*
Questões para orientar a discussão
1. Qual o diagnóstico mais provável?
2. Como podemos avaliar um Bloqueio Atrioventricular no eletrocardiograma?
3. Quais anormalidades do traçado corroboram com o diagnóstico?
4. Quais as outras possíveis causas de um Bloqueio Atrioventricular?
A discussão das questões deste desafio encontra-se na página 331
*
ELETROCARDIOGRAMA  |  DESAFIO 05
Tudo nos conformes
Autor Breno Almeida
Revisor Pedro Henrique Andrade Araújo Salvatore Barletta
Médico Revisor Alberto Correia
Apresentação do caso clínico
G.F.O., sexo masculino, 46 anos, natural e procedente de Salvador – BA,
procura assistência médica para correção de uma hérnia umbilical. Ao exame
físico apresenta-se com presença de protuberância em região umbilical (5,2 cm x
4,9 cm), evidenciada por manobra de Valsalva, compatível com hérnia umbilical.
Sem alteração no restante do exame segmentar. Sinais vitais: FC 78 bpm; FR 18
ipm; PA 118 x 78 mmHg; temperatura 37,0 °C.
O cirurgião solicitou alguns exames pré-operatórios para a realização da
herniorrafia, dentre eles o eletrocardiograma a seguir:
 
 
Figura 1 - Eletrocardiograma do pré-operatório.
01_2.png 
Fonte: Arquivo do autor
Questões para orientar a discussão
1. Qual é o ritmo desse ECG?
2. Qual é o eixo desse ECG?
3. Qual é a frequência cardíaca?
4. As ondas P e T estão normais?
5. E o complexo QRS?
6. Como caracterizar os intervalos e segmentos desse ECG?
A discussão das questões deste desafio encontra-se na página 333 
ELETROCARDIOGRAMA  |  DESAFIO 06
Quem manda aqui?
Autor Bruno Oliveira Pedreira
Revisora Thaise Almeida
Médico Revisor Paulo Francisco de Mesquita Barros
Apresentação do caso clínico
C. A. S. sexo feminino, 78 anos, deu entrada na unidade de pronto
atendimento com queixa de palpitação, tontura e mal-estar associadas a
vômitos. Refere que os sintomas se iniciaram há 6 meses, com piora hoje.
Mencionou episódios prévios de palpitação, porém de menor duração e
resolução espontânea. Negou história de cardiopatias, uso de anticoagulante,
AVC ou IAM prévios. Ao exame físico, PA: 130 x 80 mmHg; pulso radial 150 bpm,
arrítmico e amplo; FR 15 ipm; SpO2 99% em ar ambiente; ACV: Bulhas
taquicárdicas e arrítmicas, ausência de sopros. AR: sem alterações.
 
 
Figura 1 - Eletrocardiograma da admissão
00_3.png 
Fonte: Cedido por Drª Pollianna Roriz, coordenadora do Protocolo IAM SAMU
192, Salvador – BA.
Laudo sistematizado (R-E-F-O-C-I-S)
Ritmo Não sinusal, irregular
Eixo 45° - Normal.
Frequência oscilando entre 146 e 170 bpm – Taquicardia, padrão irregular
Ondas
P: ausente
T: 160 ms ou 4mm – Normal
F: visualizadas no esquema “zoom”
Complexo QRS 80 ms ou 2 mm – Normal
Intervalos
PR: não examinado (onda P ausente)
QT: Semalterações
*
Laudo sistematizado (R-E-F-O-C-I-S)
Segmento ST
Infra desnivelamento do segmento ST em V3, V4, V5, V6, DII, DI, AvL e
Avf
Supra desnivelamento do segmento ST em avR e V1
 
Questões para orientar a discussão
1. Qual é o diagnóstico mais provável?
2. Quais anormalidades do traçado corroboram com o diagnóstico?
3. Como classificar a anormalidade encontrada no ECG?
A discussão das questões deste desafio encontra-se na página 338 
ELETROCARDIOGRAMA  |  DESAFIO 07
Quem são essas novas derivações?
Autora Francine Lordelo Issa
Revisor Vitor Fernandes de Almeida
Médico Revisor Alberto Correia
Apresentação do caso clínico
J.D.O., masculino, 56 anos, encaminhado da Unidade de Pronto Atendimento,
onde deu entrada há 5 dias com queixa de dor epigástrica de forte intensidade
(09/10), de início súbito, sem irradiação, associada a sudorese e vômitos, sem
fatores de melhora ou piora. Ao ECG, foi observado infra de ST. Houve elevação
de enzimas cardíacas. Há 2 dias, foi transferido para esse hospital, no qual foi
solicitado cineangiocoronariografia para avaliação da anatomia coronariana.
Nega ser portador de Hipertensão Arterial Sistêmica e Diabetes Mellitus. Refere
histórico de tabagismo por 40 anos, abstêmio há 5 meses. Paciente estava
internado aguardando realização do exame quando, na madrugada de hoje,
acordou subitamente com dor epigástrica intensa (10/10), associada à sudorese
profusa. Ao exame físico: fácies de dor, hipotenso (68x33mmHg), bulhas
hipofonéticas e rítmicas, em dois tempos, sem sopros à ausculta cardíaca,
tempo de enchimento capilar prolongado, pulsos periféricos filiformes e
simétricos, temperatura axilar 34°C. Foi solicitada transferência para UTI.
Exames Complementares: HGT 350mg/Dl; CK Total: 435,0U/L ; CK-MB: 111,0U/L.
 
 
Figura 1 - Eletrocardiograma da UTI
 
Fonte: Arquivo do autor
Laudo sistematizado (R-E-F-O-C-I-S)
*
Laudo sistematizado (R-E-F-O-C-I-S)
Ritmo Sinusal.
Eixo 75° - Normal
Frequência 83bpm
Ondas
P: 70ms ou 1,5mm – Normal
T: 100ms ou 2.5mm – Normal
Complexo QRS 80ms ou 2 mm – Normal
Intervalos
PR: Sem alterações
QT: Sem alterações
Segmento ST Elevação em DII, DIII, aVF, V3R, V4R, V7 e depressão em DI, aVL, V1 e V2
 
Questões para orientar a discussão
1. Qual o diagnóstico mais provável?
2.   Quais elementos da história, do exame físico e dos exames
complementares corroboram sua suspeita?
3.   Qual a parede do miocárdio foi acometida? Qual provável artéria é
culpada pela lesão?
4.   Quais derivações presentes nesse ECG não são convencionais e
porque foram solicitadas?
A discussão das questões deste desafio encontra-se na página 339 
ELETROCARDIOGRAMA  |  DESAFIO 08
Obstáculos à esquerda!
Autor Joseylton Gonçalves Santana
Revisora Yana Mendonça Nascimento
Médico Revisor Alberto Correia
Apresentação do caso clínico
J.G.S., sexo masculino, 63 anos, natural e procedente de Malhada de Pedras –
BA, hipertenso, comparece ao ambulatório com história de dispneia aos
esforços habituais, com duração prolongada, sem fatores associados, de início
há 2 dias. Nega ortopneia, dispneia paroxística noturna, dor torácica, edemas
em membros inferiores e síncope. Nega diabetes mellitus, asma, acidente
vascular cerebral e distúrbios psiquiátricos. Nega tabagismo, etilismo e uso de
drogas ilícitas.
Ao exame físico, FC 73 bpm; FR 22 ipm; PA 140 x 90 mmHg; temperatura 37,1
°C; Na admissão, foi solicitado um eletrocardiograma (Figura 1) em 10 minutos,
radiografia de tórax evidenciando área cardíaca aumentada e exames
laboratoriais sem alterações, incluindo marcadores de necrose miocárdica.
 
 
Figura 1 - Eletrocardiograma da admissão.
 
Fonte: Arquivo do autor.
Laudo sistematizado (R-E-F-O-C-I-S)
Ritmo Sinusal
*
Laudo sistematizado (R-E-F-O-C-I-S)
Eixo -15º - Normal
Frequência 72 bpm
Ondas
P: 100ms – Normal
T: 100ms – Normal
Complexo QRS
165ms – Alargado
Ondas R puras e entalhadas em derivações esquerdas (D1, aVL e V6) e
morfologia rS em V1
Intervalos
PR: Depressão em DI, DII e V3 a V6 – 160ms (duração)
QT: Sem alterações – 320ms (duração)
Segmento ST Depressão em DI, Avl, V5 e V6
 
Questões para orientar a discussão
1. Qual o diagnóstico mais provável?
2. Quais anormalidades do traçado corroboram com o diagnóstico?
3. Em qual grau de bloqueio o paciente provavelmente se encontra?
A discussão das questões deste desafio encontra-se na página 342 
ELETROCARDIOGRAMA  |  DESAFIO 09
Espelho, espelho meu
Autor Jônatas Pereira Dos Santos
Revisor Yuri De Santana Galindo
Médico Revisor Alberto Correia
Apresentação do caso clínico
S.T.A., sexo feminino, 72 anos, deu entrada no hospital com queixa de dor
epigástrica constante há 5 horas, em aperto, sem irradiações ou outros
sintomas associados, de intensidade 7/10, com piora ao realizar esforço físico e
sem fatores de melhora. Refere episódios prévios de dor torácica ao realizar
esforço, de intensidade 4/10, que cessava com o repouso, porém nega ter
realizado investigação prévia do quadro. Referiu ser portadora de hipertensão
arterial sistêmica e diabetes Mellitus, tabagista 30 maços/ano. Negou etilismo.
Dados vitais: PA: 100 x 80 mmHg, FC: 90 bpm, FR:18 ipm, SpO2: 96%. Exame
físico: sem alterações.
 
 
Figura 1 - Eletrocardiograma da admissão.
Fonte: Arquivo do autor.
Laudo sistematizado (R-E-F-O-C-I-S)
Ritmo Sinusal
Eixo 45° - Normal
Frequência 83 bpm - Regular
Ondas
P: 40 ms ou 1 mm– Normal
T: 110 ms ou 4 mm – Normal
Complexo QRS 80 ms ou 2 mm – Normal
Intervalos
PR: Sem alterações
QT: Sem alterações
Segmento ST
Supradesnivelamento em D2, D3, AVF e em V5-V6. Infradesnivelamento
discreto em V1-v2
 
Questões para orientar a discussão
1. Qual o diagnóstico da paciente em questão?
2. Qual a parede cardíaca acometida?
*
3. Como realizar a topografia da artéria acometida por meio do
eletrocardiograma?
4. Quais os próximos passos a serem tomados na condução do caso?
A discussão das questões deste desafio encontra-se na página 345 
ELETROCARDIOGRAMA  |  DESAFIO 10
Coração ligeiro
Autora Júlia Lasserre
Revisora Manuela Almeida Viana
Médico Revisor Alberto Correia
Apresentação do caso clínico
G.D.T., sexo masculino, 47 anos. Paciente com hipertensão arterial sistêmica
diagnosticada há 2 anos chega ao consultório referindo palpitações “que vêm e
vão” há cerca de 3 meses, associadas à dispneia. Nega dor precordial, edema de
extremidades e síncope. Ao exame físico, apresenta-se ansioso, taquicárdico e
com pulsos regulares. Traz consigo um eletrocardiograma solicitado na consulta
anterior e realizado há 2 meses (Figura 1).
 
 
Figura 1 - ECG apresentado pelo paciente na consulta.
 
Fonte: ECG wave-Maven. Deaconess, 2006¹.
Laudo sistematizado (R-E-F-O-C-I-S)
Ritmo Não sinusal
Eixo 45º - Normal
Frequência
Atrial: 300 bpm
Ventricular: 150 bpm (taquicardia)
*
Laudo sistematizado (R-E-F-O-C-I-S)
Ondas
Ausência de onda P e presença de ondas de aspecto serrilhado (ondas F)
negativas em DII, DIII e aVF
Complexo QRS
Estreito (o que exclui uma taquiarritmia de origem ventricular) com
amplitude e comprimento adequados nas derivações frontais e
precordiais
Intervalos
Ausência de intervalo PR, visto que não há onda P
Intervalo QT: 240 ms (sem alteração)
Segmento ST Sem supra ou infradesnivelamentos
 
Questões para orientar a discussão
1. Qual a principal hipótese diagnóstica?
2. Quais anormalidades do traçado eletrocardiográfico corroboram o
diagnóstico?
3. A partir do traçado eletrocardiográfico é possível classificar o flutter e
inferir o sentido do circuito de reentrada?
4. Quais as principais diferenças entre um flutter atrial e uma fibrilação
atrial?
A discussão das questões deste desafio encontra-se na página 350 
ELETROCARDIOGRAMA  |  DESAFIO 11
O que meu coração tem a ver com isso?
Autora Luciana Araújo
Revisora Thainá Lima
Médico Revisor Estevão Tavares De Figueiredo
Apresentação do caso clínico
B.C.S, sexo feminino, 63 anos, foi admitida no hospital com queixa de
vômitos, aumento da pressão arterial e pequeno grau de confusão mentalhá 5
horas. Refere-se também a fraqueza muscular generalizada há
aproximadamente 2 dias. A paciente conta ser portadora de câncer de mama
metastático, nega outras comorbidades. Paciente nega tabagismo e etilismo. Ao
exame, afebril, eupneica, bradicárdica.
 
 
Figura 1 - Eletrocardiograma de admissão.
 
Fonte: Medscape. Electrolyte Abnormalities, 20061.
Laudo sistematizado (R-E-F-O-C-I-S)
Ritmo Juncional de escape
Eixo SÂP = não mensurável; SÂQRS = +30º – Normal
Frequência 46 bpm
Ondas
P: ausentes
T: duração de 200 ms e morfologia apiculada simétrica – Anormal
Complexo QRS Duração de 120 ms - Limítrofe
*
Intervalos PR: ausente
QT medido: duração de 360 ms
QT corrigido: duração 315 ms (reduzido, uma vez que é < 370 ms)
Segmento ST Encurtamento, com eventual desaparecimento em algumas derivações,
além da onda j de osborn em algumas derivações (como v3 e v4)
 
Questões para orientar a discussão
1. Qual o diagnóstico eletrocardiográfico mais provável?
2. O que explica as alterações no traçado eletrocardiográfico?
3. Quais outras alterações no traçado eletrocardiográfico poderiam estar
presentes?
4. Como é calculado o intervalo QT corrigido? Qual a sua importância?
A discussão das questões deste desafio encontra-se na página 352 
ELETROCARDIOGRAMA  |  DESAFIO 12
Coração descontrolado
Autora Maria Tereza de Magalhães Andrade
Revisor Antonio Carlos Fonsêca De Queiroz Filho
Médico Revisor Alex Teixeira Guabiru
Apresentação do caso clínico
M.T.M.A., sexo feminino, 32 anos, professora, natural e procedente de
Salvador(BA), deu entrada na emergência por palpitações há meia hora.
Paciente refere palpitações, de início súbito, acompanhadas de tontura e
escurecimento visual, que acontecem pela segunda vez em um ano. Nega
síncope, dor no peito, dispneia ou quaisquer outros sintomas. Refere não
possuir nenhuma comorbidade conhecida e não fazer uso de nenhuma
medicação.
Ao exame físico, a paciente encontrava-se em bom estado geral, lúcida e
orientada em tempo e espaço, acianótica, anictérica, corada, hidratada e afebril.
Não havia alterações no exame dos aparelhos cardíacos e respiratório, bem
como no abdômen, extremidade, cabeça/pescoço.
Foram solicitadas a monitorização do paciente (FC 195 bpm; PA 90 x 60
mmHg; FR 20 ipm; SatO2 98%; Temperatura 35,6º C), a realização dos exames
laboratoriais (sem alterações) e a realização de eletrocardiograma (Figura 1).
Foi optada pela realização da massagem do seio carotídeo, sem melhora,
com posterior administração de adenosina 6 mg, também sem melhora. Foi
refeita a adenosina, 12 mg, com reversão do quadro, levando a FC: 84 bpm.
 
 
Figura 1 - Eletrocardiograma da evolução
 
Fonte: Cedido por Dr Alex Guabiru.
*
Laudo sistematizado (R-E-F-O-C-I-S)
Ritmo Supraventricular regular
Eixo 15° - Normal
Frequência 187 bpm – Taquicardia
Ondas
P: Onda P retrógrada
T: sem alterações
Complexo QRS 80 ms – Estreito
Intervalos
PR: Regular
QTc: 459 ms
Segmento ST
Infradesnivelamento difuso do segmento ST; supradesnivelamento do
segmento ST em AvR
 
Questões para orientar a discussão
1. Qual o diagnóstico mais provável?
2. Quais anormalidades do traçado corroboram com o diagnóstico?
3. Qual o diagnóstico diferencial e como deve ser feita a sua exclusão?
4. O quadro clínico encontra-se dentro do esperado?
5. A conduta tomada foi correta? Quais são as condutas adequadas?
A discussão das questões deste desafio encontra-se na página 354 
ELETROCARDIOGRAMA  |  DESAFIO 13
Cardiomegalomaníaco
Autora Marina Santana Manciola
Revisor Bernardo Ourives
Médico Revisor Alex Teixeira Guabiru
Apresentação do caso clínico
F.S.B, 52 anos, sexo feminino, natural e procedente de Salvador. Comparece a
consulta ambulatorial para acompanhamento de Hipertensão Arterial Sistêmica
estágio 3. Nega quaisquer sintomas e refere uso irregular de medicamento
(hidroclorotiazida + losartana e IECA), não sabendo informar a dose.
Ao exame físico, FC 94 bpm, ictus cordis localizado no 6º EIC esquerdo,
deslocado para a esquerda, medindo três polpas digitais e de caráter propulsivo.
 
 
Figura 1 - Eletrocardiograma da admissão
 
Fonte: Colossimo AP et al, 2019¹.
Laudo sistematizado (R-E-F-O-C-I-S)
Ritmo Sinusal
Eixo Aproximadamente 45º (normal)
Frequência 94bpm
*
Laudo sistematizado (R-E-F-O-C-I-S)
Ondas
P: Aumento da deflexão negativa em V1; índice de Morris positivo
T: Invertida em DI, avL, V5 e v6
Complexo QRS amplitude aumentada em V2, V3, V5, V6
Intervalos
PR: Normal
QT: Normal
Segmento ST Padrão de strain
 
Questões para orientar a discussão
1. Qual o diagnóstico mais provável?
2.   O ECG é um bom método para o diagnóstico dessa condição? Quais
os critérios diagnósticos?
A discussão das questões deste desafio encontra-se na página 356 
ELETROCARDIOGRAMA  |  DESAFIO 14
Doutor, tem uma bomba no meu pescoço
Autor Mateus Andrade Bomfim Machado
Revisor Breno Almeida
Médico Revisor Decarthon Vitor Dantas Targino
Apresentação do caso clínico
LL. M. S., sexo feminino, 38 anos, chega ao consultório médico referindo
sensação de “pescoço latejando”. Quando questionada, relatou que nos últimos
dois anos vem cursando com edema vespertino de membros inferiores.
Ausculta cardíaca revelou sopro sistólico em foco tricúspide que aumentava à
inspiração profunda (manobra de Rivero-Carvallo).  Ao exame físico,
apresentava-se com estase de jugular a 45°, aumento de volume abdominal
difusamente, com hepatomegalia dolorosa a 3 centímetros do rebordo costal
direito, além de edema simétrico em membros inferiores. Relatou ainda
histórico de faringites bacterianas não tratadas na infância.  Nega HAS, infarto
prévio, eventos trombo-embólicos, uso de anabolizantes e drogas ilícitas. Trouxe
eletrocardiograma, que segue:
 
 
Figura 1 - Eletrocardiograma realizado pela paciente na semana anterior.
 
Fonte: ECGNOW, 2018³.
Laudo sistematizado (R-E-F-O-C-I-S)
Ritmo Sinusal
Eixo 45° - Normal
*
Laudo sistematizado (R-E-F-O-C-I-S)
Frequência 100 bpm
Ondas
Ondas P com amplitude de 3mm em DII e duração de 80ms, sugerindo
sobrecarga atrial direita. Ondas T, assimétricas apiculadas em parede
anteroapical; e alterações inespecíficas da repolarização ventricular nas
demais derivações
Complexo QRS 80ms
Intervalos
Intervalo PR com duração aproximada de 180ms. Intervalo QT dentro da
normalidade, com duração de 400 ms
Segmento ST Alterações inespecíficas da repolarização ventricular
 
Questões para orientar a discussão
1. Qual é o achado eletrocardiográfico mais importante no ECG em
questão?
2. Levando-se em conta a história da paciente e a epidemiologia, qual
provável etiologia explica esse(s) achado(s) eletrocardiográfico(s)?
A discussão das questões deste desafio encontra-se na página 359
ELETROCARDIOGRAMA  |  DESAFIO 15
Coração saltitante
Autor Pedro Henrique Andrade Araújo Salvatore Barletta
Revisor Bruno Oliveira Pedreira
Médico Revisor Alex Teixeira Guabiru
Apresentação do caso clínico
TGL, feminina, 52 anos, hipertensa há 20 anos, em uso irregular de
medicações, história de IAM há 5 anos. Refere palpitações há 1h, sem fator
desencadeante, de melhora ou piora. Refere episódios anteriores, com início e
término súbitos, associados à dispneia há 3 anos. Nega síncope, dor torácica ou
edema.
Ao exame físico, PA 144 x 86 mmHg em MSD e 142 x 86mmHg em MSE. FC
120 bpm. FR 19 ipm. SatO2 97%. TREC < 2s. Pulsos palpáveis, simétricos, cheios,
regulares, em MMSS e MMII. Sem sinais de congestão ao exame físico.
 
 
Figura 1 - Eletrocardiograma da admissão
 
Fonte: Burns E, 2018³.
Laudo sistematizado (R-E-F-O-C-I-S)
Ritmo
Taquicardia atrial (Cada complexo QRS é precedido por uma onda P
anormal: positiva em V1, negativa nas derivações inferiores DII, DIII e
aVF)
Eixo +45°
Frequência 120 bpm – Taquicardia (> 100bpm)
*
Laudo sistematizado (R-E-F-O-C-I-S)
Ondas
P: 60 ms, SÂP= -105°
T: 160 ms, SÂT= +30°
Complexo QRS 80 ms (estreito), R-R regular
Intervalos
PR: 110ms
QTc: 452ms
Segmento ST Sem alterações
 
Questões para orientar a discussão
 
1. Qual o diagnósticomais provável? Quais anormalidades do traçado
corroboram com o diagnóstico?
2. Este acometimento poderia se manifestar com outra morfologia do
complexo QRS?
3. Qual seria a melhor conduta para esta paciente?
A discussão das questões deste desafio encontra-se na página 360 
ELETROCARDIOGRAMA  |  DESAFIO 16
Não perca o foco
Autora Thaise Almeida
Revisora Francine Lordelo Issa
Médico Revisor Igor Nogueira Lessa
Apresentação do caso clínico
Paciente masculino, 66 anos, com história de tabagismo de 1 maço/dia há 47
anos, apresenta dispneia progressiva, tosse crônica e produtiva nos últimos 2
anos. Há duas semanas vem evoluindo com piora da dispneia e palpitações.
Paciente caquético com desconforto respiratório e presença de leve estase de
jugular (45°). A ectoscopia pulmonar revelava: tórax em tonel e murmúrio
vesicular reduzido bilateralmente, com sibilância inspiratória e expiratória. Os
exames cardíaco e abdominal estão dentro dos limites normais.
 
 
Figura 1 - Eletrocardiograma da admissão.
 
Fonte: Medicina Net, 2018.¹
Laudo sistematizado (R-E-F-O-C-I-S)
Ritmo Irregular
Eixo -75°. Desvio para a esquerda
Frequência 106 bpm
Ondas
P: Morfologia da onda p variável
T: 160ms
*
Complexo QRS 119 ms, R-R irregular. Morfologia de qR em V1 com amplitude de 7 mm,
R em aVR > 4 mm, RS em V5 e V6, com S de V5 > 7 mm
Intervalos
PR: Variável
QTc: 362 ms
Segmento ST Sem alterações
 
Questões para orientar a discussão
1. Qual é o diagnóstico mais provável? E qual é a fisiopatologia das
alterações encontradas no traçado?
2. Quais anormalidades do traçado corroboram com o diagnóstico?
3. Quais são os possíveis diagnósticos diferenciais?
4. Existem outras anormalidades no traçado?
A discussão das questões deste desafio encontra-se na página 363 
ELETROCARDIOGRAMA  |  DESAFIO 17
A pior das tempestades
Autor Vitor Fernandes De Almeida
Revisor Joseylton Gonçalves Santana
Médico Revisor Christian Moreno LuizeApresentação do caso clínico
D.F.A., sexo feminino, 37 anos, portadora de hipertireoidismo (diagnóstico em
2016), deu entrada no pronto atendimento com relato de dispneia aos mínimos
esforços associada a edema de MMII (+++/++++) até raiz de coxa, agitação,
sudorese, tremores em repouso, dor abdominal difusa (8/10) e vômitos sem
restos alimentares. Refere inadequação terapêutica, se esquecendo
frequentemente de tomar sua medicação (metimazol 30mg). Relata ainda que
na semana anterior fez uso de norfloxacina 400mg, 12-12h por 3 dias para tratar
um quadro de infecção urinária baixa.
• Impressão geral: Ruim estado geral, lúcida e orientada, agitada,
dispneica, acianótica e anictéria.
• Pele: Quente e úmida.
• Olhos: exolftalmia bilateral.
• Pescoço: Tireoide aumentada duas vezes (predomínio do lobo
esquerdo), elástica, indolor à palpação, ausência de nódulos.
• ACV: Bulhas rítmicas normofonéticas em dois tempos, sem sopros.
Pulsos periféricos rítmicos e simétricos.
• Tórax e AR: Tórax em conformação habitual, murmúrios vesiculares
diminuídos, presença de estertores crepitantes em bases de ambos
hemitórax e sinais de esforço respiratório.
• Abdome: Plano, flácido, indolor à palpação superficial e profunda, ruídos
hidroaéreos presentes. Ausência de visceromegalias e massas palpáveis.
• Extremidades: Quente e perfundidas. Presença de tremores suaves nos
quatro membros.
• Dados vitais: PA 160/90mmHg; FC 160bpm; FR 24ipm; temperatura
39,3°C.
• Exames laboratoriais da admissão: T3: 7,1ng/dl (VR: 70-200ng/dl); T4
livre: 234ng/dl (VR: 0,7-1,5ng/dl); TSH: 0,02mUI/L (VR: 0,45-4,5mUI/L).
A associação da clínica com os exames laboratoriais permitiu o diagnóstico
de crise tireotóxica.  Sucedeu-se a realização de um eletrocardiograma e o
encaminhamento para UTI até compensação do quadro clínico.
 
 
Figura 1 - Eletrocardiograma do pronto atendimento.
 
Fonte: Burns E., 20185 
Laudo sistematizado (R-E-F-O-C-I-S)
Ritmo Sinusal
Eixo 75º - normal
Frequência 166bpm (taquicardia)
Ondas
P: 1,5mm – A presença da taquicardia impossibilita avaliar a duração
exata da onda P, porém aparenta ter duração normal
T: 2,0mm – A presença da taquicardia impossibilita avaliar a duração
exata da onda T, porém aparenta ter duração normal
Complexo QRS 60ms -  Estreito
Intervalos
PR: encurtado (< 120ms)
QTc: 432ms – Normal
Segmento ST Ausência de supra e infradesnivelamentos
 
Questões para orientar a discussão
1. Qual o diagnóstico eletrocardiográfico mais provável? Quais
alterações corroboram para a sua suspeita?
2.   Os achados eletrocardiográficos são compatíveis com a história
clínica? 
*
3.   Quais são os principais diagnósticos diferenciais para os achados
eletrocardiográficos encontrados?
4.   As taquicardias são sempre patológicas? A idade influencia nos
valores basais de frequência cardíaca?
5.   Num contexto geral, a taquicardia apresentada necessita ser
revertida por medidas terapêuticas específicas?
A discussão das questões deste desafio encontra-se na página 365
 
ELETROCARDIOGRAMA  |  DESAFIO 18
Aviso antes de parar
Autora Yana Mendonça Nascimento
Revisor Jônatas Pereira Dos Santos
Médico Revisor Alex Teixeira Guabiru
Apresentação do caso clínico
V.L.D., sexo masculino, 72 anos, branco, casado, pedreiro aposentado, natural e procedente de
Salvador procurou, acompanhado pelo sobrinho, o serviço de emergência com relato de tontura e
vômitos há 2 horas enquanto estava assistindo ao telejornal. Refere que os vômitos foram precedidos
de náuseas.   Nega fatores de melhora ou piora, bem como uso de medicações de alívio, episódios
anteriores e outros sintomas associados. Acompanhante informa que o paciente é portador de
hipertensão arterial sistêmica e dislipidemia, em uso de atenolol (50mg, uma vez ao dia) e sinvastatina
(20mg, um comprimido à noite). Negou Diabetes Mellitus, tabagismo e etilismo. Ao exame físico: fácies
de ansiedade, descorado (II/IV), frequência cardíaca de 50bpm, bulhas hipofonéticas.
À admissão, foi solicitado um eletrocardiograma (figura 1).
 
Figura 1 - ECG apresentado pelo paciente na consulta.
Fonte: Medicina Net, 2018³.
Laudo sistematizado (R-E-F-O-C-I-S)
Ritmo Irregular
Eixo 0° - Normal
Frequência 50bpm – Bradicardia
Ondas
P: 120ms ou 3mm – Normal
T: 200ms ou 5mm – Normal
*
Laudo sistematizado (R-E-F-O-C-I-S)
Complexo QRS
Bloqueios intermitentes com ausência do complexo.
Quando presentes: 80ms ou 2mm – Normal
Intervalos
PR: progressivamente maiores com mínimo de 320 e máximo de 420ms (normal: 120 a
200ms ou 3 a 5mm)
QT: sem alterações
Segmento ST Sem alterações
 
Questões para orientar a discussão
1. Qual o diagnóstico mais provável?
2.  Quais anormalidades do traçado corroboram com o diagnóstico?
3.  Qual a classificação segundo o grau de bloqueio?
A discussão das questões deste desafio encontra-se na página 368
 
ELETROCARDIOGRAMA  |  DESAFIO 19
Por aqui não, coração!
Autor Yuri De Santana Galindo
Revisora Júlia Lasserre
Médico Revisor Alex Teixeira Guabiru
Apresentação do caso clínico
A. S. C. 67 anos, feminina, agricultora, natural e procedente de São Felipe –
Bahia. Paciente hipertensa há duas décadas, busca o serviço de saúde em Santo
Antônio de Jesus – BA relatando dispneia e apresentando edema maleolar e
estase de jugulares a 45º. Ao se realizar a ausculta cardíaca, notou-se ictus cordis
visível e palpável em 7º espaço intercostal, na linha axilar anterior esquerda. A
paciente relata cursar com edema de membros inferiores após se manter em
posição ortostática prolongada. A mesma refere residir em casa feita de taipa há
décadas.
Com forte suspeita diagnóstica de Doença de Chagas, foram realizados
ELISA, hemoaglutinação indireta e anti-T. Cruzi (IgG), todos reativos. Foram
realizados eletrocardiograma, radiografia de tórax e ecocardiograma. Este
último evidenciou dilatação das câmaras esquerdas e direitas, hipocinesia difusa
e disfunção sistólica discreta de ambos os ventrículos, com fração de ejeção do
ventrículo esquerdo de 39%.
ECG da paciente:
 
 
Figura 1 - Eletrocardiograma da admissão
 
Fonte: ECG wave-Maven.Deaconess, 2005¹.
*
Laudo sistematizado (R-E-F-O-C-I-S)Laudo sistematizado (R-E-F-O-C-I-S)
Ritmo Sinusal
Eixo - 45° - Desvio do eixo para esquerda
Frequência 96 bpm – Regular
Ondas
P: 40 ms ou 1mm– Normal
T: 120 ms ou 3mm – Normal
Complexo QRS 120 ms ou 3 mm – Normal
Intervalos
PR: sem alterações
QT: Sem alterações
Segmento ST Sem alterações
 
Questões para orientar a discussão
1. O que revela o eletrocardiograma deste paciente?
2. Qual a causa da alteração eletrocardiográfica do paciente e em quais
outras doenças/comorbidades este mesmo achado
eletrocardiográfico pode estar presente?
3. Qual o tratamento de um BDAS?
A discussão das questões deste desafio encontra-se na página 370 
ELETROCARDIOGRAMA  |  DESAFIO 20
A cereja do bolo
Autora Manuela Almeida Viana
Revisora Luciana Araújo
Médico Revisor Alex Teixeira Guabiru
Apresentação do caso clínico
J.O.T., masculino, 78 anos, tabagista (40 maços-ano), diabético e hipertenso
de longa data. Chega ao pronto atendimento relatando quadro de dor torácica
em aperto (10/10) há 1 hora, que irradia para mandíbula e membro superior
esquerdo, associada à sudorese profusa. Os sintomas tiveram início após
presenciar uma discussão entre familiares, sem fatores de melhora ou piora
desde então. Em uso irregular de metformina 850 mg 2X/dia, Captopril 50
mg/dia, hidroclorotiazida 50 mg 2X/dia e metoprolol 50 mg/dia. Nega episódios
prévios semelhantes. Ao exame físico: sudoreico, taquicárdico, PA 140 X 90
mmHg, extremidades bem perfundidas, sem edemas ou cianose.
 
 
Figura 1 - Eletrocardiograma da admissão.
 
Fonte: Arquivo do autor.
Laudo sistematizado (R-E-F-O-C-I-S)
Ritmo Sinusal
Eixo Aproximadamente -45° – Desviado para esquerda
*
Frequência 107 bpm – Taquicardia, padrão regular
Ondas
P: amplitude (80 ms ou 2 mm)
T: amplitude 200 ms ou 5 a 6 mm em V1 e V2 – alterada em função do ST
(abaixo)
Complexo QRS 80 ms ou 2 mm – Normal
Intervalos
PR: sem alterações
QT: sem alterações
Segmento ST
Infradesnivelamento difuso (DI – DIII, aVF e V3 – V6) e
supradesnivelamento em aVR e V1
 
Questões para orientar a discussão
1. Qual o diagnóstico mais provável?
2. O que levanta as suspeitas para o diagnóstico?
3. O que podemos encontrar no ECG em uma suspeita de síndrome
coronariana aguda?
4. O padrão encontrado fala a favor de qual topografia de lesão?
A discussão das questões deste desafio encontra-se na página 374
ELETROCARDIOGRAMA  |  DESAFIO 21
Sofrimento interno
Autora Thainá Lima
Revisora Maria Tereza de Magalhães Andrade
Médico Revisor Iuri Resedá
Apresentação do caso clínico
Paciente sexo masculino, 56 anos, hipertenso, internado em um hospital para
a realização de um exame eletivo e refere início de dor precordial em aperto há
30 minutos, precipitada por estresse emocional, com irradiação para braço
esquerdo e mandíbula, de intensidade 7 em 10, sem fatores de piora ou
melhora. Nega sintomas semelhantes anteriormente. Dados vitais e exame
físico sem alterações.
Diante da história clínica, a médica plantonista solicita um ECG (abaixo) e
marcadores de necrose miocárdica que vieram negativos na primeira coleta e
após seriados (3h, 6h e 9h).
 
 
Figura 1 - Eletrocardiograma.
 
Fonte: Arquivo do  autor.
Laudo sistematizado (R-E-F-O-C-I-S)
Ritmo Sinusal e regular
Eixo 15°- Normal
*
Frequência 63 bpm
Ondas
P: 80 ms ou 2 mm – Normal
T: simétrica em todas as derivações, com amplitude de 12 mm em V2-V4
U: 2 mm de amplitude – Normal
Complexo QRS 80 ms – Normal
Intervalos
PR: 120 ms e constante – Normal
QT: Normal
Segmento ST Sem alterações
 
Questões para orientar a discussão
1. Qual o diagnóstico mais provável? E qual fisiopatologia das alterações
encontradas no traçado?
2. Qual o significado da onda U?
3. Quais os possíveis diagnósticos diferenciais?
A discussão das questões deste desafio encontra-se na página 377 
ELETROCARDIOGRAMA  |  DESAFIO 22
O potássio mora sob a onda T
Autor Antonio Carlos Fonsêca De Queiroz Filho
Médico Revisor Estevão Tavares De Figueiredo
Apresentação do caso clínico
F.C.O., 40 anos, sexo masculino, refere que há 3 dias vem apresentando
diarreia importante e vômitos após ingerir cachorro-quente na rua. Relata que
hoje passou a cursar também com cãibras, fraqueza muscular e dispneia, o que
o levou a procurar a emergência.
Ao exame físico: FR 20 ipm, PA 100 x 60 mmHg, íctus não visível e palpável em
linha médio-clavicular, no 5º EIC esquerdo, medindo uma polpa digital. Restante
do exame físico normal. Paciente foi admitido no serviço e foi solicitado ECG
(figura 1) e exames laboratoriais.
 
 
Figura 1 - Eletrocardiograma de admissão.
 
*
Fonte: Burns, E. 20181.
Laudo sistematizado (R-E-F-O-C-I-S)
Ritmo Sinusal
Eixo SÂP = +45º; SÂQRS = +65º
Frequência 65 bpm (1.500/23 quadradinhos = 65 bpm)
Ondas
P: Duração 60 ms e amplitude inferior a 0,25 mV – Normal
T: Onda T de polaridade invertida no eixo frontal
Complexo QRS Duração de 100 ms, sem sinais de sobrecarga de câmaras – Normal
Intervalos
PRi: Duração de 100 ms – (normal até 120 – 200 ms)
QTc (Fórmula de Bazzet): 332 ms (QTUc: 500ms)
Segmento ST
Presença de infradesnivelamento do segmento ST em derivações
inferiores. Logo após o segmento ST observamos a onda U
 
Questões para orientar a discussão
1. Qual o distúrbio eletrolítico é compatível com a história e o
eletrocardiograma?
2. Quais anormalidades do traçado corroboram com o diagnóstico e
quais as suas explicações?
A discussão das questões deste desafio encontra-se na página 381 
ELETROCARDIOGRAMA  |  DESAFIO 23
Sabe como é coração de vó, né? Sempre cabe mais
um
Autor Bernardo Ourives
Revisor Mateus Andrade Bomfim Machado
Médico Revisor Iuri Resedá
Apresentação do caso clínico
B.F.M., sexo feminino, 56 anos, deu entrada no hospital com queixa de
dispneia há 3 horas. Paciente relata que há cerca de 7 dias iniciou um quadro
gripal associado a fraqueza e leve falta de ar aos esforços habituais, que evoluiu
nas últimas 3 horas para dispneia intensa, após tentar subir um lance de escada
da sua casa. A dispneia se mantém ao repouso, sem fatores de melhora. Nega
dor torácica. Relata ser portadora de Hipertensão Arterial Sistêmica e
Insuficiência Cardíaca há 15 anos, além de diagnóstico de DPOC há 10 anos. Não
soube informar medicamentos usados e refere ainda uso irregular. Tabagista
abstêmia (carga tabágica: 30 maços/ano), negou etilismo. Ao exame físico:
sudoreica, corada, edema em MMII até altura dos tornozelos; sinais vitais: PA
155 x 90 mmHg, FR 25 ipm, FC 95 bpm; cardiorrespiratório: BRNF em 2T sem
sopros, uso da musculatura respiratória acessória, ausculta respiratória com
estertores crepitantes até terços médios pulmonares, bilateralmente.
 
 
Figura 1 - Eletrocardiograma da admissão.
 
Fonte: MY EKG1.
*
Laudo sistematizado (R-E-F-O-C-I-S)Laudo sistematizado (R-E-F-O-C-I-S)
Ritmo Sinusal
Eixo -105° - desviado para esquerda
Frequência 88 bpm
Ondas
P:  sem alterações
T: invertida em derivações D1, aVL, V2, V3, V4 e V5
Complexo QRS
Duração de 120 ms; aumento de amplitude em derivações precordiais
(Em V1, R 26 mm; Em V5, 36 mm)
Intervalos
PR: sem alterações
QT: sem alterações
Segmento ST Sem alterações
 
Questões para orientar a discussão
1. Qual o diagnóstico provável?
2. Quais anormalidades do traçado corroboram com o diagnóstico?
3. Quais são as outras possíveis causas de aumento da amplitude do
QRS?
A discussão das questões deste desafio encontra-se na página 383
ELETROCARDIOGRAMA  |  DESAFIO 24
Átrio precoce
Autor Breno Almeida
Revisor Pedro Henrique Andrade Araújo Salvatore Barletta
Médico Revisor Luís Cláudio
Apresentação do caso clínico
Y.M.N., sexo feminino, 84 anos, natural e procedente de Itabuna (BA),
diabética e hipertensa, comparece ao ambulatório para uma consulta de rotina.
Não apresentou queixas, mas, quando interrogada, revelou episódios
esporádicos de palpitação com duração de segundos, sem fatores
desencadeantes ou sintomas associados. Negou dor torácica, dispneia ou tosse.
Além disso, refere estar em usode Metformina 500 mg e Losartana 50 mg.
Ao exame físico, apresentou-se sem alteração no exame segmentar e com os
seguintes sinais vitais: FC 90 bpm; FR 19 ipm; PA 130 x 82 mmHg; temperatura
36,6 °C.
 
 
Figura 1 - Eletrocardiograma da admissão
 
Fonte: Burns E, 2019¹.
Laudo sistematizado (R-E-F-O-C-I-S)
Ritmo Sinusal
Eixo +90º – Normal
Frequência Aproximadamente 90 bpm
Ondas
P: 80 ms; Ao DII longo, 3ª, 7ª e 10ª ondas P em interseção com ondas T
T: 160 ms
Complexo QRS 80ms, R-R regular
Intervalos
PR: 180 ms
QTc: 392 ms
Segmento ST Sem alterações
 
Questões para orientar a discussão
1. Qual é o diagnóstico?
2. Quais anormalidades do traçado corroboram com o diagnóstico?
*
3. Quais desfechos podem ocorrer a partir dos achados
eletrocardiográficos?
A discussão das questões deste desafio encontra-se na página 384 
ELETROCARDIOGRAMA  |  DESAFIO 25
O dorso do coração
Autor Bruno Oliveira Pedreira
Revisora Thaise Almeida
Médico Revisor Igor Nogueira Lessa
Apresentação do caso clínico
J. J. B., sexo masculino, 54 anos, deu entrada no Departamento de
Emergência (DE) com queixa de dor precordial iniciada há 2 horas da admissão.
Refere dor em aperto, intensidade 10/10, associada à dispenia. Nega irradiação.
Paciente ex-tabagista (carga tabágica 20 maços/ano). Ao exame físico, sinais
vitais; PA: 160 x 90 mmHg em ambos os membros; pulso radial 98 bpm; FR 14
ipm; SPo2 98% em ar ambiente; ACV e AR: sem alterações. O médico-assistente
solicitou um ECG.
 
 
Figura 1 - Eletrocardiograma da admissão
 
Fonte: Cedido por Drª Pollianna Roriz, coordenadora do Protocolo IAM SAMU
192, Salvador-BA.
*
 
Figura 2 - Eletrocardiograma derivações complementares (posteriores).
Fonte: Cedido por Drª Pollianna Roriz.
Laudo sistematizado (R-E-F-O-C-I-S)
Ritmo Sinusal
Eixo 75° – Normal
Frequência 125 bpm
Ondas
P: presentes, duração 80 ms – Normal
T: 120 ms ou 3 mm – Normal
Complexo QRS 80 ms ou 2 mm – Normal
Intervalos
PR: 120ms - Normal
QT: Sem alterações
Segmento ST
Supradesnivelamento D2 – 1 mm| D3 – 1 mm| AvF – 1 mm| V7 – 2 mm|
V8 – 2 mm| V9 – 2 mm. Infradesnivelamento V1 – 2 mm | V3 – 3 mm | V3
– 5,5 mm
 
Questões para orientar a discussão
1. Qual é o diagnóstico mais provável?
2. Como classificar a parede acometida?
3. Como posicionar os eletrodos nas derivações V7, V8 e V9?
4. Qual critério deve ser utilizado no laudo do supradesnivelamento na
parede posterior?
A discussão das questões deste desafio encontra-se na página 386 
ELETROCARDIOGRAMA  |  DESAFIO 26
Apagão
Autora Francine Lordelo Issa
Médico Revisor Igor Nogueira Lessa
Apresentação do caso clínico
L. D. G., sexo feminino, 59 anos, chega ao hospital com dispneia aos esforços
habituais, como andar no plano (NYHA classe II). Refere que, há 35 dias, sofreu
episódio de dor precordial em aperto, intensa, com irradiação para membro
superior esquerdo e sudorese profusa, desencadeada por estresse emocional.
Procurou a emergência, na qual foi diagnosticado Infarto Agudo do Miocárdio.
Afirma ter sido hospitalizada e medicada, sem referência ao uso de trombolítico
e/ou procedimento hemodinâmico. Duas semanas após a alta hospitalar, cursou
com episódios de dispneia progressiva, ortopneia e dor precordial noturna,
durante o sono. Evoluiu com inapetência e perda ponderal de 10 kg, nesse
momento em uso de Digoxina (0,5 mg) e Furosemida (40 mg). Afirmou ser
hipertensa com diagnostico há 6 anos, em tratamento anti-hipertensivo de baixa
aderência, tabagista de 4 cigarros/dia, há 35 anos. Negou diabetes mellitus e
etilismo.
Ao exame físico, apresentava-se com creptos em bases bilateralmente na
ausculta pulmonar. A avaliação cardíaca revelou bulhas rítmicas normofonéticas,
em 2 tempos e sopro sistólico (++ em VI) em foco mitral. O abdome estava
doloroso à palpação em hipocôndrio direito dolorosa com fígado palpável a 4
cm do rebordo costal direito. Membros inferiores com edemas (+++/4+). Os
sinais vitais: FC 105 bpm; PA 139 x 100 mmHg.
Exames laboratoriais com marcadores de necrose miocárdica seriados
estavam negativos.
 
 
Figura 1 - Eletrocardiograma da admissão
*
 
Fonte: Arquivo do autor.
Laudo sistematizado (R-E-F-O-C-I-S)
Ritmo Sinusal
Eixo -75° – Desvio para esquerda
Frequência 100 bpm – Taquicardia, padrão regular
Ondas
P: fase negativa em V1 = duração 40 ms e amplitude 1 mv
T: 120 ms ou 3 mm – Normal
Complexo QRS
80 ms ou 2 mm – Normal + presença de onda Q profunda em DII, DIII,
avF, V1 a V6
Intervalos
PR: sem alterações
QT: Sem alterações
Segmento ST Elevação em DII, DIII, aVF, V2 a V6
 
Questões para orientar a discussão
1. Qual é o diagnóstico eletrocardiográfico mais provável?
2. Como pode ser feito o raciocínio clínico juntando a história clínica
previa e atual, antecedentes e as anormalidades do ECG?
3. Quais são as principais complicações cardíacas após infarto do
miocárdio?
4. Existem outras causas do aparecimento de ondas Q anormais no ECG?
Quais?
A discussão das questões deste desafio encontra-se na página 388 
ELETROCARDIOGRAMA  |  DESAFIO 27
Que peso é esse?
Autor Joseylton Gonçalves Santana
Revisora Yana Mendonça Nascimento
Médico Revisor Marcelo Kirschbaum
Apresentação do caso clínico
T.F.L.S, sexo masculino, 50 anos, natural de Salinas - MG e procedente de
Salvador – BA, hipertenso, diabético e comparece ao ambulatório de
miocardiopatias para avaliação clínica de rotina.
Paciente nega ortopneia, dispneia paroxística noturna, dor torácica, edema
em membros inferiores e síncope. Nega asma, acidente vascular cerebral e
distúrbios psiquiátricos. Nega tabagismo, etilismo e uso de drogas ilícitas. Sinais
vitais: FC 80 bpm; FR 20 ipm; PA 120 x 80 mmHg; temperatura 37,2 °C.
Na consulta, foi realizado exame clínico, com anamnese e exame físico
direcionados. Além disso, foi solicitado um eletrocardiograma (Figura 1).
 
 
Figura 1 - Eletrocardiograma.
 
Fonte: Arquivo do autor.
Laudo sistematizado (R-E-F-O-C-I-S)
Ritmo Sinusal e regular
*
Laudo sistematizado (R-E-F-O-C-I-S)
Eixo Em torno de -150º
Frequência 107 bpm
Ondas
P: 120 ms – Apiculada (maior que 2mm) em DII e aVF
T: 200 ms – Invertida de V1 a V3
Complexo QRS
120ms – Estreito
Ondas R de grande amplitude em V1 (como parte de um complexo qR)
Intervalos
PR: Sem alterações
QT: Sem alterações
Segmento ST Sem alterações
 
Questões para orientar a discussão
1. Qual o diagnóstico mais provável?
2. Quais são os critérios eletrocardiográficos mais sugestivos para o
respectivo diagnóstico?
3. Quais anormalidades do traçado corroboram com o diagnóstico?
A discussão das questões deste desafio encontra-se na página 391 
ELETROCARDIOGRAMA  |  DESAFIO 28
Quem é Sgarbossa?
Autor Jônatas Pereira dos Santos
Médico Revisor Alex Teixeira Guabiru
Apresentação do caso clínico
F. G. S, sexo masculino, 65 anos, deu entrada no hospital com queixa de dor
torácica há 1 dia, com piora há 2 horas, em aperto, de intensidade 9/10, com
irradiação para MSE e região cervical ipsilateral, com piora ao realizar esforço
físico e sem fatores de melhora. Referiu ser hipertenso há 15 anos, em
tratamento irregular com Losartana 50 mg/dia e Anlodipino 5 mg/dia, tabagista
(14 anos-maço), sedentário, obesidade grau I (IMC: 33,9 kg/m2). Sinais vitais: FC
97 bpm, FR 20 ipm, SpO2 95% e PA 140 x 90mmHg. Exame físico: sem alterações.
Paciente foi encaminhado para a realização de ECG de urgência. Foi solicitado
marcadores de necrose miocárdica que vieram negativos na primeira coleta e
após seriados (3h, 6h, 9h). Iniciado AAS 200 mg, Clopidogrel 300 mg.
 
 
Figura 1 - Eletrocardiograma da admissão.
 
Fonte: Blog de Eletrocardiografia, 20176.
Laudo sistematizado (R-E-F-O-C-I-S)
*
Ritmo Sinusal
Eixo -45° – Desviado para esquerda
Frequência 94 bpm – regular
Ondas
P: 80 ms ou 2 mm– Normal
T: 120 ms ou 3 mm – Normal
Complexo QRS 200 ms ou 5 mm – com morfologia de bloqueio de ramo esquerdo
Intervalos
PR: Sem alterações
QT: Sem alterações
Segmento ST
Supra desnivelamento do seguimento ST V1-V4 em vigência de padrão de
Bloqueio de Ramo Esquerdo.Infra de ST em V6
 
Questões para orientar a discussão
1. Como avaliar um eletrocardiograma com Bloqueio de Ramo
Esquerdo na vigência de uma Síndrome Coronariana Aguda?
2. O que é o Sinal de Cabreira e como ele é representado no traçado
eletrocardiográfico?
A discussão das questões deste desafio encontra-se na página 393
ELETROCARDIOGRAMA  |  DESAFIO 29
Carga pesada
Autora Júlia Lasserre
Revisora Manuela Almeida Viana
Médico Revisor Iuri Resedá
Apresentação do caso clínico
J.R.T., 55 anos, sexo feminino, natural e procedente de São Paulo, doméstica.
Paciente hipertensa há 10 anos vai à consulta de rotina com seu cardiologista
sem queixas e refere não aderir ao tratamento da hipertensão por falta de
tempo para se dedicar à sua saúde.  Ao exame, o valor da pressão arterial
aferido foi 170 x 104 mmHg. Como solicitado na última consulta, levou
eletrocardiograma realizado há 1 mês.
 
Figura 1 - Eletrocardiograma da paciente.
 
Fonte: Braga E, 2013.4 
Laudo sistematizado (R-E-F-O-C-I-S)
Ritmo Sinusal
Eixo -15º - "Normal"
Frequência 93 bpm - Normal
Ondas P: conformação mitrale em DII; alargada em algumas derivações, como
*
DI e DII; índice de Morris = 80 ms; índice de Macruz >1,7
T: invertida em DI, aVL, V4, V5 e V6
Complexo QRS
Estreito, amplitude aumentada em algumas derivações. Índice de
Sokolow-Lyon = 26 mm; índice de Cornell: 47 mm; critérios de Romhilt-
Estes: 6 pontos (amplitude aumentada do QRS, sobrecarga de átrio
esquerdo)
Intervalos
PR: sem alterações
QT: sem alterações
Segmento ST Sem supras ou infradesnivelamentos de ST
 
Questões para orientar a discussão
1. Quais as anormalidades visíveis no traçado eletrocardiográfico da
paciente?
2. Dado o quadro clínico da paciente, qual a mais provável causa dessas
anormalidades?
A discussão das questões deste desafio encontra-se na página 397 
ELETROCARDIOGRAMA  |  DESAFIO 30
Coração palpitante 
Autora Luciana Araújo
Revisora Thainá Lima
Médico Revisor Luís Cláudio
Apresentação do caso clínico
D.G.M., sexo masculino, 27 anos, deu entrada na emergência com queixa de
desconforto torácico inespecífico há 1 hora associado a tontura. Refere
episódios prévios de palpitação intermitente associada a desconforto torácico
semelhante ao atual. Nega doença cardíaca estrutural subjacente ou outras
comorbidades. Nega doenças em parentes de 1º grau. Ao exame físico, fácies de
desconforto, corado, eupneico.
 
 
Figura 1 - Eletrocardiograma da admissão
 
Fonte: ECG wave-Maven. Deaconess, 20085.
Laudo sistematizado (R-E-F-O-C-I-S)
Ritmo Sinusal
Eixo Aproximadamente 75° - Normal
Frequência 60bpm – Normal
*
Ondas P: 80ms ou 2mm – Normal
T: 200ms ou 5mm – Normal 
Complexo QRS Presença de onda delta
Intervalos
PR: 40ms ou 1mm – Diminuído 
QT: sem alterações
Segmento ST Sem alterações
 
Questões para orientar a discussão
1. Qual o diagnóstico mais provável?
2. Quais os critérios diagnósticos necessários e qual sua explicação
fisiopatológica?
3.   Como pode ser localizada a alteração presente no sistema de
condução cardíaco através do ECG?
A discussão das questões deste desafio encontra-se na página 399 
ELETROCARDIOGRAMA  |  DESAFIO 31
Tontura pós prandial 
Autora Maria Tereza de Magalhães Andrade
Revisor Antonio Carlos Fonsêca De Queiroz Filho
Médico Revisor Alex Teixeira Guabiru
Apresentação do caso clínico
JZM, 61 anos, masculino, portador de Hipertensão Arterial Sistêmica e
Diabetes Mellitus tipo 2, em uso regular das medicações: Losartana,
Hidroclorotiazida e Metformina (não soube informar as doses); deu entrada na
emergência com quadro tontura e fraqueza há duas horas que se iniciaram após
o almoço.  Relata nunca ter tido sintomas parecidos antes.
Ao exame físico apresentava-se em regular estado geral, ansiosa, descorada
II/IV, sem febre e acianótica. Bulhas rítmicas, hipofonéticas, em 2T, sem sopros.
Sem estase de jugulares. Sem alterações no exame segmentar. Sinais vitais: FC
50 bpm; PA 110 x 80 mmHg; FC 20 ipm; SatO2 96%; Temp 36,4 ºC.
Na evolução, o paciente demonstrava melhoras do quadro, após repouso no
leito com dieta zero e observação, sendo encaminhado para consulta com
especialista.
Foi realizada a monitorização do paciente, eletrocardiograma (ECG) (Figura 1)
e exames laboratoriais sem alterações.
 
 
Figura 1 - Eletrocardiograma da evolução.
 
Fonte: Burns E, 2018³.
*
Laudo sistematizado (R-E-F-O-C-I-S)Laudo sistematizado (R-E-F-O-C-I-S)
Ritmo Sinusal (presença de ondas P positivas em DI, DII e aVF)
Eixo 0 a -30°
Frequência 0 a -30°
Ondas
P: presentes, amplitude de 1,5mm, duração de 80ms
T: presentes, de conformação habitual, com a mesma polaridade do QRS
Complexo QRS
presente, de duração normal (≤120ms), porém não presente antes de
todas as ondas P
Intervalos
PR: irregular, com presença de aumento progressivo do intervalo PR até
o surgimento de ondas P bloqueadas
QT: >240ms
Segmento ST Sem supra ou infra desnivelamentos
 
Questões para orientar a discussão
1. Qual o diagnóstico mais provável?
2. Quais anormalidades do traçado corroboram com o diagnóstico?
3. Qual o diagnóstico diferencial e como deve ser feita a sua exclusão?
4. A conduta tomada foi correta? Quais são as condutas adequadas?
A discussão das questões deste desafio encontra-se na página 402 
ELETROCARDIOGRAMA  |  DESAFIO 32
O perigo mora ao lado
Autora Marina Santana Manciola
Revisor Bernardo Ourives
Médica Revisora Lenises De Paula
Apresentação do caso clínico
J.P.O, sexo masculino, 22 anos, em 2º DPO de tireoidectomia total, vem
apresentando há algumas horas quadro de parestesia por todo o corpo e
contrações tônicas musculares, além de crises convulsivas. Relata também ter
sentido palpitações, associadas a dificuldade de respirar. Enfermeira informa
que o paciente tem se apresentado ansioso no período.
Ao exame físico: sinal de Chvostek positivo.
Foi realizado ECG:
 
 
Figura 1 - Eletrocardiograma da admissão.
 
Fonte: Burns E, 2018³.
Laudo sistematizado (R-E-F-O-C-I-S)
Ritmo Sinusal
Eixo Normal +75°
Frequência 84 bpm
Ondas
P: sem alterações
T:  sem alterações
*
Laudo sistematizado (R-E-F-O-C-I-S)
Complexo QRS Sem alterações
Intervalos
PR: sem alterações
QT: aumentado às custas do segmento ST. É interessante calcular o QT
corrigido (QTc) neste caso, que dá 542ms
QTc: QT/√RR
Segmento ST Sem alterações de nível
 
Questões para orientar a discussão
1. Qual o diagnóstico mais provável?
2. Quais anormalidades do traçado corroboram com o diagnóstico?
3. O ECG é adequado para o diagnóstico inicial de distúrbios do cálcio?
Por quê?
A discussão das questões deste desafio encontra-se na página 403 
ELETROCARDIOGRAMA  |  DESAFIO 33
O que um bastão de hóquei, Van Gogh e o bigode
de Salvador Dalí têm em comum? 
Autor Mateus Andrade Bomfim Machado
Revisor Bernardo Ourives
Médico revisor Estevão Tavares Figueiredo
Apresentação do caso clínico
Mulher de 75 anos, hipertensa, com diagnóstico prévio de insuficiência
cardíaca de etiologia isquêmica é admitida na emergência com quadro de
síncope. Exames laboratoriais revelaram discreta hipocalemia (K sérico = 3,1).
Em uso de Valsartana, Digoxina, Atenolol e Furosemida.
 
Figura 1 – ECG apresentado pela paciente
 
Fonte: Goldberger, AL. ECG Wave-Maven, 20071.
Laudo sistematizado (R-E-F-O-C-I-S)
Ritmo Ritmo de fibrilação atrial (ausência de ondas P e ritmo irregular)
Eixo
Eixos mensuráveis: SÂP = não mensurável, SÂQRS = entre 0º e +90º e SÂT
= discordante do SÂQRS no plano frontal
Frequência Aproximadamente 42 bpm. Como paciente apresenta um ritmo
irregular, a fórmula 1500/RR ou regras mnemônicas (300, 150, 100...) não
funcionam. Para tanto, é necessário realizar outra manobra. Como a
velocidade padrão do traçado é de 25 mm/s, cada “quadradinho” tem
*
duração de 0,04 s ou 400 ms e, cada “quadrado”, 0,2 segundos. Assim,
contamos o número de complexos QRS presentes durante 6 segundos
(30 quadrados) e multiplicamos por 10 para se ter uma FC média
Ondas
P: Ausência de ondas P
T: Inversão de onda T em V4-V6, DI, DII e aVL
ComplexoQRS
QRS estreito (inferior a 120 ms), com sobrecarga ventricular esquerda ao
índice de Cornell (“R” de aVL + “S” de V3 > 20 mm em mulheres). É
sugerido utilizar ao menos 3 índices de rastreamento de sobrecarga
ventricular para aumentar o poder diagnóstico do ECG, pois todos têm
sensibilidade e especificidade diferentes. Neste caso, por exemplo, os
índices de Sokolow-Lyon e Romhilt-Estes falhariam.
Intervalos
PR: Não pode ser mensurado
RR: Irregular
QT: Curto (aproximadamente 336 ms). O intervalo QT pode ser muito
variável devido alterações na frequência cardíaca. Portanto, deve ser
utilizado o QT corrigido (QTc) pela fórmula de Bazzet, onde QTc = QT
(ms)/√RR (s). Assim, o QT medido foi de 400 ms. Mas, corrigindo para a
fórmula, teremos um valor de 336 ms (ou seja inferior a 340 ms)
Segmento ST
ST-T abaulado, com infradesnível (concavidade voltada para cima), em
formato de “colher de pedreiro”
 
Questões para orientar a discussão
1. Qual(is) o(s) diagnóstico(s) eletrocardiográfico(s) e sua correlação
clínica?
2. Quais são os sinais mais comuns na intoxicação digitálica e qual o
mecanismo de ação dos digitálicos?
A discussão das questões deste desafio encontra-se na página 404 
ELETROCARDIOGRAMA  |  DESAFIO 34
"Eu tô infartando, doutor???"
Autor Pedro Henrique Andrade Araújo Salvatore Barletta
Médico Revisor André Chateaubriand Campos
Apresentação do caso clínico
N.G.L., 32 anos, sexo feminino, se apresenta com queixa de dor em hemitórax
esquerdo há 2 horas, de moderada intensidade, ventilatório dependente, súbita,
que a acordou durante a madrugada. Associada à dor, referiu dispneia de
repouso e hemoptise. Parto cesariana realizado há 3 semanas, sem
intercorrências. Refere episódio de trombose venosa profunda em MID há 5
anos. Não faz uso de nenhuma medicação. Nega história familiar de eventos
tromboembólicos.
Ao exame físico apresentava-se com os seguintes sinais vitais: PA 95 x 70
mmHg; FC 70 bpm; FR 18 ipm; SatO2 96%. Exame físico segmentar sem
alterações.
Prosseguindo a investigação da dor torácica, obteve-se o seguinte
eletrocardiograma:
 
 
Figura 1 - Eletrocardiograma da admissão.
 
Fonte: Burns E, 2018³.
Laudo sistematizado (R-E-F-O-C-I-S)
Ritmo Sinusal
*
Laudo sistematizado (R-E-F-O-C-I-S)
Eixo +165°
Frequência 66 bpm
Ondas
P: 80 ms, SÂP= +45°
T: 240 ms, SÂT= -30°. Inversão de polaridade em DIII e de V1-V4
Complexo QRS
R-R regular. Alterações indicativas de bloqueio de ramo direito (BRD)
(duração do complexo QRS > 120ms, padrão Rr’ empastado em V1,
ondas S empastadas em DI, aVL, V5 e V6 e onda qR em aVR com R
empastado). Presença de onda S proeminente em DI e de onda Q em
DIII
Intervalos
PR: 120 ms
QT: 469 ms
Segmento ST Sem alterações
 
Questões para orientar a discussão
1. Qual o diagnóstico mais provável? Quais anormalidades do traçado
corroboram com o diagnóstico?
2. O eletrocardiograma é suficiente para fechar o diagnóstico? Justifique.
A discussão das questões deste desafio encontra-se na página 408 
ELETROCARDIOGRAMA  |  DESAFIO 35
Pit Stop 
Autora Thaise Almeida
Revisor Francine Lordelo Issa 
Médico Revisor Estevão Tavares De Figueiredo
Apresentação do caso clínico
Paciente do sexo masculino, 50 anos, participante eventual de uma corrida,
apresentou perda súbita de consciência durante a competição e ausência de
pulso constatada por equipe médica. Foi iniciada ressuscitação cardiopulmonar
(RCP) e posicionado o desfibrilador externo automático (DEA) que indicou
choque. Houve retorno da circulação espontânea, sendo levado ao pronto
atendimento pela ambulância do SAMU. Na chegada não foi constatado pulso
novamente. A médica plantonista observa seguinte traçado no monitor:
 
 
Figura 1 - Eletrocardiograma da admissão
Fonte: Learn the Heart, 20181.
Laudo sistematizado (R-E-F-O-C-I-S)
Ritmo Não sinusal 
Eixo Impossível de se avaliar
Frequência Impossível de se avaliar
Ondas
P: Ausência de ondas P
T: Ausência de ondas T
Complexo QRS Alargado
Intervalos
PR: Ausência de intervalo PR
QT: Ausência de intervalo QT
Segmento ST Ausência de segmento ST
 
Questões para orientar a discussão
1. Qual o diagnóstico mais provável? E qual fisiopatologia das alterações
encontradas no traçado?
*
2.   Quais os possíveis diagnósticos diferenciais?
3.   Quais desfechos podem ocorrer a partir dos achados
eletrocardiográficos?
A discussão das questões deste desafio encontra-se na página 409 
ELETROCARDIOGRAMA  |  DESAFIO 36
Um sonho possível? 
Autor Vitor Fernandes De Almeida
Revisor Joseylton Gonçalves Santana
Médico Revisor Christian Moreno Luize
Apresentação do caso clínico
V.F.A., sexo feminino, 24 anos, comparece à consulta com cardiologista para
avaliação clínica, já que pretende iniciar a prática de exercícios físicos de alta
intensidade. Relata obesidade na adolescência, momento traumatizante da sua
vida, onde em que se tornou adepta de dietas radicais e técnicas agressivas de
emagrecimento. Atualmente, com o peso controlado após mudança de estilo de
vida, diz que o grande sonho da sua vida é correr na famosa “Corrida de São
Silvestre”, evento que ocorre no último dia do ano na cidade de São Paulo. “Será
a minha vitória definitiva sobre o meu peso”. No momento, sem queixas. Nega
síncope, hipertensão arterial, dislipidemia, diabetes mellitus e doenças
cardiovasculares na família.
Ao exame físico, apresentava-se em bom estado geral, lúcida e orientada,
agitada e dispneica. PA 110 x 78 mmHg; FC 85 bpm; FR 18 ipm; temperatura
36,5°C. Sem alterações em outros sistemas.
Após exame físico, sucedeu-se a realização de um eletrocardiograma (Figura
1). Ao analisar o traçado eletrocardiográfico, o cardiologista observou alterações
atípicas, principalmente se tratando de uma paciente jovem. Questionada sobre
sua família, a paciente relata que seu irmão mais velho “morreu subitamente”
(sic) aos 37 anos. Opta-se em repetir o ECG, agora sob ação farmacológica da
ajmalina (Figura 2), o que confirmou a suspeita diagnóstica do médico. A jovem
se manteve assintomática durante todo o procedimento.
 
 
Figura 1 - Eletrocardiograma inicial
 
Fonte: Arquivo do autor.
Laudo sistematizado (R-E-F-O-C-I-S) 1
Ritmo Sinusal
Eixo Normal 75°
Frequência 65 bpm – Normal
Ondas
P: 2,0 mm – duração média de 100 ms (< 120ms normal)
T: 3,0 mm – duração média de 180 ms (normal)
Complexo QRS 60 ms -  Estreito
Intervalos
PR: 180 ms - Normal (< 200 ms)
QTc: 396 ms - Normal (< 440 ms)
Segmento ST Supradesnivelamento de V1-V3
 
 
 
Figura 2 - Eletrocardiograma após teste farmacológico com ajmalina
 
Fonte: Arquivo do autor.
Laudo sistematizado (R-E-F-O-C-I-S) 2
Ritmo Sinusal
Eixo Normal 90°
Frequência 78 bpm – Normal
Ondas
P: 1,0 mm – duração média de 100 ms (<
120ms normal)
T: 4,0 mm – duração média de 240 ms
(normal). Presença de onda T invertida em
V1-V2
Complexo QRS 80 ms -  Estreito
Intervalos
PR: 240 ms - prolongado (< 200 ms -
normal)
QTc: 410 ms - normal (< 440 ms)
Segmento ST Supradesnivelamento de V1-V3
 
Questões para orientar a discussão
1. Qual o diagnóstico eletrocardiográfico mais provável? Quais
alterações corroboram para a sua suspeita?
2. Quais são as principais diferenças entre os dois traçados (Figura 1 e
Figura 2)?
3. Como diferenciar os achados encontrados em V1-V2 de um infarto de
parede septal? E de um bloqueio de ramo direito?
4. Em quais contextos clínicos esses achados costumam estar presentes?
*
5. Qual a conduta terapêutica para esse tipo de paciente? O achado
encontrado contraindica a atividade física?
A discussão das questões deste desafio encontra-se na página 413 
ELETROCARDIOGRAMA  |  DESAFIO 37
Extrema direita 
Autora Yana Mendonça Nascimento
Revisor Jônatas Pereira Dos Santos
Médico Revisor Estevão Tavares De Figueiredo
Apresentação do caso clínico
J.R.L.P., sexo masculino, 50 anos, branco, casado, comerciante, natural e
procedente de Salvador. Paciente com diagnóstico de HAS há 10 anos retorna ao
ambulatório para consulta de rotina sem queixas atuais, trazendo
eletrocardiograma solicitado