Asma (1)

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 Natalia Quintino Dias 
 
Asma 
A asma é uma doença comum e potencialmente 
grave, caracterizada por inflamação crônica das 
vias aéreas e hiperresponsividade brônquica. 
A hiperreatividade brônquica expressa-se como 
uma resposta broncoconstritora exagerada a 
estímulos que, em situações normais, não 
causariam qualquer sintoma em indivíduos 
normais. 
O quadro clínico clássico da asma inclui tosse, 
dispneia, sibilância e opressão torácica, 
especialmente à noite e no início da manhã. 
Entretanto, outros sinais e sintomas menos 
clássicos podem estar frequentes. 
Os principais estímulos que levam à 
broncoconstrição, que devem sempre ser 
questionados em uma anamnese, são: poeira 
doméstica e ambiental, fumaças, odores fortes, 
alteração de temperatura, exercícios, alimentos, 
medicamentos, ansiedade. 
Os sintomas variam ao longo do tempo e em 
intensidade, além de limitação variável do fluxo 
expiratório. A obstrução ao fluxo aéreo na asma é 
parcial ou totalmente reversível, 
espontaneamente ou após uso de medicações. 
Epidemiologia 
A asma é uma doença respiratória crônica comum 
que afeta de 1% a 18% da população em diferentes 
países. Segundo dados do DATASUS, a asma 
brônquica atinge de 10% a 25% da população 
brasileira, tendo sido responsável por 129.728 
internações e 2.047 mortes no Brasil, no ano de 
2013. 
Fisiopatologia 
Imunologia: na asma, primeiramente, temos um 
processo de sensibilização – os alérgenos são 
inalados e têm contato com as células dendríticas 
do epitélio brônquico. Essas reconhecem, 
processam e apresentam fragmentos dos 
alérgenos aos linfócitos T auxiliares. Estes, por sua 
vez, passam a produzir citocinas em resposta, 
causando proliferação de linfócitos T helper 2 – os 
famosos Th2. Os linfócitos T aos quais foram 
apresentados os antígenos produzem, então, 
citocinas. Essas citocinas estimulam a produção de 
IgE, pelos linfócitos B – além de estimular produção 
de mastócitos e aumentar meia-vida de 
eosinófilos. Os anticorpos produzidos alcançam a 
circulação e ligam-se aos receptores de alta 
afinidade nos mastócitos. 
Ocorre o processo de sensibilização (após contato 
com o alérgeno, que estimulou a cadeia 
inflamatória) -> alérgeno se liga aos IgE nos 
mastócitos. 
Os mastócitos liberam mediadores e abrem a 
junção entre as células do epitélio, o, promovendo 
a entrada do alérgeno na mucosa e a produção de 
mais mastócitos e eosinófilos, que também 
liberarão mediadores de fase aguda (leucotrienos, 
prostaglandinas e histamina) nesse momento. 
Esses mediadores promovem o broncoespasmo, 
aumento da permeabilidade vascular, produção de 
muco e recrutamento de células do sangue: por via 
direta e por reflexos neuronais – pois a lesão 
epitelial causa desnudamento do epitélio, expondo 
nervos sensoriais aferentes → reação imediata, 
caracterizada pela obstrução de vias aéreas, 
principalmente pela contração da musculatura lisa. 
Já a fase tardia, que ocorre após horas do contato 
com o alérgeno, tem início com a chegada de 
leucócitos, com liberação de mediadores 
produzidos por estes, pelo endotélio e pelas células 
epiteliais. É caracterizada pela hipersensibilidade 
brônquica e pela inflamação eosinofílica. 
Em alguns portadores de asma mais grave, células 
epiteliais e miofibroblastos abaixo do epitélio 
proliferam e fazem deposição intersticial de 
colágeno e proteoglicanos, gerando espessamento 
e outras lesões não reversíveis. Pode haver 
também hipertrofia e hiperplasia do músculo liso, 
aumento do número das células caliciformes e das 
glândulas submucosas, bem como alteração do 
depósito e degradação da matriz extracelular. Isso 
tudo altera a arquitetura das vias aéreas, podendo 
afetar diretamente a função pulmonar de maneira 
irreversível. 
Exitem ainda vias que estimulam eosinófilos sem 
contato com aeroalérgenos, gerando quadro 
clínico asmático. São substâncias irritantes, como 
cigarro, fármacos, poluição atmosférica, alterações 
climáticas, exercícios, infecções de vias aéreas, 
exposições ocupacionais e outros agentes físico-
químicos. De qualquer forma, há ativação de 
células locais – especialmente eosinófilos e 
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mastócitos – e pode ocorrer ativação de IgE ou a 
partir de outros processos, resultando na ação de 
mediadores de fase aguda. 
Existe ainda a asma não eosinofílica, sendo a 
neutrofílica um dos seus subtipos. A asma 
neutrofílica envolve infiltrado inflamatório atípico, 
com recrutamento de neutrófilos, participação 
importante da IL-8 e que frequentemente é 
resistente ao tratamento com corticoides, bem 
como associada à asma grave. 
Por tratar-se de uma doença heterogênea, a asma 
pode apresentar diferentes processos subjacentes, 
caracterizando diferentes fenótipos. 
Asma alérgica 
Este é o fenótipo de asma mais facilmente 
reconhecido, geralmente com início na infância e 
associado a antecedentes familiares de doença 
alérgica (eczema, rinite alérgica). O exame do 
escarro induzido revela frequentemente uma 
predominância de eosinófilos. Exames séricos 
podem identificar eosinofilia e imunoglobulina E 
(IgE) elevada. Os pacientes com esse fenótipo 
geralmente respondem bem ao tratamento com 
corticoides inalatórios. 
Asma não alérgica 
Alguns adultos têm asma não associada à atopia. 
O perfil celular do escarro pode ser neutrofílico, 
eosinofílico ou conter apenas algumas células 
inflamatórias. Os pacientes com asma não alérgica 
frequentemente possuem menor resposta aos 
corticoides inalatórios. 
Asma de início tardio 
Predomina em adultos, particularmente do sexo 
feminino, com início dos sintomas apenas na vida 
adulta. Esses pacientes, em geral, têm atopia e, 
muitas vezes, requerem doses mais elevadas de 
corticoides inalatórios ou são relativamente 
refratários a eles. 
Asma com limitação fixa ao fluxo aéreo 
Alguns doentes com asma de longa duração 
desenvolvem uma limitação fixa ao fluxo aéreo, em 
virtude de um processo de remodelamento da 
parede das vias aéreas. Esses se comportam clínica 
e funcionalmente como portadores de doença 
pulmonar obstrutiva crônica. 
Asma e obesidade 
Alguns pacientes obesos com asma apresentam 
sintomas respiratórios proeminentes e inflamação 
eosinofílica das vias aéreas. 
Classificação 
Pouco utilizada na prática, e as novas diretrizes não 
citam. 
Diagnóstico 
O diagnóstico da asma é sugerido por um ou mais 
sintomas (dispneia, tosse crônica, sibilância, 
opressão ou desconforto torácico, sobretudo à 
noite ou nas primeiras horas da manhã) + exames 
que comprovem a variação e limitação ao fluxo 
aéreo expiratório. 
Faz parte da anamnese a busca por atopias, 
exposições ambientais e ocupacionais, além de 
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fatores de piora dos sintomas (medicações, 
alterações climáticas, exercício, infecções). 
O exame físico do asmático geralmente é 
inespecífico. A presença de sibilos é indicativa de 
obstrução ao fluxo aéreo, mas não ocorre em todos 
os pacientes. 
Espirometria 
CVF: Capacidade Vital Forçada. Também conhecido 
como “volume expiratório forçado”, é o volume 
máximo de gás exalado com o esforço máximo, 
partindo do estado de inspiração máxima forçada. 
VEF1: Volume Expiratório Forçado no Primeiro 
Segundo. Refere-se ao volume máximo de ar 
exalado no primeiro segundo de uma expiração 
forçada que segue uma inspiração forçada. Seu 
parâmetro de normalidade é > 80% do valor 
predito. 
VEF1/CVF: relação VEF1/CVF representa a 
proporção ou a porcentagem do volume que o 
paciente expirou no primeiro segundo em relação 
ao tempo total da manobra. 
A espirometria forçada é o principal exame 
complementar no diagnóstico da asma, sendo que 
o padrão habitual é a presença de obstrução ao 
fluxo aéreo com prova broncodilatadora positiva. 
A obstrução ao fluxo aéreo é caracterizada pela 
relação VEF1/ CVF menor que 0,7 (ou menor que o 
limite inferiorda normalidade). 
A resposta ao broncodilatador é considerada 
significativa quando o VEF1 aumenta pelo menos 
200 ml e 12% do valor pré-broncodilatador ou, 
pela Diretriz Brasileira, pelo menos 200 ml de seu 
valor pré-broncodilatador e 7% do valor previsto. 
A variação acima de 400 ml e 15% aumenta ainda 
mais a confiança para o diagnóstico de asma. 
O VEF1, devido a sua reprodutibilidade, tem sido a 
medida isolada mais acurada para estabelecer a 
gravidade da limitação ao fluxo aéreo e a resposta 
imediata ao uso de broncodilatador. Em algumas 
situações, são fundamentais as medidas de 
volumes e da resistência de via aérea. 
A espirometria auxilia na estratificação de 
gravidade do paciente. 
A alteração espirométrica sugestiva de asma é o 
distúrbio ventilatório obstrutivo com resposta ao 
broncodilatador. A espirometria normal não afasta 
o diagnóstico de asma. Portanto, se existe alta 
suspeição clínica, nestes casos, o teste de 
broncoprovocação deve ser realizado. 
Broncoprovocação 
Pode-se medir a responsividade por inalação de 
substâncias constritoras – metacolina ou histamina 
– ou pelo teste de broncoprovocação por exercício, 
havendo uma queda do VEF1 em pelo menos 20%. 
A GINA considera, para o teste em exercício, queda 
de VEF1 de 200 ml e 10% como positiva para asma. 
O exame tem alta sensibilidade e elevado valor 
preditivo negativo (útil para suspeita + 
espirometria normal). 
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Se o teste é negativo, pode-se excluir o diagnóstico 
de asma. Quando positivo, não confirma 
necessariamente asma; existem outras causas de 
HiperResponsividade Brônquica (HRB), como rinite 
alérgica, bronquiolite, traqueobronquite e Doença 
do Refluxo Gastroesofágico (DRGE). 
Pico de fluxo expiratório (PFE) 
A medida do PFE é feita em equipamentos 
portáteis que documentam o fluxo em litros por 
minuto. Medidas matinais e vespertinas são 
aferidas por uma a duas semanas, em dois 
momentos do dia: manhã e tarde. O menor PFE é 
subtraído do maior PEF, e o resultado é dividido 
pela média entre o maior e o menor PFE do dia. 
Esse exame apresenta menor acurácia do que a 
espirometria, podendo ser utilizado quando esta 
não estiver disponível. A variação exagerada do 
PFE maior que 20% ao longo do dia é sugestiva de 
asma, segundo a SBPT. A GINA diz que, nesse 
exame, a variação diurna maior do que 10% em 
adultos documenta a variabilidade da obstrução 
aérea. 
 
Testes alérgicos 
A presença de atopia aumenta a probabilidade de 
que um paciente com sintomas respiratórios tenha 
asma alérgica, mas isso não é específico para a 
asma nem está presente em todos os seus 
fenótipos. A atopia deve ser acessada pelo teste 
cutâneo de leitura imediata (prick test) ou medida 
de níveis séricos de Imunoglobulina E (IgE) 
específica para agentes ambientais e alimentos 
mais comuns. 
Radiografia de tórax 
É bastante comum e não é essencial para o 
diagnóstico, mas pode auxiliar na exclusão de 
outras condições. 
Grupos especiais 
Asma induzida por exercício 
O exercício físico é um potencial exacerbador da 
asma. É preciso diferenciar a broncoconstrição 
induzida pelo exercício do descontrole da doença, 
a fim de medicar corretamente ambas as situações: 
uso de β2-agonista de curta ação ou formoterol 
associado a corticoide inalatório antes do início das 
atividades e aumento da dose da medicação usual, 
respectivamente. 
Asma na gestante 
Durante a gestação, ocorre piora em 1/3 das 
mulheres asmáticas, manutenção dos sintomas em 
1/3, e melhora em outro terço. Os efeitos 
deletérios da asma não controlada durante esse 
período estão relacionados ao aumento na 
incidência de pré-eclâmpsia, prematuridade, baixo 
peso ao nascer e maior necessidade de parto 
cesariano. O manejo difere pouco em relação ao 
tratamento de mulheres não grávidas, sendo a 
budesonida e a beclometasona os corticoides 
inalatórios de escolha. 
Asma ocupacional 
Estima-se que em até 20% dos pacientes com asma 
de início tardio o surgimento da doença pode ter 
relação com causas ocupacionais. Perguntar aos 
pacientes se os sintomas melhoram quando estão 
fora do trabalho (fins de semana ou férias) é 
essencial durante a anamnese. 
Asma ocupacional provocada por agentes de alto 
peso molecular (sensibilizantes) é quase sempre 
precedida por rinite, sendo sua prevalência 
próxima de 90% nesse cenário. 
Faz parte do tratamento afastar o indivíduo do 
agente relacionado. 
Tosse variante de asma 
Em alguns pacientes, a tosse é a única 
manifestação da asma, predominando no período 
noturno. O paciente pode permanecer 
assintomático ao longo do dia. Para o seu 
diagnóstico, é preciso documentar a variabilidade 
da função pulmonar ou a hiperresponsividade das 
vias aéreas. 
Diagnóstico diferencial 
Pacientes de 6-11 anos 
- Síndrome da tosse crônica das vias aéreas 
superiores: espirros, coceira, nariz entupido, 
limpeza da garganta; 
- Inalação de corpo estranho (sibilo unilateral + 
início súbito de sintomas); 
- Doença cardíaca congênita – sopros cardíacos +; 
- Fibrose cística: Produção excessiva de tosse e 
muco, sintomas gastrointestinais. 
 
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Paciente de 12-39 anos 
- Síndrome da tosse crônica das vias aéreas 
superiores: espirros, coceira, nariz entupido, 
limpeza da garganta; 
- Disfunção de corda vocal: Dispneia, sibilância 
inspiratória (estridor); 
- Fibrose cística (Tosse excessiva e produção de 
muco); 
- Deficiência de alfa-1 antitripsina: Falta de ar, 
história familiar de enfisema pulmonar precoce; 
Pacientes > 40 anos 
- Hiperventilação e respiração disfuncional: 
Tontura, parestesia, suspiros; 
- DPOC: Tosse, escarro, dispneia aos esforços, 
tabagismo ou exposição nociva; 
- Bronquiectasias: Tosse produtiva, infecções 
recorrentes; 
- Falência cardíaca: Dispneia ao esforço, sintomas 
noturnos (ortopneia e dispneia paroxística 
noturna); 
- Tosse relacionada à medicação (IECA); 
- Doença pulmonar parenquimatosa (Dispneia com 
esforço, tosse não produtiva, baqueteamento 
digital); 
- Embolia pulmonar: início súbito de dispneia, dor 
torácica. 
Controle da asma 
A principal meta do tratamento da asma é a 
obtenção e manutenção do controle da doença. 
O controle das limitações deve ser 
preferencialmente avaliado em relação às últimas 
4 semanas e deve abordar sintomas (diurnos e 
noturnos), necessidade de medicação de alívio, 
limitação de atividades físicas, segundo a diretriz 
da GINA. 
A partir desses parâmetros, a asma pode ser 
classificada em 3 grupos distintos: asma 
controlada, não controlada e parcialmente 
controlada. 
A Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia 
(SBPT) orienta o uso do Questionário de Controle 
da Asma (ACQ) e o Teste de Controle da Asma 
(ACT). A vantagem do uso dessas duas últimas 
ferramentas é sua avaliação numérica, que facilita 
a compreensão do nível de controle da doença 
tanto pelo paciente quanto pelo médico. 
Diretrizes antigas da SBPT incluíam VEF1 e PFE 
como critérios de controle de asma, porém, 
atualmente, não são mais utilizados. 
 
Asma não controlada = aumento da terapia de 
tratamento (obrigatório). 
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Por definição, uma exacerbação da asma é 
indicativa de asma não controlada. Lembre-se das 
palavras DIA, NOITE, LIMITAÇÃO e RESGATE para 
acessar o controle de asma (referente às últimas 4 
semanas). 
Na asma parcialmente ou não controlada, o 
aumento da etapa de tratamento está indicado. 
Risco futuro 
Após a classificação do paciente, acessar o risco 
futuro de exacerbação e de evolução com 
obstrução fixa ao fluxo aéreo é fundamental para o 
seguimento do paciente, pois intervenções 
adequadas são capazes de reduzir esses eventos. 
Os principais fatores relacionados à obstrução fixa 
ao fluxo aéreo são prematuridade, baixo peso ao 
nascer, exposição ocupacional, tabagismo, VEF1 
baixo, bronquite e eosinofilia(escarro ou sérico). 
O tratamento adequado das comorbidades 
associadas, perda ponderal, cessação do 
tabagismo, afastamento de alérgenos ambientais, 
uso adequado de medicação são medidas 
extremamente eficientes para o controle da asma, 
evitando risco futuro de exacerbação. 
Classificação de gravidade 
A gravidade refere-se à quantidade de 
medicamentos necessária para atingir o controle. 
Assim, a gravidade da asma reflete uma 
característica intrínseca da doença, definida pela 
intensidade do tratamento requerido, e que é 
alterada lentamente com o tempo, enquanto o 
controle é variável em dias ou semanas, sendo 
influenciado pela adesão ao tratamento ou pela 
exposição a fatores desencadeantes. 
A classificação da gravidade da asma deve ser 
realizada após a exclusão de causas importantes de 
descontrole, tais como comorbidades não 
tratadas, uso incorreto do dispositivo inalatório e 
não adesão ao tratamento. 
É dividida em: 
- Asma leve: quando paciente utiliza etapa 1 ou 2 
de tratamento; 
- Asma moderada: quando paciente utiliza etapa 3 
ou 4 de tratamento; 
- Asma grave: asma não controlada a despeito do 
tratamento com altas doses de corticoide 
inalatório associado ao broncodilatador de longa 
ação (etapa 5) OU quando há piora dos sintomas 
ao reduzir a terapia de doses altas para moderadas. 
Não pode ser chamada de grave se há melhora dos 
sintomas com mudança de fatores relacionados à 
técnica inalatória ou aderência ao tratamento. 
É considerada uma subdivisão da asma de difícil 
controle; 
- Asma de difícil controle: asma não controlada a 
despeito do tratamento com dose moderada ou 
alta de corticoide inalatório associado a uma 
segunda medicação (habitualmente um 
broncodilatador de longa ação); ou quando 
necessita de manutenção de corticoide oral; ou se 
requer alta dose de corticoide inalatório associado 
ao broncodilatador de longa ação para manter 
bom controle dos sintomas e reduzir exacerbações. 
Muitas vezes, está relacionada à técnica inalatória 
inadequada, baixa aderência ao tratamento, 
persistência de tabagismo, comorbidades 
descompensadas ou diagnóstico incorreto de 
asma. 
Tratamento 
O objetivo do manejo da asma é a obtenção do 
controle da doença. Controle refere-se à extensão 
com a qual as manifestações da asma são 
suprimidas, espontaneamente ou pelo tratamento, 
e compreende 2 domínios distintos: o controle das 
limitações clínicas atuais e a redução dos riscos 
futuros (exacerbação, efeitos adversos do 
tratamento e perda funcional). 
No conceito atual, há uma distinção das etapas de 
tratamento a depender da medicação de resgate 
escolhida: formoterol associado a corticoide 
inalatório em baixas doses ou β2-agonista de curta 
ação inalatório. 
Anteriormente, o tratamento baseava-se apenas 
no uso de broncodilatadores de curta duração para 
alívio de sintomas ocasionais (tosse, sibilos ou 
dispneia, opressão torácica). A nova 
recomendação orienta o uso preferencial de 
formoterol/corticoide inalatório em baixas doses 
para alívio e manutenção no tratamento da asma. 
Essa escolha é preferida, pois há estudos com 
evidência de redução de exacerbações graves, 
quando usada essa combinação, comparado ao β2 
de curta duração isolado. 
O objetivo será sempre a redução de crises graves, 
uma vez que a base do tratamento da asma é com 
o corticoide inalatório. 
 
 Natalia Quintino Dias 
 
O formoterol, apesar de ser um broncodilatador de 
longa duração (dura 12 horas), gera um alívio 
muito rápido dos sintomas (tempo de ação menor 
que 5 minutos), por isso pode ser utilizado nas 
crises, com bom conforto para o paciente. 
Nas etapas iniciais (1 e 2), prescrevemos, por 
exemplo: formoterol + budesonida 6 + 200 mcg, 
inalar uma cápsula sempre que houver crise de 
tosse, falta de ar ou chiado no peito. 
Já nas etapas em que usamos também como 
manutenção (exemplo de etapa 3), prescrevemos: 
formoterol + budesonida 6 + 200 mcg, inalar uma 
cápsula de 12 em 12 horas e realizar dose extra 
sempre que houver crise de tosse, falta de ar ou 
chiado no peito. 
E a dose máxima dessa associação a ser usada é o 
equivalente a 72 mcg de formoterol ao dia (ou seja, 
12 cápsulas de formoterol + budesonida de 6 + 200 
mcg em 24 horas). 
Após o uso de qualquer corticoide inalatório, 
devemos orientar o paciente a lavar a boca, 
evitando monilíase (candidíase oral). 
 Natalia Quintino Dias 
 
Para os pacientes que vão iniciar pela primeira vez 
o tratamento da asma (ou seja, virgens de 
tratamento anterior), consideramos o início da 
terapia conforme os sintomas nas últimas 4 
semanas. 
Caso escolhido o formoterol associado a corticoide 
inalatório em baixas doses conforme necessário 
para medicação de controle e resgate: 
- Iniciar pela etapa 1 e 2 – se houver sintomas em 
menos de 4 a 5 dias na semana. 
- Iniciar pela etapa 3 – se houver sintomas na 
maioria dos dias ou despertando por asma uma vez 
na semana ou mais. 
- Iniciar pela etapa 4 – se houver sintomas na 
maioria dos dias ou despertando por asma uma vez 
na semana ou mais, ou função pulmonar reduzida. 
Caso escolhido o β2-agonista de curta ação 
inalatório em baixas doses conforme necessário 
para medicação de resgate: 
- Iniciar pela etapa 1 – se houver sintomas em 
menos de duas vezes ao mês. 
- Iniciar pela etapa 2 – se houver sintomas duas 
vezes ao mês ou mais, porém em menos de 4 a 5 
dias na semana. 
- Iniciar pela etapa 3 – se houver sintomas na 
maioria dos dias ou despertando por asma uma vez 
na semana ou mais. 
- Iniciar pela etapa 4 – se houver sintomas na 
maioria dos dias ou despertando por asma uma vez 
na semana ou mais, ou função pulmonar reduzida. 
Escolha sempre a medicação e o dispositivo 
conforme as características (individuais ou 
fenotípicas) e preferências do seu paciente. Custo, 
habilidade para uso e aderência ao medicamento 
são essenciais para o sucesso do tratamento. 
 
 Natalia Quintino Dias 
 
Etapas de tratamento segundo GINA (2021) com 2 
alternativas, baseado na escolha da medicação de 
alívio: 
Alternativa 1 (preferencial), se a escolha for 
formoterol + corticoide inalatório em baixa dose 
para resgate. 
Alternativa 2, se a escolha for β2-agonista de curta 
ação inalatório para resgate. 
ETAPA 1 – Medicação de resgate para o alívio dos 
sintomas 
Alternativa 1: formoterol + corticosteroide 
inalatório em baixa dose conforme necessário. 
Alternativa 2: utilizar baixa dose de corticosteroide 
inalatório sempre que β2-agonista de curta ação 
inalatório for necessário para resgate. 
ETAPA 2 – Medicação de alívio ou 1 único 
medicamento de controle 
Alternativa 1: formoterol + corticosteroide 
inalatório em baixa dose conforme necessário. 
Esta alternativa é idêntica à da etapa 1 e não deve 
provocar dúvidas. 
Alternativa 2: baixa dose de corticosteroide 
inalatório de manutenção. 
Alternativas para a etapa 2: 
- Antileucotrienos para pacientes que não 
conseguem utilizar a via inalatória ou para aqueles 
que têm efeitos adversos intoleráveis mediante o 
uso de corticoide inalatório. 
- Utilizar baixa dose de corticosteroide inalatório 
sempre que β2-agonista de curta ação inalatório 
for necessário para resgate. 
ETAPA 3 – 1 ou 2 medicamentos de controle 
Alternativa 1: formoterol + corticosteroide 
inalatório em baixa dose de manutenção. 
Alternativa 2: β2-agonista de longa ação + 
corticosteroide inalatório em baixa dose de 
manutenção. 
A partir dessa etapa, as orientações ficam 
semelhantes à alternativa preferencial, porém o 
que muda é que o β2-agonista de longa ação 
utilizado não é obrigatoriamente o formoterol, mas 
qualquer outro (vilanterol, salmeterol, olodaterol, 
indacaterol). 
Alternativas para a etapa 3: 
- Dose moderada de corticosteroide inalatório. 
- Adicionar antagonista do receptor de leucotrieno 
à dose baixa de corticosteroide inalatório. 
ETAPA 4 – Medicaçãode alívio mais 2 ou mais 
medicamentos de controle 
Alternativa 1: formoterol + corticosteroide 
inalatório em dose moderada de manutenção. 
Alternativa 2; β2-agonista de longa duração 
inalatório + corticosteroide inalatório em dose 
moderada à alta de manutenção. 
Alternativa para a etapa 4: 
- Adicionar tiotrópio ao tratamento naqueles não 
controlados com β2-agonista de longa ação 
inalatório + corticosteroide inalatório em dose 
baixa à moderada. 
- Adicionar antagonista do receptor de leucotrieno 
à dose moderada à alta de corticosteroide 
inalatório. 
- Dose alta de corticosteroide inalatório. 
ETAPA 5 – Medicação de alívio mais medicação de 
controle adicional 
Alternativa 1: adicionar tiotrópio se ainda não 
estiver em uso; referenciar para tratamento 
baseado no fenótipo; considerar prescrição de 
imunobiológico (anti-IgE, anti-IL5/5R, anti-IL4R); 
considerar formoterol + corticosteroide inalatório 
em dose alta. 
Alternativa 2: adicionar tiotrópio se ainda não 
estiver em uso; referenciar para tratamento 
baseado no fenótipo; considerar prescrição de 
imunobiológico (anti-IgE, anti-IL5/5R, anti-IL4R); 
considerar β2-agonista de longa ação inalatório + 
corticosteroide inalatório em dose alta. 
Alternativa para a etapa 5: 
- Adicionar azitromicina ou u antagonista do 
receptor de leucotrieno. 
- Adicionar corticoide oral (mas considerar seus 
efeitos colaterais). 
Nessa etapa, deve-se avaliar o fenótipo do paciente 
para considerar a adição de imunobiológicos 
(omalizumabe, mepolizumabe, benralizumabe, 
reslizumabe e dupilumabe), na tentativa de 
melhorar o controle da asma, reduzir o risco de 
exacerbações e efeitos adversos relacionados ao 
uso prolongado de corticoide sistêmico. 
Tiotrópio 
O tiotrópio (Antagonista Muscarínico de Ação 
Prolongada – LAMA) pode ser usado como terapia 
adjuvante para pacientes adultos ou crianças 
(maiores que 6 anos) com história de asma não 
controlada com doses moderadas à alta de β2-
 Natalia Quintino Dias 
 
agonista de longa duração inalatório + 
corticosteroide inalatório, estando relacionado à 
discreta melhora da função pulmonar e ao 
aumento do intervalo para uma nova exacerbação 
grave. 
Outros LAMAs, como brometo de glicopirrônio e 
de umeclidínio, já são contemplados pela GINA. 
Imunobiológicos 
Omalizumabe: é um anticorpo monoclonal 
recombinante humanizado que se liga com grande 
afinidade e especificidade à IgE circulante. 
Pacientes em uso dessa medicação apresentam 
maiores chances de ter redução de mais de 50% na 
dose do corticoide oral, menor risco de 
exacerbações e hospitalização por asma. Seu uso 
fica restrito aos pacientes maiores de 6 anos, na 
etapa 5 do tratamento e com IgE sérico entre 30 e 
700 Ul/mL. 
Outros: As classes dos anti-interleucina 5 
(mepolizumabe, benralizumabe e reslizumabe) e 
anti-interleucina 4 (dupilumabe) podem ser 
utilizadas na asma eosinofílica grave não 
controlada. 
Tratamento adjuvante 
 
Os beta-bloqueadores podem ser utilizados em 
pacientes asmáticos, sendo preferidos os 
cardiosseletivos (metoprolol, atenolol, esmolol, 
nebivolol e bisoprolol), porém, em caso de piora 
dos sintomas após introdução ou ausência de 
controle da asma em vigência dessa medicação, 
devem ser suspensos. 
Seguimento 
Os pacientes com asma devem ser seguidos 
regularmente para monitorar o controle de seus 
sintomas, os fatores de risco, a ocorrência de 
exacerbações, bem como documentar a resposta a 
qualquer tipo de mudança do tratamento. 
Idealmente, a reavaliação deve ser feita de 1 a 3 
meses após início ou mudança do tratamento, e a 
cada 3 a 12 meses posteriormente. 
Se o controle estiver mantido por pelo menos 3 
meses, o paciente deve ser avaliado para possível 
redução do tratamento atual. 
Redução da dose (STEP DOWN) 
A redução da dose das medicações (redução da 
etapa de tratamento da asma), após obtenção de 
controle por pelo menos 3 meses, deve seguir uma 
rotina, a fim de minimizar os riscos ao longo desse 
processo. 
Sempre reduzir a dose do corticoide inalatório, 
sem descontinuar o β-agonista de longa duração, 
pois sua suspensão pode levar o paciente à 
deteriorização clínica. Deve-se suspendê-lo 
somente quando o corticoide já estiver em doses 
baixas.
Aumento da dose (STEP UP) 
A perda do controle, caracterizada pela recorrência 
ou piora dos sintomas, exigindo doses repetidas de 
broncodilatadores de alívio por mais de 2 dias, 
indica a necessidade de ajustes no tratamento. 
Deve-se sempre reavaliar o paciente e ir para 
próxima etapa do tratamento nesses casos, mesmo 
que por um curto período (por exemplo em 
momentos associados a infecções virais ou à 
exposição a alérgenos sazonais).