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MARC 1- Lombalgias. Fernando José
Espondiloartrite é um grupo de doenças que acomete a entese. A entese é o ponto de inserção de diversos componentes músculos tendíneos.
O termo espondiloartrite (EpA) é utilizado para descrever um grupo de doenças inflamatórias que apresentam características clínicas comuns, como comprometimento inflamatório axial (espondilit e e sacroiliíte), artrite perif érica oligoarticular, dactilite, entesite e manifestações extra-articulares (uveíte, doença inflamatória intestinal e psoríase). Podemos classificar as EpA em axiais (EpAax) e periféricas, a depender do comprometimento articular predominante, se houver maior acomentime nto ax ial será uma espondiloartrite axial, no caso de acomentimento periférico teremos espondiloartrite periférica.
 termo EpA axial é utilizado para descrever a fase inicial da doença, em que ainda não existem alterações na radiografia simples de sacroilíacas (EpA não radiográfica). Quando estas ocorrem, a doença passa a ser chamada de EpA radiográfica, também conhecida como espondilite anquilosante (EA).
Ênteses: Os ossos de uma articulação recebem as inserções de ligamentos, tendões, aponeuroses e cápsulas fibrosas articulares. Definimos como êntese o ponto de junção entre tais estruturas e o tecido ósseo. Dessa forma, as ênteses estão em todos os tipos de articulação. São avasculares, possuem desempenho multifuncional, são altamente invervadas, o que justifica os poucos achados inflamatórios ao exame físico em casos de entesopatias/entesite.
ESPONDILITE ANQUILOSANTE
É uma doença com início insidioso de lombalgia inflamatória durante o final da adolescência/início da 
vida adulta. Tem uma maior prevalência em h omens e tem uma base genética com ligação ao antígeno 
HLAB27.
· EpA predominantemente axial.
 Também podem haver manifestações periféricas, 
· Pode haver manifestações intestinais, oculares e cutâneas (além de 
complicações sistêmicas).
Epidemiologia
- Homens (3:1 mulher);
- Idade inferior a 40 anos;
- Mais frequente na população caucasiana
O grupo das espondiloartrites soronegativas possui uma característica em comum muito importante: a entesite. Trata-se de uma lesão que acomete as ênteses: inserções ósseas de ligamentos, tendões, aponeuroses e cápsulas articulares... A entesite, ou entesopatia, se caracteriza por uma reação inflamatória crônica com e rosão do osso adjacente, seguida por um processo também crônico de reparação tecidual, durante o qual costuma haver neoformação óssea e evolução para anquilose – radiograficamente, a entesopatia se revela pela ossificação das ênteses.
As articulações mais acometidas são aquelas de natureza “ligamentar”, como as do quadril e da coluna vertebral. A articulação mais precocemente (e caracteristicamente) envolvida é a sacroilíaca. Contudo, toda articulação possui componentes ligamentares e, assim, virtualmente, qualquer uma pode ser envolvida por e ntesite... Principalmente MMII (joelho, TNZ e quadris) – sustentam o peso e são sujeitos a maior estresse mecânico, além de possuírem maior qtdade de fibrocartilagem. Além do quadril e da coluna, merecem destaque a entesite da sínfise púbica, do calcâneo, da patela e da articulação manúbrio-esternal, fácia plantar.
Na coluna, são acometidos inicialmente os discos intervertebrais. A entesite começa na região anterior da vértebra, na inserção do ânulo fibroso do disco. Com o tempo, o osso neoformado (estimulado pela inflamação crônica) se transforma numa protuberância óssea denominada sindesmófito, formando “pontes” entre os corpos vertebrais.
Após anos de atividade clínica pode surgir a alteração mais clássica da doença: a rígida coluna “em bambu”. Nesse mo mento, a postura adotada pelo paciente é inconfundível, com cifose exagerada e perda da lordose lombar fisiológica.
Outras anormalidades que podem ser encontradas na coluna são osteoporose difusa, aspecto “quadrado” das vértebras e destruição da interface entre os discos intervertebrais e o osso.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Coluna axial:
Lombalgia inflamatória insidiosa, dor lombar inferior, podendo ser alternante em nádegas, piora com 
· Lombalgia inflamatória insidiosa, dor lombar inferior, podendo ser alternante em nádegas, piora com o repouso, apresenta rigidez matinal e provoca despertar noturno
· Comprometimento das sacroilíacas: manobras que tensionem essas articulações. Limitação da mobilidade da coluna.
O primeiro sintoma costuma ser a dor lombar ou glútea alternante (pela sacroileíte), tipicamente unilateral ( assimétrica) (pelo menos no início), insidiosa e profunda, acompanhada de rigidez matinal ou após longos períodos de inatividade.
Passados alguns meses, muitos pacientes evoluem com piora da dor, que se torna bilateral e persistente, podendo apresentar exacerbações durante o repouso noturno de modo a obrigar o paciente a se levantar para aliviá-la. Observa-se também uma redução na amplitude de movimento da coluna lombar, especialmente nos planos ânteroposterior e laterolateral.
Inicialmente, a limitação lombar é devido ao espasmo da musculatura parae spinhal, porém, em fases avançadas, o principal motivo passa a ser a anquilose óssea
Outra característica marcante é a presença de hipersensibilidade óssea (refletindo a existência de entesite/osteíte subjacente). Nos locais acometidos pelo processo inflamatório, a digitopressão costuma desencadear dor! Tal fenômeno é mais evidente nas junções costocondrais, apófises espinhosas das vértebras, cristas ilíacas, trocânteres maiores, tuberosidades isquiais e tibiais e nos calcâneos.
Artrite em grandes articulações “ centrais” (quadril e ombro) é encontrada em 25 -35% dos casos. Artrite periférica, geralmente assimétrica, pode ser vista em até 30% . Alguns pacientes, principalmente os mais idosos, podem apresentar um importante componente sistêmico, queixando-se prioritariamente de sintomas constitucionais inespecíficos (ex.: fadiga, anorexia, perda ponderal, febre baixa)..
Manifestações extra-articulares
Comuns: inflamação ocular (25 %), psoríase (9%), inflamação intestinal (7%) Incomuns: cardiovasculares, pulmonares, renais e neurológicas (0,9-3%)
- Uveíte anterior aguda;
- Fibrose bolhosa dos lobos superiores;
- Insuficiência aórtica;
- Distúrbios de condução cardíaca;
- Amiloidose;
- Nefropatia por IgA;
- Deslocamento e fraturas de coluna cervical;
- DII
UVEITE: 
anterior, aguda e unilateral 
✓Visão borrada, hiper emia ocular intensa, dor, fotofobia, lacrimejamento de início súbito com duração de dias a semanas 
✓90% das manifestações oculares 
✓Recidivas em 50% 
✓Mais frequentes d epois do aparecimento da EA
 ✓Menos comum: úvea posterior, retina ou esclera
Quadro clínico
inflamação da articulação sacroilíaca é muito frequente: dor na lombar ou em nádegas intensa e insidiosa 
inicialmente dor intermitente. Com a evolução da doença passa a ser contínua e diária 
características álgicas inflamatórias: 
✓dor piora no repouso (pode até acor dar o paciente à noite de tão intensa) 
✓dor melhora com a movimentação 
✓presença de rigidez matinal prolongada 
✓melhora com o uso de anti-inflamatórios 
irradiação para membros ocasionalmente, sem parestesias 
acometimento articular periférico: grandes articulações (coxofemorais, joelho, ombros, tornozelos) 
entesites: costoesternais, costovertebrais, calcâneo (retrocalcanear e fáscia plantar, sínfise púbica, cristas ilíacas)
Exame físico:
retificação de lordose lombar 
graus variáveis de r edução da mobilidade lombar 
cervical:retificação da lordose, cabeça projetada para frente 
casos avançados: postura do esquiador
Geral
Osteoarticular: (postura e amplitude dos movimentos, principalmente da coluna lombar
Medidas significativas
· Calcanhar e dorso apoiados à parede, com queixo em posição habitual.
· Máximo esforço para posicionar a cabeça (occipício) contra a parede.
· Registrar a melhor de duas tentativas em cm para a dist ância occipício-parede e a média das distâncias trago-parede direita e esquerda.
Flexão axial lateral:
· Calcanhar e dorso apoiados à parede. Sem flexão dos joelhos, sem curvar-se para frente.
· Posicionar uma marca na coxa (1), cu rvar-se lateralmente sem fletir os joelhos ou elevar os calcanhares (2), e sem mover os ombros ou os quadris, fazer mais uma marca e registrar a diferença (3)
· A melhor de duas tentativas é anotada para a esquerda e para a direita separadamente.
· Finalmente, a média da esquerda e da direita é registrada em cm
· 
EVOLUÇÃO
Desaparecimento da lor dose lombar e aumento da cifose torácica, perda da mobilidade da coluna 
lombar em flexão, e com o passar do tempo, no estágio final, paciente apresenta cifos e grave da coluna torácica 
e cervical e fica incapaz de olhar para frente enquanto anda (paciente não consegue ver o sol)
Testes para articulação sacroilíaca: Volkmann e Patrick-Fabere.
· No teste de Patrick Fabere o paciente pode sentir dor na articulação sacroilíaca contralateral ou no 
quadril homolateral. Se ele apresentar dor na sacroilíaca, devemos investigar.
Achados laboratoriais:
ANEMIA BRANDA DE DOENÇA 
ANEMIA BRANDA DE DOENÇA CRÔNICA (transferrina diminuída ou 
normal, FERRO SÉRICO diminuído ou 
normal, receptor de transferrina 
NORMAL/log de ferritina diminuído.
Aumento dos marcadores 
Aumento dos marcadores inflamatórios (OS POSITIVOS são fibrinogênio, VHS, PCR, A1 
ANTITRIPSINA, FERRITINA/ Os 
NEGATIVOS são a albumina, 
transferrina e transferritina).
Hemograma: 
 anemia normocítica ou hipocrômica e leucocitose leve 
↑VSH/PCR (50-60% axial e periférica, respectivamente) 
HLA-B27: pode dosar no sangue, mas nem sempre vem p ositivo. Pode vir negativa e ter a doença, e também positivo e não ter a doença. Ou seja, só pede se tiver em contexto clí nico de EpA 
Radiografia simples: sacroilíacas: AP e Fergus on modificada
Di agnóstico: Cri térios de 1984 de NY - Esse s são os radi ológi cos:
alterações típicas:
✓perda da nitidez (bor ramento) dos con tornos da articulação 
✓esclerose óssea (hipotranspar ência mal definida) subcondral 
✓erosões (irregularidade) nas bordas articulares, podendo levar a pseudoalargamento
redução do espaço articular e fusão parcial (pontes ósseas) ou completa (anquillose) das articulações.
OBS.: é possível ter graus distintos nas articulações da direita e da esquerda
· calcificação ligamentar:
Tomografia Computadorizada:
✓mais sensível do que a radiografia simp les para a detecção de alterações estruturais, como a esclerose óssea subcondral e as erosões iniciais ✓radiação ionizante 
✓não detecta as alterações inflamatórias (edema de medula óssea e osteíte subcondral)
✓diagnóstico diferencial: fraturas, tumores ósseos e infecções
Ressonância Magnética: 
✓capacidade de detectar lesões inflamatórias agudas 
✓sequência anatômica (T1) e sequencia sensível a líquido (STIR ou T2 fat-sat) 
✓alterações importantes de sacroilíaca: edema de medula óssea/osteíte , sinovite, entesite, capsulite 
✓sacroilíte precoce (edema medular ósseo)
Tratamento
OBJETIVO aliviar a dor e inflamação.
Cuidados Gerais: 
· postura correta, colcão de densidade adequada e travesseiro baixo, período de repouso na metade do dia, hábito de natação e proscrição de fumo.
· Fisioterapia e terapia ocupacional.
· AINH droga de escolha.
ALERTA PARA ENCAMINHAMENTO PRECOCE DE PACIENTES SUSPEITOS DE 
ESPONDILOARTRITE AXIAL
Pacientes com dor nas costas crônica (com duração ≥ 3 meses e início da dor antes dos 45 anos de 
idade devem ser referidos para um reumatologista se no mínimo um dos s eguintes parâmetros estiver p resente: 
• Dor nas costas de ritmo inflamatório. 
• HLA-B27 positivo. 
• Imagem de sacroileíte se disponível (radiografia o u ressonância magnética). 
• Manifestações periféricas (artrite, entesite, dactilite). 
• Manifestações extra-articulares (psoríase, doença inflamatória intestinal, uveíte). 
• História familiar positiva para EpA. 
• Boa resposta aos anti-inflamatórios não hormonais. 
• Reagentes de fase aguda elevados
• Dor nas costas de ritmo inflamatório. 
• HLA-B27 positivo. 
• Imagem de sacroileíte se disponível (radiografia o u ressonância magnética). 
• Manifestações periféricas (artrite, entesite, dactilite). 
• Manifestações extra-articulares (psoríase, doença inflamatória intestinal, uveíte). 
• História familiar positiva para EpA. 
• Boa resposta aos anti-inflamatórios não hormonais. 
• Reagentes de fase aguda elevados
· Dor nas costas de ritmo inflamatório
· HLA-B27 positivo.
· Imagem de sacroileíte se disponível (radiografia o u ressonância magnética).
· Manifestações periféricas (artrite, entesite, dactilite)
· Manifestações extra-articulares (psoríase, doença inflamatória intestinal, uveíte)
· Artrite psoriásica
Condição inflamatória crônica sistêmica e recorrente
caracterizada por hiperplasia da epiderme e
estimulação imune inapropriada, decorrente de fatores
ambientais e genéticos ainda não totalmente
determinados, que atinge a pele, mucosas, fâneros e
articulações, podendo se acompanhar de síndrome
metabólica, depressão, ansiedade e outros
comemorativos sistêmicos. As lesões cutâneas
características são placas eritematosas, descamativas,
bem delimitadas, pruriginosas em ⅔ dos pacientes,
localizadas na face extensora dos membros, no tronco,
nas nádegas e no couro cabeludo
75% pele > articulação 
15% pele + articulação 
10% articulação > pele
Fatores preditivos para o surgimento das
manifestações articulares:
-Duração da doença (média de 11 anos);
- Envolvimento cutâneo extenso;
- Comprometimento do couro cabeludo;
- Comprometimento do sulco interglúteo e das regiões
perianais;
- Comprometimento ungueal;
- História familial para APs;
- Uso de corticosteróides (CE);
- Fatores ambientais: traumas físicos, infecções (HIV,
hepatite C) e obesidade
Quadro clínico
- Artrite oligoarticular assimétrica.
- Poliartrite simétrica.
- Artrite com envolvimento predominante das IFD.
- Artrite mutilante.
- Doença axial predominante.
Manifestações articulares
OBS.: na AR poupa as i nterfalangeanas distais e na pso -
riásica não, está aí a diferença
Critérios de CASPAR ( pelo menos 3 pontos)
Tratamento: 
A psoríase apresenta boa resposta ao uso de metotrexato, assim a artrite também responde a ele. 
Não farmacológico: controlar o peso, cessar o 
tabagismo e praticar atividades físicas. 
Além da reabilitação e as órteses qu e auxiliam no 
controle da parte articular.
Farmacológico: an ti-inflamatório não esteroides, 
glicocorticoides injetados no local, além dos 
modificadores do curso da doença (MMCD).
Artrite enteropática 
Associada às doenças inflamatórias intest inais: doen ça de Chron e retocolite ulc erativa. Suspeitar em indivíduos com dor abdominal, diarreia san guinolenta, sintomas constitucionais.
Fenótipos 
Periféricos: tipo 1 (geralmente acomp anha a inflamação do intestino) e tipo 2 (não acompanha a inflamação do intestino, tem maior tendência a cronificar)
Manifestações extra-articulares
Manifestações clínicas extra-articulares:
 Uveíte de câmera anterior, eritema nodoso e edema gangrenoso
artrite reativa
é uma artrite secundária a uma infecção, na qual não se consegue cultivar o microrganismo causal nas articulações afetadas (diferença para a artrite infecciosa: onde há microrganismo na articulação) 
são paciente que tiveram infecçãointestinal ou infecção no trato urogenitais
2-4 semanas após infecção inicial 
pode ter manifestação periférica, dor lombar e nas nádegas (inflamação na sacroilíaca), mas NÃO tem anquilose
Manifestações clínicas:
Sintomas gerais: fadiga, mal-estar, hiporexia, emagrecimento, febrícula Manifestações p eriféricas: artralgias, oligoartrite, poliartrite (menos comum), p redomínio em MMII, assimétrica. Mais comuns: joelho, tornozelos, quadris, metatarsofalangeanas 
Entesites: tendão do calcâneo e fáscia plantar mais frequentes 
Dactilite: edema difuso dos dedos das mãos e dos p és, assim étricos (suspeitar de AReativa e Apso) dedo em salsicha 
Síndrome de REITER: tríade artrite, uretrite e conjuntivite
Manifestações clínicas extra-articulares
Uretrite, prostatite, piúria estéril, salpingite, vulvovaginite, úlceras orais, balanite circinada, ceratodermia: palmas, plantas, região escrotal, unhas espessadas e endurecidas, conjuntivite, episclerite, ceratite, úlcera de córnea, uveite
Diagnóstico: 
Não existem critérios diagnósti cos validados 
Manifestações clínica típica + evidência de infecção prévia ou a tual por meio de história e/ou exame físico e/oi por exame laboratorial 
A infecção deve ter ocorrido no período de até 1 mês antes da manifestação articular 
Identificar fator desencadeante: coprocultura/PCR (swab vaginal e primeiro jato de urina em homens) e cultura para clamídia: é difícil 
Tratamento 
Inflamação aguda: AINES/corticoesteroides 
Infecção: ✓TGI: cipro ou SMT + TMP ✓Clamídia: doxiciclina ou minociclina ou azitromicina e tratar parceiro 
Doenças crônica: drogas modificadoras do curso de doença (metotrexato/sulfassalazina/anti-TNF) + AINES/corticosteroides 
Infiltração articular: mono ou oligoartrite
ESPONDILOARTROSE
Degradação do disco intervertebral, das facetas articulares e ligamentos. Ambos os sexos. Acima de 30 anos . 
É uma doença crônica, degenerativa e multifatorial que compromete as articulações sinoviais e tecido ósseo subcondrial, causando dor insidiosa e incapacidade de movimentos. Estudos mostram que a idade média da osteoartrose está diminuindo cada vez mais e a principal justificativa é a obesidade (aumento da sobrecarga articular).
É mais prevalente em mulheres, principalmente, após a menopausa devido à perda do estrógeno (hipoestrogenismo) que atua na proteção das articulações. Pessoas com laxidez articular também possui mais risco de desenvolver osteoartrose O fator genético também é relevante.
Radiografia: Degradação do disco, proliferação ós sea marginal (osteófito ‘’bi co de papagaio’’) e esclerose ósseas ubcondral das vértebras envolvidas.
Hernia de disco intevertebral.
Em certas condições, especialmente em movimentos bruscos de flexão e de torção da coluna, o núcleo pode romper o anel fibroso, herniando-se. O seu contato com a raiz nervosa pode determinar compressão.
Individu os jovens (30 aos 40).
Modo súbito. 
As principais causas são es forço físico com a coluna em má posição e os microtraumas repetidos. 
Locais mais frequentes: C4/C5 e C5/C6 e L4/L5 e L5/S1 na lombar. 
Sintoma principal é dor intensa no local da hérnia
Irradiação para os membros superior ou inferior. 
Pode ter o caráter de ‘’choque elétrico’’ e comumente imobili za o paciente, impedindo de locomover ou de dormir. 
 Pode surgir apenas dolorimenro ou sensação de peso no p escoço, braço (cervical), na l ombar ou na perna (lombossacra). 
Dor exarcebada pela tosse, espirro, evacuação, micção e movimentação.
Causas da hérnia discal
Perda da hidratação dos discos degeneração
Mecanismos de torção forte na coluna
Levantar pesos sem o posicionamento correto da coluna
Esforços repetitivos
Tensão prolongada
Musculatura fraca (sedentarismo)
Presença do anel defeituoso
Permanecer por longos períodos na posição sentada com o tronco inclinado à frente.
tipos de Hérnia discal
Hérnia Protusa, onde existe fissuração do anel, com penetração do núcleo, sem rompimento das fibras. Gera compressão levando a quadro doloroso.
Hérnia Extrusa, onde existe rompimento das fibras, mas não extravasa no canal medular. Gera compressão maior levando a quadro de dor mais intenso e prolongado. 
Hérnia Sequestrada, onde acontece o rompimento das fibras e o núcleo migra para o canal medular. Gera compressão, dor, inflamação importante e alteração sensitiva e motora.
Localização das hérnias
Anterior (rara)
Posterior
Lateral
Intra-esponjosa (Schmorl)
Paramedianas posteriores = recesso lateral
Póstero-laterais = forâmen de conjugação
Quadro clínico
Assintomática (anterior ou intra-esponjosas)
Sintomática:
Dor no segmento afetado (cervicalgia ou lombalgia)
Alta intensidade, com trajeto de irradiação de acordo com a raiz afetada, caracterizando então as cervicobraquialgias ou as lombociatalgias.
Cervical: C5, C6 e C7.
Lombar: L4, L5 e S1.
Diagnóstico
Diagnóstico Clínico: características da dor, sua irradiação e achados do exame físico
Radiologia simples (↓)
Tomografia Computadorizada: é o exame de eleição para a confirmação do diagnóstico, sofrendo as limitações de ser feita com o pct deitado e os cortes serem apenas transversais.
Ressonância Magnética: melhor visualização 
 do conjunto, das partes moles e estruturas 
 vizinhas, além de oferecer cortes sagitais.
Tratamento Clínico:
A história natural das hérnias discais é de regressão e desaparecimento da sintomatologia num período geralmente compreendido entre 3 meses e 1 ano, independentemente do tratamento realizado.
Repouso
Anti-inflamatórios
Infiltrações peridurais
Uso de colares e coletes
Fisioterapia (fisio convencional, alongamentos, acupuntura, RPG, terapias manuais e pilates)
Nucleotomia por punção (complicação neurológica grave ou quadro de dor insuportável)
D○Os objetivos básicos consistem no alívio da dor e da inflamação, bem como na manutenção da postura e da função 
Os objetivos básicos consistem no alívio da dor e da inflamação, bem como na manutenção da postura e da função