ROTEIRO PARA ACOLHIMENTO

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ROTEIRO PARA ACOLHIMENTO
CLÍNICA DE PSICOLOGIA UNIVALI – Campus Itajaí
Data: ___/____/_____
Nº do prontuário: ________
Iniciais: ________ 
Gênero ( ) F ( ) M. ( ) outro
Idade : _________
Profissão/ ocupação: __________________
Com quem reside: ________________________
I) DEMANDA E DEFINIÇÃO DE OBJETIVOS DO TRABALHO: 
1.1- Está sendo acompanhado? ( ) não ( ) sim 
 Se sim, por qual rede? ________________________
1.2 Veio por encaminhamento? 
( ) Não, demanda espontânea
( ) Sim. Indicar profissional e serviço: __________________
 
Possui rede de apoio familiar ou social? ( ) não ( ) sim se sim, qual rede? _____________________________________________________________
 
1.2 Queixa principal:
	
	
	
	
1.3 Tinha diagnóstico anterior de algum transtorno como:
( ) ansiedade
( ) depressão
( ) outros. Qual______________
Qual foi a época do diagnóstico? ____________
1.5Uso de medicação?
( ) não
( ) sim. Quais e indicações: ___________________
Foi prescrito por qual especialidade? _________________
Quando foi a última consulta com este profissional? _____________
Qual o motivo da procura por este profissional naquele momento? _______________
1.6 Fez atendimento psicológico e/ou psiquiátrico anterior? 
( ) não.
( ) sim. Se sim, como/ quando foi? ____________________
1.7 Observação sobre Estado Mental: algo chamou a atenção neste processo de acolhimento?
( ) discurso confuso. ( ) linguagem alterada. ( ) dificuldade de compreensão ( ) irritação 
( ) embotamento. ( ) outra: ________________
( ) nenhuma observação foi realizada neste atendimento. 
Foco deste acolhimento(demanda): _______________________________________
II) PROCEDIMENTOS TÉCNICO CIENTÍFICOS ADOTADOS/REGISTRO DA EVOLUÇÃO ADOTADOS:
( ) educação em saúde – autocuidado
( ) orientações gerais sobre atual situação/ informações 
( ) busca da rede de apoio social – parentes, familiares, amigos
( ) busca da rede de apoio profissional: orientações para buscar rede saúde, assistência ou outras. 
( ) orientações sobre técnicas ou métodos para alívio dos sintomas (relaxamento, meditação, diário dos sentimentos, etc) 
( ) outros. Quais ____________________________________
 Comentários sobre procedimentos e/ou evolução: 
	
	
	
	
III) CONCLUSÕES E ENCAMINHAMENTOS: 
	
	
	
	
Gostaria de ser atendido como usuário na clínica? 
( ) não
( ) sim. 
Encaminhamentos necessários para: ____________________________________
Na avaliação considera-se necessário retorno para fechamento/ desfecho? 
( ) não
( ) sim. Quanto tempo e objetivos: ___________________
ESTAGIÁRIO/A: __________________________________________
ORIENTADOR/PSICÓLOGO RESPONSÁVEL __________________________(CRP: ________)
CLASSIFICAÇÃO DE RISCO- COR: _____________________________
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UNIVALI – CCS - Clínica de Psicologia da UNIVALI - R: Uruguai, 458 – Centro – Itajaí – SC Fone: 3341-7586