Câncer de esôfago

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 Natalia Quintino Dias 
 
Câncer de esôfago 
As lesões benignas do esôfago são raras, e em geral 
encontradas durante exames de rotina 
(endoscopias ou avaliações radiográficas do 
esôfago). A maioria é pouco comum e não causa 
sintomas. Quanto à apresentação, podem ser 
elevadas, planas ou císticas. Alguns exemplos são 
leiomiomas — os mais frequentes —, 
schwannomas, linfangiomas, hemangiomas, 
pólipos fibrovasculares (fibromas, fibrolipomas, 
miomas e lipomas), tumores de células granulares 
e adenomas. 
Com relação às neoplasias malignas, as variantes 
celulares histológicas são poucas: o carcinoma 
espinocelular (CEC) e o adenocarcinoma de 
esôfago correspondem, juntos, a cerca de 95% das 
neoplasias malignas do órgão. Em geral, são 
doenças de prognóstico ruim, já que 
aproximadamente 50 a 60% dos pacientes com 
câncer esofágico apresentam doença localmente 
incurável ou metastática na apresentação inicial. 
Carcinoma espinocelular 
Até há algum tempo, o carcinoma epidermoide, 
também conhecido como carcinoma espinocelular, 
era o tipo histológico mais frequente, entretanto 
estudos americanos têm apontado incidência 
semelhante atualmente entre ele e o 
adenocarcinoma. 
No restante do mundo ainda predomina o CEC 
(ainda é a maioria dos casos no Brasil, mas aqui 
também se observa crescente aumento da 
incidência dos adenocarcinomas). 
As principais afecções predisponentes são 
megaesôfago, com risco 16 vezes maior do que a 
população geral (a estase esofágica aumenta a 
concentração de nitritos), estenose cáustica e, 
raramente, tilose (hiperceratose palmoplantar e 
papilomatose de esôfago, que constitui a única 
síndrome genética comprovadamente associada 
ao câncer de esôfago), síndrome de Plummer-
Vinson e divertículos de esôfago. 
Fatores de risco 
Entre os fatores agressivos e pró-carcinógenos da 
mucosa esofágica, destacam-se o tabagismo e o 
etilismo. 
Outros fatores de risco, como a ingestão de 
compostos nitrosos, sílica e alimentos 
contaminados por fungos, também são 
conhecidos, além da ingesta de alimentos muito 
condimentados em grande quantidade ou em 
temperaturas muito altas (como exemplo, no Sul 
do Brasil, o chimarrão). Outros fatores dietéticos 
citados como de risco são a ingestão de carne 
vermelha e baixos níveis de zinco e selênio. 
 
 Natalia Quintino Dias 
 
Adenocarcinoma 
É mais frequente em caucasianos e no sexo 
masculino (6:1). Dois fatores vêm sendo 
relacionados com o aumento da incidência desse 
tipo de câncer: a obesidade (por aumentar o risco 
de doença do refluxo) e a doença do refluxo 
gastroesofágico (a maioria origina-se da região 
onde há Barrett). Quanto maior o tempo de doença 
do refluxo gastroesofágico (acima de 20 anos) e 
sintomas mais graves, maior o risco. 
A obesidade apresenta RR maior de 
adenocarcinoma quanto maior o Índice de Massa 
Corpórea (IMC). O esôfago de Barrett, decorrente 
da ação prolongada do refluxo gastroesofágico, é 
considerado fator predisponente (risco 30 vezes 
maior do que na população geral, mas com risco 
absoluto baixo, de cerca de 0,12% ao ano). 
Tabagismo, obesidade, doença do refluxo 
gastroesofágico e baixa ingesta de frutas e vegetais 
estão presentes em quase 80% dos casos. 
Anatomia patológica 
 
O principal sítio de ocorrência do CEC de esôfago é 
o terço médio, com mais de 50% dos casos, seguido 
pelo esôfago inferior e, por último, esôfago 
cervical. As áreas de estreitamento anatômico são 
especialmente suscetíveis. 
Originam-se de pequenos pólipos, epitélio 
desnudo ou placas. Essas lesões precoces podem 
não ser vistas à endoscopia; a cromoscopia com 
lugol pode facilitar o diagnóstico, pois o iodo cora 
o epitélio escamoso, que contém glicogênio. As 
lesões malignas não se coram, devido à ausência 
do glicogênio. Lesões mais avançadas costumam se 
caracterizar por massas ulceradas e infiltrativas. 
É notório o comportamento biológico agressivo 
desse tumor, ao infiltrar-se localmente e acometer 
gânglios linfáticos adjacentes ou metastizar 
amplamente pela via hematogênica, 
comprometendo principalmente fígado, pulmões e 
ossos. A ausência de serosa favorece a 
disseminação local do tumor. Por contiguidade, 
pode ocorrer invasão da árvore traqueobrônquica, 
da aorta (fatores de irressecabilidade). 
O adenocarcinoma, relacionado ao esôfago de 
Barrett, costuma aparecer em indivíduos mais 
jovens e com melhores condições nutricionais. A 
maioria dos tumores está localizada próximo à 
Junção Esofagogástrica (JEG) e apresenta-se como 
úlcera, nódulo ou alteração da mucosa no Barrett. 
Tende a comportar-se de maneira menos agressiva 
do que o CEC, em especial no que tange à 
disseminação. Entretanto, devido às características 
anatômica, uma vez que ocorre a disseminação, o 
adenocarcinoma pode metastizar para linfonodos 
e órgãos a distância. Como se localiza no esôfago 
distal, pode ser classificado de acordo com Siewert. 
Classificação de Siewert 
Considera-se adenocarcinoma da JEG todos os 
tumores com um epicentro nos 5 cm proximais ou 
distais da linha Z anatômica. 
Tipo I: tumor do esôfago distal, com centro da 
neoplasia entre 1-5cm acima da JEG. 
Tipo II: tumores verdadeiros da cárdia, com centro 
da neoplasia entre 1-2cm abaixo da JEG. 
Tipo III: tumores subcardiais, com centro da 
neoplasia entre 2-5cm abaixo da JEG, que infiltra a 
JEG e o esôfago distal de baixo para cima. 
 
A cirurgia em cada caso é diferente, pelo fato de a 
disseminação linfonodal dos tumores também ser 
 Natalia Quintino Dias 
 
diferente. Os tumores Siewert III são considerados 
neoplasias gástricas e tratados como tal. 
Quadro clínico 
A disfagia progressiva é o sintoma mais frequente, 
que se inicia com dificuldade para a ingestão de 
sólidos, evoluindo para alimentos pastosos e, em 
seguida, para líquidos. 
Disfagia geralmente é referida quando o tumor de 
esôfago acomete mais de 50% da luz do órgão 
(diâmetro menor do que 13 mm). 
Ocorrem, também, perda rápida de peso (devido a 
disfagia, alterações na dieta e anorexia associada 
ao tumor), odinofagia e regurgitação. 
Perda de sangue crônica é comum e pode resultar 
em anemia ferropriva (a anemia é frequentemente 
potencializada pela desnutrição). 
Sangramento digestivo agudo é raro e resulta de 
erosão da aorta ou das artérias brônquicas ou 
pulmonares pelo tumor. 
Na fase avançada da doença, pode ocasionar 
sintomas decorrentes da invasão de estruturas 
adjacentes, como tosse e expectoração (fístula 
esofagobrônquica, complicação tardia com 
expectativa de vida menor do que quatro semanas, 
e/ou aspiração), dor torácica ou rouquidão 
(invasão dos nervos laríngeos recorrentes com 
paralisia da prega vocal) e síndrome de Claude 
Bernard-Horner (pela invasão do gânglio 
estrelado). A doença pode se disseminar para 
linfonodos subjacentes e supraclaviculares que, 
quando palpáveis, recebem o nome de sinal de 
Troisier. 
Diagnóstico diferencial 
- Estenose por refluxo: disfagia é lenta e referida 
junto ao apêndice xifoide. 
- Megaesôfago: disfagia e os achados do exame de 
esôfago-estômago-duodeno (EED) e manometria 
fazem o diagnóstico. 
- Divertículo faringoesofágico: idade avançada, 
disfagia alta que se acentua durante a ingestão, 
abaulamento cervical durante a refeição e 
regurgitação. EED faz o diagnóstico. 
Diagnóstico 
A seriografia de esôfago-estômago-duodeno (EED) 
pode sugerir câncer esofágico, mas o diagnóstico 
definitivo é estabelecido com biópsia via 
endoscopia. 
A endoscopia digestiva alta está indicada para 
todos os casos suspeitos de câncer de esôfago, pois 
permite o diagnóstico histopatológico por biópsia. 
A associação de cromoscopia com lugol à EDA 
permite uma avaliação mais detalhada da mucosa, 
identificando áreas não coradas, que podem 
representar neoplasia, facilitando biópsias 
dirigidas. 
Lesões precoces aparecem à endoscopia como 
placas superficiais,nódulos ou ulcerações. As 
avançadas se apresentam como estenoses, massas 
ulceradas, massas circunferenciais ou extensas 
ulcerações. 
A biópsia confirma o diagnóstico e, quanto maior o 
número, maior a acurácia, a associação do 
escovado citológico com sete biópsias aumenta a 
acurácia para 100%. 
O EED com duplo contraste (ar + bário) pode 
detectar tumores de até 1 cm de diâmetro e 
comprovar eventuais fístulas traqueoesofágicas ou 
esofagobrônquicas ou, ainda, esofagomediastinais. 
Estadiamento 
Fundamental para o planejamento terapêutico, o 
estadiamento tem como objetivo avaliar a 
profundidade da invasão do tumor na parede 
esofágica, a presença de disseminação linfonodal e 
a ocorrência de metástases a distância. 
Tomografia computadorizada é o principal método 
no estadiamento da neoplasia de esôfago. 
A TC é um importante exame para avaliação de 
metástases em sítios de disseminação da doença 
(fígado, pulmão e suprarrenais) e visualização de 
linfadenomegalia. 
A laringobroncoscopia, para avaliar o 
comprometimento da árvore traqueobrônquica, 
deve ser realizada especialmente nos tumores 
proximais e médios torácicos, para comprovar 
histologicamente a invasão da árvore 
traqueobrônquica ou a fistulização. 
A ultrassonografia endoscópica é o método mais 
eficaz para definir a profundidade da lesão (T), 
muito útil para lesões precoces ou superficiais. 
Limitação é que não ultrapassa os tumores 
estenosantes. 
Utiliza-se a tomografia por emissão de pósitrons 
(PET-CT), ou PET scan, com o objetivo de avaliar 
funcionalmente lesões suspeitas, assim como 
metástases a distância. 
 Natalia Quintino Dias 
 
Tratamento 
A abordagem terapêutica deve sempre contar com 
cirurgia, radical ou paliativa, dependendo do 
estadiamento do tumor e do estado geral do 
paciente, além de quimioterapia e radioterapia. 
Atualmente a radioterapia pré-operatória é 
indicada principalmente para os tumores 
chamados localmente avançados, ou seja, que 
invadem estruturas adjacentes importantes e, por 
isso, tornam-se irressecáveis. 
Medidas pré-operatórias 
Avaliar o estado nutricional do paciente. 
Perdas ponderais maiores do que 20% do peso, 
queda dos níveis de albumina e linfopenia são 
indicadores para suporte nutricional prévio à 
cirurgia, que pode ser realizado por meio de sonda 
enteral por, no mínimo, 15 dias, reduzindo as 
complicações cirúrgicas. 
Devem ser avaliadas as funções pulmonar e 
cardíaca antes da cirurgia, de modo a diminuir o 
risco de complicações sistêmicas. 
Critérios para ressecção 
Deve-se considerar a esofagectomia para os 
pacientes clinicamente favoráveis e cuja lesão 
esteja distante mais que 5 cm do músculo 
cricofaríngeo. 
Câncer esofágico e da JEG ressecáveis 
• Tumores T1a, envolvendo a mucosa, mas sem 
envolver a submucosa, podem ser considerados 
para tratamento endoscópico e ablação ou 
esofagectomia; 
• Tumores da submucosa (T1b) ou mais profundos 
podem ser tratados com esofagectomia; 
• Tumores T1-T3 são ressecáveis mesmo com 
comprometimento linfonodal regional (N+), 
embora conglomerado linfonodal ou múltiplas 
estações linfonodais comprometidas sejam 
contraindicações relativas à cirurgia, a ser 
considerada levando em conta a idade e a 
performance status do paciente; 
• Tumores T4a com envolvimento do pericárdio, 
pleura ou diafragma são ressecáveis. 
Esofagectomia como 1ª linha de tratamento 
Pacientes com lesões T1-T2N0M0. 
Candidatos a esofagectomia após terapia 
neoadjuvante 
Pacientes com tumores torácicos ou da JEG com 
envolvimento de toda a espessura do esôfago (T3), 
com ou sem doença nodal. 
Selecionados pacientes T4 com invasão de 
estruturas locais (pericárdio, pleura e/ou 
diafragma somente), que podem ser ressecadas 
em bloco, sem evidência de doença metastática de 
outros órgãos (exemplos: fígado, cólon). 
Cirurgia -> Pacientes que toleram bem a indução e 
têm respostas radiográfica e endoscópica são 
candidatos a cirurgia em quatro a seis semanas 
após a quimioterapia ou quimiorradioterapia. 
Contraindicações relativas 
• Idade avançada está associada a grande 
morbidade pós-operatória; 
• Comorbidades com risco aumentado de 
mortalidade e complicações pós-operatórias 
(deiscência, infecção). 
Indicadores de irressecabilidade 
Tumores cT4b, com envolvimento do coração, 
grandes vasos, traqueia ou órgãos adjacentes 
incluindo fígado, pâncreas, pulmão ou baço são 
irressecáveis. Pacientes com tumores da JEG e 
linfonodomegalia supraclavicular e com metástase 
a distância, incluindo linfonodos não regionais, 
também são considerados irressecáveis. 
Ressecções radicais 
São abordagens aceitáveis para tumores 
ressecáveis: 
• Esofagogastrectomia à Ivor-Lewis (laparotomia + 
toracotomia direita); 
• Esofagogastrectomia à McKeown (toracotomia 
direita + laparotomia + anastomose cervical); 
• Esofagogastrectomia trans-hiatal (laparotomia + 
anastomose cervical); Esofagogastrectomia 
robótica; 
• Abordagem transtorácica esquerda ou 
toracoabdominal com anastomose torácica ou 
cervical. 
É consensual que independentemente da situação, 
a ressecção total seja a melhor opção terapêutica; 
deve, portanto, ser sempre utilizada. 
Após a ressecção do câncer de esôfago, tanto o 
estômago quanto o cólon podem ser utilizados na 
anastomose, mas é mais utilizada a 
esofagogastroplastia, em virtude da facilidade 
técnica.