APG 20 Pré natal

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APG 20 - GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA 
PRÉ-NATAL 
Magny Emanuele Lima – Medicina 
 
Objetivos 
1. Discutir a assistência do Pré-natal. 
2. Compreender os exames solicitados no 
pré-natal. 
3. Compreender as orientações nutricionais e 
suplementação na gestação. 
Assistência ao pré-natal 
O Ministério da Saúde assegura a mulher o direito 
ao planejamento reprodutivo e atenção 
humanizada à gravidez, ao parto e ao puerpério 
(pós-parto) e, às crianças, o direito ao nascimento 
seguro e ao crescimento e desenvolvimento 
saudáveis. Os avanços na medicina contribuíram 
efetivamente para reduzir os índices de 
mortalidade, tanto materno como perinatal. 
A assistência pré-natal é um conjunto de medidas 
de natureza médica, social, psicológica e de 
cuidados gerais que visa propiciar à mulher 
gestante o desenvolvimento saudável da 
gravidez. A realização do pré-natal representa 
papel fundamental para a prevenção e/ou 
detecção precoce de patologias, tanto maternas 
como fetais, permitindo o desenvolvimento 
saudável do feto e reduzindo os riscos para a 
gestante. 
Consultas 
O pré-natal deve começar assim que a mulher 
descobre que está grávida. No Brasil, a partir desse 
momento, o Ministério da Saúde recomenda que 
sejam realizadas no mínimo seis consultas (uma no 
primeiro trimestre da gravidez, duas no segundo e 
três no terceiro), sendo ideal que a primeira 
consulta aconteça no primeiro trimestre e que, até 
a 34ª semana, sejam realizadas consultas mensais. 
Entre a 34ª e 38ª semanas, o indicado seria uma 
consulta a cada duas semanas (15 dias) e, a partir 
da 38ª semana, consultas toda semana até o 
parto, que geralmente acontece na 40ª semana, 
mas pode durar até 42 semanas. 
O atendimento proporcionado nessas consultas 
deve ser registrado e monitorado no Cartão da 
Gestante, pelos profissionais envolvidos, utilizado 
nas unidades básicas de Saúde e também pelos 
profissionais que a atenderão no parto. Por meio 
desse monitoramento, é possível fazer o 
acompanhamento, o diagnóstico e o tratamento 
de doenças pré-existentes ou das que podem 
surgir durante a gravidez. 
Durante o pré-natal, a gestante deve receber 
informações sobre seus direitos, hábitos saudáveis 
de vida (alimentação, exercícios) medicamentos 
necessários e os que devem ser evitados e as 
mudanças que ocorrem durante a gravidez. 
Também tem de receber informações sobre sinais 
de risco em cada etapa da gravidez, como lidar 
com dificuldades de humor, temores em relação 
à sua saúde e a saúde do bebê, enjoos, inchaço, 
manchas na pele, sinais de parto etc. 
 
 A consulta pré-natal é composta de 
anamnese, exame físico e avaliação dos 
exames complementares. 
 Nas gestantes de baixo risco, após a 
realização da primeira consulta, o retorno 
é agendado para 15 dias depois para 
avaliação dos exames complementares 
solicitados. 
 As mulheres com gestações complicadas – 
como com gêmeos ou diabetes – 
costumam necessitar de consultas a 
intervalos de 1 a 2 semanas. 
Divisão dos trimestres: O primeiro trimestre 
estende-se até o final de 14 semanas, o segundo, 
até 28 semanas, e o terceiro começa com 29 
semanas e vai até 42 semanas de gestação. 
Assim, cada um é formado por 14 semanas. 
Primeira consulta 
O ideal é iniciar o pré-natal mais precocemente 
possível. Quanto mais cedo o risco gestacional 
(baixo e alto) for calculado, mais rapidamente a 
gestante poderá efetivar as eventuais correções 
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necessárias e usufruir dos benefícios da assistência 
pré-natal precoce, já sabendo se será um pré-
natal de baixo ou alto risco. Por isso, a primeira 
consulta deve objetivar determinar de forma 
adequada o estado atual da gestante, bem 
como fazer o diagnóstico de doenças 
preexistentes e estabelecer seus tratamentos. 
Assim, teria caráter preventivo e de orientação. 
Rastrear processos patológicos latentes, como 
cardiopatia, endocrinopatias e erros posturais, é 
de extrema importância. 
 A presença do parceiro sexual na primeira 
consulta traz significativo diferencial. Não 
havendo possibilidade da presença do 
parceiro, um familiar também ajuda, 
dando confiança à gestante. 
O atendimento deve ser sempre realizado em 
ambiente que garanta segurança, privacidade e 
sigilo a gestante e parceiro, com escuta aberta e 
não julgadora, acolhimento das expectativas, 
conforto e apoio para resolução de conflitos. 
Anamnese 
Deve ser bem elaborada! 
Identificação: nome da gestante e do 
acompanhante, idade, etnia, estado civil, 
profissão, religião, nacionalidade, naturalidade e 
procedência, escolaridade. 
! Nos extremos da vida reprodutiva (adolescência 
e após os 35 anos), as complicações obstétricas e 
a mortalidade perinatal são maiores. As gestantes 
adolescentes (menor que 19 anos) têm maior 
incidência de anemias, doença hipertensiva 
específica da gestação, prematuridade, menor 
adesão ao pré-natal, baixo peso ao nascer e 
desproporção cefalopélvica. 
A idade materna acima dos 35 anos está 
associada à maior incidência de malformações 
fetais e aneuploidias. Certas doenças apresentam 
maior incidência em mulheres negras (a exemplo 
da pré-eclâmpsia e da anemia falciforme). 
Algumas atividades laborais são consideradas de 
risco gestacional e fetal. 
Estatísticas demonstram maior morbimortalidade 
materna e fetal entre as solteiras. As informações 
sobre a naturalidade e a procedência podem 
orientar o médico no sentido de rastrear a 
possibilidade de enfermidades capazes de influir 
consideravelmente na gestação (como doença 
de Chagas, esquistossomose, malária, Zika). 
 
HMA: Perguntar sobre a percepção da paciente 
a respeito de sua saúde atual, sua certeza de 
gravidez, e buscar eventuais queixas. Principais 
queixas: 
Náuseas e vômitos: são queixas comuns na 
primeira metade da gestação. Recomenda-se 
refeições em pequenas quantidades e 
fracionadas. O agravamento do quadro pode 
provocar desidratação, distúrbio hidroeletrolítico e 
cetose, o que é chamado hiperêmese gravídica. 
A terapia farmacológica de primeira linha centra-
se na combinação de doxilamina (10 mg) e 
piridoxina (10 mg). 
Sialorreia: bromoprida colabora para alguma 
melhora; a ingesta de alimentos cítricos e gelados 
pode ajudar bastante. 
Pirose: na maioria dos casos, os sintomas são leves 
e aliviados por dieta fracionada e com pequenos 
volumes, evitando-se a ingesta de alimentos 
gordurosos, café, chá, mate, além do fumo. 
Medidas posturais indicadas são: evitar o decúbito 
horizontal logo após as refeições. O hidróxido de 
alumínio ou magnésio, isolados ou combinados, 
são os indicados. Não se administra bicarbonato 
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de sódio. Os bloqueadores H2 e os da bomba de 
prótons podem ser úteis. 
Constipação intestinal: consumir alimentos que 
formem resíduo (substâncias ricas em fibras, frutas 
cítricas, ameixa, mamão) e ingesta liberal de 
água. Caso a dieta e os exercícios físicos não 
sejam suficientes, devem-se prescrever laxativos; 
ou bisacodil, 1 comprimido à noite. Em casos de 
formação de bolus retoanal, pode-se prescrever 
sorbitol, 1 frasco por via retal. 
Varicosidades, edemas e hemorroidas: O 
tratamento para varizes e edemas geralmente 
limita-se a repouso periódico com elevação dos 
membros inferiores, uso de meia-calça elásticas. 
As varizes vulvovaginais, por vezes, sangram 
profusamente no parto, obrigando a operação 
cesariana; o tratamento esclerosante e o cirúrgico 
estão contraindicados na gravidez. Em caso de 
hemorroida, combater a constipação intestinal é 
a melhor maneira de prevenção, assim como 
evitar o atrito anal com papel higiênico. A dor e o 
edema em geral são aliviados por anestésicos 
tópicos, banho de assento. 
Cefaleia e dor nas costas: As cefaleias comuns são 
praticamenteuniversais. O paracetamol é 
adequado na maioria desses casos. As lombalgias 
em geral respondem bem ao uso de analgésicos, 
calor local e repouso. Quando necessário, é 
possível adicionar relaxantes musculares. 
Cãibras: Incidem, especialmente nos músculos da 
panturrilha, no 2° ou no 3° trimestre de gravidez, 
enquanto a paciente dorme ou está apenas 
deitada. O tratamento que se comprovou 
relevante foi a administração de cloreto de 
magnésio. 
Leucorreia: Durante a gestação, é comum o 
aumento da secreção vaginal; trata-se de um 
corrimento branco, leitoso e não produz irritação. 
Em caso de inflamação por cândida o corrimento 
está associado à coceira e ocorre dor à micção. 
O tratamento é feito com nitrato de isoconazol – 1 
aplicação intravaginal ao deitar, por 7 noites. A 
vaginose bacteriana é causa de parto pré-termo. 
Em geral, o tratamento está reservado às grávidas 
sintomáticas. O tratamento deve ser oral, 
preferencialmente com clindamicina, durante 7 
dias. A tricomoníase é tratada com metronidazol 
geleia vaginal – 1 aplicação intravaginal ao 
deitar, por 10 noites. 
Polaciúria, tonturas, vertigens, fadiga, sonolência 
também são comuns. 
 Sempre que haver queixas, questionar: 
início, tempo de duração, intensidade, 
ciclicidade e fatores predisponentes. 
Antecedentes clínicos pessoais e familiares: 
condições de nascimento e infância, doenças 
comuns da infância, vacinações, alergias, 
cirurgias prévias, transfusões de sangue, 
tratamentos clínicos prévios à gestação e no 
decorrer da gravidez atual, doenças 
infectocontagiosas e crônicas, desvios 
nutricionais, uso crônico de medicamentos 
prescritos. Entre os antecedentes familiares, 
identificar se existem familiares hipertensos, 
diabéticos, com doenças autoimunes, 
cardiopatas, parentes de primeiro grau que 
apresentaram pré-eclâmpsia/eclâmpsia, 
gemelaridade, distócias no parto e doenças 
infectocontagiosas. 
Antecedentes ginecológicos e menstruais: inclui a 
idade da menarca, características dos últimos 
ciclos menstruais, como periodicidade e duração, 
tratamentos ginecológicos clínicos e cirúrgicos, 
métodos de anticoncepção e data do último 
exame colpocitológico. Saber sobre as parcerias 
sexuais pode ser um indicativo da necessidade de 
aprofundar os questionamentos sobre ISTs e os 
tratamentos já realizados. 
História obstétrica atual e pregressa: data da 
última menstruação (DUM), número de gestações 
e intervalo entre elas, evolução no pré-natal 
(aborto, diabetes, parto pré-termo, restrição de 
crescimento intraútero ou baixo peso ao nascer, 
pré-eclâmpsia/eclâmpsia, anomalias congênitas 
no recém-nascido, óbito fetal ou neonatal), via do 
parto e, se cesárea, qual foi a indicação e há 
quanto tempo foi realizada, tempo do trabalho de 
parto, condições do recém-nascido e evolução 
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neonatal. Quando houver antecedente de 
abortamento, deve-se avaliar se o evento foi 
precoce ou tardio, espontâneo ou intencional, e 
se houve necessidade de intervenção. No caso 
de gestação ectópica, é importante analisar 
quais tratamentos foram instituídos. 
IG a partir da DUM: soma-se o número de dias 
decorridos entre a DUM e a data que está sendo 
feita a consulta. Divide o resultado por 7, obtém-
se a idade gestacional em semanas. 
IG a partir da USG: a ultrassonografia no primeiro 
trimestre é o método mais acurado para 
estabelecer ou confirmar a idade gestacional. 
Essa idade é estimada através do comprimento 
cabeça-nádega. Para as gestações concebidas 
por tecnologias de reprodução assistida, a idade 
do embrião ou a data de transferência são usadas 
para definir a idade gestacional. 
 Alguns fatores podem contribuir para erro 
de data, como incerteza da DUM, ciclos 
menstruais irregulares, gestação em uso de 
anticoncepcionais hormonais ou com 
intervalo menor que 3 meses da sua 
suspensão, ou gestação no curso do 
aleitamento materno. 
Regra de Naegele para calcular DPP: considera 
que a gravidez tenha duração média de 280 dias 
e, como dito, baseia-se na informação 
fundamentada da DUM. Pode ser feita somando-
se 7 dias ao dia da última menstruação e 
subtraindo-se 3 meses. 
Definições 
Nuligesta: mulher que nunca engravidou e não 
está grávida no momento da consulta. 
Primigesta: mulher que se encontra atualmente na 
primeira gestação ou apresenta apenas uma 
gestação pregressa em sua vida. 
Multigesta: a partir da segunda gestação, seja ela 
atual ou pregressa e habitualmente discrimina-se, 
na terminologia, o número total de gestações da 
paciente, por exemplo secundigesta para quem 
já engravidou duas vezes. 
Nulípara: mulher que nunca tenha tido mais de 20 
semanas de gestação. Pode não ter estado 
grávida, ter sofrido abortamentos espontâneos ou 
induzidos, ou ter passado por gravidez ectópica. 
Primípara: mulher que tenha parido uma única vez 
feto(s) nascido(s) vivo(s) ou morto(s) com idade 
gestacional estimada de 20 semanas ou mais. 
Multípara: mulher que tenha completado duas ou 
mais gestações com 20 semanas ou mais. A 
grande multípara é a mulher que apresentou mais 
de cinco gestações com mais de 20 semanas de 
evolução. A contagem da paridade não 
depende do número de fetos da gestação, da 
idade gestacional ou da ocorrência de feto vivo 
ou morto ao término da gestação. 
 Os perigos para a mãe e para o concepto, 
na gravidez e no parto, são maiores nas 
primíparas e naquelas que pariram mais de 
4 vezes. 
 Os riscos reprodutivos estão reduzidos 
quando o intervalo entre os partos é de, no 
mínimo, 2 anos. 
Violência doméstica: Está associada a um 
aumento no risco de diversos eventos adversos 
perinatais, como parto pré-termo, restrição do 
crescimento fetal e morte perinatal. É 
recomendado o rastreamento de violência 
doméstica desde a primeira consulta de pré-natal; 
a seguir, pelo menos uma vez a cada trimestre; e 
novamente na consulta de pós-parto. Esse 
rastreamento deve ser realizado de forma 
privada, sem a presença de familiares ou amigos. 
Deve-se reconhecer as marcas e características 
do abuso, como hematomas, lesões não usuais, 
depressão, início tardio do pré-natal, absenteísmo 
elevado no pré-natal e cancelamento de visitas 
em cima da hora com justificativas curtas. Nesses 
casos, o trabalho deve ser coordenado com os 
serviços sociais. 
Identificação no uso de tabaco, álcool ou drogas 
ilícitas: O tabagismo na gestação é uma grande 
causa de elevadas taxas de abortamento, 
natimortos, baixo peso ao nascer e parto pré-
termo. Também há risco duas vezes maior de 
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placenta prévia, descolamento prematuro da 
placenta e ruptura prematura de membranas em 
comparação com as não fumantes. 
O médico deve orientar e oferecer intervenções 
efetivas às gestantes tabagistas na primeira 
consulta e em todas as demais do pré-natal. O 
álcool etílico, é um teratógeno potente que causa 
uma síndrome fetal caracterizada por restrição do 
crescimento, anormalidades faciais e disfunção 
do sistema nervoso central. Mulheres grávidas ou 
que pretendem engravidar devem se abster de 
qualquer bebida alcoólica. Estima-se que 10% dos 
fetos são expostos a uma ou mais drogas ilícitas. 
Os agentes podem incluir heroína e outros 
opioides, cocaína, anfetaminas, barbitúricos e 
maconha. As sequelas bem documentadas são 
restrição de crescimento fetal, baixo peso ao 
nascer e síndrome de abstinência logo após o 
nascimento. 
Orientações 
Imunizações: Antes da vacinação, todas as 
mulheres em idade fértil devem ser avaliadas 
sobre a possibilidade de estarem grávidas. As 
vacinas com vírus vivos ou vivos atenuados 
(rubéola, sarampo, caxumba, pólio-oral [Sabin], 
varicela, febre amarela) estão contraindicadas na 
gravidez, devido ao risco teórico ao feto. Mulheresvacinadas com vírus vivos ou vivos atenuados 
devem ser aconselhadas a evitar a gravidez por 
pelo menos 1 mês. 
 Vacinas com vírus inativos (hepatites A e B, 
gripe [inclusive a H1N1], pólio-Sallk, raiva, 
vacinas bacterianas e toxoides [tétano, 
difteria]) podem ser aplicadas com 
segurança. 
Vacinas obrigatórias na gestação: Dtpa (a partir 
da 20° semana, com janela ótima para atingir o 
maior nível de anticorpos para proteger o bebê 
entre 27 e 36 semanas da gestação). Gripe 
trivalente, deve ser administrada no período 
sazonal, que é entre março e junho no Brasil. 
Mulheres com risco para hepatite B devem ser 
vacinadas na gravidez (3 doses). 
 As vacinas de sarampo, caxumba, rubéola 
e varicela, contraindicadas na gravidez, 
poderão ser administradas no pós-parto. 
Higiene corporal e bucal: o banho de chuveiro é 
recomendado; pois o de imersão, quente, 
prolongado, predispõe a desmaios e vertigens. 
Irrigações vaginais estão proibidas. Deve ser 
estimulada uma boa higiene dental. A doença 
periodontal foi associada a parto pré-termo. As 
cáries dentárias não são agravadas pela 
gestação. 
 Os tratamentos dentários não são 
contraindicados, incluindo as radiografias 
dos dentes. 
Vestuário: As roupas devem ser folgadas, 
confortáveis e compatíveis com o clima. Deve-se 
estimular o uso de meia-calça elástica de média 
compressão para gestantes, a fim de evitar as 
varizes e diminuir a dor por estase nos membros 
inferiores. Os sapatos mais indicados são os de 
salto anabela, com solado antiderrapante, pois, 
ao caminhar, estimulam naturalmente a 
circulação sanguínea nos membros inferiores. 
Emprego: Se não houver complicações, a maioria 
das mulheres poderá continuar trabalhando até o 
trabalho de parto. Contudo, alguns tipos de 
trabalho podem aumentar os riscos de 
complicação na gravidez. Assim, qualquer 
ocupação que submeta a gestante a esforço 
físico intenso deve ser evitada. Devem-se garantir 
períodos adequados de repouso. Deve-se 
aconselhar as mulheres que tenham tido 
complicações em gestações anteriores com risco 
de recorrência a reduzir o trabalho físico. 
Exercícios físicos: De modo geral, as gestantes não 
precisam limitar os exercícios, desde que não 
sejam excessivamente desgastantes e não 
impliquem risco de lesão. É recomendado que 
seja feita uma avaliação clínica completa antes 
de indicar um programa de exercícios. Não 
havendo as contraindicações, as gestantes 
devem ser estimuladas a realizar atividade física 
regular, de intensidade moderada, por pelo 
menos 150 minutos por semana. Porém, as 
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gestantes devem evitar atividades com alto risco 
de queda ou trauma abdominal. As atividades 
físicas mais adequadas são as caminhadas, a 
natação e a hidroginástica. 
Contraindicações de exercícios 
 Doença significativa cardiovascular ou 
pulmonar. 
 Risco significativo de trabalho de parto 
pré-termo: cerclagem, gestação múltipla, 
sangramento significativo, ameaça de 
trabalho de parto pré-termo, ruptura 
prematura de membranas. 
 Complicações obstétricas: pré-eclâmpsia, 
placenta prévia, anemia, diabetes ou 
epilepsia mal controlados, obesidade 
mórbida, restrição de crescimento fetal. 
Tintura para cabelo, depilação e drenagem 
linfática: Após o primeiro trimestre, estão liberadas 
colorações que não contenham chumbo ou 
amônia. Quanto à depilação com cera e à 
drenagem linfática, não existem evidências de 
que possam causar algum tipo de dano se usadas 
durante a gravidez. 
Atividade sexual: Na ausência de complicações 
gestacionais (sangramento, placenta prévia, 
rotura prematura de membranas ovulares, entre 
outras), a atividade sexual na gestação não é 
contraindicada. 
Uso de automóvel e viagens aéreas: A parte 
inferior do cinto deve ser colocada abaixo do 
útero e a superior, entre as mamas e lateralmente 
ao útero. A Associação Brasileira de Medicina do 
Tráfego não recomenda que as gestantes dirijam 
a partir de 36 semanas de gestação, em 
condições de calor demasiado, quando os pés 
estão muito edemaciados, na presença de 
náuseas, vômitos, ameaça de abortamento, 
hipertensão e hemorragias. 
Não havendo qualquer complicação clínica ou 
obstétrica, as grávidas podem viajar com 
segurança até 36 semanas de gestação. Durante 
o voo, a gestante deve se manter hidratada, 
mover os membros regularmente e manter os 
cintos afivelados abaixo do abdome para se 
proteger de turbulências inesperadas. 
Recomenda-se o uso de meias elásticas. 
Exame físico 
Deve ser completo na primeira consulta da 
gestação. Inclui inspeção geral da pele, 
verificação de mucosas, temperatura, peso, 
estatura, ausculta cardíaca e respiratória, 
palpação do pescoço e abdominal e exame das 
extremidades. 
Avaliação nutricional: aferição do peso e da 
altura e o cálculo do índice de massa corpórea 
(IMC), que permitem conhecer o estado 
nutricional atual e subsidiar a previsão de ganho 
de peso até o final da gestação. 
 
*Sempre aferir a pressão arterial! 
Inspeção 
Cabeça - junto aos limites do couro cabeludo 
ocorre a formação de lanugem, bastante 
evidente, o que constitui o sinal de Halban. Em 
muitas gestantes nota-se uma pigmentação 
difusa ou circunscrita, mais nítida nas áreas muito 
expostas à luz (fronte, nariz e região zigomática), 
de tonalidade escura, que mancha a pele, 
denominada cloasma ou máscara gravídica. 
Pescoço – em função da hipertrofia da tireoide, o 
pescoço apresenta circunferência aumentada, 
mais evidente por volta do 5° ou 6° mês. 
Glândula mamária – inspeção estática e 
dinâmica; palpação das glândulas mamárias, 
segmento axilar e axila; expressão mamária; 
identificação de proliferação das glândulas, 
aumento do volume, edema, vasodilatação (rede 
venosa de Haller), aumento da pigmentação da 
aréola primária, aparecimento da aréola 
secundária, hipertrofia das glândulas sebáceas do 
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mamilo (tubérculos de Montgomery), inversão de 
mamilos. A partir da 16° semana aparece 
secreção de colostro, percebida pela expressão 
papilar. 
Abdome - globoso ou ovoide. A cicatriz umbilical, 
antes como depressão, torna-se plana e, por 
vezes, até saliente. Nas multíparas, pode haver a 
diástase dos retos anteriores. Principalmente nas 
mulheres de pele mais escura, evidencia-se a linha 
nigrans. Na gestante, a inspeção também mostra 
o aparecimento de estrias. 
Membros inferiores – os membros podem exibir 
dilatação circunscrita de vasos sanguíneos, 
exagerados pela influência da gestação, ou 
mesmo varizes aumentadas. No fim da gravidez, 
observa-se edema. 
Sistema genital externo - pigmentação da pele 
mostra-se mais carregada, formando-se uma 
aréola escura em torno do ânus. A mucosa de 
rosada torna-se violácea ou azulada. Essas 
alterações são percebidas muito precocemente 
no vestíbulo e nas proximidades do meato urinário 
(sinal de Jacquemier-Chadwick). 
Palpação 
Altura uterina: tem o objetivo de avaliar o 
crescimento fetal de acordo com a idade 
gestacional, diagnosticar crescimentos excessivos 
ou inadequados. Com 12 semanas, a altura 
uterina está na sínfise púbica; com 16 semanas, 
está entre a sínfise púbica e a cicatriz umbilical; 
com 20 semanas, está na altura da cicatriz 
umbilical; Entre 20 semanas e 32 semanas, existe 
correlação entre a idade gestacional e a medida 
da altura uterina. 
Dessa forma, podemos diagnosticar patologias 
quando a altura uterina é maior que a idade 
gestacional (polidrâmnio, gemelar, macrossomia, 
moléstia trofoblástica gestacional, erro de data), 
ou quando é menor que a idade gestacional 
(oligoâmnio, restrição de crescimento intrauterino, 
erro de data, tabagismo, óbito fetal). 
Técnica: Solicitar a gestante o esvaziamento 
vesical prévio; posicionar a gestanteem decúbito 
dorsal, com o abdome descoberto; delimitar a 
borda superior da sínfise púbica e o fundo uterino; 
fixar a extremidade inicial (0 cm) da fita métrica, 
na borda superior da sínfise púbica, passando-a 
entre os dedos indicador e médio. proceder à 
leitura quando a borda cubital da mão atingir o 
fundo uterino; anotar a medida (em centímetros) 
na ficha e no cartão, marcando o ponto na curva 
da altura uterina. 
 
Consistência uterina: A palpação indicará 
consistência uterina elástico-pastosocística, 
característica do amolecimento da parede 
uterina. Percebem-se, durante a gestação, as 
contrações de Braxton-Hicks. 
Regularidade da superfície uterina: pela palpação 
pode-se reconhecer a superfície lisa e regular da 
parede do útero grávido normal ou a presença de 
nódulos e saliências, sugestivos de tumores 
miomatosos. 
Conteúdo uterino: para sistematizar a técnica da 
palpação, são consideradas as suas diversas fases 
- Manobras de Leopold-Zweifel: 
Primeiro tempo (situação): Delimita-se o fundo do 
útero com ambas as mãos deprimindo a parede 
abdominal com as bordas cubitais. As mãos 
dispõem-se encurvadas, procurando reconhecer, 
com a face palmar, o contorno do fundo do útero 
e a parte fetal que o ocupa. Na maioria dos casos, 
sente-se aí o polo pélvico ou o polo cefálico se o 
feto estiver em situação longitudinal, se estiver em 
situação transversal o fundo estará livre. 
Segundo tempo (posição): procura-se deslizar as 
mãos a partir do fundo uterino em direção ao polo 
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inferior do órgão, buscando-se sentir o dorso fetal 
e as pequenas partes ou membros. Essa manobra 
tem como objetivo determinar a posição fetal e 
pode até ajudar a identificar o melhor foco de 
ausculta dos batimentos cardíacos do feto 
(dorso). 
Terceiro tempo (apresentação): avalia a 
mobilidade do polo fetal inferior em relação ao 
estreito superior da bacia materna, determinando 
assim a apresentação fetal. Para isso o 
examinador precisa apreender o polo entre o 
polegar e o dedo médio da mão direita, 
realizando movimentos de lateralidade para 
indicar o grau de penetração da apresentação 
na bacia. Quando o polo fetal está alto e móvel 
durante o exame, o polo balança facilmente de 
um lado para outro. Agora, se o polo estiver mais 
insinuado, se encontrará fixo. Na maioria dos 
casos, sente-se aí o polo cefálico, verifica-se um 
corpo de superfície regular, resistente e irredutível, 
com duas regiões características, o occipital e a 
fronte. No caso de aí estar o polo pélvico, será 
mais volumoso que a cabeça, esferoide, de 
superfície irregular e resistente, mas redutível. 
Quarto tempo (insinuação): a única manobra 
realizada com as costas do examinador voltada 
para a cabeça da paciente. Nesse tempo, o 
examinador precisa posicionar suas mãos sobre as 
fossas ilíacas, aprofundando-as na pelve como se 
estivesse “escavando”, indo em direção ao 
hipogástrio, à procura do polo fetal inferior. Assim 
como no primeiro tempo, ao achar o polo inferior, 
é necessário determinar através das 
características qual é a parte fetal localizada. 
 
 
 
Ausculta 
Objetivo: constatar, a cada consulta, a presença, 
o ritmo, a frequência e a normalidade dos BCF. 
A ausculta dos BCFs é mediante ao sonar Doppler, 
que pode ser empregado a partir de 10 a 12 
semanas. É normal a frequência cardíaca fetal 
entre 120 e 160 bpm. O polidrâmnio, a grande 
espessura da parede abdominal, a implantação 
anterior da placenta, a obesidade e a contração 
uterina podem dificultar a ausculta. 
Procurar o ponto de melhor ausculta dos BCF na 
região do dorso fetal. Na apresentação cefálica, 
ele estará abaixo da cicatriz umbilical; na 
apresentação pélvica acima da cicatriz umbilical; 
na situação transversa, estará na direção da 
cicatriz umbilical. 
 Controlar o pulso da gestante para 
certificar-se de que os batimentos ouvidos 
são os do feto, já que as frequências são 
diferentes; 
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 Contar os BCF por 1 minuto, observando 
sua frequência e ritmo; 
 Registrar os BCF na ficha perinatal e no 
cartão da gestante; 
 Avaliar os resultados da ausculta dos BCF 
 
Toque 
O toque vaginal deve ser reduzido ao mínimo de 
vezes necessário. Pode ser unidigital, bidigital ou 
manual (excepcional). É de boa técnica fazer o 
toque vaginal na paciente com a bexiga e o reto 
esvaziados, com as mãos rigorosamente lavadas 
e revestidas de luvas esterilizadas, estando a 
paciente em posição litotômica ou ginecológica. 
Durante a gestação, o toque combinado torna 
possível definir o volume uterino quando o órgão 
ainda não se encontra acessível à palpação 
abdominal, sendo importante para o diagnóstico 
da gestação. 
Exame especular 
Deve ser realizado na primeira consulta de pré-
natal e sempre que houver queixa de perda de 
líquido amniótico, sangue ou leucorreia. Por meio 
dele, verificam-se as características da parede 
vaginal e do colo uterino, bem como a presença 
de mácula rubra ou pólipos cervicais, que, muitas 
vezes, são causas de sangramento na gestação. 
Bastante frequente na gestação pelo PH ácido e 
hiperestrogenismo, a candidíase caracteriza-se 
por conteúdo vaginal branco, grumoso, aderido 
às paredes vaginais. A vaginose bacteriana por 
conteúdo vaginal branco acinzentado e bolhoso 
resulta em teste das aminas positivo; já a 
tricomoníase apresenta-se como conteúdo 
amarelado, bolhoso e profuso. Uma vez 
diagnosticadas, devem ser tratadas. A citologia 
oncótica deve ser realizada se a gestante não a 
tiver feito recentemente. Qualquer lesão cervical, 
vaginal ou vulvar suspeita deve sugerir 
colposcopia e biópsia, se indicado. 
Exames complementares 
Solicita-se na primeira consulta de pré-natal: tipo 
sanguíneo ABO e fator Rh, Pesquisa de anticorpos 
irregulares, hemograma, sorologias para rubéola, 
toxoplasmose, hepatites B e C, sífilis e para vírus da 
imunodeficiência humana (HIV), glicemia em 
jejum, hormônio estimulante da tireoide (TSH), 
urina tipo I, urocultura, protoparasitológico de 
fezes (três amostras), colpocitologia oncótica 
(Papanicolaou), cultura de estreptococo do 
grupo B e ultrassonografia. 
Tipagem ABO e fator Rh: Se a gestante for Rh-
negativo, é imprescindível identificar o tipo 
sanguíneo do parceiro. Se o parceiro também for 
Rh-negativo, a pesquisa é encerrada, se Rh-
positivo, deve-se solicitar o Coombs indireto. Se o 
resultado for negativo, é preciso repetir o exame 
mensalmente a partir de 20 semanas. Se for 
positivo é seguido o protocolo de aloimunização 
Rh. Quando o tipo sanguíneo do parceiro é 
desconhecido, a propedêutica é a mesma 
realizada em caso de parceiro Rh-positivo. 
Hemograma: Considera-se o valor de 
hemoglobina (Hb) maior ou igual a 11g/dl como 
ausência de anemia na gravidez; entre 11 e 8 g/dl 
como anemia leve a moderada; e menor de 8 
g/dl como anemia grave. Neste caso, 
recomenda-se que a paciente seja 
acompanhada no pré-natal de alto risco. 
Na gestação, é esperada leucocitose à custa do 
aumento dos neutrófilos, com a contagem total 
de leucócitos não excedendo 14.000/mm. É 
esperada uma queda discreta no número de 
plaquetas como consequência da hemodiluição. 
Glicemia em jejum e teste de tolerância a glicose 
oral de 75mg: Valores de glicemia em jejum 
abaixo de 92 mg/dL são considerados normais. 
Nesse caso, recomenda-se a aplicação universal 
do teste de tolerância à glicose oral de 75 g entre 
24 e 28 semanas. Os valores de normalidade da 
curva glicêmica são: jejum: < 92 mg/dL, 1 hora 
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após sobrecarga: < 180 mg/dL e 2 horas após 
sobrecarga: < 153 mg/dL. Valores de glicemia em 
jejum entre 92 e 125 mg/dL definem o diagnóstico 
de diabetesmellitus gestacional, enquanto 
valores de 126 mg/dL ou maiores determinam o 
diagnóstico de diabetes não diagnosticado 
previamente à gravidez. Nessa situação, solicita-
se a hemoglobina glicada (HbA1C) com os 
objetivos de avaliar o risco de malformação fetal 
e confirmar o diagnóstico de diabetes mellitus. 
Caso a HbA1C apresente valores superiores a 
6,5%, confirma-se o diagnóstico. 
TSH: O rastreamento para tireoidopatias na 
gestação é realizado com dosagem de hormônio 
estimulante da tireoide (TSH). Caso haja alteração, 
a pesquisa é complementada com dosagem de 
tiroxina (T4). Consideram-se níveis de TSH abaixo 
de 2,00 como normais durante a gravidez. 
Sorologia sífilis: O risco de acometimento fetal 
varia de 70 a 100%, dependendo da fase de 
infecção da gestante, bem como do trimestre da 
gestação. O diagnóstico de sífilis no início do 
terceiro trimestre permite o tratamento até 30 dias 
antes do parto, que é o tempo mínimo para 
considerar o recém-nascido tratado intra útero. O 
diagnóstico pode ser feito com exames não 
treponêmicos, sendo o mais utilizado o VDRL, assim 
como testes treponêmicos, como o FTAAbs. O 
Ministério da Saúde preconiza o rastreamento 
pelo VDRL e, se positivo, indica a realização do 
FTA-ABs para confirmação. Se o FTA-ABs for 
negativo, deve-se investigar colagenoses. O VDRL 
é um teste rápido e tem baixo custo. 
Sorologia toxoplasmose: investigação inicia-se 
pela detecção dos anticorpos IgG e IgM por meio 
do método Elisa. Para gestantes suscetíveis (IgG e 
IgM negativas), deve orientar medidas de 
prevenção e repetir sorologia no próximo 
trimestre. 
Gestantes com pesquisa de IgG positiva e IgM 
negativa são consideradas imunes e não 
necessitam da repetição do exame. A infecção 
aguda é caracterizada pela soroconversão das 
imunoglobulinas em pacientes suscetíveis, sendo 
necessário encaminhamento das pacientes para 
tratamento e acompanhamento em serviço 
especializado. 
HIV: é realizado pelo método Elisa, que detecta 
anticorpos para HIV. Segundo o Ministério da 
Saúde, o resultado positivo no Elisa exige coleta de 
segunda amostra. Somente quando novamente 
positivo na segunda amostra, é realizado o exame 
de Western Blot para confirmação diagnóstica. 
Diante do resultado positivo, a gestante será 
acompanhada pelo especialista conforme 
protocolo. Diante de resultado negativo, o exame 
é repetido obrigatoriamente no terceiro trimestre, 
independentemente de qualquer situação de 
risco, visando aos cuidados pré e pós-parto. 
Hepatite B: o rastreamento do vírus da hepatite B 
é feito na primeira consulta de pré-natal, pela 
dosagem de HBsAg. Se negativo, repete-se no 
terceiro trimestre; se positivo, faz-se a pesquisa dos 
outros antígenos e seus respectivos anticorpos. 
Hepatite C: o rastreamento reserva-se às gestantes 
de risco, que são: as usuárias de drogas injetáveis, 
presidiárias, mulheres HIV positivas ou com 
parceiros HIV positivos, mulheres expostas a 
hemoderivados ou que receberam transfusão de 
sangue, bem como gestantes com alteração da 
função hepática, com múltiplos parceiros ou 
tatuadas. 
Rubéola: Gestante com IgG positivo significa 
contato prévio com esse vírus, e o risco de 
transmissão vertical é mínimo. Gestantes com IgG 
negativo são suscetíveis e, portanto, devem ser 
vacinadas após o parto. O MS não estabelece o 
rastreamento de rotina para a rubéola durante a 
gravidez. 
Urina tipo 1 e urocultura: São avaliadas as 
características gerais, a presença de elementos 
anormais e a microscopia do sedimento. A 
urocultura solicitada na primeira consulta tem por 
objetivo o rastreamento da bacteriúria 
assintomática, condição que deve ser tratada em 
gestantes. 
Protoparasitológico de fezes: identificará os 
protozoários e parasitas para que se proceda ao 
tratamento adequado, se possível ainda na 
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gravidez, segundo o permitido pelo protocolo 
específico. 
Colpocitologia oncótica: pode ser colhida 
rotineiramente na primeira consulta, 
independentemente de outras queixas e sem 
riscos para a gestação. Essa coleta permite que o 
obstetra observe se há ectopia ou outras lesões 
cervicais, vaginais ou vulvares. 
Cultura para estreptococo do grupo B: Trata-se de 
bactéria que faz parte da flora vaginal e intestinal 
e que se associa ao aumento da 
morbimortalidade perinatal. Pode ser transmitida 
ao recém-nascido durante o parto, levando a 
pneumonia, meningite e septicemia. A pesquisa é 
feita com material coletado por swab no introito 
vaginal e perianal. O exame deveria ser realizado 
para todas as gestantes entre 35 e 37 semanas de 
gestação para que seja realizada profilaxia da 
infecção neonatal antes do parto. 
Ultrassonografias: Entre os principais benefícios 
estão a datação correta da gestação, o 
diagnóstico da gestação não evolutiva, o 
diagnóstico precoce da gestação múltipla, a 
detecção de malformações fetais, o diagnóstico 
das alterações placentárias, do cordão umbilical 
e do crescimento fetal. 
US obstétrica transvaginal: até 10 semanas; 
US morfológica do 1° trimestre: Deve ser realizada 
entre 11ª e 14ª semanas, de preferência na 12ª 
semana, com o objetivo de detectar a síndrome 
de Down (89%) e a trissomia do 18 (95%). Com 
transluscência nucal. A avaliação por 
ultrassonografia do osso nasal eleva o índice de 
detecção de síndrome de Down para cerca de 
95%. 
US morfológica do 2° trimestre: deve ser realizado 
entre 20ª e 24ª semana, preferencialmente na 22ª 
semana. Faz dopplerfluxometria das artérias renais 
e avalia colo uterino por via vaginal. Tem como 
finalidade avaliar problemas físicos, cardíacos e 
renais. O estudo do fluxo das artérias uterinas 
maternas tem como objetivo identificar pacientes 
com risco de desenvolvimento de pré-eclâmpsia 
grave, assim como de identificar fetos com maior 
risco de crescimento intrauterino restrito. O 
objetivo de avaliar a medida do colo uterino é 
estimar o risco de parto prematuro. Um colo de 
tamanho normal tem mais de 25 mm; valores 
abaixo disso aumentam o risco relativo de parto 
prematuro em 7,7 vezes. 
US obstétrica com dopplerfluxometria: Deve ser 
realizado entre 34 e 36 semanas e tem como 
objetivo avaliar o crescimento fetal, a quantidade 
de líquido amniótico e a placenta de acordo com 
o tempo de gestação. 
Nutrição gestacional 
O estado nutricional da mulher deve ser avaliado, 
idealmente, no período pré-concepcional. A 
incidência de complicações na gestação é maior 
nos extremos do ganho de peso. O ganho inferior 
ao ideal para a faixa de IMC está associado à 
restrição do crescimento fetal e ao parto 
prematuro. A obesidade está associada a riscos 
significativamente maiores de hipertensão 
gestacional, pré-eclâmpsia, diabetes gestacional, 
macrossomia, parto cesáreo e outras 
complicações. 
Macronutrientes 
Calorias: a gravidez exige 80.000 kcal adicionais, 
principalmente nas últimas 20 semanas. No 
primeiro trimestre não há necessidade de 
aumento dessa ingesta. As recomendações de 
aumento de calorias ingeridas no segundo e no 
terceiro trimestres são de 340 kcal/dia e 452 
kcal/dia, respectivamente. 
Proteínas 
Há recomendação de ingesta proteica de 1,1 
g/kg/dia nas gestantes, uma vez que a unidade 
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feto-placentária consome aproximadamente 1 kg 
de proteínas durante a gestação. 
Carboidratos 
A recomendação diária de consumo de 
carboidratos aumenta de 130 g/dia para 175 
g/dia, em função das necessidades fetais. 
Lipídios 
A ingesta de ácidos graxos poli-insaturados de 
cadeia longa tem mostrado efeitos benéficos no 
desenvolvimento neurológico e ocular dos recém-
nascidos, devendo ser usada no último trimestre 
da gravidez, sob a forma de alimentação 
baseada em peixes oleaginosos, com baixacontaminação mercurial ou mesmo comprimidos, 
contendo ômega 3 e a ômega 6. 
Micronutrientes 
Ferro 
As necessidades de ferro impostas pela gravidez e 
pela excreção materna são de cerca de 7 
mg/dia. Poucas mulheres têm reservas ou ingestão 
de ferro suficientes para suprir tal quantidade. Os 
sais de ferro, provenientes apenas da dieta, 
passam a ser insuficientes após 20 semanas para 
a maioria das gestantes. Nesse caso, recomenda-
se sua suplementação desde 16 semanas de 
gestação até 8 semanas após o parto. É 
recomendada a suplementação de 40-60 mg/dia 
de ferro elementar, que corresponde a 200- 300 
mg de sulfato ferroso. 
Iodo 
A ingesta recomendada é de 220 μg/dia. 
Recomenda-se o consumo de farinhas e sal 
iodados. A deficiência grave de iodo na gestante 
predispõe ao cretinismo endêmico, caracterizado 
por distúrbios neurológicos múltiplos e graves. 
Zinco 
A deficiência grave de zinco pode levar a perda 
de apetite, crescimento menor que o ideal e 
deficiência na cicatrização de feridas. Durante a 
gravidez, a ingestão diária recomendada é de 
cerca de 12 mg. 
Cálcio 
Estudos apontaram para a diminuição na 
incidência da pré-eclâmpsia com a 
suplementação de cálcio em áreas de baixa 
ingesta. A suplementação de 600 mg/dia só é 
recomendada para gestantes que não 
consumam produtos lácteos. 
Ácido fólico 
O fechamento do tubo neural se dá ao redor da 
6ª semana de gestação, e existem evidências de 
que o ácido fólico é essencial na prevenção dos 
defeitos de fechamento de tubo neural, como 
espinha bífida ou meningomielocele. Na 
população de baixo risco recomenda-se a dose 
diária de 0,4mg = 400 mg/dia de ácido fólico. Nas 
populações de alto risco para DTN, a dose é de 4 
mg/dia. Seu uso deve ser iniciado um mês antes 
da gravidez e continuado até a 12ª semana 
gestacional. 
Vitamina A 
Sua ausência/deficiência está relacionada a 
abortamento, microcefalia, distúrbios oculares e 
da visão fetal. A dose diária recomendada é de 
2700 ui. Seu suplemento diário, em doses menores 
que 10.000 ui, está relacionado à redução na 
anemia materna e à cegueira noturna. Doses 
diárias maiores que 10.000 ui podem ser 
teratogênicas. 
Outras 
As gestantes veganas necessitam de maiores 
doses de suplementação de vitaminas B12 e D. A 
vitamina B6 é recomendada para gestantes com 
nutrição inadequada. A necessidade de vitamina 
C na gestação é de 80 a 85 mg/dia e pode ser 
obtida pela alimentação. 
Estratificação de risco no pré-natal 
A estratificação de risco gestacional deve ser 
atualizada em todos os atendimentos 
programados e sempre que for identificada nova 
situação. A estratificação de risco gestacional é 
definida a partir de fatores de risco, sendo 
agrupada de acordo com: 
APG 20 - GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA 
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Magny Emanuele Lima – Medicina 
 
 Condições individuais e socioeconômicas 
e familiares. 
 História reprodutiva anterior. 
 Condições e intercorrências, clínicas ou 
obstétricas, na gestação atual. 
 
SINAIS DE ALERTA