Anemias microcíticas e macrocíticas

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Anemias microcíticas e macrocíticas
Prof.ª Patricia Fernanda Rosa de Siqueira
Descrição
Classificação de anemias e aspectos laboratoriais das anemias microcítica e macrocítica.
Propósito
Compreender os princípios gerais das anemias, suas classificações e os aspectos laboratoriais das
anemias microcítica e macrocítica auxiliará na interpretação de exames laboratoriais de pacientes com
anemias.
Preparação
Tenha acesso a um dicionário médico on-line para consultar as doenças relatadas no conteúdo.
Objetivos
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Módulo 1
Anemias
Descrever o conceito de anemia, sua classificação e os principais exames laboratoriais aplicados para o
diagnóstico.
Módulo 2
Anemias microcíticas
Reconhecer as anemias microcíticas e os respectivos diagnósticos diferenciais.
Módulo 3
Anemias macrocíticas
Reconhecer as anemias macrocíticas e os respectivos diagnósticos diferenciais.
Introdução
Neste conteúdo, estudaremos a principal alteração da série vermelha do sangue, conhecida como anemia.
Ela é caracterizada pela diminuição dos níveis de hemoglobina no sangue e é responsável por diferentes
manifestações clínicas, decorrentes da redução da capacidade de transporte de oxigênio do sangue para os
tecidos.
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A hemoglobina também contribui para a manutenção do pH sanguíneo e os níveis adequados de
hemoglobina no sangue são variáveis de acordo com a idade e o sexo do indivíduo. Isso é importante
especialmente entre as crianças, pois existe variação dos valores de referência do hemograma, de acordo
com a faixa etária infantil.
Estudaremos diferentes causas relacionadas à diminuição dos níveis de hemoglobina e/ou diminuição do
número de eritrócitos no sangue periférico e o estabelecimento do quadro clínico de anemia.
1 - Anemias
Ao �nal deste módulo, você será capaz de descrever o conceito de
anemia, sua classi�cação e os principais exames laboratoriais
aplicados para o diagnóstico.
Alterações da série vermelha
Anemia: de�nição e diagnóstico clínico
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O termo anemia é utilizado para descrever a diminuição da concentração de hemoglobina no sangue,
acompanhada ou não da diminuição do número de eritrócitos. A seguir, ilustramos esquematicamente a
diferença entre a quantidade de eritrócitos e, em consequência, de hemoglobina, em sangues de indivíduos
sem anemia e com anemia.
Adaptado de Shutterstock.com
Adaptado de Shutterstock.com
Esquema comparativo do sangue de pacientes sem e com anemia.
Para falarmos de anemias, é preciso conhecer um pouco sobre a molécula de hemoglobina. Ela é uma
proteína composta de dois pares de cadeias globínicas distintas, que formam um tetrâmero. Ligado a cada
cadeia globínica, existe um grupamento heme contendo um átomo de ferro (Fe2+) central, capaz de ligar-se
e desligar-se do oxigênio, funcionando como um transportador dessa molécula.
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Representação esquemática da molécula de hemoglobina.
As anemias podem ser diagnosticadas laboratorialmente quando a concentração de hemoglobina
sanguínea se encontra abaixo dos níveis considerados normais, levando-se em consideração a faixa etária e
o sexo.
Observe os valores limítrofes de hemoglobina para definição de anemia em pessoas que vivem ao nível do
mar.
Faixa etária Valores de hemoglobina que indicam anemia (g/dL)
Crianças de 6 a 59 meses de idade < 11,0
Crianças de 5 a 11 anos < 11,5
Crianças de 12 a 14 anos < 12,0
Mulher não grávida (≥ 15 anos) < 12,0
Mulher grávida (≥ 15 anos) < 11,0
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Faixa etária Valores de hemoglobina que indicam anemia (g/dL)
Homem (≥ 15 anos) < 13,0
Tabela: Valores de hemoglobina para o diagnóstico de anemia.
Adaptada de: OMS/WHO, 2011, p. 3.
O termo anemia é empregado a um quadro laboratorial associado a sintomas clínicos variados que podem
incluir:
Palidez das mucosas
Letargia
Tontura
Fraqueza muscular
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Cansaço
Palpitações com pequenos
esforços
Icterícia
Cefaleia
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As manifestações clínicas da anemia estão relacionadas à redução da oxigenação dos tecidos ou a
mecanismos de compensação do organismo que são desenvolvidos para contornar a redução da oferta de
oxigênio. A intensidade dos sintomas está normalmente relacionada ao nível de hemoglobina que o
paciente apresenta e à velocidade de instalação do quadro de anemia.
Exemplo
Podemos comparar um paciente adulto jovem vítima de um acidente de moto, em que houve perda
sanguínea aguda, a um paciente da mesma idade portador de anemia hemolítica hereditária, ambos com a
mesma concentração de hemoglobina, supondo ser de 9,5g/dL. Considerando que o valor de referência de
hemoglobina para um homem adulto é igual ou superior a 13g/dL, o paciente acidentado apresentará mais
sintomas de descompensação da oxigenação dos tecidos do que o segundo indivíduo, que apresenta níveis
baixos de hemoglobina desde o seu nascimento e está adaptado a essa condição.
Você provavelmente já ouviu falar que a anemia é causada pela deficiência de ferro no organismo, não é
mesmo? Essa não é a única causa associada ao quadro de anemia, embora seja a mais frequente.
Existem diversos fatores que podem estar relacionados, como:
Carência alimentar de outros elementos (ácido fólico, vitamina B12).
Origem hereditária da anemia (esferocitose hereditária, deficiência da enzima G6PD, talassemias,
doenças falciformes).
Associação a outras doenças de base (câncer, leucemias, mielodisplasia, doença renal crônica).
Veremos, em seguida, a classificação das anemias, que pode se basear na fisiopatologia da doença, com
foco clínico, ou no aspecto laboratorial, tendo como alvo o tamanho e o conteúdo da hemoglobina dos
eritrócitos.
Falta de ar
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Curiosidade
Sabe por que a concentração de hemoglobina no sangue varia com a altitude?
Quando um indivíduo se encontra em altitude mais elevada, ocorre diminuição da pressão parcial de
oxigênio nas artérias. Com isso, há estímulo dos rins para a produção do hormônio eritropoetina, que atuará
na medula óssea impulsionando a produção de eritrócitos e o aumento da concentração de hemoglobina, o
que promove maior oxigenação dos tecidos. Os valores de referência dos níveis de hemoglobina foram
definidos para uso em regiões ao nível do mar.
Classi�cação �siopatológica
Fisiopatologia das anemias
O mecanismo fisiopatológico da anemia envolve três possíveis causas:
Falta da produção de hemoglobina e eritrócitos
Aumento da destruição dos eritrócitos
Perda de sangue
A produção de hemoglobina e/ou de eritrócitos pode ser comprometida quando existe deficiência de
componentes essenciais para a sua confecção, tais como ferro, ácido fólico, vitamina B12, normalmente
obtidos pela alimentação. Essas são denominadas anemias carenciais.
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Ilustração da medula óssea.
Existem ainda outros fatores relacionados à diminuição da produçãode hemoglobina.
O órgão responsável pela produção do sangue após o nascimento é a medula óssea, presente
principalmente no interior dos ossos longos do corpo humano.
Para que ocorra a adequada produção de hemoglobina e de eritrócitos, é necessário que:
A medula óssea disponha de todos os elementos necessários para a produção da molécula de
hemoglobina (ferro, piridoxina, cadeias globínicas em quantidade e qualidade adequadas).
Citocinas e eritropoetina atuem na medula óssea estimulando a produção dos eritrócitos.
As células eritroides tenham capacidade de proliferar e se dividir.
No entanto, algumas outras doenças afetam a produção de células pela medula óssea, como defeitos nas
células precursoras, que podem levar à aplasia da medula óssea, e leucemias, nas quais há a produção
acelerada e descontrolada de células leucêmicas (blastos) que invadem outros espaços da medula óssea,
impedindo a produção normal das células sanguíneas, entre elas, os eritrócitos.
Os eritrócitos humanos apresentam uma vida média de 120 dias. Conforme envelhecem, eles são
removidos da circulação pelos macrófagos do baço ou do fígado. Entretanto, existem condições que
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ocasionam a diminuição do tempo de vida das hemácias, tais como:
Alterações que envolvem a síntese da hemoglobina (hemoglobinas variantes).
Alterações em proteínas que são componentes da membrana eritrocitária.
Alterações em enzimas envolvidas em vias metabólicas.
Outras alterações que provocam destruição dos eritrócitos (lesão mecânica, medicamentos, anticorpos
etc.).
Em algumas doenças, ocorre o que se chama de eritropoese ineficaz, devido à destruição dos precursores
eritroides no interior da medula óssea causada pela síntese ou maturação anormal dessas células. Isso
ocorre, por exemplo, nas talassemias, na anemia megaloblástica e nas síndromes mielodisplásicas.
A perda de eritrócitos pode ocorrer:
De forma aguda
Devido a traumas decorrentes de cirurgias ou por outras causas. Nesses casos, é necessário fazer a
reposição de eritrócitos e de plasma pelas transfusões, a fim de impedir um choque hipovolêmico.
De forma lenta
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Em algumas situações, a anemia se instala lentamente, devido a perdas de sangue pela via
gastrointestinal, por via urinária, devido ao fluxo menstrual intenso ou a hemorroidas, por exemplo.
A maior parte do ferro no organismo humano encontra-se na forma de hemoglobina, sendo também
armazenado na forma de ferritina, principalmente no fígado. Quando acontece perda sanguínea, é preciso
que os níveis de ferritina no organismo estejam adequados para que o ferro seja mobilizado dos depósitos
para síntese de hemoglobina e produção de eritrócitos. Em geral, as concentrações de eritrócitos e de
hemoglobina se normalizam cerca de três semanas após um episódio de perda sanguínea em pacientes
previamente hígidos (saudáveis), que possuem níveis de ferritina dentro dos valores de normalidade e que
não precisaram receber transfusão.
Classi�cação laboratorial
Classi�cação morfológica
Você conhece a classificação morfológica das anemias?
Ela foi criada por Wintrobe, em 1934, usando os índices hematimétricos:
Volume globular médio (VGM)
Hemoglobina globular média (HGM)
Concentração de hemoglobina globular média
(CHGM)
Esses índices foram desenvolvidos por ele anteriormente, com base no conceito de hematócrito (Ht).
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A classificação morfológica das anemias é dividida em três grupos, utilizando como parâmetros o tamanho
e a cor da população de eritrócitos do paciente, conforme demonstramos a seguir:
Classificação morfológica das anemias.
E como reconhecemos um eritrócito de tamanho normal?
O tamanho dos eritrócitos equivale ao tamanho do núcleo dos linfócitos, note na imagem a seguir.
Comparação de tamanho entre o eritrócito e linfócito.
Você sabia que o tamanho dos eritrócitos varia de acordo com a faixa etária dos indivíduos?
Na população adulta, normalmente, eles apresentam volume globular médio (VGM) ou volume corpuscular
médio (VCM) em torno de 80 a 100 fentolitros (fL). Entretanto, em crianças e adolescentes, os eritrócitos
apresentam valores de VGM distintos, conforme podemos ver na tabela a seguir:
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Faixa etária VGM (fL) para diagnóstico de microcitose
Crianças de 3 a 6 meses de idade < 74
Crianças de 6 meses a 2 anos < 70
Crianças de 2 a 6 anos < 75
Crianças de 6 a 12 anos < 77
Adolescentes (12 a 18 anos) < 78
Adultos (≥20 anos) < 80
Tabela: Volume globular médio (VGM) dos eritrócitos para diagnóstico de microcitose.
Adaptada de: Van Vranken, 2010, p. 1118.
Tipos de anemia
A seguir, apresentamos com detalhes os tipos de anemia e suas características:
São os casos que, normalmente, estão relacionados à deficiência na síntese de hemoglobina. Como
há menor conteúdo de hemoglobina, os eritrócitos formados são menores (microcíticos). A menor
quantidade de hemoglobina permite a visualização de um halo central maior do que o observado nos
eritrócitos normais, o que os torna menos corados (hipocrômicos).
Anemias microcíticas e hipocrômicas 
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Eritrócitos microcíticos e hipocrômicos.
São os casos onde ocorre queda proporcional entre a contagem do número de eritrócitos, de
hemoglobina e de hematócrito, mantendo o VGM e a concentração de hemoglobina globular média
(CHGM) normais. Nesse grupo, encontramos os casos de anemias causadas pela diminuição da
produção de eritrócitos ou aquelas nas quais há maior destruição de células, como no caso das
anemias hemolíticas.
Eritrócitos normocíticos e normocrômicos.
São os casos que apresentam VGM superior ao valor máximo esperado para a idade do paciente.
Essas células geralmente são produzidas quando há falha na proliferação dos eritroblastos, devido à
falta de nutrientes (deficiência de vitamina B12 ou de ácido fólico) ou por causa de algum defeito
genético. Então, são formados eritrócitos maiores que o normal em função do menor número de
mitoses sofridas por esses eritroblastos. Essas células apresentam conteúdo de hemoglobina
normal, mas são produzidas em menor quantidade.
Anemias normocrômicas e normocíticas 
Anemia macrocítica 
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Eritrócitos macrocíticos (indicados pelas setas).
Nas síndromes mielodisplásicas, nas anemias hemolíticas com alta produção de reticulócitos
(anemia hiper-regenerativa) e na recuperação medular após hemorragia, também podemos observar
macrocitose.
Diagnóstico laboratorial das anemias
Eritrograma
Você já deve imaginar qual é a investigação mais importante para o diagnóstico de anemias. A dosagem da
concentração de hemoglobina no sangue é o teste essencial para essa definição.
Saiba mais
Se você é doador de sangue, deve se lembrar de que, no momento da entrevista/triagem para doação, uma
gota de sangue do seu dedo é obtida e isso é feito exatamente para avaliar a concentração de hemoglobina
e confirmar se você não está anêmico e se está apto a doar o sangue.
Atualmente, temos o privilégio de dispor de contadores hematológicos automatizados que utilizam diversos
parâmetros para avaliação da população eritrocitária de um indivíduo, entre eles a contagem dos eritrócitos
e os parâmetros já conhecidos, como a dosagem de Hb, Ht, VGM, HGM, CHGM e o índice de anisocitose
(RDW). Para compreendermos melhor, que tal relembrarmoso significado de alguns destes parâmetros?
Contagem de eritrócitos (Erit)
Determina o número de eritrócitos por microlitro (µL) no sangue.
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Dosagem de hemoglobina (Hb)
Fornece a concentração de hemoglobina no sangue (grama/dL).
Hematócrito (Ht)
É a relação percentual das células da série eritroide em relação ao volume total do sangue
(plasma).
Volume Globular Médio (VGM)
Corresponde ao tamanho médio da população de eritrócitos em fentolitros (fL).
Hemoglobina Globular Média (HGM)
Corresponde ao conteúdo médio de hemoglobina dentro de cada eritrócito em picogramas
(pg).
Concentração de Hemoglobina Globular Média (CHGM)
Corresponde à concentração de hemoglobina média na população de eritrócitos (%).
RDW (Red Blood Cell Distribution Width)
C h id í di d i it R fl t d i ã d t h d él l
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Vimos muitos termos aqui, mas não falamos sobre um deles. Afinal, você sabe o que é o eritograma?
O eritrograma é o exame laboratorial que nos fornece uma valiosa
fonte de informações sobre a série vermelha do sangue.
A fim de complementar as informações fornecidas pelos contadores hematológicos, é muito importante
que se faça a análise microscópica (hematoscopia) dos eritrócitos para se observar:
Variações no tamanho das células (anisocitose).
Variações no formato das células (poiquilocitose).
Variações na coloração das células (anisocromia).
Presença de inclusões citoplasmáticas.
Presença de eritroblastos circulantes.
Policromasia nos eritrócitos
Um dos índices hematimétricos mais informativos para o diagnóstico das anemias é o RDW.
RDW
Red blood cell distribution width também é conhecido como índice de anisocitose. Ele reflete o grau de variação
dos tamanhos das células na população eritrocitária em porcentagem. Assim, esse índice está estreitamente
relacionado ao VGM.
Exemplificamos essa relação a partir da análise do histograma, que reflete a distribuição gráfica dos
eritrócitos, de acordo com o volume globular de todas as células eritroides. O pico da curva de distribuição
corresponde ao VGM.
Conhecido como índice de anisocitose. Reflete o grau de variação dos tamanhos das células
na população eritrocitária (%). Esse índice está estreitamente relacionado ao VGM.
Hematoscopia
A avaliação microscópica do sangue.
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Histograma do RDW com população de eritrócitos heterogênea.
População dos eritrócitos heterogênea (RDW aumentado), com eritrócitos predominantemente
normocíticos (para adultos) e macrocíticos.
Histograma do RDW com população de eritrócitos homogênea.
População de eritrócitos homogênea (RDW normal), com VGM abaixo do limite para normalidade (para
adultos) indicando microcitose.
Partindo para uma abordagem prática, veremos exemplos dos valores dos índices hematimétricos
característicos de um indivíduo saudável e os valores observados em alguns tipos de anemias.
Sinalizamos em negrito os principais índices alterados nos diferentes quadros de anemias. Confira as
diferenças!
Valores de Referência (Mulheres Adultas)
Erit: 4,0 ̶ 5,2 milhões/mm3
Hb: 12,0 ̶ 16,0g/dL
Ht: 36 ̶ 46%
VGM: 80 ̶ 100fL
HGM: 26 ̶ 34pg
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CHGM: 31 ̶ 37g/dL
RDW: 11,5 ̶ 14,5%
Anemia Ferropriva
Erit: 3,75 milhões/mm3
Hb: 5,7g/dL
Ht: 20,1%
VGM: 53,7fL
HGM: 15,2pg
CHGM: 28,3g/dL
RDW: 19,6%
Beta-talassemia
Erit: 5,37 milhões/mm3
Hb: 10,5g/dL
Ht: 33,0%
VGM: 62,3fL
HGM: 19,6pg
CHGM: 31,8g/dL
RDW: 14,7%
Eritrograma Normal
Erit: 4,37 milhões/mm3
Hb: 13,7g/dL
Ht: 40,3%
VGM: 92,2fL
HGM: 26 - 34 pg
CHGM: 34,0 g/dL
RDW: 13,2%
Anemia de Doença Crônica (fase inicial)
Erit: 4,00 milhões/mm3
Hb: 10,5g/dL
Ht: 32,6%
VGM: 81,5fL
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HGM: 26,2pg
CHGM: 32,2g/dL
RDW: 14,2%
Anemia por De�ciência de Vitamina B12
Erit: 1,56 milhões/mm3
Hb: 6,7g/dL
Ht: 20,7%
VGM: 132,7fL
HGM: 42,9pg
CHGM: 32,1/dL
RDW: 19,1%
De modo geral, o resultado do eritrograma direciona quais serão as investigações adicionais que fornecerão
mais informações sobre a origem da anemia.
Estudo de caso com análise de resultado
laboratorial
Análise do resultado de um eritrograma
M.D.C., mulher de 45 anos apresentando uma enorme fadiga ao pequeno exercício, procurou a Clínica da
Família da Frei Caneca, no Rio de Janeiro.
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Ao ser atendida, o médico realizou o exame físico, notando enorme palidez de pálpebras, na sola dos pés,
palma da mão e lábios.
O médico, então, solicitou alguns exames laboratoriais, dentre eles o hemograma completo, com indicação
de fadiga e cansaço.
A seguir, podemos ver no hemograma dessa paciente que a única alteração encontrada foi na série
vermelha.
Valores de Referência (mulheres adultas)
Erit: 4,0 – 5,2 milhões /mm3
Hb: 12,0 – 16,0g/dL
Ht: 36 – 46%
VGM: 80 – 100 fL
HGM: 26 – 34pg
CHGM: 31 – 37g/dL
RDW: 11,5 – 14,5 %
M.D.C., 45 anos.
Sexo: feminino
Erit: 3,75 milhões /mm3
Hb: 9,0g/dL
Ht: 27%
VGM: 65fL
HGM: 15,2pg
CHGM: 28,3g/dL
RDW: 20 %
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Ao analisar o resultado, primeiro devemos ver a contagem de eritrócitos, hemoglobina e hematócrito e
comparar com os valores de referência.
Atenção!
Os valores usados como referência devem estar de acordo com o sexo e a faixa etária da paciente. Nossa
paciente é do sexo feminino e adulta, pois tem 45 anos.
Assim, ao verificar a contagem de eritrócitos, hematócrito e hemoglobina, vemos que esses valores estão
menores do que o valor de referência, o que caracteriza a anemia. Esses dados estão de acordo com a
indicação do exame no pedido médico, que mostra palidez e cansaço, sinais clínicos da anemia.
Valores de Referência (mulheres adultas)
Erit: 4,0 – 5,2 milhões/mm3
Hb: 12,0 – 16,0g/dL
Ht: 36 – 46%
M.D.C., 45 anos.
Sexo: feminino
Erit: 3,75 milhões/mm3
Hb: 9,0g/dL
Ht: 27%
Em seguida, devemos observar o tamanho das hemácias, índice que é verificado pelo VCM. No resultado
apresentado, o VCM da paciente encontra-se menor do que o valor de referência, esse dado é indicativo de
microcitose. Além disso, a paciente apresenta o HCM e CHCM menores do que o valor de referência, o que
aponta menor concentração de hemoglobina, indicativo de hipocromia. Por fim, o RDW está aumentado em
relação ao valor de referência, mostrando que a população de células tem tamanhos variados, ou seja, é
heterogênea.
Valores de Referência (mulheres adultas)
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VGM: 80 – 100 fL
HGM: 26 – 34pg
CHGM: 31 – 37g/dL
RDW: 11,5 – 14,5 %
M.D.C., 45 anos.
Sexo: feminino
VGM: 65fL
HGM: 15,2pg
CHGM: 28,3g/dL
RDW: 20 %
Dessa maneira, conseguimos perceber que M.D.C. tem uma anemia microcítica hipocrômica, que justifica o
cansaço e a palidez.
Mas como poderíamos confirmar a morfologia dos eritrócitos após o resultado do exame?
Se você pensou que é a partir da hematoscopia, acertou! Lembre-se de que a análise da distensão
sanguínea é uma das etapas do hemograma. Nele, conseguiríamos confirmar que os eritrócitos da paciente
eram hipocrômicos e microcíticos, confira na imagem a seguir:
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Eritrócitos microcíticos e hipocrômicos.
Anemias
Neste vídeo, a especialista Gabriela Cardoso responde às 5 perguntas mais pesquisadas da internet sobre
anemias.

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Falta pouco para atingir seus objetivos.
Vamos praticar alguns conceitos?
Questão 1
Aprendemos que o termo anemia é utilizado para descrever a diminuição da concentração de
hemoglobina no sangue, acompanhada ou não da diminuição do número de eritrócitos. Existem várias
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causas que levam à anemia. Sobre isso, analise as afirmativas a seguir:
I. A deficiência de ácido fólico desencadeia anemia pela deficiência de produção de hemoglobina.
II. As infecções do trato respiratório superior levam a uma anemia secundária, ou seja, devido a uma
condição preexistente.
III. Nas talassemias, a anemia ocorre por alterações na produção de hemoglobina.
É correto o que se afirma em
Parabéns! A alternativa B está correta.
As anemias se originam quando há deficiência na produção de hemoglobina, como na deficiência de
nutrientes (por exemplo, vitamina B12), devido a hemoglobinopatias que podem afetar a quantidade ou
a qualidade da hemoglobina produzida (ex.: talassemias) e podem ser secundárias a doenças
preexistentes (como câncer, doença renal crônica, doenças hepáticas). Entretanto, a infecção do trato
respiratório superior não será capaz de, como causa única, produzir um quadro de anemia.
Questão 2
Após o exame, um paciente apresentou com RDW igual a 13%. Sabendo que o valor de referência do
RDW é de 11,5% a 14,5% e os outros parâmetros estão dentro da normalidade, qual a classificação
correta para esse padrão encontrado?
A I e II.
B I e III.
C I.
D II.
E III.
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Parabéns! A alternativa A está correta.
O RDW, ou índice de anisocitose, reflete o grau de variação dos tamanhos das células na população
eritrocitária em porcentagem (%), responsável por observar variações no tamanho das células. Um RDW
dentro do intervalo de referência significa uma população de eritrócitos homogênea, ou seja, com
tamanhos semelhantes. Já um RDW maior indicaria uma população heterogênea, com tamanhos
diferentes.
A População eritroide homogênea.
B População eritroide heterogênea.
C Macrocitose.
D Microcitos.
E População eritroide hipocrômica.
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2 - Anemias microcíticas
Ao �nal deste módulo, você será capaz de reconhecer as anemias
microcíticas e os respectivos diagnósticos diferenciais.
Anemias microcíticas: Conceitos iniciais
Causas das anemias microcíticas
As anemias microcíticas podem ser adquiridas, ou seja, desenvolvidas durante a vida, como as anemias por
deficiência de ferro, ou podem ser herdadas e estarem relacionadas a características genéticas transmitidas
pelos pais. Os eritrócitos microcíticos são formados por causas diversas, tais como:
Quantidade de ferro insuficiente para formação do grupamento heme.
Alteração na distribuição e/ou no fornecimento do ferro.
Alteração enzimática na síntese do grupamento heme.
Defeito na síntese das cadeias globínicas.
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Entre essas anemias, destacam-se a anemia por deficiência de ferro (ADF), anemias de doenças crônicas e
anemia sideroblástica.
Acerca das causas hereditárias de microcitose, as talassemias destacam-se e são decorrentes de defeitos
genéticos quantitativos na síntese de cadeias globínicas.
Vamos conhecê-las de modo mais detalhado!
Anemia por de�ciência de ferro
A anemia por deficiência de ferro (ADF) é a mais comum em todo o mundo, embora varie sua prevalência de
acordo com a localização geográfica, idade, gênero e classe social.
Em geral, é mais prevalente entre crianças menores de dois anos, mas acomete bastante todas as faixas
etárias e está relacionada ao déficit cognitivo na infância. Entre os adultos, é mais comum nas mulheres,
especialmente entre as gestantes. As classes socioeconômicas menos favorecidas são mais acometidas
pela ADF.
A ADF é mais comum em gestantes.
A ADF é desencadeada pela deficiência nutricional ou absortiva, ou por perda crônica de sangue. A maior
parte do ferro do organismo é encontrada na forma de constituinte da hemoglobina, presente nos
eritrócitos. Ele também é armazenado na forma de ferritina ou de hemossiderina em diferentes tecidos,
como fígado e baço, e no retículoendotelial. Conforme há o envelhecimento e a destruição dos eritrócitos, o
ferro da hemoglobina nessas células é reciclado.
O ferro heme (ligado à hemoglobina), encontrado em fontes animais, é mais bem absorvido do que o ferro
não heme, obtido nos vegetais e cereais. Essa absorção ocorre no duodeno e, ao ser liberado na circulação
sanguínea, o ferro liga-se a uma glicoproteína transportadora denominada transferrina. O ferro circula no
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plasma ligado à transferrina, e é cedido aos eritroblastos na medula óssea para a síntese do grupamento
heme, conforme podemos ver na imagem a seguir:
Processo de absorção e liberação do ferro.
E quais as causas da deficiência de ferro no sangue?
A ingestão inadequada na dieta é a principal causa de deficiência de ferro em crianças. No entanto, o
crescimento rápido que acontece na adolescência, a gestação, lactação, perda menstrual excessiva, doença
celíaca ou outras causas gastrointestinais de perda sanguínea também podem estar relacionadas a esse
quadro de deficiência.
Anemia de doença crônica
A anemia de doença crônica (ADC), também chamada de anemia da inflamação, inicialmente se apresenta
como normocítica e, com a evolução do quadro, os eritrócitos passam a ser microcíticos, em função da
baixa disponibilidade do ferro durante a inflamação.
E como isso acontece?
Em estados inflamatórios, nas neoplasias, nas infecções agudas ou crônicas e nas doenças autoimunes, há
a produção de citocinas inflamatórias (interleucina 1, interleucina 6, fator de necrose tumoral, alfa interferon,
beta interferon, gama interferon etc.).
Essas citocinas alteram a homeostase do ferro, promovem o acúmulo de ferro em locais de estocagem,
como o sistema reticuloendotelial e os macrófagos da medula óssea, além de diminuir a produção renal de
eritropoetina. Dessa forma, o estoque de ferro fica impedido de ser utilizado para produção de novos
eritrócitos.
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Anemia sideroblástica
A anemia sideroblástica congênita é uma forma rara de doença, que pode ser herdada ou adquirida. Em
ambos os casos, o metabolismo mitocondrial encontra-se alterado, causando a síntese ineficaz do
grupamento heme e da eritropoiese, bem como a produção insuficiente desse grupamento. Isso ocorre
devido à síntese anormal de protoporfirina ou inserção defeituosa do ferro no anel protoporfirínico. Ocorre
eritropoiese ineficaz — maturação anormal do núcleo ou do citoplasma dos eritroblastos.
A maior parte do grupamento heme é produzida no citoplasma e nas mitocôndrias dos eritroblastos, e o
restante é produzido nos hepatócitos. Nos eritroblastos da medula óssea, o ferro não utilizado para a
síntese desse grupamento deposita-se em volta do núcleo dessas células, e são denominados
sideroblastos em anel.
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Esfregaçodemonstrando os sideroblastos em anel.
Os casos de origem hereditária são muito raros e apresentam-se com microcitose e hipocromia. Os casos
adquiridos podem estar relacionados a síndromes mielodisplásicas ou a doenças, como artrite reumatoide,
mielofibrose, carcinoma, ou podem ser secundários ao contato com agentes tóxicos ou drogas, como
isoniazida, pirazinamida, cloranfenicol, chumbo, entre outros. Esses casos costumam ser normocíticos e
normocrômicos ou macrocíticos.
Talassemia
Para que as moléculas de hemoglobina sejam produzidas adequadamente, as cadeias polipeptídicas devem
ser produzidas em proporções iguais. Nas talassemias, ocorre a produção desequilibrada das cadeias alfa e
das cadeias não alfa, devido à ausência ou diminuição da síntese de uma ou mais cadeias globínicas.
O excesso da cadeia globínica produzida normalmente se acumula nas células como um produto instável e
precipita, ocasionando alterações na membrana do eritrócito e causando a destruição prematura deles.
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As talassemias apresentam-se como anemias microcíticas e hipocrômicas, devido à produção inadequada
de hemoglobina. O desequilíbrio na produção das cadeias globínicas causa eritropoiese ineficaz, produção
de hemoglobina insuficiente, hemólise e anemia em grau variável. As manifestações clínicas podem variar
de microcitose assintomática à anemia extrema, incompatível com a vida, podendo causar morte
intrauterina. Estudaremos as talassemias com mais detalhes em outro momento.
Diagnóstico das anemias microcíticas
Conceitos iniciais
Diante de um eritrograma com microcitose e hipocromia, a rotina de investigação laboratorial quase sempre
se inicia com a análise da bioquímica do ferro, que inclui as seguintes dosagens:
Ferro sérico.
Ferritina sérica.
Capacidade livre e total de ligação ao ferro (CTLF).
Índice de saturação de transferrina (IST).
Diante desses resultados, conseguimos identificar as possíveis causas da anemia microcítica e
hipocrômica. Note que o valor de RDW também é muito importante para auxiliar essa investigação.
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Diagnóstico diferencial das anemias microcíticas e hipocrômicas de acordo com os exames laboratoriais para avaliação do metabolismo do
ferro.
Vamos entender o diagnóstico a partir dos resultados da cinética do ferro!
Diagnóstico diferencial das anemias
sideroblásticas
A partir do esquema, vemos que um paciente que manifesta os níveis de ferro, de ferritina e do IST elevados
provavelmente apresenta anemia sideroblástica.
Nos pacientes com esse tipo de anemia, o ferro sérico encontra-se em níveis elevados devido à
incapacidade de utilização dele.
Como mencionado, há dupla população de eritrócitos (microcítica/hipocrômica e
normocítica/normocrômica) nessa anemia, mas os reticulócitos estão normais.
Anemia sideroblástica com dupla população de eritrócitos no sangue (normocíticos e microcíticos).
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O diagnóstico diferencial é feito a partir da biópsia da medula óssea, na qual observa-se excesso de
sideroblastos em anel (>10% de células nucleadas).
Além disso, há uma quantidade aumentada de hemossiderina, visualizada pela coloração com azul da
Prússia, denominada reação de Perls.
Medula óssea evidenciando acúmulo de grânulos contendo ferro dispostos ao redor do núcleo em
paciente com síndrome mielodisplásica.
Biópsia de fígado mostrando hemossiderina evidenciada pela coloração com azul da Prússia.
Diagnóstico diferencial das Talassemias
Em pacientes que apresentarem todos os exames relacionados à cinética do ferro dentro da faixa de
referência, é indicada a realização da investigação do perfil de hemoglobinas para avaliar se existe alguma
hemoglobina variante e quantificar as hemoglobinas normais (HbA, A2 e Fetal) e anormais, se houver.
Alguns casos de talassemia (talessemia major ou intermédia ̶ também conhecida como intermediária)
podem apresentar aumento de ferritina, ferro sérico e IST, como consequência de hemólise e eritropoiese
ineficaz, que ocorre nesses casos.
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Diagnóstico diferencial das ADF
Antes de iniciarmos, é importante reforçar que:
A principal causa das anemias microcíticas e hipocrômicas é a deficiência de ferro.
Quando os níveis de ferro e ferritina séricos se encontram abaixo dos valores de
referência, esse diagnóstico é facilmente concluído.
No entanto, o quadro de anemia por deficiência de ferro é precedido por estágios gradativos de deficiência
de ferro, detectados no laboratório, e permitem avaliar os diferentes compartimentos de ferro (de estoque,
de transporte e funcional).
Nesses casos, o que notamos inicialmente é a diminuição do estoque de ferro, avaliado indiretamente pela
dosagem da ferritina sérica, ou diretamente pela coloração do ferro medular com azul da Prússia.
Com o objetivo de avaliar o transporte de ferro para disponibilizá-lo à eritropoiese, são utilizados os testes
de:
CTLF
Tende a aumentar.
IST
Tende a diminuir, em função da menor disponibilidade de ferro.
O primeiro sinal de diminuição dos estoques de ferro é a queda dos níveis séricos de ferritina. Conforme a
anemia por deficiência de ferro se instala, observamos a diminuição do VGM, HGM e da hemoglobina, com o
aumento do RDW, em virtude da maior heterogeneidade do tamanho da população eritrocitária. Os níveis de
ferro sérico encontram-se diminuídos nas fases mais avançadas da deficiência.
Observe, na ilustração a seguir, o processo de instalação progressiva da anemia por deficiência de ferro,
com base nos parâmetros laboratoriais:
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Fisiopatologia da instalação da anemia por deficiência de ferro.
Alguns parâmetros laboratoriais que podem auxiliar no diagnóstico diferencial da anemia por deficiência de
ferro e da anemia da inflamação ainda não são amplamente utilizados na prática clínica devido ao alto
custo, tais como as dosagens do receptor solúvel da transferrina (sTfR) e da zincoprotoporfirina eritrocitária
(ZPP). Essas dosagens não se alteram na inflamação, mas na anemia por deficiência de ferro ambos estão
elevados.
Diagnóstico diferencial das anemias por
doença crônica
Na anemia de doença crônica, o nível de ferritina pode estar normal ou elevado. Como a ferritina é uma
proteína que se eleva na fase aguda de uma inflamação, é interessante realizar em paralelo algum teste para
avaliar a presença de um possível quadro inflamatório, como a velocidade de hemossedimentação (VHS) ou
a concentração sérica de proteína C reativa (PCR).
Nesse tipo de anemia, o ferro sérico pode estar normal ou diminuído, assim como o VGM, e a CTLF e o IST
geralmente estão diminuídos. A diminuição do ferro sérico nesse caso é consequência do desequilíbrio no
metabolismo do ferro, pois o estado inflamatório bloqueia a utilização do seu estoque, diminuindo a síntese
de hemoglobina e a eritropoiese.
Um peptídeo denominado hepcidina aumenta nos processos inflamatórios e inibe a absorção do ferro pelo
intestino delgado e a liberação dele pelos macrófagos. Além disso, o aumento dos níveis de citocinas
também pode interferir na produção de eritropoietina no rim e na maturação das células eritroides.
A seguir, você pode observar os principais dados laboratoriais utilizados para o diagnóstico diferencial das
anemias microcíticas e hipocrômicas (Adaptado de: LICHTMAN, 2005, p. 78).
Contagem de eritrócitos 
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Anemia por deficiência de ferro: Geralmente baixa
Talassemia: Geralmente > 5 x 106/µL
Anemia de doença crônica: Geralmente baixa
Anemia por deficiência de ferro: Raramente tão baixo como 60-70 fL.
Talassemia: Na alfa-talassemia heterozigota – em geral de 70fL-80fL e na beta-talassemia menor –
em geral de 60fL-70fL.
Anemia de doença crônica: Normal ou Baixo (20%-30% dos casos).
Anemia sideroblástica: Baixo (causa hereditária) ou normal/alto (causa adquirida).
Anemia por deficiência de ferro: Diminuído.
Talassemia: Aumentado.
Anemia de doença crônica: Normal a aumentado.
Anemia sideroblástica: Normal a aumentado.
Anemia por deficiência de ferro: Aumentado.
Talassemia: Normal.
Anemia de doença crônica: Normal ou aumentado.
Anemia sideroblástica: Aumentado (adquirida).
Anemia por deficiência de ferro: Diminuído.
Talassemia: Normal a aumentado.
VGM 
Nível de Ferritina Sérica 
RDW 
Nível de Ferro Sérico 
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Anemia de doença crônica: Normal a diminuído.
Anemia sideroblástica: Normal a aumentado.
Anemia por deficiência de ferro: Aumentada.
Talassemia: Normal.
Anemia de doença crônica: Discretamente diminuída.
Anemia sideroblástica: Normal.
Anemia por deficiência de ferro: Geralmente baixa, mas pode ser normal.
Talassemia: Normal a aumentada.
Anemia de doença crônica: Normal a discretamente diminuída. Geralmente >15%.
Anemia sideroblástica: Normal a aumentada.
Anemia por deficiência de ferro: Geralmente normal. Hemoglobina A2 pode estar diminuída.
Talassemia: Na alfa-talassemia heterozigota em adultos = normal; e recém-nascidos podem
apresentar hemoglobina Bart’s ou HbH; na beta-talassemia menor – hemoglobina A2 > 4,0%,
hemoglobina fetal pode estar aumentada.
Anemia de doença crônica: Geralmente normal.
Anemia sideroblástica: Geralmente normal.
Diagnóstico diferencial das anemias
Capacidade Total de Ligação ao Ferro 
Saturação de Transferrina 
Perfil de Hemoglobinas 

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microcíticas e hipocrômicas
Neste vídeo, a especialista Patrícia Fernanda Rosa de Siqueira fala sobre diagnóstico diferencial das
anemias microcíticas e hipocrômicas.
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Falta pouco para atingir seus objetivos.
Vamos praticar alguns conceitos?
Questão 1
Aprendemos que existem diferentes causas que levam ao aparecimento das anemias microcíticas.
Sobre as causas da anemia microcítica analise as afirmativas a seguir.
I. Normalmente, as anemias microcíticas são adquiridas, ou seja, desenvolvidas durante a vida, não
tendo casos de anemias microcíticas herdadas.
II. A anemia microcítica é causada pela deficiência nutricional, como a deficiência de vitamina B12 e
ácido fólico.
III. A anemia microcítica pode ser causada por defeitos na síntese da cadeia globínica.
É correto o que se afirma em
A I, apenas.
B II, apenas.
C III, apenas.
D I e II, apenas.
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Parabéns! A alternativa C está correta.
A alternativa III está correta. As anemias microcíticas podem ser adquiridas ou herdadas. Os eritrócitos
microcíticos são formados devido a causas diversas, como: deficiências nutricionais, pela diminuição
na concentração de ferro sérico, importante para a formação do grupamento heme da hemoglobina. A
deficiência de vitamina B12 e ácido fólico é causa das anemias macrocíticas.
Questão 2
Vimos que o diagnóstico das anemias microcíticas é realizado por eritrograma e análise da bioquímica
do ferro, que inclui as seguintes dosagens: ferro sérico, ferritina sérica, capacidade livre e total de
ligação ao ferro (CTLF), e índice de saturação de transferrina (IST). Sobre os achados laboratoriais da
anemia de doença crônica, analise as afirmativas a seguir:
I. A dosagem do receptor solúvel da transferrina (sTfR) e da zincoprotoporfirina eritrocitária (ZPP)
encontra-se normal.
II. O RDW pode ser normal ou aumentado.
III. O VGM está aumentado.
IV. A dosagem de ferritina, assim como na anemia ferropriva, encontra-se aumentada.
É correto o que se afirma em
E I e III, apenas.
A I e II.
B I e III.
C II e IV.
D II e III.
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Parabéns! A alternativa A está correta.
Na anemia de doença crônica, a dosagem de ferritina sérica pode estar normal ou elevada, mas o ferro
sérico e o VGM encontram-se normais ou diminuídos. O RDW pode ser normal ou aumentado e os
valores de sTfR e ZPP normais. Na anemia ferropriva, a dosagem de ferritina sérica está diminuída.
3 - Anemias macrocíticas
Ao �nal deste módulo, você será capaz de reconhecer as anemias
macrocíticas e os respectivos diagnósticos diferenciais.
Anemias macrocíticas: conceitos iniciais
Anemia por de�ciência de vitamina B12
E III e IV.
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Essas anemias em geral se desenvolvem devido a defeitos na proliferação dos eritroblastos provocados
pela falta de nutrientes (folato ou vitamina B12), seja pela deficiência na ingestão ou por alterações que
impedem a absorção adequada deles.
A deficiência de vitamina B12 (cobalamina) aparece:
Em casos de desnutrição ou de má absorção (gastrite, gastrectomia, anemia perniciosa, ressecção ileal).
Em casos de aumento da necessidade fisiológica (gravidez).
Em casos de aumento patológico (neoplasias).
As principais fontes alimentares de vitamina B12 são: carnes, peixes, vísceras, laticínios e ovos.
A vitamina B12 liga-se ao fator intrínseco, produzido pelas células parietais gástricas. Essa ligação ocorre
no duodeno e jejuno para que sua absorção ocorra no íleo terminal.
Saiba mais
A anemia perniciosa é causada pela falta da secreção do fator intrínseco pela mucosa gástrica, que impede
a absorção da vitamina B12. Esse tipo de anemia é uma doença autoimune, causada pela produção de
anticorpos anticélulas parietais, que provocam a destruição das células e a não liberação do fator
intrínseco.
Anemia por de�ciência de folato
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O fígado é o principal local de reserva do folato, sob forma de 5-metiltetraidrofolato. Essas reservas
conseguem atender às necessidades do organismo por três a quatro meses, antes de surgir o quadro de
deficiência.
A deficiência desse nutriente surge devido à nutrição deficiente, em casos em que há absorção defeituosa
do folato, como nas doenças do intestino delgado, nas doenças hepáticas, ou em casos de necessidades
aumentadas, como na gravidez ou nas anemias hemolíticas crônicas, sendo observada também em
indivíduos que fazem uso excessivo de álcool, em lactentes prematuros e em idosos.
As principais fontes de ácido fólico são: vegetais verdes, carnes, frutas e vísceras.
Alguns medicamentos prejudicam a síntese de DNA porque são análogos ao ácido fólico (como o
metotrexato e sulfametoxazol-trimetoprima) ou análogos ao ácido nucleico (5-fluorouracil e zidovudina),
além de outros (hidroxiureia, sulfasalazina, fenitoína e fenobarbital). Durante o uso de tais medicamentos,
podemos observar alterações megaloblásticas.
Atenção!
Na consulta do paciente, devem ser coletadas informações sobre o uso de medicamentos que permitam
auxiliar o diagnóstico.
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Importância da vitamina B12 e do folato
para o organismo
O ácido fólico e a vitaminaB12 são necessários à síntese de timidina, que é um dos constituintes do DNA.
Quando há deficiência desses nutrientes, a eritropoiese torna-se ineficaz e costuma acontecer a destruição
de eritroblastos no interior da medula óssea. Observa-se assincronismo núcleo-citoplasmático, com
produção de precursores eritroides maiores e com núcleos anormais, embora tenham citoplasma normal.
A redução na capacidade de divisão (mitose) dos eritroblastos origina grandes precursores eritroides
(megaloblastos) na medula óssea. Os eritrócitos produzidos são maiores e em pequeno número, mas
apresentam concentração de hemoglobina ideal para o seu tamanho (CHGM normal), sendo
normocrômicos.
Anemia megaloblástica — eritrócitos macrocíticos e neutrófilos hipersegmentados.
Características laboratoriais das anemias
megaloblásticas
Diagnóstico das anemias megaloblásticas
Observe, a seguir, as características dos exames laboratoriais utilizados para investigação das anemias
megaloblásticas:
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Eritrócitos em número diminuído.
VGM elevado (geralmente >110fL para adultos).
Hemoglobina em níveis bastante variados (anemia moderada a grave).
HGM elevado (proporcionalmente ao aumento do VGM).
CHGM (normal).
RDW elevado (desde o início da instalação da anemia).
Anisocitose com macrocitose moderada a intensa, com presença de macrócitos ovalados,
poiquilocitose discreta com presença de hemácias em lágrima e fragmentos de eritrócitos. Podem
ser eventualmente observados corpúsculos de Howeel-Jolly (restos de DNA).
Além dos eritrócitos, os leucócitos e as plaquetas são observados em número menor, devido ao
comprometimento da síntese de DNA. Presença de neutrófilos hipersegmentados (>5 lóbulos) em
pelo menos 5% das células avaliadas.
Níveis normais ou diminuídos (até 1,5%).
Dosagem sérica de vitamina B12 (cobalamina) e de ácido fólico — pelo menos uma das dosagens
deve estar abaixo dos valores de referência de normalidade. Para verificar as reservas corporais de
folato, o ideal é dosar o folato eritrocitário, devido à maior sensibilidade.
Resultados encontrados:
Ferro sérico elevado.
Ferritina sérica elevada.
Bilirrubina indireta elevada.
Eritrograma 
Morfologia do sangue periférico 
Contagem de reticulócitos 
Outros exames laboratoriais essenciais para o diagnóstico 
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Enzima lactato desidrogenase (LDH) elevada.
Ácido metilmalônico (MMA) elevado ou homocisteína + MMA elevados — na deficiência de
vitamina B12.
Homocisteína elevada — deficiência de folato.
Homocisteína e MMA normais — indica-se avaliação da medula óssea do paciente para investigar
outras causas de anemia, tais como as síndromes mielodisplásicas ou a aplasia da medula
óssea.
Anticorpos para fator intrínseco ou células parietais — indicativos de anemia perniciosa.
Por sinal, falamos em corpúsculo de Howell-Jolly, mas você se lembra de como identificá-los nas lâminas
de esfregaço sanguíneo? Vamos ver!
Corpúsculos de Howell-Jolly representados pelas setas em um eritroblasto ortocromático (à esquerda) e nos eritrócitos (à direita).
Diagnóstico das anemias não
megaloblásticas
As anemias macrocíticas não megaloblásticas devem ser investigadas após se excluir as principais causas
das anemias megaloblásticas. As não megaloblásticas costumam apresentar VGM não tão elevado como
as megaloblásticas (aproximadamente 110fL) e não são visualizados neutrófilos hipersegmentados no
sangue periférico. Em alguns casos, observamos poiquilocitose (esferócitos, acantócitos, esquizócitos) e
eritrócitos policromatofílicos.
Além disso, a contagem de reticulócitos é variável, mas ajuda muito a direcionar a investigação.
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Reticulócitos corados com corante novo azul de metileno.
Nos casos em que observamos contagens de reticulócitos elevadas, as principais suspeitas são de anemia
hemolítica ou de hemorragia aguda. Esses quadros provocam a resposta da medula óssea para produzir
mais eritrócitos, a fim de compensar aqueles que foram perdidos na hemólise ou no sangramento.
Saiba mais
Caso a contagem de reticulócitos esteja baixa, outras causas podem estar relacionadas, tais como: uso
contínuo de álcool, hipotireoidismo, doenças hepáticas crônicas, e até mesmo o uso de medicamentos que
possam afetar a produção de eritrócitos.
Diagnóstico laboratorial das anemias
macrocíticas
Neste vídeo, a especialista Gabriela Cardoso ajuda na compreensão das questões apresentadas sobre
diagnóstico laboratorial das anemias macrocíticas.

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Estudos de caso de anemias
Caso clínico 1
Vejamos este primeiro exemplo hipotético para descobrir o diagnóstico!
A paciente M.A.S., uma mulher de 59 anos, com mal-estar, foi ao clínico geral. Durante o exame, a mulher
apresentava taquicardia, palidez cutânea e fadiga. Foram solicitados vários exames laboratoriais de sangue
e foi marcado o retorno para 30 dias.
Na consulta de retorno, M.A.S. levou os seguintes resultados de exames:
No hemograma, foi encontrada apenas alteração na série vermelha; a contagem de plaquetas e de
leucócitos estava normal.
Valores de Referência (mulheres adultas)
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Erit: 4,0 – 5,2 milhões /mm3
Hb: 12,0 – 16,0g/dL
Ht: 36 – 46%
VGM: 80 – 100 fL
HGM: 26 – 34pg
CHGM: 31 – 37g/dL
RDW: 11,5 – 14,5 %
Reticulócitos: 0,5 – 1,5%
M.A.S., 59 anos.
Sexo: feminino
Erit: 3,75 milhões /mm3
Hb: 9,2g/dL
Ht: 28%
VGM: 128fL
HGM: 40pg
CHGM: 28,3g/dL
RDW: 20 %
Reticulócitos: 0,5%
Além disso, havia uma observação da presença de eritrócitos macrocíticos, policromáticos e de neutrófilos
hipersegmentados.
Os exames de bioquímica revelaram:
Valores de Referência (mulheres adultas)
Ferritina sérica: 16-300ng/mL
Ferro sérico: 60-180ng/mL
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IST: 15-50%
CTLF: 240-450µg/mL
Vitamina B12: 176 – 949pg/mL
Ácido fólico: 2,6 – 16ng/mL
Homocisteína: abaixo de 15µmol/L
Ácido metilmalônico: Inferior ou igual a 0,50 microMol/L.
Pesquisa de anticorpos contra células parietais do estômago: Negativa
M.A.S., 59 anos.
Sexo: feminino
Ferritina sérica: 26ng/mL
Ferro sérico: 130ng/mL
IST: 25%
CTLF: 300µg/mL
Vitamina B12: 160pg/mL
Ácido fólico: 10,3ng/mL
Homocisteína: 65,7µmol/L
Ácido metilmalônico: 28nmol/L
Pesquisa de anticorpos contra células parietais do estômago: Positiva
E então? Qual o diagnóstico que o médico deu para a paciente?
Se você respondeu anemia perniciosa, acertou!
No hemograma, vemos uma discreta anemia, com o RDW aumentado e VCM também aumentado, indicativo
de anemia macrocítica, pois o VCM encontra-se aumentado em relação ao valor de referência. Além disso, a
presença no esfregaço sanguíneo de macrocitose, neutrófilos hipersegmentados e policromasia é indicativo
de deficiência de vitamina B12.
No entanto, no exame de sangue, a dosagem de folato e dos parâmetros do metabolismo do ferro estavam
normais. Além disso, foi verificado aumento de homocisteína e do ácido metilmalônico, a presença de
anticorpos contra as células parietais do estômago e diminuição da vitamina B12.
Relembrando
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A vitamina B12 liga-se ao fator intrínseco, produzido pelas células parietais gástricas, importante para que
sua absorção ocorra no íleo terminal. A anemia perniciosa, umadoença autoimune, é causada pela falta da
secreção do fator intrínseco pela mucosa gástrica, que impede a absorção da vitamina B12, principalmente
pela produção de anticorpos contra as células parietais.
Caso clínico 2
J.S., mulher de 60 anos apresentando uma enorme dificuldade de deglutição e fadiga ao menor esforço, foi
à emergência do hospital Santa Casa. Ao ser atendida, o médico realizou o exame físico e solicitou alguns
exames laboratoriais, entre eles hemograma completo, dosagem de ferritina, de transferrina, ferro sérico e
ácido fólico e vitamina B12.
No hemograma, a única alteração encontrada foi na série vermelha, conforme observamos a seguir:
Valores de Referência (mulheres adultas)
Erit: 4,0 – 5,2 milhões /mm3
Hb: 12,0 – 16,0g/dL
Ht: 36 – 46%
VGM: 80 – 100 fL
HGM: 26 – 34pg
CHGM: 31 – 37g/dL
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RDW: 11,5 – 14,5 %
Reticulócitos: 0,5 – 1,5%
J.S., 60 anos.
Sexo: feminino
Erit: 3,75 milhões /mm3
Hb: 7,0g/dL
Ht: 22%
VGM: 61fL
HGM: 15,2pg
CHGM: 28,3g/dL
RDW: 20 %
Reticulócitos: 2,0%
Ao analisar o resultado, vemos que a paciente apresenta uma anemia, com diminuição do número de
eritrócitos, hemoglobina, CHCM, HGM e que, como o VCM está diminuído, essa anemia é microcítica. O
RDW indica a presença de anisocitose.
Para o diagnóstico diferencial da anemia microcítica, devemos avaliar os outros resultados. São eles:
Valores de Referência (mulheres adultas)
Ferritina sérica: 16-300ng/mL
Ferro sérico: 60-180ng/mL
IST: 15-50%
CTLF: 240-450µg/mL
Vitamina B12: 176 – 949pg/mL
Ácido fólico: 2,6 – 16ng/mL
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J.S., 60 anos.
Sexo: feminino
Ferritina sérica: 6ng/mL
Ferro sérico: 30ng/mL
IST: 5%
CTLF: 500µg/mL
Vitamina B12: 460pg/mL
Ácido fólico: 10,3ng/mL
A partir dos exames, vimos que a dosagem de ferro sérico, ferritina sérica e IST estão baixas e CTLF está
aumentada, característica da anemia ferropriva. Não houve alteração nas dosagens de vitamina B12 e ácido
fólico. Assim, concluímos que o diagnóstico da paciente é anemia por deficiência de ferro.
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Falta pouco para atingir seus objetivos.
Vamos praticar alguns conceitos?
Questão 1
Aprendemos que as anemias macrocíticas são causadas pela deficiência de vitamina B12 e ácido
fólico. Quando temos uma deficiência dessas substâncias no organismo, qual alteração é observada
nas hemácias?
A Alteração na síntese de timidina, um dos constituintes do DNA.
B Alteração das cadeias globínicas.
C Aumento da taxa de proliferação celular.
D Maior diferenciação celular.
E
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Parabéns! A alternativa A está correta.
A vitamina B12 e o ácido fólico são essenciais para síntese dos nucleotídeos, timidina, que compõem a
molécula de DNA. Quando temos menor concentração plasmática dessas moléculas ocorre redução na
capacidade proliferativa, ou seja, das mitoses. Dessa forma, temos a produção de eritrócitos grandes e
em menor quantidade. No entanto, os eritrócitos têm concentração de hemoglobina ideal para o seu
tamanho, não aumentam a diferenciação celular e nem alteram as cadeias globínicas.
Questão 2
Durante a análise de um eritrograma e da contagem de reticulócitos de um paciente, observaram-se
níveis aumentados de reticulócitos e presença de eritrócitos macrocíticos. Qual doença hematológica
esses achados sugerem?
Parabéns! A alternativa C está correta.
A anemia hemolítica, assim como a anemia posterior à hemorragia, provoca macrocitose com elevada
concentração de reticulócitos. O aumento de reticulócitos ocorre para repor aqueles eritrócitos que
Aumento da concentração de hemoglobina.
A Anemia de doença crônica.
B Anemia ferropriva.
C Anemia hemolítica.
D Alfa-talassemia menor.
E Anemia megaloblástica.
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foram perdidos durante a hemólise ou sangramento. Na anemia megaloblástica, há macrocitose com
contagem de reticulócitos normal ou baixa.
Considerações �nais
Neste conteúdo, iniciamos o estudo sobre as principais alterações na série vermelha do sangue, um assunto
muito presente em laboratórios de análises clínicas, consultórios médicos e hospitais. Entendemos o
mecanismo de desenvolvimento das anemias e os possíveis defeitos genéticos, deficiências nutricionais e
outras causas relacionadas à baixa produção de hemoglobina ou ao aumento da destruição dos eritrócitos.
Além disso, examinamos as características laboratoriais das anemias microcíticas e macrocíticas e foi
possível verificar que o diagnóstico das anemias pode ser complexo e envolve a realização de um vasto
número de exames.
Alguns deles são utilizados para direcionar a linha de investigação a ser seguida, de acordo com dados do
hemograma e de exames bioquímicos, entre outros. Por isso, você, como profissional de saúde, deve ser
capaz de avaliar dados laboratoriais e auxiliar na investigação das possíveis causas de anemias. Lembre-se
de que a cada dia surgem novas abordagens diagnósticas, com opções de testes laboratoriais inovadores,
por isso, é importante sempre estar atualizado na sua área de atuação.
Podcast
Para encerar, ouça a especialista Gabriela Cardoso fala sobre as principais alterações hematológicas em
pacientes com covid-19.
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Para saber mais sobre o tema, leia:
O artigo Prevalência de Anemia em Adultos e Idosos Brasileiros, de Ísis Eloah Machado e colaboradores
(2019).
A diretriz Consenso sobre Anemia Ferropriva, da Sociedade Brasileira de Pediatria, atualizada em 2021.
O artigo Anemia Megaloblástica: uma Revisão da Literatura, de Mirella Dias Monteiro e colaboradores
(2019), publicado na Revista Saúde em Foco.
Referências
D'ANGELO, G. Role of hepcidin in the pathophysiology and diagnosis of anemia. Blood research n° 48. 2013,
p.12.
LEWIS, S. M.; BAIN, B. J.; BATES, I. Practical haematology. 10. ed. Madrid: Elsevier, 2008. Consultado na
internet : 20 mai. 2021.
LICHTMAN, M.A et al. Manual de hematologia de Williams. 6. ed. Porto Alegre: Artmed, 2005.
SINGH, T.; KHERA, R. Iron overload syndrome. Education book-Hematology Today 2013.
VAN VRANKEN, M. Evaluation of microcytosis. American Family Physician, Kansas, v. 82, n. 9, p. 1117–22,
nov. 2010.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and
assessment of severity. Geneve, 2011.
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