ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM - ATV_2

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EXEMPLOS DE ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM DIA A DIA
ADMISSÃO
10h – Admitida no PS Clínico proveniente de sua residência, acompanhada pela filha, em
cadeiras de rodas. Apresenta-se alerta, orientada, contactando, refere dor abdominal
intensa e constante, tipo cólica. Ausência de lesão de pele, nega alergias, tabagismo e
etilismo. Faz uso de Captopril 25 mg 1x/dia. PA: 150×110 mmHg, T: 39º, P: 79 bpm, R: 25
rpm, Dor: 6. Entregues os pertences para a filha Joana. Orientada sobre as normas e
rotinas institucionais. Assinatura e carimbo com Coren. —-----------------------------------------
ADMISSÃO EM PLANTÃO (Paciente já internado)
7:00 Recebo paciente no leito, em decúbito dorsal, acordado, lúcido, orientado em
tempo e espaço, eupneico em ar ambiente, corado, dieta branda via oral com boa
aceitação, acesso venoso periférico do dia 23/04 às 15 horas n° 22 em membro
superior direito salinizado, sem sinais flogísticos, deambula com auxílio de bengala,
sonda vesical de demora com diurese amarela clara e sem grumos na extensão, última
evacuação no dia 20/04. Extremidades aquecidas e perfundidas. Sem queixas. Sinais
vitais: PA 130 X 70 mmHg, FC 98 bpm, FR 19 mpm, TAX 36,6 °C, Sat 98%, Dor 0. 7:30
Realizada coleta laboratorial de rotina. 8:00 Administro medicação do item 5 da
prescrição médica por via oral. 8:30 Aceitando bem dieta via oral. 10:00 Realizado
banho de aspersão + tricotomia facial + higiene oral 11:00 adm medicação do item 2 da
prescrição médica em acesso venoso periférico CPM. 12:00 Esvazio SVD 530ml
amarelo ouro. 13:00 Realizo a passagem de plantão, sem intercorrências. Assinatura e
carimbo com Coren —--------------------------------------------------------------------------------------
TRANSFERÊNCIA INTERNA (ocorre de um setor para outro)
10h – Transferido para a unidade de Clínica Médica, 3º andar, quarto 33/ B, em cadeira de
rodas; passado plantão para a enfermeira Y. Assinatura e carimbo com Coren. —--------------
TRANSFERÊNCIA EXTERNA (de um hospital para outro)
10h – Transferido para o hospital Y, de ambulância, acompanhado por familiares. Foi
realizado contato telefônico com a enfermeira Y. Segue com resumo médico e exames de
imagem (RX, tomografia de crânio). Assinatura e carimbo com Coren. —-----------------------
ALTA MÉDICA
10h – Paciente recebeu alta médica. Retirado acesso venoso em MSE; foi orientado quanto
aos medicamentos e retorno ao médico; transportado em cadeira de rodas com
acompanhante. Devolvidos os exames laboratoriais e de imagem. Assinatura e carimbo
com Coren. —-------------------------------------------------------------------------------------------------------
ÓBITO
Paciente evolui com PCR, ritmo (assistolia, AESP, TVSP, FV) às 22h, realizado 5 ciclos de
reanimação, administração de 10 amp de adrenalina, 2 amp amiodarona, 1amp
succinilcolina OU administrado choque (____J). Paciente apresentou retorno da circulação
espontânea, sendo acoplado a VM modo PC, fiO² 80%, PEEP 6, FR 14 irpm, procedimento
sem intercorrências. OU Paciente evoluiu a óbito às 23h.Realizado cuidados pós-morte e
invólucro, encaminhado ao necrotério. Realizado contato com familiares.
FOLHA DE ATIVIDADE
Faça a anotação de enfermagem e também responda as questões.
1. Maria Helena, 22 anos, acompanhada do amante, chegou ao pronto socorro com
cefaléia e náuseas, encaminhada para a TC sem alterações, sinais vitais estáveis.
Medicada e encaminhada para casa.
2. Débora, 4 dias internada na clínica médica com HD: celulite em MSE. fazendo uso
de antibiótico 3x ao dia, avp em MSD, toma banho todo dia com a equipe da manhã,
boa aceitação das dietas ofertadas, necessita realizar a higienização e troca do
curativo. as 12 hrs tem um raio X agendado. O que você irá observar nesse curativo
e quais os cuidados necessários?
3. Ana Lourdes, 2 meses internada por c.a de pâncreas em fase terminal, fazendo uso
de morfina em BIC, AVP em MIE, LPP grau 3 em sacral necessita realizar curativo.
as 13hrs será encaminhada para UTI.
4. Cleitinho, internado no hospital só orando - 24hrs irá ser transferido para realizar
uma cirurgia no hospital vai com Deus.
5. Reginaldo, 35 anos, sofreu um acidente automobilístico e chega à UBS Deus na
causa para realizar o curativo em MID, onde o mesmo se encontra: sanguinolento,
com placas de exsudato purulento e úmido. Quais os cuidados com esse curativo?
6. Agatha, 33 anos, desacompanhada chega ao PS - socorro mesmo, hipertensa,
queixa-se de cefaléia e dores atrás da nuca. Necessita de internação para controle
do quadro clínico de hipertensão.
7. Ingrid, 3 dias internada por fratura de fêmur, com boa cicatrização, faz uso de SVD e
banho no leito, realiza boa aceitação da dieta ofertada, medicamento V.O. O que
você irá observar na incisão cirúrgica dessa pact? quais os cuidados com a SVD?
8. Margareth, 98 anos, chega ao pronto socorro de ambulância após queda em casa.
saturação < 83%, inconsciente, não responsiva a estímulos e em poucos minutos
evolui para óbito.
9. Antonia, 45 anos, diabética e acamada, chega em PCR no pronto socorro, realizado
X ciclos de reanimação, 11 amp de adrenalina, 1 de amiodarona. Pact acoplada a
VM e encaminhada a UTI.
10. D. Vilma, 70 anos, chega ao hospital com dores abdominais, realizado tc
constatando inflamação aguda no intestino, encaminhada para cc para a colocação
de bolsa de colostomia, a mesma ira de alta 4 dias depois. Quais os cuidados
necessários em casa?
* Usem o caderno de siglas e terminologia junto para realizar as anotações de
enfermagem, façam e refaçam quantas vezes for necessário. tudo é prática,
pratiquem muito!