2 1 IST's, úlceras genitais e DIP

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IST’s, DIP e úlceras genitais
Úlceras genitais 
Doenças de notificação compulsória: 
· AIDS
· HIV na gestante/criança exposta
· Sífilis na gestação
· Sífilis congênita 
DST: risco para infecção pelo HIV (ulcerada ou não)
IST’s e risco de infecção por HIV
· Tricomoníase 2,7% 
· Chlamydea 5,7%
· Gonorréia 8,9%
· Úlceras genitais 18,2%
· Verrugas genitais 4,1%
· Herpes genital 6,5%
· Sífilis 9,9%
IST’s relacionadas a úlceras genitais:
· Herpes genital;
· Sífilis;
· Cancro mole;
· Linfogranuloma venéreo;
· Donovanose;
IST’s relacionada a corrimentos vaginais e dor pélvica:
· Infecção por Chlamydea;
· Gonorréia;
· Tricomoníase;
IST’s relacionada a corrimento uretral:
· Infecção por Chlamydea;
· Gonorréia;
· Tricomoníase;
· Infecção por Mycoplasma.
Infecção por Chlamydea
Agente: Chlamydea trachomatis
Quadro clínico: corrimento amarelo ou claro, sangramento espontâneo ou durante as relações sexuais, dor ao urinar e/ou durante as relações sexuais e/ou no baixo ventre.
· Vaginite purulenta;
· Cervicite; 
· Uretrite;
· Endometrite;
· Doença inflamatória pélvica;
· Periepatite (Sd Fitz-Hugh-Curtis);
· Complicações da gravidez;
A maioria das mulheres com infecção por C. trachomatis são assintomáticas.
Diagnóstico: 
· Clínico;
· Cultura em células vivas (McCoy) e PCR;
Tratamento:
· Azitromicina 1g dose única;
· Doxiciclina 100 mg 2x/dia por 7 dias;
· Tratar parceiro;
Gonorreia
Agente: Neisseria gonorrhoeae
Infecta tipicamente o epitélio da uretra, como útero, reto, faringe ou conjuntiva, provoca irritação e eliminação de secreção purulenta. 
Desencadeia processo inflamatório normalmente exuberante e bastante sintomático.
Quadro clínico: sangramento vaginal intermenstrual, colo friável, disuria, DIP.
É frequentemente associada à Chlamydea, por isso tem um difícil diagnóstico diferencial. 
Diagnóstico: 
· PCR 
· Cultura em meio McCoy
· Bacterioscopia
Tratamento: 
Associado a Chamydea: 
· Ciprofloxacino 500 mg VO, dose única + azitromicina 500 mg 2cp VO dose única 
· Ceftriaxona 500 mg IM dose única + azitromicina 500 mg 2cp VO dose única (escolha para gestante e menos de 18 anos).
Gestantes: 
· Estearato de eritrominica 500 mg VO 6 em 6 horas por 10 dias.
· Ampicilina 3,5g em dose única, VO, precedido de probenecida 1g em dose única.
· Amoxicilina 3g em dose única VO precedido de probenecida 1g em dose única.
HPV
O papilomavírus humano (HPV) causa verrugas. Alguns tipos causam verrugas na pele, e outros causam verrugas genitais elevadas ou planas na vagina e colo. 
Predispõe câncer de vulva, vagina e colo uterino (alguns tipos).
Diagnóstico: 
· clínico e exame físico (aparência das verrugas externas)
· Rastreamento de CA de colo uterino 
Tratamento:
Voltado às lesões e à imunidade do paciente e não ao agente causador.
HIV
Vírus da imunodeficiência humana 🡪 infectam e destroem linfócitos CD4+, prejudicando a imunidade mediada por células, aumentando o risco de certas infecções e canceres. 
É uma IST, incurável.
A infecção inicial pode produzir doença febril inespecífica. Possibilita infecções oportunistas. Também pode acometer:
· Cérebro 
· Gônadas
· Rins
· Coração
· Comprometimento cognitivo
Suas manifestações cariam de portador assintomático até a síndrome da imunodeficiência adquirida (aids), definida por infecções oportunistas graves, alguns tipos de câncer ou contagem de linfócitos CD4+ < 200 cel/mcL.
Diagnóstico: 
· Teste de anticorpos para HIV com ou sem testes de antígeno P24 para HIV
· Métodos de amplificação do ácido nucleico para determinar o nível de RNA de HIV (carga viral)
Suspeita-se de infecção pelo HIV em pacientes com adenopatia generalizada, persistente e inexplicada ou com qualquer das doenças definidoras da aids.
Tratamento:
· Combinações de antirretrovirais terapia antirretroviral (TARV), às vezes chamada TARV altamente ativa (HAART) ou TARV combinada (TARVc).
· Quimioprofilaxia para infecções oportunistas em pacientes de alto risco.
Úlceras genitais (ug)
São lesões localizadas na vulva, vagina e colo uterino. É a perda de tecido, envolvendo epiderme, derme ou apenas a epiderme. Podem se apresentar em tamanhos e números variados, quase sempre com processo inflamatório. Pode ter necrose, infecção, sangramento e tecido granulomatoso presentes, mas não é obrigatório.
Sinônimos: Cancro, erosão genital ou ferida genital;
Epidemiologia: Parcela significativa da população feminina, são lesões comuns quando de causa infecciosa, associada ao vírus do herpes simples.
Classificação:
Causas por IST’s: 
· Herpes simplex vírus (HSV) 
· Treponema pallidum (Sífilis) 
· Haemophilus ducreyi (cancro mole) 
· Chlamydia trachomatis sorotipos L1-3 (linfogranuloma venéreo – LGV) 
· Klebsiella granulomatis (granuloma inguinal ou donovanose)
Não relacionadas a IST’s: 
· Vasculite autoimune 
· Traumática 
· Vascular 
· Neoplásica
Potenciais complicações: 
Proporciona incomodo e dor. É um meio facilitador para aquisição de outros agentes relacionados às IST’s em especial o vírus da imunodeficiência humano (HIV). Também podem facilitar a transmissão sexual e perinatal do HIV, em mais de 3x.
Diagnostico: 
O tempo decorrido entre início dos sintomas e procura ao serviço de saúde habitualmente é longo.
Há uma tendência em fazer diagnóstico sindrômico, e não etiológico devido a falta de disponibilidade de alguns serviços.
Recomenda-se pesquisa de agentes etiológicos.
Procedimento de investigação: 
1. Tempo e forma de evolução da UG;
2. Localização precisa, dividindo preferencialmente a vulva em terços;
3. Aspecto: tamanho, profundidade, grau de inflamação;
4. Presença de linfadenomegalia regional e/ou distância;
5. Aparecimento concomitante de outras lesões no corpo e na boca;
6. Presença de fator desencadeante: trauma, uso de medicamento, outras pessoas com o mesmo quadro;
7. Presença de doenças sistêmicas.
Dependendo da localização, deve-se considerar a prevalência mais frequente das doenças para o tratamento. 
Diagnóstico etiológico permite tratar corretamente, sem muitos efeitos colaterais e diminui a resistência microbiana e desenvolvimento de IST’s.
Tratamento 🡪 deve ser iniciado imediatamente, mesmo sem os resultados das investigações 🡪 tratar empiricamente ou sindrômicamente.
Principais causas de úlceras genitais relacionadas a ist’s
· Herpes genital
· Sífilis
· Cancro mole
· Linfogranuloma venéreo (LGV)
· Donovanose
Herpes Genital
É uma doença sexualmente transmissível, de alta prevalência. 
75% causa linfadenopatia inguinal.
Primo-infecção ou período de incubação: 10 a 20 dias. 
Quadro clínico: 
· Pequenas vesículas que se agrupam nos genitais; 
· Ardor, prurido, formigamento e adenomegalia antecedendo as erupções cutâneas;
· Hiperemia evoluem para vesicular rompendo e formando úlceras dolorosas; 
O vírus migra pela raiz nervosa até alojar-se num gânglio neural, permanecendo quiescente até recidiva.
As lesões costumam regredir espontaneamente sem tratamento, e em imunodeprimidos pode adquirir outras proporções. 
Herpes > 30 dias suspeitar de AIDS.
Fatores de risco ou desencadeantes: causas de imunodepressão
· Falta de sono
· Traumas 
· Trabalho excessivo
· Uso de drogas 
· Constrangimento emocional
· Má alimentação (desnutrição) 
· AIDS (síndrome da imunodeficiência adquirida) 
· Altas doses de corticoide
· Neoplasias
· Quimioterapia
Diagnóstico: 
· clínico (anamnese + exame físico);
· PCR 🡪 útil, mas desnecessário
· Cultura e biopsia são raramente utilizadas;
· Detecção da glicoproteína específica do HSV 🡪 teste rápido;
· Captura híbrida 🡪 É o teste de biologia molecular para detecção do papiloma vírus humano (HPV) e outros patógenos de doenças infecciosas.
Os testes rápidos são utilizados em gestantes, principalmente como medida profilática da transmissão vertical, ou entre casais soro-discordantes para HIV com o intuito de reduzir transmissão horizontal pelo tratamento precoce.
Tratamento:
Objetivo diminuir as manifestações da doença ou aumentar intervalo entre as crises.
· Aciclovir – 400mg 3x ao dia por 7-14 dias;
· Vanciclovir - 1g 2x ao dia por 7-14 dias;
· Fanciclovir - 250mg 3xao dia por 7-14 dias;
É usado os mesmos medicamentos para recorrência e supressão. 
Em gestantes: tratar o primeiro episodio em qualquer trimestre da gestação. 
· Aciclovir 
- Infecção primária: 400mg 3x ao dia 7-14 dias;
- Recorrentes: 400mg 3x dia ou 800mg 2x ao dia por 5 dias;
- Supressão: 400mg 3x dia a partir 36 semanas até o parto
- Infecção disseminada: 5 a 10mg/kg IV 8/8h por 2 a 7 dias e manter VO 400mg 3x ao dia mínimo 10 dias. 
Gestantes 🡪 cesariana, após 4 horas já ocorre a contaminação fetal, não sendo mais necessário a cesárea.
Sífilis
Doença infectocontagiosa de evolução sistêmica (crônica), ocorrendo, principalmente, transmissão sexual ou por contatos íntimos. Pode ser transmitido de mãe para feto (intraútero) ou contato da criança com lesões maternas durante parto (transmissão vertical).
Agente: Treponema pallidum
Quadro clínico:
· Sífilis primária – lesões únicas (podendo ser múltiplas) com bordas endurecidas com processo inflamatório linfoplasmocitário (cancro duro), adenopatia satélite bilateral (inguinal), indolor e não inflamatória;
O cancro duro se não for tratado pode persistir por 30 a 90 dias, involuindo espontaneamente. 
· Sífilis secundária – erupção cutânea corporal, condiloma plano após 90 dias (4 a 10 semanas), lesões secundárias: pápulas, máculas, roséolas, exantema. Roséola em palma e plantas são patognomonicas.
· Sífilis latente – assintomática;
· Sífilis terciária – afeta outros órgãos (sistêmico). Lesões neurológicas (degeneração de meninges, parênquima, encefalite), sinais meníngeos, comprometimento de rins, coração (atinge a parede de vasos, aortite, insuficiência aórtica, aneurisma, estenose) etc.
· Sífilis congênita: abortamento tardio, morte intra-útero, anormalidades ósseas (metafisite – Sinal de Weinberg), esplenomegalia, paralisia de membros, anormalidades do SNC.
Diagnóstico: Sorologia 
· Teste treponêmico – FTA-Abs, MHA-TP, teste rápido
· Teste não treponêmico – VDRL, RPR, Elisa
VDRL reator com título igual ou superior a 1/8 é entendido como doença e deve ser tratado.
O VDRL positiva em 3 a 6 semanas após o surgimento do cancro duro. 
Confirmados sífilis adquirida: presença de evidências clínicas teste não treponêmico e treponêmicos reagentes. 
Gestante 🡪 positivo quando teste não treponêmico reagente (qualquer titulação) e teste treponêmico reagente independente de evidência clínica. 
Caso teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente 🡪 considerar positivo.
Tratamento: Penicilina Benzatina (maioria) ou cristalina (terciaria). Dexociclina (exceto gestante). Ceftriaxona 🡪 gestantes.
Sífilis recente (primária, secundária):
· Penicilina G benzatina 2,4 milhões UI (1,2 milhões UI em cada glúteo), IM, dose única;
· Doxiciclina 100 mg VO 12/12h por 15 dias (exceto gestantes).
· Cefitriaxona 1g IV ou IM 1x ao dia por 8 a 10 dias 
Sífilis latente tardia ou terciária: 
· Penicilina G benzatina 2,4 milhões (1,2 milhões UI em cada glúteo), IM 1x por semana por 3 semanas (7,2 milhões UI total). 
· Doxaciclina 100mg VO de 12/12h por 30 dias (exceto gestantes)
· Ceftriaxona 1g IV ou IM 1x ao dia 8 a 10 dias 🡪 gestantes ou não gestantes.
Critérios de cura: VDRL 3 6, 12 meses após o tratamento, deve-se observar queda da titulação ou sua negativação em seis meses a um ano (primária) de 9 a 18 meses (secundária). 
Testes treponêmicos 🡪 costumam ficar positivo por toda a vida.
Cancro mole
Doença infecciosa aguda de transmissão sexual e ulcerativa das genitais, pouco frequente no meio. Está associada adenopatia inguinal uni ou bilateral. 
Causado pelo cocobacilo (ou bastonete curto) gram-negativo 🡪 Haemophilus ducreyi. 
Quadro clínico: incubação 3 a 7 dias
· Pequenas pápulas dolorosas 🡪 rompem e formam úlceras rasas com bordas irregulares. 
· Linfonodos inguinais dolorosos, aumentados aderidos entre si 🡪 abscesso com flutuação na virilha. 
Diagnóstico: exame bacterioscópico após limpeza da lesão com SF 0,9%. 
A cultura para H. ducreyi e biopsia 🡪 útil no diagnóstico diferencial ou casos não responsivos à terapia.
Sempre testar HIV em casos de úlceras genitais.
Tratamento: 
· Azitromicina 500mg 2cp VO dose única;
· Ceftriaxona 500mg IM dose única; 
· Ciprofloxacino 500mh 1cp VO 2x/dia por 3 dias.
Tratar o parceiro 🡪 sintomático ou assintomático. 
Linfogranuloma Venéreo (LGV)
Aparecimento de lesão genital (lesão primária) de curta duração e que se apresenta como ulceração (ferida) ou pápula.
Agente: Chlamydia trachomatis 
Período de incubação: 3 a 32 dias 🡪 após surge papulovesícula ou pequena erosão, passa despercebida pois cicatriza rápido. 
Quadro clínico: não muito característica. 
· Lesão genital ulcerativa ou erosiva
· Linfadenopatia regional na virilha ou pelve
· Muitas vezes assintomática
Diagnóstico: clínico
Exames complementares podem ajudar; 
· Testar C. trachomatis por cultura, imunofluorescência direta ou detecção de ácido nucleico 🡪 amostra da lesão genital, material anal e material do linfonodo.
· Elisa
· Cultura com células McCoy
· Sorologia (reação de fixação do complemento);
· Sorologia Ct (titulação)
· Microimunofluorescência;
· PCR e captura hibrida.
Tratamento: 
Início precoce, mesmo sem confirmação laboratorial.
· Tetraciclina 500 mg VO 4x/dia por 21 dias.
· Azitromicina 500 mg 2cp VO 1x/semana por 21 dias (gestantes)
· Doxiciclina 100 mg VO 2x/dia por 21 dias
Parceiro sexual tratar
· Azitromicina 500 mg 2cp VO dose única 
· Doxiciclina 100 mg 1cp VO 2x/dia por 7 dias. 
Linfonodos com flutuação 🡪 aspirar com agulha grossa.
Donovanose
DST crônica ulcerativa, conhecida como granuloma venéreo ou úlcera venérea crônica. 
Agente: bactéria gram negativa intracelular Klebsiella granulomatis.
Período de incubação: 8 dias a 6 meses.
Quadro Clínico: 
· lesão nodular em número variável que evolui para úlcera
· Não dolorosa e altamente vascularizada
· outras apresentações: lesões vegetantes e ulcerosas, elefantíasicas, ou podendo haver manifestação sistêmica.
Diagnóstico: 
· exame histopatológico e citopatologico 
· identificação de corpúsculos de Donovan 
Tratamento:
· Docaxiclina 100 mg 1cp VO 2x/dia por 21 dias ou até desaparecer as lesões.
PRINCIPAIS CAUSAS DE ÚLCERAS GENITAIS NÃO RELACIONADA A IST’S
· Vasculites autoimune;
· Vasculites traumáticas
· Vascular 
· Neoplásica
Vasculite autoimune (doença de Behçet)
UGs que acometem crianças e jovens preferencialmente com história de episódio recente de mal-estar geral e estado gripal. Com surgimento de lesões genitais, as vezes na boca. Também pode ocorrer lesões em pernas e dorso. 
Diferentes genes e fatores ambientais podem desencadear a doença.
Quadro clínicos: 
· úlceras genitais
· lesões orais ou não
· lesões de pele
· dores articulares
· inflamação no olho e alterações neurológicas e intestinais 
Diagnósticos - critérios:
· úlcera oral recorrente;
· úlcera genital recorrente;
· uveíte ou retinite;
· eritema nodoso e/ou papulopústulas
· teste de partegia positivo 
Tratamento:
Cremes de corticosteroides, anestésicos locais e sucralfato na ferida. Colchicina pode ser usada.Talidomida VO pode ajudar nas feridas da boca órgãos genitais e na pele. Etanercepte 🡪 inibidor do fator de necrose tumoral (evita novas feridas bucais)
Prática: 
· prednisona 20 mg VO 1x/dia até remissão da úlcera. Manter 5 mg VO 1x/dia por 3 meses. 
· Manter cuidados locais com limpeza 3x ao dia 
· Colchicina 0,5mg VO 8/8h até remissão da úlcera.
Doença inflamatória pélvica (dip)
É considerada como sendo um conjunto de processos inflamatórios da região pélvica devido à propagação de microrganismos a partir do colo do útero e da vagina para o endométrio, tubas, peritônio e estruturas adjacentes.
Padrão clínico subagudo, e com poucos sintomas. A dor abdominal em intensidade variável é sintoma obrigatório. 
Mais comum em jovens devido ao comportamento sexual, múltiplos parceiros, sexo desprotegido, entre outros que aumenta o risco deles de ter DIP.
DIP é uma das principais complicações das infecções sexualmente transmissíveis (IST’s). 
Apresenta complicações:
· Pelviperitonite
· Rupturade abcesso tubo-ovariano (ATO) 
· Infertilidade 
· Gravidez ectópica
· Dor pélvica crônica
Agente principal: 
· Chamydia trachomatis (60% das mulheres com salpingite ou endometrite);
· Neisseria gonorrhoeae;
· Myoplasma genitalium;
Fatores de risco:
· Adolescente/jovem
· Múltiplos parceiros
· Sexo desprotegido
· Fatores biológicos
· História passada ou atual de IST
· Uso de DIU se paciente portadora de cervicite na época da inserção.
· Vaginose bacteriana aumenta 2x o risco
Infecção por clamídia, micoplasma e/ou gonococo na cérvice uterina maior chance de desenvolver infecção no trato genital superior. 
À medida que o processo evolui, ocorre diminuição do O2, o que leva ao aumento dos anaeróbios (Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus spp. e Prevotalla spp).
Fisiopatologia
1. Infecção do colo por agente primários/cervicite (estágio 0) possibilita tratamento precoce e prevenção de DIP 
2. Por meio da época menstrual ou pós-menstrual imediata as bactérias ascendem para endométrio (endometrite)
3. Podem se instalar nas tubas uterinas (salpingite/ooforite/ATO), formando conteúdo purulento;
4. O acúmulo de conteúdo purulento pode se acumular nas fimbrias e no saco de douglas (o que leva a dispareunia e dor ao toque vaginal);
5. Esse material purulento pode romper (ATO) ou derramar no peritônio pélvico 🡪 pelviperitonite.
6. Essas complicações podem levar a choque séptico e óbito.
Diagnóstico: Clínico
· Presença de quadro clínico de dor abdominal de leve a intensa sem outra causa;
· Mulheres entre 15 e 44 anos com dor abdominal baixa ou dor pélvica a mobilização da cérvice;
· Exames laboratoriais (podem ser normais)
· Febres calafrios,
· Corrimento vaginal ou cervical, coceira ou odor;
· Sangramento vaginal;
· Dispareunia;
· Disuria;
· Dor lombar;
· Náuseas e vômitos
Iniciar tratamento empírico (antes da confirmação laboratorial ou de imagem).
Diagnostico diferencial: 
· Gravidez ectópica;
· Tumor, torsão ou cisto ovariano;
· Aborto séptico incompleto;
· Endometriose, adenomiose, leiomioma uterino, endometrioma roto;
· Nefrolitíase, pielonefrite, cistite;
· Litíase urinaria;
· Apendicite, síndrome do intestino irritável;
· Outras doenças gastrointestinais.
Exames complementares: 
· Hemograma 🡪 leucocitose e/ou bastonetes (processo inflamatório);
· Urina 1 e urocultura 🡪 para descartar ITU;
· PCR 🡪 inespecífico
· Bacterioscopia para avaliar vaginose
· Teste de gravidez
· Rastrear IST’s
· USTV (ultrassonografia transvaginal) 
Se a USTV for inconclusiva: 
· TC de pelve
· RNM
· Laparoscopia
Tratamento:
Tem finalidade de resolver quadro infeccioso e evitar complicações, deve ser iniciado precocemente.
· Tratar IST’s 🡪 se presente
· Orientar medidas de repouso e hidratação
· Retirada ou não do DIU não obteve evidências, deve ser analisado caso a caso
Critérios de internação:
· Emergência cirúrgicas
· Presença de ATO ou peritonite
· HIV + ou imunossuprimidas
· Uso de DIU 
· Antibioticoterapia oral não tolerada ou não efetiva
· Estado toxico e grave de início
· Gravidez
Ambulatorial: Ceftriaxona 500mg IM DU + Doxiciclina 100mg VO 12/12 – 14 dias + Metronidazol 500mg VO 12/12 – 14 dias
· Segunda opção: cefotaxima 500mh 12/12h + Doxiciclina + Metronidazol
Hospitalar: Ceftriaxona 1g EV - 14 dias + Doxiciclina 100mg VO 12/12 – 14 dias + Metronidazol 400mg EV 12/12 
Segunda opção clindamicina e gentamicina
Esquema de antibioticoterapia:
Casos de ATO: começar endovenoso hospitalar
· Clindamicina 450 mg VO 6/6h ou
· Metronidazol 500 mg VO 12/12h 
Completar 14 dias de tratamento.
Após alta:
· Azitromicina 500 mg por dia ou doxiciclina 100 mg 12/12h associado à 
· Metronidazol 500 mg 12/12h por 3 meses
Em caso de abcesso em fundo de saco vaginal ou saco de Douglas 🡪 drenar via vaginal com coleta de material para pesquisa de agente.
Seguimento:
· Avaliar a resposta ao remédio após 48 a 72h 
· Observar melhora do estado geral, térmico, exames laboratoriais.