Anestesia Dissociativa

Prévia do material em texto

Anestesia Dissociativa
 Essa modalidade anestésica é uma das mais versáteis da Anestesiologia Veterinária, principalmente se compararmos com a anestesia geral. Isso porque ela pode ser administrada por via intramuscular, promove analgesia e tem ampla margem de segurança. Os representantes desse grupo são a cetamina, a cetamina S(+) e a tiletamina.
Os anestésicos dissociativos atuam principalmente no bloqueio dos receptores NMDA, gerando depressão da região neocortical do cérebro, inibindo o SNC. Porém, eles também bloqueiam a recaptação de catecolaminas. Então, os bloqueios dos receptores NMDA e da recaptação de serotonina estimulam o sistema límbico. Isso faz com que o animal esteja em anestesia, mas não em hipnose, sendo a característica principal da anestesia dissociativa. Outros dois mecanismos de ação dos dissociativos são o bloqueio nos receptores opioides e dos receptores muscarínicos. A atuação nos receptores NMDA e opioides promove analgesia, principalmente somática.
Em relação ao SNC, há aumento do fluxo sanguíneo cerebral e vasodilatação, culminando em aumento da pressão intracraniana. O aumento da PIC pode favorecer convulsão em pacientes pré-dispostos, mas não em pacientes sem histórico convulsivo. Uma característica importante é a manutenção dos reflexos protetores, como palpebral e laringotraqueal.
No sistema cardiovascular percebe-se taquicardia e hipertensão, o que seria bom em pacientes desidratados e hipovolêmicos, mas péssimo para cardiopatas. Há pouca alteração no padrão respiratório. Um ponto importante dos dissociativos é a rigidez muscular. Assim, obrigatoriamente esses anestésicos devem ser associados com um miorrelaxante; geralmente alfa-2 ou benzodiazepínico. No caso, os efeitos fisiológicos serão influenciados pela associação escolhida.
Os anestésicos dissociativos podem ser utilizados como base da anestesia. Assim, manteremos o paciente em anestesia dissociativa. Essa modalidade permite procedimentos ambulatoriais e superficiais, mas não viabiliza cirurgias cavitárias ou ortopédicas. Eles também podem ser utilizados como agentes de indução, para posteriormente mantermos o animal em anestesia geral. Por fim, doses menores que as anestésicas são utilizadas para contenção química.
Anestesia dissociativa, foi descrito que ela aumentava a atividade no córtex frontal, possível área de associação de estímulos aferentes, com pouca interferência na atividade da formação reticular mesencefálica. Hoje, sabe-se que todos os anestésicos dissociativos induzem anestesia por interrupção seletiva dos estímulos aferentes sensoriais no tálamo e que estimulam concomitantemente as regiões límbicas responsáveis pela estimulação psicomotora.
efeitos depressores da cetamina têm sede no núcleo talâmico central, no eixo neurocorticotalâmico e nas vias nociceptivas aferentes na região medial da formação reticular.
A cetamina apresenta biodisponibilidade elevada após administração por vias intravenosa e intramuscular; no entanto, se administrada por via oral, serão necessárias doses maiores por causa do efeito de primeira passagem e da taxa de absorção menor.
Por ser um fármaco lipossolúvel, a cetamina é distribuída para os tecidos altamente irrigados, incluindo o cérebro, fígado e rins, nos quais atinge concentrações quatro a cinco vezes superiores à do plasma.
A duração da anestesia dissociativa com a cetamina é geralmente curta (15 a 30 min) dependendo da medicação pré-anestésica (MPA) empregada. A coadministração de substâncias biotransformadas no fígado pode aumentar a meia-vida da cetamina, em razão da competição enzimática. Em consequência disso, a associação com diazepam ou barbitúricos prolonga o tempo de recuperação da anestesia, em torno de 30%; após a administração intravenosa de cetamina, isolada, a duração prevista é de aproximadamente 1 O min, mas aumenta para mais de 20 min quando esta dose é reaplicada. Assim, a reaplicação, o uso de infusão contínua ou ainda a existência de hipoproteinemia podem prolongar a anestesia por acúmulo do fármaco, aumentando a fase de eliminação e predispondo ao aparecimento de efeitos colaterais durante a recuperação.
Em resumo, a cetamina é um antagonista não competitivo do receptor NMDA, que atua por dois mecanismos distintos:
• bloqueando o canal aberto causando redução do tempo médio durante o qual o canal permanece aberto e
• ligando-se ao receptor fechado, por um mecanismo alostérico, diminuindo a frequência de abertura do canal.
Outros mecanismos farmacodinâmicos da cetamina incluem:
• antagonismo aos receptores AMPA e cainato por meio do sistema glutamato/NO/GMPc
• atividade gabaérgica indireta e
• bloqueio da recaptação das catecolaminas.
Acredita-se que os efeitos antagonistas opioides não reduzem o efeito analgésico da cetamina, e, por outro lado, sabe-se que, em doses subanestésicas, a cetamina pouco interfere na recaptação de monoaminas. O isômero S( +) parece ter maior afinidade pelos receptores opioides μ e K, enquanto o isômero R( -) inibe mais intensamente a recaptação da serotonina.
Efeitos no sistema nervoso central
A cetamina promove uma dissociação funcional entre os sistemas talamocortical e límbico; aumenta o fluxo sanguíneo cerebral e a pressão intracraniana - há restrição de seu uso em pacientes com função cerebral alterada. Ela altera, ainda, o padrão respiratório, podendo elevar a concentração arterial de dióxido de carbono.
Efeitos cardiovasculares
Estimula o sistema cardiovascular tanto primariamente por ação direta sobre o SNC, como por estimulação do sistema nervoso simpático periférico. O efeito simpatomimético central é direto devido ao bloqueio da recaptação das catecolaminas.
Existem algumas evidências de que a cetamina apresenta efeito direto nos receptores a e 13 adrenérgicos periféricos, ocasionando tanto vasoconstrição (mediada pela ativação simpática), quanto vasodilatação por alteração discreta na resistência vascular sistêmica.
Efeitos respiratórios 
A cetamina induz depressão respiratória mínima, todavia doses altas podem ocasionar respiração apnêustica (respiração profunda com pausa inspiratória prolongada) e, em casos extremos, apneia e parada respiratória. Os reflexos respiratórios protetores faríngeos (deglutição) e laríngeos (tosse) são mantidos. A cetamina apresenta efeitos antimuscarínicos e simpatomimético, mediada de maneira central. Paradoxalmente, estes efeitos deveriam diminuir o fluxo salivar e as secreções traqueobrônquicas; porém, isso não ocorre.
Efeitos anestésicos
A cetamina apresenta propriedade anestésica local de curta duração quando aplicada nos tecidos nervosos. Tal efeito analgésico periférico da cetamina pode ser resultado de pelo menos um dos mecanismos:
• bloqueio dos canais de sódio e de potássio nos nervos periféricos e
• bloqueio dos efeitos do glutamato nos receptores NMDA, AMPA e cainato em axônios não mielinizados das terminações nervosas livres das fibras C.
RESUMO
Cetamina e tiletamina-zo/azepam
• Produzem estado anestésico diferenciado
• Profundidade anestésica não pode ser avaliada 
• Imobilidade, amnésia, analgesia
• Uso isolado induz efeitos psicomotores (dissociação talamocortical)
• Uso isolado induz contração muscular, catalepsia e excitação.
Farmacodinâmica
• Antagonista não competitivo do canal iônico do receptor NMDA (local do Mg++)
• Bloqueio é dependente da ativação (abertura) do canal iônico do receptor NMDA (desloca Mg++)
• O bloqueio não competitivo do receptor do NMDA induz analgesia.
Farmacologia
• Derivado da fenciclidina. Cetamina é um racemato
• Apresenta dois isômeros: potência R(-)/S( +) (1:3-4) (ser humano)
• Cetamina S( + )/racêmica - hipnose (0,75:1 cães) 
• Cetamina S( +) - afinidade 4x > local PCP do rec. NMDA que a R(-)
• Cetamina S( +) - induz sedação maior que a R( - )
• Cetamina S( + )/racêmica - perfis farmacocinéticos semelhantes.
Vantagens
• Ação imediata e curta duração (indução da anestesia)
• Analgésicos em doses subanestésicas
• Induzem menor depressão respiratória (tiopental ou propofol)
• Mantêm resposta à hipoxemia ( .!.O 2 ) e à hipercapnia (1 C02)
• Estimulação simpática central (1 FC, PA e DC)
• Broncodilatadores (asma)
• Não desencadeiam convulsões ou hipertermia maligna.
Desvantagens
• Aumenta tônus muscular e induz tremores musculares
• Doses altas - respiração apnêustica.