Medicina legal (principais documentos médicos)

Prévia do material em texto

Medicina legal (principais documentos médicos)
Os documentos médicos podem ser definidos como informações escritas por um médico
que relatam uma questão médica de interesse jurídico. São considerados documentos
médicos, entre outros: atentado, receita, prontuário, relatório, laudo e o termo de
consentimento motivado.
Todos esses documentos podem ter alguma implicação jurídica, por isso é importante o
conhecimento dessas implicações.
DECLARAÇÃO DE ÓBITO
A declaração de óbito é o documento-base do Sistema de Informações sobre
Mortalidade do Ministério da Saúde (SIM/MS).
É composta de três vias autocopiativas, pré-numeradas sequencialmente, fornecida
pelo Ministério da Saúde e distribuída pelas secretarias estaduais e municipais de
saúde conforme fluxo padronizado para todo o país.
Além da sua função legal, os dados de óbitos são utilizados para conhecer a situação
de saúde da população e gerar ações visando a sua melhoria. Para tanto, devem ser
fidedignos a refletir a realidade.
● As estatísticas de mortalidade são produzidas com base na DO emitida pelo
médico.
QUEM FORNECE A DECLARAÇÃO DE ÓBITO?
● Morte natural com assistência médica e causa bem definida: médico assistente,
plantonista ou designado pela instituição (ex. paciente com neoplasia que evolui
para óbito durante a internação, o médico assistente que acompanha o paciente
que deve emitir e preencher a DO, se o médico assistente não estiver o
plantonista deve ser o encarregado, ou até um médico designado pela instituição
- levando em conta os dados contidos no prontuário).
● Morte natural sem assistência médica ou com causa mal definida: Serviço de
Verificação de Óbitos (SVO) (ex. paciente é enviado para realização de exame
necroscópico para verificação da real causa do óbito).
● Morte violenta: Instituto Médico Legal (IML) (ex. paciente com óbito suspeito deve
ser encaminhado para o IML, caso não tenha o serviço na região, um juiz irá
determinar um perito ad HOC para realizar o exame necroscópico).
Os médicos, quando do preenchimento da declaração de óbito, obedecerão as
seguintes normas:
● Morte natural, morte sem assistência médica:
○ Nas localidades com SVO - a declaração de óbito deverá ser fornecidas
pelos médicos do SVO
○ Nas localidades sem SVO - a declaração de óbito deverá ser fornecida pelos
médicos do serviço público de saúde mais próximo do local onde ocorreu o
evento. Na sua ausência, por qualquer médico da localidade.
● Morte com assistência médica:
○ A DO deverá ser fornecida, sempre que possível, pelo médico que vinha
prestando assistência ao paciente.
○ Paciente internado sob regime hospitalar - deverá ser fornecida pelo
médico assistente e, na sua falta, pelo médico substituto pertencente à
instituição.
○ Paciente em tratamento sob regime ambulatorial - deverá ser fornecida por
médico designado pela instituição que prestava assistência ou pelo SVO.
○ A declaração de óbito do paciente em tratamento sob regime domiciliar
(PSF, internação domiciliar e outros) deverá ser fornecida pelo médico
pertencente ao programa ao qual o paciente estava cadastrado, ou pelo
SVO, caso o médico não consiga correlacionar o óbito com o quadro clínico
concernente ao acompanhamento do paciente.
● Mortes violentas ou não naturais:
○ A declaração de óbito deverá, obrigatoriamente, ser fornecida pelos
serviços médicos legais.
O QUE DEVE CONSTAR NA DO
● Todas as doenças, estados mórbidos ou lesões que produzam a morte ou que
contribuíram para ela, e as circunstâncias do acidente ou da violência que
produziu essas lesões.
○ A causa básica de morte é: 1. a doença ou lesão que iniciou a cadeia de
acontecimentos patológicos que conduziram diretamente a morte; ou 2. as
circunstâncias do acidente ou violência que produziu a lesão fatal.
○ A causa terminal é o evento mais recente, que levou diretamente à morte e é
consequência das causas intermediárias e básicas de morte.
COMO PREENCHER A DECLARAÇÃO DE ÓBITO?
● Parte I
○ Linhas A, B, C e D
■ Linha A: refere-se à causa terminal da morte.
■ Linhas B e C: refere-se às causas intermediárias.
■ Linha D: refere-se à causa básica da morte.
○ Caso não existam 4 causas para colocar, deve-se preencher sempre
iniciando-se pela linha A, sendo que a última linha preenchida será
considerada causa básica de morte.
● Parte II
○ Outras patologias que a pessoa apresentava e que pioraram suas
condições clínicas, contribuindo para a cadeia de eventos que levou à
morte.
EX:. sexo masculino, 65 anos. Há 35 anos, sabia ser hipertenso e não fez tratamento. Há
dois anos, começou a apresentar dispneia de esforço. Foi ao médico, que diagnosticou
hipertensão arterial e cardiopatia hipertensiva e iniciou o tratamento. Há dois meses,
teve insuficiência cardíaca congestiva e, hoje, tem edema agudo de pulmão, falecendo
após 5 horas. Há dois meses, foi diagnosticado câncer de próstata;
ÓBITO FETAL
● Fornecimento de DO para óbito fetal
○ Gestação com duração igual ou superior a 20 semanas; ou feto tiver peso
corporal igual ou superior a 500g e/ou estatura igual ou superior a 25 cm.
○ Se não atingir estes quesitos, é abortamento.
○ Tendo ocorrido qualquer sinal de vida extrauterina não se trata de óbito
fetal, mas sim óbito de RN. Nesse caso, deverá ser expedida também a
Declaração de Nascido Vivo.
CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA
É vedado ao médico:
● Art. 114 - atestar óbito quando não o tenha verificado pessoalmente ou quando
não tenha prestado assistência ao paciente, salvo, no último caso, se o fizer, como
plantonista, médico substituto ou em caso de necropsia e verificação médico
legal.
● Art. 115 - deixar de atestar óbito de paciente ao qual vinha prestando assistência,
exceto quando houver indícios de morte violenta.
ATESTADO MÉDICO
É uma declaração pura e simples, por escrito, de um fato médico e suas possíveis
consequências. É um documento particular, elaborado sem compromisso prévio e
independente de compromisso legal, fornecido por qualquer médico que esteja no
exercício regular de sua profissão. Tem unicamente o propósito de sugerir um estado de
sanidade ou de doença, anterior ou atual, para fins de licença, dispensa, ou justificativa
de faltas em serviço, entre outros.
É vedado ao médico:
● Art. 80 - expedir documento médico sem ter praticado ato profissional que o
justifique, que seja tendencioso ou que não corresponda à verdade.
● Art. 81 - atestar como forma de obter vantagem.
● Art. 86 - deixar de fornecer laudo médico ao paciente ou a seu representante legal
quando aquele for encaminhado ou transferido para continuação do tratamento
ou em caso de solicitação de alta.
● Art. 91 - deixar de atestar atos executados no exercício profissional, quando
solicitado pelo paciente ou por seu representante legal.
ATESTADO FALSO
Falsidade de atestado médico (código penal)
● Art. 302 - dar o médico, no exercício da sua profissão, atestado falso:
○ Pena - detenção, de um mês a um ano.
○ Parágrafo único - se o crime é cometido com o fim de lucro, aplica-se
também multa.
Pode colocar o CID e o número de dias fornecidos de dispensa no atestado? SIM, de
acordo com a resolução CFM n. 1.658/2002. O CID deve ser colocado quando o paciente
autorizar. É importante observar o provável tempo estimado de repouso necessário para
esse paciente, visto que pode complementar o parecer fundamentado do médico perito
em casos de benefício previdenciário (aposentadoria, invalidez definitiva e
readaptação).
PRONTUÁRIO
É todo acervo documental padronizado, organizado e conciso, referente ao registro dos
cuidados médicos prestados, assim como dos documentos pertinentes a essa
assistência. Ele é um documento essencial, quando necessário avaliar a evolução do
estado de saúde do periciado.
- Obs: é o principal instrumento de defesa do médico quando precisa provar a sua
inocência em processos judiciais ou ético- profissionais. Por essa razão, sempre
deve estar completo e legível.
É sempre anexado aos autos do processo, influenciando no julgamento do médico.
Justificar as condutas no prontuário, deixar registrado seo paciente segue a conduta
ou é negligente.
CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA
É vedado ao médico:
● Art.87: deixar de elaborar prontuário legível para cada paciente.
○ Deve conter os dados clínicos necessários para a boa condução do caso,
sendo preenchido em casa avaliação, em ordem cronológica com data,
hora, assinatura e número de registro do médico no CRM.
○ Ele fica sob a guarda do médico ou da instituição que assiste o paciente.
○ Cabe ao médico assistente ou seu substituto elaborar e entregar o sumário
de alta ao paciente, ou na impossibilidade, ao seu representante legal.
● Art. 88: É vedado negar ao por paciente ou na impossibilidade, ao seu
representante legal acesso ao seu prontuário, deixar de lhe fornecer cópia
quando solicitado, bem como deixar de lhe dar explicações necessárias a sua
compreensão, salvo quando ocasionarem riscos ao próprio paciente ou terceiros.
● Art.89: É vedado liberar cópias do prontuário sob sua guarda, exceto para atender
a ordem judicial ou para sua própria defesa, assim como quando autorizado por
escrito pelo paciente.
○ Quando requisitado judicialmente, o prontuário será encaminhado ao juízo
requisitante.
○ Quando o prontuário for apresentado em sua defesa, o médico deverá
solicitar que seja observado o sigilo profissional.
● Art.90: não pode deixar de fornecer a cópia do prontuário médico do paciente
quando for solicitado pelos conselhos regionais de medicina.
NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA
Comunicação compulsória feita pelos médicos às autoridades competentes de um fato
profissional, por necessidade social ou sanitária, como acidentes de trabalho e doenças
infecciosas.
Ex: COVID, sífilis, HIV, tentativa de suicídio.
CASO CLÍNICO
● Paciente masculino de 65 anos, dependente de álcool e hepatopata, internado
para os atos da vida civil, tendo sua filha como representante legal. Ele é levado
pelo resgate ao serviço de emergência em razão de ter sofrido queda em sua
residência, com traumatismo cranioencefálico, evoluindo com rebaixamento do
nível de consciência por hematoma subdural e contusões por hematoma
subdural e contusões cerebrais. Após drenagem do hematoma, permanece
internado por três meses, acamado durante todo o período e sem recuperação da
consciência, vindo a falecer em decorrência de pneumonia.
A representante legal vem solicitar ao médico assistente que preencha a declaração de
óbito, além de cópia do prontuário.
Um mês depois, o delegado de polícia solicita que o médico compareça para prestar
depoimento e apresente o prontuário, pois foi aberto um inquérito policial para
investigar possíveis maus-tratos.
O QUE FAZER?
- Deve ou não ser emitida a DO?
Como a causa básica do óbito foi de causa violenta, não deve ser preenchido o DO.
- Caso não seja preenchido, quem é o responsável por esse papel?
É dever do IML preencher o DO.
- Pode ser entregue a cópia do prontuário médico para a representante legal do
paciente? E para o Delegado?
A cópia do prontuário pode ser entregue para o representante legal do paciente, porém,
para que o delegado tenha acesso à cópia, um Juiz deve emitir um documento legal
para ter a quebra do sigilo médico.
# Qual é a importância do conhecimento de morte e do preenchimento adequado da
declaração de óbito?
O conhecimento da Medicina Legal, especialmente da análise dos eventos relacionados
à morte, assim como a evolução clínica dos problemas relacionados a ela, é importante
não só para a avaliação médica, mas também judicial. O conhecimento básico das
resoluções que fundamentam aborto, morte encefálica e o preenchimento da
declaração de óbito é importante para a prática médica, pois é inevitável, em algum
momento, a sua utilização.