Hérnia - cirurgia geral

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HÉRNIAS DA PAREDE ABDOMINAL
Introdução:
Definição: Protrusão anormal de um órgão ou tecido por
um defeito em suas paredes circundantes
- Mais comum na região inguinal
- Mais frequentes em homens (25x mais)
- Aumenta com a idade
HÉRNIA INGUINAL:
Elementos do cordão espermático:
• Músculo cremastérico
• Artérias e veias testiculares (plexo pampiniforme)
• Ramo genital do nervo gênito femoral
• Ducto deferente
• Vasos cremastéricos
• Linfáticos
• Túnica vaginal
Triângulo de Hesselbach:
- Local em que ocorre a hérnia inguinal direta
- Hérnia indireta ocorre lateral ao triângulo
- Lateralmente à borda lateral do músculo reto abdominal,
pelo ligamento inguinal e pelos vasos epigástricos
inferiores.
•Hérnia inguinal indireta: desce junto com os elementos
do cordão juntamente com o canal inguinal
•Hérnia inguinal direta: desce diretamente da parede
abdominal
Nervos da região:
-N. Ílio-hipogástrico
-N. Ílioinguinal o Sensibilidade da pele da região inguinal,
base do pênis, coxa superior e medial ipsilateral
-Ramo genital do N. Genitofemoral*
- Inerva músculo cremaster e pele do lado lateral
da bolsa escrotal e/ou vulva (acompanha vasos
cremastéricos)
*o mais importante
TIPOS:
▸Indireta (2/3 - mais comum)
- Saco herniário passa pelo anel inguinal interno e
externo
- Mais comum à direita
- Descida do testículo D ocorre depois
▸Direta (1/3)
- Medial ao anel inguinal interno e aos vasos
epigástricos inferiores
- Comum em adultos
▸Combinada (hérnia tipo pantalona)
Hérnia Inguinal Indireta
*Desce junto com os elementos do cordão juntamente
com o canal inguinal
*Persistência do conduto peritônio vaginal
•Cirúrgico
Herniorrafia inguinal: Fechamento do conduto peritônio
vaginal
No diagnóstico quando sintomático
História natural:
- Aumento progressivo do volume
- Enfraquecimento da parede abdominal e/ou
inguinal
- Potencial de encarceramento e estrangulamento
Passos da Cirurgia:
- Identificação e isolamento dos elementos do
cordão
- Identificação do Saco herniário
- Examinar conteúdo do saco
- Liga saco na altura do anel inguinal interno
Hérnia Inguinal Direta
*Fraqueza da parede abdominal
*Hérnia vem diretamente da parede abdominal
CLÍNICA:
•Abaulamento / Massa na região inguinal
•Dor local
- Estrangulamento→ necrosa
- Encarceramento
•Desconforto na região inguinal
•Assintomático (1/3)
•Parestesias
- Compressão dos nervos inguinais
Diagnóstico:
Anamnese + Exame físico
•Posição ortostática
- Inspeção / Palpação inguinal
- Assimetria
- Abaulamentos/massa
- Solicitar ao paciente fazer força/ tosse/
manobra de valsalva (↑ p intra
abdominal)
- Ponta do dedo no canal inguinal:
Manobra de Landivar (introduz o dedo
no canal inguinal e vê se sente a hérnia
no dedo caso sentir lateralmente: é
direta e se sentir em cima do dedo é
indireta)
- USG
- (TC)→ para casos extremos
- Hérnias obscuras e incomuns
- Massas atípicas da região inguinal
- Laparoscopia
- Diagnóstico e tratamento
•Cirúrgico: Herniorrafia inguinal com reforço da parede
abdominal
→ Técnica livre de tensão: Técnica de Lichtenstein
(*melhor escolha)
→ Técnicas de reparo do tecido sob tensão
- Técnica de Shouldice
- Técnica de Bassini
- Técnica de Mcvay
Cirurgia livre de tensão: Técnica de Lichtenstein*
- Uso de prótese/tela
- Mais usada
- Menor taxa de recidiva
Diagnóstico diferencial de tumores na região inguinal:
Classificação de Nyhus de Hérnia Inguinal:
•Tipo I:
Hérnia inguinal indireta
- anel inguinal interno normal (ex:hérnia
pediátrica)
•Tipo II:
Hérnia inguinal indireta
- anel inguinal interno dilatado mas parede
inguinal posterior intacta, vasos epigástricos
profundos inferiores não deslocados
•Tipo III:
Defeito da parede posterior:
Região do triângulo de hesselbach
A. Hérnia inguinal direta
B. Hérnia inguinal indireta
- anel inguinal interno dilatado, invadindo
os limites medialmente ou destruindo a
fáscia transversal do triângulo de
hesselbach (ex: hérnia escrotal maciça,
por deslizamento ou em pantalonas)
C. Hérnia femoral
•Tipo IV:
Hérnia recidivada
A. Direta
B. Indireta
C. Femoral
D. Combinada
HÉRNIA FEMORAL
Anatomia da Região Limites do canal femoral:
- Superior: Ligamento inguinal (Trato iliopúbico)
- Inferior: Ligamento de Cooper
- Medial: Ligamento lacunar (Junção trato iliopúbico com
ligamento de Cooper)
- Lateral: Veia femoral
Manifestação:
Protuberância abaixo do ligamento inguinal
Diagnóstico:
Anamnese + Exame físico
- Posição ortostática
- Inspeção / Palpação
- Assimetria
- Abaulamentos/massa
- Solicitar ao paciente fazer força/tosse/manobra
de valsalva
•USG→ importante para confirmar a hipotese
•(TC)
• Laparoscopia
- Diagnóstico e tratamento
Considerações:
• Aproximadamente 50% homens: associação com HI
direta
• 2%mulheres
• Alta incidência de estrangulamento
• Portanto todas devem ser reparadas
• Avaliar viabilidade do conteúdo do saco
• Comprometimento intestinal contra indica uso de tela
• Recidiva 2%
Tratamento
• Cirúrgico: Herniorrafia femoral
• Tempos cirúrgicos
- Dissecção e redução do saco herniário
•Obliteração do defeito na canal femoral
- Aproximação trato iliopúbico ao ligamento de
Cooper: Técnica McVay*
- (Colocação de prótese)
HÉRNIAS VENTRAIS
→ Hérnia Umbilical
→ Hérnia Epigástrica
→ Hérnia Incisional
Musculatura lateral: 3 camadas
• Fascículos direcionados obliquamente em ângulos
diferentes
• Inserem na linha alba
Linha arqueada (3 a 6 cm abaixo do umbigo):
• Ausência da bainha posterior do reto
linha alba
bainha posterior do reto - aponeurose
Inervação:
• NN intercostais 7 a 12
• 1° e 2° N. lombar
Parede abdominal anterior:
Irrigação sanguínea
• 3 a 4 AA intercostais inferiores e lombares
• A. ilíaca circunflexa profunda
•Músculo reto abdominal:
-A. epigástrica superior (ramo terminal da A. mamária
interna)
-A. epigástrica inferior (ramo da A. ilíaca externa)
- Anastomose epigástrica superior e inferior
próximo ao umbigo
•Área periumbilical:
-Vasos perfurantes críticos (mais fininhos)
Diagnóstico:
• Exame físico em pé e supina
• Manobra de valsalva
- Local e tamanho da hérnia
•Exames de imagem:
-USG*
-(TC)
HÉRNIA UMBILICAL
-Cicatriz umbilical: Anel umbilical
-Intra abdominal:
• Ligamento redondo do fígado (veia umbilical obliterada)
• Artérias paraumbilicais
• Ligamento umbilical médio (Úraco obliterado)
•Crianças:
-Congênitas
-Comuns
-Resolução espontânea (2 a 4 anos)
-Complicações incomuns
•Adultos:
-Adquiridas (maioria)
-Mais comum nas mulheres
-Pacientes com aumento da pressão abdominal
- Gravidez
- Obesidade
- Ascite
- Distensão abdominal
Complicações:
- Estrangulamento é incomum
- Ruptura em ascite crônica (peritonite – morte)
Conduta:
-Reparo
- Sintomas
- Hérnia volumosa
- Encarceramento
- Adelgaçamento da pele sobrejacente
- Ascite incontrolável
- Tratamento Cirúrgico: Herniorrafia Umbilical técnica de
Mayo
- Jaquetão com imbricamento aponeurótico
- Taxa de recidiva 30%
- Tela (Defeitos maiores 3cm)
HÉRNIA EPIGÁSTRICA
Definição: qualquer hérnia entre o processo xifóide e a
cicatriz umbilical
- 3 a 5% das hérnias
- Mais comum em homens (2 a 3X)
- Geralmente 5 a 6cm do umbigo
- Defeitos pequenos
- Dor fora da proporção do tamanho
- Encarceramento de gordura pré-peritoneal
- Múltiplos em até 20%
- 80% na linha média
Tratamento:
•Cirurgia: Herniorrafia epigástrica
-Pela herniação de gordura pré-peritoneal de difícil
redução
- Excisão do tecido pré-peritoneal encarcerado
- Fechamento simples do defeito fascial
-Defeitos pequenos: anestesia local
-Defeito grande: raro
- Pode conter omento ou víscera intra abdominal
- Uso de tela
HÉRNIA INCISIONAL
• 15 a 20% das hérnias
• Mais comum emmulheres (2X)
• Maior dificuldade de tratamento
• Adquiridas
- Incisão cirúrgica prévia
- Tensão excessiva
- Cicatrização inadequada
- Associação frequente a infecção do sítio cirúrgico
- Aumento no volume com o tempo
Clínica:
- Abaulamento
- Dor
- Obstrução intestinal
- Encarceramento
- Estrangulamento
Fatores de Predisposição:
- Obesidade (maior tensão na parede abdominal)
- Idade avançada
- Condições que aumentam pressão intra abdominal- Ascite
- Gravidez
- Prostatismo
- Doença pulmonar obstrutiva crônica
- Cicatrização deficiente
- Desnutrição
- DM
- Uso de corticoides
- Agentes quimioterápicos
- Infecção do sítio cirúrgico
Perda da domínio abdominal:
- Hérnias volumosas
- Incapacidade de fechar o abdome primariamente:
- Síndrome compartimental / Insuficiência
respiratória
- Compromete a rigidez da parede abdominal: M.
abdominal retraída
- Disfunção respiratória: Movimento respiratório
abdominal paradoxal
- Consequências
- Edema do intestino: Estase do sistema venoso
esplâncnico
- Retenção urinária
- Constipação
Estadiamento:
Morbidade
• Largura da hérnia (maior hérnia)
• Presença de contaminação
• Piora a situação do paciente e do cirurgião
Tratamento Cirúrgico:
-Defeito pequeno(< = 2 a 3cm de diâmetro):Reparo
Primário
- Hérnia por erro técnico da cirurgia inicial (falha
da sutura)
- Com tecido viável adjacente
- Defeitos maiores (> 2 a 3cm de diâmetro)
Elevada taxa de recidiva se fechamento primário (10 a
50%)
- Uso de tela (diminui pela metade)
- Fechamento do defeito
- Colocação da tela de polipropileno
Características desejáveis para tela:
-Inerte
-Resistente a estresse mecânico
-Boa complacência
-Esterilizável
-Não carcinogênica
-Baixa reação inflamatória (hipoalergênica)
Posições da Tela:
•Sobre a porção anterior da fáscia
Vantagem:
- Tela fora da cavidade abdominal
- Evita interação com víscera abdominal
Desvantagem:
- Grande dissecção do subcutâneo
- Maior probabilidade de formação de
seroma
- Localização superficial da tela
- Risco de contaminação se infecção de
ferida
- Reparo geralmente sobre tensão
- Taxa de recorrência 28%
•Tela intraperitoneal (Tela específica)
- Útil para defeitos grandes
- Abordagem laparoscópica (4cm de margem) o
- Evita grandes incisões
- Evita enfraquecimento subcutâneo
•Espaço retrorretal (retromuscular)
- Forças abdominais atuam para manter a tela no
local
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Hérnias: Complicações e Incomuns
Redução do Conteúdo herniado:
- Redutível
• Conteúdo pode ser reposicionado - Irredutível ou
Encarcerada
• Não pode ser reduzida / aprisionada
- Estrangulada
• Compromete o suprimento sanguíneo do conteúdo
• Grave / Potencialmente fatal
• Mais frequente nas hérnias grandes com pequenos
orifícios
- Colo pequeno obstrui o fluxo sanguíneo arterial,
drenagem venosa ou ambos
• Aderências do conteúdo da hérnia e o revestimento
peritoneal
- Ponto de ancoramento que aprisiona os
conteúdos da hérnia
- Predispõe à obstrução intestinal e ao
estrangulamento
- Habitada
• Orifícios grandes
• Sem dano ao conteúdo herniado
Complicações:
Encarceramento/Estrangulamento
- Mais comum
- Mais grave e Potencialmente fatal
- Maior incidência nos extremos de idade
• Idosos
• Prematuros
- Hérnias femorais tem maior taxa de estrangulamento:
15-20%
• Correção cirúrgica assim que diagnosticado
- 1 a 3% das Hérnias Inguinais:
• Maioria HI indireta
- Clínica
• Massa irredutível
• Endurecida
• Muita dor local
• Parada de eliminação de gases e fezes
• Sinais tardios
- Hiperemia da parede
- Alteração da coloração local
- Calor local
- Fístula enterocutânea
- Diagnóstico
• Anamnese + Exame físico
• USG
• (TC)
Complicações: Estrangulamento
- Compromete irrigação do conteúdo herniado
- Sofrimento do órgão e potencial necrose do mesmo
• Pode ser necessária ressecção intestinal
• Compressão dos elementos do cordão
- Sofrimento testicular
Conduta na Hérnia Inguinal encarcerada:
• Redução manual da hérnia: observação / Cirurgia antes
da alta
• Cirurgia de urgência:
• Não conseguiu reduzir
• Sinais claros de estrangulamento
- Contra indica tela quando ressecção intestinal
(Risco de infecção)
- Fazer reparo do tecido
Complicações: Hérnia Estrangulada
- Tratamento cirúrgico: Inguinotomia (tomia- corte)
- Exposição do conteúdo do saco herniário
- Avaliação do conteúdo e viabilidade do órgão
- Liberação do anel constritor
- Redução da víscera se viável
- Necessidade de ressecção intestinal
• Abertura do peritônio com ressecção pelo
próprio acesso
Laparotomia:
-Não foi possível avaliar conteúdo herniado pela redução
inadvertida (indução)
- Apresenta sinais de sofrimento:
- Líquido hemorrágico/escurecido
- Saída de conteúdo entérico
-Dificuldade do reparo pela abordagem pré-peritoneal
Complicações: Hérnia por deslizamento
- Órgão interno integra porção da parede do saco
herniário
- Mais comum: Cólon e Bexiga
- Maioria HI indireta
- Risco
• Não identificação da víscera no saco herniário
• Lesão do órgão
Complicações: Recidiva
- Incidência: 1,7 - 10%
• Incidência mais alta na recidiva secundária
- Reparos sem tensão temmenor taxa de
recorrência que os reparos teciduais
-Mais comum nas hérnias diretas
-Aumento do tempo operatório
-Maior taxa de complicações
Causas:
• Fatores técnicos
- Tensão excessiva no reparo
- Falha em incluir margemmuscular aponeurótica
no reparo
- Tamanho inadequado da tela
- Falha de fechar o anel inguinal interno alargado
• Pressão intra-abdominal cronicamente elevada
• Tosse crônica
• Infecções incisionais profundas
• Formação de colágeno deficiente na ferida
Tratamento:
• Reparo desafiador
• Maioria exige uso de tela/prótese
- Excessão: prótese infectada associada com hérnia
recorrente