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Anamnese em Estética Íntima 
Dados Pessoais: 
Data: ________________ Nome:_________________________________________ 
Nasc: ________________ Idade: _______Sexo:_____ Est. Civil: _____________ 
End.: ______________________________________________ Bairro: ___________ 
Cep: __________ Cidade:_________________ Profissão: ___________________ 
Tel. Res____________ Tel. Cel.: _____________ e-mail: ___________________ 
 Facebook: __________________________ Indicação: _____________________ 
Histórico do Cliente Costuma fazer depilação? Sim ( ) Não ( ) 
Qual técnica usada? 
Cera Quente ( ) Fria ( ) Roll – On ( ) Laser ( ) Linha (egípcia) 
Antecedentes Alérgicos? 
Sim( ) Não ( ) 
Como a pele Se apresenta após a depilação: ( ) vermelhidão ( ) 
inchaço ( ) coceira ( ) escamação 
Tem Nódulos? 
Sim ( ) Não ( ) Onde? ______________________ 
Está Grávida? Sim ( ) Não ( ) Quantos meses? ________________ 
Amamenta? Sim ( ) Não ( ) 
Sofreu alguma cirurgia? 
Sim ( ) Não ( ) Qual? _____________ Quanto tempo? __________________ 
Tem problema hormonal? Sim ( ) Não ( ) Qual? _________________ 
Está fazendo tratamentos dermatológicos? Sim ( ) Não ( ) Qual?_______ 
Tem pelos encravados? Sim ( ) Não ( ) Onde?____________________ 
Apresenta lesão na área a ser Tratada? ( ) Sim ( ) Não 
Se sim em qual área? ____________ 
Costuma fazer depilação com cera quente Região íntima? ( ) Sim ( )Não 
_________________________________________________________________________ 
O que incomoda mais na região íntima? 
 
( ) O murchamento ( ) A Flacidez 
( ) A gordura no Monte de Vênus 
( ) O escurecimento Da Vagina 
( ) Escurecimento Da Região Anal 
( ) Estrias na região mamária 
( ) Mama Caída 
 
Licensed to Franciane Ellise de Carvalho - franciane_ellise@hotmail.com
 
 
 
Termo de consentimento e Responsabilidade para o uso de 
procedimentos estéticos íntimos 
Eu_________________________________RG____________________. 
Declaro que todas as informações aqui descritas são expressões da 
verdade, não cabendo à (____________________________) responsabilidade 
alguma acerca de dados faltosos ou declarações enganosas, isentando-
a de quaisquer indenizações ou outros meios judiciais, provenientes de 
prejuízos causados pelas referidas declarações. 
Comprometo-me a Seguir as recomendações dadas pela profissional 
_________________________________________________________________________ 
Para ter sucesso na realização do meu objetivo ao tratamento 
proposto, os cuidados são essenciais e estou ciente e esclarecida a 
respeito de possíveis danos caso, eu não siga as recomendações 
passadas. 
Cidade ___/____/____ Ass. da Cliente: _______________________________ 
 
 
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