Aula 3 Radiologia

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Introdução à Radiologia Torácica pt2
Os passos mais importantes dentro da radiologia compreendem a identificação de
alterações, localizá-las, topografá-las, descrevê-las e, por fim, classificá-las; a classificação
deverá levar em conta o quadro clínico do paciente.
As alterações que aumentam a densidade pulmonar são chamadas de opacidades, que se
subdividem em focais (apenas uma região mais branca) ou difusas (múltiplas regiões
mais brancas).
Opacidades focais
● Consolidação
● Atelectasia
● Nódulo ou massa
Consolidação (a mais comum) → opacidade focal
O ar dos alvéolos é substituído por líquidos, o que aumenta a sua densidade (torna-se mais
opaco). Como os alvéolos são a área acometida e, em geral, a porção condutora está
pérvia, a consolidação aparece nas periferias torácicas com presença de broncogramas
aéreos.
Cada tipo de líquido que preenche os alvéolos aponta para uma patologia diferente:
● Transudato (líquido não inflamatório) → edema pulmonar (ICC descompensado que
pode evoluir para derrame pleural)
● Exsudato (líquido inflamatório) → pneumonia
● Sangue (trauma) → hemorragia pulmonar
● Câncer → carcinoma bronquioloalveolar
O quadro clínico é essencial para se saber do que se trata esse líquido e o diagnóstico.
O pulmão direito aparece mais opaco que o pulmão
contralateral, portanto trata-se de uma opacidade. É mal delimitada (não dá para dizer onde
começa e termina); ocupa do terço inferior ao superior, mas não é possível topografar (dizer
em qual lobo está). Dentro da consolidação observa-se linhas escuras (broncogramas
aéreos, ou seja, o ar ainda está na porção condutora; a porção afetada são os alvéolos, que
estão repletos de líquido).
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Ambos pulmões
apresentam alterações com aumento da opacidade. São mal delimitadas e com
broncogramas aéreos. No perfil é possível observar a opacidade maior no terço médio.
Broncograma aéreo
A consolidação, portanto, é uma área de opacidade pulmonar, geralmente mal delimitada,
sem perda de volume e com presença de broncogramas aéreos. Pode ser lobar, difusa
(sem característica focal, espalhada por toda parte) ou multifocal (várias regiões, mas
de forma focal).
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Atelectasia → opacidade focal
Trata-se de um colapso de um segmento pulmonar ou de um dos pulmões inteiro.
O esquema representa uma obstrução
do brônquio superior direito, o que gerará uma dificuldade do ar entrar e sair dessa região, o
que leva a um colapso.
As causas são diversas:
Obstrutiva (endobrônquica): é a causa mais obvia, onde há uma obstrução física na
porção condutora; pode ser causada por carcinomas, corpos estranhos, tampão mucoso,
etc.
Passiva: há uma alteração próxima ao pulmão, impedindo sua expansão por causar
compressão. Nesse caso, a via aérea (porção condutora) está pérvia. Pode ser causada por
derrames pleurais, pneumotórax ou tumores extrapulmonares de grande volume.
Fibrocicatricial: o pulmão foi acometido por um processo inflamatório, curou e após a cura,
ocorreu uma alteração cicatricial que mudou suas características de forma que impede sua
expansão. O tecido fibrótico alterou as características alveolares, impedindo a expansão.
Por aderência: o melhor exemplo é a deficiência do surfactante, comum nos
recém-nascidos. Sem surfactante, os alvéolos colabam, e entram em colapso.
A porção com aumento de opacidade acomete o pulmão direito em seu terço médio/inferior.
Em perfil, projeta-se acima do coração (sua topografia, portanto, é no lobo médio). É uma
opacidade bem delimitada, apresentando aspecto geométrico; seu contorno apresenta uma
continuidade com o mediastino, o que caracteriza o sinal da silhueta (toda opacidade que
apresenta continuidade [é justaposta] com o mediastino, ou seja, não é mais possível
diferenciar os contornos da opacidade e do mediastino, recebe o nome de sinal da silhueta).
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A alteração de opacidade se encontra no terço superior direito. É bem delimitada,
permitindo até mesmo o traçar de uma linha; não se observam broncogramas aéreos,
portanto não se trata de uma consolidação (as consolidações devem apresentar
broncogramas aéreos).
Trata-se de uma atelectasia do lobo superior direito. Observa-se o colapso do lobo superior
direito, elevando a fissura horizontal para cima (é a linha que se observa bem
evidentemente); lembre-se que as atelectasias sempre retraem os tecidos justapostos
consigo.
Observe a
fissura horizontal em perfil.
A atelectasia, portanto, é uma área de opacidade pulmonar geralmente geométrica
(especialmente triangulares), onde há perda de volume, podendo estar associada a
elevação do diafragma e desvio ipsilateral do mediastino/traquéia (ipsilateral: o desvio
ocorre para o mesmo lado onde há a atelectasia).
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Nódulo/massa → opacidade focal
São áreas de opacidade, normalmente arredondadas localizadas de forma solitária ou
múltipla. Seu contorno pode ser bem delimitado (maior parte das vezes) ou não. Os nódulos
possuem até 3 centímetros, enquanto a massa apresenta mais de 3 centímetros.
As causas do nódulo solitário são:
● Tuberculoma
○ Um nódulo decorrente da tuberculose
● Tumores e carcinoma em geral
● Metástase isolada
● Hamartoma
As causas de múltiplos nódulos são:
● Metástases pulmonares
● Embolia séptica
● Aspergilose angioinvasiva (infecção fúngica em pacientes imunossuprimidos)
Observe o nódulo no pulmão esquerdo, em
seu terço médio. É uma opacidade única bem delimitada do tipo massa (maior que 3
centímetros). Não apresenta formas geométricas triangulares, descartando a possibilidade
de atelectasias.
Múltiplos nódulos, característico de uma metástase
pulmonar multifocal.
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Opacidades difusas (não cai na prova)
São opacidades que acometem a porção final do lóbulo pulmonar secundário.
Resumo das alterações de opacidade
Nota: a atelectasia desse esquema projeta-se na língula (área anterior).
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Os padrões de hipertransparência, assim como as opacidades, podem ser focais ou
difusas (unilateral ou bilateral).
Hipertransparência focal
● Escavação (cavernas)
● Cisto e bolha
● Pneumatocele
Escavação (caverna) → hipertransparência focal
Uma área de necrose do pulmão que acaba fazendo uma comunicação com as vias aéreas;
como consequência, essa área necrótica se enche de ar e fica hipertransparente.
Geralmente possuem paredes espessadas e irregulares (ainda assim são consideradas
bem delimitadas), podendo conter em seu interior gás e líquido, recebendo o nome de nível
hidroaéreo. As causas mais comuns são abscessos e neoplasias.
Presença de uma hipertransparência de forma focal no terço médio do pulmão direito, na
região peri-hilar (próxima ao hilo). Ao redor da hipertransparência, observa-se um halo
hiperdenso com bordas irregulares, característicos de uma escavação.
Essa imagem representa outra escavação. Dessa vez
localizada no terço superior do pulmão direito e periférica. Apresenta um halo hiperdenso de
bordas irregulares, mas relativamente bem delimitadas, e um centro hipertransparente,
característico de processos necróticos. É uma escavação típica de TB.
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Pneumatocele → hipertransparência focal
Trata-se de um achado característico em crianças no momento pós tratamento de
pneumonia, onde houve cura. Parece uma escavação, mas suas bordas são muito bem
delimitadas e regulares (diferente da escavação por TB, que apresenta paredes
irregulares). É possível observar o nível hidroaéreo (a metade de baixo é líquido e a metade
de cima é gás). Esse achado é uma sequela de pneumonia, geralmente causada por
Staphylococcus, denominada Pneumatocele. Não há mais infecção nesse momento, afinal
aparece após a cura.
É uma possível evolução de pneumonias em crianças causada por Staphylococcus, mas
não é uma regra. Nota: a criança apresentava melhoras clínicas significativas antes mesmo
de se verificar esse achado, indicando mais uma vez que o quadro infeccioso já havia
cessado.
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Cisto/bolha → hipertransparência focal
Essa imagem apresenta uma
alteração do pulmão esquerdo, em seu terço superior. A parede é muito fina e regular,
diferente das escavações e pneumatocele. Trata-se, portanto,de um cisto pulmonar (nesse
caso é um cisto, mas as bolhas são semelhantes). A característica dessas alterações é a
parede extremamente fina.
Hipertransparência difusa (unilateral ou bilateral)
O principal exemplo de hipertransparência difusa é o enfisema (um tipo de DPOC).
Lembre-se: o enfisema é uma resposta inflamatória crônica frente à exposição contínua de
partículas causadoras de injúria (geralmente decorrente do tabagismo).
A destruição alveolar característica do enfisema leva a uma obstrução do fluxo aéreo, onde
o ar entra nos pulmões, mas não consegue sair, gerando uma distensão e
hipertransparência (está muito distendido com ar, que garante uma característica
hipertransparente [preta]).
Nota: a hipertransparência difusa característica do enfisema será sempre bilateral.
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Sinais radiológicos do enfisema (o tipo mais comum de hipertransparência difusa)
● Hipertransparência (principal)
○ Os pulmões ficam mais escuros
● Pobreza das silhuetas vasculares
○ A trama vascular (linhas brancas que seguem até as periferias) fica reduzida
● Cúpulas diafragmáticas rebaixadas e retificadas
○ Consequentemente há um aumento longitudinal dos pulmões (ficam com um
aspecto “comprido”)
● Aumento do diâmetro ântero-posterior na imagem em perfil
○ Tanto do espaço retroesternal quanto do espaço retrocardíaco, como
observado abaixo
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A presença do rebaixamento/retificação da cúpula diafragmática associada à presença das
bolhas volumosas periféricas pode ser característica do enfisema bolhoso.
A imagem acima representa um pneumotórax de grande volume (provavelmente um
pneumotórax espontâneo [sem traumas]). Observe a ausência de trama vascular até a
periferia; a silhueta do pulmão esquerdo aparece próximo à silhueta cardíaca do lado
esquerdo. Todo o espaço pleural foi preenchido por ar e o pulmão esquerdo se apresenta
comprimido na região peri-hilar esquerda. Esse é um exemplo de hipertransparência
difusa unilateral.
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Tomografia computadorizada (pt2)
Em poucas palavras, trata-se de um raio x complexo. Isso acontece pois vários disparos de
raio x são feitos enquanto a máquina circula o paciente (360º). Após isso, é feita uma
reconstrução dessa série de “fotos”. Apresenta tons de preto, branco e cinza mais
complexos que o raio x convencional.
O corte axial (horizontal; divide o paciente em inferior e superior) é aquele que produz uma
imagem com aparência de “bolacha”.
Os pulmões são a parte mais
escura da tomografia, circundando o fígado e baço.
Essa imagem é a mesma que a
anterior, mas teve suas densidades configuradas (chamado de janela) de forma diferente
para melhor visualização do parênquima pulmonar (que na imagem acima aparece
completamente preto). Dessa vez, o parênquima pulmonar é bem visualizado enquanto o
restante fica hiperdenso (muito branco).
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Essa tomografia foi feita em um corte sagital (dividindo o
paciente ao meio, em direita e esquerda). A janela (configuração da radiação) está
adequada para avaliação pulmonar, e não às partes moles que circundam o órgão.
Esse é um corte coronal (dividindo o paciente ao meio,
em frente e trás). A janela foi adequada para a avaliação de ossos.
Essa é uma reconstrução 3D de um corte coronal,
onde se visualiza exclusivamente a parte óssea do paciente. Essa subtração das estruturas
de não interesse, destacando a estrutura/tecido de interesse pode ser feita com qualquer
órgão/tecido.
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Vantagens da tomografia
● Melhor avaliação anatômica
● Melhor avaliação pulmonar
● Melhor avaliação mediastinal
Desvantagens da tomografia
● Radiação muito maior que o raio x convencional
○ O paciente que faz tomografia com muita frequência pode desenvolver
mutações e, no pior caso, câncer; portanto, sempre evitar!
● Alto custo
● Deslocamento do paciente até o localização do aparelho
○ Não é possível fazer no leito, como se faz com o raio x
Tipos de opacidade
São bastante semelhantes ao raio x.
Consolidação: hiperdensidade (acúmulo de
líquidos nos alvéolos), com perda da trama vascular, sem perda de volume e com presença
de broncogramas aéreos (pontos pretos entre a hiperdensidade), representando a porção
condutora pérvia que ainda possui ar.
Vidro fosco (ou despolido): trata-se de uma
opacidade, mas menos hiperdenso que a consolidação (não é tão branco quanto a
consolidação). Esse padrão não obscurece as tramas vasculares, que são os achados
brancos encontrados nas regiões cinzas claras. Nota: não é um aspecto de imagem
exclusivo do COVID-19.
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O nódulo/massa apresenta-se de forma
semelhante ao raio x, onde a diferença é seu diâmetro (nódulo até 3 cm e massa maior).
A imagem ao lado é característica
do enfisema (hipertransparência difusa bilateral). Observe a presença de bolhas por toda
área pulmonar.
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Os cistos são hipodensidades (ou
hipertransparências) focais com paredes finas delimitando-os.
Escavações: estruturas arredondadas
com conteúdo hiperdenso; pode apresentar uma pequena região hipodensa característica
da presença de gás. Observe que as paredes (halo) são espessas, diferentes das bolhas e
cistos. Nesse caso, especificamente, trata-se de uma infecção fúngica (paciente
imunossuprimido).
Na imagem acima é possível observar o pneumotórax em um RX convencional e na
tomografia. Fica muito mais evidente na tomografia o pulmão colapsado com o espaço
pleural repleto de ar.
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Tromboembolismo pulmonar (TEP)
É comum aparecer nos enunciados a seguinte frase: “paciente com dor no membro inferior direito
(ou esquerdo; na maioria dos casos é unilateral)”
É a principal causa de óbito em pacientes hospitalizados; seu tratamento é altamente
eficiente, capaz de mudar completamente a evolução da doença. Por isso, o diagnóstico
deve ser feito rapidamente, iniciando a terapia com anticoagulantes, acabando com a
formação de trombos (geralmente originados dos MMII).
Como dito acima, o TEP normalmente evolui a partir de uma TVP (trombose venosa
profunda), mas um trombo de qualquer sítio venoso que se embolie e chegue até as artérias
pulmonares pode causar TEP.
Achados de TEP no RX
● Oligoemia regional (ou sinal de Westermark) → pode ser cobrado em provas
○ Trata-se de uma região pulmonar que apresenta pobreza vascular, ou seja, a
trama vascular fica pouco evidente
○ Difícil de ser observado na prática
● Aumento do calibre da artéria pulmonar central (sinal de Fleischner)
● Consolidação periférica em formato de cunha (cuneiforme) com a base voltada para
a periferia e a ponta voltada para a região hilar (sinal da corcova de Hampton)
● Pequeno derrame pleural (unilateral ou bilateral)
○ Esse é um sinal extremamente inespecífico
○ Apesar de inespecífico, ajuda muito na prática clínica
○ Quando é inexplicável, associado a diversos fatores de risco para TVP
(viagem longa, trombofílico, acamado pós cirurgia, etc) e o paciente
apresenta clínica de dor torácica e dispnéia, esse pequeno derrame pleural
pode ser o diagnóstico de TEP
○ O paciente com essa clínica pode apresentar nenhuma outra alteração
pulmonar além do derrame → suspeitar de TEP
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Essa imagem representa o sinal de
Westermark ou oligoemia regional. Perceba que a trama vascular segue até a periferia
em todo pulmão esquerdo, exceto no terço superior. Não há características de cistos,
bolhas ou qualquer das alterações mencionadas anteriormente neste resumo. A artéria que
nutre essa região está obstruída pelo êmbolo, apresentando uma pobreza vascular.
A hipertransparência unilateral sem características de lesões císticas, bolhas, pneumotórax,
DPOC faz pensar em TEP. A ausência de outros achados pode ser uma referência para se
pensar em sinal de Westermark. Característico de um TEP maciço (esse sinal raramente
será visto na prática).
Observe a pequena retificação do
seio costofrênico direito (apresenta-se hiperdenso); é o pequeno derrame pleural.
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Tomografia como padrão ouro para TEP
Esse exame é o mais sensível para o diagnóstico de TEP. Será observado um defeito de
enchimento: a imagem hipodensa (ou hipertransparente) dentro da artéria pulmonar
significa a obstruçãoparcial ou total deste vaso.
Essa alteração pode ser observada somente frente a utilização de um contraste EV (produz
cor branca nos vasos [é radiopaco]), que não conseguirá passar pela obstrução,
evidenciando-a.
Além disso, na tomografia também é possível observar o sinal da corcova de Hampton
(consolidação cuneiforme): essa consolidação pode ser decorrente de um infarto pulmonar
ou hemorragia pulmonar.
Assim como no RX, também é possível observar a oligoemia regional (sinal de Westermark)
na tomografia.
Pode ser formada uma atelectasia laminar (uma pequena parte do parênquima pulmonar
pode colapsar), ou ainda, é possível observar o pequeno derrame pleural em alguns casos.
Nesta corte axial, é
possível identificar dois grandes círculos (um do lado direito e na frente1 e outro do lado
esquerdo e para trás2). O primeiro representa a porção ascendente da aorta e o segundo
representa a porção descendente da aorta (o arco não pode ser observado na altura desse
corte).
Ao lado da aorta ascendente, é possível observar o tronco arterial pulmonar, que se divide
em ramo esquerdo e direito. Observe que o ramo esquerdo apresenta uma porção que está
mais cinza (hipodensa) arredondada, o que corresponde ao êmbolo. Outra porção cinza
(hipodensa) mais comprida (na bifurcação do tronco arterial pulmonar) também obstrui o
ramo esquerdo e parte do ramo direito. Lembre-se que o contraste torna o interior dos
vasos de cor branca.
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Nesse corte coronal, observa-se a artéria
pulmonar esquerda com uma obstrução (na ponta da seta).
Nesse corte axial, a
imagem do lado direito representa a normalidade. Do lado esquerdo (onde existe a seta), a
veia poplítea apresenta-se com calibre aumentado: seu conteúdo é um trombo (TVP) que
deu origem ao TEP.
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Neste corte coronal, o círculo
destaca o sinal da corcova de Hampton (consolidação cuneiforme com a ponta voltada para
a região hilar e base voltada para a periferia), característica de infarto ou hemorragia
pulmonar. Esse achado é secundário ao TEP. A seta vermelha mostra que se trata de um
TEP bilateral (acomete o vaso na porção baixa [artéria esquerda] e porção alta [artéria
direita]), mas que apresentou um infarto na base pulmonar direita.
RX vs Tomografia
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Tuberculose
Nessa condição causada pelo Mycobacterium tuberculosis pode ocorrer a formação de
granuloma com necrose caseosa; em sua forma primária, gera-se o complexo de Ranke (e
apresenta cura espontânea na maioria). Já a forma pós-primária acontece em cerca de 5%
dos infectados.
TB primária
Mais comum em crianças, cursando com linfonodomegalias hilares e mediastinais
identificáveis na radiografia. A opacidade pulmonar apresenta-se de várias formas:
● Consolidação
● Escavação
● Calcificações
● Sinais de disseminação broncogênica
○ Aspecto de árvore em brotamento
A forma miliar também é comum em crianças, mas principalmente presente em indivíduos
que não foram vacinados com a BCG e/ou imunossuprimidos.
Devem ser destacadas as linfonodomegalias, que são quase exclusivas da TB primária
(a TB pós-primária raramente apresenta essa alteração); também destacam-se as
consolidações, mais comuns que escavações e outras alterações.
A grande opacidade peri-hilar direita
representa a linfonodomegalia; não é possível delimitar o mediastino e essa área opaca
(sinal da silhueta), portanto essas estruturas estão ou no mediastino ou em estruturas
pulmonares grudadas no mediastino.
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Essa alteração é referente a uma criança de 10 anos com TB primária. Observa-se uma
opacidade mal delimitada, sem aspecto geométrico no terço inferior direito. É possível
observar uma cavitação (escavação) e consolidação.
Nesta tomografia axial é possível
observar mais escavações.
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É possível observar consolidações
com pequenas bolinhas (na ponta da seta); esse achado é denominado aspecto de árvore
em brotamento (tree in bud). Esse aspecto quer dizer que existe disseminação
broncogênica, ou seja, existe doença ativa preenchendo o brônquio capaz de transmissão.
Esse paciente precisa ser isolado.
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TB miliar: comum em não vacinados por BCG ou imunossuprimidos. Apresenta múltiplos
micronódulos com distribuição randômica por todo o pulmão.
TB pós-primária
Mais comum em adultos. Apresenta opacidades parenquimatosas, consolidação, vidro
fosco; essas alterações geralmente se localizam nos segmentos apicais e posteriores dos
lobos superiores e nos segmentos apicais dos lobos inferiores, ou seja, no terço superior
dos pulmões.
Também serão observadas comumente as escavações, nódulos e micronódulos
centrolobulares (aspecto de árvore em brotamento). Nesse tipo de TB não há
linfonodomegalia (na verdade pode aparecer, mas muito raro; para fins práticos, considerar
que não existe).
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Nesse caso aparecem: escavações (duas), consolidações periféricas com broncograma
aéreo e vidro fosco.
Essa é uma imagem típica
de TB pós-primária: área de escavação no terço superior direito (área típica) com bordas
irregulares, espessas e hiperdensas; seu centro é hipertransparente, evidenciando a
necrose caseosa.
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Sequelas da TB
As sequelas de TB são comuns: formam traves
fibrocicatriciais; essas traves alteram a arquitetura e “puxam” o parênquima próximo
(podendo até mesmo ser uma causa de atelectasia). Como as traves puxam o parênquima
e também brônquios, estes últimos podem ficar dilatados apresentando bronquiectasias.
Normalmente essas alterações estão concentradas no lobo superior.
É possível observar as traves
fibrocicatriciais (as linhas brancas do lado direito da imagem → lado esquerdo seu que está
lendo). Do lado esquerdo da imagem, observa-se a bronquiectasia: esse é um brônquio
dilatado na periferia (deveria estar com um pequeno calibre).
Por vezes, essas alterações podem ser vistas em conjunto com uma TB ativa: trata-se de
um paciente que teve TB no passado e apresenta novamente; é comum observar os
micronódulos centrolobulares (aspecto de árvore em brotamento), escavações,
consolidações, etc (como é o caso da primeira imagem da página 26 → próximo a
escavação menor é possível observar as traves fibrocicatriciais).
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Quando se observa uma escavação com conteúdo hiperdenso em seu interior, suspeitar de
micetoma (ou bola fúngica, ou aspergiloma). O paciente não está mais com TB, mas evolui
com uma infecção fúngica (normalmente acontece com imunossuprimidos).
COVID-19
A indicação dos exames de imagem do COVID-19 deve ser específica e cautelosa; não é
necessário fazer em todos os pacientes que testam positivo. Pode ser feita a radiografia de
tórax, tomografia ou angiotomografia (quando se pensa em TEP).
RX e COVID-19
A radiografia (RX) apresenta baixa sensibilidade para COVID-19. O vidro fosco pode ser
visto no RX, mas é muito sutil; hoje em dia, que não existem casos muito graves, esse sinal
se torna ainda mais difícil de ser visto.
Geralmente o RX para COVID-19 é feito como triagem, na tentativa de identificar patologias
concomitantes: por exemplo, um paciente que testou positivo para COVID-19, está tossindo
e prostrado e ao fazer um RX apresenta uma área de consolidação, suspeitar de uma
pneumonia bacteriana de outra origem.
Achado do COVID-19: opacidade periférica geralmente de predomínio de lobos inferiores e
vidro fosco.
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A evolução de um paciente com COVID-19; na última imagem é possível observar
consolidações multifocais e periféricas com padrão de vidro fosco.
Tomografia e COVID-19
A tomografia é um excelente exame para COVID-19, especialmente no que tange a
visualização do vidro fosco, que costuma ser multifocal, bilateral, geralmente com contorno
arredondado, periférico e com predileção aos lobos posteriores. A pavimentação em
mosaico é a representação do vidro fosco associado ao espessamento septal. Em formas
graves, pode criar consolidações como das pneumonias bacterianas.
Observe o padrão de vidro fosco
(cinza claro); algumas são peri-hilares, mas o predomínio é periférico. Costumam ser
multifocais e podem confluir (se agrupar/unir).
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Essas linhas que parecem
raízes presentes no vidrofosco são denominadas pavimentação em mosaico.
Trata-se de um paciente
que está em pico inflamatório de COVID-19: apresenta vidro fosco associado à
consolidação (o vidro fosco é a área cinzenta e as consolidações as áreas brancas em cima
do vidro fosco).
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Prática
Caso 1: Masculino, 62 anos, falta de ar e tosse há 3 dias. Suspeita de COVID-19
Ao comparar com o lado contralateral, existe uma opacidade assimétrica no seio
costofrênico esquerdo.
A tomografia do mesmo caso revela perifericamente vidro fosco com consolidação (não há
trama vascular; há broncograma aéreo). A localização dessa alteração borra levemente o
contorno esquerdo do coração, indicando que sua localização é na região da língula.
Trata-se de uma broncopneumonia bacteriana.
Não se trata de COVID-19; o padrão de vidro fosco do COVID-19 nunca é unilateral.
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Como mencionado acima, se há sinal da silhueta do lado esquerdo, provavelmente a
localização é próxima à língula.
Caso 2: Feminino, 35 anos, dor torácica e falta de ar, suspeita de COVID-19.
A paciente apresentava fraturas múltiplas dos arcos costais, com aspectos recentes e
aspectos antigos. Concluiu-se que se tratava de um caso de violência doméstica.
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Caso 3: Feminino, 66 anos, falta de ar e dores no peito há 20 dias. AP: revascularização
miocárdica
Note que na região do arco aórtico há um grande aumento de volume com característica
hiperdensa (opaca). Pode-se pensar inicialmente que se trata de um aneurisma de aorta.
Foi pedida uma tomografia:
Observe que no corte coronal e no corte sagital a aorta apresenta duas cores diferentes:
uma mais branca (hiperdensa) e outra mais cinza (hipodensa). Essa diferença de tons
representa duas luzes diferentes, observáveis devido ao uso de contraste endovenoso. Isso
é característico de dissecção de aorta.
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No corte axial, evidencia-se a luz verdadeira e a luz falsa (onde houve a dissecção e o
contraste entrou).
Caso 4: Paciente do sexo masculino, 42 anos, com mal estar, astenia, dor epigástrica há 3
dias. Exame físico: baço palpável abaixo do rebordo costal.
Corte coronal: o paciente apresenta hepatoesplenomegalia e várias linfonodomegalias nas
cadeias mesentéricas.
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Na tomografia torácica (axial) o paciente apresenta escavações, consolidações e
micronódulos centrolobulares (aspecto de árvore em brotamento). Trata-se de um caso de
TB pós-primária em atividade com TB ganglionar (linfonodomegalia mesentérica) com sinais
de doença em atividade.
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Caso 5: Sexo feminino, 68 anos, diverticulite aguda evoluindo com sepse e queda do
estado geral.
Essa paciente teve a cânula de intubação orotraqueal colocada seletivamente no brônquio
fonte direito; o lado esquerdo não recebeu ventilação, o que ocasionou atelectasia total do
pulmão esquerdo. O efeito retrátil da atelectasia deslocou o coração para o lado esquerdo,
desaparecendo seu contorno, assim como a traquéia que também desviou para a esquerda.
A cânula deve ser posicionada
corretamente garantindo que ambos os pulmões estão sendo ventilados.
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A atelectasia total do pulmão
esquerdo observada na tomografia axial.
Não esquecer de checar a posição da sonda nasoenteral
Nessa imagem é possível observar que a sonda está localizada no brônquio esquerdo. Se
for confirmada a posição da sonda, o paciente pode sofrer pneumonia aspirativa.