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Conceitos de saúde e doença mental Apresentação A Psiquiatria passou e passa por contextos históricos e culturais que necessitam ser compreendidos em sua totalidade. Dessa forma, o enfermeiro que trabalha com clientes adoecidos mentalmente necessita ter um amplo conhecimento sobre diversos assuntos, tais como a psicopatologia, a psicofarmacologia, as abordagens psicoterápicas, os diagnósticos de enfermagem, a prescrição de cuidados, entre outros. Contudo, antes de adentrar em tal universo, é fundamental que os conceitos mais elementares estejam claros. Nesta Unidade de Aprendizagem, você vai estudar os conceitos de saúde, saúde mental e doença mental, e a relação dos padecidos por essas patologias com a sociedade no decorrer da história e na atualidade. Bons estudos. Ao final desta Unidade de Aprendizagem, você deve apresentar os seguintes aprendizados: Denifir saúde e saúde mental.• Explicar o que é doença mental.• Discutir a aceitação e o tratamento dados pela sociedade ao indivíduo com doença mental.• Desafio A diferenciação entre o sofrimento psíquico não patológico e a doença mental é uma habilidade elementar na atuação do enfermeiro psiquiátrico. Sabendo disso, a seguir, você vai conhecer o enfermeiro Eduardo e acompanhar seu trabalho durante um atendimento. Ouça o áudio: Para este Desafio, com base no diálogo apresentado, coloque-se no lugar do enfermeiro Eduardo e responda: a) Quais características do caso indicam que Terezinha esteja padecendo de um transtorno mental? b) O que você achou das falas do marido e da mãe da paciente? Infográfico Por muito tempo, ter saúde estava relacionado a não apresentar doenças. Com o passar dos anos, essa definição foi tida como insatisfatória, sendo, consequentemente, substituída por outra mais completa. Tal conceito é apresentado pela Organização Mundial da Saúde (OMS), e, para o alcance do ideal de saúde, é necessário esclarecer alguns aspectos. Acesse o Infográfico a seguir e conheça a concepção de saúde adotada na atualidade, bem como as práticas para o fortalecimento da saúde apoiadas pelos governantes. Aponte a câmera para o código e acesse o link do conteúdo ou clique no código para acessar. https://statics-marketplace.plataforma.grupoa.education/sagah/2bfdda5e-2256-408e-a000-a96648defc3a/a6786f3a-4f50-4469-81be-81fc75cc0463.jpg Conteúdo do livro Os conceitos de saúde, saúde mental e doença mental são dinâmicos e influenciados pelo momento histórico em que estão inseridos. Muitas pessoas, quando ouvem falar de saúde mental, relacionam com doença mental. No entanto, a saúde mental abrange o bem-estar consigo mesmo e com os outros, aceitando as exigências da vida e identificando seus limites. Para os profissionais de saúde, conhecer esses conceitos é fundamental, pois norteiam a sua prática de assistência. No capítulo Conceitos de saúde e doença mental, da obra Saúde mental e cuidado de enfermagem em psiquiatria, você vai aprender e também ser capaz de realizar uma análise crítico-reflexiva sobre os conceitos de saúde, saúde mental, doença (ou transtorno) mental e, ainda, sobre as visões que a sociedade tem sobre essa temática. Boa leitura. SAÚDE MENTAL E CUIDADO DE ENFERMAGEM EM PSIQUIATRIA Luiza Elena Casaburi Conceitos de saúde e doença mental Objetivos de aprendizagem Ao final deste texto, você deve apresentar os seguintes aprendizados: � Definir saúde e saúde mental. � Explicar o que é doença mental. � Discutir a aceitação e o tratamento dados pela sociedade ao indivíduo com doença mental. Introdução Neste capítulo, você vai compreender e refletir sobre os diversos conceitos de saúde e de saúde mental. Tal compreensão será um alicerce para enxergar e tratar o cliente de forma holística, como um ser biopsicossocial, não se restringindo a uma única dimensão do ser humano e muito menos o reduzindo a uma patologia. A compreensão sobre a doença mental é fundamental para diferenciar o sofrimento psíquico não patológico e o transtorno mental. Não se deve tratar como patologia o sofrimento comum, que todos passamos ao longo da vida, correndo o risco de fomentar uma indústria da doença. Igualmente errado seria deixar de reconhecer a gravidade e necessidade de intervenção em uma pessoa que padece de um transtorno mental. Por fim, o capítulo encerra como uma análise crítico-reflexiva sobre as visões e preconcepções que parte de nossa sociedade tem sobre o por- tador de mental e como isso influencia no tratamento e no prognóstico. Conceituando a saúde e a saúde mental Não é possível conhecer completamente uma área do conhecimento sem co- nhecer a sua história. Ao contrário do que podemos acreditar intuitivamente, o conceito de saúde e de doença são mutáveis e passaram por diversas trans- formações ao longo do tempo. Tais definições sofrem influência da cultura, da religião, do momento histórico, da política e da ciência. O registro mais antigo da concepção biológica da saúde e da doença foi traçado por Hipócrates no século V a.C. Na obra intitulada Corpus Hippo- craticum, Hipócrates delimita uma clara divisão do processo saúde/doença com a religião: “Eis aqui o que há acerca da doença dita sagrada: não me parece ser de forma alguma mais divina nem mais sagrada do que as outras, mas tem a mesma natureza que as outras enfermidades” (CAIRUS; RIBEIRO JUNIOR, 2005). Tal natura seria de origem biológica, baseado no equilíbrio entre quatro fluidos do corpo: bile amarela, bile negra, fleuma e sangue. Ainda que muito influente, a escola hipocrática não impediu a influência religiosa sobre cuidado em saúde. Em diversos momentos históricos, a doença era considerada uma punição divina pelos pecados cometidos e, portanto, a saúde seria medida pela devoção e obediência aos ditames religiosos. Por exemplo, a masturbação já foi tratada como uma enfermidade provocadora de desnutrição (pela perda de esperma) e de distúrbios mentais. Outro conceito de saúde tem cunho místico e é visto na cultura oriental. Os chakras são vórtices de energia em rotação que ocorrem em sete partes do corpo. A saúde ocorre quando há harmonia nessa energia, enquanto a doença decorre do desequilíbrio nos chakras (CHASE, 2018). Já a homeopatia utilizada a lógica da "cura pelo semelhante". Ela é "[...] uma terapêutica que utiliza preparação de substâncias cujos efeitos exercidos no indivíduo saudável correspondem às manifestações do transtorno no paciente" (FISHER; ERNST, 2015, documento on-line). Comportamentos que fogem ao preconizado pela cultura vigente também já foram tratados como sinal de adoecimento. Nos Estados Unidos do século XIX, o desejo de um escravo fugir ou sua falta de motivação para o traba- lho forçado eram diagnosticados respectivamente como “drapetomania" e “disestesia etiópica", ambas “doenças" tratadas com açoite (SCLIAR, 2007). Conceitos de saúde e doença mental2 Por fim, em 1948, a Organização Mundial da Saúde forja o seguinte con- ceito: Saúde é o estado de completo bem-estar físico, mental e social e não apenas a ausência de doença. Tal concepção amplia os horizontes do signifi- cado de saúde, uma vez que este passa a se alicerçar no tripé físico/biológico, psicológico/mental e social/cultural. Também amplia a percepção sobre a assistência em saúde, redirecionando o modelo exclusivamente curativista (foca unicamente no tratamento de doenças) para a importância da prevenção de agravos, promoção de saúde e reabilitação. Assim, para existir saúde a nível individual e coletivo, torna-se impres- cindível a existência de saneamento básico, o acesso a alimentação saudável, as políticas de imunização, o acesso a lazer e atividade física, a educação em saúde, dentre outros. O governo brasileiro e o Ministério da Saúde não têm uma definição autoral de saúde ou de saúde mental, mas a Constituição Federal de 1988 assegura a universalidade da assistência em saúde em seu art. 196: “A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantidomediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação" (BRASIL, 1988, documento on-line). Esse direito representa uma ruptura com os modelos de saúde adotados até então, no qual o acesso aos serviços de saúde eram exclusividades dos trabalha- dores com carteira de trabalho assinada e seus dependentes. Também assegura que não deverá ocorrer qualquer forma de exclusão por classe social, etnia, idade, credo, orientação sexual, naturalidade ou quaisquer outros motivos. Uma crítica ao art. 196 argumenta que ele coloca o cidadão em uma posição passiva e infantilizada, como se a saúde fosse um bem concreto que pudesse ser dado a alguém sem exigir nenhuma ação por parte do indivíduo. O Estado pode fornecer assistência, promoção e educação em saúde, pode promover acesso à alimentação balanceada e barata, fomentar a prática de atividades físicas, garantir saneamento básico, realizar imunização e prevenção de agravos, etc. Porém, o indivíduo precisar ser corresponsabilizado pela própria saúde, pois somente ele tem o poder de praticar os diversos hábitos de vida recomendados para garantir a própria saúde física e mental. 3Conceitos de saúde e doença mental Reflexão e implicações da conceituação de saúde e saúde mental O conceito de saúde e de saúde mental é dinâmico e reflete o momento histórico de sua construção. Atualmente, vivemos em uma era que almeja a percepção holística e integrativa da saúde, incorporando diversas visões sobre a saúde e concretizado no conceito de saúde proposto pela Organização Mundial da Saúde (OMS). Não se trata de uma “superação” ou “evolução” dos modelos anteriores, mas, sim, da valorização e integração deles. Existem críticas a este conceito proposto pela OMS. Uma delas seria de que o conceito é idealizado e utópico, já que o completo bem-estar físico, mental e social é inatingível a qualquer ser humano. Ninguém pode ser considerado saudável se o conceito de saúde for interpretado de forma concreta e literal. Alternativamente, pode-se interpretar que cada indivíduo está em um processo de saúde/doença contínuo e mutável. Outra crítica se refere à possibilidade de o conceito fomentar um Estado excessivamente paternalista e intervencionista, podendo assumir posturas autoritárias justificadas pela busca do completo bem-estar social (SCLIAR, 2007). Ademais, diferentes culturas e indivíduos podem ter ideias diferentes sobre quais elementos constituem o “bem-estar social”. Não é somente no campo teórico que encontraremos implicações da carac- terização da saúde e saúde mental. As óticas previamente explanadas podem ser percebidas no cotidiano clínico ao se entrevistar clientes e seus familiares. Os mais diversos sintomas psiquiátricos podem ser interpretados como possessão demoníaca, “encosto”, “falta de Deus no coração” ou outras ex- plicações de cunho religioso, direcionando o tratamento à reza, sessões de descarrego, exorcismo ou cirurgia espiritual. Tal interpretação tem potencial de ser nociva ao cliente caso o afaste ou atrase o início de intervenções com embasamento científico. O comportamento grosseiramente desviante do esperado culturalmente também pode ser caracterizado como transtorno mental mesmo nos dias de hoje. Tomemos como exemplo o transtorno de personalidade dependente, caracterizado pela marcante dificuldade de tomar decisões cotidianas, discordar de terceiros, tomar iniciativa por conta própria e se assumir como uma pessoa autônoma e independente. Uma mulher com tais traços seria considerada portadora de transtorno mental na cultura ocidental do século XXI, porém, teria status de esposa exemplar pela sua submissão ao marido em culturas muçulmanas tradicionais. Conceitos de saúde e doença mental4 Devemos tomar o cuidado de não posicionar a compreensão biológica da saúde como modelo “correto” ou absoluto. Essa visão trouxe inquestionáveis avanços a todas as áreas da medicina. Entretanto, sua utilização de forma única e restrita resultou em décadas de aplicação do modelo biomédico, hos- pitalocêntrico, curativista e centrado no especialista. Suas limitações são claras na psiquiatria e na medicina psicossomática, mas mesmo doenças de etiologia inquestionavelmente biológica devem ser avaliadas sob a ótica biop- sicossocial. Uma parasitose, por exemplo, não deve ser tratada exclusivamente com a prescrição de anti-helmínticos. Também deve ser realizada educação em saúde sobre lavagem de mãos, higiene pessoal, cuidados com alimentos, verificação de acesso a água tratada e saneamento básico, rastreio de familiares e envolvimento dos pais em todo o processo de tratamento. Promoção de saúde mental Vários hábitos de vida e traços de personalidade estão relacionados à menor incidência e prevalência de doenças mentais. Pessoas com maior espirituali- dade e envolvimento religioso têm menor propensão ao desenvolvimento de transtornos mentais (BONELLI; KEONIG, 2013) e autorrelato de maiores níveis de felicidade (FERRAZ; TAVARES; ZILBERMAN, 2007). Nunca se deve estimular um cliente a exercer uma religião específica, sob o risco de minar o relacionamento enfermeiro-cliente ou mesmo realizar conduta antiética. Porém, é possível fomentar o cliente a se aproximar de seu credo e se reintegrar à sua comunidade religiosa. Diversos estudos correlacionam a prática de atividades físicas com maior saúde mental (MIKKELSEN et al., 2017), melhora de sintomas depressivos (KNAPEN et al., 2015) e melhora de sintomas ansiosos (KANDOLA et al., 2018). Ademais, a prática de atividade física auxilia nos controles pressórico e glicêmico, na manutenção de peso saudável e na menor incidência de câncer e doenças cardiovasculares. O sono preservado contribuiu para a manutenção e recuperação da saúde mental, e a boa higiene no sono tem papel fundamental no sono de qualidade. Veja o Quadro 1 sobre as recomendações sobre esse cuidado. 5Conceitos de saúde e doença mental Fonte: Adaptado de Poyares e Tufik (2003). O que fazer O que não fazer Ter ambiente propício ao sono: quarto escuro, silencioso, com boa temperatura, cama confortável e com tamanho adequado. Tomar café ou cafeinados, fumar ou ingerir bebidas alcoólicas nas horas precedentes ao horário de dormir. Ter horários regulares para dormir e acordar, mesmo aos finais de semana. Assistir televisão e usar computador ou celular logo antes de dormir. Praticar atividades físicas preferencialmente pela manhã. Realizar exercícios físicos nas três horas precedentes ao sono. Praticar leitura, atividades calmas e relaxantes antes de dormir. Fazer grandes refeições próximo ao horário de dormir. Usar a cama somente para dormir e atividade sexual. Tirar cochilos ao longo do dia. Quadro 1. Higiene do sono Por fim, a prática da meditação tem ganhado destaque tanto na promoção da saúde mental quanto no tratamento de transtornos mentais. Tal prática pode ser treinada diretamente ou em conjunto com ioga, reiki ou mesmo incorporada dentro de um tratamento psicoterápico. Trata-se de um processo que leva a um estado mental caracterizado pela atenção não julgadora ao momento presente, incluindo as sensações, os pensamentos, o ambiente, o estado corporal e a consciência enquanto encoraja a abertura, a curiosidade e a aceitação (HOFMANN; GOMEZ, 2017). A doença mental e a zona cinzenta que a separa da normalidade A separação dos processos psíquicos normais dos patológicos não pode pres- cindir dos modelos humanísticos para a completa apreensão dos fenômenos mentais. É necessário integrar diferentes referencias teóricos, como o psico- lógico, o social e o biológico. Além disso, o conceito de normalidade e de saúde em psicopatologia é muito controverso. Veja o Quadro 2 listando os critérios de normalidade. Conceitos de saúde e doença mental6 Fonte: Adaptado de Dalgalarrondo (2008). Conceitode Normalidade Descrição Normalidade como ausência de doença O normal seria simplesmente aquele que não tem um transtorno mental. Trata-se de um critério falho ao definir a normalidade por aquilo que ela não é. Ademais, é muito estigmatizaste. Normalidade ideal Aqui se estabelece de forma arbitrária uma normal utópica, supostamente mais "evoluída", perfeitamente inserida a critérios socioculturais e ideológicos arbitrários. Normalidade estatística Trata-se de um conceito de normalidade baseado em dados quantitativos, e não qualitativos. O normal seria aquilo que é menos frequente, nos extremos da curva. Normalidade como bem-estar Aqui se enquadra o conceito adotado pela OMS. É um conceito muito vasto e impreciso, já que bem-estar não pode ser definido objetivamente, além de ser demasiadamente utópico. Normalidade como processo Aqui leva-se em conta os aspectos dinâmicos do desenvolvimento psicossocial, do movimento de desestruturação e reestruturação nos ciclos da vida. Trata-se de um conceito particularmente útil na avaliação de crianças e adolescentes. Normalidade subjetiva A decisão da normalidade e da doença fica a cargo da percepção do próprio indivíduo. Critério falho em qualquer caso de transtorno mental com baixo insight, como ocorre na esquizofrenia e fase maníaca do transtorno bipolar. Normalidade funcional O patológico acontece na medida em que produz sofrimento para o próprio indivíduo e/ou seu grupo social. A disfuncionalidade se dá por prejuízos acadêmicos, laborais, conjugais, familiares e sociais. Normalidade como liberdade A doença mental seria a perda da liberdade existencial, a fossilização das possibilidades existenciais. O normal dispõe de senso de realidade, senso de humor, tem capacidade de relativizar os problemas e encontrar prazer na realidade. Quadro 2. Conceitos de normalidade Assim, não existe um conceito único e definitivo de normalidade, de forma que vários podem ser utilizados de acordo com o contexto clínico. 7Conceitos de saúde e doença mental Facetas da psicopatologia Diferentemente do que ocorre em outras áreas da saúde, não existe uma única teoria ou um único agente etiológico que explique o fenômeno dos transtornos mentais. Sendo assim, é importante que o enfermeiro psiquiátrico conheça os diferentes referenciais teóricos, apresentados no Quadro 3. Conceito de psicopatologia Descrição Psicopatologia descritiva O interesse está na forma das alterações psíquicas, na estrutura dos sintomas e na sua presença ou ausência. Psicopatologia dinâmica O foce está no conteúdo das vivências, na experiência individual, nos movimentos internos e nos desejos e temores do indivíduo, os quais não são necessariamente classificáveis. Psicopatologia Biológica O adoecimento ocorre por falhas no cérebro, com processos neuroquímicos desregulado provocando os sintomas clínicos. Psicopatologia existencial O indivíduo é visto como uma "existência singular", que é essencialmente histórico e humano, apenas habitando o corpo biológico. O adoecimento se dá como uma forma trágica de ser no mundo, uma existência dolorosa para si e para os outros. Psicopatologia comportamental- cognitivista A doença se dá por meio de comportamentos disfuncionais realizados por representações cognitivas disfuncionais, aprendidas e reforçadas pelas experiência pessoal e sociofamiliar. Psicopatologia psicanalítica Para a psicanálise, o ser humano é dominado por conflitos e desejos inconscientes. A doença se dá pela interação entre tais conflitos com as normais culturais e com a possibilidade de satisfação desses desejos. Psicopatologia categorial As doenças mentais são compreendidas como específicas e individualizadas e são constituídas por um conjunto de sinais e sintomas específicos, havendo uma fronteira nítida entre cada transtorno mental. Quadro 3. Conceitos de psicopatologia (Continua) Conceitos de saúde e doença mental8 Fonte: Adaptado de Dalgalarrondo (2008). Quadro 3. Conceitos de psicopatologia Conceito de psicopatologia Descrição Psicopatologia dimensional Este modelo é antagônico à psicopatologia categorial, argumentando ser mais próximo da realidade, pois o conjunto de queixas apresentadas pelos indivíduos dificilmente se enquadram exclusivamente em uma categoria. Cria-se então o “espectro bipolar”, “espectro da esquizofrenia”, etc. Psicopatologia sociocultural Os transtornos mentais seriam comportamentos desviantes que surgem a partir da discriminação, da pobreza, da migração, do estresse, da desmoralização, etc. (Continuação) Percebe-se que não existe um único referencial psicopatológico capaz de englobar toda complexidade do ser humano. Cada modelo apresentado terá suas fortalezas e limitações. Diante das situações clínicas, caberá ao enfermeiro compreender o indivíduo da forma mais completa possível e, consequentemente, utilizar o referencial mais adequado a cada caso e a cada momento. Afinal, o que é doença mental? Conhecendo os múltiplos conceitos de saúde mental, normalidade e psicopa- tologia, fica claro que não é possível realizar um conceito definitivo de saúde mental. Qualquer modelo de doença mental será, inevitavelmente, limitado e incompleto. A classificação das doenças mentais foi realizada por um conselho de especialistas da associação américa de psiquiatria e publicado no Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM, do inglês Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), que atualmente se encontra em sua quinta edição (DSM-5), lançada em 2013. A classificação internacional das doenças (CID) segue modelo semelhante ao DSM. 9Conceitos de saúde e doença mental O conselho elaborador do DSM optou por utilizar o conceito psicopatológico categorial: cada transtorno mental é descrito como um conjunto de sinais e sintomas descrito ao longo de determinados critérios diagnósticos. São utili- zados vários conceitos de normalidade, havendo predomínio da normalidade funcional, ou seja: o transtorno mental ocorre a partir do ponto em que os sinais e sintomas apresentados causam limitações objetivas no trabalho, na vida conjugal, no relacionamento familiar, no desempenho acadêmico e no convívio social ou ao menos grande sofrimento psíquico subjetivo (AMERI- CAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 2014).. Os sintomas que levam a esse sofrimento nominado “clinicamente signi- ficativo” podem ser experiências vivenciadas na normalidade (como tristeza, medo ou ansiedade), porém em intensidade, frequência e duração exacer- bados. Também podem ocorrer sintomas que normalmente não ocorrem na normalidade, como é o caso das alucinações de delírios. Vale ressaltar que qualquer experiência que faça parte de um contexto religioso, cultural ou político-partidário nunca pode ser considerada sintoma ou doença mental. Veja como exemplo os critérios diagnósticos para mutismo seletivo segundo o DSM-5. � Fracasso persistente para falar em situações sociais específicas nas quais existe a expectativa para tal (por exemplo, na escola), apesar de falar em outras situações. � A perturbação interfere na realização educacional ou profissional ou na comuni- cação social. � A duração mínima da perturbação é um mês (não limitada ao primeiro mês da escola). � O fracasso para falar não se deve a um desconhecimento ou desconforto com o idioma exigido pela situação social. � A perturbação não é mais bem explicada por um transtorno da comunicação nem ocorre exclusivamente durante o curso de transtorno do espectro autista, da esquizofrenia ou de outros transtornos psicóticos. Neste exemplo podemos ver a presença de uma experiência relativamente comum (dificuldade ou vergonha de falar em determinadas situações sociais) que, em razão da sua intensidade (a dificuldade se transforma em incapacidade) e duração, traz alguma forma de prejuízo funcional ao indivíduo. Note o cuidado em excluir situações que poderiam justificartal comportamento. Conceitos de saúde e doença mental10 Uma desvantagem do diagnóstico categorial é que os transtornos men- tais nem sempre se enquadram completamente nas fronteiras de um único transtorno. Por exemplo, aquele que padece de depressão frequentemente terá queixas relacionadas à ansiedade, podendo ou não se enquadrar em um diagnóstico adicional. Além disso, diversos transtornos mentais ocorrem mais comumente em conjunto com outros do que isoladamente, como é o caso dos transtornos de personalidade. Se estatisticamente a comorbidade psiquiátrica é mais frequente do que um diagnóstico isolado, há de se inferir que ambos os transtornos seriam na verdade manifestações de uma única doença, e não dois ou mais diagnósticos isolados. Como os critérios diagnósticos foram definidos por um conselho de espe- cialistas, eles são vulneráveis a falhas e vieses humanos. Grupos de pesquisa tentam classificar os transtornos mentais de acordo com um mecanismo etio- patogênico biológico subjacente (como disfunção do sistema serotoninérgico, noradrenérgico, etc.), sem sucesso até o momento. Apesar de tais limitações, optou-se pelo diagnóstico categorial por conta de uma série de vantagens. Primeiramente ele permite uniformizar o diag- nóstico psiquiátrico ao redor do mundo, possibilitando a troca de informações confiáveis por pesquisadores e profissionais de saúde. Sem uma padronização diagnóstica não seria possível comparar os achados de um estudo com outro (já que cada um utilizou critérios distintos para classificar os enfermos). Também permite a realização de pesquisas clínicas sobre a efetividade do tratamento (medicamentoso ou não medicamentoso), levantamento de dados estatísticos e epidemiológicos e investigação de mecanismos fisiopatogênicos. Sem embasamento científico, a psiquiatria não seria diferente do curandeirismo. Vale ressaltar que a realização de um diagnóstico formal é apenas uma parte da avaliação psiquiátrica. Os demais elementos excluídos do diagnóstico podem e devem ser avaliados na prática clínica. Assim, o enfermeiro deve investigar o contexto sociocultural, os relacionamentos familiares, as percepções do cliente sobre o próprio adoecimento e as características psicológicas (podendo utilizar o referencial psicanalítico, cognitivo comportamental, interpessoal, sistêmico, etc.). 11Conceitos de saúde e doença mental Família e sociedade diante do adoecimento mental Como já exposto, os conceitos de saúde, saúde mental e doença mental sofrem influência do momento histórico em que estão inseridos. Por anos e anos clientes acometidos por transtornos mentais foram isola- dos da família e da sociedade em instituições hospitalares denominadas de manicômios. Esses locais tinham como objetivo proteger a sociedade dos perigos advindos da loucura e proteger o próprio paciente de sua família. Faz parte da história da psiquiatria um tratamento baseado na intolerância, tendo o cárcere dos pacientes com doenças mentais como uma forma de “proteger” a sociedade da loucura. Essa forma de cuidar foi fortemente influenciada pela concepção de que as pessoas com doenças mentais poderiam influenciar negativamente na sociedade e de que sua família poderia ser a causadora de seu adoecimento psíquico. Sendo assim, por ser “nociva”, a família foi retirada de cena e o cuidado foi delegado a terceiros. Nessas instituições, o cliente era submetido a diversas formas de tratamento e, durante este, ele não poderia manter contato com seus familiares. Com a exclusão das famílias do contexto de tratamento, cabia a elas somente duas possibilidades: a espera da alta quando os profissionais de saúde achassem conveniente ou a aceitação de uma hospitalização para o resto da vida do familiar adoecido. O modelo excludente de manicômios mostrou-se com o passar do tempo ser ineficiente e colaborando negativamente para a cronificação de doenças. Assim, a partir da década de 1950 iniciou na Europa um movimento político- -social chamado de desinstitucionalização psiquiátrica. Esse movimento buscava defender os direitos dos acometidos por transtornos mentais, exigir melhorias nas formas de tratamento e buscar uma reintegração familiar e comunitária do paciente. O movimento de desinstitucionalização psiquiátrica no Brasil teve início apenas duas décadas depois, em 1970. O movimento de mudanças nas práticas de cuidados aos acometidos por transtornos mentais foi iniciado e proposto por trabalhadores, usuários e familiares dos serviços de psiquiatria, impulsionados por condições precárias de trabalho em saúde mental e pela necessidade de um atendimento psiquiátrico de base comunitária não excludente. Conceitos de saúde e doença mental12 Essa movimentação política e social, a fim de aquisição de novas práticas em saúde mental, foi denominada Reforma Psiquiátrica brasileira. A reforma propôs uma substituição de um modelo hospitalocêntrico para um pautado em atenção em redes, com recuperação, promoção, prevenção de agravos e, principalmente, com a ressocialização. Essas medidas propostas pela Reforma Psiquiátrica ganharam força a partir de 1986, quando realizou-se a oitava Conferência Nacional da Saúde, na qual foi formada uma comissão a fim da elaboração de novas propostas para a assistência psiquiátrica brasileira. Essa comissão propôs que os aten- dimentos em psiquiatria fossem com enfoque multiprofissional e disponíveis em todos os níveis de atenção (primária, secundária e terciária) e que serviços ambulatoriais especializados deveriam ser criados. Por fim, a consolidação de todas as alterações nas práticas de cuidado em saúde mental foi efetivada em 6 de abril de 2001, por meio da promulgação da Lei Federal nº. 10.216. Essa Lei oficializou o atendimento psiquiátrico comu- nitário no Brasil, dispondo sobre a necessidade de um tratamento humanizado às pessoas com sofrimento emocional, criando serviços de base comunitária para o atendimento destas como o Centro de Atenção Psicossocial (CAPS). Após Lei Federal nº. 10.216/2001, outras leis e portarias foram criadas para a regulamentação do atendimento psiquiátrico comunitário, contudo, a promulgação de leis e portarias não garantiram a efetivação de todas as práticas inovadoras no âmbito da saúde mental. A cobertura de serviços na comunidade é insuficiente, faltando profissionais qualificados para o trabalho. Além do mais, houve uma reinserção do adoecido no meio intrafamiliar sem um preparo adequado das famílias e comunidades para o convívio com essas pessoas. A literatura evidencia que a reaproximação da família com o portador de transtorno mental é permeada de contradições, como a imposição de um “retorno para casa” do paciente, sem a oferta de serviços extra-hospitalares em números suficientes e sem levar em consideração o desgaste a que ficam sujeitos os familiares. Cuidar de uma pessoa com transtorno mental representa um desafio para a família e a aceitação da doença e do adoecido pelos familiares é um elemento fundamental para a reabilitação psicossocial. A existência de um ente familiar adoecido mentalmente impacta todos os membros da família e a comunidade local que ele habita. A rotina da família pode alterar, exigindo uma demanda de atenção e de cuidados, gerando uma sobrecarga. 13Conceitos de saúde e doença mental É necessário compreender que a convivência com um portador de uma patologia psiquiátrica pode não ser harmoniosa a todos os momentos e que os familiares devem lidar diariamente com sentimento de insegurança, limitações e conflitos, requerendo que a família, como grupo, esteja em constante movi- mento de repensar e reorganizar suas dinâmicas de convívio. Nesse sentido, cada membro familiar deverá adquirir um papel e um significado próprio para conseguir administrar o novo cotidiano da vida familiar. O ato de cuidar de uma pessoa que sofre com um transtorno mental implica em aceitar que aquele membro familiar não apresentará mais comportamentosjá conhecidos e pode manifestar sintomas de autodestruição, agressividade e isolamento, por exemplo. Hábitos inadequados de higiene, alimentação e gastos financeiros também podem gerar nos familiares sentimentos de raiva, ansiedade e frustração. Além disso, os cuidadores também devem ofertar cuidados no sentido de acompanhamento em consultas, supervisão medica- mentosa, organização domiciliar e responsabilidade com custos advindos do tratamento (CASABURI, 2016). Além disso, estudos apontam que o comportamento imprevisível do ado- ecido debilita expectativas sócias, fazendo com que os familiares motivados pela vergonha e pelo cansaço se distanciem de suas atividades sociais. Contudo, por mais que o transtorno mental acarrete diversas modificações na rotina das famílias, elas devem ser consideradas como um grupo com grande potencial de acolhimento e ressocialização. É no contexto familiar que se desenvolvem aspectos relativos à sociabilidade e afetividade, sobretudo durante a infância e a adolescência. Estudos apontam que a inclusão das famílias nos cuidados em saúde mental está relacionada a uma queda no número das reinternações e na cronificação de patologias psiquiátricas. À medida que o tempo passa, as famílias vão desenvolvendo estratégias para manejo de suas próprias dificuldades e até conseguem prever uma possível exacerbação dos sintomas buscando por ajuda profissional rapidamente. O sofrimento constante pode levar os familiares a uma maior união, na qual os vínculos familiares são reforçados, conferindo forças para aceitar e enfrentar a caminhada do “cuidar juntos”. Entretanto, é necessário que profissionais de saúde auxiliem as famílias a compreender o significado de vivenciar um transtorno mental em um ente familiar. É preciso que os profissionais de saúde estimulem as vivencias saudáveis entre os familiares, mediante diálogo, troca de afeto e comparti- lhamento de experiências. Conceitos de saúde e doença mental14 Infelizmente, nos dias de hoje, a comunidade ainda apresenta a concepção de que a pessoa com transtorno mental se encontra sob condição de anorma- lidade humana, colocando-a em posição de periculosidade e de incapacidade. A doença psiquiátrica vai além de um conjunto de sintomas, representando uma simbologia moral, psicológica e social. Não é incomum que a sociedade subjugue a capacidade do adoecido, fazendo um movimento de infantilização deste e retirando a possibilidade de ele se colocar como protagonista de sua própria história. A imagem de inutilidade faz com que o cliente muitas vezes não consiga um emprego, trazendo a família mais um ônus: o ônus financeiro. Sabe-se que o transtorno mental tem múltiplas casualidades como bioló- gicas, sociais e psicológicas, mas a concepção de que a pessoa com esse tipo de transtorno é alguém incapaz e merecedor de isolamento é ainda arraigada. A presunção de incapacidade faz com que o adoecido não obtenha oportu- nidades de atuação desde atividades como confecção de seu próprio alimento até a reinserção no mercado de trabalho. Isso faz com que o mesmo entre em um ciclo de não oportunidades, podendo fazer com que sentimentos de autodesvalorização ganhem maiores proporções e, inevitavelmente, migrem para o isolamento social. O imaginário coletivo negativo é uma condição sine qua non para a efeti- vação de práticas de cuidados comunitários. O suporte ofertado pelas redes sociais na comunidade é um aspecto fundamental na inclusão social de pessoas com transtornos mentais. As redes sociais em uma comunidade proporcionam ao indivíduo a organi- zação de sua identidade pessoal por meio de trocas e experiências e promove o sentimento de pertencimento. Essas interações podem se formalizar nos bairros, nas igrejas ou nos trabalhos e a partir da interação com o outro é possível que o indivíduo obtenha uma imagem refletida de si próprio, favorecendo um processo de autorreflexão das potencialidades e fraquezas. Apesar da importância do convívio social, as pessoas com transtornos men- tais ainda encontram dificuldades em estabelecer e manter suas redes sociais, em razão do contexto atual da sociedade que ainda impera a discriminação e o preconceito. Há um paradigma emergente na atualidade e que precisamos lidar: o sujeito adoecido mentalmente e sua relação com a sociedade. Hoje estamos em um cenário que preza uma nova lógica de atendimento, que é a lógica da inclusão. Devemos perpassar a concepção de apenas um aparelho psíquico adoecido para um indivíduo imerso de um complexo his- tórico e cultural. 15Conceitos de saúde e doença mental O transtorno mental é um fenômeno pouco compreendido e aceito e cabe aos serviços de saúde especializados na área a ruptura da casualidade linear entre doença e periculosidade. O trabalho deve ser feito de uma forma de atinja o maior número de pessoas e espaços distintos, pois o adoecimento mental está em todos os lugares. Se almejamos que a lógica excludente seja revista e quebrada, nós, como profissionais de saúde, devemos orientar a população acerca dos mitos envoltos na temática e como ações comunitárias podem auxiliar nos clientes acometidos por transtornos mentais. Os serviços especializados em psiquiatria, como CAPS, Residências Te- rapêuticas, Ambulatórios de Saúde Mental e Hospitais Dia, devem orientar seus trabalhos para as necessidades do cliente, deslocando as práticas para a comunidade por meio da transdiciplinariedade. Deve-se haver uma ampliação dos espaços de tratamento em saúde mental para uma rede de atenção à saúde, por exemplo, dentro da atenção primária. Fortalecendo os espaços de atenção ao portador de transtorno mental, conseguiremos efetivar os pressupostos da reforma psiquiátrica e fazer com que a sociedade se sinta cada dia mais corresponsável pelos indivíduos que adoecem mentalmente. Por fim, o que almejamos é esclarecer que retirar os clientes com patologias psiquiátricas do modelo de tratamento hospitalocêntrico foi uma prática im- portante, mas que de nada adianta se não for ofertado um suporte profissional à comunidade e à família que estão acolhendo esses adoecidos. Retirar do hospital e inserir no âmbito familiar sem suporte é criar um ambiente de sofrimento para ambos, cliente e família. A função dos profis- sionais é identificar as potencialidades da família e da comunidade e utilizar isso como um recurso terapêutico que melhorará a qualidade de vida de todos os envolvidos. A Rede de Atenção Psicossocial (RAPS) estabelece os pontos de atenção para o aten- dimento de pessoas com problemas mentais, incluindo os efeitos nocivos do uso de crack, álcool e outras drogas. A RAPS integra o Sistema Único de Saúde (SUS). Acesse o link a seguir e confira todas as portarias referentes à RAPS: https://qrgo.page.link/HHBWp Conceitos de saúde e doença mental16 AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais: DSM-5. 5.ed. Porto Alegre: Artmed, 2014. BONELLI, R. M.; KOENIG, H. G. Mental disorders, religion and spirituality 1990 to 2010: a systematic evidence-based review. Journal of Religion and Health, [s. l.], v. 52, n. 2, p. 657-673, jun. 2013. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23420279. Acesso em: 7 jun. 2019. BRASIL. Constituição da República Federativa do Brasil de 1988. Diário Oficial da União, Brasília, 1988. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/constituicao/cons- tituicao.htm. Acesso em: 7 jun. 2019. CAIRUS, H. F.; RIBEIRO JUNIOR, W. A. Textos hipocráticos: o doente, o médico e a doença. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2005. CASABURI, L. E. Engajamento familiar na manutenção do tratamento em saúde mental após o primeiro episódio psicótico. 2016. Dissertação (Mestrado em Enfermagem Psiqui- átrica) - Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 2016. Disponível em: http://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/22/22131/tde- 25012017-163350/pt-br.php. Acesso em: 7 jun.2019. CHASE, C. R. The geometry of emotinos: using chakra acupuncture and 5-phase theory to describe personality archetypes for clinical use. Medical Acupuncture, [s. l.], v. 30, n. 4, p. 167-178, ago. 2018. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30147818. Acesso em: 7 jun. 2019. DALGALARRONDO, P. Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2008. FERRAZ, R. B.; TAVARES, H.; ZILBERMAN, M. L. Felicidade: uma revisão. Archives of Clinical Psychiatry, São Paulo, v. 34, n. 5, p. 234-242, 2007. Disponível em: http://www.scielo. br/scielo.php?pid=S0101-60832007000500005&script=sci_abstract&tlng=pt. Acesso em: 7 jun. 2019. FISHER, P.; ERNST, E. Should doctors recommend homeopathy? The BMJ, [s. l.], n. 315, 14 jul. 2015. Disponível em: https://www.bmj.com/content/351/bmj.h3735. Acesso em: 7 jun. 2019. HOFMANN, S. G.; GOMES, A. F. Mindfulness-based Interventions for anxiety and depres- sion. Psychiatric Clinics of North America, [s. l.], v. 40, n. 4, p. 739-749, dez. 2017. Disponível em: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0193953X1730076X?via%3Dihub. Acesso em: 7 jun. 2019. 17Conceitos de saúde e doença mental KANDOLA, A. et al. Moving to beat anxiety: epidemiology and therapeutic issues with physical activity for anxiety. Current Psichiatry Reports, [s. l.], v. 20, n. 8, p. 63, 2018. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6061211/. Acesso em: 7 jun. 2019. KNAPEN, J. et al. Exercise therapy improves both mental and physical health in patients with major depression. Disability and Rehabilitation, [s. l.], v. 37, n. 16, p. 1491-1495, out. 2015. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25342564. Acesso em: 7 jun. 2019. MIKKELSEN, K. et al. Exercise and mental health. Maturitas, [s. l.], v. 106, p. 48-56, dez. 2017. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29150166. Acesso em: 7 jun. 2019. POYARES, D.; TUFIK, S. I Consenso Brasileiro de Insônia: introdução. Hypnos, São Paulo, p. 4-45, out. 2003. SCLIAR, M. História do conceito de saúde. Physis: Revista Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 17, n. 1, p. 29-41, 2017. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/physis/v17n1/v17n1a03. Acesso em: 7 jun. 2019. Leitura recomendada TAROKH, L.; SALETIN, J. M.; CARSKADIN, M. A. Sleep in adolescence: physiology, cog- nition and mental health. Neuroscience & Biobehavioral Reviews, [s. l.], v. 70, p. 182- 188, nov. 2016. Disponível em: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/ S0149763416302664?via%3Dihub. Acesso em: 7 jun. 2019. Conceitos de saúde e doença mental18 Dica do professor Sabe-se que a concepção de saúde mental sofre influência do ambiente em que o indivíduo faz parte. Nesse sentido, há mais de 50 décadas, estudiosos na área identificam padrões comportamentais que sugerem uma boa saúde mental. Nesta Dica do Professor, aproveite para conhecer esses padrões e refletir sobre a complexidade envolta nessa temática. Aponte a câmera para o código e acesse o link do conteúdo ou clique no código para acessar. https://fast.player.liquidplatform.com/pApiv2/embed/cee29914fad5b594d8f5918df1e801fd/1b873823f0b91eb21bb9bd9ae232fc59 Exercícios 1) É fundamental que o enfermeiro psiquiátrico esteja familiarizado com os elementos que norteiam a separação entre saúde e doença mental. Sabendo disso, leia o seguinte caso: Os familiares de Fátima buscam ajuda, pois acham que ela “endoidou”. Relatam que, há dois meses, Fátima começou a frequentar uma igreja nova e, durante alguns cultos, diz estar possuída pelo demônio, grita e se contorce no chão, sendo então "exorcizada” pelo líder religioso junto com outras pessoas na mesma situação. Os familiares negam que ela realiza tal comportamento fora da igreja ou que apresente qualquer outra mudança de comportamento. Considerando o exposto, está correto inferir que: A) o comportamento apresentado por Fátima não pode ser considerado doença mental, pois faz parte do contexto religioso de sua igreja. B) respeitando a crença religiosa de Fátima, deve-se tratá-la como vítima de possessão demoníaca e encorajar o tratamento por exorcismo. C) possivelmente Fátima apresenta transtorno dissociativo de identidade, caracterizado pela presença de uma segunda personalidade que surge durante o culto religioso. D) possivelmente Fátima apresenta quadro psicótico, caracterizado pela presença de delírio de cunho religioso. E) o comportamento apresentado por Fátima não pode ser considerado doença mental, pois se trata de doença divina. 2) A Organização Mundial da Saúde (OMS) cunhou um conceito de saúde que é adotado por vários países e que direciona as políticas públicas de saúde. Das alternativas a seguir, assinale aquela que descreve uma política pública de saúde embasada no conceito de saúde da OMS. A) A base do sistema de saúde seria uma ampla rede de UPAs (Unidades de Pronto Atendimento), com equipe treinada no atendimento de emergências, para garantir acesso à saúde 24h ao dia. B) A base do sistema de saúde seria uma ampla rede de hospitais de ponta, com alta tecnologia e especialistas, para garantir atendimento até nos casos mais complexos. C) A base do sistema de saúde seria uma ampla rede de estratégias de saúde da família, com equipe multiprofissional, visando a garantir atendimento a toda população de forma integral. D) A base do sistema de saúde seria uma ampla rede de múltiplos ambulatórios de especialidades, com equipes especializadas, visando a garantir tratamento a qualquer natureza de agravo. E) A base do sistema de saúde seria uma ampla rede de convênios médicos, com alta concorrência, visando à redução de custos para o Estado e para o usuário final. 3) Conhecer e compreender os princípios que norteiam o diagnóstico psiquiátrico é elementar a qualquer profissional que atue na saúde mental. Assim, assinale a alternativa correta a respeito do diagnóstico de transtornos mentais segundo o DSM-V. A) A presença de determinados comportamentos, experiências e vivências grosseiramente destoantes do que ocorre na maioria das pessoas é a base do diagnóstico de transtorno mental. B) Exames laboratoriais, como eletroencefalograma e ressonância nuclear magnética, são utilizados para determinar se indivíduos possuem um transtorno mental. C) A avaliação dos mecanismos de defesa, relação entre ego, id e superego, mecanismos de transferência e contratransferência levantará dados para julgar quem possui transtorno mental. D) A presença de um conjunto determinado de sintomas, ocasionando "sofrimento clinicamente significativo”, é indicativa da presença de doença mental. E) Comportamentos maléficos à sociedade (prática de crimes e violência) ou contra si mesmo (sedentarismo, obesidade, má alimentação) são considerados sintomas de doença mental. 4) O contexto social dentro do qual ocorre o adoecimento mental pode influenciar positiva ou negativamente na evolução clínica e no prognóstico do atendido. A respeito da reinserção social e familiar do portador de transtorno mental, pode-se afirmar que: A) somente com a instituição da rede de atenção psicossocial, pela Portaria 3.088 de 23 de dezembro de 2011, que o modelo de assistência manicomial foi redirecionado para a reinserção social. ainda que represente um grande avanço na busca da assistência humanizada, a reinserção do portador de transtornos mentais graves traz desgaste emocional e financeiro para a família do B) adoecido. C) refletindo os anseios da população, os portadores de transtornos mentais graves são amplamente acolhidos pela sociedade, familiares e serviços de saúde. D) atualmente, o portador de transtorno mental grave é amplamente respeitado e tratado com igualdade, como garante a Lei 10.216 de 2001 sobre os direitos dos portadores de transtornos mentais. E) como há garantia de emprego, educação e saúde, o portador de transtorno mental se vê acolhido e valorizado na sociedade brasileira atual. 5) Nenhum indivíduovive em completo isolamento e, portanto, é válido perceber seus relacionamentos com as outras pessoas e instituições. Nesse contexto, como se dá a aceitação do portador de transtorno mental pela família e sociedade atual? A) Os centros de atenção psicossocial se pautam no atendimento médico especializado e na realização de atendimento ambulatorial próximo e altamente acessível ao usuário final, combatendo, assim, os preconceitos ainda existentes na população. B) Como o preconceito é raro, a empregabilidade do portador de transtorno mental reflete o desenvolvimento econômico de sua região. C) A reinserção no meio familiar visa a responsabilizar a família pelo seu parente, uma vez que é ela quem contribuiu para o seu adoecimento. D) A principal função dos hospitais psiquiátricos atuais é garantir um local de cuidado humanizado para aqueles que precisam ficar permanentemente sob os cuidados da instituição pela ausência de suporte familiar. E) O paciente com transtorno mental ainda se depara com estigmas de ser violento, imprevisível, incapaz de assumir responsabilidades, criando, assim, demanda para educação em saúde pelos serviços de saúde mental. Na prática A saúde mental é parte constituinte para o desenvolvimento do ser humano. Diante disso, é necessário confrontar-se com o fato de que as doenças mentais são uma realidade. Passíveis de serem tratadas, podem ocorrer com qualquer pessoa. Isto posto, entende-se que os conceitos de saúde mental e doença mental são atrelados, e que cabe aos profissionais de saúde a aplicação de uma abordagem integral visando a todos os aspectos do indivíduo, tendo como princípio fundamental o respeito a esse indivíduo. Neste Na Prática, você verá duas formas de abordagem para um mesmo caso: uma focando apenas em aspectos da doença mental e outra em aspectos da doença mental e saúde mental. Acompanhe a seguir. Aponte a câmera para o código e acesse o link do conteúdo ou clique no código para acessar. https://statics-marketplace.plataforma.grupoa.education/sagah/25f795af-a94b-4e49-a1c5-ad69960c14f9/555e8545-3902-4a15-92cc-5a4d659f68c5.jpg Saiba + Para ampliar o seu conhecimento a respeito desse assunto, veja abaixo as sugestões do professor: Saúde mental e dignidade humana O seguinte vídeo mostra como o conceito de saúde influencia no tratamento dado ao suposto adoecido e como isso já foi utilizado para justificar a violação de direitos humanos básicos. Aponte a câmera para o código e acesse o link do conteúdo ou clique no código para acessar. Experiências de desinstitucionalização na reforma psiquiátrica brasileira Este artigo visa a discutir algumas experiências de desinstitucionalização no contexto da reforma psiquiátrica brasileira por meio de uma abordagem de gênero. Aponte a câmera para o código e acesse o link do conteúdo ou clique no código para acessar. Palestra sobre saúde mental No vídeo a seguir, assista a uma palestra exclusiva sobre saúde mental com a enfermeira especialista em saúde mental Paula Helena Prioste Pertence. Aponte a câmera para o código e acesse o link do conteúdo ou clique no código para acessar. https://www.youtube.com/embed/Ult9ePwpvEY http://www.scielo.br/pdf/icse/v21n63/1807-5762-icse-1807-576220150760.pdf https://www.youtube.com/embed/rT52Pn1eS3Y
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