PERIOGRAMA

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PERIOGRAMA 
 
Data ___/___/______ Nome do Paciente: ___________________________________________________________________________ Avaliador: _________________ Exame Inicial ( ) Reavaliação ( ) 
Dente 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 
Furca 
Mobilidade 
Sítio D V M D V M D V M D V M D V M D V M D V M D V M M V D M V D M V D M V D M V D M V D M V D M V D 
Sangramento 
PS 
NG 
NIC 
 
Sítio D P M D P M D P M D P M D P M D P M D P M D P M M P D M P D M P D M P D M P D M P D M P D M P D 
Sangramento 
PS 
NG 
NIC 
 
Dente 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 
Furca 
Mobilidade 
Sítio D V M D V M D V M D V M D V M D V M D V M D V M M V D M V D M V D M V D M V D M V D M V D M V D 
Sangramento 
PS 
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Sítio D L M D L M D L M D L M D L M D L M D L M D L M M L D M L D M L D M L D M L D M L D M L D M L D 
Sangramento 
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Nº do Questionário: __ __ __ __ __ __ 
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ÍNDICE GENGIVAL – IG (AINAMO; BAY, 1975): 
Nº de sítios com sangramentos x 100 = % 
Nº total de dentes x 6 
IG Inicial: ____________________ 
Data: _______/_______/_______ 
IG Inicial: ____________________ 
Data: _______/_______/_______ 
IG Inicial: ____________________ 
Data: _______/_______/_______ 
ÍNDICE DE PLACA IP (O’LEARY; DRAKE, NAYLOR, 1972): 
 Nº de faces coradas x 100 = % 
Nº total de dentes x 4 
 
Inicial 
 
 
Final 
ANOTAÇÕES: 
________________________________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________________________________ 
 
Prof. Me. Kheops Renoir de Oliveira