Diarreia - Fisiopatologia

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Fisiopatologia Amanda göedert
 Funções do Intestino Grosso:
 O intestino grosso tem a função de: 
1. Absorver água e eletrólitos, responsabilidade da metade mais proximal.
2. Armazenamento da matéria fecal até sua expulsão, função da metade distal.
 Os segmentos ascendente e transverso do cólon funcionam como reservatórios (trânsito médio de 15 horas)
 O segmento descendente atua como um conduto (trânsito médio de 3 horas)
 O colón é eficiente na conservação de Na e H2O.
ABSORÇÃO NO INTESTINO GROSSO:
 Cerca de 1500 ml de quimo passa normalmente através da válvula ileocecal.
 A maior parte da água e os eletrólitos são absorvidos na metade proximal do cólon → as fezes excretadas contêm cerca de 100 ml de água e entre 1 e 5 mEq de íons de sódio e cloro
ABSORÇÃO DE ELETRÓLITOS:
 Tanto a água quantos os íons podem ser absorvidos por dois tipos diferentes de vias: pelas vias transcelulares e pelas vias intercelulares.
 No epitélio intestinal, a via transcelular (através das membranas das células epiteliais) e a via intercelular (também chamada de via paracelular, através das junções de oclusão e dos espaços intercelulares) possuem contribuições relativas à absorção transepitelial total de água e de íons variáveis.
 No cólon, o Na+ é absorvido contra grande diferença de potencial eletroquímico, uma vez que sua concentração luminal é pequena (no máximo 20 mEq/L) em comparação com sua concentração no plasma (140 mEq/L).
 No cólon os mecanismos específicos de transporte de Na são:
· Transporte desacoplado de Na+, mediado por canais
· Antiporte Na+/H+ ;
· Simporte Na+/Cl-
 A absorção de cloreto se dá por meio de duas vias distintas:
· Em um deles, o influxo celular de Cl- depende da entrada de Na+
· no outro, depende do antiporte Cl- /HCO3-
 O potássio, juntamente com outros íons, como cálcio ou magnésio, também é absorvido no intestino pelo transporte ativo.
ABSORÇÃO DE ÁGUA E ELETRÓLITOS:
 No colón o epitélio intestinal é menos permeável à água. Por isso, torna-se necessário que sejam formados no colón gradientes iônicos e osmóticos transepiteliais, o que não ocorre no intestino delgado.
 A aldosterona estímula a reabsorção de na no cólon e aumenta a excreção de K nas fezes → O gradiente de concentração originado permite que a água seja absorvida por osmose.
 Solutos ingeridos, pouco absorvíveis e osmoticamente ativos atraem líquido para o lúmen, que excede a capacidade de reabsorção do cólon. Este é o caso da diarreia por causas osmótica (intolerância à lactose, intolerância ao glúten)
Débito cardíaco = Quantidade de sangue bombeada pelo ventrículo esquerdo em um minuto
DC = FC x Volume sistólico (sangue que sai do ventrículo esquerdo)
70bpm x 70 ml
DC = 4,9 L arredonda para 5 L
Resistência vascular periférica = 20mmHg
PA = DC x RVP 
· Diminuição do débito cardíaco (hipovolemia por exemplo, que diminui volume sistólico) pode causar hipotensão - choque
RISCO QUANDO NÃO ESTAMOS ABSORVENDO ÁGUA, DIARRÉIA GRAVE
 O intestino grosso consegue absorver um máximo de 5 a 8 litros de líquido e eletrólitos/dia
 Quando a quantidade total de fluidos ultrapassa a quantidade que o intestino consegue absorver, o excesso aparece nas fezes como diarreia
· Toxinas como a cólera ou de outras infecções bacterianas fazem com que as e criptas no íleo terminal e no intestino grosso secretam 10 litros ou mais por dia, levando a uma diarreia grave.
MOVIMENTOS DO INTESTINO GROSSO:
 Os movimentos de mistura são explicados pela contração combinada do músculo circular e do músculo longitudinal do cólon. Isso faz com que a porção não estimulada do cólon se projete para fora como um saco chamado “haustra”
 Mais tarde, o processo é repetido em um ponto próximo, de modo que a matéria fecal avança como se fosse “organizar” o intestino grosso. Desta forma, toda a matéria fecal é exposta à parede intestinal, facilitando assim a absorção hidroeletrolítica.
 O movimento de propulsão (massa) é um tipo modificado de peristaltismo que faz com que um segmento do cólon atue como uma unidade, empurrando matéria fecal para a frente.
 Esses movimentos ocorrem 3 vezes ao dia, com duração de 10 a 30 minutos de cada vez.
ALTERAÇÕES NA MOTILIDADE INTESTINAL AFETAM A FORMAÇÃO DAS FEZES:
 A diarreia pode resultar da alteração da função de reservatório do colón proximal ou da função propulsora do cólon esquerdo
dIARREIA:
 A diarreia é definida como fezes malformadas ou anormalmente líquidas, com frequência aumentada.
 No caso de adultos, peso das fezes > 200 g/dia ou alteração na fluidez das fezes podem ser considerada como sendo diarreia
 É considerada diarreia mais de três evacuações no período de 24 horas.
Tipos de diarréia:
Na clínica, a diarreia pode ser classificada pelo seu aspecto como:
· Diarreia aquosa: tende a ser de etiologia infecciosa, possivelmente envolvendo alimentos contaminados ou um surto com uma fonte pontual. Tende a ser explosiva
· Diarreia sanguinolenta (disenteria): as fezes têm consistência amolecida e há presença de muco e sangue e o aparecimento de dores e cólicas abdominais. Pode ocorrer com ou sem instabilidade hemodinâmica, e sugere uma infecção enteroinvasiva. O sangramento diverticular e a colite isquêmica também se manifestam com diarreia sanguinolenta aguda. Episódios recorrentes de diarreia sanguinolenta em uma pessoa mais jovem sugerem doença inflamatória intestinal.
Ainda, pelo aspecto das fezes, a diarreia pode ser:
· Diarreia com fezes verdes ou laranja sugere absorção prejudicada de sais biliares.
· Diarreia com gotas de óleo nas fezes, principalmente se associado à perda ponderal, sugere má absorção
CLASSIFICAÇÃO PELO TEMPO:
1. Aguda: se durar menos de 2 semanas (14 dias). A maioria tem origem infecciosa
2. Persistente: se durar entre 2 semas (14 dias) a 4 semanas (30 dias)
3. Crônica: se durar mais de 4 semanas (30 dias).
Diarreia aguda:
 Mais de 90% dos casos são causados por agentes infecciosos (bacterianos, virais ou protozoários). Os 10% restantes são causados por fármacos, isquemia, alimentação não balanceada.
 A maioria das diarreias infecciosas é adquirida por transmissão fecal-oral ou pela ingestão de alimentos ou água contaminados com patógenos.
 Há aumento do conteúdo líquido das fezes e aumento da frequência dos movimentos intestinais.
TIPOS DE DIARREIA AGUDA QUANTO A FISIOPATOLOGIA
Os mecanismos envolvidos na fisiopatologia da diarreia aguda incluem:
· Aumento da osmolaridade luminal
· Distúrbios do transporte hidroeletrolítico através da mucosa intestinal
· Mecanismos inflamatórios, que incluem exsudação
· Secundariamente aos mecanismos anteriores podem também ocorrer alterações da motilidade intestinal
Diante disso, elas podem ser: Osmóticas, secretoras, inflamatórias ou de motilidade alterada
DIARREIA OSMÓTICA:
 Caracterizada pela retenção de líquidos dentro do lúmen intestinal, devido à presença de solutos osmoticamente ativos não absorvidos (Mg, fosfato, lactulose, sorbitol, carboidratos), que carreiam água para dentro da alça intestinal.
· Alteração da dinâmica intestinal, há uma diferença de concentração que atrai água
Causas: Deficiência de lactase, uso de laxantes e rotavírus
· O sorbitol está presente como adoçante artificial em produtos dietéticos (goma de mascar) e medicamentos. Encontra-se também, em quantidade considerável em alimentos como pêssego, ameixa, cereja, maçã, pêra, chocolate e geleias
DIARREIA SECRETORA:
 Há aumento de secreção intestinal de água e eletrólitos (ânions cloreto e bicarbonato) e diminuição da absorção de NaCl.
 Os patógenos causam aumento da concentração intracelular de nucleotídeos cíclicos (cAMP), resultando em secreção ativa de água e eletrólitos pelos enterócitos.
 Provoca desidratação rápida
 Causas: ingestão de toxinas bacterianas pré-formadas (Clostridium perfringes) e bactérias produtoras de enterotoxinas (Vibrio cholerae, Escherichia coli)
DIARREIA INFLAMATÓRIA: 
 Caracterizam-se por lesão e morte de enterócitos, atrofia das vilosidades intestinais e hiperplasia das criptas.
 O epitélio danificado reduz a atividade de dissacarídeose peptidases, e há diminuição do transporte de açucares e aminoácidos ligados ao Na e redução de transportadores de cloreto de na (NaCl).
 Se a lesão for grave, a lesão vascular Imunomediada ou a ulceração permite a saída de sangue, e exsudato proteico, o que contribui para a diarreia.
 Causas: Salmonela, Shigella, Yersinia.
As diarreias causadas por Salmonella, Shigella, Yersinia, podem estar associadas a manifestações sistémicas: artrite reativa, uretrite, conjuntivite
· Paciente com Salmonella - pode desencadear como manifestações sistêmicas artrite reativa - pode acontecer quando temos uma infecção de 1-4 semanas no sistema gastrointestinal - deposição de imunocomplexos nas articulações - pergunta de prova
 A Síndrome do Intestino irritável pós infecciosa é reconhecida como uma complicação da diarreia infecciosa 
COMPLICAÇÕES DECORRENTES DA DIARREIA AGUDA:
 A desidratação é sempre um risco que pode ocorrer nas crianças com diarreia e é a complicação mais frequente.
 A desidratação ainda representa causa significativa de morte em crianças menores de um ano, apesar dos avanços e incentivos à reidratação oral.
 A maior incidência de desidratação ocorre nas crianças menores de um ano, devido às características da composição corpórea nesse grupo etário. As perdas por diarreia são proporcionalmente maiores quanto menor o peso da criança.
Diarreia crônica:
 Persiste por pelo menos 4 semanas, e normalmente de 6 a 8 semanas ou mais.
 Há vários mecanismos de diarreia crônica: osmótica, secretora, inflamatória, motilidade alterada, esteatorreica e iatrogênica
 Como muitas doenças diarreicas se devem a mais de um desses mecanismos, na clínica costuma-se categorizar a diarreia crônica como de má absorção, aquosa e inflamatória
DIARREIA CRÔNICA – OSMÓTICA:
1. Na intolerância ao glúten: anormalidade das funções de barreira do intestino
2. Nos casos de intolerância a carboidratos: intolerância à lactose, causada por deficiência de lactase
· A ingestão de grande quantidade de hexitóis (ex., sorbitol, manitol, xilitol) ou xaropes de milho ricos em frutose, usados como substitutos do açúcar em doces e gomas de mascar, causa diarreia osmótica porque são pouco absorvíveis
· Lactulose, usada como laxativo, causa diarreia por um mecanismo similar.
3. Pelo uso de laxantes osmóticos: antiácidos contendo Mg
DIARREIA CRÔNICA – SECRETORA E/OU DIMINUIÇÃO DA ABSORÇÃO DE LÍQUIDOS:
1. Fármacos podem estimular a secreção intestinal diretamente (ex., quinidina, quinino, colchicina, catárticos da antraquinona, óleo de rícino, prostaglandinas) ou indiretamente pela alteração na absorção de gordura (ex: orlistat)
2. Ressecção intestinal; obstrução intestinal parcial, estenose de ostomia: superfície inadequada para reabsorção; tende a piorar com a alimentação
3. Tumores endócrinos incluindo: carcinoma medular da tireoide (calcitonina e prostaglandinas) e tumores carcinoides (histamina, serotonina e polipeptídeos). Alguns destes mediadores (p. ex., prostaglandinas, serotonina, compostos relacionados) também aceleram o trânsito intestinal, o trânsito colônico ou ambos.
DIARREIA CRÔNICA – INFLAMATÓRIA:
 Os tipos mais comuns de doença inflamatória intestinal são a doença de Crohn e a colite ulcerativa.
 Causa: Pesquisadores acreditam a interação entre genética e fatores ambientais (dieta e metabolismo) é o que desencadeia uma resposta imune nociva contra o trato digestório. Alterações na microbiota também podem estar relacionadas.
DIARREIA CRÔNICA – ESTEATORREICA:
 Má digestão intraluminal: resulta mais comumente da insuficiência pancreática exócrina; e da fibrose cística.
 Má absorção na mucosa: doença celíaca (menos comumente), infecções como na giardíase.
 Diarreia pós obstrução linfática: obstrução linfática secundária a um traumatismo, tumor.
DIARREIA CRÔNICA – DISTÚRBIOS DE MOTILIDADE:
 O trânsito intestinal rápido ou a diminuição na área de superfície prejudicam a absorção de líquidos e causam diarreia. As causas comuns incluem:
· Ressecção ou desvio do intestino grosso ou delgado, ressecção gástrica
· Síndrome do Intestino Irritável, que se caracteriza pela motilidade gastrintestinal alterada.
· O hipertireoidismo pode causar diarreia por trânsito rápido.
· O estímulo da musculatura lisa intestinal (ex., por antiácidos contendo magnésio, laxantes, inibidores da colinesterase e/ou inibidores seletivos da recaptação da serotonina) ou agentes humorais (p. ex., prostaglandinas ou serotonina) também podem acelerar o trânsito intestinal.
· Outras causas incluem colite microscópica (colite colagenosa ou linfocítica) e doença celíaca.
Síndrome do instestino irritável:
 É um distúrbio intestinal funcional caraterizado por dor ou desconforto abdominal e alterações do hábito intestinal na ausência de anormalidades estruturais identificáveis.
 Os sintomas tendem a aparecer e desaparecer ao longo do tempo, e com frequência sobrepõem-se aos de outros distúrbios funcionais como fibromialgia e cefaleia.
 Motilidade gastrintestinal alterada, hiperalgesia visceral, processos autonômicos e hormonais, fatores genéticos e transtornos psicossociais estão envolvidos variavelmente, dependendo do indivíduo.
 Pessoas com esta síndrome costumam desenvolver intolerância à lactose, o que explica a ocorrência de diarreias frequentes.
Uso excessivo de laxantes:
Laxantes - faz com que haja uma perda intestinal de potássio, causando uma hipopotassemia,
 Dependência: faz com que esvazie tudo normalmente, e como precisa de mais tempo para encher de novo, a pessoa acha que está constipada e acaba tomando de novo, e assim fica em um ciclo vicioso
DOENÇA CELÍACA:
· Inflamação imuno mediada
· Quando o glúten é excluído a dieta a atrofia das vilosidades pode melhorar
· A intolerância ao glúten causa atrofia das vilosidades, e isso pode desencadear câncer intestinal