ABSCESSO ANORRETAL

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Camila Gondo Galace – Gastroenterologia (Baitelo)
ABSCESSO ANORRETAL
Processo inflamatório agudo anorretal, de etiologia específica ou inespecífica.
ETIOLOGIA
Origem criptoglandular: infecção de glândulas nas criptas anais localizadas junto à linha pectínea (região de demarcação anatômica entre pele e mucosa anal, nela existem pequenas projeções teciduais que abrem e fecham minúsculas cavidades, denominadas criptas anais, no fundo de algumas criptas abre-se o orifício de glândulas anais), que atravessam o esfíncter interno do ânus e terminal no plano interesfinctérico. A obstrução destas glândulas é seguida da proliferação bacteriana, que acaba por determinar o surgimento de processo infeccioso e a formação do abscesso. Há presença de orifício interno em infecção anorretal criptoglandular.
Origem cutânea: furúnculos e infecções.
ABSCESSO ANORRETAL PRIMÁRIO 
Complicação de infecção numa glândula anal ou cutânea.
- Pode ser também por infecção cutânea (origem estafilocócica), não tem orifício interno
Quadro clínico: tem edema, dor e calor (é uma infecção aguda).
Tratamento: o abscesso deve ser drenado se não haverá risco de evoluir para uma fístula, complicando o tratamento 
ABSCESSO ANORRETAL SECUNDÁRIO
Tuberculose (infecção + fissura, enduração, estenose, geralmente em AIDS), responsável por doença redicivante, actinomicose, amebíase, esquistossomose, trauma, corticoide, câncer (pode ser o primeiro sinal de câncer colorretal), DM, imunodeficiência.
EPIDEMIOLOGIA 
- Incidência de fístula após drenagem de abscessos anorretais são mais elevados em abscessos perianais do que isquiorretais.
- 26% desenvolveram posteriormente fistula
- A maioria dos autores relaxa uma incidência = 5-15% de fistula após a drenagem 
- É mais comum em homens (maior quantidade de pêlos e glândulas sebáceas)
PATOGÊNESE
Abscesso: infecção e tecido areolar frouxo, há necrose.
Tecido de granulação ajudam a localizar o processo infeccioso.
CLASSIFICAÇÃO
De acordo com o local anatômico: 
A: perianal (40-45% dos casos) 
B: isquiorretal (20-25% dos casos)	
C: interesfincteriano (2-5% dos casos) 
D: supraesfincteriano (< 2,5% dos casos) 
 
 Quanto mais profundo o abscesso, menos sintomas locais (calor, rubor) e mais sintomas sistêmicos (febre, leucocitose), diagnóstico e tratamento mais difícil, pode estar associado a patologias intra-abdominais.
 Quanto mais superficial o abscesso, mais sintomas locais e menos sintomas sistêmicos, diagnóstico e tratamento mais fácil 
QUADRO CLÍNICO
20-40% dos pacientes tem história de infecção que drenou espontaneamente 
→ Dor, aumento do volume, piora com a posição, defecação e tosse
→ Toque retal doloroso 
ABSCESSO PERIANAL
Abaulamento doloroso na região perianal, pode ser exacerbado durante as evacuações ou quando o paciente se senta.
Exame proctológico: abaulamento superficial próximo da borda anal, com sinais flogísticos clássicos (calor, rubor e dor) e, em geral, com área de flutuação evidente
Anuscopia: não é realizada, pois agrava o quadro doloroso.
ABSCESSO ISQUIORRETAL 
Não é tão bem definido, dor perianal importante, em geral situada junto a um dos glúteos (ampla região endureciada, hiperemiada além dos outros sinais flogísticos)
Tumoração visível (abaulamento)
Exame proctológico: sem as alterações
ABSCESSO INTERESFINCTÉRICO
Não traz grandes sintomas sistêmicas, mas tem dor local, desconforto na região anorretal que em geral com piora às evacuações, pode apresentar descarga de pus ou muco pelo ânus
Toque retal: pode ser sentido um abaulamento na parede.
ABSCESSO SUPRAESFINCTERIANO
Geralmente associados a um processo inflamatório pélvico (diverticulite, salpingite e doença de Crohn). Dor perianal ou glútea importante, febre e leucocitose.
DIAGNÓSTICO
Exames complementares
O mais utilizado é o USG e ocasionalmente a TC, porque podem não ter exteriorização visível (principalmente os mais altos).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Cisto epidermoide pré-sacral infectado, fissura, trombose hemorroidária, abscesso de Bartholin, hidradenite (glândulas sebáceas da região glútea), abscesso periuretral.
COMPLICAÇÕES
Gangrena sinergística (síndrome de Fournieré): mais comum em abcesso isquiorretais .
Fatores predisponentes: DM, obesidade, corticoide, imunodepressão
Fascíite necrosante: excisão de todo material necrótico + ATB + suporte nutricional 
Flutuação perineal total: extenso desbridamento, com drenagem e desvio do trânsito intestinal.
TRATAMENTO
Independentemente de sua localização, deve ser sempre a drenagem.
Antibióticos não devem ser utilizados de forma rotineira, apenas em pacientes considerados de alto risco como imunossuprimidos, diabéticos, portadores de celulite extensa associada ou portadores de próteses.
Antibioticoprofilaxia para o ato de drenagem: pacientes com próteses cardíacas, com episódios prévios de endocardite bacteriana, shunts pulmonares cirúrgicos, malformações cardíacas congênitas, doença valvar adquirida (febre reumática), cardiomiopatia hipertrófica e prolapso de valva mitral com regurgitação e/ou espessamento valvar associado.
· Os abscessos podem evoluir com o surgimento de fístulas perianais junto ao sítio de drenagem. Mmesmo assim, não se deve realizar FISTULOTOMIA “profilática” (altos índices de disfunção anorretal quando os dois procedimentos são realizados simultaneamente).
· A fistulotomia só é realizada em pacientes portadores de sintomas recorrentes e que evoluem com fístula perianal.
Abscesso perianal: drenados sob anestesia local em ambiente ambulatorial
Abscesso isquiorretal: a maioria destes abscessos deve ser drenada em centro cirúrgico sob condições anestésicas e cirúrgicas adequadas
 Extensão de um abscesso isquiorretal: drenagem deve ser realizada junto à
 pele da região perianal.
Abscesso interesfinctérico: drenados em centro cirúrgico sob anestesia, para permitir exame proctológico completo com inspeção e visualização do canal anal, permitindo acesso ao abscesso através do músculo esfíncter interno do ânus.
Abscesso supraesfincteriano: deve ser realizada em concordância com o processo que levou ao estabelecimento do abscesso supraesfincteriano.
processo pélvico subjacente: drenagem transretal
CONDILOMA ACUMINADO
Aspecto macroscópico das lesões, verrugas associadas aos HPV.
Diagnóstico diferencial: condiloma plano da sífilis secundária
Tratamento: Podofilina ou cauterização (eletrocoagulação ou crioterapia)
 Dentro do canal da lesão: ressecção ou eletrocoagulação
- Alta incidência de recidiva