MARC 15 - Gestação Gemelar PDF

Prévia do material em texto

1 
Khilver Doanne Sousa Soares 
Material restrito, favor não reproduzir nem distribuir sua posse!!! Nenhum serviço de impressão e xerox pode redistribuir este material a outros clientes!!! 
Gestação Múltipla 
São aquelas que originam dois ou mais 
embriões, advindos de um ou mais de um zigoto. 
São menos de 5% de todas as gestações. 
Mas respondem por 15% dos partos prematuros 
extremos e 35% dos RN com peso <1500g. 
Gestações DIZIGÓTICAS são + comuns 
(70%) que as monozigóticas. 
As gestações múltiplas podem ser 
monozigóticas ou dizigóticas. 
 Monozigóticas: são as que tem a 
fecundação de UM ÓVULO por UM 
ESPERMATOZOIDE, formando UM 
ÚNICO ZIGOTO, que se DIVIDE EM 2 
EMBRIÕES! 
 Dizigóticas: ocorrem quando 2 ÓVULOS 
são fecundados por 2 
ESPERMATOZÓIDES, formando 2 
ZIGOTOS, que originarão 2 EMBRIÕES! 
 Córion: número de placentas! 
 Âmnio: número de cavidades amnióticas! 
Sendo assim as gestas gemelares podem ser 
classificadas como monocoriônicas ou 
dicoriônicas, com relação ao número de 
placentas, e monoamnióticas ou diamnióticas, de 
acordo com o número de cavidades amnióticas. 
 As gestações DIZIGÓTICAS são oriundas 
da fecundação de 2 ÓVULOS por 2 
ESPERMATOZÓIDES e SERÃO SEMPRE 
dicoriônicas e diamnióticas!!! Ou seja, cada 
embrião tem placenta e cavidade 
amniótica separadas e material genético 
distinto! 
Segue essa lógica as gestações 
trizigóticas, quadrizigóticas. . . 
 
 As gestações MONOZIGÓTICAS resultam 
da fecundação de UM ÚNICO ÓVULO por 
UM ÚNICO ESPERMATOZOIDE que se 
dividem após a formação do zigoto. Logo 
o MATERIAL GENÉTICO dos fetos é 
IDÊNTICO e seu SEXO É O MESMO! Aqui 
o tempo e divisão do zigoto determina a 
quantidade de placentas (corionicidade) e 
cavidades amnióticas (amniocidade). 
 Dicoriônica e diamniótica: quando a 
divisão ocorre em até 72h da 
fertilização, com formação de duas 
placentas e duas cavidades 
amnióticas; 
 Monocoriônica e diamniótica: quando 
a divisão ocorre entre o 4º ao 8º dia 
após a fecundação, com formação de 
uma placenta e duas cavidades 
amnióticas; 
 Monocoriônica e monoamniótica: 
quando a divisão ocorre entre o 8º 
ao 13º dia da fecundação, com 
2 
Khilver Doanne Sousa Soares 
Material restrito, favor não reproduzir nem distribuir sua posse!!! Nenhum serviço de impressão e xerox pode redistribuir este material a outros clientes!!! 
formação de uma placenta e uma 
cavidade amniótica; 
 Gêmeos conjugados: quando a divisão 
é tardia, entre o 14º ao 17º dia após 
a fecundação, com formação de uma 
placenta e uma cavidade amniótica 
e embriões coligados (gemelaridade 
imperfeita). 
Gestação monozigótica 
OBS.: NUNCA HÁ 2 placentas e apenas 1 cavidade 
amniótica. . . logo, NÃO EXISTE gestação 
dicoriônica e monoamniótica! 
O diagnóstico é feito no 1° trimestre da 
gestação através da ultrassonografia. 
O método + efetivo para avaliar 
amniocidade e corionicidade é a USG do 1° 
trimestre – entre 6 e 14 semanas. Entre 6 a 8 
semanas, as gestações dicoriônicas apresentam 
dois sacos gestacionais e um septo espesso entre 
eles, e as monocoriônicas exibem um saco 
gestacional com dois embriões. 
 
Presença de um saco gestacional com dois embriões em 
gestação monocoriônica. 
3 
Khilver Doanne Sousa Soares 
Material restrito, favor não reproduzir nem distribuir sua posse!!! Nenhum serviço de impressão e xerox pode redistribuir este material a outros clientes!!! 
 
Presença de dois sacos gestacionais em gestação 
dicoriônica. 
A partir de 9 semanas, já é possível observar 
o âmnio com maior precisão, podendo definir a 
amnionicidade pela visualização ou não da 
membrana amniótica. A corionicidade entre 9 e 
14 semanas é determinada pelas características 
da membrana amniótica: 
 Monocoriônica/monoamniótica: não há 
membrana entre os fetos; 
 Monocoriônica/diamniótica: a membrana 
entre os fetos é fina, formando o sinal do 
T; 
 
 Dicoriônica/diamniótica: a membrana 
entre os fetos é espessa, formando o sinal 
do lambda ou Twin Peak – caracterizando 
dicorionicidade. 
 
Após o 1° trimestre se torna difícil 
identificar os sinais de lambda e do T, pois as 
placentas ficam muito fundidas. 
O organismo da gestante passa por 
acentuadas alterações. Elas apresentam volume 
sanguíneo 500ml maior que na gestação única; o 
débito cardíaco está 20% maior; há maior 
dificuldade respiratória pelo aumento uterino 
importante, além de compressão das vias 
urinárias causa dilatação da pelve renal! Além 
disso, nas gestações múltiplas, há maior 
propensão à hiperêmese, anemia e infecção 
urinária. 
Complicações 
Para a gestante, há maior risco de pré-
eclâmpsia, diabetes, anemia, complicações 
hemorrágicas, edema pulmonar e óbito, sendo o 
risco de morte materna duas vezes maior para 
essas mulheres. O principal risco para o feto é a 
prematuridade, mas também há risco maior de 
restrição de crescimento e anomalias fetais. 
Além disso, as gestações monocoriônicas 
apresentam complicações específicas que não 
ocorrem nas gestações dicoriônicas, como 
síndrome da transfusão feto-fetal, sequência 
anemia-policitemia, gêmeo acárdico (sequência 
TRAP – perfusão arterial reversa gemelar), 
enovelamento de cordão e gêmeos conjugados. 
Prematuridade 
É a principal complicação fetal das 
gestações múltiplas e ocorre em 30% a 50% dos 
casos, sendo maior nas gestações monocoriônicas. 
4 
Khilver Doanne Sousa Soares 
Material restrito, favor não reproduzir nem distribuir sua posse!!! Nenhum serviço de impressão e xerox pode redistribuir este material a outros clientes!!! 
A profilaxia com progesterona vaginal em 
gestações gemelares está indicada no caso de 
colo curto (≤ 25 mm). 
CERCLAGEM e PESSÁRIO não estão indicados 
nas gestações gemelares! Assim como a 
internação hospitalar e repouso no leito. 
Tocolíticos, corticoide, sulfato de magnésio 
e antibioticoprofilaxia na prematuridade seguem 
a mesma indicação das gestações únicas. 
Óbito Fetal 
Quanto maior a idade gestacional, mais a 
morte de um dos fetos pode afetar a 
sobrevida/complicações para o outro 
sobrevivente. 
As consequências para o feto que 
permanecer vivo SÃO IMEDIATAS, logo, a 
resolução da gestação após a morte de um feto 
não traz benefícios. No entanto, diante da 
iminência de óbito em um dos fetos de gestação 
monocoriônica, sugere-se resolução da gestação 
se ela se encontrar acima de 26 semanas. 
Já nas gestações dicoriônica, o risco para o 
feto sobrevivente é mínimo e pode-se adotar a 
conduta expectante. 
Malformações Fetais 
A avaliação morfológica dos fetos é 
essencial no acompanhamento das gestações 
gemelares, incluindo a realização de 
ecocardiograma fetal. 
Restrição de Crescimento Fetal 
Nas gestas monocoriônica esse 
acometimento é ainda mais frequente. 
A partir de 28 semanas, se observa um 
ritmo de crescimento menos acelerado desses 
fetos quando comparado com a gestação única. 
Por qual motivo? Inserção anômala do cordão 
umbilical no leito placentário, pré-eclâmpsia, 
anomalias congênitas e síndrome da transfusão 
feto-fetal. 
A restrição pode ocorrer em ambos ou em 
apenas 1 feto. Se um dos fetos apresenta peso 
20% menor que o outro, já há crescimento 
discordante. 
SE HÁ CRESCIMENTO DISCORDANTE OU 
RESTRIÇÃO DO CRESCIMENTO, esses fetos 
devem ser acompanhados com avaliação 
ultrassonográfica e Dopplervelocimétrica seriada. 
Restrição de Crescimento Fetal Seletiva 
Nestes casos, enquanto um feto apresenta 
níveis normais, o outro tem peso abaixo do 
esperado alterações na Dopplervelocimetria e no 
líquido amniótico. 
Peso fetal estimado < percentil 3 faz esse 
diagnóstico. Se um dos fetos também apresenta 
pelo menos 2 dos seguintes pontos, determina-
se RCF: 
 Peso fetal < percentil 10 
 Discordância de peso fetal ≥ 20% 
 IP da arterial umbilical do menor feto > 
percentil 95 
 Circunferência abdominal < percentil 10 
Restrição do crescimento fetal NÃO É A MESMA 
COISA que síndrome da transfusão feto-fetal!!! 
Síndrome da Transfusão Feto-Fetal 
É uma complicação exclusivadas gestações 
monocoriônicas e diamnióticas. Essa complicação 
caracteriza-se pelo desbalanço de sangue entre 
as circulações dos dois fetos, causado pela 
presença de anastomoses vasculares 
arteriovenosas placentárias profundas, que 
permitem a transferência de sangue de um feto 
(doador) para o outro (receptor). 
Como diagnosticar? Geralmente entre 15 a 
26 semanas de gravidez pela discrepância no 
volume de líquido amniótico, com oligoâmnio no 
feto doador e polidrâmnio no feto receptor. 
Também ocorre anemia, restrição de crescimento 
e oligúria do gêmeo doador, enquanto o feto 
receptor apresenta policitemia, sobrecarga 
cardíaca e até hidropisia. 
5 
Khilver Doanne Sousa Soares 
Material restrito, favor não reproduzir nem distribuir sua posse!!! Nenhum serviço de impressão e xerox pode redistribuir este material a outros clientes!!! 
Pode-se lançar mão de: amniodrenagem, 
cirurgia a laser, septostomia e feticídio seletivo. 
O principal tratamento na síndrome da 
transfusão feto-fetal é a coagulação a laser das 
anastomoses arteriovenosas por fetoscopia. 
 
A classificação de Quintero estadia a STFF 
e guia a melhor conduta. 
1. Estágio I: pode ser feita amniodrenagem; 
2. Estágio II: a partir daqui a cirurgia a laser 
tem melhores resultados! 
Estágios II, III e IV são considerados 
GRAVES! Se não for realizada a cirurgia à laser, 
a morte de um dos fetos ocorre em mais de 90% 
dos casos + grande chante de danos neurológicos 
no feto vivo (entre 50-100% chance)!!! 
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
____________________________________________________
6 
Khilver Doanne Sousa Soares 
Material restrito, favor não reproduzir nem distribuir sua posse!!! Nenhum serviço de impressão e xerox pode redistribuir este material a outros clientes!!! 
Sequência Anemia-Policitemia 
Também se caracteriza pelo desbalanço de 
sangue entre as circulações dos dois fetos e 
presença de anastomoses vasculares 
arteriovenosas placentárias, porém em menor 
intensidade que a STFF. 
Logo, não se observa as mesmas alterações 
que na STFF. O que ocorre é aumento do fluxo 
da artéria cerebral média num dos gêmeos + sua 
diminuição no outro – causando respectivamente 
anemia fetal e policitemia. 
 NÃO HÁ restrição do crescimento 
 NÃO HÁ alteração do volume do líquido 
amniótico 
 
Entre os tratamentos propostos, existem: 
conduta expectante, indução do parto, transfusão 
intrauterina para o feto doador e 
exsanguineotransfusão parcial para o feto 
receptor, feticídio seletivo ou ablação a laser das 
anastomoses por meio de fetoscopia. A escolha 
dependerá da IG, gravidade da doença e demais 
fatores presentes! 
Gêmeo Acárdico 
É uma complicação exclusiva das gestações 
monocoriônicas, decorrente da sequência TRAP 
(twin reverse arterial perfusion - perfusão arterial 
reversa gemelar), representando o grau extremo 
de anormalidade vascular nessas gestações. O 
gêmeo acárdico não possui um coração funcional, 
recebendo sangue do gêmeo normal, pela 
presença de anastomoses arterioarteriais. 
A perfusão desigual resulta em MUITAS 
alterações estruturais (extremidades inferiores 
bem desenvolvidas, com tórax e crânio ausentes, 
ou ser apenas uma massa de tecido, etc.). 
O feto normal pode apresentar polidrâmnio 
e sinais de insuficiência cardíaca, que é 
responsável por 50% a 70% dos óbitos nesses 
casos. 
O tratamento consiste em ocluir o fluxo 
para o gêmeo acárdico por ligadura endoscópica, 
7 
Khilver Doanne Sousa Soares 
Material restrito, favor não reproduzir nem distribuir sua posse!!! Nenhum serviço de impressão e xerox pode redistribuir este material a outros clientes!!! 
coagulação a laser do cordão umbilical ou 
embolização dos vasos umbilicais com álcool 
absoluto. 
 
Gestação Monoamniótica 
Correspondem a 1% das gestas 
monozigóticas. Tem risco de mortalidade de 50 a 
70%! Principais complicações: enovelamento do 
cordão umbilical, a presença de malformações 
fetais, a prematuridade e o óbito fetal súbito. 
 
Gêmeos Conjugados! 
Ocorre pela demora da separação da massa 
embrionária, após o 14° dia da fecundação. Isso 
só ocorre em gestas monozigóticas, 
monocoriônicas e monoamnióticas. 
 
Gestação Trigemelar! 
As complicações são as mesmas das 
gestações gemelares, com maior incidência de 
partos prematuros. A via de parto preferível é a 
cesárea. 
Acompanhamento Pré-Natal 
Tem mais consultas e mais 
ultrassonografias periódicas. 
Aqui realiza-se a pesquisa MENSAL de 
anemia materna. 
 Acompanhamento ultrassonográfico nas 
gestas DICORIÔNICA: mensal a partir de 
16 semanas 
 Acompanhamento ultrassonográfico nas 
gestas MONOCORIÔNICAS: quinzenal a 
partir de 16 semanas pelo risco de STFF. 
Profilaxia de prematuridade? Fazer 
progesterona vaginal se colo < 25mm ou história 
de prematuridade! 
Rastrear anomalias cromossômicas através 
de USG morfológica do primeiro trimestre (11 a 
13 semanas). 
OBS.: em gestas DIZIGÓTICAS calcula-se o risco 
fetal de forma INDIVIDUAL; em gestas 
MONOZIGÓTICAS, calcula-se UM RISCO FETAL 
para AMBOS OS FETOS. 
Pelo alto risco de pré-eclâmpsia, as 
gestantes aqui devem receber profilaxia com 
8 
Khilver Doanne Sousa Soares 
Material restrito, favor não reproduzir nem distribuir sua posse!!! Nenhum serviço de impressão e xerox pode redistribuir este material a outros clientes!!! 
aspirina de baixa dose (100 a 150 mg/dia) entre 
12 a 36 semanas e suplementação com carbonato 
de cálcio (1,5 a 2 g/dia). 
Assistência ao Parto da Gestação 
Múltipla 
Nas gestações dicoriônica pode-se esperar 
o parto no termo – ALGUNS ESTUDOS 
SUGEREM não ultrapassar 38 semanas. 
Para gestações monocoriônicas 
diamnióticas, a resolução da gestação deve 
ocorrer entre 36 a 38 semanas, quando não há 
complicações. 
Já as gestações monocoriônicas e 
monoamnióticas não devem ultrapassar 33 
semanas. 
A via de parto nas gestações 
monocoriônicas e monoamnióticas deve ser a 
cesárea, pelo risco de entrelaçamento de cordões. 
Nas gestações diamnióticas é possível o parto 
vaginal. 
QUANDO É POSSÍVEL O PARTO 
VAGINAL?!? 
 Quando o primeiro gemelar é cefálico e 
apresenta peso estimado entre 1500g e 
4000g; 
SE, o primeiro gemelar NÃO É CEFÁLICO 
ou apresenta PESO ESTIMADO MENOR QUE O 
2° GEMELAR (c/ diferença >ou=500g) ou o peso 
estimado dos fetos é <1500g ou há CICATRIZ 
UTERINA PRÉVIA  cesárea! 
Quando se opta pelo parto vaginal e o 
segundo gemelar está em apresentação 
transversa, deve ser feita a versão fetal interna 
para apresentação pélvica. Se não for possível e 
o primeiro nascimento já tiver ocorrido por parto 
normal  cesárea! 
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________ 
Referências 
Estratégia MED. Obstetrícia. Gestação 
múltipla. Curso Extensivo. 2023.