APG 4 RETOCOLITE ULCERATIVA E DOENÇA DE CROHN

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apg 4 – retocolite ulcerativa e doença de crohn
objetivos
1. Revisar a morfofisiologia do intestino grosso e delgado;
2. Compreender a epidemiologia, etiologia, fisiopatologia, manifestações clínicas, diagnóstico e tratamento* da Reticolite Ulcerativa e Doença de Crohn.
morfofisiologia Intestino delgado e grosso
anatomia
- Intestino delgado: parte intermediária do sistema digestório e é subdividido em 3 partes, duodeno, jejuno e íleo;
· Duodeno: mede aproximadamente 25 cm e liga o estomago ao jejuno; possui abertura do ducto biliar comum e pancreático principal onde são liberados os sucos pancreáticos e bile;
· Jejuno e íleo: digestão e absorção dos alimentos e possuem em média 3 metros;
- Intestino grosso: considerado a parte inferior do sistema digestório; mede em média 1,5 metros de comprimentos e 6-7 centímetros de diâmetro; sendo dividido em ceco, cólon, reto e canal anal;
· Ceco: víscera de fundo cego onde se projeta a vesícula biliar e contém a válvula ileocecal para evitar refluxo de fezes;
histologia 
- As paredes do tubo digestório, do esôfago até o canal anal, têm as mesmas quatro camadas de tecido: mucosa, submucosa, muscular e serosa (adventícia). 
- Mucosa – dividida em 3 partes: 
➔ Epitélio de revestimento: faz absorção de nutrientes e secreção de muco. Tem ligação com os ductos e com as células secretórias das várias glândulas digestórias. Contém vilosidades, com enterócitos e microvilosidades. Também tem células caliciformes e células enteroendócrinas. 
ENTERÓCITOS: tem muitas mitocôndrias, pois absorver nutrientes gasta energia. Tem um reticulo endoplasmático abundante: transforma lipídios recém absorvidos → quilomícrons (complexos lipídicos-proteicos) → vão para capilares linfáticos. Nas criptas elas secretam água e eletrólitos e na superfície das vilosidades fazem absorção de agua, eletrólitos e produtos finais da digestão. 
CÉLULAS CALICIFORMES: produzem muco que lubrifica o quimo e protege a parede do intestino da digestão de enzimas. 
CÉLULAS ENTEROENDÓCRINAS: as que estão localizadas no duodeno secretam vários hormônios que sinalizam a vesícula biliar para liberar a bile e o pâncreas para secretar enzimas digestórias e um suco rico em bicarbonato (neutralizar o Ph do quimo). 
GLÂNDULAS (CRIPTAS) INTESTINAIS: são invaginações entre as vilosidades. Possui alguns tipos de células: 
➔ células epiteliais que secretam um suco intestinal (liquido aquoso que se mistura com o quimo na luz do intestino). 
➔ células epiteliais não diferenciadas: renovam o epitélio mucoso. 
➔ células de Paneth: são encontradas na base da glândula. Elas secretam enzimas que destroem certas bactérias e que contribui com a flora intestinal, que produz algumas vitaminas essenciais, como a vitamina K. 
➔ Lâmina própria: tecido conjuntivo reticular com capilares que nutrem o epitélio e absorvem os nutrientes digeridos. Tem tecido linfático associado à mucosa (MALT), que defende contra a invasão de bactérias e outros microrganismos pelo tubo digestório. 
➔ Muscular da mucosa: produz movimentos locais da mucosa. Exemplo: se ela se contorcer irá desalojar partículas de alimentos que ficam impregnadas na mucosa. 
· Submucosa: camada de tecido conjuntivo com vasos sanguíneos, linfáticos e fibras nervosas. A submucosa do ileo tem nódulos linfáticos agregados (placa de peyer). No duodeno tem glândulas duodenais que secretam um muco alcalino rico em bicarbonato. 
· Muscular (camada muscular externa): tem a camada circular que comprime o tubo intestinal e pode formar esfíncteres (válvulas) e a camada longitudinal que o encurta. Juntas são responsáveis pelo movimento peristáltico. 
· Serosa (adventícia): epitélio simples pavimentoso (mesotélio) sustentado por uma fina camada de tecido conjuntivo frouxo. 
Possui 3 modificações que aumentam a área de absorção intestinal: 
· Pregas circulares/ Pregas de Kercring/válvulas coniventes 
São cristas transversais permanentes da mucosa e submucosa. Elas forçam o quimo a se mover em espiral através da luz intestinal, retardando seu movimento e dando tempo para absorção completa dos nutrientes. 
- Vilosidades 
São projeções na mucosa, que conferem uma textura aveludada. Elas são cobertas por um epitélio simples prismático feito de células absortivas – ENTERÓCITOS (absorção de nutrientes digeridos). 
Dentro das vilosidades tem uma rede de capilares sanguíneos que transportam carboidratos e proteínas para o fígado via sistema porta e também capilares linfáticos que absorvem gorduras, drenando para o sistema venoso próximo à veia braquiocefálica. 
- Microvilosidades (borda em escova) 
Estão na superfície apical do enterócito. A membrana plasmática delas contem enzimas que completam os estágios finais da decomposição das moléculas de nutrientes, como: peptidases, sucrase, maltase, isomaltase, lactase e lipase intestinal.
microbiota
É importante entender que o alimento ao passar pelo trato gastrointestinal, mesmo em contato com o corpo passa fora dele. No entanto, devido a alta capacidade absortiva de nutrientes é necessário impedir que microbios prejudiciais encontrados em alimentos e na água tambem sejam, com isso são necessárias estruturas de defesa, como a própria microbiota normal e o mecânismo de defesa do TGI;
Intestino delgado  -  a superfície epitelial do intestino delgado em um ser humano saudável não é colonizada. Grupos ocasionais de bactérias podem ser encontrados em baixas concentrações de 10 (5) ou menos dentro do lúmen. As bactérias não formam conglomerados e estruturas espaciais e o conteúdo luminal é separado da mucosa por uma camada de muco. 
* devido ao rápido movimento dos alimentos não há uma grande concentração de microbiota;
Intestino grosso 
· processo de antagonismo microbiano ou exclusão competitiva: Uma vez estabelecida, a microbiota normal pode beneficiar o hospedeiro ao impedir o crescimento de micro-organismos potencialmente perigosos;
1. Controle do Ph;
2. Liberação de bacteriocinas;
3. Competição por nutrientes;
· Simbiose: relação da microbiota normal com o hospedeiro (pelo menos 1 deles é dependente);
· patógenos oportunistas: em seu habitat natural não causam doenças, mas quando fora podem causar (E. coli);
Importância da microbiota intestial está na produção de vitaminas e ácidos graxos curtos, degradando os resíduos não digerídos 
· Muco: barreira fisica que separa o biofilme da camada mucosa, a rupture desse muco desencadeia respostas inflamatórias;
Células de Paneth, localizadas na porção basal das criptas intestinais, são células exócrinas com grandes grânulos de secreção eosinofílicos em seu citoplasma apical. Esses grânulos contêm lisozima e defensina, enzimas que podem permeabilizar e digerir a parede de bactérias. Em virtude de sua atividade antibacteriana, a lisozima também exerce controle sobre a microbiota intestinal.
Celulas M são responsáveis por capturar antígenos para sua região basal que entram em contanto com lifócitos e APCs
fisiologia
mecanismo de defesa
· 80% do sistema imune está localizado no trato gastrointestinal;
O Sistema de defesa do intestino é proporcionado pelo tecido linfoíde associado a mucosa, extrutura primordial de defesa do corpo já que o TGI possui contato direto com antígenos externos;
O conjunto de tecido linfóide associado ao tubo digestivo é denominado de GALT (gut-associated lymphatic tissue)
Composição do GALT: folículo linfóide formado pelo manto e centro germinativo na camada submucosa e linfóticos difusos pelo tecido cunjuntivo;
O agregado dos folículos linfoídes fixos estão mais presentes na região do íleo formando as chamadas placas de peyer;
No epitélio de revestimento das placas de peyer encontram-se células M (microfold cells), enquanto que em outras regiões do intestino é revestido por epitélio simples colunar com células caliciformes;
As células M são encontradas intercaladas as células epiteliais (enterócitos) e transportam por fagocitose e endocitose partículas e moléculas presentes no lúmen intestinal para espaços abaixo da sua porção basal;
Os linfócitos e APCs (Célulasapresentadoras de antígenos) – células dendríticas, linfócito B e macrófagos - tem acesso a essa região e fazem o reconhecimento do antígenos capitados.
A resposta imunitária a esses antígenos é feita principalmente por APCs que migram e apresentam determinantes antigênicos a linfócitos T e por plasmócitos derivados de linfócitos B. Estes se situam abaixo do epitélio e secretam IgA secretora, a qual é transportada para o lúmen intestinal por meio dos enterócitos.
O IgA liberado no lumen intestinal é de extrema importancia e participa de 4 quadros princípais: 
1. promove a eliminação de antígenos e microorganismos patogênicos do lúmen intestinal, bloqueando seu acesso aos receptores epiteliais, aprisionando-os no muco e facilitando sua remoção por atividades peristálticas e mucociliares;
*aglutinação promovida pelo SIgA em atígenos e para posterior anexação a mucosa;
2. seleciona e promove a manutenção de bactérias não patogênicas;
 *capacidade de “extinguir” seletivamente certos fatores de virulência
3. o retrotransporte de antígenos através do epitélio intestinal para subconjuntos de células dendríticas no tecido linfóide associado;
4. previne respostas inflamátorias no epitélio GI.
motilidade do IG
• Movimentos do cólon
Funções: absorção de água e eletrólitos e armazenamento do material fecal.
Movimentos lentos: movimentos de mistura e movimentos propulsivos.
Movimentos de mistura: são constrições que ocorrem devido ao musculo circular e o musculo longitudinal (se reúne em 3 faixas – tênias cólicas). Isso faz com que a porção não estimulada do intestino grosso se infle em sacos denominados haustrações. Desse modo, o material fecal é lentamente revolvido ate que todo ele seja gradualmente exposto à superfície mucosa. Apenas 80 a 200 mililitros de fezes são expelidas a cada dia.
Movimentos propulsivos:
No ceco e no cólon ascendente: contrações haustrais lentas e persistentes – leva horas.
Do ceco ao sigmoide: dura minutos, ocorre de uma a 3 vezes por dia, depois da primeira hora que a pessoa comeu.
Movimento de massa – sequencia de eventos: ANEL CONSTRITIVO ocorre em resposta à distensão ou irritação em um ponto no cólon. Desaparecem as haustrações e o segmento de massa começa a se contrair impulsionando o material fecal para a frente.
Esses movimentos de massa são impulsionados pelos reflexos gastrocólicos e duodenocólicos – quando ocorre distensão do estômago e do duodeno – controlado pelo SNA.
• Defecação
A vontade de defecar ocorre quando o movimento de massa força as fezes para o reto. Chegando lá, elas fazem a distensão da parede retal desencadeando sinais aferentes para o plexo mioentério que inicia as ondas peristálticas. O esfíncter anal interno se relaxa por sinais inibidores do plexo e se o esfíncter anal externo (voluntário – nervo pudendo) estiver relaxado, ocorre a defecação.
• SECREÇÃO DE MUCO
Tem CRIPTAS DE LIEBERKUHN que secretam muco. O muco tem pequena quantidade de íons bicarbonato.
Funções do muco:
*Proteger a parede contra escoriações;
*Meio adesivo para o material fecal;
*Protege contra a intensa atividade bacteriana;
*Barreira para impedir que os ácidos formados nas fezes ataquem a parede intestinal.
• ABSORÇÃO
Metade proximal do cólon – cólon absortivo
Cólon distal – cólon de armazenamento.
Absorve de maneira ativa o sódio. Já a mucosa do intestino grosso secreta íons bicarbonato enquanto absorve simultaneamente número igual de íons cloreto. A absorção de íons sódio e cloreto cria um gradiente osmótico na mucosa levando a absorção de água.
Bactéria no cólon: tem bacilos que podem digerir pequenas quantidades de celuloses. As bactérias podem produzir vitamina K, vitamina B12, tiamina, riboflavina e gases que formam flatulência.
Composição das fezes
*3/4 de água e ¼ de matéria sólida.
*Matéria sólida:
-30% bactérias mortas
-10 – 20 % de gordura
-10 – 20% de matéria inorgânica
- 2 – 3 % proteínas
- 30% restos indigeridos dos alimentos
Cor das fezes: estercobilina e urobilina
Odor: ocasionado principalmente por produtos da ação bacteriana.
doença intestinal inflamatória
epidemiologia
- A DII esta presente em mais de um milhão de pessoas nos EUA, e em 2,5 milhões de pessoas na Europa, com prevalência de 0,5% da população ocidental em relação a mundial;
etiologia
- Não possui etiologia específica;
- Podendo ser uma anormalidade da regulação imune, predisposição genética e fator ambiental desencadeante, especialmente a flora microbiana.
pré-disposição genética
- Ter parentes de primeiro grau com DII possui incidência aumentada de 30 a 100 vezes maior de possuir a doença;
- 163 loci genéticos para doença de Crohn ou colite ulcerativa que não são atribuídos a um único gene, sendo que 30 loci são exclusivos para doença de Crohn e 23 loci eram exclusivos para colite ulcerativa;
- Em gêmeos homozigotos há concordância de 10 – 15 % para colite e de 30 – 35 % para doença de Grohn;
- Representam apenas 20 a 25% da hereditabilidade (risco genético);
 - NOD2: proteína 2 contendo domínio de oligomerização ligadora de nucleotídeo;
- CARD15: proteína 15 contendo domínio de recrutamento de caspase;
- IBD1: proteína codificada pelo gene NOD2, localizado no cromossomo 16 humano
ambiental
- Tabagismo: é um fator importante devido a sua característica de gerar uma disbiose na flora intestinal, sendo uma característica desencadeante para a doença de crohn e protetora para a colite;
- Microrganismos podem agir como antígeno deflagrador de uma resposta imune desregulada.
reticolite ulcerativa
fisiopatologia
manifestações clínicas
diagnóstico
tratamento
doença de crohn
fisiopatologia
- Reações desreguladas, exageradas e anormais do sistema imune a microflora intestinal;
- Reação inflamatória recidivante;
- Afeta qualquer parte do intestino, mas é comumente presente no íleo terminal e ceco, sendo apresentado lesões isoladas granulomatosas e quando em maior quantidade são denominadas de lesões intercaladas ou em “pedras de calçamento”;
- Afeta pacientes entre a segunda e terceira década de vida, sendo mais comum em mulheres;
- As lesões tendem a acometer todas as camadas da parede intestinal, sendo mais acometida a submucosa e menos a acamada muscular lisa;
- Pode ocorrer inflamação do mesentério, dos linfonodos e canais linfáticos;
A. A parte terminal do íleo apresenta notável espessamento da parede com distorção da válvula ileocecal; existe uma ulceração longitudinal (setas). 
B. Outra úlcera longitudinal é vista nesse segmento do íleo. As grandes áreas redondas de mucosa lesada e edemaciada conferem o aspecto de “calçada de paralelepípedos” à mucosa envolvida; parte da mucosa (inferior, à direita) está íntegra.
- Evolução clínica enquadra-se em três amplos padrões: (1) inflamatória, (2) estenosante e (3) fistulizante;
manifestações clínicas
- Os sintomas tendem a se relacionar com o local do intestino que possui as lesões;
- Diarreia (não sanguinolenta, devido ao não acometimento proeminente da mucosa), doe abdominal, emagrecimento, distúrbios hidreletrolíticos, mal-estar e febre baixa;
- Ulceração da pele perianal devido a diarreia;
- Deficiência nutricional;
- Infância: atraso no crescimento e desnutrição; e
- Complicações: formação de fístulas (mais comum as íleo-perineais), abscessos e obstrução intestinal.
diagnóstico
- Clinico e exame físico;
- Sigmoidoscopia: examinar as áreas afetadas e coletar amostra para biopsia;
- Cultura de fezes e exame de amostras fecais a fresco são utilizados para descartar etiologia infecciosa;
- Radiografia de trânsito do intestino delgado, utilizada para identificação de nodularidade, rigidez, úlceras que podem ser profundas ou longitudinais
- Radiografia contrastada (enema baritado), utilizado para determinar a extensão da lesão e a existência de fístulas; e 
- Tomografia de abdome, utilizada para determinar massa inflamatória ou abcessos.
tratamento
- Não existe cura, sendo os medicamentos utilizados para tratamento dos sintomas, com supressão do processo inflamatório e promoção de cicatrização;
- Pode ser necessário a ressecção, drenagem deabcessos e reparo de fistulas cirurgicamente;
- Ajuste da dieta, com alimentação nutritiva, com baixo teor lipídico, residuais e de fibras (principalmente na fase aguda – “descansar” a região do íleo e IG);
- Nutrição parenteral total, sendo ela uma infusão intravenosa de soluções hipertônicas de glicose, às quais podem ser acrescentados aminoácidos e gorduras que deve ser administrada em veia central devido a hipertonacidade;
- Medicamentos, Ex: corticoides, sulfassalazina, metronidazol, azatioprina, 6-mercaptopurina, metotrexato e infliximabe;
sulfassalazina
- Componente ácido 5-aminossalicílico (5-ASA) + sulfapiridina, ligados por uma ligação AZO;
- Bloqueio das etapas do ciclo do ácido araquidônico que influencia na patogênese da inflamação;
- A ligação AZO é desfeita por bactérias do Ileo e cólon que libera a 5-ASA;
metronidazol
- Antibiótico usado para tratar proliferação bacteriana excessiva no intestino delgado;
- Nitroimidazólicos;
azatioprina e 6-mercaptopurina
- Tiopurinas;
- Eficazes para diminuir as recidivas;
metotrexato
- Opção as tiopurinas;
infliximabe
- Anticorpo monoclonal que destrói p fator de necrose tumoral (TNF);
- O primeiro fármaco aprovado para tratar a doença;
- Utilizado quando o tratamento com corticoide ou imunomodulares falham;
referencias
NORRIS, Tommie L. Porth - Fisiopatologia. [Digite o Local da Editora]: Grupo GEN, 2021. E-book. ISBN 9788527737876. Disponível em: https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788527737876/. Acesso em: 15 fev. 2023.