Exodontia de dentes inclusos e erupcionados

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Exodontia de dentes inclusos e erupcionados
Princípios da exodontia simples
· Controle da dor e da ansiedade
· Indicações para extração dentária
· Contraindicações para extração
· Avaliação clínica dos dentes a serem extraídos
· Exame radiográfico do dente a ser extraído
· Preparo do paciente e do cirurgião
· Princípios mecânicos envolvidos na extração dentária
· Princípios para o uso de alavanca e do fórceps
· Procedimentos para extração fechada
· Técnicas específicas para remoção
· Cuidados pós-extração com o alvéolo dentário
Anestesia local
Deve ser absolutamente profunda para eliminar a sensação pulpar, do ligamento periodontal e dos tecidos moles adjacentes; uma anestesia profunda resulta na perda da todas as sensações de dor, temperatura e toque, mas não anestesia as fibras proprioceptivas dos nervos envolvidos. O paciente sofre pressão. É essencial que o cirurgião se lembre da inervação precisa de todos os dentes e dos tecidos adjacentes
Controle de ansiedade
Se inicia, na maioria dos casos, com uma explicação completa do procedimento planejado, incluindo a afirmação de que não haverá nenhuma dor aguda e a demonstração de preocupação e empatia por parte do dentista.
Necessidade farmacológica:
· Ansiolíticos (Diazepam, lorazepam)
· Inalação de óxido nitroso
Indicações para extrações dentárias
· Cáries
· Necrose pulpar
· Doença periodontal
· Indicações ortodônticas
· Dentes mal posicionados
· Dentes fraturados
· Dentes impactados
· Dentes supranumerários
· Dentes associados a lesões patológicas
· Radioterapia
· Dentes envolvidos em fraturas dos maxilares
· Questões financeiras
Contraindicações para extrações
Sistêmicas: 
É um grupo de condições denominadas de doenças metabólicas descompensadas e severas:
· Diabetes não controlada
· Falência renal com uremia
· Leucemia e linfoma
· Doenças cardíacas severas
· Coagulopatias severas como hemofilia
· Gravidez (primeiro e último trimestre)
Pacientes que tomam ou tenham tomado variedades de medicamentos devem fazer cirurgia com cautela: 
· Corticosteroides; 
· Agentes imunossupressores
· Bifosfonados.
Locais:
· A mais importante e mais crítica é a história de radiação terapêutica contra o câncer: Osteorradionecrose;
· Os dentes localizados dentro de uma área de tumor maligno não devem ser extraídos;
· Pacientes com pericoronarite severa ao redor de um terceiro molar mandibular impactado;
· Abcesso dentoalveolar agudo;
Avaliação clínica dos dentes a serem extraídos
No período de avaliação pré-operatória, o dente a ser extraído deve ser examinado cuidadosamente para análise da dificuldade da extração:
· Acesso ao dente: Amplitude, localização.
· Mobilidade do dente: Doença periodontal, hipercementose, anquilose das raízes.
· Condição da coroa: Cárie, restaurações, canal, cálculo.
Exame radiográfico
Relação com estruturas vitais
· Seio maxilar; 
· Canal mandibular; 
· Forame mentoniano; 
Configuração das raízes 
· Avaliar número de raízes; 
· Curvatura e grau de convergência radicular;
· Forma da raiz; 
· Tamanho; 
· Reabsorção radicular;
Condição do osso adjacente: Avaliar densidade do osso adjacente ao dente a ser extraído
· O osso que é mais radiolúcido: menos denso, fácil extração; 
· O osso que é mais radiopaco: densidade aumentada(evidência de osteíte condensante ou outro processo semelhante de esclerose), difícil extração;
Princípios mecânicos envolvidos na extração dentária
A remoção de dentes do processo alveolar demanda a utilização dos seguintes princípios mecânicos e de máquinas simples:
· Alavanca: Mecanismo para transmitir uma força modesta, para um pequeno movimento contra grande resistência
· Cunha: Expandir o osso e forçar o dente para fora do alvéolo. Útil de várias formas diferentes para a extração de dentes. As pontas ativas do fórceps são finas em suas extremidades, elas se alargam conforme progridem superiormente. O princípio da cunha é também útil quando uma alavanca reta é usada para luxar um dente em seu alvéolo.
· Roda e eixo: Alavanca triangular ou tipo bandeira. O cabo funciona como eixo e a ponta da alavanca triangular atua como uma roda e eleva a raiz para fora do alvéolo.
Extratores: luxação do dente; consiste em um cabo, haste e uma lâmina; O cabo pode ser construído perpendicular a haste (alavancas com cabo em cruz). As lâminas podem ser retas, triangulares(Cryer), curvadas (Potts) ou pontiagudas(Crane);
Fórceps: expansão óssea e ruptura do ligamento periodontal; 
Objetivos do uso do fórceps: 
· Expansão do alvéolo ósseo com o uso das pontas ativas em forma de cunha e dos movimentos do próprio dente com o fórceps; 
· Remoção do dente do alvéolo;
O fórceps pode aplicar 5 movimentos principais para luxar os dentes e expandir o alvéolo ósseo: 
· Pressão apical: Inserção das pontas ativas para dentro do espaço do ligamento periodontal. O centro de rotação do dente é deslocado apicalmente;
· Força vestibular: Causam expansão da cortical vestibular. Também gera pressão lingual no ápice;
· Pressão palatina ou lingual: Expansão da crista óssea lingual. Evitar pressões excessivas no osso apical vestibular;
· Pressão rotacional: Causa certa expansão interna do alvéolo dentário. Ideais para raízes cônicas. Evitar essa técnica para dentes que não tenham raízes cônicas ou múltiplas raízes;
· Força de tração: Remover o dente do alvéolo quando já houve devida expansão óssea. Parte final do processo de extração.
Três requisitos básicos para uma boa extração: 
· Acesso e visualização adequados do campo operatório; 
· Uma via desimpedida para remoção do dente; 
· Uso de força controlada para luxar e remover o dente;
Tipos de técnica para a extração de um dente
Técnica fechada: técnica simples, existem cinco etapas do procedimento de extração fechada:
· Liberação dos tecidos moles aderidos a porção cervical do dente: Instrumento usado é a lâmina de bisturi ou destaca periósteo (descolador);
· Luxação do dente com uma alavanca dentária: A alavanca é girada de maneira que que a parte inferior da lâmina se apoie no osso alveolar e a parte superior é girada ao encontro do dente que está sendo extraído. Quando uma alavanca reta pequena se torna fácil de girar, uma alavanca reta mais grossa é utilizada para fazer a mesma progressão apical;
· Adaptação do fórceps ao dente: As pontas ativas do fórceps devem ser desenhadas para se adaptarem anatomicamente ao dente, apical à linha cervical, ou seja, na superfície da raiz. Deve-se ter cuidado de verificar que as extremidades das pontas ativas estejam abaixo do tecido mole e que não estejam apreendendo um dente adjacente. Se as pontas ativas não estiverem paralelas ao longo eixo do dente, provavelmente a raiz do dente irá fraturar. As pontas ativas do fórceps, atuam como cunhas, dilatando a crista óssea nas faces lingual e vestibular. Ao forçar as pontas ativas apicalmente, o centro de rotação do fórceps aplicado ao dente, é deslocado para o ápice do dente;
· Luxação do dente com o fórceps: Na maxila e em todos os dentes mandibulares com exceção dos molares, o principal movimento é vestibular. Conforme o osso alveolar começa a se expandir, o fórceps é reposicionado apicalmente com um movimento deliberado e firme. Para alguns dentes, os movimentos rotacionais são usados para auxiliar na expansão do alvéolo dentário e na ruptura das inserções do ligamento periodontal. O fórceps deve estar posicionado o mais apicalmente possível e ser reposicionado periodicamente durante a extração. As forças aplicadas nas direções vestibular e lingual deve ser lenta e firme, e não simplesmente sacudidas. A força deve ser mantida por vários segundos para permitir tempo suficiente para que o osso se expanda;
· Remoção do dente do alvéolo: Deve-se lembrar que a luxação do dente com o fórceps e a remoção do dente do osso, são etapas distintas da extração. A luxação é direcionada para expandir o osso e romper o ligamento periodontal. O dente não é removido do osso até que esses dois objetivos tenham sido obtidos. Para dentes mal posicionados ou que tenham posições atípicas no processo alveolar, a luxaçãocom o fórceps e a sua remoção do processo alveolar serão feitos em direções não-usuais.
Técnica aberta: técnica cirúrgica ou a retalho. Utilizada quando o clínico acredita que força excessiva será necessária para remover o dente, quando uma quantidade substancial da coroa está perdida ou coberta por tecido ou quando o acesso a raiz do dente é difícil;
Cuidados pós-extração com o alvéolo dentário
· Se os dentes tiverem sido removidos devido à presença de doença periodontal, pode haver um acúmulo de tecido de granulação em excesso na região da margem gengival. 
· O osso deve ser palpado pela mucosa para observar se tem a presença de qualquer projeção óssea afiada; 
· Se não houver nenhuma lesão periapical, nenhum detrito, o alvéolo não deve ser curetado, em caso de alveolíte (osteíte alveolar), deve-se irrigar o alvéolo e fazer controle da dor;
· O controle inicial da hemorragia é obtido com o uso de uma compressa de gaze úmida 5x5 cm colocada sobre o alvéolo.
Por que alguns dentes se encontram inclusos?
· Falta de espaço na arcada dentária
· Dentes muito volumosos
· Obstáculos devido ao dente vizinho ou outra estrutura
· Resistência do tecido ósseo
· Resistência da fibromucosa que o recobre por sua densidade
· Permanência exagerada de dentes decíduos na arcada
· Perda prematura dos dentes decíduos alterando a posição dos permanentes
Sistema de Classificação dos Dentes Impactados (Winter e Pell e Gregory)
Wnter: Refere-se à orientação do longo-eixo do teceiro molar incluso em relação ao segundo molar vizinho. A classificação se divide em:
· Vertical
· Mesio-angulado
· Disto-angulado
· Horizontal
· Vestíbulo-versão
· Línguo-versão
· Invertido
Pell e Gregory: Classifica os terceiros molares de acordo com a sua profundidade de impactação relacionada com o plano oclusal do segundo molar (letra) e a relação mesio-distal do dente com o ramo da mandíbula (número).