Anatomia osteomioarticular do tórax

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DESCRIÇÃO
Estudo anatômico dos elementos ósseos, articulares e musculares do tórax.
PROPÓSITO
Compreender a construção anatômica do tórax de modo que os aspectos anatômicos possam
ser relacionados com a prática do profissional na área de Saúde.
PREPARAÇÃO
Para melhor compreensão do tema, faz-se necessário o uso de um Atlas de Anatomia Humana,
independente do autor.
OBJETIVOS
MÓDULO 1
Descrever os conceitos gerais da estratigrafia do tórax em suas diversas regiões
MÓDULO 2
Descrever a arquitetura articular do tórax
MÓDULO 3
Descrever a arquitetura muscular do tórax
MÓDULO 1
 Descrever os conceitos gerais da estratigrafia do tórax em suas diversas regiões
INTRODUÇÃO
O tórax é a parte superior do tronco do corpo, situado acima do abdome e abaixo do pescoço. É
composto por um arcabouço musculoesquelético bastante resistente, de modo que consiga
proteger órgãos nobres, como o coração e os pulmões – situados, dentro da “caixa” torácica
(TESTUT E JACOB, 1952). Além dessa função de proteção, o tórax é essencial na dinâmica
respiratória, visto que os seus elementos musculares e ósseos auxiliam durante os movimentos
de inspiração e expiração. O objetivo aqui é fornecer as bases teóricas que permitam o
entendimento da constituição anatômica da região torácica, especificamente, a respeito dos
elementos ósseos, articulares e musculares do tórax, assim como relacioná-los com a prática
clínica.
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 Figura 1 – Tórax e sua musculatura.
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 Figura 2 - Vista anterior da parede óssea do tórax.
O TÓRAX
A partir de agora, iremos estudar a arquitetura óssea do tórax. Este, como já dito, é formado por
um arcabouço ósseo que, por sua vez, forma uma espécie de “caixa” (ou “jaula”). As peças
ósseas que constituem a parede torácica são as 24 costelas (12 de cada lado) e o esterno, osso
ímpar situado anteriormente. A caixa torácica torna-se completa com o advento da porção
torácica da coluna vertebral, situada posteriormente. Este último elemento não será objeto de
discussão deste tema, porém, é importante saber que a coluna vertebral articula-se
posteriormente com as costelas (TESTUT E JACOB, 1952).
As costelas são ossos longos, finos e curvados. Articulam-se posteriormente com as vértebras
torácicas e anteriormente com o esterno. Existem 12 costelas (I-XII) do lado direito e 12 costelas
(I-XII) do lado esquerdo. As costelas podem ser classificadas em verdadeiras e falsas
(espúrias), dessas últimas, duas são flutuantes. Essa classificação é dada de acordo com a
articulação de uma determinada costela com o esterno.
• As sete primeiras costelas (I-VII) são ditas como verdadeiras (ou típicas), pois articulam-se
individualmente através de suas respectivas cartilagens costais diretamente com o esterno.
• A oitava, nona e décima (VIII-X) são classificadas como costelas falsas (ou atípicas), pois se
articulam com o esterno através da cartilagem costal da costela sobrejacente.
• Já as duas últimas costelas (XI-XII), a décima primeira e décima segunda são consideradas
costelas flutuantes, por não possuírem qualquer tipo de articulação em sua porção anterior.
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 Figura 3 – Vista anterior da caixa torácica. Notar as costelas verdadeiras (I-VII), falsas (VIII-X)
e flutuantes (XI-XII). Conte as costelas de cima para baixo.
As costelas possuem características comuns, que são encontradas em todas,
independentemente de sua posição no tórax. É importante notar que as costelas não são ossos
horizontais, pois elas se dirigem de forma oblíqua à coluna vertebral, de um plano mediano
posterior, para o centro anterior da parede torácica. Veja as características comuns das costelas
a seguir:
EXTREMIDADE POSTERIOR
CORPO
EXTREMIDADE ANTERIOR
EXTREMIDADE POSTERIOR
Em contato com as vértebras torácicas, a extremidade posterior de uma costela possui a cabeça,
que se articula com os corpos das vértebras; uma tuberosidade, que se articula com o processo
transverso das vértebras; e um colo, situado entre os elementos supracitados e que serve como
ponto de fixação de ligamentos.
CORPO
Achatado em sentido transversal. Pode ser observada uma face externa, convexa, e uma face
interna, côncava, que possui relação com a cavidade torácica. Também podem ser evidenciadas
duas margens (bordas), uma superior, que ancora os músculos intercostais e uma inferior, que
possui o sulco costal (aloja os vasos e nervos intercostais).
EXTREMIDADE ANTERIOR
Apenas apresenta uma borda que se articula com a cartilagem costal correspondente.
Veja abaixo os principais acidentes anatômicos das costelas:
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A primeira, segunda, décima primeira e décima segunda costelas possuem algumas
características distintas das demais. Elas serão estudadas separadamente a seguir:
PRIMEIRA COSTELA
Possui uma orientação diferente das demais, visto que as faces de seu corpo são denominadas
de superior e inferior (ao invés de externa e interna). Apresenta em sua face superior um sulco
para artéria subclávia e um sulco para a veia subclávia, separados por um tubérculo, denominado
de tubérculo escaleno (tubérculo de Lisfranc), que é ponto de inserção para o músculo escaleno
anterior. Essa costela não possui ângulos, nem sulco costal.
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 Figura 5 – Primeira costela, vista superior.
SEGUNDA COSTELA
Suas faces são ligeiramente oblíquas, como se fossem de transição entre a primeira costela e
uma costela típica. Também não possui sulco costal. Apresenta uma área rugosa, a tuberosidade
do músculo serrátil anterior, que garante fixação a esse músculo.
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DÉCIMA PRIMEIRA E DÉCIMA SEGUNDA COSTELAS
Articulam-se somente com o corpo de uma única vértebra. Desse modo, a cabeça dessas
costelas possui somente uma face articular, ao invés de duas. Não possuem tuberosidade, pois
carecem de articulação costotransversa. São quase retilíneas. A décima segunda se distingue da
décima primeira, pois é menor e frequentemente não possui sulco costal.
NOTA CLÍNICA: COSTELAS CERVICAIS E LOMBARES
O número de costelas pode variar devido à presença de costelas supranumerárias. Essas
costelas podem se desenvolver como variação anatômica na região cervical ou lombar, sendo
esta última mais frequente, porém, menos relevante clinicamente.
Na região cervical, essa costela supranumerária articula-se com a sétima vértebra cervical e
pode causar síndromes compressivas de elementos neurovasculares, como o plexo braquial, a
artéria e veia subclávia. Uma costela cervical, pode ser uma mera epífise em seu processo
transverso, porém, mais frequentemente, ela apresenta uma cabeça, um colo e um tubérculo.
Quando o corpo está presente, ela é de comprimento variável e se estende anterolateralmente
para dentro do triângulo posterior do colo, onde pode terminar livremente ou se unir à primeira
costela ou cartilagem costal, ou até mesmo ao esterno.
Nessa variação anatômica, ela pode ser parcialmente fibrosa, mas seus efeitos não estão
relacionados ao tamanho de sua parte óssea. Se ela for longa o suficiente, suas relações são
aquelas de uma primeira costela torácica: o plexo braquial (usualmente o tronco inferior) e
os vasos subclávios são superiores e aptos a sofrer compressão em um ângulo estreito,
entre a costela e o músculo escaleno inferior. Por isso, as costelas cervicais podem ser
primeiramente reveladas por sintomas nervosos e vasculares, particularmente aqueles
causados por pressão sobre o oitavo nervo cervical e o primeiro nervo espinal torácico
(STANDRING, 2010). Essas costelas surgem devido à falha no processo embrionário, que, em
condições normais, impede que os elementos costais, tanto das vértebras cervicais, quanto
lombares, se desenvolvam (GARDNER et al., 1978; HENRY et al., 2018).
ESPAÇO INTERCOSTAL
Os espaços intercostais são intervalos entre uma costela e outra. São numerados de acordo com
a costela que forma a margem superior do espaço. Por exemplo: o quinto espaço intercostalsitua-se entre a quinta e a sexta costela. Existem, ao todo, 11 espaços intercostais e 11 nervos,
artérias e veias intercostais. Abaixo da décima segunda costela, o espaço intercostal é
denominado de espaço subcostal e o nervo ali presente é o nervo subcostal. Esses espaços são
preenchidos por músculos e membranas intercostais, assim como vasos e nervos intercostais.
É IMPORTANTE FRISAR QUE ESSES VASOS E
NERVOS SE SITUAM NA MARGEM SUPERIOR DOS
ESPAÇOS INTERCOSTAIS. É NECESSÁRIO TER EM
MENTE ESSA RELAÇÃO ANATÔMICA EM
PROCEDIMENTOS COMO TORACOCENTESE.
NOTA CLÍNICA: LESÕES DOS NERVOS
INTERCOSTAIS
A sublocação das articulações intercondrais entre as cartilagens costais inferiores (últimas
costelas) pode prender os nervos intercostais, causando dor abdominal referida. O ramo cutâneo
posterior de um nervo intercostal pode se tornar encarcerado à medida que ele penetra na fáscia
do músculo eretor da espinha. Isto produz uma área de entorpecimento, usualmente com
parestesias dolorosas, a qual se estende aproximadamente por 10 cm a partir da linha mediana
lateralmente e 10 cm em comprimento (meralgia parestésica); a área entre a borda medial da
escápula e a coluna vertebral é comumente afetada.
 SAIBA MAIS
Os ramos cutâneos anteriores dos nervos intercostais podem ficar encarcerados à medida que
penetram na fáscia do músculo reto do abdome e isto produz uma área de entorpecimento no
abdome, geralmente, com parestesias dolorosas, a qual se estende a partir da linha mediana
lateralmente a 10 ou 12 cm – síndrome do músculo reto do abdome (STANDRING, 2010).
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O outro osso que compõe a parede torácica é o esterno. O esterno (do grego, peito) é um osso
plano (chato) que possui um formato similar a uma espada curta utilizada pelos romanos. É um
osso ímpar, situado anteriormente na parede torácica e que se articula com as clavículas e com
as 7 primeiras costelas. Possui três porções distintas, o manúbrio, o corpo e um processo xifoide
(TESTUT E LATARJET, 1958).
FACE ANTERIOR DO ESTERNO
A superfície anterior do esterno é plana e ligeiramente convexa verticalmente. Está diretamente
em contato com a pele e dá origem às fibras do músculo peitoral maior. Possui diversas linhas
transversais que são vestígios da união das esternébras durante o período embrionário.
FACE POSTERIOR DO ESTERNO
A face posterior do esterno está em contato com as vísceras torácicas, as mesmas linhas
transversais podem ser evidenciadas nesta face. As margens (bordas) laterais do esterno
possuem um formato ligeiramente similar à letra “S”. Nessas margens, podem ser observadas
faces articulares para as sete primeiras cartilagens costais. Entre estas faces, podem ser
observadas faces não articulares que correspondem aos seis espaços intercostais.
MANÚBRIO DO ESTERNO
No manúbrio do esterno, há três incisuras: uma ímpar, situada na porção superior, denominada de
incisura jugular (antiga fúrcula esternal); e duas incisuras situadas lateralmente no manúbrio,
chamadas de incisuras claviculares, com suas faces (superfícies) articulares para as duas
primeiras cartilagens costais.
CORPO DO ESTERNO
O corpo do esterno apresenta faces articulares em sua margem lateral para a articulação com as
cartilagens costais da segunda até a sétima costela. Em alguns casos, o corpo do esterno possui
um orifício (tamanho de um botão de camisa) de importância clínica, denominado de forame
esternal (BABINSKI et al., 2012; BABINSKI et al., 2015).
PROCESSO XIFOIDE
O processo xifoide é uma projeção em forma de espada, ligeiramente côncava anteriormente. É
frequentemente variável: pode ser bífido ou ser encontrado em estado cartilaginoso em indivíduos
adultos. O processo xifoide apresenta duas fendas triangulares de Larrey (ou de Morgagni)
que servem de passagem para vasos, bem como ponto de reparo anatômico para
pericardiocentese. O forame esternal pode estar presente no processo xifoide (BABINSKI et al.,
2012). Em geral, o processo xifoide está no nível da nona vértebra torácica.
O esterno serve como ponto de origem (fixação) de oito músculos, a saber:
MÚSCULO ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO
MÚSCULO PEITORAL MAIOR
MÚSCULO RETO DO ABDOME
MÚSCULO ESTERNO-HIOIDEO
MÚSCULO ESTERNO-TIREÓIDEO
MÚSCULO TRANSVERSO DO TÓRAX
MÚSCULO DIAFRAGMA
APONEUROSE DO MÚSCULO TRANSVERSO DO
ABDOME
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 Figura 6 - O estorno.
NOTA CLÍNICA:
Entre o manúbrio e o corpo do esterno, existe uma articulação (manubrioesternal). Nessa região,
há uma ligeira projeção do esterno anteriormente, que pode ser sentida mais facilmente em
indivíduos magros. Esse ponto de reparo anatômico é denominado ângulo esternal (ângulo de
Louis) e é um importante marco para determinar o mediastino e estruturas intratorácicas, bem
como, lateralmente a esse ângulo, a segunda cartilagem costal pode ser encontrada (GOSS,
1977; MOORE et al., 2019).
NOTA CLÍNICA:
Entre o corpo e o processo xifoide, encontra-se o ângulo subcostal (ou infra-esternal, ou ainda,
ângulo de Charpy), utilizado para classificar indivíduos em normolíneos, longilíneos e brevilíneos.
NOTA CLÍNICA:
O esterno, durante o período embrionário, desenvolve-se a partir de duas barras verticais,
chamadas de barras esternais. Essas barras se unem no plano sagital mediano. Em alguns
casos, há falha nessa união, em especial, nas porções mais inferiores do esterno. Essa falha
forma uma deformidade denominada de fenda (ou fissura) esternal, podendo estar associada à
hérnia de coração ou demais defeitos de linha média – Pentalogia de Cantrell (CHIA; YEOW,
2014).
NOTA CLÍNICA:
O forame esternal, apesar de ser uma variação anatômica sem manifestações clínicas, pode
causar problemas caso esteja presente durante uma punção de medula óssea no esterno ou
procedimentos de acupuntura, visto que a agulha pode perfurar o pericárdio ou o coração
(BABINSKI et al., 2012; BABINSKI et al., 2015).
TOPOGRAFIA DA PAREDE TORÁCICA
A parede torácica mantém relações importantes com estruturas e órgãos nobres, como por
exemplo, o plexo braquial em sua porção superior, o coração e pulmões em sua porção média, e
o fígado em sua porção inferior. O limite superior do tórax é denominado de estreito superior do
tórax. É formado posteriormente pela margem superior da primeira vértebra torácica,
anteriormente pela margem superior do manúbrio e lateralmente pelo primeiro par de costelas e
suas cartilagens costais.
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 Figura 7 – Desfiladeiro cervicotorácico.
NOTA CLÍNICA:
Nessa região, em especial entre a primeira costela e a clavícula (desfiladeiro cervicotorácico),
pode haver compressão das estruturas neurovasculares ali presentes (plexo braquial, artéria e
veia subclávia) que levam a sinais e sintomas para o membro superior do lado acometido. O
desfiladeiro cervicotorácico apresenta estreitamento em três regiões: o trígono interescaleno,
espaço costoclavicular e espaço subcoracóide, sendo, no trígono escaleno, o local mais comum
desses estreitamentos. Compressões nessas regiões podem ser causadas por diversos fatores,
como a presença de uma costela cervical, alguma anomalia da primeira costela ou até tumores.
Esse distúrbio neurovascular é denominado de síndrome do desfiladeiro torácico e pode gerar
sintomas como parestesia, edema, dor e formigamento e atrofia muscular distal do membro
superior (BOEZAART et al., 2010; STANDRING, 2010; JONES et al., 2019).
O limite inferior do tórax é chamado de abertura inferior do tórax. Ela é formada pela 12ª vértebra
torácica, pelas últimas costelas (XII) de cada lado, pelas margens livres dos pares de cartilagens
costais inferiores e pela articulação xifoesternal. Além disso, o tórax pode ser dividido a partir de
diversas linhas, a saber:
LINHA MEDIANA ANTERIOR
É a linha do plano sagital mediano sobre o esterno, anteriormente.
LINHAS MEDIOCLAVICULARES
(HEMICLAVICULARES, OU MAMÁRIAS)
O cruzam verticalmente à metade da clavícula, assim como o mamilo.
LINHA AXILAR ANTERIOR, MÉDIA E POSTERIOR
Sãolinhas produzidas pelas pregas da axila.
LINHAS ESCAPULARES
Linhas que passam verticalmente pelo ângulo inferior da escápula.
LINHA MEDIANA POSTERIOR
É a linha do plano sagital mediano sobre a coluna vertebral, posteriormente.
 ATENÇÃO
De modo a relacionar o estudo da parede torácica com a prática clínica, é importante o
profissional compreender as relações anatômicas desta com os órgãos, lembrando sempre que
as informações relacionadas à topografia de uma determinada estrutura está sujeita a variações
de acordo com as dimensões de um indivíduo.
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A mama, mais desenvolvida nas mulheres, está situada entre a segunda e a sexta costela, desde
o esterno até a linha axilar média.
Nos homens e nas mulheres nulíparas, o mamilo situa-se no quarto espaço intercostal.
Algumas estruturas podem ser palpadas na superfície, como, por exemplo, a incisura jugular, o
manúbrio do esterno, o ângulo esternal, o corpo do esterno e as costelas.
O processo xifoide pode ser palpado na região denominada de fossa epigástrica, uma ligeira
depressão na parte inferior do tórax, na linha mediana anterior.
Os ápices dos pulmões situam-se no estreito superior do tórax, ligeiramente acima da primeira
costela, esse fato anatômico encontra relevância clínica. Mantém contato com as 7 ou 8 primeiras
costelas, enquanto a pleura se estende até a nona ou décima (GOSS, 1977).
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NOTA CLÍNICA:
O ápice do pulmão direito encontra relevância clínica em duas situações: a) nas punções venosas
profundas (veia subclávia direita) que podem levar a um pneumotórax; b) na possibilidade do
tumor de Pancoast avançar para região cervical e comprometer a cadeia simpática
cervicotorácica, levando à Síndrome Claude-Bernard-Horner (MOORE et al., 2019).
O coração está situado entre o terceiro e o quinto espaço intercostal. Algo em torno de ¾ do
coração está situado no lado esquerdo da parede torácica. Essa projeção do coração na parede
é denominada de precórdio (ou região precordial). A margem superior do coração pode ser
determinada por uma linha vertical na terceira articulação esternocostal, enquanto a margem
inferior pode ser determinada por uma linha levemente inclinada para a esquerda sobre a junção
xifoesternal. O ápice do coração (apex cordis) está situado no quinto espaço intercostal, à
esquerda, em geral, logo abaixo do mamilo (GOSS, 1977).
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O fígado ocupa um grande espaço na cavidade abdominal e está em contato com a cúpula
(direita) diafragmática. Sendo assim, mantém relações com as costelas inferiores e o processo
xifoide. O baço situa-se entre a nona e a décima primeira costela. Os rins estão localizados na
parede posterior do abdome; o rim esquerdo tem relação com a décima primeira e o esquerdo
com a décima segunda costela.
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O TÓRAX
VERIFICANDO O APRENDIZADO
1. SOBRE O DESFILADEIRO CERVICOTORÁCICO, QUAL ESPAÇO É MAIS
FREQUENTEMENTE COMPROMETIDO LEVANDO ÀS SÍNDROMES
COMPRESSIVAS?
A) Trígono interescaleno
B) Espaço costoclavicular
C) Espaço subcoracoide
D) Espaço supraescapular
E) Ângulo de Charpy
2. UM PACIENTE É ADMITIDO NA EMERGÊNCIA COM HISTÓRIA DE
ACUPUNTURA NO ESTERNO E, LOGO APÓS, O CASO EVOLUI COM
HIPOTENSÃO E TURGÊNCIA JUGULAR. NA EMERGÊNCIA, APÓS O
EXAME FÍSICO, O MÉDICO PLANTONISTA PERCEBE A TRÍADE DE BECK
(HIPOTENSÃO SEVERA, BULHAS CARDÍACAS ABAFADAS, DISTENSÃO
DA VEIA JUGULAR) ASSOCIADO À TAQUICARDIA E FAZ DIAGNÓSTICO DE
TAMPONAMENTO CARDÍACO. O ACADÊMICO DE MEDICINA QUE
ACOMPANHA É INDAGADO PELO PLANTONISTA SOBRE O ACESSO
MENOS INVASIVO PARA A PERICARDIOCENTESE PARA
DESCOMPRESSÃO. SOBRE ISSO, ASSINALE A OPÇÃO CORRETA:
A) Toracotomia ântero-lateral esquerda
B) Toracotomia anterolateral direita
C) Esternotomia mediana
D) Punção subxifoidiana no trígono esternocostal (fenda de Larrey) com a cabeceira de 30 a 45°
do leito
E) Videotoracoscopia
GABARITO
1. Sobre o desfiladeiro cervicotorácico, qual espaço é mais frequentemente
comprometido levando às síndromes compressivas?
A alternativa "A " está correta.
Das três regiões que compõem o desfiladeiro cervicotorácico, o trígono (espaço) interescaleno é
o local onde acontece com maior frequência compressão do plexo braquial, artéria e veia
subclávia. Isso se deve por diversos fatores, como a presença de anomalia da primeira costela,
que pode ser rudimentar, presença de costela cervical, tumorações ou ainda a simples hipertrofia
muscular dos escalenos.
2. Um paciente é admitido na emergência com história de Acupuntura no esterno e, logo
após, o caso evolui com hipotensão e turgência jugular. Na emergência, após o exame
físico, o médico plantonista percebe a tríade de Beck (hipotensão severa, bulhas
cardíacas abafadas, distensão da veia jugular) associado à taquicardia e faz diagnóstico
de tamponamento cardíaco. O acadêmico de Medicina que acompanha é indagado pelo
plantonista sobre o acesso menos invasivo para a pericardiocentese para
descompressão. Sobre isso, assinale a opção CORRETA:
A alternativa "D " está correta.
A rampa frontal da cartilagem costoesternal é anexada ao processo xifoide e às superfícies
posteriores dos segmentos anteriores das costelas, formando nas laterais do processo xifoide
duas fendas triangulares de Larrey (ou de Morgagni), através das quais passam as seções
terminais da artéria torácica interna, denominada epigástrica superior (artéria epigástrica
superior). Esses espaços triangulares são preenchidos com tecido adiposo, que pode ser
considerado como fibra do mediastino anterior e fibra pré-peritoneal. Com triângulos de Larrey,
folhas pleurais e folhas de peritônio podem estar em contato.
MÓDULO 2
 Descrever a arquitetura articular do tórax
INTRODUÇÃO
As costelas articulam-se posteriormente com as vértebras torácicas e anteriormente com o
esterno, através das cartilagens costais. Alguns desses meios de união precisam ser resistentes,
para conferir rigidez e proteção aos órgãos da cavidade torácica e outros precisam conferir
mobilidade, de modo a darem possibilidade do tórax se expandir durante a respiração. Agora,
vamos estudar todas essas articulações.
ARTROLOGIA DO TÓRAX
ARTICULAÇÃO COSTOVERTEBRAL
É a articulação entre a costela e a coluna vertebral. É formada por dois tipos de articulações: 1)
as da cabeça da costela com o corpo vertebral e o disco intervertebral; 2) as articulações
costotransversas, entre o tubérculo da costela e o processo transverso da vértebra torácica de
mesmo número.
ARTICULAÇÃO DA CABEÇA DAS COSTELAS
Essa articulação é sinovial do tipo plana. Sendo assim, possui uma cavidade articular e um
ligamento de reforço, o ligamento radiado da cabeça da costela, além do ligamento intra-articular.
A cabeça de cada costela típica articula-se com hemifóveas ou fóveas costais de duas vértebras
torácicas adjacentes, assim como, o disco intervertebral situado entre elas. Exemplificando, a
cabeça da quarta costela irá se articular com a parte superior do corpo da quinta vértebra
torácica, da parte inferior do corpo da quarta vértebra torácica e o disco entre essas vértebras. As
exceções a essa regra podem ser encontradas na primeira, décima primeira e décima segunda
costelas.
Fonte: Dr. Johannes Sobotta / Wikimedia commons/ Domínio público.
 Figura 8 - Vista anterior da coluna vertebral e das costelas. A articulação da cabeça da
costela está presente, com a cápsula articular. Os ligamentos radiados podem ser observados.
ARTICULAÇÃO COSTOTRANSVERSA
Nessa articulação, o tubérculo de uma costela típica se articula com a fóvea costal do processo
transverso da vértebra de mesmo número. São articulações sinoviais do tipo plana e que
possuem como reforço os ligamentos costotransverso lateral e superior, assim como o ligamento
do colo da costela e ligamento do tubérculo da costela. Essa articulação permite movimentos não
só de deslizamento, mas também como elevação e depressão dasextremidades esternais das
costelas nos planos sagital e transverso, resultando nos movimentos de “braço de bomba” e “alça
de balde”, essenciais para a dinâmica respiratória. As costelas flutuantes (décima primeira e
décima segunda) carecem dessas articulações e ligamentos.
Fonte: Henry Gray/ Wikimedia commons/ Domínio público.
 Figura 9A: Movimento braço de bomba. É caracterizado pelo movimento no sentido
craniocaudal do esterno. Na seta A, podemos observar a expiração normal, na B, a inspiração
normal e na C, a inspiração profunda. Figura 9B: Movimento alça de balde. Caracterizado pelo
movimento de elevação da porção lateral das costelas, aumentando o diâmetro látero-lateral da
caixa torácica.
ARTICULAÇÕES COSTOCONDRAIS
São articulações cartilaginosas. As costelas possuem uma face em sua extremidade esternal que
recebe uma barra de cartilagem hialina (cartilagem costal). São firmes, pois existe continuidade
entre o periósteo da costela com o pericôndrio da cartilagem costal. Em geral, são desprovidas
de movimento.
ARTICULAÇÕES INTERCONDRAIS
São dadas entre a sexta e a sétima, a sétima e oitava e a oitava e nona cartilagens costais. São
do tipo sinovial plana e possuem uma pequena cavidade sinovial. Entre a nona e a décima
cartilagem costal, a articulação é fibrosa.
ARTICULAÇÃO ESTERNOCOSTAL
Aqui, as sete primeiras cartilagens costais se articulam com o esterno: a primeira se articula
somente com o manúbrio; a segunda com o manúbrio e o corpo; da terceira até a sexta, somente
com o corpo; e a sétima se articula com o corpo e com o processo xifoide. A primeira articulação
esternocostal é classificada como uma sincondrose (articulação cartilaginosa), enquanto as
demais são classificadas como articulações sinoviais planas. Nestas últimas, há um reforço
ligamentar fornecido pelos ligamentos esternocostais radiados. Por permitirem movimentos, são
importantes na dinâmica respiratória.
Fonte: Shutterstock.com
 Figura 10 - Vista anterior do tórax. As articulações esternocostais, costocondrais e
intercondrais podem ser observadas (em azul).
ARTICULAÇÃO ESTERNOCLAVICULAR
É uma articulação sinovial plana. Formada pela extremidade esternal da clavícula, o manúbrio do
esterno e parte da cartilagem costal da primeira costela. É reforçada por 4 ligamentos:
esternoclavicular anterior, esternoclavicular posterior, interclavicular e costoclavicular. Possui um
disco articular que se interpõe entre as superfícies articulares da clavícula e do esterno.
Fonte: Henry Gray/ Wikimedia commons/Domínio público.
 Figura 11 - Articulação esternoclavicular.
ARTICULAÇÃO MANÚBRIOESTERNAL
O manúbrio do esterno está conectado ao corpo do esterno por fibrocartilagem, sendo assim,
classificada como uma sínfise. É uma articulação resistente e que permite pouquíssima
mobilidade. Como vimos anteriormente, o manúbrio e o corpo do esterno não estão situados no
mesmo plano; essa união produz uma ligeira angulação que pode ser sentida na palpação de
indivíduos magros, denominada de ângulo esternal ou ângulo de Louis, ponto de reparo para
localizar a segunda cartilagem costal (GOSS, 1977; BABINSKI et al., 2012).
ARTICULAÇÃO XIFOESTERNAL
Pode ser considerada como uma sínfise. Situa-se entre a margem inferior do corpo do esterno e
a margem superior do processo xifoide. Na maioria das pessoas, ele ossifica com a idade,
fusionando-se totalmente aos 40 anos e formando uma verdadeira sinostose (ALENT et al.,
2018).
ARTICULAÇÕES DA REGIÃO DO TÓRAX
VERIFICANDO O APRENDIZADO
1. O MOVIMENTO DE ALÇA DE BALDE DAS COSTELAS DURANTE A
EXPIRAÇÃO ENVOLVE TUDO O QUE SEGUE, EXCETO:
A) A) Diminuição do diâmetro transversal do tórax
B) Contração dos músculos intercostais internos
C) Rotação interna das costelas
D) Retificação das cartilagens costais
E) Movimentos de deslizamento, elevação e depressão
2. SOBRE A ARTICULAÇÃO XIFOESTERNAL PODEMOS AFIRMAR QUE:
A) Ela ossifica com a idade, fusionando-se totalmente aos 40 anos.
B) Pode ser denominada ângulo esternal ou ângulo de Louis.
C) É uma articulação sinovial plana.
D) É classificada como uma sincondrose.
E) Permite o movimento de “braço de bomba” e “alça de balde”.
GABARITO
1. O movimento de alça de balde das costelas durante a expiração envolve tudo o que
segue, EXCETO:
A alternativa "B " está correta.
Expiração sem esforço (i.e., passiva) é em grande parte realizada pelo retorno das cartilagens
costais para a posição de repouso, depois que foram distendidas no esforço inspiratório. O
movimento de alça de balde verifica-se por rotação das costelas em torno do eixo determinado
pelas articulações costovertebrais no tubérculo e na cabeça das costelas. Aumenta
principalmente o diâmetro torácico transversal.
2. Sobre a articulação xifoesternal podemos afirmar que:
A alternativa "A " está correta.
Essa articulação situa-se entre a margem inferior do corpo do esterno e a margem superior do
processo xifoide. Na maioria das pessoas, ele ossifica com a idade, fusionando-se totalmente
aos 40 anos e formando uma verdadeira sinostose.
MÓDULO 3
 Descrever a arquitetura muscular do tórax
INTRODUÇÃO
Até agora, podemos notar que o tórax tem diversas funções, dentre elas, a proteção das vísceras
torácicas, a respiração e faz parte do eixo do corpo humano, atuando como raiz do membro
superior. Nesse sentido, a musculatura presente na região age, tanto no tórax propriamente dito
(respiração) e/ou, quanto acionando o membro superior. A partir disso, podemos dividir essa
musculatura de acordo com sua função (GOSS, 1977; MOORE et al. 2018). No primeiro
momento, vamos descrever os músculos presentes no tórax, mas que atuam de forma acessória
na respiração ou não possuem qualquer papel nesta ação. No segundo momento, vamos
descrever os músculos que atuam de forma principal na respiração.
MIOLOGIA DO TÓRAX
MÚSCULOS QUE UNEM O MEMBRO SUPERIOR
AO TÓRAX E MÚSCULOS ACESSÓRIOS DA
RESPIRAÇÃO
MÚSCULO PEITORAL MAIOR
É o maior músculo da região peitoral e cobre-a quase que em toda sua totalidade. Situa-se
posteriormente às mamas. Possui um formato de leque no qual suas fibras se originam da
extremidade esternal da clavícula, do manúbrio e do corpo do esterno, das cartilagens costais da
terceira à sétima costela verdadeira. Suas fibras convergem em direção oblíqua e lateral para
terminar em um tendão espesso para se inserir na crista do tubérculo maior do úmero (lábio
lateral do sulco intertubercular). Flete, aduz e gira o braço medialmente. Fixa o úmero (é o
principal responsável em manter o braço anexado ao tronco) e pode deprimir e abduzir a
escápula. É inervado por ramos do plexo braquial (nervos peitorais, medial e lateral).
Fonte: Shutterstock.com
 Figura 12 – Músculo peitoral maior.
MÚSCULO PEITORAL MENOR
O músculo peitoral menor apresenta formato triangular, situado profundamente no músculo
peitoral maior. Surge das margens superiores e das superfícies externas da terceira, quarta e
quinta costelas e se insere através de um tendão plano no processo coracoide da escápula. É
capaz de tracionar a escápula anterior e inferiormente, assim como é capaz de realizar a adução
do braço. Na inspiração forçada, o músculo peitoral menor eleva a terceira, quarta e quinta
costelas, de modo a aumentar o volume da caixa torácica. Inervado pelo nervo peitoral medial.
Fonte: Shutterstock.com
 Figura 13 – Músculo peitoral menor.
MÚSCULO SUBCLÁVIO
É um músculo cilíndrico e pequeno, situado entre a clavícula e a primeira costela. Nasce de um
tendão curto da primeira costela e sua cartilagem costal, dirigindo-se lateralmente para se inserir
na superfície inferior da clavícula. Traciona o ombro para frente e para baixo. Durante a inspiração
forçada, eleva a primeira costela. É inervado pelo nervo para o músculo subclávio, um ramo do
plexo braquial.
Fonte: Shutterstock.com
 Figura 14 – Músculo subclávio.
MÚSCULO SERRÁTIL ANTERIOR
O músculo serrátil anterior é formado por uma fina camada muscular que nasce de digitações
muscularesdas faces externas e das margens superiores das primeiras oito ou nove costelas. As
quatro últimas digitações se relacionam com os fascículos superiores do músculo oblíquo externo
do abdome. O músculo serrátil anterior se insere na margem medial da escápula, fixando-a à
parede torácica. É inervado pelo nervo torácico longo (ramo do plexo braquial) e, além de fixar a
escápula, é capaz de mobilizá-la durante movimentos de flexão e abdução completa do braço.
Fonte: Shutterstock.com
 Figura 15 – Músculo serrátil anterior.
NOTA CLÍNICA:
Lesão no nervo torácico longo causa perda de função do músculo serrátil anterior e dá origem à
uma condição conhecida como escápula alada.
Fonte: Shutterstock.com
 Figura 16 – Exemplo de escápula alada.
MÚSCULO LATÍSSIMO DO DORSO
O músculo latíssimo do dorso, também conhecido como músculo grande dorsal, é amplo, como o
seu nome indica. Situa-se inferiormente ao músculo trapézio e ocupa a porção lombar da região
dorsal. Desse modo, o músculo latíssimo do dorso se origina através dos processos espinhosos
das vértebras lombares, da aponeurose toracolombar, da margem externa da crista ilíaca e das
faces laterais das quatro últimas costelas. Esse músculo se estende até a região axilar e se fixa
no sulco intertubercular do úmero. É inervado pelo nervo toracodorsal (eferente) e de forma
sensorial pelos ramos dos nervos intercostais mais inferiores e ramos dos nervos espinais
lombares. É irrigado pela artéria toracodorsal.
O MÚSCULO LATÍSSIMO DO DORSO TEM COMO
FUNÇÃO PRINCIPAL REALIZAR A ROTAÇÃO MEDIAL
E ADUÇÃO DO BRAÇO. AUXILIA TAMBÉM NA
ELEVAÇÃO DO TRONCO E EXTENSÃO DO BRAÇO.
DEVIDO ÀS SUAS ORIGENS NAS COSTELAS
INFERIORES, PODE SE TORNAR UM MÚSCULO
ACESSÓRIO DA RESPIRAÇÃO.
Fonte: Shutterstock.com
 Figura 17 – Músculo latíssimo do dorso.
MÚSCULO ESCALENO ANTERIOR
Situa-se profundamente no pescoço, lateralmente à coluna vertebral. Surge dos tubérculos
anteriores dos processos transversos da terceira, quarta, quinta e sexta vértebras cervicais e
segue verticalmente para se inserir no tubérculo escaleno (de Lisfranc) na primeira costela. Tem
como função elevar a primeira costela (atuando, assim, na inspiração forçada) e inclinar
ligeiramente o pescoço. Inervado pelos ramos dos nervos espinais cervicais inferiores.
Fonte: Shutterstock.com
 Figura 18 – Músculo escaleno anterior.
MÚSCULO ESCALENO MÉDIO
Nasce dos processos transversos das seis últimas vértebras cervicais e se insere na primeira
costela, entre o tubérculo do músculo escaleno anterior e o sulco da artéria subclávia. É o maior e
mais longo dos três escalenos. Tem como função elevar a primeira costela (atuando, assim, na
inspiração forçada) e inclinar ligeiramente o pescoço. Inervado pelos ramos dos nervos espinais
cervicais inferiores.
Fonte: Shutterstock.com
 Figura 19 – Músculo escaleno médio.
MÚSCULO ESCALENO POSTERIOR
Nasce dos tubérculos posteriores dos processos transversos das duas ou três últimas vértebras
cervicais e se insere na superfície externa da segunda costela. É o menor dos três músculos
escalenos e pode estar fundido com o escaleno médio. É inervado por ramos ventrais dos três
últimos nervos espinais cervicais. Possui ação de elevar a segunda costela (atuando na
inspiração forçada), além de inclinar ligeiramente o pescoço.
Fonte: Shutterstock.com
 Figura 20 – Músculo escaleno posterior.
MÚSCULOS INTRÍNSECOS DA RESPIRAÇÃO
MÚSCULOS INTERCOSTAIS EXTERNOS
São onze de cada lado. Surgem dos tubérculos das costelas até as cartilagens costais,
preenchendo grande parte do espaço intercostal. Após encontrarem as cartilagens costais, os
músculos deixam de existir e ali começa uma membrana fina, denominada de membrana
intercostal anterior, que se prolonga até o esterno.
Os intercostais externos se originam também da margem inferior de uma costela e se inserem na
margem superior da costela subjacente. Suas fibras são oblíquas. Na região posterior do tórax,
possuem direção ínfero-lateral, sendo que, mais anteriormente, essas fibras adquirem direção
ínfero-medial. Agem tracionando as costelas adjacentes para cima, aumentando o volume da
cavidade torácica durante a inspiração. São inervados pelos nervos intercostais.
MÚSCULOS INTERCOSTAIS INTERNOS
Também são onze de cada lado. Vão desde o esterno até os ângulos das costelas dorsalmente e
ali se prolongam como uma membrana fina, denominada de membrana intercostal posterior.
Originam-se do sulco costal e da cartilagem costal da costela correspondente e se inserem na
margem superior da costela subjacente. Suas fibras são oblíquas, mas possuem direção oposta
à dos músculos intercostais externos. Tracionam as costelas para baixo, diminuindo o volume da
cavidade torácica durante a expiração. Também são inervados pelos nervos intercostais.
MÚSCULO INTERCOSTAL ÍNTIMO
São onze músculos finos. Estão situados profundamente aos intercostais internos e, por isso,
alguns autores consideram estes músculos como a parte profunda do intercostal interno.
Possuem a mesma função de tração inferior das costelas na expiração. Surgem da superfície
interna do sulco costal das costelas e se inserem na margem superior da costela subjacente. São
mais desenvolvidos nos espaços intercostais inferiores.
MÚSCULOS SUBCOSTAIS
São fascículos musculares e aponeuróticos mais desenvolvidos na parte inferior do tórax.
Originam-se da superfície interna de uma costela, nas proximidades de seu ângulo e se inserem
na superfície interna de duas ou 3 costelas abaixo. Suas fibras possuem a mesma direção dos
músculos intercostais internos, agindo em conjunto com esse músculo. Inervados pelos nervos
intercostais.
Fonte: Dr. Johannes Sobotta / Wikimedia commons/Domínio público.
 Figura 21 – Vista anterior da coluna vertebral e das costelas. Os músculos intercostais
internos, externos e subcostais podem ser vistos, assim como as membranas intercostais
internas.
MÚSCULO TRANSVERSO DO TÓRAX
O músculo transverso do tórax é constituído por uma fina lâmina de fibras musculares e
tendinosas e está situado na face posterior (interna) do esterno. Origina-se de cada lado do terço
inferior do esterno, da face posterior do processo xifoide e das extremidades esternais nas
cartilagens costais da quinta, sexta e sétima costela.
Emite diversas fibras que se dirigem lateralmente e que irão se inserir nas margens inferiores das
cartilagens costais da segunda até a sexta costela. As fibras mais inferiores desse músculo se
confundem com as do músculo transverso do abdome. É bastante diverso, podendo ter variações
no lado oposto de um mesmo indivíduo (TESTUT; LATARJET, 1958). Traciona inferiormente as
costelas, diminuindo o volume da caixa torácica. É inervado pelos nervos intercostais.
Fonte: Dr. Johannes Sobotta / Wikimedia commons/Domínio público.
 Figura 22 – Vista interna da parede anterior do tórax. O músculo transverso do tórax pode ser
observado, assim como os intercostais internos e a parte do diafragma (seccionado).
MÚSCULO LEVANTADOR DA COSTELA
Surge dos processos transversos de vértebras C7 e T1 até T11. Possui direção lateral oblíqua e
se dirige inferiormente para o tubérculo da costela abaixo. Quando contrai, eleva a costela. São
12 no total e são inervados por ramos dorsais de C8 a T11.
MÚSCULO SERRÁTIL PÓSTERO-SUPERIOR
É um músculo fino, que surge da parte inferior do ligamento nucal e dos processos espinhosos de
C7 até T3. Insere-se na margem superior da quarta até a sexta costela, elevando-as. É inervado
pelos ramos anteriores do segundo ao quinto nervos intercostais.
MÚSCULO SERRÁTIL PÓSTERO-INFERIOR
Também é um músculo fino. Origina-se dos processos espinhosos de T11 a L3 e insere-se na
margem inferior da nona até a décima segunda costela. É um músculo situado profundamente ao
latíssimo do dorso e possui função de depressão das costelas nas quais se insere. É inervado
por ramos anteriores de nervos espinais torácicos de T9 a T12.
NOTA CLÍNICA:
O ápice do pulmão direito, a extremidadesuperior arredondada, faz protrusão acima da abertura
torácica, onde faz contato com a pleura cervical e é coberto, por sua vez, pela membrana supra
pleural. Em consequência da obliquidade da abertura, o ápice se eleva 3-4 cm acima do nível da
primeira cartilagem costal; posteriormente, ele fica no nível do colo da primeira costela. Seu topo
fica 2,5 cm acima do terço medial da clavícula. O ápice localiza-se, portanto, na raiz do pescoço.
Discute-se que, por não se elevar acima do colo da primeira costela, o ápice é de fato
intratorácico e que é a superfície anterior que sobe mais alto na inspiração. A artéria e veia
subclávia pode variar com um arco superior e lateralmente sobre a membrana supra pleural, sulca
a superfície anterior do ápice próximo a seu topo e a separa do músculo escaleno anterior,
oferecendo risco na punção venosa profunda – pneumotórax. O gânglio simpático cervicotorácico
(estrelado), o ramo ventral do primeiro nervo espinal torácico e a artéria intercostal superior se
localizam todos posteriormente ao ápice. Nesse caso, no lado direito, o gânglio estrelado, assim
como o plexo braquial, estão em risco na presença do tumor de Pancoast, trazendo
exuberância clínica – Síndrome de Claude-Bernard-Horner.
Fonte: Shutterstock.com
 Figura 23 – Músculo serrátil póstero-superior e músculo serrátil póstero-inferior.
MÚSCULO DIAFRAGMA
O nome diafragma tem origem do grego dia (através) juntamente a phragma (tabique). O
diafragma é septo músculo-tendinoso (lâmina músculo-fibrosa curvada) que separa a cavidade
torácica da cavidade abdominal. Possui uma concavidade voltada para a cavidade torácica, na
qual podem ser observadas duas hemicúpulas (uma direita e outra esquerda). Sua face superior
convexa está voltada para o tórax e sua face inferior côncava está voltada em direção ao
abdome. As posições das cúpulas do diafragma são extremamente variáveis, porque elas
dependem da estrutura do corpo e da fase da ventilação. Deste modo, o diafragma estará em
posição mais alta em pessoas baixas e obesas do que em pessoas altas e magras e a
insuflação excessiva do pulmão, como ocorre no enfisema, por exemplo, causa uma marcante
depressão do diafragma (STANDRING, 2010).
Fonte: Shutterstock.com
O diafragma é o principal músculo da respiração. Traciona o centro tendíneo inferiormente, por
consequência, aumentando o volume e diminuindo a pressão da cavidade torácica, ao mesmo
tempo que diminui o volume e aumenta a pressão da cavidade abdominal. Na inspiração, o
diafragma abaixa e, com isso, diminui a pressão torácica. Dessa forma, o ar é forçado para
dentro dos pulmões devido à diferença de pressão em relação à pressão atmosférica. Nesse
momento, o diafragma aumenta a pressão da cavidade abdominal e, quando se contrai junto à
musculatura do abdome, causa evacuação do conteúdo das vísceras abdominais, levando à
micção ou evacuação. Origina-se através de diversos pontos, a saber:
DA FACE POSTERIOR DO PROCESSO XIFOIDE
(FIBRAS ESTERNAIS), DAS SUPERFÍCIES INTERNAS
DAS SEIS ÚLTIMAS COSTELAS DE CADA LADO
(ASSIM COMO SUAS CARTILAGENS COSTAIS) –
FIBRAS COSTAIS.
DOS LIGAMENTOS ARQUEADOS (MEDIAL E
LATERAL), ASSIM COMO POR DOIS PILARES
(DIREITO E ESQUERDO), SITUADOS NAS
VÉRTEBRAS LOMBARES – FIBRAS LOMBARES.
Considera-se que o diafragma é um músculo digástrico (com dois ventres), intermediados por
tendões, os quais formariam o centro tendíneo. Desta maneira, o músculo possui uma porção
muscular periférica e uma porção aponeurótica central. Sua porção muscular periférica pode ser
agrupada em três regiões: esternal, costal e lombar:
PARTE COSTAL
Possui fascículos musculares oblíquos com origem na borda interna das seis últimas costelas,
sendo que na 7ª, 8ª e 9ª costelas, a inserção dos fascículos musculares é condral, através de
feixes musculares entrelaçados do músculo transverso do abdome e na 10ª, 11ª e 12ª costelas a
inserção é unicamente óssea. Posteriormente, as fibras musculares se fixam nos arcos de Sénac,
formados por tecido aponeurótico entre a 10ª e 11ª e entre a 11ª e 12ª costelas. A porção costal é
responsável pela formação dos hemidiafragmas ou cúpulas direita e esquerda, que se movem
durante a respiração e são visíveis em radiografias de tórax.
PARTE LOMBAR
Possui um segmento medial e outro lateral. O segmento medial é composto pelos pilares (em
latim: pernas) diafragmáticos direito e esquerdo. Já o segmento lateral é composto por dois
arcos aponeuróticos, chamados lombocostais lateral e medial.
PARTE ESTERNAL
Está representada por dois fascículos musculares verticais, com origem na margem posterior do
apêndice xifoide e terminação na porção anterior da cúpula diafragmática, no nível do centro
tendíneo. Em cadáveres, esta porção parece frequentemente elevar-se a partir de sua origem,
devido ao relaxamento e ascensão do diafragma após a morte. Entre cada uma destas fitas
musculares, há um espaço avascular anteromediano, em forma de fenda, denominado hiato de
Marfan. Já lateralmente a estas fitas musculares, há um espaço anterolateral, também em forma
de fenda, conhecida como hiato esternocostal (hiato de Larrey atual forame de Morgagni).
Todas essas fibras convergem e formam uma região no centro do diafragma chamada de tendão
central (ou centro tendíneo), em formato de trevo de três folhas. Nesse sentido, podem ser
identificados três folhetos (ou folíolos), um direito, um esquerdo e um medial (GOSS, 1977). Os
arcos lombocostais laterais (ligamentos arqueados laterais), de concavidade inferior, são
espessamentos da lâmina anterior da fáscia toracolombar, sobre as partes superiores dos
músculos quadrados lombares. Tem como origem o processo transverso da vértebra L1,
estendendo-se até a 12ª costela ipsilateral. Entre a porção diafragmática costal e o ligamento
arqueado lateral, de cada lado, existe uma região diafragmática fina, que é preenchida por
membrana, sendo chamada de trígono vertebrocostal (trígono lombocostal). Nesta região, pode-
se formar uma brecha, com o nome de hiato costolombar de Henlé (forame de Bochdalek), que
favoreceria a comunicação dos tecidos adiposos subpleural e renal posterior.
O diafragma possui três grandes orifícios que permitem a passagem da aorta (hiato aórtico), da
veia cava inferior (forame da veia cava inferior) e do esôfago (hiato esofágico) da cavidade
torácica para a cavidade abdominal. Os ramos do nervo vago passam pelo hiato esofágico. Já a
veia ázigo e o ducto torácico passam pelo hiato aórtico (GOSS, 1977).

O hiato aórtico é o mais inferior e mais posterior das grandes aberturas e é encontrado no nível
da margem inferior da décima segunda vértebra torácica e o disco intervertebral toracolombar,
ligeiramente à esquerda da linha mediana. Ela é uma abertura ósseo-aponeurótica definida pelos
pilares diafragmáticos lateralmente, pela coluna vertebral posteriormente e pelo diafragma
anteriormente. O hiato aórtico permite a passagem da aorta, do ducto torácico, de troncos
linfáticos derivados da porção inferior da parede posterior do tórax e, às vezes, das veias ázigo e
hemiázigos (STANDRING, 2010).
O hiato esofágico está localizado no nível da décima vértebra torácica, acima, à frente e um
pouco à esquerda do hiato aórtico. Ele permite a passagem do esôfago, de nervos gástricos, de
ramos esofágicos dos vasos gástricos esquerdos e de alguns vasos linfáticos. A abertura elíptica
tem um eixo longo ligeiramente oblíquo e está delimitada por fibras musculares, que se originam
na parte medial do pilar direito e cruzam a linha mediana, formando uma “chaminé” de
aproximadamente 2,5 cm de comprimento, a qual acomoda as porções terminais do esôfago.


O forame da veia cava, a mais alta das três grandes aberturas, encontra-se no nível do disco
entre a oitava e a nona vértebras torácicas. A abertura tem formato quadrilátero e está localizada
na junção do folheto direito com a área central do tendão, de modo que suas margens sejam
aponeuróticas. Ela é atravessada pela veia cavainferior, a qual se adere à margem da abertura e
por alguns ramos do nervo frênico direito.
 ATENÇÃO
Existem duas aberturas menores em cada pilar: uma permite a passagem para os nervos
esplâncnicos direitos maior e menor (pilar direito) e para os nervos esplâncnicos esquerdos
maior e menor e a veia hemiázigos (pilar esquerdo). Os troncos simpáticos com seus gânglios
normalmente entram na cavidade abdominal por trás do diafragma, abaixo do ligamento
arqueado medial. Aberturas para minúsculas veias ocorrem frequentemente no centro tendíneo
(GOSS, 1977; STANDRING, 2010).
NOTA CLÍNICA:
Hérnias congênitas diafragmática com eventração. Órgãos abdominais, usualmente, o estômago,
podem se herniar através do diafragma para dentro do tórax. Existem três locais, nos quais
hérnias podem ocorrer: póstero-lateral (de Bochdalek), subcostoesternal (de Morgagni) e
esofágica. A mais comum é uma hérnia póstero-lateral (de Bochdalek), que ocorre como o
resultado de um defeito na parte posterior do diafragma, na região da décima ou décima primeira
costela. Ela é mais comum à esquerda e se apresenta com conteúdo abdominal no hemitórax
esquerdo ao nascimento; casos clinicamente significativos desenvolvem hipoxemia e
insuficiência respiratória ao nascimento. Uma radiografia de tórax demonstra o desvio
mediastinal para o lado contralateral e a presença de conteúdos gastrintestinais no tórax; o
diagnóstico deve ser feito no ultrassom pré-natal de rotina. A hérnia subcostoesternal,
primeiramente descrita por Morgagni, é incomum e ocorre através de um defeito na parte
anterior do diafragma, imediatamente lateral ao processo xifoide. Ela é frequentemente
assintomática (STANDRING, 2010).

INERVAÇÃO DA MUSCULATURA DIAFRAGMÁTICA
O nervo frênico se origina dos ramos ventrais dos segmentos C3 a C5 e é responsável por todo o
suprimento motor para cada hemicúpula que recebe inervação de forma individual. Além disso,
são fibras sensoriais para dor e propriocepção para a maior parte do músculo, sendo o restante
periférico suprido pelos seis ou sete nervos intercostais posteriores, nervo subcostal e o nervo
subclávio – também conhecido como nervo frênico acessório. O nervo frênico apresenta ainda
função sensorial das seguintes estruturas: pleura mediastinal, pleura diafragmática, pericárdio e
peritônio parietal sobre o diafragma. A pleura parietal costal e a diafragmática são inervadas por
nervos intercostais. Uma irritação dessas áreas leva a uma dor torácica ou abdominal, de acordo
com a região atingida. A pleura parietal, em suas áreas mediastinal e diafragmática central,
recebem ramos do nervo frênico. Nestas regiões, os danos geram dor na parte inferior do
pescoço e no ombro (dermátomos C3 e C4). Enquanto isso, a pleura visceral é inervada por
aferentes viscerais acompanhantes de vasos brônquicos. Espasmos do diafragma produzem os
soluços.
O SUPRIMENTO ARTERIAL
A face superior (superfície) do diafragma é dada através das artérias frênicas superiores, que
têm origem na aorta torácica, e de ramos da artéria torácica interna, artérias musculofrênica e
pericardiofrênica. A face inferior (superfície) do diafragma é suprida por ramos provenientes
das artérias frênicas inferiores, ramos da aorta abdominal.


A DRENAGEM VENOSA
A face superior do diafragma é dada através das veias musculofrênica e pericardiofrênica, que
desembocam nas veias torácicas internas. As veias frênicas inferiores, que drenam a face
inferior do diafragma, desembocam na veia cava superior, quando direita, ou na veia suprarrenal
esquerda, quando esquerda. Algumas veias da curvatura posterior diafragmática drenam para as
veias ázigos e hemiázigos.
Fonte: Shutterstock.com e Dr. Johannes Sobotta / Wikimedia commons / Domínio público.
 Figura 24 – Músculo diafragma. Figura 25 – Vista inferior do diafragma, demonstrando seu
centro tendíneo, porções e orifícios.
NOTA CLÍNICA: HÉRNIA DE HIATO
Devido a um aumento da pressão da cavidade abdominal ou fraqueza no hiato esofágico, parte
do estômago pode ascender por esse orifício. As hérnias de hiato podem causar refluxo gástrico
e pirose (azia), levando a danos na mucosa esofágica (SFARA; DUMITRASCU, 2019).
Fonte: Shutterstock.com
 Figura 26 – Hérnia de hiato.
MECANISMO DA RESPIRAÇÃO
Fonte: Shutterstock.com
A respiração é um ato fundamental para a manutenção da vida. A respiração permite que
aconteça a troca de gases em nível alveolar (hematose), além de regular o pH do corpo humano,
funções executadas em conjunto pelo sistema cardiovascular e sistema respiratório. A entrada e
saída de ar da cavidade torácica é regulada por elementos já estudados anteriormente: os
ossos, articulações e músculos do tórax. Isso é dado pela diferença de pressão dentro da
cavidade torácica em relação à pressão do ar atmosférico.
Fonte: Shutterstock.com
A respiração pode ser dividida em dois movimentos distintos: a inspiração e a expiração,
porém, é sabido que em determinadas situações, como por exemplo numa corrida, um indivíduo
necessita de uma expansão maior da cavidade torácica para captar ou expelir mais ar, são
chamadas de inspiração e expiração forçadas (GOSS, 1977; ALIVERTI, 2016). Iremos estudar
todas essas situações a seguir.
INSPIRAÇÃO CALMA
É, em geral, dada pelo músculo diafragma, que se contrai e aumenta o diâmetro no sentido
vertical da caixa torácica. Apesar disso, alguns indivíduos utilizam a musculatura costal ou uma
mistura de ambos. Na inspiração calma, a primeira e a segunda costela permanecem imóveis e
as demais, com exceção das duas últimas, elevam-se ligeiramente para aumentar o diâmetro
látero-lateral do tórax; enquanto o esterno se eleva e move ligeiramente no sentido anterior,
aumentando o diâmetro anteroposterior do tórax, movimentos já conhecidos como alça de balde
e braço de bomba, respectivamente.
EXPIRAÇÃO CALMA
É conseguida sem esforço muscular, somente com o relaxamento do músculo diafragma que faz
com que aumente a pressão da cavidade torácica à medida que a pressão da cavidade
abdominal diminui. Aqui, as costelas e o esterno retornam de seu deslocamento devido à própria
elasticidade dos ligamentos e cartilagens que mantém esses elementos em posição.
Fonte: Shutterstock.com
 Figura 27 – Movimentos da inspiração e expiração calmas.
INSPIRAÇÃO PROFUNDA
É uma ampliação da inspiração calma. Nela, há um deslocamento das duas primeiras costelas,
através dos elementos acessórios (como os escalenos e até o esternocleidomastoideo). As
demais costelas são elevadas com maior intensidade pelos levantadores das costelas e pelos
serráteis posteriores.
INSPIRAÇÃO FORÇADA
Pode ser observada em pacientes com falta de ar (dispneia). Neste caso, há um emprego
significativo da musculatura acessória, como o músculo peitoral menor e o músculo serrátil
anterior. Para isso, há necessidade dos músculos do dorso, como os romboides e o levantador
da escápula para fixá-la com maior firmeza.
EXPIRAÇÃO FORÇADA
Aqui, a musculatura necessita entrar em ação (ou seja, não somente conta com o relaxamento
natural dos músculos). As costelas são tracionadas para baixo pelos intercostais e serráteis
posteriores e os músculos da parede abdominal forçam a subida do diafragma.
O MÚSCULO DIAFRAGMA E O MECANISMO
DE RESPIRAÇÃO
VERIFICANDO O APRENDIZADO
1. O NERVO FRÊNICO FORNECE INERVAÇÃO MOTORA DO MÚSCULO
DIAFRAGMA, E SENSORIAL DAS SEGUINTES ESTRUTURAS, EXCETO.
A) Pleura mediastinal
B) Pleura diafragmática
C) Pleura parietal
D) Pericárdio
E) Peritônio parietal sobre o diafragma
2. UMA SENHORA IDOSA COMPARECE AO SETOR DE EMERGÊNCIA DO
HOSPITAL COM SINAIS RECENTES DE EDEMA NO BRAÇO DIREITO E
NOS LADOS DIREITOS DO PESCOÇO E DA FACE. A VEIA JUGULAR
DIREITA ESTÁ VISIVELMENTE INGURGITADA E A PULSAÇÃO DA ARTÉRIA
BRAQUIAL DIREITA ESTÁ DIMINUÍDA. BASEANDO-SE NESSES SINAIS,
SUA RADIOGRAFIA DE TÓRAX PODERIA MOSTRAR:
A) Costela cervical esquerda
B) Massa tumoral no lobo superior do pulmão direito
C) Aneurisma do arco da aorta
D) Pneumotóraxdireito
E) Bloqueio do ducto torácico no mediastino posterior.
GABARITO
1. O nervo frênico fornece inervação motora do músculo diafragma, e sensorial das
seguintes estruturas, EXCETO.
A alternativa "C " está correta.
Os dois folhetos também são inervados de forma diferente com os estímulos nociceptivos
podendo ser referidos nos dermátomos C2 a T4. A pleura parietal costal e a diafragmática são
inervadas por nervos intercostais; a irritação dessas áreas leva a uma dor torácica ou abdominal,
de acordo com a região atingida. A pleura parietal em suas áreas mediastinal e diafragmática
central recebem ramos do nervo frênico; nestas regiões, os danos geram dor na parte inferior do
pescoço e no ombro (dermátomos C3 e C4). Enquanto isso, a pleura visceral é inervada por
aferentes viscerais acompanhantes de vasos brônquicos.
2. Uma senhora idosa comparece ao setor de emergência do hospital com sinais
recentes de edema no braço direito e nos lados direitos do pescoço e da face. A veia
jugular direita está visivelmente ingurgitada e a pulsação da artéria braquial direita está
diminuída. Baseando-se nesses sinais, sua radiografia de tórax poderia mostrar:
A alternativa "B " está correta.
Um tumor de Pancoast no ápice do pulmão direito pode comprimir a veia braquicefálica direita,
com consequente ingurgitamento venoso no braço direito e do lado direito da face e do pescoço.
Também pode haver compressão da artéria braquial, tronco simpático e nervo laríngeo recorrente
com as deficiências correspondentes. Um aneurisma do arco da aorta pode diminuir a pulsação
quando os grandes vasos estão obstruídos, mas não pode explicar a congestão venosa.
CONCLUSÃO
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Neste tema, exploramos a região torácica e os elementos constituintes da sua parede. Pudemos
notar que o tórax possui diversas funções, como a proteção de órgãos nobres e o fato de servir
como raiz para os membros superiores.
Estudamos, inicialmente, a arquitetura óssea da parede torácica, que forma uma verdadeira
caixa protetora com o auxílio da coluna vertebral na região posterior. Em seguida, vimos que
algumas articulações do tórax permitem certo grau de mobilidade, enquanto outras não permitem
muitos movimentos, conferindo assim, rigidez e resistência à caixa torácica.
Por fim, pudemos analisar a construção complexa da musculatura torácica. Como o tórax é uma
região central do corpo humano, músculos de diversas regiões distintas se encontram em partes
ali. No caso do tórax propriamente dito, estudamos os músculos que são protagonistas ou que
auxiliam de forma acessória o ato da respiração. Vimos que graças à disposição da musculatura,
com suas inserções nas costelas e que graças às articulações entre as costelas, esterno e coluna
vertebral, o tórax é capaz de realizar movimentos de inspiração e expiração, agindo, assim, em
conjunto com o sistema respiratório.
Durante a abordagem de todos esses elementos, estudamos os aspectos clínicos de diversos
elementos anatômicos, como por exemplo a relação anatômica da parede torácica com órgãos
da cavidade torácica e abdominal.
AVALIAÇÃO DO TEMA:
REFERÊNCIAS
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ALIVERTI, A. The respiratory muscles during exercise. In: Breathe (Sheff), 2016.
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great relevance. In: Surg Radiol Anat, 2015.
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and its clinical implications in acupuncture practice. In: Int J Morphol, 2012.
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literatura. In: Int J Shoulder Surg, 2012.
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Syndrome: A Meta-Analysis of 141 Studies with Surgical Considerations. In: World Neurosurg,
2018.
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Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment. In: Pain Ther, 2019.
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and treatment. In: Med Pharm Rep, 2019.
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Cervical Ribs in Humans. In: Biomed Res Int., 2016.
STANDRING, S. Gray’s Anatomia. A Base Anatômica da Prática Clínica. 40 ed. Rio de Janeiro:
Elsevier, 2010.
TESTUT, L.; JACOB, O. Tratado de Anatomía Topográfica con aplicaciones
médicoquirúrgicas. Madrid: Salvat, 1952.
TESTUT, L.; LATARJET, A. Tratado de Anatomía Humana. Barcelona: Salvat, 1958.
EXPLORE+
Para saber mais sobre os assuntos explorados neste tema:
Veja:
O vídeo intitulado How a sliding hiatus hernia forms, na plataforma YouTube, onde há
uma explicação ilustrativa de como é formada a hérnia de hiato esofágico (com legendas
em inglês).
O vídeo Diaphragm - Definition, Function, Muscle & Anatomy | Kenhub, do canal
Kenhub - Learn Human Anatomy, na plataforma YouTube, que disserta sobre a anatomia do
diafragma e suas funções (com legendas em inglês).
Cervical rib Everything Human Anatomy Bones, do canal See Hear Say Learn, na
plataforma YouTube, que mostra como a costela cervical se apresenta através de exames
de imagens.
Pesquise:
O artigo intitulado Síndrome do desfiladeiro torácico: uma revisão narrativa.
(MASOCATTO et al.; 2019), que fornece uma revisão narrativa com a anatomia detalhada
da região, assim como, possíveis causas para o surgimento dessa síndrome.
CONTEUDISTA
Marcio Antonio Babinski
 CURRÍCULO LATTES
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