CM 03 - Síndrome metabólica I

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CLÍNICA MÉDICA				 CM3
Síndrome metabólica
· Resistência à insulina acantose nigricans, esteatose hepática, hiperandrogenismo, SAOS
· Diagnóstico ≥ 3 critérios:
· circunferência abdominal: H > 102 cm|M > 88 cm
· PA ≥ 130/85
· triglicerídeos ≥ 150
· HDL: H < 40|M < 50
· glicemia de jejum ≥ 100
· Aterosclerose: doença inflamatória crônica, de origem multifatorial, que acomete a camada íntima de artérias de grande e médio calibres placas de ateroma
· Fatores de risco: 
· Não modificáveis: idade (H ≥ 45 anos; M ≥ 55 anos) e história familiar precoce
· Modificáveis: HAS, dislipidemia, tabagismo, DM, obesidade/resistência à insulina e sedentarismo
Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS)
Definição
· Média da PA ≥ 140/90 mmHg em ≥ 2 consultas (EUA ≥ 130/80 mmHg)
· PA ≥ 180/110 mmHg
· Lesão de órgão alvo (rim, retina, coração, cérebro, vasos sanguíneos)
· MAPA (24h, vigília e sono) ≥ 130/80, 135/85, 120/70 ou MRPA (residencial) ≥ 130/80
Etiologia
· Primária (90-95%) x secundária (doença do parênquima renal)
Situações especiais
· HAS jaleco branco: MAPA normal + PA no consultório
· HAS mascarada: MAPA + PA normal no consultório
Classificação (Brasil)
	Aferições PA consultório
	PA sistólica
	PA diastólica
	Ótima
	< 120
	< 80
	Normal
	< 130
	< 85
	Pré-hipertensão
	< 140
	< 90
	Hipertensão:
	(+ 20)
	(+ 10)
	HAS estágio 1
	≥ 140
	≥ 90
	HAS estágio 2
	≥ 160
	≥ 100
	HAS estágio 3
	≥ 180
	≥ 110
	Hipertensão sistólica isolada
	≥ 140
	< 90
· Se sistólica e diastólica classificadas em estágios distintos, sempre considerar o pior valor
· MAPA/MRPA:
	MAPA
	PAS
	e/ou
	PAD
	Vigília
	≥ 135
	
	≥ 85
	Sono
	≥ 120
	
	≥ 70
	24h
	≥ 130
	
	≥ 80
	MRPA
	≥ 130
	
	≥ 80
Clínica 
· Geralmente assintomático lesão de órgão-alvo depois de anos:
· Cardiopatia (IAM, ICC), AVE, demência, aortopatia, arteriopatia, doença arterial periférica, rim (nefroesclerose, DRC), retinopatia
· Mecanismos: lesão vascular ou sobrecarga
· Marcadores precoces: microalbuminúria (índice albumina/creatinina), ecocardio (remodelamento ventricular, função sistólica e diastólica), espessura íntima-média da carótida (USG vascular), rigidez arterial, função endotelial, índice tornozelo-braquial
Retinopatia hipertensiva – classificação KWB (fundo de olho)
· Grau I: estreitamento arteriolar
· Grau II: cruzamento arteriovenoso patológico 
· Grau III: hemorragia em chama de vela/exsudato algodonoso
· Grau IV: papiledema
Exames de rotina
· Parcial de urina (albuminúria e proteinúria indicam lesão renal; hematúria nefrótica)
· Potássio plasmático (diuréticos K causa secundária de HAS)
· Creatinina plasmática (TFG estimada pela CKD-EPI)
· Glicemia de jejum e Hb glicada 
· Colesterol total, HDL e triglicerídeos (LDL pode ser calculado por fórmula ou pedido)
· Ácido úrico plasmático
· ECG
 Não fazem parte da rotina: sódio e ureia
Estratificação de risco
· Fatores de risco cardiovascular na avaliação do risco adicional no hipertenso:
· Sexo masculino
· Idade (H > 55 anos; M > 65 anos)
· História de DCV prematura em parentes de 1º grau (H < 55 anos; M < 65 anos)
· Tabagismo
· Dislipidemia LDL ≥ 100 e/ou não-HDL ≥ 130 e/ou HDL ≤ 40 (H) ou ≤ 46 (M) e/ou TG ≥ 150
· DM
· Obesidade
TratamentoMetas
· Alvo geral < 140/90 mmHg
· Alvo para alto risco < 130/80 mmHg (DM, LOA, ≥ 3 fatores de risco)
· Alvo para idoso frágil < 160/90 mmHg
	Classificação
	terapia
	todos
	Mudança no estilo de vida (MEV)
Perda ponderal, dieta DASH, atividade (30min/dia por 5-7d/semana), sódio < 2g
	Pré-HAS com alto risco
E1 sem fator de risco
Idoso frágil
	1 droga:
IECA|BRA-II|Tiazídico|BCC
Pode tentar MEV por 3-6 meses
	E1 com fator de risco
E2 ou E3
	2 drogas:
IECA (ou BRA-II) + BCC ou tiazídico
Não associar IECA + BRA-II
	ARSENAL TERAPÊUTICO
	CLASSES (1ª linha)
	MECANISMO
	INDICAÇÕES
	EFEITOS ADVERSOS
	IECA 
Captopril 25-150 mg/dia VO em 2-3 doses 
Enalapril 5-40 mg/dia VO em 1-2 doses
BRA 
Losartana 25-100 mg/dia VO em 1-2 doses
Olmesartana 20-40 mg/dia VO 1x/dia
Valsartana 80-320 mg/dia VO 1x/dia
	· IECA: vasodilatação arterial e venosa (bloqueia angiotensina-II que é vasoconstritor) e bradicinina
· BRA: bloqueia os efeitos da angiotensina II
	· Jovens, brancos
· Doença renal (nefroproteção)
· Cardioproteção (IAM, IC inibe remodelamento cardíaco)
· BRA para paciente com intolerância à IECA pela tosse
· Losartana se gota (uricosúrica)
	· IRA
· Hipercalemia
· Não usar se Cr > 3 ou K > 5,5 ou estenose bilateral da artéria renal
· IECA: tosse, angioedema ( bradicinina)
· Contraindicados para gestantes
	Diuréticos Tiazídicos 
Clortalidona 12,5-50 mg VO 1x/dia
Hidroclorotiazida 25-50 mg VO 1x/dia
	· Inibe bomba Na/Cl no túbulo distal efeito diurético e natriurético e resistência vascular periférica
	· Negros, idosos
· Osteoporose (retém cálcio)
	· 4 hipo: volemia, Na, K, Mg
· 3 hiper: glicemia, lipidemia, uricemia (não usar na gota)
· Disfunção sexual
	BCC 
Di-hidropiridinas (vaso):
Anlodipino 2,5-10 mg/dia VO 1x/dia
Cardiosseletivas:
Verapamil 120-360 mg/dia VO em 1-2 doses
Diltiazem 80-240 mg/dia VO em 1-2 doses
	· Bloqueia canais de cálcio na musculatura lisa vascular e no tecido cardíaco ação coronário/vasodilatadora, inotrópica negativa e cronotrópica negativa 
· Ação antianginosa e bradicardizante
	· Negros
· Idosos
· Arteriopatia periférica
· Fibrilação atrial
· Não usar se disfunção da condução AV
· Não usar cardiosseletivos se disfunção de VE
	· Cefaleia
· Edema
· Bradiarritmia
· IC
	Classes (2ª linha)
	Ação
	Indicações 
	Efeitos adversos
	Betabloqueador 
Atenolol 50-100 mg/dia VO 2x/dia
Carvedilol 12,5-50 mg/dia VO 2x/dia
Propanolol 80-320 mg/dia VO até 4x/dia 
	· DC
· produção de renina
· Ação antianginosa
· novo IAM
	· IC, IAM
· Propanolol: enxaqueca
· Não usar em BAV
	· Broncoespasmo (asmáticos, DPOC)
· Hiperglicemia, dislipidemia
	Alisquireno
	· Inibidor direto de renina
	· Sem indicações específicas 
	· Contraindicado na gestação
	Metildopa 250-2.000 mg/dia VO em 2 doses
Hidralazina 50-200 mg/dia VO em 3 doses
	· Metildopa: inibidor adrenérgico de ação central
· Hidralazina: vasodilatador arterial direto
	· Gestantes 
	· Anemia hemolítica
· LES-like
	Prazosin 
	· Alfa-1-bloqueador
	· Hiperplasia prostática benigna
	
	Clonidina 0,2-0,9 mg/dia VO em 2 doses
	· Inibidor adrenérgico de ação central
	· Urgências hipertensivas
	· Confusão
· Sedação
· Efeito rebote
· Escolha dos anti-hipertensivos:
· Doença coronariana betabloqueador, IECA ou BRA
· IC IECA ou BRA; betabloqueador; DIU; antagonista da aldosterona
· FA betabloqueador ou Diltiazem/Verapamil
· DM IECA se nefropata
· Nefropatia crônica IECA ou BRA, DIU
· Transplantados BCC
· Jovens/brancos IECA e betabloqueador
· Idosos/negros DIU tiazídico ou BCC
· Gestantes Metildopa ou Hidralazona ou Pindolol (betabloqueador)
· Enxaqueca/tremor essencial betabloqueador
· Hiperplasia prostática benigna alfa-1-bloqueador (Doxasozin, Terasozin, Tansulozin)
· Osteoporose DIU tiazídico
· Nefrolitíase por oxalato de cálcio DIU tiazídico
· DIU de alça (Furosemida 40 mg – até 240 mg/dia VO) são reservados para HAS + insuficiência renal com TFG < 30 ou Cr > 2,5 e na IC com retenção de volume
· DIU poupador de potássio (Espironolactona 25-100 mg/dia VO 1x/dia) é bloqueador do receptor da aldosterona (que secreta K+ ou H+ na urina em troca de sódio) pode gerar acidose metabólica e hipercalemia
· Tem baixo poder diurético, mas pode ser útil na prevenção e no tratamento da hipocalemia associada aos demais diuréticos, além de hipertensão resistente, hiperaldosteronismo primário e IC
Hipertensão resistente
· PA não controlada com 3 drogas, incluindo diurético, em doses otimizadas
Hipertensão secundária
· Achados sugestivos: início < 30 anos ou > 55 anos; HAS grave, resistente; LOA desproporcional
· Achados: início < 30 ou > 55 anos; grave ou resistente; LOA desproporcional
· Hipocalemia = hiperaldosteronismo primário (suprarrenal) ou secundário (estenose de artéria renal)
· creatinina, proteinúria = doença renal USG, clearance de creatinina
· Ronco, sonolência, obesidade = apneia dosono polissonografia
· Cefaleia, sudorese, palpitação em crises = feocromocitoma dosagem de metanefrinas (plasma, urina)
· Jovem, pulso femoral reduzido = coarctação de aorta doppler, angioTC
· IECA/BRA + BCC + DIU Tiazídico + Espironolactona 25-50 mg/dia
· Investigação conforme quadro clínico
· Principais condições:
· Doenças parenquimatosas renais (glomerulopatia diabética e GESF idiopática) IECA ou BRA
· Doença renovascular (aterosclerose, displasia fibromuscular) IECA ou BRA, BCC, BB
· Feocromocitoma (tumor suprarrenal) ressecção
· SAOS
· Coarctação da aorta (HAS na infância, diferença entre pulsos e PA dos MMSS e MMII, sopro aórtico estenose de segmento aórtico após origem da subclávia E)
· Drogas e medicamentos imunossupressores (glicocorticoide, Ciclosporina, Tacrolimus), AINE, anorexígenos, hormônios, antidepressivos tricíclicos, IMAO, álcool, cocaína, vasoconstritores
· Hiperaldosteronismo primário (adenoma, hiperplasia aldosterona; renina e angiotensina = hiperaldosteronismo hiporreninêmico) Espironolactona/ressecção
· Hiperaldosteronismo secundário (estenose de artéria renal aldosterona; renina e angiotensinas = hiperaldosteronismo hiporreninêmico) IECA ou BRA, angioplastia
Crise hipertensiva
· súbito e expressivo da PA, geralmente ≥ 180/120 mmHg
Emergência hipertensiva
· Lesão aguda de órgão-alvo 
· Encefalopatia hipertensiva, AVE, síndrome coronariana aguda, dissecção de aorta, edema agudo de pulmão, eclâmpsia, insuficiência renal, anemia hemolítica microangiopática
· Objetivo: 
· 1ª hora: PA em 20-25% 
· 2-6 horas: PA 160/100 mmHg 
· 24-48h: 135/85 mmHg
· Conduta: drogas EV Nitroprussiato (Niprid), Nitroglicerina (Tridil|IAM), BB (dissecação aórtica) + drogas VO (manutenção)
Urgência hipertensiva
· PA pode provocar prejuízo orgânico nos próximos dias ou horas, embora ainda não haja lesão aguda de órgão-alvo epistaxe, pré-operatório, queimaduras extensas, hipertensão na gestação
· Objetivo: 24-48h PA 160/100 mmHg
· Conduta: drogas VO Captopril, Furosemida, Clonidina
Situações especiais
· Dissecção aórtica e AVE hemorrágico = normalizar PA
· AVE isquêmico = PA < 220/120 ou < 185/110 (se usar trombolítico)
· Pseudocrise hipertensiva: PA sem sintomas e exames normais com história de estresse = hipertenso crônico mal controlado ansiolítico, analgesia
Dislipidemias
Metabolismo lipídico 
· Quilomícron VLDL IDL LDL HDL
· As duas primeiras são ricas em triglicerídeos, enquanto as outras três são ricas em colesterol
· LDL = aterogênica (participa do processo aterosclerótico)
· HDL = protetora (retira gordura dos tecidos)
· Dislipidemia primária: hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, dislipidemia mista e HDL
· Xantelasmas, xantomas, arco córneo, doença arterial isquêmica precoce
· Mais comum: hiperlipidemia familiar combinada
· Dislipidemia secundária: alcoolismo ( HDL), diabetes ( TG e HDL) e hipotireoidismo ( LDL)
· Hipertrigliceridemia: álcool, IR avançada, ACHO, retinoides
· HDL: tabagismo
· Hipertrigliceridemia + HDL: DM, síndrome metabólica, glicocorticoides, betabloqueadores, antipsicóticos, HIV e inibidores da protease
· LDL: hipotireoidismo, síndrome nefrótica, anorexia, colestase, tiazídicos, Ciclosporina
Abordagem
Fórmula de Friedewald
· Apenas se TG < 400
LDL = colesterol total – HDL – triglicerídeos/5
	
	Alvo 
	Terapia 
	TG
	< 150
Sem jejum < 175
	Dieta + atividade física
Se ≥ 500: Fibrato
	HDL
	> 40
	Ácido nicotínico (sem recomendação prática)
	LDL
	Varia conforme risco cardiovascular
	Estatina (alta x moderada intensidade)
· Opções terapêuticas:
· LDL: estatinas, Ezetimiba, resina de troca, inibidor da PCSK9
· TG: dieta, fibratos, ácido nicotínico, ácidos ômega-3
· HDL: ácido nicotínico, fibratos, álcool, exercício físico
· Estatinas:
· Inibidoras da HMG-CoA redutase
· Alta intensidade: LDL ≥ 50%
· Atorvastatina 40-80 mg; Rosuvastatina 20-40 mg
· Doença cardiovascular aterosclerótica (IAM, AVE, vasculopatia periférica) = muito alto risco LDL < 50
· LDL ≥ 190 ou risco ≥ 20% = alto risco LDL < 70
· Moderada intensidade: LDL 30-49%
· Atorvastatina 10-20 mg; Sinvastatina 20-40 mg
· LDL 70-189 + DM ou risco ≥ 7,5% = alto risco LDL < 70
· DM sem comorbidades ou complicações = risco intermediário LDL < 100
· Baixa intensidade:
· Pravastatina 10-20 mg; Lovastatina 20 mg; Sinvastatina 10 mg; Fluvastatina 20-40 mg
· Fibratos efeitos colaterais: sintomas gastrointestinais
Hipertensão arterial na pediatria
· Geralmente secundária em crianças menores
· RN e lactentes: trombose de artéria renal, persistência do canal arterial, coarctação de aorta, doença renal congênita, estenose de artéria renal
· 1-10 anos: doença renal, coarctação de aorta
· ≥ 11 anos: doença renal, hipertensão essencial
· HAS primária: ≥ 6 anos, HMF de HAS, sobrepeso/obesidade
· As duas primeiras são ricas em triglicerídeos, enquanto as outras três são ricas em colesterol
Diagnóstico
· Aferir PA em todas as crianças a partir dos 3 anos, pelo menos 1x/ano
· < 3 anos se: prematuridade < 32 semanas, muito baixo peso ao nascer, complicações neonatais, cardiopatias congênitas, ITU recorrente, hematúria, proteinúria, doença renal ou urológica, neoplasias, transplantes de órgãos sólidos ou MO, evidência de HIC
· Orientações: 
· Largura do manguito deve corresponder a 40% da circunferência do braço e comprimento deve cobrir 80-100% da circunferência do braço
· Se manguito menor que o necessário, PA
· Avaliando as tabelas:
· Separe a tabela correta para o sexo
· Localize a linha que corresponde à idade
· Identifique o percentil da estatura da criança
· Localize a coluna que corresponde ao percentil de estatura encontrado
· Cruze a coluna com o percentil da estatura com a linha que traz a idade para avaliar os percentis 50, 90 e 95 de PA para o paciente
· HAS = PA ≥ p95 em ≥ 3 ocasiões
· Se PA > p90, aferir mais 2x na mesma consulta para confirmar a alteração e determinar a média repetir a aferição em mais 2 ocasiões diferentes para confirmar o diagnóstico
Classificação (1-13 anos)
· Normal: < p90
· PA elevada: ≥ p90 e < p95 ou 120/80 e < p95 (o que for menor)
· HAS estágio I: ≥ p95 e < p95 + 12 mmHg ou 130/80 a 139/89 (o que for menor)
· HAS estágio II: p95 + 12 mmHg ou ≥ 140/90 (o que for menor)
Tratamento
· Quadros leves e assintomáticos: mudança no estilo de vida
· Terapia farmacológica: sintomáticos, hipertensão secundária, ou refratariedade
· Iniciar com 1 droga e otimizar dose
· Se não atingir meta, adicionar outras drogas
· Escolha da droga: IECA, BRA, BCC ou Tiazídico
PONTOS IMPORTANTES
· Betabloqueador = DC 
· Losartana = uricosúrico
· Anti-hipertensivo que causa angioedema = IECA (pril)
· Gota = não usar DIU; usar Losartana
· Anti-hipertensivo que causa edema = BCC (dipina)
· Nunca associar IECA e BRA
· Nitroprussiato intoxicação por cianeto náusea, confusão mental, acidose metabólica antídoto: vitamina B12
· Não suspender Clonidina abruptamente risco de emergência hipertensiva
· Nifedipina pode causar PA abrupta AVE isquêmico
· Paciente em uso de IECA ou BRA, sempre avaliar K
CONCEITOS MATADORES
· HAS na pediatria = coarctação de aorta
· HAS difícil controle + hipocalemia = suspeitar de hiperaldosteronismo
CADERNO DE ERROS
·