Revisão N1 Multiestações Farmacologia SOI V

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SO� V/ IS����LA AF���� DE SO���
Laboratório de Farmacologia
Semana 1: Farmacologia da dor
DOR NOCICEPTIVA x NEUROPÁTICA
• Nociceptiva:
-ativação fisiológica de receptores de dor
- lesão de tecidos ósseos, musculares ou
ligamentares (osteoartrose, artrite
reumatoide, fratura e rigidez muscular na
dor lombar inespecífica, etc.);
-intensa, aguda ou latejante, mas pode
ser leve
-responde bem a analgésicos ou AINES;
• Neuropática:
-lesão ou disfunção do sistema nervoso
central ou periférico,
-resultado da ativação anormal da via da
dor ou nociceptiva (hiperexcitabilidade
neuronal em áreas lesadas)
-não responde aos analgésicos usuais
(paracetamol, dipirona, AINES, opioides
fracos).
• Dor mista:
-dor crônica mais frequente.
-Apresenta lesão tecidual e do sistema
nervoso ao mesmo tempo.
- Ex: radiculopatia ou dor oncológica:
compressão de nervos e raízes
(neuropática) + ossos, articulações,
ligamentos (estruturas
musculoesqueléticas) gerando dor
nociceptiva.
Reação Inflamatória
• Está presente em quase todas as lesões
produzidas no
organismo humano:
– Traumas; Lesões térmicas;
– Isquemia; Infecções;
– Reações imunitárias a agentes externos
e processos auto-imunes
• Caracteriza-se: produção de mediadores
inflamatórios e movimentação de líquido e
leucócitos do sangue para os
tecidos extravasculares.
• O hospedeiro tenta localizar e eliminar
células com alterações metabólicas,
partículas estranhas, microorganismos ou
antígenos.
• A Reação inflamatória que vai promover
a chegada de células e líquidos ao local
da inflamação – gerada por células e
mediadores químicos.
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AÇÃO DAS PROSTAGLANDINAS :
ESCALA ANALGÉSICA DA OMS
• Degraus do Tratamento da Dor
Nociceptiva e Mista (OMS, 2009)
● AINES
•Os corticoides agem na Fosfolipase A2 e
os AINES agem nas COX ou seja na
Ciclooxigenase;
Ação antipirética
-Regulação térmica via hipotalâmica;
-AINES reajustam o “termostato”
hipotalâmico;
-Inibição das prostaglandinas de ação
hipotalâmica(PGE2 – produz aumento da
temperatura.
-Durante a reação inflamatória,
endotoxinas (ex:bacterianas) causam a
liberação de pirógeno pelos macrófagos:
• IL-1: induz a COX-2 no endotélio dos
vasos sanguíneos no hipotálamo;
• estimulam a produção de PGE2 no
hipotálamo;
• PGE2 é responsável pela elevação do
ponto de ajuste hipotalâmico da
temperatura.
• Inibição indireta da PG no hipotálamo
(PGE2
AÇÃO ANALGESICA
-Eficazes contra a dor;
• Diminuição da produção de PG:
– menor sensibilização das terminações
nervosas nociceptivas a mediadores
inflamatórios;
• São eficazes na artrite, bursite, dor de
origem muscular e vascular, dor de dente,
dor de estados pós-parto e na dor de
metástases de câncer para o osso – todas
associadas ao aumento na síntese de PG.
• O alívio da cefaléia: menor
vasodilatação cerebral mediada pela
inibição das prostaglandinas.
Ação anti inflamatória
– Inibição da síntese de prostaglandinas
(PGE2 e PGI2 -prostaciclina), mediante a
inativação das ciclooxigenases –redução
da dor;
– Diminuição do edema: menor
vasodilatação por inibição das PG
vasodilatadoras (PGE2 e PGI2);
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– AINEs impedem a saída do exsudato
(enzimas, células de defesa, citocinas,
proteínas do complemento).
Ciclooxigenase - Enzima;
• COX-1(constitutiva):
-Expressa no estômago, Rim,Plaquetas,
Útero, SNC – independe de estímulo
-protetora da mucosa gastrica pois inibe
PGE2/PGI2
-nas plaquetar, Tromboxano A2, ação
trombótica
-via fisiológica, responsável por proteger a
mucosa gástrica através das
prostaglandinas, além de favorecer a
agregação plaquetária e contribuir para
homeostase da função renal
• COX-2 (induzida): surge nos locais de
inflamação; produzida nos macrófagos,
linfócitos, endotélio
• COX-2 (constitutiva):
-Rim- PGI 2-mácula densa nos processos
de filtração glomerular e excreção de
sódio
-PGI2: endotélio- ação antiagregante
plaquetária- SNC- PGE2
● Classificação dos AINES
1. Inibidor Seletivo da COX-1
- Inibem efetivamente a COX1:
ASPIRINA;
- Em doses baixas possui ação na
seleção de plaquetas;
- Em doses altas age de forma sistêmica e
pode haver maior no toxicidade no trato
gastrintestinal (TGI);
2. Inibidores não seletivos COX
- Maior atividade sobre COX-1 mas com
pequena ação em COX-2 também;
- Alteram agregação plaquetária e causam
efeitos tóxicos renais e no TGI;
- Também inibem a migração de
leucócitos polimorfonucleares, função dos
linfócitos e reduzem a migração de
neutrófilos;
- Ex: Diclofenaco, Ibuprofeno, Piroxicam,
etc
3. Inibidores preferencialmente
seletivos da COX-2
- Apresentam um grau de seletividade
para a COX-2;
- Menor efeito no TGI, renal e pulmonar;
- Seguros em pacientes cirúrgicos e em
uso de anticoagulantes ou distúrbios de
sangramento;
- Ex: Meloxicam e Nimesulida;
4. Inibidores altamente seletivos da
COX2
- Bloqueiam mais eficientemente a
COX-2;
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- Não possui efeitos no TGF e em doses
habituais não interferem na agregação
plaquetária;
- Relacionados a maior risco de efeitos
trombóticos cardiovasculares;
- Ex: Celebra (celecoxib) e Arcóxia
(etoricoxibe);
Contraindicações
-Hipertensos e Insuficiência cardíaca que
pode ser descompensada;
- Pacientes que relatam reação alérgica à
aspirina (asma);
- Gestantes que pode fechar
antecipadamente o ducto arterioso;
- Problemas gastrointestinais (histórico de
úlcera gástrica);
-Uso concomitante de anticoagulantes;
-Insuficiência Renal (pode causar
disúria, edema, etc.) e hepatotoxicidade;
- Contraindicação para Idosos,
-Gestantes e Crianças;
- NÃO DAR AAS PARA CRIANÇAS COM
DOENÇAS VIRAIS!!
Opióides
-Causa dependência e deve ser prescrito
por no máximo 30 dias; Tomar cuidado
com superdosagem;
- Ópio: Extrato da seiva da papoula
Papaver somniferum.
- Opiáceos: termo restrito aos fármacos
derivados do ópio, como a morfina, e aos
semissintéticos, como a codeína.
- Opióides: drogas naturais, endógenas
ou sintéticas que produzem efeitos
semelhantes à morfina, que são
bloqueados pela naloxona.
- Opióide fraco: codeína e opióide forte:
morfina
Mecanismo de ação
- Redução da excitabilidade neuronal e da
liberação do neurotransmissor
responsáveis pela dor;
- Opióides endógenos: Encefalinas,
Endorfinas e Dinorfinas/Nociceptina;
- 3 tipos de receptores: μ (mu), κ (kappa)
e δ (delta);
- Hiperpolariza o neurônio e inibe
potencial de ação em neurônios da dor;
▪Efeitos adversos: Analgesia,
Sonolência, Depressão do centro
respiratório, Euforia, Constrição pupilar/
miose, Estimulação do centro do vômito,
Retenção urinária
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Supressão do reflexo da tosse,
Constipação, Sedativa
- Contraindicação e não pode ser
utilizado no trabalho de parto pois ele
pode atravessar a placenta e causar
depressão respiratória no bebê;
- Efeitos farmacológicos: Liberação de
histamina dos mastócitos (reação
pseudoanafilática), vasodilatação
periférica e efeitos imunossupressivos;
Classificação
1) FORTE
Morfin�
- Agonista forte; Via oral e endovenosa;
- Dor intensa, sedativo potente; Pode
causar dependência;
- Efeitos Adversos: depressão
respiratória, hipotensão constipação
intestinal e retenção urinária, náuseas,
vômitos, prurido;
- Contra indicação: asma grave, íleo
paralítico, depressão respiratória,
obstrução das vias respiratórias
superiores;
Metadon�
-Analgesia: dor crônica e dor
neuropática; Forte;
-Tratamento da abstinência à morfina
e heroína. Na presença de Metadona,
a morfina não promove intensa
euforia;
Meperidin�
-Eficácia analgésica semelhante à
morfina; Causa agitação e não
sedação;
-Efeito de boca seca e é contra
indicado na taquicardia;
Fentanil�
-100x mais potente que a morfina; Ação
de duração rápida e curta;
-Via intravenosa, epidural e adesivo
transdérmico em caso de dores crônicas;
-Indicações: analgesia e sedação, sendo
adjuvante de anestesia local e sedação;
2) FRACOS
Codeín�
-Tratar dores leves a moderadas; 12 a 13
vezes menos potente que a morfina;
-Ação antitussígena e antidiarreica;
-Causa pouca ou nenhuma euforia;
- Associação à antiinflamatórios;
Tramado�
-Analgésico de açãocentral e é uma
agonista parcial; fraco e possui a mesma
potência que a codeína, porém é uma
droga cara;
-Efeitos cardiovasculares e respiratórios
mínimos e baixo potencial de induzir
dependência;
-Contra-indicado: pacientes com
epilepsia ou em associações com
anticonvulsivantes;
3) ANTAGONISTAS OPIÓIDES
Nal�on�
-Antagonista puro e que tem afinidade
pelos três receptores;
-Administrado por via endovenosa;
-Uso clínico para tratamento de depressão
respiratória por superdosagem de
opiáceos;
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-Reverter o efeito analgésico dos
opiáceos usados no parto sobre
recém-nascido;
Naltr�on�
-Duração de ação mais longa e
administrado por via endovenosa e via
oral;
-Uso clínico para manutenção de
tratamento de dependentes;
Casos clínicos
A) Qual é a vantagem da associação
analgésica?
-Sinergismo; a associação se mostrou
melhor do que ambos administrados
separadamente.
Codeina: uma substância química com
ação central,analgésico narcótico e
antitussígeno.
- paracetamol, com uma ação
predominantemente periférica; analgésico
não opioide e antipirético;
-Apresentação: comprimido nas
concentrações de 500+30mg (dores de
moderada a intensa) ou 500 +7,5mg
(dores de intensidade leve).
B) Por que a codeína foi o
representante opioide escolhido?
Meia vida semelhante, farmacocinética
semelhantes
C) Quais os potenciais efeitos
adversos com o uso da associação por
curtos períodos?
● Mais comuns: Tontura, sedação,
náusea e vômito
● Raro: euforia (alegria, prazer,
tranquilidade e calma), disforia
(tristeza, ansiedade, dor e
angústia), constipação, prurido;
-Codeína pode induzir dependência do
tipo morfínico e portanto,apresenta
potencial de provocar o hábito
D) Quais as outras classes de
medicamentos podem ser utilizadas na
analgesia?
Outro analgésico não opioide, como
dipirona; dexmedetomidina
(Precedex® - sedativo), Cetamina
(anestésico)
A) Qual é a vantagem de ibuprofeno em
relação aos demais AINE e o
paracetamol?
• Não existem diferenças significativas
nas principais ações farmacológicas entre
os AINES;
-Ibuprofeno: menor incidência de RAM;
baixo custo, acessível no SUS;
• Paracetamol (pouca ou nenhuma ação
anti-inflamatória).
• O ibuprofeno funciona um pouco mais
rápido e tem efeito mais duradouro, além
de reduzir inflamações. O paracetamol é
comparável em alguns aspectos, mas não
tem as mesmas propriedades
anti-inflamatórias. No entanto, tem menos
efeitos colaterais, como problemas
estomacais.
B) Quais os potenciais riscos deste
medicamento?
IRA: indivíduos sadios: pouca ameaça;
Pacientes susceptíveis: IRA reversível
com a suspensão da droga;
PGE2 e PGD2 no rim vasodilatadoras na
a. aferente, aumentam a perfusão renal
(vasodilatação compensatória que ocorre
em resposta à ação da noradrenalina ou
da angiotensina II). AINES inibe
vasoconstrição aguda e isquemia medular
IRA
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C) Por que ocorrem manifestações
digestivas, quais são elas e como
podem ser contornadas?
Ao inibir a COX-1 (constitutiva)》 a síntese
da prostaglandina também estará inibida 》
Protetora da mucosa gástrica ao reduzir a
liberação do ácido clorídrico e estimular a
produção do muco.
-Dispepsia, diarreia, náuseas e vômitos e
em alguns casos, sangramento gástrico,
ulceração e perfuração gástrica;
IBP; usar após as refeições
AINES seletivos Cox-2
Resumindo…
Semana 2 TRATAMENTO DA GOTA
Inflamação = interação dos cristais +
neutrófilos > mediadores inflamatórios
Diagnóstico: aspiração do líquido sinovial +
identificação dos respectivos cristais no
micřoscópio sob 'luz polarizada (além da
'exclusão då artrite séptica).
▪Presença de cristais de urato
monossódico nos leucócitos do líquido
sinovial das articulações acometidas;
▪Depósitos confluentes de urato
monossódico (tofos) nas articulações,
tecidos periarticulares -> deformidades e
incapacidade física;
▪Fatores de risco: maior longevidade,
aumento da frequência de síndrome
metabólica, obesidade, IRC, tratamento
de HAS com tiazídico, dieta rica
emcarnes, frutos do mar e cerveja. Fator
genético (20% dos casos são familiares);
▪Fator protetor: laticínios com baixos
teores de gordura.
》Excesso na produção ou falha na
eliminação do ácido úrico ( via Renal ou
do intestino)ou ambos;
》》EXCREÇÃO RENAL
1. Filtração: quase todo urato é filtrado
pelo glomérulo;
2. Reabsorção pré-secretória: quase todo
urato filtrado é reabsorvido na porção
inicial do TCP pela proteína de membrana
URAT1 (inibida pelo estrogênio – daí o
efeito uricosúrico desse hormônio);
3. Secreção tubular: após ser reabsorvido,
cerca de 50% do total é secretado pelo
carreador de ânions orgânicos do TCP;
4. Reabsorção pós secretória: boa parte
do urato secretado é mais uma vez
reabsorvido.
Resultado do balanço dessas 4 etapas é
a eliminação em média de 10% do urato
filtrado no glomérulo.
Objetivos do tto
• Interromper a crise aguda o mais rápido
possível;
• Prevenir as recidivas da artrite gotosa
aguda; prevenir as complicações do
depósito de cristais de urato monossódico
(tofos)nas articulações, rins e outros
órgãos;
• Prevenir a formação de cálculos renais;
• Combater fatores associados, como
obesidade, hipertrigliceridemia e HAS.
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• 2 ETAPAS: manejo da crise aguda e
terapia e longo prazo
FASE AGUDA
▪a primeira crise se localiza na primeira
articulação metatarsofalangiana, e chega
a 90% o número de pacientes que
referem alguma crise aguda localizada no
grande artelho (podagra)
▪Ordem descrescente de acometimento:
grande artelho, metatarsos,tornozelos,
calcanhares, joelhos, punhos, dedos e
cotovelos.
• Ombro, quadril, coluna, sacroilíaca,
esternoclavicular e mandíbula 》gravidade
e cronicidade.
¤ AINES (primeira linha): indometacina,
ibuprofeno, diclofenaco, etc.
Indometacina: 75mg VO (dose inicial),
seguidas de 50mg 6/6h por 2dias ou até
alívio da dor. Reduzir para 3x/dia e por
fim, reduzir p/25mg 3x/dia , mantida por
até 2 dias após a remissão completa da
inflamação melhora sintomática dentro
das primeiras 2h.
¤ Colchicina (segunda linha): para
casos de contra-indicação aos AINEs.
Rebaixada para 2ª linha por seus efeitos
adversos mais frequentes;
¤ Corticoides intra-articulares (terceira
linha): opção para artrite gotosa
monoarticular quando não se pode usar
AINE ou colchicina;
(ex: triamcinolona 20-40mg) – na contra-
indicação aos AINE e à colchicina (IR ou
hepática) e o paciente apresenta
monoartrite.
¤ Corticoide sistêmico.
▪prednisona 40-60mg/dia com desmame
em 7-14 dias. Metilprednisolona IV em
dose única ou durante poucos dias.
• Medidas não farmacológicas: repouso
articular e compressas geladas.
》AAS está contraindicado (em qualquer
dose),por variar abruptamente os níveis
de urato sérico e articular, podendo
exacerbar a crise. Enquanto o AAS em
altas doses (anti-inflamatórias) aumenta a
excreção renal de ácido úrico, baixando
agudamente seus níveis, o AAS em
baixas doses (anti-plaquetárias) tem efeito
contrário: retenção de ácido úrico
FASE CRÔNICA
•Manter os níveis de ácido úrico
abaixo do limiar de saturação
sérica,ou seja, abaixo de 7mg/dl (meta
ideal: <5-6mg/dl).
• Redução pode ser por 2
mecanismos:
-Redução na sua síntese (alopurinol)
OU
-Estímulo a sua excreção renal
(uricosúricos);
1. URICOSÚRICOS:Indicados
para hiperuricemia
comprovadamente provocada
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pela redução da excreção renal
de urato (90% dos casos).
• Probenecida
▪(inibe competitivamente a reabsorção
tubular de ácido úrico), sulfimpirazona
e a benzbromarona.
• Administrar em doses baixas no
início do tratamento, aumentar
gradativamente e sempre com
aumento da ingestão hídrica (1,5L/dia)
Farmácia de manipulação:
• Probenecida 250mg 12/12h (inicial) e
2-3g/dia (máxima);
• Sulfimpirazona 100-200mg 12/12h
(inicial) e 800mg/dia (máxima);
• Benzbromarona (Narcaricina®):
100mg/dia
• Candidato ideal: <60a, rins com
função normal eliminação diária de
ácido úrico <600mg e sem
antecedentes de nefrolitíase.
▪Alopurinol (Zyloric®): inibe a xantina
oxidase diminui a síntese doácido
úrico.
• Meia vida curta (1-3h), porém seu
metabólitooxipurinol: t1/2: 18-30h e
também inibe a XO;
• Dose inicial: 100mg/dia em 1 ou 2
tomadas; aumentar até atingir níveis
de ácido úrico ≤7mg/dl ou a dose
máxima de 1000mg/dia (a dose média
de manutenção é de 300mg 1x/dia);
• RAM: febre, exantemas, necrólise
tóxica da epiderme, aplasia de
medula, vasculite e síndrome de
hipersensibilidade ao alopurinol
(nefrite intersticial aguda + hepatite
granulomatosa)
》》Indicações específicas para
preferência de alopurinol em relação
aos uricosúricos:
• Eliminação urinária ácido úrico
>800mg/dia (ou 600mg naqueles
pacientes que estiverem fazendo dieta
pobre em purinas);
• Comprometimento da capacidade
funcional dos rins;
• Presença de calculose renal por
ácido úrico;
• Intolerância ou ineficácia dos
uricosúricos.
Semana 4: Tratamento da
osteoporose
PARA QUEM INDICAR O
TRATAMENTO?
De acordo com a National Osteoporosis
Foundation:
1. Presença de fratura vertebral ou
femoral por fragilidade (trauma mínimo);
2. Densitometria óssea com T-score ≤ -
2,5, isto é, osteoporose;
3. Pacientes com T-score entre -1,1 e -2,4
(osteopenia), e com Fracture Risk
Assesment Tool (FRAX, na sigla em
inglês) positivo (avalia o risco de fratura
em 10 anos);
1)Suplementação com cálcio
● Adultos > 50 anos: 1200mg diários
(cálcio da dieta + suplementos se
ingesta alimentar deficiente);
● No Brasil a recomendação é
400mg (ingestão dietética diária)
● Carbonato de cálcio e fosfato
tribásico de cálcio: Possuem
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maior biodisponibilidade (40%);
Desejável for 500mg de cálcio –
1250 mg de carbonato; CaCO3:
mais problemas gastrointestinais
(constipação) e é melhor absorvido
quando administrado com as
refeições;
● Citrato de cálcio ou trifosfato de
cálcio: Biodisponibilidade menor
(21%); ingerido com ou
● sem refeições; Mais bem
absorvido na ausência do ácido
gástrico; (usuários de IBPs);
Necessários mais comprimidos
para atingir a dose desejada;
Opção para pacientes com
nefrolitíase (alcaliniza o pH e
minimiza o risco),
gastrectomizados ou pós bariátrica
2) Vitamina D
● Vitamina D ativa a absorção do
cálcio intestinal.
● transformações químicas:
forma ativa: calcitriol 》
importantes funções na fisiologia
ósseo-mineral》 na absorção do
cálcio intestinal》maior reabsorção
tubular nos túbulos renais e na
homeostase do cálcio;
● Inibidor da secreção de PTH
atuando como feedback negativo
do possível aumento da calcemia.
● A deficiência de vitamina D é
comum em pacientes com
osteoporose e fraturas de quadril;
● Dosagem: hidroxivitamina D
(25[OH] D) – forma circulante;
● Valor normal: 30ng/mL
● • Deficiência de vitamina D
(25[OH]D < 20 ng/ml) – Dose de
ataque: 7000UI/dia ou de
50.000UI/semana por 8 semanas,
seguida de dose de manutenção
entre 1000 e 2000UI/dia.
● Dosar os níveis de vitamina D no
seguimento clínico após 4
meses;
• Antirreabsortivos (anti-catabólicos):
-inibem osteoclastos (responsáveis por
iniciar a remodelação óssea – reabsorvem
áreas de microfraturas ou de osso frágil,
levando à formação das lacunas de
Howship.
-Os antireabsortivos são subdivididos em:
1) Hormonais: terapia de reposição
hormonal (TRH) (estrógenos
etestosterona); calcitonina
(hormônio tiroidiano); raloxifeno
(inibidor seletivo dos receptores de
estrógeno [SERMS]);
•Indicada devido aos transtornos
sintomáticos da menopausa;
• Estrogênio contribui para fixação do
cálcio nos ossos;
• Tratamento preventivo da osteoporose –
prevenção de fraturas (se osriscos
superam os benefícios) e para tratar
distúrbios vasomotores da menopausa;
• Reposição hormonal masculina com
testosterona pode ser indicada com
avaliação do urologista, na existência de
osteoporose por hipogonadismo.
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2) bisfosfonatos: não nitrogenados
ou nitrogenados; alquil ou
heterocíclicos;
- mais usados em todo o mundo para
tratamento de osteoporose;
- São análogos sintéticos do pirofosfato
que se ligam a hidroxiapatita no osso,
inibindo a ação reabsortiva do
osteoclasto;
• Pirofosfato não pode ser utilizada como
agente terapêutico no tratamento de
doenças ósseas, pois sofre uma rápida
hidrólise enzimática;
》》ÁCIDO ZOLEDRÔNICO
• Para o tratamento da osteoporose na
pós-menopausa, prevenção e fraturas
clínicas após fratura de quadril,
osteoporose em homens, tratamento e
prevenção de osteoporose induzida por
glicocorticoides:
-dose recomendada: é uma única
aplicação intravenosa de 5 mg do Ácido
Zoledrônico (5mg/mL) administrada uma
vez ao ano.
• Para a prevenção de osteoporose em
mulheres com osteopenia na
pós-menopausa:
- dose recomendada é uma única
aplicação intravenosa de 5 mg do Ácido
Zoledrônico (5mg/mL).
-Uma avaliação anual do risco de fratura
da paciente e a resposta clínica ao
tratamento deverão guiar a decisão de
quando o retratamento deverá ocorrer.
3) biológicos: Denosumabe (ligante do
receptor ativador do fator nuclear
kappa B [RANKL, na sigla em inglês]).
• Estimuladores da formação óssea
(anabólicos); estimulam os osteoblastos
a produzirem massa óssea, preenchendo
as lacunas com matriz osteóide renovada
será posteriormente mineralizada,
melhorando as propriedades físicas e
biológicas do osso para evitar fraturas.
ANTI-TROMBÓTICOS,
HIPOLIPEMIANTES
TROMBOLÍTICOS
1. ANTICOAGULANTES E
ANTIAGREGANTES》 PREVENÇÃO
DA FORMAÇÃO DO TROMBO
2. FIBRINOLÍTICOS》 INTERVENÇÃO
DE TRATAMENTO DOS TROMBOS
JÁ FORMADOS
● TROMBOLÍTICO/ FIBRINOLÍTICOS
♡ são responsáveis pela transformação do
plasminogênio em plasmina, que tem
capacidade de degradar a fibrina, o maior
componente do trombo, componente-chave na
fisiopatologia de SCA.
♡Os trombolíticos avaliados são divididos em
fibrino‐específicos (alteplase; tenecteplase) e
não fibrino‐específicos (estreptoquinase).
♡ risco de hemorragias
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1. Estreptoquinase: se combina ao
plasminogênio 》 induz 》formação de
plasminogênio 》em plasmina 》
degradar a rede de fibrina
2. Urocinase: Converte plasminogênio 》
plasmina 》pela quebra da ligação
arginina-valina . Degrada diretamente
fibrina e fibrinogênio . Vantagem - por
se tratar de uma proteína humana,
causa menos respostas antigênica
que a estreptocinase
3. Anisteplase :uma estreptoquinase
modificada; converte plasminogênio
em plasmina para degradar fibrina
4. Alteplase ( rtpA): A presença de
fibrina, atua somente ao
plasminogênio que está ligado à
fibrina. Vantagem: reduz o risco de
hemorragia grave (so hage onde está
o trombo); usa apenas plasminogênio
tecidual
♡o rtPA (ativador do plasminogênio tissular
recombinante) reduz as sequelas do AVE
(mas não a mortalidade) quando aplicado em
até 3h do início dos sintomas, respeitando-se
os critérios:
• AVE-i em qualquer território vascular
cerebral;
• Precisão do horário do início dos sintomas;
• Iniciar a infusão de rtPA dentro de 4,5h do
início dos sintomas;
• TC de crânio sem evidência de hemorragia e
ausência de edema em 1/3 do
território da artéria cerebral média (alto risco
de transformação hemorrágica)
• Idade > 18 anos
• Paciente ou familiar responsável capacitado
a assinar o termo de consentimento
informado.
A) Justifique a indicação dos trombolíticos
na fase aguda.
Trombolíticos na fase aguda são indicados
para todos os pacientes que não tenham
nenhuma contra-indicação e que cheguem até
o serviço de saúde dentro de 4,5h após o
início dos sintomas.
B) Escolha o trombolítico indicado deste
paciente, comparando-o com as
alternativas quanto à efetividade.
Alteplase (menor antigenicidade, maior
especificidade e eficácia, menor risco).
● ANTIAGREGANTES
PLAQUETÁRIOS
♡Indicado após evento agudo por tempo
indefinido;
♡Contra-indicação:hipersensibilidade
conhecida (urticária,broncoespasmo ou
anafilaxia); úlcera péptica ativa; discrasia
sanguínea ou hepatopatia grave
● AAS
• O TXA2 é derivado da COX-1 (plaquetaria) e
altamente sensível à ação do AAS》 ácido
araquidonico não se transformar 》
prostaglandinas 》 não produza tromboxano (
ativa a agregação plaquetária)
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A PGI2 advém tanto da COX-1, como da
COX-2 ( por isso, os efeitos colaterais
gastrointestinais);
• Inibição irreversívelo tempo de ação do
AAS = tempo de vida média de uma plaqueta:
7-10 dias;
• Horário de administração: após o almoço.
Diminuição da irritação gástrica.
▪ Clopidogrel : Inibidor do receptores de
ADP》 plaquetas não se agregam . Proibido o
uso de clopidrogel até 48h do início do AVEi
● ESTATINAS
• O uso de estatina está indicado em terapias
de prevenção primária e secundária como
primeira opção
▪ inibe HMG-CoA para impedir a produção de
Colesterol celular; isso estimula a produção de
receptores de LDL e a absorção de LDL do
sangue (diminui o LDL sanguíneos).
▪ o baixo colesterol diminui a secreção de
VLDL. Efeitos colaterais insuficiência hepática,
miopatia , contraindicado na gestação
Na hiperlipidemia mista: (LDL-c ≥160mg/dL
e dos TG>150), a taxa sérica de TG orienta:
•hipertrigliceridemia leve ou moderada
(150-399): o alvo terapêutico principal
permanece sendo o LDL-c, e as estatinas são
as medicações de primeira escolha》
atorvastatina, rosuvastatina
• TG>500mg/dL fibrato ± ácido nicotínico
e/ou ômega 3 Meta prioritária é a redução do
risco de pancreatite;
• TG<500mg/dL estatina isolada e S/N
associar ezetimiba, priorizando-se a meta de
LDL-c (conforme o risco do paciente) ou não
HDL-c (IDL+LDL+VLDL);
● ESTATINA + EZETIMIBA
• A ezetimiba inibe 》 absorção de colesterol》
na borda em escova do intestino delgado》
atuando seletivamente nos receptores
NPC1-L1 》inibindo o transporte intestinal de
colesterol.
• A inibição da absorção de colesterol 》
diminuição dos níveis de colesterol hepático e
ao estímulo à síntese de LDLR》redução do
nível plasmático de LDL-c de 10 a 25%;
MENINGITE
Que tratamento antimicrobiano está indicado
para este paciente?
Justifique.
• Ceftriaxona IV de 12/12h
• Se criança até 40kg: 100mg/kg/dia
• Se criança > 40kg e adulto: 4g/dia
B) Há necessidade da administração de
corticóides (Dexametasona)?
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• Corticoide é indicado se sinais de irritação
meníngea:
• Dexametasona de 6/6h (0,15mg/kg/dose).
C) Qual o período de antibioticoterapia?
A antibioticoterapia é ministrada por via IV por
um período de 7-14 dias, ou até mais,
dependendo da evolução clínica e da
etiologia.
D) Quais as medidas para tratamento de
meningite fúngica e viral?
1. Viral: medidas de suporte, com
reposição hidroeletrolítica e controle
das convulsões, quando presentes.
Isolamento respiratório deve ser feito
em casos de meningite pelo vírus da
caxumba enquanto durar o aumento
das parótidas, ou até 9 dias a partir do
início da doença.Aciclovir 10mg/kg de
8/8h por 14 dias (IV)
2. Fúngica: Anfotericina B, fluconazol,
flucitosina ou itraconazol intra
hospitalar + medicamentos de
suporte.
DROGAS ANTIPARKINSONIANAS E
ANTIDEMÊNCIAS
Quais os mecanismos fisiopatológicos da
doença de Parkinson? E os
neurotransmissores envolvidos?
Doença degenerativa alterações motoras
morte de neurônios dopaminérgicos da
substância negra que apresentam inclusões
intracitoplasmáticas conhecidas como
corpúsculos de Lewy.
NT: dopamina
Qual é o medicamento de escolha para
tratamento sintomático inicial deste
paciente?
• Levodopa é o medicamento mais efetivo no
controle dos sintomas da DP, especialmente
rigidez e bradicinesia
Convertida em dopamina pela
dopa-descarboxilase, e ativa receptores
dopaminérgicos pós-sinápticos no SNC.
Descreva seu esquema de administração,
justificando farmacocineticamente
Esquema: carbidopa-levodopa
– Dose inicial: 25mg+250mg/dia, dividida em:
iniciando com 1/2cp 2-3x;dia;
– Dose máxima recomendada: 8 cps/dia
(200mg de carbidopa e 2g de levodopa), o
que equivale a cerca de 3mg/kg de carbidopa
e 30mg/kg de levodopa (paciente com 70kg).
As doses vão sendo ajustadas
subsequentemente de acordo com a resposta
clínica. A dose média eficaz para a maioria
dos pacientes é de 600-750 mg/dia de
levodopa.
• Carbidopa: inibe a dopa descarboxilase
extracerebral (não penetra a BHC) da
levodopa, liberando mais levodopa para
transporte ao cérebro e subsequente
conversão em dopamina;
• impede conversão periférica de levodopa em
dopamina previne efeitos colaterais como
náusea, vômito e hipotensão postural, além de
permitir uso de doses reduzidas.
Quais seus efeitos adversos usuais? Por
que usar antidepressivo tricíclico nesse
paciente?
• Efeitos adversos usuais: movimentos
anormais (contrações ou espasmos),
SO� V/ IS����LA AF���� DE SO���
náuseas, vômitos, alterações mentais,
anormalidades nos sonhos, perda de cabelo,
descoloração da urina, suor e/ou saliva,
diarreia, atividade sexual aumentada,
movimento lento, perda de apetite.
• Uso do antidepressivo tricíclico:
– Depressão é o transtorno psiquiátrico mais
frequente na DP – pode acometer até 68,1%
dos pacientes;
– ADT – inibe receptação de norepinefrina e
serotonina no SNC;
Adverso: auxilia no controle da insônia
(bloqueio de receptor H1)
DOENÇA DE ALZHEIMER
Qual o objetivo terapêutico de instituir
tratamento medicamentoso nesta
paciente?
Atrasar a progressão da doença e controle
dos sintomas.
Quais são os medicamentos mais
utilizados? Qual é a base farmacodinâmica
para seu uso?
1. Donepezil® (donepezila)
Inibidores da acetilcolinesterase: amplificam a
resposta da acetilcolina remanescente,
inibindo a enzima que promove sua clivagem
na fenda sináptica: acetilcolinesterase(AChE).
• Dose: 5mg antes de dormir. Efeito alcançado
após 2 semanas. Pode aumentar dose para
10mg após 4-6 semanas
• inibidor seletivo reversível da
acetilcolinesterase;
• Reduz em 38% o declínio cognitivo;
• Principais efeitos adversos: náuseas,
vômitos, diarreia – ação colinérgica periférica.
2. Exelon® (v.o e adesivo)
(rivastigmina)
▪inibidor seletivo da butirilcolinesterase
(BChE) e AChE;
benefício adicional já que a butiril pode
estar aumentada nas fases mais avançadas
da doença (aumento de reações adversas
periféricas).
– Dose inicial: 3mg/dia VO após 2
semanas: 6mg/dia
– Dose máx: 12mg/dia
– Adesivo transdérmico: mesma dosagem;
– Reações adversas: gastrointestinais,
agitação, confusão,ansiedade, dor de
cabeça, sonolência, fadiga, perda de peso
e tremor.
– Único fármaco que não é metabolizado
pela via CYP450 menor interação com
outros fá
3. Razadyne® (bromidrato de
galantamina),Memantina®.
-é um inibidor seletivo, competitivo e
reversível da AChE.
-a galantamina aumenta a ação intrínseca da
acetilcolina sobre os receptores nicotínicos,
provavelmente através de ligação a um sítio
alostérico do receptor;
– Indicado para casos leves a moderados;
– Dose inicial: 8mg/dia VO pela manhã e após
4 semanas pode-se aumentar a dose para
16mg/dia e após 12 meses: 24mg/dia
(máxima);
– Se IR ou Insuf. Hepática: dose máxima:
16mg/dia;
– Reações adversas: gastrointestinais, perda
de peso, tontura, dor de cabeça e cansaço.
Quais são os grupos farmacológicos que
se mostraram ineficazes no tratamento da
DA?
– ginkgo biloba, selegilina, vitamina E, Ômega
3,redutores da homocisteína, estrogênio,
antiinflamatórios e estatina
Quais são as intervenções não
farmacológicas preconizadas em pacientes
com demência?
SO� V/ IS����LA AF���� DE SO���
– Há evidências científicas que indicam que
atividades de estimulação cognitiva, social e
física beneficiam a manutenção de
habilidades preservadas e favorecem a
funcionalidade.
– Treinamento de funções como memória,
atenção, linguagem e orientação e utilização
de estratégias compensatórias úteis para
estimulação cognitiva;
CRIPTOCOCOSE
-criptococose pulmonar 》 resolver》 o
tratamento 》fluconazol (200-400mg/dia, por
3-6 meses》mesmo nas formas
oligossintomáticas e em pacientes
imunocompetentes;
• O mesmo tratamento é recomendado nas
formas extrapulmonares não meníngeas.
• Nos casos graves ou meníngeos》tratamento
》iniciado 》 anfotericina B venosa.
▪O Fluconazol atua inibindo a enzima fúngica
lanosterol 14-demetilase no complexo
citocromo P-450 (CYP450), o que impede a
conversão do lanosterol a ergosterol.
• Impede a síntese de ergosterol
▪ náuseas, diarreia, dor de estômago, dor de
cabeça, tontura e alteração do paladar;
ANFOTERICINA B
• Se liga ao ergosterol das membranas
celulares dos fungos levando a
abertura de canais e consequentementevazamento de íons.
-calafrios, febre, anorexia, náuseas, vômitos,
cefaleia, mialgia, artralgia, taquipneia e
hipotensão 1 a 3 horas após o início da
infusão intravenosa; Nefrotoxicidade.
NEUROCISTICERCOSE
Praziquantel 50mg/kg/dia +
dexametasona durante 21 dias.
-Associar anticonvulsivantes.
•1ª opção: Praziquantel
50-60mg/kg/dia durante 21 dias;
• 2ª opção: Albendazol 15mg/kg/dia,
durante 21 dias;
• Devem-se associar corticoide
(dexametasona – 6mg/dia) para
diminuir a reação inflamatória gerada
pela morte dos parasitas.
-Anticonvulsivantes também devem
ser utilizados
1. Praziquantel:
-Permeadores da membrana de cálcio:
aumenta a permeabilidade da
membrana do parasita ao cálcio,
resultando em contração da
musculatura e paralisia dos vermes;
2. Albendazol:
-liga-se a beta tubulina – impede a
formação de microtúbulos (essenciais
para a divisão celular);
-reduz a captação de glicose – impede
o uso dessa fonte energética no seu
metabolismo, movimento e contrações
musculares.
SO� V/ IS����LA AF���� DE SO���
3. DEXAMETASONA
• Glicocorticóides penetram nas
células e ligam-se a receptores
específicos GRα e GRβ no citoplasma,
formam dímeros (altamente
lipossolúveis) e estes migram até o
núcleo da célula e ligam-se ao DNA.
• Efeito: repressão (impede
transcrição) ou indução (inicia a
transcrição) de certos genes.
• Induz a transcrição de
anexina-1(lipocortina-1): Responsável
por bloquear a fosfolipase A2 Com
isso reduz tanto a produção de PGE
pela via das ciclooxigenases, quanto
de leucotrienos (LT), pelas
lipooxigenases